Terbinafine

全体作者：王莉莉，黄丹，丁二艳，邵能欣，朱艳，庄晨，吉娟，陈崑 通信作者：黄丹 作者单位：中国医学科学院 北京协和医学院皮肤病医院 引用本文：王莉莉, 黄丹, 丁二艳, 等. 1例CARD9基因缺陷伴红色毛癣菌感染溃疡病人面部行ALA-PDT的护理[J].全科护理,2025,23(21):4210-4212. 摘要：总结1例胱天蛋白酶募集域蛋白9（CARD9）基因缺陷病人因面部红色毛癣菌感染导致的溃疡行5-氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）后鼻唇沟溃疡愈合的护理要点。经2次ALA-PDT治疗和护理，病人鼻唇沟溃疡愈合好转出院，出院1个月后随访病人溃疡已完全愈合，随访病人1年未复发。护理过程中重点关注了术前评估、心理护理、皮损预处理、药物准备、敷药封包、照光护理、疼痛管理、皮肤护理、遮光护理和健康宣教等关键护理措施。 关键词：CARD9基因缺陷；红色毛癣菌；面部溃疡；光动力疗法；护理 胱天蛋白酶募集域蛋白9（CARD9）是参与真菌免疫过程的重要信号蛋白，因此CARD9基因缺陷的病人极易出现皮肤癣菌感染，红色毛癣菌是常见致病菌。在治疗方面临床常给予足量、足疗程的抗真菌药物治疗，但传统抗真菌药物的耐药性问题和肝肾毒性使寻求新的治疗方式成为一种必然趋势。 5-氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）近几年在皮肤科运用甚广，是一种安全、疗效肯定、护理难度低、美容效果好的微创治疗。ALA-PDT对真菌引起的皮肤感染以及皮肤溃疡有一定治疗作用。我科尝试使用ALA-PDT治疗1例面部红色毛癣菌感染致溃疡的CARD9基因缺陷病人，现将护理总结如下。 01 病例介绍 病人，男，51岁，病人30余年前无明显诱因于腹股沟、股内侧等处出现红斑，后皮损逐渐增多，扩展至全身。2022年10月鼻下方出现红斑、丘疹、斑块，无痛痒，2023年1月31日于我院门诊行鼻下方皮肤病理检查提示感染性肉芽肿，皮肤组织真菌培养提示红色毛癣菌，病人活检部位拆线后出现红肿、溃疡、渗出持续1个月无好转，为求进一步诊治，2023年2月25日以“皮肤真菌感染”收治入院。 病人既往诊断为“红色毛癣菌肉芽肿”，基因检提示CARD9基因缺陷。病人本次入院时生命体征正常，完善相关检查，皮肤科检查：头皮毛发稀疏，眉毛、睫毛缺失，耳郭、眉弓等处可见散在大小不等浸润性红斑、斑块，面部少许脱屑，狮面状外观，鼻软骨、耳郭软骨残毁，鼻唇沟黄豆大小溃疡，渗出结痂。 入院后医嘱予外用萘替芬酮康唑乳膏于红斑丘疹皮损处每日2次、口服盐酸特比萘芬片0.25g每日1次抗真菌治疗。治疗1后鼻唇沟溃疡渗出脓液，细菌培养阴性，予行光动力治疗。病人3月7日行第1次ALA-PDT，3月14日行第2次ALA-PDT，2次治疗后鼻唇沟溃疡结痂，于3月20日好转出院，1个月后随访，溃疡已完全愈合。 02 护理 2.1　皮损预处理与药物封包 上海复旦张江生物医药股份有限公司生产的盐酸氨酮戊酸外用散（艾拉）采用经皮给药。此病人皮损较为特殊，观察病人鼻唇沟溃疡较深且伴随分泌物，每次敷药前使用氯化钠溶液冲洗溃疡伤口。护理人员在第1次冲洗过程中发现溃疡深部隐藏窦道，内有脓栓，使用一次性镊子清除脓栓，氯化钠溶液彻底冲洗净脓液，同时将周边皮肤表面皮脂、皮屑、痂皮以及分泌物清洗干净。使用灭菌注射用水0.5mL加入118mg5-氨基酮戊酸（ALA）中溶解，配制成20%的ALA溶液。将治疗室拉上遮光窗帘，关闭灯光，在暗室内敷药。 选取合适用量的无菌脱脂棉片，将20%ALA溶液浸润无菌脱脂棉片，使药液刚好浸润棉片但不滴流。将药液棉片填塞溃疡处，充分接触溃疡面皮肤，覆盖至皮损边缘1cm。外用透明保鲜薄膜覆盖，并用医用透气胶带封包薄膜边缘避免药液外漏，剪取合适范围的纱布块在外层加压固定，最后覆以黑色膜布密封封包3h。嘱病人注意避光，避免处于室外或强光下；避免大声说话、咀嚼及大幅度嘴部活动，防止敷料移位或脱落。 2.2　照光护理 敷药3h后去除病人敷料并清洁皮损表面的残留药液。在暗室条件下使用Wood灯进行光动力荧光诊断，观察到病人皮损区域及其周围1cm内出现砖红色荧光反应，指示原卟啉Ⅸ的生成。安置病人于治疗床，保持舒适体位，操作者与病人均佩戴专业护目镜以保护眼睛免受红光伤害。 采用波长（633±10）nm的红光LED-IBS光动力治疗仪，光源距离皮损20cm，照射时间为20min，功率密度为90mW/cm2，能量密度为108J/cm2。治疗过程中使用孔巾遮挡面部正常皮肤，暴露皮损区域。全程陪伴病人，监测照射光斑和照射距离的准确性，并询问病人感受，及时了解病人的心理状态，鼓励病人完成治疗。 2.3　疼痛护理 首次治疗前与病人沟通，了解病人既往对疼痛的体验，发现病人对疼痛的耐受性一般，经病人同意后予照光前1h口服氨酚曲马多片37.5mg。照光过程中病人主诉疼痛无法耐受，采用数字疼痛评分法实时快速评估疼痛评分为6分，予病人压力球缓解紧张情绪，同时面部予物理冷风降温以减轻疼痛。 照光结束后，病人主诉有灼烧、疼痛感，再次使用数字疼痛评分法评估病人疼痛评分为5分，使用无菌纱布包裹冰袋冰敷降温，病人自觉疼痛减轻。病人2次照光过程顺利，照光结束后表示愿意接受后续治疗。通过疼痛管理，提高了病人治疗过程中的舒适度，增强了病人对后续治疗的意愿，确保了ALA-PDT治疗的完成。 2.4　皮肤护理 照光结束后再次使用Wood灯进行光动力荧光诊断，病人鼻唇沟皮损处砖红色荧光消失，表明原卟啉Ⅸ已被激活并转化，充分发挥了光动力效应。照光后第2天皮损溃疡周围红肿、疼痛、渗出、散在点状糜烂、小水疱，均为ALA-PDT后正常反应。病人继续口服盐酸特比萘芬片，每日用氯化钠溶液清洗溃疡处，严格保持皮损清洁、干燥，同时外用夫西地酸乳膏，保护创面，以防继发细菌感染。 治疗后1周，溃疡处脓性分泌物转变为少量清亮分泌物，红肿逐渐消退，溃疡皮损好转，深度持续变浅，溃疡处持续缩小。ALA-PDT后出现的疼痛、红肿、瘙痒、渗液、结痂均为治疗起效过程中的正常反应，无需过度担心和处理。 2.5　遮光护理 ALA-PDT结束后皮损处溃疡使用无菌纱布块遮挡避光，同时指导病人佩戴口罩、帽子，到达室内后去除纱布，暴露皮损处皮肤。病人在48h内减少室外活动及室内强光源暴露，1周内严格做好防晒，避免强烈日光下的外出活动，日常外出活动时佩戴防晒口罩、防晒帽、打伞，使用防晒霜，避免暴晒引起的光过敏反应及色素沉着，同时避免食用或使用可能增加光敏反应的食物和药物。 2.6　心理护理 CARD9基因缺陷病人易反复受真菌感染，病人此前已有多次治疗经历，过去常规采用口服药物及输液抗真菌治疗，此次为第1次接受ALA-PDT治疗。ALA-PDT治疗周期长，同时该病人治疗方案使用的ALA浓度高，疼痛反应明显，病人容易中断或放弃治疗。因此，治疗前护理人员与病人沟通，评估病人抱有怀疑和犹豫态度，对治疗和疗效缺乏相关知识，存在焦虑和担忧。 结合病人文化水平、本次病程的特点，对病人及家属进行ALA-PDT相关知识宣教，了解光动力治疗的具体过程与优势，对预期效果以及相关不良反应有一定的了解。同时积极引导病人，降低内心恐惧与焦虑，增强疾病治疗的信心，提高病人治疗依从性。鼓励家属在治疗过程中陪伴病人，给予病人鼓励和支持，家庭的陪伴支持对提高病人治疗依从性，克服不良心理具有积极作用。 2.7　其他护理 病人在治疗期间保证充足良好的睡眠与休息，增强免疫力，避免劳累、感冒等疾病，同时注意营养补充，摄入充足的水分，避免辛辣刺激饮食，严格落实防晒工作。每日做好溃疡处皮肤的清洁，保持干燥，避免搔抓、戳破水疱。口服特比萘芬片期间做好肝肾功能的定期检查。做好病人的持续性护理，定期随访病人，给予病人用药指导及伤口护理指导，病人出院时鼻唇沟溃疡面积明显缩小，深度变浅，出院后1个月溃疡已完全愈合，持续随访病人1年，无复发。 03 小结 光动力疗法是利用肿瘤细胞或增生旺盛的细胞吸收光敏剂后产生大量光敏性物质原卟啉Ⅸ（PpⅨ），经过特定波长的光源照射下产生活性氧或单线态氧等活性氧物质，发挥光动力效应。体外实验研究已证实光动力疗法对红色毛癣菌具有显著的杀伤效果。临床试验研究也证明ALA-PDT可治疗毛癣菌感染、难治性着色芽生菌病及甲真菌病，表明ALA-PDT具有治疗真菌感染的潜力。 目前国内对CARD9基因缺陷病人的病例报道较少，尚未报道ALA-PDT用于治疗基因缺陷真菌易感病人的皮肤真菌感染伴溃疡的病例。本病人对真菌高度易感，发病早，病程迁延，反复红色毛癣菌感染，以往治疗均采用全身口服抗真菌药，联合激素及外用抗真菌药的方法，深部脓肿进行手术切开引流，造成较大的创面，愈合时间久，留下皮肤瘢痕，同时对皮肤护理的要求高。 病人本次面部的皮损发展为深部溃疡，经久不愈，说明采用传统口服抗真菌药物治疗的疗效欠佳，通过ALA-PDT治疗，病人的溃疡最终痊愈。表明ALA-PDT对于基因缺陷引起的难愈性真菌性溃疡伤口具有显著疗效，可以起到很好的补充治疗作用，能促进伤口愈合、缩短愈合周期，同时创伤小、美容效果好、操作简单。真菌作为本例病人PDT的靶细胞，因其在细胞结构上相较于哺乳动物细胞具有细胞壁，对外界压力的抵抗作用更强。 为了达到疗效，促进真菌细胞对光敏剂的吸收以及提高照射光的穿透能力，需要配制高浓度的20%ALA溶液，同时做好预处理工作，确保光敏剂高效吸收，提高照射光的穿透深度。做好疼痛管理是本病人的护理重点，光敏剂浓度越高，病人的疼痛感受越明显。治疗过程中动态评估病人的疼痛等级，及时干预，可以从治疗操作方面和治疗外方面进行处理，包括降低功率强度同时延长照光时间，可以明显减轻疼痛感但不影响临床疗效，或者使用冷风、冷喷进行冷却降温缓解疼痛。 也可以指导病人通过深呼吸、挤压压力球、交谈来放松心情，转移对疼痛的注意力，或者使用芳香疗法减轻病人疼痛，舒缓紧张情绪。如何做好出院指导是本病人的护理难点及重点，基因缺陷的问题导致病人抱有消极情绪，同时对疾病抱有经验性判断，依从性较差。遗憾的是病人在出院后鉴于经济因素及伤口愈合状况良好的情况，不愿意接受第3次治疗，虽然目前鼻部皮损尚未出现复发，但仍需做好随访，必要时重复光动力治疗。因此，出院宣教与随访工作仍是护理工作的重点，对提高病人的复诊率，完整的疾病观察及系统的评估和治疗具有重要意义。 参考文献：略

头皮脂溢性皮炎是一种常见的慢性、复发性炎症性皮肤病，好发于头皮、面部等皮脂溢出部位，主要表现为头皮红斑、油腻性鳞屑（或结痂）、瘙痒，严重时可导致脱发。其发病与马拉色菌定植、皮脂分泌过多、皮肤屏障受损、个体易感性等多种因素相关。TAP-1502喷雾剂是一款为成人头皮脂溢性皮炎设计的一种创新外用小分子药物，通过激活芳香烃受体（AhR）调节关键炎症通路，抑制致病性常驻记忆T细胞的生成，从而减少炎症反应，快速缓解头皮瘙痒症状。同时增强皮肤屏障稳定性，减少皮脂过度分泌与马拉色菌定植，有效缓解炎症，减少红斑和鳞屑。马拉色菌是头皮脂溢性皮炎发病的重要诱因之一，减少其定植有助于减轻炎症和鳞屑症状。与传统的酮康唑洗剂等抗真菌药物或外用激素相比，TAP-1502喷雾剂在临床探索中展现出更快的起效速度和更持久的治疗效果的潜力，并显示出良好的耐受性和安全性。研究药物：TAP-1502喷雾剂（II/III期）登记号：CTR20241761试验类型：对照试验（VS 安慰剂）适应症：成人头皮脂溢性皮炎申办方：上海泽德曼医药科技有限公司用药周期TAP-1502喷雾剂的规格：1%（g：g）、0.5%（g：g）；用法用量：局部外用，每日早晚各一次，喷于患处，均匀覆盖皮损区域；用药时程：56天。入选标准1、年龄18岁及以上，男女不限。2、临床确诊为头皮脂溢性皮炎，筛选访视前患病≥3个月，在既往4周内病情稳定，且筛选期访视与基线访视之间（V0与V1之间），IGA、红斑评分变化均≤1分，ASFS变化≤10分，且头皮脂溢性皮炎皮损受累体表面积绝对值变化≤0.5%TBSA。3、头皮区域皮损受累体表面积≥0.5%TBSA。4、基线IGA2≥3分。5、基线ASFS评分≥25分。6、有生育潜能(包括已有月经初潮且不满足无生育潜能标准的女性受试者)的育龄女性基线期筛选检查时血妊娠试验阴性，并同意在研究期间采取有效避孕措施。无生育潜能的女性受试者需至少满足以下一项标准:①处于绝经后状态，其定义为: 在无其他病理学或生理学原因的前提下至少连续停经12个月; ②接受过子宫切除和/或双侧卵巢切除术，且有档案记录: ③医学证实卵巢衰竭。7、充分了解试验内容，自愿参加试验，已签署知情同意书。排除标准1、有严重的中枢神经系统、心血管系统、肾脏、肝脏、消化道、呼吸系统、代谢及骨髓肌肉系统疾病者。2、肝功能血清丙氨酸氨基转移酶（Alanine Aminotransferase, ALT ) 、天门冬氨酸、氨基转移酶（Aspartate Transarninase, AST) 高于正常值上限2倍， 或肾功能血清肌酣高于正常值上限1.5 倍者。3、人类免疫缺陷病毒感染、丙型肝炎病毒感染活动期（anti-HCV阳性）、乙型肝炎病毒感染活动期（HBV-DNA＞2000 IU/mL或104拷贝/ml）或梅毒螺旋体抗体阳性者。4、妊娠期、哺乳期女性、有妊娠计划的女性。5、已知对研究药物的活性成分或辅料过敏者。6、在首次给药前3个月内参加过任何其他药物临床试验的受试者。7、筛选前12个月内有药物滥用/依赖史者。8、皮损受累区域存在研究者认为会妨碍脂溢性皮炎评估的其它严重皮肤疾病或皮肤问题，如存在明确的皮肤细菌感染、病毒感染、寄生虫感染、银屑病、特应性皮炎等，或者存在色素沉着、大面积疤痕、色素性病变、晒伤等。9、近5年内具有恶性癌症史或因任何类型的恶性癌症接受过治疗（仅通过冷冻手术或手术切除治愈的皮肤鳞状细胞癌、基底细胞癌或皮肤原位癌除外）。10、基线访视前接受生物制剂治疗者且用药后未达到12周或者药物5个半衰期的洗脱期（取其中时长较长者作为洗脱期）。11、基线访视前4周内接受过光疗、日光浴或己知可影响脂溢性皮炎的系统治疗者（包括系统用抗真菌药物、糖皮质激素、维A酸、免疫抑制剂、磷酸二酶酶4抑制剂、传统中药等）。12、基线访视前2周内，头皮部位接受过用于脂溢性皮炎以外适应症的局部外用药物治疗，且该治疗可能影响头皮皮肤状态者（如用于雄激素性脱发的米诺地尔外用制剂，用于头皮银屑病的维A酸类或焦油制剂，用于过敏性皮炎的抗过敏外用药，以及部分具有去油/去屑作用的洗发水等）。13、基线访视前2周内，接受过任何可影响脂溢性皮炎的局部治疗者【包括局部抗真菌药物（如酮康唑、特比萘芬等）、局部糖皮质激素、局部钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司、吡美莫司）、含硫药物、磷酸二酯酶4抑制剂、壬二酸、甲硝唑等】。14、研究期间有计划进行自然/人工紫外照射（日光浴、紫外光疗）的受试者。15、受试者可能因为其他原因而不能完成本研究，或研究者认为不适宜参加本研究者。研究中心北京安徽蚌埠、芜湖河南南阳、三门峡江苏南京四川成都浙江杭州具体启动情况以后期咨询为准