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点击“蓝字”关注我们 编者按： 当2型糖尿病（T2DM）与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）在同一患者身上并存时，任何外科手术都无疑是对医疗团队智慧与技术的严峻考验。这类患者不仅面临着血糖波动的挑战，更因心血管系统的脆弱性使得围手术期风险倍增。如何精准评估风险、科学管理液体出入、审慎调整药物，成为决定手术成败与患者预后的关键。在第二十八次全军内分泌代谢病学术大会上，解放军中部战区总医院向光大教授以“糖尿病合并ASCVD患者围手术期容量管理”为题发表精彩报告，聚焦“容量管理”这一核心环节，为临床实践提供重要指导。 向光大 教授 解放军中部战区总医院 解放军中部战区总医院内分泌科主任，教授，主任医师，医学博士, 博士生导师 2010-2011年在美国德克萨斯大学作博士后访问学者 入选湖北省医学领军人才，全军科技拔尖人才，获中国医师奖，享受国务院政府特殊津贴 担任中华医学会糖尿病分会常委，胰岛素抵抗学组组长，湖北省医师协会内分泌代谢科医师分会主任委员，湖北省医学会内分泌专业名誉主任委员，全军内分专业副主任委员 担任DMRR、中华糖尿病杂志、中国糖尿病杂志编委 多重挑战：糖尿病合并ASCVD患者的特殊性 01 T2DM与 心血管疾病（CVD）密切关联 大型横断面研究CAPTURE显示，34.8%的T2DM患者合并CVD，其中ASCVD占比高达85.8%[1]；即便未确诊CVD，92.2%的T2DM患者仍至少存在≥1项CVD危险因素[2]。一项纳入逾69万人的Meta分析证实，T2DM患者的冠心病（HR=2.0）、缺血性卒中（HR=2.27）、冠状动脉死亡（HR=2.31）等心血管事件风险显著高于非糖尿病人群[3]。 高血压与血脂异常是T2DM患者常见的并发症组合。研究显示，高血压在糖尿病患者中发病率达45%[4]，血脂异常发生率约50%[5]。糖尿病病程、高血压和血脂异常均与冠心病风险增加显著相关[6]。其病理生理基础在于：长期高血糖通过增加细胞外渗透压、诱发氧化应激等损伤血管内皮，诱发动脉粥样硬化的形成；高血压则加剧动脉内膜损伤与纤维化，最终导致粥样斑块形成[7,8]。即便在糖尿病综合管理水平日益提升的今天，CVD依然是T2DM患者最主要的“生命威胁”。 02 围手术期合并糖尿病的现状 随着糖尿病患病率上升，外科手术患者中糖尿病比例逐渐升高。据估计，高达20%的普外科患者患有糖尿病，另有23%~60%处于糖尿病前期或未被诊断，使围手术期管理更为复杂且关键[9,10]。围手术期高血糖状态受多因素影响，包括治疗因素（外源性糖皮质激素等应用）、患者因素（胰腺储备及胰岛素抵抗情况）、疾病因素（儿茶酚胺等作用），这些因素相互作用并形成恶性循环（见图1）。糖尿病合并ASCVD患者尤为特殊——常伴有代谢紊乱及各种急慢性并发症，易继发感染，住院时间延长，手术风险及死亡率高，组织修复力差影响伤口愈合。因此这类患者的围手术期管理更具挑战性。 图1. 围手术期患者特点 精细调控：糖尿病合并ASCVD患者围手术期的容量管理 01 术前准备及评估 围手术期主要心血管不良事件（MACE）的发生率与手术类型密切相关。通常，MACE发生率<1%的非心脏手术（NCS）被视为低风险手术；而开放性或对血流动力学影响较大的手术则属于高风险手术，其MACE发生率>5%[11]。鉴于糖尿病合并ASCVD患者的特殊性，术前需进行充分评估。 糖尿病相关风险评估：需明确糖尿病分型及治疗方案，评估血糖控制水平以及合并症/并发症情况。针对糖尿病或糖代谢异常患者，术前应依据血糖控制、病情危重程度及治疗需求，每日监测血糖4~7次；禁食患者每4~6小时监测1次[11-13]。若患者伴有糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态等并发症，建议推迟手术，先行纠正代谢紊乱，待pH值与渗透压接近正常后再行手术[11-13]。 心脏相关风险评估：需明确是否存在心肌缺血、心脏结构功能异常及心律失常等问题。常用检查包括心电图、经胸超声心动图（TTE）、动态心电图、动态血压监测、心电图运动负荷试验及冠状动脉CT血管成像（CTA）[11-13]。 02 制定血糖目标 围手术期血糖的平稳控制是降低术后并发症的关键。根据《中国2型糖尿病防治指南（2024版）》，多数住院围手术期糖尿病患者的血糖控制目标为5.6~10.0 mmol/L，HbA1c应尽可能低于8%。对少数患者（如低血糖风险低、拟行心脏手术及其他精细手术者）建议更为严格的血糖控制目标（4.4~7.8 mmol/L），对于存在严重合并症或低血糖风险高的患者，可将血糖控制目标放宽至10.0~13.9 mmol/L[12]。对于口服降糖药控制不佳或需接受大中型手术的患者，及时换用基础-餐时胰岛素方案[12]。 03 围手术期的容量管理 一般来说，容量管理即“水、盐管理”，目的是使患者达到个体化最佳容量平衡。液体治疗是围手术期管理的重要部分，涉及补充机体正常生理液体需要量、纠正麻醉和手术所致的循环血容量改变和液体缺失，以维持组织灌注和内环境稳定，避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤。因此，术前需精准评估患者的容量状态及心肾功能。 术中液体需要量：综合以下因素计算：①生理需要量：遵循“4-2-1”原则：按体重计算，首个10kg为4 ml/kg-1·h-1，第二个10kg为2 ml/kg-1·h-1，剩余体重为l ml/kg-1·h-1；②术前禁食缺失量；③麻醉所致血管扩张补充量；④额外体液再分布或第三间隙丢失量[13]。 液体选择：围手术期常用液体包括晶体液和胶体液，需结合患者多方面因素选择。术中出血低血压患者初始建议使用等渗晶体溶液；高危患者或高风险手术需大量补充时，可个体化输注晶体液[13]。 容量动态监测：除临床症状、体征、血压、心率外，还可通过实验室检查如血常规（红细胞计数、血红蛋白等）、血生化、血气分析，以及液体反应性指标、超声心动图、TTE评估。对于合并心脏疾病的患者，推荐目标导向液体治疗（GDFT）策略：通过监测与容量相关的血流动力学参数，指导液体治疗以达到最佳的心室前负荷、每搏量（SV）、心排出量（CO），实现全身及组织氧供最大化（见图2）。GDFT需根据患者的病理生理改变个体化调整，在适当时机给予适宜液体量[13]。 图2. 目标导向液体治疗策略流程图 （图2核心逻辑：通过监测SVV等指标动态调整液体输注，实现目标导向治疗） 容量复苏：对大量失血患者进行容量复苏时，大剂量输注羟乙基淀粉溶液需关注其对肾功能的影响。失血性休克患者若需长时间院前转运，可考虑输注冰冻血浆。失血过多需大量输注成分血时，推荐血浆、血小板、红细胞比例按1:1:1比例输注。无脑损伤征象且大出血未止时，推荐采用限制性输液策略，维持收缩压80~90 mmHg，平均动脉压（MAP）50~60 mmHg；对于严重脑损伤患者（格拉斯哥昏迷评分[GCS]≤8分），建议维持MAP＞80 mmHg或收缩压＞110 mmHg。 抗栓药物调整：长期服用抗血小板药物者，若需急诊手术或围手术期大出血，可输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。静脉抗血小板药物桥接时，替罗非班需术前6 h停用，坎格雷洛需术前1~6 h停用。对于接受双联抗血小板治疗（DAPT）的患者，如近期置入支架，应尽可能推迟择期手术至DAPT疗程结束[11]。此外，由于心脏瓣膜置换术后、心房颤动和静脉血栓栓塞症等患者的出血风险升高，接受非心脏外科手术时需充分评估后调整用药（见图3）。 图3. 非心脏外科手术围手术期抗凝药物管理流程图[11] 结语 糖尿病合并ASCVD患者的围手术期管理极具挑战，需重视多系统评估与综合管理。探索个体化容量管理等精准监测技术，结合动态评估容量状态，合理选择和调整液体类型与用量。通过术前血糖控制、术中液体管理及术后监测协同推进，可有效减少术后并发症，改善患者预后。 参考文献 （上下滑动可查看） 1.Mosenzon O, et al. Cardiovasc Diabetol 2021,20(1):154   2.McGurnaghan S, et al. Diabet Med 2019,36(6):718-725 3.Emerging Risk Factors Collaboration, et al. Lancet 2010,375(9733):2215-2222 4.杜莉. 实用妇科内分泌电子杂志,2017,4(21):120,122.  5.蒋振平.继续医学教育,2017,31(1):120-122.   6.Wang C, et al. Curr Med Res Opin. 2022 Mar;38(3):345-354. 7.魏碧玥,梁梅花. 心血管康复医学杂志,2021,30(1):85-87 8.郑天圣,等.基础医学与临床,2022,42(5):814-817.   9.中华糖尿病杂志. 2021;13(4):315-409 10.Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S158-S178 11.中华心血管病杂志,2023,51(10):1043-1055. 12.中华糖尿病杂志, 2024,17(00):16-139. 13.中华医学杂志,2025,105(02):128-154. 声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。 最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！ （来源：《国际糖尿病》编辑部） 版权声明 版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站未经授权，禁止转载。