2026年,高血脂治疗连续出现了两件很有分量的事。
7月,美国FDA批准首个口服PCSK9抑制剂enlicitide。此前,PCSK9药物主要靠皮下注射;这款药把同一靶点做成了每日一片的口服药。几个月前,《Nature Medicine》和《New England Journal of Medicine》又先后发表两项人体碱基编辑试验,研究人员用一次静脉输注直接降低肝细胞内PCSK9的表达。
一边是已经获批的口服药,一边是仍处于早期试验的基因编辑。两条路线都盯着PCSK9,却处在完全不同的证据阶段。
把时间拉回近五年,高血脂研究的变化远不止多了几种降脂药。研究人员开始更认真地区分LDL、载脂蛋白B、脂蛋白(a)和富含甘油三酯的残粒,也开始追问一个临床上更难的问题:血脂数字降下去以后,心肌梗死、脑卒中和死亡是否真的减少?01|血脂研究背景
临床上常说的“高血脂”包含多种脂蛋白异常。LDL胆固醇升高最常见,也是动脉粥样硬化证据最充分的危险因素;载脂蛋白B代表致动脉粥样硬化颗粒的数量,一颗LDL、VLDL残粒或脂蛋白(a)通常各带一个载脂蛋白B分子。
脂蛋白(a)由一个类似LDL的颗粒与载脂蛋白(a)结合而成,浓度很大程度受遗传控制。甘油三酯升高则常伴随VLDL及其残粒增多。几个人的“总胆固醇”相近,真正堆积在血管壁里的颗粒种类和数量可能不同。
2024年《Nature Reviews Cardiology》系统梳理了“LDL累积暴露”假说。LDL造成的生物学影响取决于浓度和暴露时间。年轻时长期处于偏高水平,与中年以后短期升高并不是同一种风险轨迹。这个概念也解释了家族性高胆固醇血症为什么需要尽早识别:患者从出生起就在积累LDL暴露。
02|高血脂药物靶点
PCSK9、LPA、APOC3和ANGPTL3并非凭药物筛选偶然得到的靶点。携带相关功能缺失变异的人群提供了“天然实验”:PCSK9功能较低者往往LDL更低,心血管事件也更少;APOC3或ANGPTL3功能降低可加快富含甘油三酯脂蛋白的清除;LPA变异则影响脂蛋白(a)水平和冠心病风险。
这些遗传证据改变了药物开发的思路。过去常从某项血脂指标出发寻找药物,现在可以先确认一个蛋白是否与疾病存在因果关联,再选择抗体、小干扰RNA、反义寡核苷酸、小分子或基因编辑去干预它。
PCSK9负责促进LDL受体降解。抑制PCSK9后,肝细胞表面的LDL受体能够反复利用,血液中的LDL颗粒被更快清除。APOC3和ANGPTL3会抑制脂蛋白脂肪酶及相关清除过程,降低这两个蛋白有助于处理富含甘油三酯的脂蛋白。LPA疗法则减少载脂蛋白(a)的产生,目标是直接压低脂蛋白(a)。
03|PCSK9基因编辑临床研究结果
2026年3月,《Nature Medicine》发表YOLT-101一期试验。研究纳入6名杂合子家族性高胆固醇血症患者,分别接受0.2、0.4或0.6 mg/kg单次静脉输注。YOLT-101把腺嘌呤碱基编辑器的mRNA和靶向PCSK9的向导RNA装进脂质纳米颗粒,进入肝细胞后使PCSK9失活。
在0.6 mg/kg组的3名患者中,24周时PCSK9平均下降74.4%,LDL胆固醇下降52.3%。试验没有报告3级及以上不良事件,常见问题是短暂输注反应和肝酶升高。6个人、24周的结果只能说明早期安全性和降脂信号,无法回答长期脱靶、罕见毒性、持续年限和心血管结局。
《NEJM》随后发表VERVE-102一期研究。35名杂合子家族性高胆固醇血症或早发冠心病患者接受0.3至1.0 mg/kg单次输注。不同剂量组的PCSK9平均下降51%至88%,LDL胆固醇下降9%至62%;最高剂量组绝对下降78 mg/dL。15名受试者已有至少1年随访,降幅仍然维持。
两项研究都选择PCSK9,也都把编辑器送到肝脏。它们尚不能与口服药或注射药直接比较。基因编辑带来的变化可能持续多年,出现迟发不良反应后也难以撤回,因此后续研究需要更大样本、更长随访和更严格的脱靶监测。
04|脂蛋白(a)研究进展
脂蛋白(a)水平主要由遗传决定,饮食和运动通常只能带来有限改变。2022年NEJM发表OCEAN(a)-DOSE二期试验,281名已有动脉粥样硬化性心血管病且脂蛋白(a)高于150 nmol/L的患者接受olpasiran或安慰剂。
75 mg和225 mg每12周给药组在第36周的安慰剂校正降幅超过95%。停药后的延长期研究还观察到,部分剂量组在最后一次给药接近一年时仍保持约40%至50%的降幅。
这组数字证明小干扰RNA能够长时间压低脂蛋白(a),但二期试验的主要终点是脂蛋白浓度。它没有证明olpasiran能减少心肌梗死、脑卒中或心血管死亡。OCEAN(a)-Outcomes等大型结局试验承担的正是这一步验证。05|甘油三酯研究
2022年PROMINENT试验纳入10,497名2型糖尿病患者,这些患者甘油三酯为200至499 mg/dL,HDL胆固醇偏低,并普遍接受他汀治疗。Pemafibrate把甘油三酯降低26.2%,却没有减少主要心血管事件;主要终点风险比为1.03,95%置信区间为0.91至1.15。
试验还观察到载脂蛋白B轻度升高。甘油三酯下降时,致动脉粥样硬化颗粒的数量没有同步下降,这可能是临床结局没有改善的重要线索。今后的研究不能只盯着甘油三酯本身,还要看残粒胆固醇、非HDL胆固醇和载脂蛋白B是否一起改变。
APOC3和ANGPTL3因此受到更多关注。2024年NEJM发表的ARCHES-2二期试验纳入204名混合型高脂血症患者。靶向ANGPTL3的zodasiran在第24周使甘油三酯相较安慰剂下降51至63个百分点,非HDL胆固醇和载脂蛋白B也下降。它仍属于二期研究,心血管事件获益尚未得到验证。06|高血脂还有哪些潜在靶点?
把靶点名单列得很长并不难,真正有用的是判断它走到了哪一步。HMGCR、NPC1L1、ACLY、PCSK9、ANGPTL3和APOC3已经有FDA批准药物,严格说不再只是“潜在靶点”。眼下更值得追踪的,是那些已经进入人体试验、但还没有用临床结局完成验证的路线。
脂蛋白(a)最接近关键答案。Pelacarsen、olpasiran和lepodisiran分别用反义寡核苷酸或小干扰RNA抑制载脂蛋白(a)的生成。2025年Nissen等人在NEJM发表的lepodisiran二期试验(参考文献13)报告,中高剂量组在第60至180天的时间加权平均脂蛋白(a)降幅约为75%至94%。数字很醒目,但它仍是生物标志物终点。OCEAN(a)-Outcomes、Lp(a)HORIZON和ACCLAIM-Lp(a)等三期试验要回答的是,这种下降能否换来更少的心肌梗死、脑卒中或血运重建。
ANGPTL3/8复合物是另一条很有意思的路线。ANGPTL3单独作为靶点已有药物获批,研究人员进一步尝试阻断更强地抑制脂蛋白脂肪酶的ANGPTL3/8复合物。2025年Nature Medicine一期试验纳入48名混合型高脂血症成人,单次使用LY3475766后,甘油三酯最高下降70%,残粒胆固醇下降86%,LDL胆固醇下降32%,载脂蛋白B下降29%。一期研究首先说明药物命中了通路,距离心血管结局仍很远。
CETP抑制剂则背着一段并不顺利的研发史。早期多款药物因为安全性、药效或结局问题失败,obicetrapib等新一代药物正在重新验证这条路线。判断它不能只看HDL升高或LDL下降,还要看在现有强化降脂治疗基础上,主要心血管事件是否继续减少。
更早期的方向包括肝脏限制性LXR调节、ASGR1、IDOL/MYLIP和ANGPTL4。2026年Nature Medicine报道的TLC-2716把LXR逆向激动作用尽量限制在肠道和肝脏;14天一期试验观察到甘油三酯和餐后残粒胆固醇下降,但样本和随访都很有限。ASGR1与IDOL更多来自遗传学和受体周转机制研究,ANGPTL4也只有早期人体信号。它们适合做机制和转化课题,却不能在现阶段写成即将进入临床常规。
临床试验、监管批准与已上市产品07|FDA已批准药物:降脂治疗从每日小分子走到RNA和口服PCSK9
1987年lovastatin开启他汀时代;2002年ezetimibe把肠道胆固醇吸收纳入治疗;2015年alirocumab和evolocumab让PCSK9单克隆抗体进入临床。2020年的bempedoic acid提供口服ACLY抑制,2021年的evinacumab和inclisiran分别代表ANGPTL3抗体与长效PCSK9小干扰RNA。
2024年以后,时间线明显向寡核苷酸和更便利的给药方式延伸。Olezarsen首先获批用于家族性乳糜微粒血症综合征;2025年,季度给药的APOC3小干扰RNA plozasiran和每月一次的PCSK9抑制剂lerodalcibep先后获批。2026年,olezarsen的适用范围扩大到成人重度高甘油三酯血症,并成为首个在该人群中显示降低急性胰腺炎风险的治疗;同年,enlicitide成为首个获批的口服PCSK9抑制剂。
从这张图也能看出一个规律:给药越来越少、越来越方便。某些药物已有心血管结局证据,另一些批准依据仍以LDL或甘油三酯下降为主;罕见遗传病适应证也不能直接外推到普通高血脂人群。
08|首个口服PCSK9抑制剂已经获批,结局试验仍在进行
2026年7月,FDA批准enlicitide,商品名Lipfendra,用于饮食和运动基础上降低成人高胆固醇血症患者的LDL胆固醇,包括杂合子家族性高胆固醇血症。它是一种口服大环肽,每日服用一次,通过阻断PCSK9与LDL受体结合发挥作用。
两项关键随机试验共纳入3,207名患者。已确诊动脉粥样硬化性心血管病或处于高风险的患者,在第24周相较安慰剂平均降低LDL胆固醇56%;杂合子家族性高胆固醇血症试验中的降幅为59%。CORALreef Lipids试验共纳入2,909人,24周组间差异为55.8个百分点,不良事件发生率与安慰剂看起来相近。
批准依据主要是LDL胆固醇下降。正在进行的CORALreef Outcomes计划纳入约14,550名高危患者,主要终点是首次发生冠心病死亡、心肌梗死、缺血性卒中、急性肢体缺血或紧急动脉血运重建,预计主要研究完成时间为2029年。现阶段可以说它能有效降LDL,尚不能写成已经证实减少心血管事件。09|口服非他汀药第一次在他汀不耐受人群中证明结局获益
CLEAR Outcomes在2023年发表,共随机纳入13,970名不能或不愿服用指南推荐剂量他汀的高危患者,中位随访40.6个月。Bempedoic acid使6个月LDL胆固醇相较安慰剂多下降21.1个百分点。
主要复合终点发生率为11.7%和13.3%,风险比0.87。心肌梗死和冠状动脉血运重建减少,但卒中、心血管死亡和全因死亡没有显著差异。痛风、胆石症以及尿酸和肝酶升高更常见。
这项试验给临床提供了一个明确位置:对他汀不耐受或仍需进一步降LDL的患者,bempedoic acid有随机结局证据支持。适用人群和不良反应也写得很清楚,不能把结果扩大到所有高血脂患者。10|APOC3药物已上市,适用人群正在从罕见病向重度高甘油三酯血症扩展
家族性乳糜微粒血症综合征患者的甘油三酯可达到数千mg/dL,急性胰腺炎风险很高。2024年NEJM发表BALANCE三期试验,66名患者接受每4周一次的olezarsen或安慰剂。80 mg组6个月甘油三酯相较安慰剂下降43.5个百分点;53周内,安慰剂组出现11次急性胰腺炎,两个olezarsen剂量组合计出现2次。
FDA在2024年12月批准olezarsen,商品名Tryngolza,最初用于成人家族性乳糜微粒血症综合征,并要求配合饮食管理。2025年11月,FDA又批准靶向APOC3的季度小干扰RNA plozasiran,商品名Redemplo,同样用于成人家族性乳糜微粒血症综合征。它的关键试验只有75名患者,适应证仍然很窄。
2026年6月,Tryngolza的适用范围扩大到成人重度高甘油三酯血症,用于降低甘油三酯和急性胰腺炎风险。两项随机、双盲、安慰剂对照试验共纳入1,061名成人,基线甘油三酯平均为1,116 mg/dL;不同剂量在6个月时使甘油三酯平均下降49%至72%,合并分析中急性胰腺炎发生率也低于安慰剂。这个结果把APOC3治疗从极罕见的FCS推进到更广的重度高甘油三酯血症,但它仍不等于所有轻中度高甘油三酯患者都需要注射治疗。
Inclisiran和evinacumab也在近五年的临床实践中占据了明确位置。Inclisiran通过小干扰RNA降低PCSK9,初始给药、3个月再次给药,此后每6个月注射一次;它已获批用于降低LDL胆固醇,心血管结局仍在等待大型试验。Evinacumab是ANGPTL3单克隆抗体,2021年获批用于纯合子家族性高胆固醇血症,可在LDL受体功能很差的患者中发挥作用。
11|高血脂研究,未来值得关注的研究问题?
血液中的数字只是起点。动脉壁为什么会在相同LDL暴露下形成不同程度的斑块,仍需要结合内皮细胞、巨噬细胞、平滑肌细胞和细胞外基质研究。单细胞测序、空间组学与斑块影像可以帮助区分颗粒进入、炎症反应和纤维帽变化发生在哪些细胞区域。
脂蛋白(a)的课题也不应停在浓度相关性。氧化磷脂如何随脂蛋白(a)进入血管壁,它对血小板、炎症和主动脉瓣钙化分别产生什么影响,仍有很多可做的机制问题。正在进行的结局试验会告诉我们,降低脂蛋白(a)能否转化为事件减少。
基因编辑研究接下来要回答的是长期安全。除了常规脱靶检测,还要观察编辑细胞的克隆变化、脂质纳米颗粒的肝外分布、免疫反应、再给药可能性以及不同遗传背景下的剂量差异。现有一期试验样本很小,任何罕见风险都可能在扩大人群后才出现。
高甘油三酯研究需要把“数值下降”和“致动脉粥样硬化颗粒减少”分开测量。PROMINENT提醒我们,甘油三酯下降并不自动带来事件获益。后续课题应同时记录载脂蛋白B、残粒胆固醇、颗粒大小和临床事件,避免用单一生化指标代替疾病结局。12|结论
LDL仍是高血脂治疗中证据最扎实的靶点。近五年的变化主要发生在干预方式:每日口服药、半年一次的小干扰RNA、抗体以及一次性基因编辑都开始进入临床。Bempedoic acid已经在人群中证明心血管结局获益;首个口服PCSK9抑制剂已经获批,但它减少心血管事件的证据仍在积累。
脂蛋白(a)、APOC3和ANGPTL3把研究范围扩展到LDL以外。Olezarsen已为家族性乳糜微粒血症综合征提供一种新疗法,olpasiran和zodasiran仍需等待更大规模结局试验。PCSK9碱基编辑给出了人体降脂信号,现有样本量和随访时间还不足以支持广泛使用。
未来几年的判断标准会更严格:一种疗法能降低多少血脂,只回答了药物是否命中靶点;能否减少心肌梗死、脑卒中、胰腺炎或死亡,才决定它最终服务哪类患者。
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