Sodium Nitroprusside

点击“蓝字”关注我们 病例集锦微专辑 扫描二维码 可查看更多内容 高钙血症是临床常见的电解质紊乱，近年来，高钙血症的发病率逐渐增加，临床上不适当补充钙剂所致的高钙血症也越来越多。高钙血症所致急性肾损伤的发病率很高，中重度高钙血症可导致急性肾损伤等多种器官系统损害，危及生命。但由于其临床表现不具有特异性，易被忽视。目前，临床对于高钙血症所致急性肾损伤的认识尚不充分，本文报道1例高钙血症所致急性肾损伤病例，并就其诊疗要点作一叙述，旨在提高临床医师对高钙血症所致急性肾损伤的认识。 一 临床资料 男性，43岁。主诉：头晕乏力、呕吐3个月。 现病史：3个月以来患者一直头晕、头痛，伴血压升高。乏力明显，以下肢为著。恶心、呕吐，并逐渐加重，由每天1~2次增至30余次，主要为胃内容物，含胆汁。便秘明显，间断20余天无排便，用通便药可有少量粪便排便。尿量无明显减少。在外院查上消化道造影：可疑十二指肠溃疡。1周前发现血肌酐150μmol/L，B超示双肾增大。收入我院肾内科治疗。 既往史：体健。家族中无肾脏病患者。父患高血压，母身体健康。 入院查体：血压171/100 mmHg，脉搏100次/分，呼吸16次/分，一般情况差，衰弱无力，表情淡漠，反应迟钝。听力差，言语欠流利。心肺未见异常。腹平软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未触及，肠鸣音1次/分。四肢一般性力弱，肌张力适中。双上肢腱反射对称活跃。膝腱反射对称活跃，跟腱反射对称适中。Babinski 征（-），Kernig征（-），颈无抵抗。 初步诊断：急性肾损伤可能性大。 二 诊断思路和临床诊疗经过 患者因血肌酐升高入院，首先需要进行急慢性肾损伤的鉴别。入院后检查血肌酐升至235μmol/L，血尿素氮5.57 mmol/L，血尿酸414μmol/L。B超提示双肾增大，左肾14.1 cm×6.9 cm×5.1 cm，实质厚2.1 cm；右肾13.8 cm×6.8 cm×5.7 cm，实质厚2.0 cm。双肾轮廓不清，实质回声增强，内部结构模糊。尽管既往病史不详，通常肾脏增大多为急性肾损伤，少数例外的病例包括糖尿病肾病、肾脏淀粉样变，但是患者没有糖尿病病史，糖耐量检查正常。血压明显升高在淀粉样变患者中少见，后续的免疫球蛋白检查正常也不支持。 初步确定急性肾损伤后，进一步鉴别肾损伤原因。患者尿常规检查没有细胞，尿蛋白（-），首先考虑是肾前性、肾小管间质损伤或肾血管病变。而血肌酐水平明显升高的情况下，血尿酸水平仍然在正常范围内，尽管尿糖阴性，仍提示有比较广泛的近端小管的受累。患者入院前一直进食不好，体检皮肤干燥，但是尿量仍保持2000 ml/d，查尿渗透压420 mOsm/kg（血渗透压285 mOsm/kg），提示远端间质小管受损，尿浓缩功能下降。 间质小管损伤的常见因素是药物和毒物；自身免疫性疾病引起的间质性肾炎；代谢因素，如高钙血症、低钾血症、高尿酸血症等。患者入院检查，血钙2.13 mmol/L，血磷0.55 mmol/L，血镁1.15 mmol/L，血钾3.18 mmol/L，血尿酸414μmol/L。IgA、IgG、IgM、C3，抗核抗体谱均正常，红细胞沉降率（ESR）正常，血常规正常。近3个月因为乏力食欲减退、血压升高,用过多种药物，患者及家属不能准确描述。但是并无皮肤瘙痒、皮疹等病史。因此间质损伤的原因集中在代谢因素或药物。患者血钙正常、血磷下降、血钾略低，同时合并明显高血压，随后进行的立卧位肾素-血管紧张素-醛固酮测定；皮质醇节律检查均在正常范围，而且明确乏力病史只有3个月，与长期低血钾的症状不符。 入院第4天，偶然在患者转头时发现其左颈部肿块，B超发现甲状旁腺结节。多次触摸后次日患者症状明显加重，血压一直维持在180/100 mmHg左右，静脉滴注硝普钠无明显效果，自觉膝关节及小腿疼痛。复查血钙4.26 mmol/L，血磷1.69 mmol/L，血镁1.15 mmol/L，血碱性磷酸酶（ALP）262 1U/L，血肌酐398μmol/L，24小时尿钙10.02 mmol。予扩容利尿治疗后，血钙居高不下，经多次透析后血钙降至3.6 mmol/L，但症状改善不明显。于入院后第7天行甲状旁腺肿物切除术。术后病理：甲状旁腺腺瘤。 术后患者症状逐渐好转。术后第5天头晕、乏力、恶心呕吐完全消失，可进食，肠鸣音正常，排便恢复正常，双膝、小腿疼痛消失。反应敏捷，听力好转，言语较前流利。术后第13天听力图仍示感音神经性耳聋，但术后第21天明显恢复。术后5天血压降至140/90 mmHg，21天后血压降至120/80 mmHg。甲状旁腺激素（PTH）于术后第3天恢复至正常范围10 ng/L，术后第7天24小时尿钙明显减少，至3.952 mmol。血钙2.42 mmo/L，血磷0.7 mmol/L，血ALP上升，第17天达649 1U/L，同工酶电泳示骨性ALP占87.8%。术后第35天血ALP 283 IU/L。 术后尿量明显增加，第9~12天尿量每日达5000 ml。肾脏体积逐渐缩小，术后第7天左肾14.4 cm×7.2 cm×6.0 cm，实质厚2.2 cm ，右肾14.1 cm×7.5 cm×5.8 cm，实质厚2.2 cm。术后33天时左肾13.2 cm×6.9 cm×5.7 cm ，实质2.1 cm，右肾12.8 cm×6.6 cm×5.5 cm，实质2.0 cm。血肌酐到术后第26天降至149μmol/L，尿量减少至正常范围。 甲状旁腺肿物切除术后第2天行肾穿刺。免疫荧光：免疫球蛋白和补体均阴性。光镜：13个肾小球无明显病变，肾小管多灶状萎缩，部分上皮细胞钙化。肾间质多灶状纤维化及钙化，小动脉无变化（图1）。电镜：可见肾小管上皮细胞内有钙颗粒。钙特殊染色阳性。 图1. 高钙肾病：肾小球无明显病变，肾小管上皮刷毛缘脱落，管腔扩张，肾间质轻度水肿（HE×200） 最终诊断：高钙肾病急性肾损伤；甲状旁腺腺瘤切除术后。 三 讨论 高钙血症是临床常见的电解质紊乱。正常成人血钙通常在2.15~2.60 mmol/L（8.6~10.4 mg/dL），血钙浓度超过正常上限但<3.0 mmol/L（10.5~11.9 mg/dL）为轻度高钙血症，血钙浓度3.0~3.5 mmol/L（12.0~13.9 mg/dL）为中度高钙血症，血钙浓度>3.5 mmol/L（14.0 mg/dL）为重度高钙血症。中重度高钙血症可导致包括急性肾损伤在内的多器官系统损害。高钙血症可以导致肾间质钙盐沉积进而引起肾衰竭。除此之外高钙血症还可引起严重心律失常和呼吸衰竭进而导致死亡。因高钙血症的症状没有特异性，在临床上很容易引起误诊，延误患者的诊治。波兰一项纳入了1993例住院患者的横断面研究发现，1.81%的患者出现了高钙血症，其中56%发生了急性肾损伤。有研究表明，入院时血清离子钙水平与院内急性肾损伤风险独立相关。因此，早期识别和早期干预高钙血症所致急性肾损伤至关重要[1,2]。 该患者为非少尿型急性肾小管间质损伤，在寻找病因方面有一些经验和教训。 临床表现及实验室检查结果：①血肌酐波动于235~398μmol/L，肾功能在该水平的患者出现如此严重的消化道、神经系统、肌肉症状很并不多见；②患者频繁呕吐，无法进水，但尿量仍偏多，尿浓缩功能下降，与一般规律不符；③不存在钠水潴留但高血压顽固，不易控制；④典型的慢性肾衰竭通常为高磷血症及低钙血症。而该患者最初入院的时候血钙正常，但是血磷降低。后经追问病史，患者找到一些3个月前的检查和治疗记录，曾经间断出现过高钙血症，经过扩容利尿治疗好转。此次入院后，血钙逐渐升高，且血钙的波动与血肌酐的变化相关。因此，高钙血症是引起急性肾衰竭为最可能的原因。其可能机制：①高钙血症抑制了腺苷酸环化酶，使抗利尿激素作用减弱，另外引起氯化钠在髓攀升支粗段的转运障碍，致使髓质渗透梯度不易建立，导致尿液浓缩能力下降、多尿；同时恶心、纳差，入量减少，这些因素造成有效循环血量下降，此外高钙血症可收缩肾小动脉，导致肾脏血流量减少；②高钙血症可在肾小管形成结晶造成梗阻导致急性肾小管坏死；③当高钙血症持续时间较长时间可能导致结石或肾钙质沉着症[3,4]。 根据是否由PTH介导，高钙血症病因可分为PTH依赖和非PTH依赖两类。PTH依赖性高钙血症的病因包括原发性甲状旁腺功能亢进、家族性低尿钙性高钙血症、多发性内分泌肿瘤综合征、三发性甲状旁腺功能亢进症等。非PTH依赖性高钙血症的病因包括恶性肿瘤、维生素D中毒、内分泌失调（甲状腺毒症、肾上腺功能不全等）、药物相关（噻嗪类利尿剂、锂、乳碱综合征、维生素D、维生素A）、肾移植、制动等。原发性甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤是高钙血症的最常见病因，占所有病例的90%以上。前者因甲状旁腺激素分泌过多，导致磷排泄增加、肾对钙的重吸收增加和骨吸收增加进而出现高钙血症。后者主要是因为肿瘤直接浸润、转移导致的局部溶骨性改变或肿瘤分泌体液因子引起骨吸收增强，引发高钙血症[5]。 临床上引起高钙血症并较易引起急性肾衰竭的主要有多发性骨髓瘤、肿瘤骨转移、碱血症等。该患者ESR正常，无贫血及代谢性碱中毒，上述疾病可能性小。更为重要的线索是该患者血磷低，ALP水平持续升高且肝功能基本正常，提示甲状旁腺功能亢进，颈部B超发现甲状旁腺结节。随即又发现触摸此结节后临床表现加重，PTH水平明显升高，考虑甲状旁腺腺瘤，后经手术证实。术后各系统异常逐渐恢复，但尿量渐增加，肾小管功能受损以远端为主，结合高尿钙考虑有高钙肾病，肾穿刺活检证实。 参考文献 （上下滑动可查看） [1] Królewicz K, et al. Pol Merkur Lekarski. 2021;49(289):9-12. [2] Thongprayoon C, et al. Sci Rep. 2020;10(1):12316. Published 2020 Jul 23. [3] Asonitis N, et al. Horm Metab Res. 2019;51(12):770-778. [4] Parente Filho SLA, et al. Nefrologia (Engl Ed). 2020;40(1):26-31. [5] Minisola S, et al. BMJ. 2015;350:h2723. Published 2015 Jun 2.  声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。 最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！ （来源：《肾医线》编辑部）

【喜讯】安徽普利原料药钆布醇荣膺欧盟CEP认证，诚邀您共谋发展，共铸辉煌未来！ 海南普利制药股份有限公司（以下简称“普利制药”）控股子公司安徽普利药业有限公司（以下简称“安徽普利”）已于近日收到欧洲药品质量管理局（European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare，已下简称“EDQM”）签发的原料药钆布醇欧洲药典适用性认证（以下简称“CEP”）证书。       本次钆布醇CEP证书的获得，表明该原料药符合欧洲药典的质量要求，显示欧洲规范市场对该原料药质量的认可和肯定。为安徽普利进一步拓展国际市场带来积极影响。      并且车间于2023年通过FDA现场检查，药品生产符合美国 FDA的cGMP要求，未来产品将稳定且持续服务于全球客户。 1、钆布醇产品基本情况   1、产品基本情况介绍       钆对比剂是最常见的顺磁性对比剂，通过静脉注射引入人体。注射对比剂进行增强扫描后，图像能更加清晰地显示病变边缘或临近组织、内部结构、血供等情况，从而利于病灶检出，帮助疾病诊断。      据统计，自从钆对比剂首次被批准用于人类临床诊疗以来，钆对比剂在磁共振检查数量中的应用率高达35%，全世界已进行了4亿多次钆对比剂注射。      钆布醇是一种兼具高浓度和高弛豫率的大环状非离子型钆对比剂，显影更清晰，并且集合了对比增强成像的有效性和安全性，适用于全身全年龄段（包括足月新生儿）检查，包括肾功能不全患者。  2、市场情况    根据IMS显示，除2020年受全球公共 卫生事件影响，不可抗力导致的略微下降外，从2018年至2023年，钆布醇注射剂全球出厂销售额呈现平稳增长，2023年突破4亿美国的市场需求。      全球原料药消耗量也呈平稳增长，2023年市场体量达到72吨规模。同比增长率较销售额更高，体现市场对原料药的需求量增长更快。      2023年全球制剂市场占比来看，以欧美市场为主，销售额前五分别为美国、法国、日本、土耳其、意大利，合计占比约57%。       2023年全球原料药消耗量来看，市场消耗前五是美国、土耳其、中国、波兰、德国，合计65%，安徽普利钆布醇原料药已获得美国、土耳其、中国、波兰、德国等主要市场的进入资格。 3、质量优势 1）可同时符合中、美、欧等多方药典标准；产品质量优于参比制剂，无机盐均严格控制，氯离子100ppm以下，锂离子25 ppm以下； 2）钆布醇API为稳定晶型，稳定性更优； 3）有专用生产线，产线自动化程度高，保证稳定供货，年产能可达到20吨以上； 4）可同时提供注射剂辅料考布曲钙钠； 5）钆造影剂生产线车间已通过美国FDA现场检查，符合美国FDA的cGMP要求。 4、注册法规优势 本品已在中美等市场进行原料药备案/登记， ①其中US DMF号为039149（状态：A ）; ②CN登记号为Y20240000083，(状态: I ）； ③CEP证书号：CEP 2024-082- Rev 00 ,符合欧洲药典的质量要求； ④获得WC证明，获得土耳其市场的入场资格； 其他市场的注册工作也在持续推进中。 2、合作共赢    安徽普利将利用自身产品优势，发挥国际注册的能力（已经在多国注册，并且有丰富的国际注册经验），借助国际化制造、质量控制体系和成熟的国际化市场开拓能力，愿与有志于开拓此产品的国内、国际制剂客户提供全方位、深度合作，共创未来。  安徽普利        安徽普利药业有限公司坐落于安庆国家高新技术产业开发区。是一家活性原料专业供应商，向全球医药、保健和护肤领域提供化学合成、生物合成的高品质特色原料。       安徽普利目前拥有11条符合欧美中GMP标准的API 生产线，357台多功能设备。          依托强大的研发能力和技术转化能力，已完成造影剂（钆特酸葡胺、钆特醇、钆布醇、碘美普尔、碘普罗胺、碘佛醇、碘帕醇、碘克沙醇等）、合成生物学（司美格鲁肽、熊去氧胆酸、依克多因、红景天苷等）、抗肿瘤（BPA、环磷酰胺等）、其他原料药（盐酸多巴酚丁胺、硝普钠、氢氧化镁、阿普斯特、克立硼罗、伏立康唑、格隆溴铵、盐酸美金刚、特考韦瑞、阿昔洛韦钠、更昔洛韦钠、布美他尼、氟康唑、二硫化硒、别嘌醇等）、其他药用辅料（DOTA、SNAC、磺丁基-β-环糊精钠、卡特利多钙、考布曲钙钠等）等系列产品的研发与生产。 欢迎垂询、欢迎合作！ Welcome for enquiry, cooperation！ 联系人：聂先生 Liangdeng Nie 电话：18857693467 邮箱：nieliangdeng@hnpoly.com 联系人：薛女士 Faye Xue 电话：13616530509 邮箱：ff@hnpoly.com