Erythromycin

本文由国内多学会皮肤专业学组联合制定，发表于《中华全科医学》2021 年 5 月，针对临床对抗组胺药治疗皮炎湿疹存在的使用争议，统一规范 H1 抗组胺药在皮炎湿疹类皮肤病中的适用范围、作用机制、用药方案、特殊人群管理与安全注意事项，全文分为应用现状、作用机理与循证证据、临床使用规范、待研究方向四大板块，核心内容梳理如下： 一、研究背景与临床应用现状1. 疾病范畴 ICD-11 分类下皮炎湿疹包含特应性皮炎、接触性皮炎、脂溢性湿疹、手足湿疹、乏脂性湿疹、间擦疹、肛周 / 生殖器湿疹、创伤后湿疹等二十余种瘙痒炎症性皮肤病。2. 临床使用普及度 国外门诊特应性皮炎处方中 16%~44% 含抗组胺药；国内临床使用比例更高； 中外指南（中国湿疹 / 特应性皮炎指南、欧美日韩儿童 / 成人皮炎指南）均推荐抗组胺药用于湿疹瘙痒控制、辅助抗炎；3. 临床争议 两类分歧：①认为止痒仅靠一代药镇静作用，不建议长期使用；②认为 H1 受体直接参与湿疹炎症发病，镇静药物损伤认知，优先选用无镇静二代抗组胺药，共识以此为立足点统一用药标准。二、抗组胺药治疗皮炎湿疹的作用机理与循证医学证据（一）多重药理作用（不只是单纯止痒）阻断组胺、直接止痒 肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放组胺激活皮肤 H1 受体，引发红斑、水肿、瘙痒；组胺上调致痒因子 IL-31，加重皮肤屏障损伤；抗组胺药可降低患者血清组胺、IL-31 水平，阻断瘙痒通路。抗炎与免疫调节（核心新增机制） 组胺会放大 Th2 失衡、促进炎症趋化因子释放、辅助变应性接触性皮炎致敏；不同二代药具备差异化抗炎能力： 卢帕他定：拮抗血小板活化因子，抑制肥大细胞、单核细胞释放 TNF-α； 地氯雷他定：抑制 IgE、IL-4/17/33 等多种炎症介质，减少嗜酸粒细胞浸润； 西替利嗪：抑制嗜酸粒细胞游走活化； 咪唑斯汀：拮抗白三烯；奥洛他定：阻断神经源性瘙痒、抑制抗原提呈细胞功能； 依美斯汀：稳定肥大细胞膜，减少组胺释放。干预接触性皮炎发病 组胺介导毛细血管扩张、免疫细胞募集，参与镍等接触物致敏与激发全过程，抗组胺药可抑制该炎症，预防 / 治疗变应性接触性皮炎。（二）循证研究结论 纳入 25 项研究、3285 例患者的系统综述显示：不同抗组胺药疗效存在明显差异： 非索非那定 120mg / 日，1 周可显著止痒，不良反应与安慰剂无差异； 儿童长期口服西替利嗪 0.5mg/(kg・d) 18 个月，可降低湿疹复发率，安全性优于安慰剂； 常规剂量氯雷他定、西替利嗪连续 4 周，瘙痒、皮损评分与安慰剂无统计学差异； 卢帕他定多中心试验证实可显著改善瘙痒，适度加量依然安全； 整体证据支持：部分抗组胺药兼具止痒、抗炎、减少复发效果，但不同皮炎、不同药物证据不均衡，仍需细分研究。三、临床完整使用规范（核心实操内容）3.1 用药指征、禁忌与基础原则适用人群 经保湿、外用糖皮质激素基础治疗仍无法控制的各类皮炎湿疹；瘙痒剧烈、红斑充血明显，或合并过敏性鼻炎、荨麻疹、过敏性结膜炎者优先使用。无需口服抗组胺药情况 轻度、局限（体表面积＜10%）刺激性皮炎、乏脂性湿疹、角化性湿疹，外用药可控制症状时，不口服。禁忌与重要提醒 对某一类抗组胺药过敏者，禁用同化学结构药物；不推荐单用抗组胺药 湿疹发病机制复杂，对非组胺介导瘙痒无效，必须搭配外用药、免疫抑制剂、生物制剂等联合治疗； 禁止外用抗组胺药：局部使用易诱发接触性皮炎； 多数抗组胺药说明书无湿疹适应症，需提前与患者沟通说明。3.2 用法、疗程与给药逻辑提前、规律给药，而非按需临时服用 口服药物需达稳定血药浓度才能阻断组胺，仅能预防、无法快速缓解已发作瘙痒，需长期规律服用，不可痒了才吃、不痒立刻停；剂量调整逻辑 先常规剂量；单药效果差可换药、联用不同结构药物；知情同意、安全前提下，部分二代药可加倍至 2~4 倍剂量；联用药物总数≤4 种；疗程与减量停药方案 皮损、瘙痒完全消退后，继续维持 1~2 周；维持期逐步减量、延长给药间隔，缓慢停药，降低复发。 3.3 药物分类与分层选择方案两类抗组胺药特点对比第一代（镇静型） 氯苯那敏、苯海拉明、赛庚啶、异丙嗪等；易透过血脑屏障，嗜睡、抑制认知；有抗胆碱副作用（口干、眼压升高、排尿困难）；仅短期（1 周左右）用于夜间严重瘙痒、睡眠障碍患者，严禁长期使用；儿童长期服用会损伤学习、注意力。第二代（低 / 非镇静型，临床首选） 氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定、卢帕他定、奥洛他定、非索非那定等；中枢副作用轻微，适合皮炎湿疹长期维持治疗。优先选择策略 慢性、长期皮炎湿疹：统一首选二代抗组胺药； 伴嗜酸粒细胞升高皮损：优先西替利嗪、地氯雷他定； 夜间瘙痒失眠：睡前短期联用一代镇静药； 联用推荐：优先选用不同化学结构抗组胺药，减少同类叠加不良反应。 3.4 通用安全注意事项中枢抑制风险 一代、部分二代药可致嗜睡；司机、高空作业者、老年易跌倒人群慎用；禁止与酒精、镇静催眠药、镇痛药同服，会加重中枢抑制；药物相互作用 红霉素、西咪替丁、唑类抗真菌药抑制 CYP3A4 酶，升高氯雷他定、依巴斯汀、咪唑斯汀血药浓度，禁止合用；皮试停药要求 过敏原皮肤检测前，需停用抗组胺药 5 个半衰期，避免假阴性；剂量上限 一代药不建议超量；西替利嗪、地氯雷他定、卢帕他定等 7 种二代药可安全加至 4 倍常规剂量，其余药物不推荐随意加量。 3.5 特殊人群精细化用药方案1. 妊娠、哺乳期女性 不常规使用；必须用药时选 B 类二代药：氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪；孕满 3 个月后使用；用药期间停止哺乳； C 类药物（奥洛他定、地氯雷他定、非索非那定等）孕期尽量避免。 2. 老年人 全程避开一代抗组胺药；抗胆碱副作用易诱发青光眼、尿潴留、摔倒；仅用二代药，加量、联合用药需缓慢递增。3. 儿童 优先二代低镇静药物，匹配口服液、滴剂等儿童剂型； 循证安全年龄：西替利嗪 / 左西替利嗪≥6 个月，氯雷他定≥1 岁，地氯雷他定≥6 个月； ＜6 个月婴儿仅危重时权衡利弊使用：氯苯那敏 0.35mg/(kg・d)、苯海拉明 2~4mg/(kg・d)，分 3~4 次； 严格按说明书年龄限制给药。4. 肝、肾功能损伤患者肝功能异常 优选不经肝脏代谢药物：阿伐斯汀、西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定，无需减剂量； 经肝代谢药物（氯雷他定、依巴斯汀、咪唑斯汀）需减量。肾功能异常 轻度肾损首选依巴斯汀、非索非那定，无需调量； 其余药物根据肾功能分级减量；重度肾功能不全禁用西替利嗪。四、目前仍待进一步研究的方向 各类抗组胺药针对不同亚型皮炎湿疹（特应性皮炎、接触性皮炎、手足湿疹等）的精准疗效、安全性分层证据不足； 抗组胺药与生物制剂（抗 IgE、IL-4 单抗）、JAK 抑制剂、Th2 小分子抑制剂的协同治疗效果缺乏临床研究； 同类 / 不同化学结构抗组胺药联用的疗效、不良反应对比数据缺失； 不同药物长期维持治疗的最优疗程缺乏统一循证标准。五、全文核心总结定位 H1 二代抗组胺药是皮炎湿疹瘙痒、炎症控制的一线口服辅助药物，作用不止镇静，兼具直接抗组胺、抗炎、免疫调节多重机制；用药核心原则 外用基础治疗优先，口服抗组胺药仅作为补充；长期维持选二代非镇静药，一代仅短期改善夜间瘙痒；规律提前给药、症状消退后缓慢减量维持；安全红线 规避中枢抑制、抗胆碱副作用；严格管控妊娠、婴幼儿、老人、肝肾功能不全人群用药；规避 CYP3A4 抑制剂联用；局限 现有临床证据不均衡，不同药物、不同湿疹亚型疗效差异大，仍需更多高质量临床研究完善个体化用药方案。 文献地址： [1] 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会等。抗组胺药治疗皮炎湿疹类皮肤病临床应用专家共识 [J]. 中华全科医学，2021,19 (5):907-917. 封面来自网络