Abaloparatide

编辑：Michelle 乳腺癌的发病率在多数发达国家已居女性恶性肿瘤首位[1]，超过70%的乳腺癌患者在病程终末期出现骨转移，骨转移患者在转移性乳腺癌患者中占60%～75%[2-3]。乳腺癌骨转移（breast cancer bone metastasis，BCBM）好发于中轴骨及下肢长骨，临床表现常包括骨痛、病理性骨折或高钙血症等[4]。BCBM的生存率随年龄增长而下降，中位生存时间约为19个月[5]。骨稳态调控网络紊乱是BCBM的核心机制，包括骨保护素（osteoprotegerin，OPG）/核因子-κB受体活化因子（receptor activator of nuclear factor-κB，RANK）/RANK配体（RANK ligand，RANKL）信号通路失衡，Wnt信号通路异常和免疫-骨代谢交互失调等。以OPG/RANK/RANKL信号通路为核心的异常骨代谢，直接促进溶骨性破坏的形成与进展[6-7]。了解该通路的调控机制，不仅有助于揭示BCBM的病理机制，更可为临床干预开辟新思路。 本文系统梳理近10年相关文献，聚焦OPG/ RANK/RANKL信号通路介导的骨降解机制及在BCBM病程中的作用，分析BCBM临床治疗现状，包括骨改良药物、分子靶向治疗、免疫疗法等手段的应用情况，同时探讨与该核心机制相关的中药。因此，从OPG/RANK/RANKL信号通路的概述、影响BCBM病程的调控机制、临床新型BCBM治疗策略、相关中药研究等方面进行综述，为BCBM的机制阐述及中药治疗策略制定提供理论依据。 1  OPG/RANK/RANKL信号通路概述 OPG/RANK/RANKL信号通路是维持骨代谢稳态的核心通路。其中，RANKL作为RANK的天然配体[8-9]，与破骨细胞前体或成熟破骨细胞表面的RANK结合，通过肿瘤坏死因子受体相关因子6（tumor necrosis factor receptor associated factor 6，TRAF6）激活下游信号通路，包括核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）、丝裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）及T细胞核因子c1（nuclear factor-activated T cell 1，NFATc1）等，从而驱动破骨细胞相关基因表达‌[10-13]。与之相反，OPG是RANKL的诱饵受体，可竞争性结合RANKL，阻断RANKL与RANK结合，并抑制破骨细胞的生成[14-16]。 2  OPG/RANK/RANKL信号通路：BCBM的关键调控因子 2.1  BCBM“恶性循环”机制 BCBM的发生机制复杂，涉及肿瘤细胞、成骨细胞、破骨细胞和矿化骨基质之间的多重相互作用[17]，扰乱了骨降解、骨形成与肿瘤生长间的动态平衡[18]。乳腺癌细胞通过分泌相关蛋白刺激成骨细胞释放RANKL，进而促进破骨细胞的分化成熟；骨破坏又可释放大量生长因子，反馈促进肿瘤生长，这一过程被称为“恶性循环”[19]。 2.1.1  肿瘤细胞驱动RANKL/OPG比例失调在肿瘤微环境的协同作用下，乳腺癌细胞通过分泌甲状腺旁素相关蛋白（parathyroid hormone-related protein，‌PTHrP）‌、白细胞介素-11（interleukin-11，IL-11）、锯齿状1蛋白（Jagged-1）等因子，刺激成骨细胞释放RANKL[20-22]，同时抑制OPG表达，导致RANKL/OPG失衡‌。此外，体内孕激素、雌激素等激素水平的变化，高密度乳腺组织诱导的机械信号增强均能提高RANKL/OPG的值[23-25]。 2.1.2  破骨细胞活化与骨破坏RANKL作为破骨细胞形成的关键调控因子，由骨微环境中的乳腺癌细胞和成骨细胞分泌，与破骨细胞前体表面的RANK结合后，激活NF-κB和NFATc1等信号通路，诱导破骨细胞前体分化为成熟多核破骨细胞[26]。成熟破骨细胞通过分泌‌强酸‌和‌蛋白酶溶解骨基质，直接刺激乳腺癌细胞增殖、侵袭和转移定植[27-28]。其降解骨胶原释放的羟脯氨酸，可被骨转移灶中高表达的脯氨酸脱氢酶2代谢，从而加速骨基质溶解[29]。此外，骨骼基质细胞和免疫细胞可产生大量生物活性分子，如转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）、成纤维细胞生长因子、胰岛素生长因子（insulin like growth factor，IGF）、血小板衍生生长因子等[30-31]。共同构成骨微环境调控网络，促进破骨细胞分化与活化、抑制成骨细胞功能，最终导致骨吸收增强与骨破坏加剧。 2.1.3  生长因子反馈促进肿瘤生长溶骨性破坏所释放的细胞因子，通过多途径协同驱动肿瘤增殖、侵袭和转移定植。如骨破坏释放的‌TGF-β和IGF-1能够刺激肿瘤细胞增殖，并通过Smad和p38 MAPK信号通路，促进PTHrP的分泌[32]。PTHrP反馈刺激成骨细胞释放RANKL，从而形成BCBM“恶性循环”。骨转移灶的细胞外Ca2+浓度升高，可激活钙敏感受体，与TGF-β协同促进PTHrP分泌[33]，同时，骨破坏释放的IGF-1通过激活磷脂酰肌醇3-激酶（phosphatidylinositol-3-kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，Akt）信号通路，抑制细胞凋亡[34]，从而进一步增强肿瘤细胞的迁移、侵袭和存活能力。 2.2  OPG/RANK/RANKL信号通路在BCBM中的机制 OPG/RANK/RANKL信号通路通过上游分子表达失调、中游信号通路交叉串扰及下游效应分子级联激活，形成“转移-骨破坏-肿瘤生长”的病理闭环，持续促进BCBM发生发展。 2.2.1 上游调控RANKL表达的失衡是BCBM微环境形成的起始环节。T淋巴细胞与巨噬细胞等免疫细胞可直接分泌RANKL，或通过IL-6等炎性因子上调成骨细胞的RANKL表达，进而激活破骨细胞表面的RANK[35-36]。同时，肿瘤细胞中高表达的RANK通过级联反应进一步抑制免疫微环境[36-37]。上述机制与激素类（如PTH、维生素D3、催乳素、孕激素）、Wnt5a、硬化蛋白及交感神经刺激等协同，共同增强RANKL表达[38-42]。相反，RANKL抑制途径，如OPG的负反馈调节、富含亮氨酸重复序列的G蛋白偶联受体4（leucine-rich repeat G-protein coupled receptor 4，LGR4）介导的竞争性抑制、微小RNA的转录后调控等，在肿瘤微环境中处于相对劣势[43-45]。RANKL表达失衡最终导致RANKL/ OPG比例异常升高，为骨转移奠定病理基础。 2.2.2  中游信号传导RANKL与RANK结合后，招募TRAF6启动下游网络，与NF-κB、MAPK、NFATc1及PI3K/Akt等通路形成交叉调控，协同介导破骨细胞分化与肿瘤转移[46]。 NF-κB信号通路是该信号网络的核心传导节点，持续活化可促进破骨细胞祖细胞分化并抑制其凋亡，当巨噬细胞集落刺激因子存在时，效应更为显著[47]。有趣的是，RANK信号通过NF-κB上调上皮-间质转化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）关键调控因子Snail和Twist的表达，增强肿瘤侵袭性[48]。RANKL的竞争性受体LGR4可抑制NF-κB活化，负向调控破骨细胞分化，形成RANK/ LGR4双向平衡系统[43]。 MAPK通路的3个亚型 [c-Jun氨基末端激酶（c-Jun N-terminal kinase，JNK）、p38 MAPK、细胞外调节蛋白激酶（extracellular regulated protein kinase，ERK）] 在BCBM中发挥特异性调控作用。JNK通过激活Wnt5a/受体酪氨酸激酶样孤儿受体2（receptor tyrosine kinase-like orphan receptor 2，Ror2）通路上调破骨前体细胞中RANK表达[49-50]。转录因子c-Jun则结合RANK基因启动子，形成正反馈调节环路[51]。此外，乳腺癌分泌的胱抑素6会导致鞘氨醇激酶1表达上调，从而抑制p38 MAPK活化、阻碍破骨细胞终末分化[52]。ERK的持续激活则通过调控细胞骨架重组及EMT相关基因表达，增强肿瘤侵袭性[53]。 作为破骨细胞分化的核心转录因子，NFATc1直接调控多个破骨细胞特异性基因的表达[54]。长链非编码RNA MIR193BHG通过外泌体途径激活DNA甲基转移酶3α，进而增强NFATc1信号，介导乳腺癌细胞对骨微环境的远程调控[55]。 PI3K/Akt信号通路在BCBM中调节细胞增殖、凋亡和迁移等作用[56]，该通路与CXC趋化因子配体12（CXC motif chemokine ligand 12，CXCL12）-CXC趋化因子受体4（CXC chemokine receptor 4，CXCR4）趋化系统协同，增强RANKL信号活性，推动肿瘤细胞EMT转化及定向骨迁移[57]。 此外，RANKL信号通路与TGF-β信号通路也存在交互作用。RANKL激活破骨细胞骨吸收，释放TGF-β，后者进一步通过EMT促进肿瘤侵袭[58]。TGF-β还能通过抑制γ干扰素‌和‌IL-4，间接增强RANKL的促破骨作用[59-61]。多通路协同效应为理解肿瘤骨转移的分子机制提供新思路，也为BCBM靶向治疗策略开发提供重要理论依据。 2.2.3  下游生物学效应OPG/RANK/RANKL信号通路的异常激活最终驱动破骨细胞过度活化，破坏骨稳态并形成“恶性循环”[62]。RANK/RANKL信号通路通过诱导乳腺上皮细胞衰老，增强肿瘤细胞的转移潜能；同时，肿瘤微环境中浸润的调节性T细胞可分泌RANKL，进一步激活破骨细胞形成[63-64]。 在BCBM病理状态下，破骨细胞活化后释放的生长因子具有显著的促肿瘤效应，不仅无法正常介导成骨细胞的骨修复功能，而且可以通过旁分泌途径刺激肿瘤定植与增殖。肿瘤细胞又进一步分泌促RANKL因子，加剧“恶性循环”[65]。此外，RANKL上调破骨细胞特异性基因的表达，包括抗酒石酸酸性磷酸酶、组织蛋白酶K和基质金属蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP9）[66]，这些分子共同构成高效的骨基质降解系统。 值得注意的是，RANKL/OPG的值升高导致的骨微环境重构，不仅可破坏骨力学稳定性，还能通过释放大量趋化因子与生长因子，为肿瘤细胞提供“适宜土壤”，加速BCBM进展。OPG/RANK/RANKL及关联信号通路干预BCBM的机制图见图1。 3  临床新型BCBM治疗策略 BCBM的临床治疗，综合运用骨改良药物、分子靶向治疗、免疫疗法、内分泌调控、化疗放疗及外科干预等策略，形成综合治疗体系。但放、化疗常伴随恶心、呕吐等不良反应[67]；骨改良药物、分子靶向治疗、免疫疗法等新策略展现了疗效和安全性优势，但仍存在靶点有限、不良反应较大等问题[62,68-69]。 3.1  骨改良药物 靶向RANKL信号通路已成为BCBM治疗的重要方向。地诺单抗作为代表性药物，通过特异性阻断RANKL抑制破骨细胞活性，降低骨相关事件发生率[68,70]。回顾性研究显示，在细胞周期蛋白依赖性激酶4/6抑制剂联合内分泌治疗背景下，唑来膦酸组首次骨骼相关事件的中位发生时间优于地诺单抗组，为特定场景下药物选择提供参考[71]。另一项研究提示，地诺单抗辅助治疗未改善早期高危乳腺癌患者骨转移无病生存，仅50岁以下及绝经前亚组呈现趋势，故不推荐用于早期乳腺癌术后转移预防[72]。在安全性方面，地诺单抗较唑来膦酸较少发生肥厚型心肌病，延迟骨骼相关事件发生、肾毒性及急性期反应更轻[73-74]。但需警惕低钙血症和颌骨坏死[75-76]。且未证实其改善患者总生存期[77]。唑来膦酸可抑制肿瘤释放的RANKL等因子[78]。并且研究显示双膦酸盐虽对绝经前女性无明显获益，但能使绝经后早期乳腺癌患者的骨复发风险降低28%，乳腺癌死亡风险降低18%[79]。然而，该药物需静脉给药并密切监测肾功能[80]。 3.2  联合靶向疗法 近年来，BCBM的联合靶向治疗取得重要进展。以哌柏西利、伊那利塞和氟维司群组成的三联疗法，通过多靶点干预重塑骨微环境，显著延长生存期并突破耐药瓶颈。在激素受体阳性乳腺癌中，磷脂酰肌醇4,5-二磷酸3-激酶，催化磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸3-激酶催化亚基α（phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase catalytic subunit α，PIK3CA）‌是最常见的突变基因，其突变可导致PI3K/Akt/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白信号通路异常激活，促进肿瘤进展与耐药[81-82]。第3代高选择性PI3Kα抑制剂伊那利塞，为PIK3CA突变的激素受体阳性、表皮生长因子受体阴性晚期乳腺癌患者提供新的治疗选择[69]。一项全球多中心III期临床研究显示，三联方案的中位最终总生存期为34.0个月，显著优于对照组（哌柏西利与氟维司群和安慰剂联合治疗），客观缓解率也显著提高[83]。 3.3  免疫调节 骨微环境中免疫系统与破骨细胞存在复杂调控关系。T细胞产生的OPG能够显著抑制破骨细胞生成[84]。针对RANK/酪氨酸激酶受体2双阳性患者，免疫检查点抑制剂联合抗RANKL治疗前景良好，其机制可能与阻断RANKL通路以解除T细胞免疫抑制有关[62]。研究表明，骨转移灶诱导破骨细胞分泌骨桥蛋白，抑制骨外肿瘤微环境中CD8+TCF1+前体T细胞的功能；而程序性死亡受体-1（programmed death receptor-1，PD-1）抑制剂联合地诺单抗，可减少骨桥蛋白分泌，解除PD-1/程序性死亡配体1（programmed cell death ligand 1，PD-L1）通路对T细胞的抑制，协同恢复CD8+ T细胞抗肿瘤活性[85]。 骨转移灶中未活化T细胞可促进破骨细胞生成，而PD-1抑制剂具有激活T细胞的效果；且活化T细胞分泌的γ干扰素可反向抑制破骨细胞生成，体现调节复杂性[86]。骨组织免疫抑制微环境还与治疗抵抗相关，涉及调节性T细胞聚集、髓系抑制细胞浸润等[87]。单细胞测序显示，小鼠骨转移晚期，促肿瘤N2表型中性粒细胞占比达80%，可高表达PD-L1，通过PD-1/PD-L1通路抑制CD8+ T细胞活性及γ干扰素产生，削弱抗肿瘤免疫，该临床前发现与人类临床观察相符[88]。多中心回顾性分析证实，地舒单抗联合免疫检查点抑制剂可显著延长骨转移患者的无进展生存期[85]。 3.4  其他新型治疗策略 多组学技术与人工智能的深度融合，为BCBM精准诊疗开辟新路径。一项转录组与微生物组联合分析，鉴定出整合素结合唾液酸蛋白等标志物，并发现BCBM患者肠道菌群中花生四烯酸代谢通路异常富集，为机制解析与靶点筛选提供多维度支撑[89]。人工智能整合临床与影像组学数据构建的预测模型能显著提升BCBM早期筛查准确性，为高风险个体化干预提供指导[90]，奠定个体化治疗策略基础。同时，核素靶向诊疗一体化、抗体药物偶联物及智能材料等新型方案也展现出显著的临床潜力，共同推动BCBM治疗持续向精准化、靶向化发展[91-93]。 4  中药调控OPG/RANK/RANKL信号通路治疗BCBM的机制及临床局限性 4.1  中药单体 中药活性成分不仅是中药疗效的物质基础，更是连接传统经验与现代药物发现的重要桥梁。既往研究表明，从中药中分离的多种生物活性成分可通过调控OPG/RANK/RANKL信号通路及关联的NF-κB、PI3K/Akt、TGF-β/Smad等通路，抑制破骨细胞分化与活化、阻断肿瘤细胞迁移侵袭及骨微环境重塑，从而发挥抗BCBM的作用[94]。主要包括黄酮类、萜类、生物碱类、酚类、蒽醌类及苦木素类等。 4.1.1  黄酮类黄芩素是从黄芩中提取的多酚类黄酮化合物。He等[95]发现黄芩素可特异性结合PI3Kγ蛋白的催化结构域，阻断NF-κB p65亚基的磷酸化与核移位，同时增强M1巨噬细胞极化，进而延缓肿瘤生长并抑制破骨细胞功能。在脂多糖和γ干扰素诱导人单核细胞白血病THP-1巨噬细胞向M1型分化模型中，黄芩素10～60 μmol/L可呈剂量相关性上调M1型标志物表达，并提高促炎因子水平；在4T1小鼠乳腺癌移植瘤模型中，黄芩素50 mg/kg可显著抑制肿瘤生长，展现出良好的体内外抗BCBM活性。 异甘草素是从甘草中提取的查耳酮类黄酮化合物。Lee等[96]和Sun等[97]均表明异甘草素能减少RANKL的产生，并将OPG的产生恢复到控制水平，从而抑制RANKL/OPG的值。Lee等[96]研究采用人SV40转染成骨hFOB1.19细胞与人乳腺癌MDA-MB-231细胞共培养模型，结果表明异甘草素0.1～10 μmol/L可呈剂量相关性调控OPG/RANKL的值。Sun等[97]将小鼠骨髓巨噬细胞诱导为破骨细胞过程中，发现异甘草素1～4 μg/mL可抑制其生成，其中4 μg/mL时抑制作用最强。 淫羊藿苷是广泛存在于淫羊藿的黄酮醇苷类化合物。Kim等[98]采用人乳腺癌MCF7细胞和MDA-MB-231细胞，与小鼠单核巨噬细胞白血病RAW264.7细胞共培养诱导破骨细胞分化，淫羊藿苷2.5～10 μmol/L呈剂量相关性抑制，10 μmol/L效果最佳，并证实其能抑制人NF-κB抑制蛋白α（NF-κB inhibitor α，IκBα）磷酸化，从而阻断NF-κB激活。Gao等[99]发现淫羊藿苷可特异性抑制JNK1/2的磷酸化，阻断其下游转录因子c-Jun的磷酸化与核激活，最终抑制c-Jun介导的侵袭相关靶基因的转录与表达，通过聚焦于人乳腺癌Hs578T细胞和MDA-MB-468细胞，发现淫羊藿苷在12.5～50.0 μmol/L呈剂量相关性起效，50.0 μmol/L为高效应浓度。 4.1.2  萜类 （1）内酯类：雷公藤甲素是从雷公藤中提取的二萜内酯类成分。Hong等[100]证实雷公藤甲素可通过抑制κB抑制因子激酶α/β、IκBα磷酸化，有效阻断NF-κB通路，下调MMP9表达，同时抑制激活蛋白-1通路以阻断肿瘤细胞侵袭。该成分对MDA-MB-231细胞及人乳腺癌MCF-7细胞均具有剂量相关性（10～50 nmol/L）抑制作用，50 nmol/L时细胞存活率≥75%，展现出较好的安全性与活性平衡。 双氢青蒿素作为青蒿素的衍生物，属于倍半萜内酯类成分。Li等[101]研究发现双氢青蒿素通过下调CDKN1A结合锌指蛋白1表达，抑制TGF-β1/ Smad信号通路，进而减少EMT和细胞转移。体外实验中，双氢青蒿素对人乳腺癌BT549细胞、MCF-7细胞、MDA-MB-231细胞均具有显著抗肿瘤活性，且呈剂量相关性抑制细胞增殖、迁移及侵袭，80 μmol/L时增殖抑制率达70.27%，迁移抑制率51.54%，侵袭能力降低55.4%，展现出强效的抗BCBM潜力。 （2）皂苷类：人参皂苷是从人参提取的甾体皂苷类成分，其家族成员（Rk1、Rg3、Rg1等）通过多靶点、多通路协同发挥抗BCBM作用。Hong等[102]研究表明人参皂苷Rk1可诱导乳腺癌细胞活性氧蓄积，通过抑制PI3K/Akt通路促进肿瘤细胞凋亡。体外经人参皂苷Rk1120 μmol/L处理48 h后，MDA-MB-231细胞活力降至17.41%；在体内异种移植瘤模型中，人参皂苷Rk1 20 mg/kg组肿瘤抑制率达66.4%，优于10 mg/kg组。Xia等[103]发现人参皂苷Rg3能够靶向葡萄糖转运蛋白，捕获循环肿瘤细胞，并抑制信号转导与转录激活因子3/C-C基序趋化因子配体2通路以破坏转移微环境。在4T1细胞实验中，人参皂苷Rg3-脂质体低剂量即展现高效靶向性。Chu等[104]在研究人参皂苷Rg1抑制BCBM时，采用体内外相结合。结果表明，人参皂苷Rg1可诱导活性氧水平升高，下调MAPK和表皮生长因子受体表达，降低TGF-β1水平。体外7.5～10 μmol/L时MDA-MB-231细胞凋亡诱导效果最显著，体内对化学诱导乳腺癌的雌性SD大鼠，人参皂苷Rg110 mg/kg可有效预防肿瘤发生，证实其化学预防潜力。 4.1.3  生物碱类生物碱类成分是中药中一类含氮碱性有机化合物，部分成分通过调控OPG/ RANKL平衡、抑制肿瘤侵袭相关信号通路，展现出显著的抗BCBM活性。马钱子碱是代表性生物碱类成分，马文静[105]研究表明其抗BCBM机制具有多靶点特性：抑制MMP2表达，阻断细胞外基质降解；抑制CXCR4表达，干扰趋化因子“归巢”效应；促进OPG表达、抑制RANKL表达，提高OPG/ RANKL的值，从而抑制破骨细胞分化成熟。进一步将MDA-MB-231细胞注射至裸鼠右后肢胫骨近端，发现马钱子碱对模型呈剂量相关性抑瘤作用。 4.1.4  酚类姜黄素是从姜黄中提取的一种具有多酚结构的二芳基庚烷类化合物。Kunihiro等[106-107]研究发现姜黄素可特异性抑制TGF-β诱导的Smad2/3磷酸化，导致PTHrP表达下调，抑制骨溶解。体外实验中，姜黄素10～40 μmol/L对人乳腺癌MDA-SA、MDA-1833、MDA-2287细胞及4T1细胞均呈剂量相关性抑制。体内实验中，健康小鼠给予姜黄素500 mg/kg后，骨骼游离姜黄素浓度显著高于血清及其他组织，提示其具有良好的骨组织靶向性，为BCBM的靶向治疗提供了天然优势。 4.1.5  蒽醌类芦荟大黄素是从芦荟中分离得到的一种代表性羟基蒽醌类化合物。Abdellatef等[108]研究表明，芦荟大黄素能通过抑制p65亚基的磷酸化阻断NF-κB信号通路的激活；同时下调促肿瘤细胞因子IL-1β和IL-6的分泌，并降低血管内皮生长因子和MMP的表达，最终抑制乳腺癌细胞的侵袭和迁移潜力。该成分在低微摩尔浓度（≈10 μmol/L）下对所测试的乳腺癌细胞具有强效抗增殖作用，其对4T1细胞、MDA-MB-231细胞、MCF-7细胞的半数抑制浓度分别为9.98、9.99、9.72 μmol/L，展现出广谱且强效的抗BCBM活性，为后续药物开发提供了良好的先导化合物基础。 4.1.6  苦木素类臭椿酮是自臭椿中分离得到的一种苦木素类活性成分。Wang等[109]研究发现臭椿酮可通过抑制乳腺癌细胞中转录因子叉头盒蛋白P3的上调，进而减少RANKL和IL-1β的表达，并阻断RANKL依赖的MAPK、PI3K/Akt和NF-κB信号通路激活，有效抑制破骨细胞发育。体外实验中，臭椿酮0.625～1.250 μmol/L呈剂量相关性抑制MDA-MB-231细胞增殖、迁移与侵袭，并有效抑制小鼠骨髓来源巨噬细胞向破骨细胞分化；体内实验中，裸鼠胫骨注射荧光素酶标记的MDA-MB-231-Luc细胞构建骨转移灶，臭椿酮10～15 mg/kg呈剂量相关性抑制肿瘤生长，15 mg/kg组体内肿瘤荧光信号强度降至对照组的30%～40%，显示出较强的抗骨转移潜力，为BCBM的多靶点治疗提供了新的候选成分。 4.2  中药复方 中医将BCBM分为“骨瘤”“骨蚀”和“肉瘤”等[110]。补肾壮骨为中药复方治疗BCBM的主要方向。实验与临床研究证实，多种中药复方可通过调控OPG/RANK/RANKL及关联信号通路，有效抑制病理性骨溶解，从而实现保护骨组织、治疗BCBM的临床效果。 左归丸最早记载于明代《景岳全书》，是滋阴补肾代表方[111]。方中熟地黄、山茱萸、山药具有滋补肝肾之功效；牛膝能引药入骨并活血化瘀；龟甲胶、鹿角胶益精填髓，以改善骨微环境；菟丝子与牛膝配伍，发挥益阴补阳、阳中求阴之效，诸药配伍调节机体整体功能，辅助治疗BCBM[112]，且已证实可缓解骨质疏松等骨代谢异常[113]。付剑江等[114]采用RAW264.7和MDA-MB-231细胞共培养模型，证实左归丸含药血清以剂量相关性抑制破骨细胞活化，其中高浓度（10%）效果优于低浓度（5%）。机制研究表明，左归丸通过激活p38 MAPK/ERK通路，诱导Runx2磷酸化，增强其与核心结合因子β亚基相互作用，进而上调骨钙素和唾液酸蛋白表达，抑制破骨细胞活化，缓解骨转移。 《金匮要略》记载附子白术汤可用于BCBM的防治。方中君药炮附子能够温阳逐寒、痛经止痛，臣药白术健脾利水、温化水饮，协同附子驱除水湿，缓解BCBM患者阳虚寒湿所致骨痛[115]。刘琦等[116]和程旭锋等[117]通过左心室注射MDA-MB-231BO细胞构建BCBM裸鼠模型，发现附子白术汤（5.6 g/kg）及附子-白术药对（2.4～3 g/kg）均能显著改善骨转移指标、调节分子通路并延长生存时间。其机制与调控RANKL/OPG系统，降低PTHrP的表达、抑制TGF-β信号通路有关。临床研究显示，白术附子汤加味辅助治疗BCBM，总有效率优于单纯唑来膦酸注射液，且不良反应较少，具临床推广价值[118]。 阳和汤属温热剂，主治阳虚寒凝证，如阴疽等。熟地黄和鹿角胶二者合为君药，共奏阴阳双补之功，姜炭和肉桂合为臣药温通经脉、祛除痹阻，佐使药麻黄、白芥子、生甘草散寒化凝、调和诸药，各药配伍共奏温运脾肾之阳、补血、化痰之效[119-120]。田莎等[121]采用股骨移植MDA-MB-231细胞的BCBM模型，证实阳和汤23.40 g/kg抑瘤率达45.05%，调控骨代谢指标（如OPG上升57%）优于7.80 g/kg组，效果与唑来膦酸组相当，但具多靶点优势；且阳和汤可以增加OPG含量，下调PTHrP和RANKL的含量。冯磊等[122]研究发现阳和汤存在最佳剂量窗口，临床剂量（1.43 g/mL煎剂）在调控OPG/RANKL方面优于2倍剂量，并能改善模型鼠生活质量，抑制骨破坏。临床数据显示，阳和汤联合唑来膦酸治疗阳虚寒凝型BCBM，在癌痛控制和生活质量改善方面优于单用唑来膦酸[123]。 补肾活血汤为传统治骨方剂，方中熟地黄、补骨脂、菟丝子、山萸肉、杜仲能够补肾固本，枸杞子、当归尾、肉苁蓉、没药、独活、红花补气养血、活血通络，对BCBM具潜在治疗价值[124]。胡玉蝶[125]通过胫骨注射4T1-luc细胞构建BCBM模型，发现补肾活血汤单用有效，联合唑来膦酸呈协同效应（模型组骨破坏面积比最高，中药组、唑来膦酸组、联合组分别降低37%、42%、52%）。并证明该复方能通过下调骨唾液酸蛋白、PTHrP、NFATc1、肉瘤基因的表达，抑制破骨细胞的生成。孟树[126]通过左心室注射MDA-MB-231细胞于裸鼠构建BCBM模型，研究显示42 g/kg在体质量维持、骨转移抑制、OPG/RANKL调控方面均优于21、10.5 g/kg，且效果与唑来膦酸组相当，提示其可作为替代或辅助治疗选项。机制上，该复方上调OPG、下调RANKL，减少破骨细胞活化，从而抑制BCBM进展。该复方治疗骨质疏松症的临床研究已较为充分[124]，而在BCBM的治疗领域尚处于探索阶段。 温肾壮骨方是一种补充和替代草药，已在中国龙华医院临床用于治疗BCBM。该复方由补骨脂、蛇床子、制附子3味药组成，协同发挥温肾散寒、通络止痛的作用[127]。Chen等[128]通过左心室注射MDA-MB-231BO细胞建立BCBM小鼠模型发现，整体方剂1.60 g/kg效果显著，而单体成分（尤其蛇床子素）在更低剂量下效果更优。该研究同时证明该复方通过调节OPG/RANK/RANKL信号通路，显著抑制肿瘤生长迁移，降低裸鼠骨转移率，阻断“恶性循环”[128-129]。温肾壮骨方联合放疗可缓解癌症引起的骨痛，改善生活质量，降低放疗毒性，从而对BCBM患者具有巨大的临床益处[127]。中药单体及复方通过调节OPG/RANK/RANKL及关联信号通路干预BCBM的机制图见图2。 与单纯西医治疗相比，联合中药治疗具有生活质量改善更显著、不良反应少等优势，但单纯中药治疗存在短期骨指标改善弱、起效较慢及标准不完善等问题[130]。未来研究可通过明确核心作用靶点、优化制剂工艺以提高短期骨保护效能，进一步落地其多靶点优势，与骨改良药物协同，为患者提供更兼顾疗效、安全性与生活质量的优质治疗选择。 4.3  临床局限性 中药在BCBM治疗中具潜在价值，但其临床应用仍受限于药动学特征的不确定性、质量控制标准的不完善性及患者疗效异质性显著等问题。近年来，依托现代分析技术及“多组分整合药动学”“证治药动学”等创新理论，叠加国家法规的支持，中药药动学研究取得了一定进展。但中药多成分体内行为难以全面表征，单一成分的药动学参数无法代表整体方剂效应。同时，BCBM的临床药动学研究较少，缺乏统一规范，共同导致中药药动学特征的不确定性[131]。并且多数中药单体存在生物利用度低、代谢稳定性差等问题[132-134]。因此，亟需系统解析药动学参数变异关键因素，优化个体化给药策略，实现用药安全性与有效性的精准调控[134]。 国家药品监督管理局近年连续出台《关于进一步加强中药科学监管促进中药传承创新发展的若干措施》等文件，旨在构建符合中药特点的标准管理体系。然而，中药源于天然，成分复杂，且理论与临床实践具有独特性，传统化学成分质控模式难以客观评价制剂质量。如何实现质量高级表征与客观辨识，建立适配质控方法，成为中药监管科学的核心难点与标准制定瓶颈[135]，直接影响复方大规模临床应用。 病理状态的差异显著改变药物有效成分的药代动力学行为，从而直接影响药物疗效[134]。BCBM的中药复方治疗需根据中医辨证分型选择。独活寄生汤加减方可有效缓解绝经后Luminal型BCBM（肝肾阴虚型）患者腰膝酸软、耳鸣等症状[136]。仙苓莲夏方与曲妥珠单抗联用，对人类表皮生长因子受体2阳性乳腺癌患者具有协同增效作用[137]。黄芪汤、西黄丸等则能缓解三阴性BCBM患者的癌性骨痛，改善患者免疫功能[138-139]。同一中药因患者疾病亚型、年龄及个体体质差异而产生疗效异质性，需建立多维辨证体系，结合西医分型、中医证候及个体特征用药。 5  结语与展望 晚期乳腺癌患者面临着骨转移的严峻挑战，其病理核心在于“恶性循环”机制，而OPG/RANK/ RANKL信号通路在其中发挥着关键性调控作用。靶向RANKL的药物虽已在临床得到一定应用，但仍存在不良反应、耐药性及未能显著改善总生存期等局限，且骨转移微环境的免疫抑制特性也限制了免疫疗法的效果。 本综述系统梳理了中医药在干预BCBM过程中，对OPG/RANK/RANKL及关联信号通路的调控研究进展，揭示其独特优势与重要价值。大量基础研究证据表明中药可以通过多靶点干预通路核心环节，如众多中药单体和复方能通过NF-κB、MAPK、JNK/c-Jun、PI3K/Akt等机制，直接或间接调控OPG/RANK/RANKL信号通路。中药治疗的介入还可为现有靶向治疗或化疗提供新的联合用药选择，发挥增效、减毒和协同作用。中药制剂与唑来磷酸的联合治疗方案在病灶改善程度、疼痛缓解效果和生活质量提升方面优于单一唑来磷酸治疗，并能减轻不良反应[140]。如在采用唑来膦酸联合盐酸羟考酮缓释片治疗的基础上，给予填精益髓止痛方联合中药热奄包治疗，可有效增强对BCBM患者疼痛的缓解效果[141]。 一系列基础研究与临床实践证实中医药能通过多靶点综合调控OPG/RANK/RANKL信号通路、干预BCBM“恶性循环”，弥补了常见药物靶点单一、不良反应显著等缺陷。但是，中药临床应用仍受限于药动学特征的不确定性、质量控制标准的不完善性及不同患者间疗效异质性等问题。未来中药用于BCBM临床治疗有以下几点建议：（1）深入挖掘中药成分相互作用特点，优化炮制及配伍以提高药效成分吸收代谢，促进增效减毒。（2）应用制剂新技术例如纳米技术，提升有效成分溶解度、靶向性和稳定性增强其生物利用度。（3）整合基因组学、蛋白组学和代谢组学评价生物活性，客观表征中药质量。（4）建立多维辨证体系，综合考量西医分型与中医证候，结合患者的年龄、体质等因素精准用药。 利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突 参考文献（略） 来  源：王依雯，高晴琪，周康钰，张庆林，张  扬，吴美兰，寿  旦．中药调控OPG/RANK/RANKL信号通路干预乳腺癌骨转移的机制研究进展  [J]. 中草药, 2026, 57(4): 1492-1505. END 文章内容仅供思路参考，不代表本刊观点，非中医药专业人员请勿试药 文章来源：中草药杂志社，本草全球转载仅为传播行业信息，不做商业用途。若转载不当，请联系：28331285@163.com删除，感谢原作者的辛劳付出。文中插入广告与本公众号无关。 本草全球服务内容  包括但不限于:  中药新药、经典名方、配方颗粒、中药CMC、美国FDA IND、中药保护品种临床试验申报、中药上市再评价、药物经济学评价、新药研发及中药类注册备案全过程咨询与委托服务;可为有关单位疑难问题提供解决方案与技术支持、开展内训等服务。凡提交至本草全球的疑难问题,均可协助解决。  联系人:田先生 13801667235

点击上方蓝字关注我们 开篇引言 骨质疏松症骨折负担沉重，合成代谢疗法成高风险患者新希望！这篇 Nature Reviews Rheumatology 重磅综述系统解析 teriparatide 与 abaloparatide 两大PTH1R 激动剂 的机制、疗效、安全性与经济学价值，为生信学者挖掘响应标志物、临床医生优化方案提供关键参考，值得深度研读～ 关注【生信启程】，解锁生信前沿。持续获取生信前沿研究解读、实用方案技术，科研路上，我们共同前行。 文献解读 英文标题： Parathyroid hormone receptor agonists in the management of osteoporosis 中文标题： 甲状旁腺激素受体激动剂在骨质疏松症管理中的应用 作者与团队： 由 Nicholas Fuggle、René Rizzoli 牵头，Jean-Yves Reginster、Nicholas C. Harvey 联合指导，团队涵盖多国 rheumatologists、内分泌科医生、流行病学家等，来自南安普顿大学、日内瓦大学医院等全球多机构 发表期刊：Nature Reviews Rheumatology 影响因子：IF32.7/Q1 发表时间：2025.10 核心观点提炼  PTH1R 激动剂（teriparatide、abaloparatide）通过间歇性激活甲状旁腺激素 1 型受体，促进骨形成并减少骨折风险，是骨质疏松症的重要合成代谢疗法；abaloparatide 在非椎体 / 髋部骨折预防、成本效益上可能优于 teriparatide，两者安全性良好，无人类骨肉瘤风险，临床推荐用于高骨折风险患者，序贯抗骨吸收治疗可巩固疗效；生信技术可助力挖掘疗效预测标志物与信号通路机制，推动精准治疗。 研究背景与意义 骨质疏松症导致全球大量骨折病例，仅美国年相关成本达 190 亿美元，绝经后女性与老年人为高发人群。传统抗骨吸收药物（双膦酸盐等）存在局限，PTH1R 激动剂作为合成代谢药物，可直接促进骨形成，填补高骨折风险患者（如既往骨折、极低骨密度）的治疗缺口。 本文整合多中心 RCT、真实世界研究、荟萃分析与卫生经济学数据，系统对比两种激动剂的临床价值，搭建生信分析（信号通路、标志物挖掘）与临床应用的桥梁，为个体化治疗与指南制定提供核心依据。 技术路线与方法 1. 研究设计 整合全球多中心随机对照试验（RCT）、真实世界队列研究、荟萃分析及卫生经济学评估； 核心对比指标：骨密度（BMD）、椎体 / 非椎体 / 髋部骨折风险、骨转换标志物、不良事件、成本 - 效果比； 分析两种 PTH1R 激动剂的单药、联合及序贯治疗效果。 2. 核心技术与分析方法 临床评估：双能 X 线吸收法（DXA）、骨转换标志物检测（PINP、β-CTX）、骨折事件追踪； 生信关联分析：PTH1R 信号通路（cAMP、WNT）富集、构象激活机制解析； 统计分析：荟萃分析、贝叶斯网络 meta 分析、成本 - 效用比（ICER）计算。 核心结果速览 1. 作用机制解析 PTH1R 存在两种构象（R⁰、Rᴳ），间歇性激活（激动剂每日给药）倾向 Rᴳ构象，通过抑制 DKK1、硬化素增强 WNT 信号，减少成骨细胞凋亡，促进骨形成；持续激活则倾向 R⁰构象，促进骨吸收（Fig.1：PTH/PTHrP 通过 PTH1R 的信号传导机制图） [Fig.1：PTH/PTHrP 通过 PTH1R 的信号传导机制图] 骨转换标志物差异：teriparatide 的 PINP（骨形成标志物）峰值更高，abaloparatide 的 β-CTX（骨吸收标志物）峰值更低且下降更快，提示 abaloparatide 骨平衡更优（Fig.2：teriparatide 与 abaloparatide 的骨转换标志物变化图） [Fig.2：teriparatide 与 abaloparatide 的骨转换标志物变化图] 2. 临床疗效对比 骨密度提升：两者均显著增加腰椎、股骨颈及全髋 BMD，abaloparatide 在全髋 BMD 增益上更具优势； 骨折预防：均显著降低椎体骨折风险（teriparatide RR 0.20-0.35，abaloparatide RR 0.14），abaloparatide 可显著减少非椎体骨折（HR 0.57），真实世界研究显示其髋部骨折风险低于 teriparatide（HR 0.83）； 特殊人群：两者在≥75 岁老年人中疗效与安全性一致，abaloparatide 在男性骨质疏松患者中也显示显著 BMD 提升。 3. 安全性与耐受性 无骨肉瘤风险：动物实验提示的风险未在人类研究（含 15 年上市后监测）中证实，全球超 25 万使用者中仅 3 例骨肉瘤报告，与普通人群无差异； 心血管安全：无额外心肌梗死、卒中风险，不良反应以短暂头晕、恶心为主，多可耐受； 禁忌证：既往骨恶性肿瘤、骨骼放疗史、佩吉特病患者禁用。 4. 卫生经济学与临床应用 成本效益：abaloparatide 序贯阿仑膦酸盐治疗在高风险人群中更具成本效益，ICER 更低； 临床推荐：用于极高骨折风险患者（如既往椎体骨折、T 评分≤-3.5），优先选择 abaloparatide（非椎体骨折预防更优、无需持续冷藏）； 治疗策略：单药治疗时长 teriparatide 最长 24 个月、abaloparatide 18 个月，后续序贯抗骨吸收药物（双膦酸盐 / 地诺单抗）可维持骨量增益。 研究局限与不足 长期数据有限： 缺乏超过 24 个月的治疗效果与安全性数据，序贯治疗的最优时长不明确； 地区代表性不足： 真实世界与经济学数据多来自欧美，亚洲、非洲等地区数据稀缺； 特殊人群数据少： 合并心血管疾病、糖尿病等并发症患者的疗效与安全性证据不足，男性样本量小于女性； 生信机制挖掘不足： 未整合多组学数据挖掘疗效预测标志物，PTH1R 构象激活的分子调控网络未完全阐明。 改进方向与建议 生信层面： 整合 GEO、TCGA 等数据库，挖掘 PTH1R 激动剂响应相关基因 / 非编码 RNA，解析 WNT、cAMP 通路的调控机制； 临床层面： 开展多地区、长期前瞻性研究，聚焦特殊人群（合并症、男性），明确联合 / 序贯治疗的最优方案； 技术优化： 开发 PTH1R 构象选择性更高的激动剂，结合 AI 算法构建骨折风险 - 治疗响应预测模型； 数据补充： 增加非欧美地区真实世界数据，完善卫生经济学的地区适配性分析。 研究启示与思考 生信技术助力精准治疗： 通过信号通路富集、标志物筛选，可识别对 PTH1R 激动剂敏感的人群，避免无效治疗； 合成代谢疗法的核心价值： 打破 “仅抑制骨吸收” 的传统治疗模式，为高风险患者提供 “主动促骨形成” 方案； 序贯治疗的重要性： 生信与临床结合可优化治疗顺序（先激动剂后抗骨吸收），最大化疗效与安全性； 避免 “一刀切”： 需结合患者骨密度、骨折史、经济状况，通过生信工具个性化选择药物。 未来研究展望 生信方向： 开发整合多组学数据的疗效预测模型，挖掘 PTH1R 激动剂与抗骨吸收药物协同作用的分子靶点； 药物研发： 设计更具构象选择性的 PTH1R 激动剂，降低骨吸收副作用； 临床转化： 开展标志物指导的精准治疗临床试验，验证生信筛选靶点的临床价值； 技术创新： 结合液体活检、AI 辅助 DXA 分析，提升治疗响应的早期预测能力。 新手可复现实操指南 生信分析实操： 从 GEO 数据库下载骨质疏松症患者骨组织 / 血液转录组数据，通过 DAVID、KEGG 富集 PTH1R 相关信号通路（WNT、cAMP），筛选差异表达基因； 数据挖掘： 分析 TCGA 中骨相关基因与 PTH1R 的共表达网络，聚焦 DKK1、硬化素等关键分子的调控关系； 实验验证： 构建成骨细胞（MC3T3-E1）模型，通过 siRNA 沉默生信筛选的核心靶点，验证其对 PTH1R 激动剂诱导的成骨分化（ALP、OCN 检测）的影响。 文章小结 PTH1R 激动剂为骨质疏松症高风险患者带来新希望，abaloparatide 在疗效与经济性上更具优势！生信学者可聚焦标志物与通路挖掘，临床医生可优化个体化治疗方案，你在相关研究或临床中遇到过哪些治疗难题？欢迎留言交流～ 关注【生信启程】，解锁生信前沿。持续获取生信前沿研究解读、实用方案技术，科研路上，我们共同前行。 RECOMMEND 往期推荐 IF12.8！中科院1区 刘光慧 ，余振荣联合团队 老年腰突双重打击：NPPCs 衰竭 + 炎症微环境恶化！ IF14.6！中科院 1 区 UCSF 团队发现：健康人越老炎症越重 SLE 患者却相反 表观遗传是关键