Chlorthalidone

Jan 6 2026, Vol 335, No.1摘要  内容摘自  https://jamanetwork.com/journals/jama/currentissue  点击左下角“阅读原文”，可查看网页版期刊内容 Most Viewed Articles 2025 Most Viewed Articles 20252025年最受欢迎文章 阅读2025年JAMA网络旗下最受欢迎的文章，内容聚焦帕金森病、氟化物、GLP-1药物、COVID-19疫苗接种等领域。 https://jamanetwork.com/pages/most-viewed-articles Proximity to Golf Courses and Risk of Parkinson Disease JAMA Network Open｜Original Investigation｜May 8, 2025 居住地邻近高尔夫球场与帕金森病风险的相关性研究 核心要点 研究问题 居住在高尔夫球场附近是否会增加帕金森病的患病风险？ 研究结果 这项病例对照研究发现，居住在距离高尔夫球场1-3英里范围内的帕金森病风险最高，且风险随距离增加而降低。在脆弱地下水区域且设有高尔夫球场的市政供水服务区，风险效应最为显著。 研究意义 研究结果表明，高尔夫球场使用的农药可能是导致附近居民帕金森病发病的风险因素之一。 摘要 研究重要性 高尔夫球场农药暴露与帕金森病风险之间的关联尚不明确。 研究目的 评估居住地邻近高尔夫球场是否与帕金森病风险升高相关，并利用地下水脆弱性数据和市政水井位置信息，探讨饮用水污染作为潜在暴露途径的可能性。 研究设计、场所与参与者 此项病例对照研究纳入1991年至2015年间罗切斯特流行病学项目中的新发帕金森病患者及匹配对照组。数据分析于2024年6月至8月期间完成。 暴露因素 与高尔夫球场的距离、居住在设有高尔夫球场的市政供水服务区、位于脆弱地下水区域的供水服务区、位于浅层市政水井供水服务区，以及居住在高尔夫球场内设有市政水井的供水服务区。 主要结局指标 新发帕金森病风险。所有模型均校正了年龄、性别、种族、索引年份、家庭收入中位数及城乡分类等变量。 研究结果 共确认419例新发帕金森病患者（中位年龄73岁，男性占61.3%）及5113例匹配对照（中位年龄72岁，男性占59.5%，白种人占88.1%）。在调整人口学特征和居住环境因素后，与居住在高尔夫球场6英里以外的居民相比，居住在1英里范围内的居民患帕金森病的风险升高126%。居住在设有高尔夫球场的市政供水服务区的居民，其帕金森病风险是未设高尔夫球场供水服务区居民的近两倍，比使用私人水井的居民高49%。此外，在脆弱地下水区域且设有高尔夫球场的供水服务区，居民帕金森病风险较非脆弱区域升高82%。 结论与相关性 这项基于人群的病例对照研究表明，帕金森病最高风险集中在高尔夫球场1-3英里范围内，且风险随距离增加而降低。风险关联最显著的区域为设有高尔夫球场的供水服务区及脆弱地下水区域。 Projected Lifetime Cancer Risks From Current Computed Tomography Imaging JAMA Internal Medicine Original Investigation April 14, 2025 当前计算机断层扫描成像的远期癌症风险预测 核心要点 研究问题 美国每年接受计算机断层扫描检查所受到的辐射暴露，可能导致多少未来的癌症病例？ 研究结果 根据本风险模型预测，2023年美国6200万患者接受9300万次CT检查，预计将导致约10.3万例未来癌症。尽管单次检查在儿童群体中的癌症风险更高，但成人群体因CT使用率较高，将占据预测癌症病例的绝大多数。 研究意义 该研究表明，若当前辐射剂量和使用模式持续不变，CT相关癌症最终可能占美国年度新发癌症诊断总数的5%。 摘要 研究重要性 美国每年约有6200万患者接受9300万次CT检查，而CT产生的电离辐射是已知的致癌物。 研究目的 预测2023年美国CT检查对人群可能导致的远期终身癌症病例数。 设计、场所与参与者 本风险模型采用2018年1月至2020年12月期间前瞻性收集的多中心CT检查样本，数据来自加州大学旧金山分校国际CT剂量登记库。数据分析于2023年10月至2024年10月进行。 主要结局指标 根据患者年龄、性别和CT检查类型估计CT检查分布及相应器官特异性辐射剂量，并基于IMV全国调查的检查数量数据推算至美国总体人群。使用美国国家癌症研究所基于国家研究委员会电离辐射生物学效应VII模型的软件，按年龄、性别和CT检查类型估算终身辐射诱发癌症发病率及其90%不确定性区间，再通过标准化检查数量推算至美国人群。 结果 2023年约有6151万患者（其中儿童257万[4.2%]，成人5894万[95.8%]；女性3260万[53.0%]，男性2891万[47.0%]）接受了9300万次CT检查。预计这些检查将导致约10.3万例（90%不确定性区间：9.64万-10.95万）辐射诱发的癌症。虽然儿童和青少年的辐射诱发癌症风险估计值更高，但成人较高的CT使用率导致了其中绝大多数（9.3万例，90%不确定性区间：8.69万-9.96万[91%]）辐射诱发癌症。最常见的癌症类型为肺癌（2.24万例）、结肠癌（8700例）、白血病（7900例）和膀胱癌（7100例）；在女性患者中乳腺癌位居第二（5700例）。预计成人腹部和盆腔CT检查导致的癌症数量最多（占10.3万例中的3.75万例[37%]，占9300万次检查中的3000万次[32%]），其次是胸部CT（2.15万例[21%]；2000万次检查[21%]）。多项敏感性分析均显示较高的癌症风险估计值，预测癌症数量在8万至12.7万例之间波动。 结论与相关性 本研究发现，在当前使用率和辐射剂量水平下，2023年接受的CT检查预计将在受检者终身期间导致约10.3万例未来癌症。如果当前实践模式持续存在，CT相关癌症最终可能占据美国年度新发癌症诊断总数的5%。 Genetic Architecture and Risk of Childhood Maltreatment Across 5 Psychiatric Diagnoses JAMA Psychiatry｜Original Investigation｜May 9, 2025 儿童期虐待的遗传学特征及其在五种精神障碍诊断中的风险关联 核心要点 研究问题 不同精神障碍诊断的儿童期虐待暴露个体，其遗传学特征是否存在差异？ 研究结果 这项纳入102,856人的病例对照研究显示：多基因评分分析表明，注意缺陷/多动障碍的高多基因负荷及教育程度降低相关变异与跨精神障碍诊断的儿童期虐待风险相关，且遗传学特征可用于对个体进行风险分层，不同风险组的儿童期虐待风险存在显著差异。 研究意义 研究结果表明，结合其他风险因素的遗传信息可用于识别儿童期虐待风险增高的脆弱个体。 摘要 研究重要性 儿童期虐待与精神障碍存在关联，其潜在机制复杂且涉及遗传因素。 研究目的 探究不同精神疾病条件下儿童期虐待暴露个体的多基因遗传结构，并检验在高影响风险因素（如父母精神障碍诊断）存在时，遗传因素是否能调节儿童期虐待的绝对风险。 设计、场所与参与者 基于人群的病例队列研究iPSYCH项目，分析五种《国际疾病分类第十版》精神障碍诊断中儿童期虐待暴露个体的13项多基因评分，并以对照组为基准。通过将个体按多基因评分分位数分层，采用Cox回归计算绝对儿童期虐待风险。研究同时进行性别特异性分析，数据分析时间为2022年6月至2024年12月。 暴露因素 精神障碍、儿童期虐待、教育程度及物质使用表型的多基因评分。 主要结局指标 利用全基因组关联研究的汇总统计数据生成精神障碍、儿童期虐待、教育程度及物质使用表型的多基因评分，并检验其与跨精神障碍的儿童期虐待之间的关联。 结果 本研究纳入102,856名8-35岁个体（平均年龄22.6±7.1岁；男性54,918人[53.4%]）。在注意缺陷/多动障碍、孤独症、精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症患者及对照组中共分析2,179例儿童期虐待暴露个体。注意缺陷/多动障碍与教育程度的多基因评分在所有精神障碍诊断中均与儿童期虐待相关。最高多基因评分组的绝对儿童期虐待风险显著升高，例如在注意缺陷/多动障碍患者中，最高注意缺陷/多动障碍多基因评分四分位组的绝对风险为5.6%，而最低四分位组仅为3.3%。父母有精神障碍诊断的儿童其儿童期虐待风险（5.7%）是父母无精神障碍诊断儿童（2.5%）的两倍以上，但即使在此风险因素存在下，仍可根据遗传特征对个体进行风险分层。未观察到儿童期虐待暴露男性与女性的遗传学差异，但绝对风险存在显著性别差异：女性最高注意缺陷/多动障碍多基因评分四分位组的风险达5.6%，男性仅为2.0%。 结论与相关性 本病例对照研究结果表明，具有高注意缺陷/多动障碍多基因评分和/或低教育程度多基因评分的个体，其儿童期虐待风险相应升高。应特别关注所有五种精神障碍诊断中具有高儿童期虐待风险的个体，即具有高注意缺陷/多动障碍多基因评分和/或父母有精神障碍诊断的女性。 Fluoride Exposure and Children’s IQ Scores: A Systematic Review and Meta-AnalysisJAMA Pediatrics｜Original Investigation｜January 6, 2025 氟化物暴露与儿童智商评分的关联：一项系统综述与荟萃分析 核心要点 研究问题 氟化物暴露是否与儿童智商评分存在关联？ 研究结果 尽管各项研究在暴露和结局测量方法、偏倚风险方面存在差异，且分别采用群体水平和个体水平的暴露估计值，这项纳入74项横断面和前瞻性队列研究的系统综述与荟萃分析发现，氟化物暴露与儿童智商评分呈显著负相关。在水氟测量中，当暴露组浓度限定在<4 mg/L或<2 mg/L时负相关依然存在，但限定在<1.5 mg/L时无显著关联；尿氟测量中，在<4 mg/L、<2 mg/L和<1.5 mg/L浓度下均保持负相关；在低偏倚风险研究的子集中，水氟和尿氟测量在<4 mg/L、<2 mg/L和<1.5 mg/L浓度下均呈现负相关。 研究意义 这项综合性荟萃分析可为未来儿童口腔健康中氟化物使用的风险-获益评估提供参考。 摘要 研究重要性 既往荟萃分析表明氟化物暴露与儿童智商评分存在不利关联。个体氟暴露主要来源于饮用水、食物和饮料中的氟化物。 研究目标 对研究儿童智商评分与产前或产后氟化物暴露的流行病学研究进行系统综述与荟萃分析。 数据来源 截至2023年10月，检索BIOSIS、Embase、PsycInfo、PubMed、Scopus、Web of Science、CNKI和万方数据库。 研究选择 纳入报告儿童智商评分、氟化物暴露及效应量的研究。 数据提取与整合 数据提取至健康评估工作场所协作系统。研究质量采用OHAT偏倚风险评估工具评价。使用随机效应模型估计合并标准化均值差和回归系数。 主要结局指标 儿童智商评分。 结果 在纳入的74项研究（64项横断面研究，10项队列研究）中，多数在中国开展（45项），其他国家包括加拿大（3项）、丹麦（1项）、印度（12项）、伊朗（4项）、墨西哥（4项）、新西兰（1项）、巴基斯坦（2项）、西班牙（1项）和中国台湾（1项）。52项研究评为高偏倚风险，22项评为低偏倚风险。64项研究报告氟暴露指标与儿童智商呈负相关。对59项采用群体水平饮用水氟浓度、氟斑牙或其他氟暴露指标的研究分析（高偏倚风险47项，低偏倚风险12项；儿童20,932名）显示，氟暴露与智商呈负相关。在31项报告饮用水氟测量的研究中，暴露组与参照组存在剂量-反应关系，且在暴露组限定于<4 mg/L和<2 mg/L时负相关仍存在；但在<1.5 mg/L时无显著关联。在仅限于低偏倚风险研究的分析中，当饮用水氟浓度限定于<4 mg/L、<2 mg/L和<1.5 mg/L时负相关仍持续存在。在20项报告尿氟测量的研究中存在负向剂量-反应关系，且在暴露组限定于<4 mg/L、<2 mg/L和<1.5 mg/L时负相关持续存在。对13项采用个体水平测量值的研究分析发现，尿氟每升高1 mg/L，智商评分下降1.63分。在低偏倚风险研究中，智商评分下降1.14分。按偏倚风险、性别、年龄、结局评估类型、国家、暴露时间和暴露介质分层后，负相关关系持续存在。 结论与相关性 本系统综述与荟萃分析发现，在跨国流行病学文献中，尿氟和饮用水氟测量值与儿童智商存在负相关及剂量-反应关系。当仅通过饮用水（浓度<1.5 mg/L）估算氟暴露时，氟暴露与儿童智商的剂量-反应关系数据有限且存在不确定性。这些发现可为未来氟暴露的公共卫生风险-获益综合评估提供参考。 Residual Risk of Recurrent Stroke Despite Anticoagulation in Patients With Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-AnalysisJAMA Neurology｜Original Investigation｜May 21, 2025 心房颤动患者接受抗凝治疗后的卒中复发残余风险 ——一项系统综述与荟萃分析 核心要点 研究问题 心房颤动患者的卒中复发残余风险是多少？ 研究结果 本系统综述与荟萃分析显示，房颤相关卒中后年复发率为3.75%，但非干预性观察性研究的风险是随机临床试验队列的两倍。在已接受抗凝治疗仍发生卒中的患者中，年复发风险高达7.20%。 研究意义 尽管现代二级预防手段已得到应用，房颤相关卒中后的复发残余风险仍然过高，这凸显了为该患者群体开发新治疗策略和开展随机临床试验的紧迫性。 摘要 研究重要性 心房颤动是导致卒中的主要原因，口服抗凝药可降低此风险。然而，关于房颤患者卒中复发残余风险的数据仍有限。 研究目标 通过系统综述与荟萃分析确定房颤患者的卒中复发风险。 数据来源 通过检索Ovid MEDLINE和Embase数据库自建库（Ovid：1946年1月；Embase：1970年1月）至2025年1月的文献，筛选符合条件的研究。 研究选择 符合条件的研究需纳入既往有缺血性卒中史和房颤的患者，报告卒中复发率信息，并具有至少1年的随访数据。三位评审员独立筛选摘要并进行全文审查。 数据提取与整合 数据由两位评审员提取，并由第三位独立验证。使用随机效应荟萃分析合并发生率。针对接受抗凝治疗期间仍发生卒中的患者重复分析。研究质量采用预后研究质量评估工具进行评价。 主要结局指标 主要结局为复发性缺血性卒中。次要结局包括任何复发性卒中（缺血性卒中或脑出血）以及随访期间的脑出血事件。 结果 共纳入23项研究，包括78,733例患者和140,307人年的随访数据。各研究中口服抗凝药使用率中位数为92%。合并的复发性缺血性卒中年发生率为3.75%（95% CI：3.17%-4.33%）。非干预性观察队列的风险（4.20%/年；95% CI：3.41%-4.99%）显著高于随机临床试验队列（2.26%/年；95% CI：1.96%-2.57%）。任何复发性卒中的年风险为4.88%（95% CI：3.87%-5.90%），脑出血年风险为0.58%（95% CI：0.43%-0.73%）。在接受抗凝治疗期间仍发生卒中的患者中，缺血性卒中年风险为7.20%（95% CI：5.05%-9.34%），任何卒中年风险为8.96%（95% CI：8.25%-9.67%），脑出血年风险为1.40%（95% CI：0.40%-2.40%）。 结论与相关性 本系统综述与荟萃分析表明，即使采用现代预防治疗，房颤相关卒中后的复发残余风险仍然很高，估计约六分之一的患者在5年内会经历复发性缺血性卒中。这些数据迫切要求我们增进对复发相关生物学过程的理解，改进风险分层策略，并开发房颤相关卒中的新型二级预防方案。 Outcomes of Solid Organ Transplant Recipients With Advanced Cancers Receiving Immune Checkpoint Inhibitors: A Systematic Review and Individual Participant Data Meta-AnalysisJAMA Oncology｜Original Investigation｜June 22, 2025实体器官移植受者晚期癌症的免疫检查点抑制剂治疗结局 ——一项系统综述与个体参与者数据荟萃分析 核心要点 研究问题 免疫检查点抑制剂治疗实体器官移植受者的晚期癌症是否安全有效？ 研究结果 这项系统综述与个体参与者数据荟萃分析共纳入128项研究、343例接受免疫检查点抑制剂治疗的移植受者，结果显示53%的患者在开始治疗3年内死于癌症。皮肤鳞状细胞癌患者的1年生存率（57%）优于其他癌症患者（37%）。 研究意义 本研究表明，免疫检查点抑制剂可用于实体器官移植受者的晚期癌症治疗，尤其适用于皮肤鳞状细胞癌患者。 摘要 研究重要性 免疫检查点抑制剂已显著改善晚期癌症患者的总生存期，但其在实体器官移植受者中的疗效与安全性数据有限。 研究目标 评估接受免疫检查点抑制剂治疗的晚期癌症移植受者的癌症特异性生存及患者生存情况，并分析与患者及移植物结局相关的因素。 数据来源 系统检索自建库至2024年6月的电子数据库与临床注册库，包括MEDLINE、Embase、ClinicalTrials.gov、澳新临床试验注册库及世界卫生组织国际临床试验注册平台，无语言限制。 研究选择 纳入描述移植受者使用免疫检查点抑制剂治疗晚期癌症的病例报告、病例系列、观察性研究及临床试验。 数据提取与整合 提取个体参与者数据，采用单阶段随机效应模型进行整合分析。 主要结局指标 主要结局为至癌症相关死亡时间。次要结局包括从开始免疫检查点抑制剂治疗至首次排斥反应的时间，以及基于实体瘤疗效评价标准1.1版的肿瘤缓解情况。采用校正的Cox比例风险回归模型进行时间-事件分析。 结果 在140项研究中，最终纳入128项研究共343例接受免疫检查点抑制剂治疗的移植受者。多数患者为男性（76.9%）、肾移植受者（70.9%），中位年龄63岁，接受程序性细胞死亡蛋白-1抑制剂治疗者占72.9%。免疫检查点抑制剂治疗3年内，52.8%的患者死于癌症。1年内急性排斥反应发生率为36.2%，1年内移植物丢失率为18.4%。1年客观缓解率为31.6%，其中皮肤鳞状细胞癌患者缓解率（61.0%）高于黑色素瘤（48.5%）及其他实体器官癌症（26.9%）。与皮肤鳞状细胞癌患者相比，黑色素瘤患者与实体器官癌症患者的癌症相关死亡风险更高。黑色素瘤患者的急性排斥风险也显著高于皮肤鳞状细胞癌患者。相较于其他免疫抑制剂，使用类固醇联合哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂的维持方案与更低的排斥风险相关。 结论与相关性 本研究表明，接受免疫检查点抑制剂治疗的移植受者其癌症结局因癌症类型而异，皮肤鳞状细胞癌患者获得缓解的可能性高于其他癌症类型。在免疫检查点抑制剂治疗期间联合使用哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂与类固醇可能降低急性移植物排斥反应风险。 Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists and Risk of Neovascular Age-Related Macular Degeneration JAMA Ophthalmology｜Original Investigation｜June 5, 2025 胰高血糖素样肽-1受体激动剂与新生血管性年龄相关性黄斑变性的风险关联 核心要点 研究问题 糖尿病患者使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂是否会增加发生新生血管性年龄相关性黄斑变性的风险？ 研究结果 这项基于人群的队列研究纳入139,002名匹配患者，结果显示暴露于胰高血糖素样肽-1受体激动剂的患者发生新生血管性年龄相关性黄斑变性的风险显著高于未暴露患者。 研究意义 与未使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂的匹配糖尿病患者队列相比，使用该药物的患者发生新生血管性年龄相关性黄斑变性的人数超出一倍以上。 摘要 研究重要性 胰高血糖素样肽-1受体激动剂广泛用于治疗糖尿病和肥胖症，但全身长期使用对眼部的影响尚不明确。 研究目的 评估糖尿病患者使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂与发生新生血管性年龄相关性黄斑变性之间的风险关联。 设计、场所与参与者 这项基于人群的回顾性队列研究于2020年1月至2023年11月进行，随访期为3年。数据分析于2024年8月至10月完成。研究者在加拿大安大略省的全民公共卫生保健体系背景下，利用临床评估科学研究所收集的全面行政健康与人口统计数据。纳入标准为年龄≥66岁、诊断为糖尿病且初次确诊后至少随访12个月的患者。排除安大略健康保险计划或安大略药物福利数据不全、或胰高血糖素样肽-1受体激动剂暴露时长不足6个月的患者。从1,119,517名合格患者中，按1:2比例匹配形成139,002名患者的队列，包括46,334名胰高血糖素样肽-1受体激动剂暴露患者和92,668名未暴露的匹配患者。研究使用与各类年龄相关性黄斑变性相关的全身合并症及社会经济状况计算倾向性评分。 暴露因素 使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂≥6个月。 主要结局指标 主要结局为随访期间新生血管性年龄相关性黄斑变性的发生率及发病时间。 结果 在139,002名匹配患者中，平均年龄为66.2±7.5岁，女性占46.6%。暴露队列的新生血管性年龄相关性黄斑变性发病率高于未暴露队列。经Cox比例风险模型分析（未校正与校正后），胰高血糖素样肽-1受体激动剂暴露患者发生新生血管性年龄相关性黄斑变性的风险比均超过2.0（暴露组0.2% vs 未暴露组0.1%；差异0.1%；未校正：风险比2.11；95% CI 1.58-2.82；校正后：风险比2.21；95% CI 1.65-2.96）。 结论与相关性 本队列研究表明，糖尿病患者使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂后发生新生血管性年龄相关性黄斑变性的风险，是未使用该药物的同类糖尿病患者的两倍。需要进一步研究阐明其确切的病理生理机制，并权衡胰高血糖素样肽-1受体激动剂的获益与风险。 Global Estimates of Lives and Life-Years Saved by COVID-19 Vaccination During 2020-2024 JAMA Health Forum｜Original Investigation｜July 25, 2025 2020-2024年新冠疫苗接种挽救的全球生命与生命年数估算 核心要点 研究问题 2020-2024年间，新冠疫苗接种对全球死亡率的整体影响如何？ 研究结果 这项比较效果研究表明，2020-2024年间新冠疫苗接种避免了250万例死亡（敏感性分析范围：140万至400万），挽救了1500万个生命年（敏感性分析范围：700万至2400万）。其获益呈现出显著的年龄梯度特征。 研究意义 新冠疫苗接种在2020-2024年间对全球死亡率产生了显著改善作用，但这一获益主要集中于占全球人口少数的老年群体。 摘要 研究重要性 估算全球范围内挽救的生命和生命年数，对于全面评估新冠疫苗接种的益处至关重要。既往研究主要关注奥密克戎变异株出现前的时期或特定区域，缺乏关键的生命年计算，且常依赖于未考虑不确定性的强模型假设。 研究目的 计算从疫苗接种活动开始至2024年10月1日期间，全球范围内新冠疫苗接种挽救的生命和生命年数。 设计、场所与参与者 这项比较效果研究根据年龄、社区居住与长期照护机构居住状态、奥密克戎变异株出现前后时期以及感染SARS-CoV-2前后的接种情况，对全球人口进行分层分析。 暴露因素 任何接种方案和剂次的新冠疫苗接种。 主要结局指标 死亡。 结果 主要分析显示，超过250万例死亡得以避免（每接种5400剂疫苗避免1例死亡）。其中82%为在感染前接种疫苗的个体，57%发生在奥密克戎流行期，90%涉及60岁及以上人群。敏感性分析提示挽救的生命数在140万至400万之间，部分敏感性分析显示获益主要集中在奥密克戎出现前的时期。估计挽救了1480万个生命年（每接种900剂疫苗挽救1个生命年），敏感性分析范围为740万至2360万个生命年。挽救的生命年中76%来自60岁及以上人群，但长期照护机构居民仅贡献总量的2%。儿童和青少年（占挽救生命数的0.01%和生命年数的0.1%）以及20-29岁青年（占挽救生命数的0.07%和生命年数的0.3%）对总获益的贡献极小。 结论与相关性 本研究的估算结果相较于主要关注疫苗接种首年的既往计算更为保守，但仍明确显示2020-2024年间新冠疫苗接种带来了重大的总体获益。绝大部分挽救的生命和生命年数集中于占全球人口少数的老年群体。 Association of Endothelial Dysfunction With Chronic Marijuana Smoking and THC-Edible Use JAMA Cardiology｜Brief Report｜May 28, 2025长期吸食大麻与摄入四氢大麻酚食品对内皮功能障碍的关联性研究 核心要点 研究问题 长期使用大麻是否与内皮功能障碍相关？ 研究结果 这项针对55名参与者的横断面研究显示，长期吸食大麻者和四氢大麻酚食品使用者的血管内皮功能均受损。值得注意的是，吸食大麻者的血清（而非四氢大麻酚食品使用者）会抑制培养内皮细胞的一氧化氮生成。 研究意义 在健康状况良好的大麻使用者中观察到内皮功能障碍，提示其早期血管疾病风险可能增加。 摘要 研究重要性 娱乐和医用大麻的合法化导致大麻使用增加。为理解其对血管健康的影响，我们启动了“大麻是否损害内皮”研究。 研究目的 探讨大麻使用是否与血管内皮功能障碍相关。 设计、场所与参与者 这项横断面研究在加州旧金山湾区招募了18-50岁、年龄匹配的健康成年人，参与者不吸烟、不使用电子烟且未频繁接触二手烟。受试者分为三组：两个长期大麻使用组（吸食大麻者和四氢大麻酚食品使用者）及一个非使用组。招募时间为2021年10月25日至2024年8月1日，分析于2024年9月完成。测量参与者的动脉血流介导的舒张功能和颈-股动脉脉搏波传导速度。将人脐静脉内皮细胞暴露于参与者血清（含或不含血管内皮生长因子）中，评估使用者血清对内皮细胞一氧化氮生成的影响。 主要结局指标 血流介导的舒张功能和脉搏波传导速度为直接生理测量指标；血管内皮生长因子刺激的一氧化氮生成通过在使用者血清样本中培养的内皮细胞进行测定。 结果 在55名参与者中，吸食大麻组的血流介导的舒张功能显著低于非使用组；四氢大麻酚食品使用组亦低于非使用组。在经参与者血清处理的内皮细胞中，吸食大麻组的血管内皮生长因子刺激的一氧化氮水平显著低于非使用组，而四氢大麻酚食品使用组与非使用组无差异。血流介导的舒张功能与吸食频率和四氢大麻酚摄入量呈负相关。其他血管特性未见组间差异。 结论 本横断面研究发现，长期吸食大麻和摄入四氢大麻酚食品与内皮功能障碍相关，其表现与吸烟者类似，但显然通过不同机制发生。 Nicotinamide for Skin Cancer Chemoprevention JAMA Dermatology｜Original Investigation｜September 17, 2025 烟酰胺用于皮肤癌化学预防的临床研究 核心要点 研究问题 补充烟酰胺能否预防皮肤癌的发生？ 研究结果 这项针对33,822名退伍军人的回顾性研究显示，使用烟酰胺可降低三种类型皮肤癌的风险。其降低风险的程度与开始使用烟酰胺前已患皮肤癌的数量相关。 研究意义 本研究表明，使用烟酰胺与皮肤癌发病风险降低相关。 摘要 研究重要性 烟酰胺作为一种化学预防药物已被研究用于降低皮肤癌风险，但目前缺乏大规模数据支持。 研究目的 评估补充烟酰胺在普通人群及实体器官移植受者中预防皮肤癌的临床效果。 设计、场所与参与者 利用美国退伍军人事务部企业数据仓库的电子健康记录数据（1999年10月1日至2024年12月31日），对33,822名患者进行回顾性队列研究。数据分析于2025年1月17日至5月9日进行。根据开始烟酰胺治疗前的皮肤癌数量与年份、年龄、性别、自我报告的种族、阿维A暴露史、局部治疗史、慢性淋巴细胞白血病病史及实体器官移植史，对接受烟酰胺治疗的患者进行倾向评分匹配。索引日期为退伍军人事务部系统内首次开具烟酰胺处方的日期。采用分层Cox模型分析烟酰胺与皮肤癌发生之间的关联。 暴露因素 电子健康记录中记录的烟酰胺（500 mg，每日两次，持续使用超过30天）。 主要结局指标 基线后至下一次发生皮肤癌的时间。 结果 共有12,287名患者（平均年龄77.2±8.9岁；女性占2.0%）接受口服烟酰胺治疗（500 mg，每日两次，持续超过30天），并与21,479名未暴露患者进行匹配。匹配数据集中，烟酰胺暴露后发生10,994例基底细胞癌和12,551例皮肤鳞状细胞癌。队列中共有1,334名（3.9%）实体器官移植受者。总体而言，皮肤癌风险显著降低14%。当患者在首次发生皮肤癌后开始使用烟酰胺时，风险降低幅度上升至54%，但此获益随后续皮肤癌发生后开始用药而下降。该风险降低效应见于总体皮肤癌、基底细胞癌及皮肤鳞状细胞癌，其中皮肤鳞状细胞癌的风险降低最为明显。在实体器官移植受者中未观察到总体显著风险降低，但早期使用烟酰胺与皮肤鳞状细胞癌发病率降低相关。 结论与相关性 本队列研究结果表明，接受烟酰胺治疗的患者皮肤癌风险降低，且在首次发生皮肤癌后开始用药效果最为显著。Postnasal Drip鼻后滴漏 JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery｜Patient Page｜February 13, 2025 鼻后滴漏的定义与病理机制 鼻后滴漏是指鼻腔分泌物从鼻后部向下流入咽喉部的现象。其成因多样，包括过敏反应、环境污染、特定食物或温度变化等。分泌物可呈现不同色泽与黏稠度，具体特征取决于其诱发因素。 常见病因是鼻腔黏膜肿胀（即鼻炎），过敏是常见诱因之一。若分泌物出现异常色泽或异味，可能提示鼻窦疾病（鼻窦炎），此类情况多由病毒或细菌感染引起。鼻窦炎可分为急性与慢性，典型症状包括鼻塞、黏稠分泌物、面部压迫感及嗅觉障碍。胃酸反流亦可导致鼻腔及咽喉部黏膜肿胀与分泌物增多，从而加重鼻后滴漏症状。其他潜在病因或多因素并存情况亦可能存在。 临床表现与症状特征 鼻腔、鼻窦及咽喉黏膜通常持续分泌黏液，其生理功能在于保持黏膜湿润并过滤吸入空气。但当分泌量过多或黏液过于黏稠时，可引发不适感。部分患者可能出现吞咽困难或频繁吞咽感。咽喉部黏稠分泌物可刺激咳嗽与清嗓动作，夜间症状可能影响睡眠质量。此外，鼻后滴漏还可导致咽喉疼痛。 临床诊断与鉴别诊断 向初级保健医生详细描述症状有助于病因判断。医生可能转诊至耳鼻喉科等专科门诊。专科医生可通过内窥镜检查鼻腔与咽喉部结构。若怀疑过敏因素，需进行过敏原检测。对于伴明显咳嗽者，可能需进行肺部影像学等检查以评估呼吸道状况。 治疗方案与干预措施 治疗方案需根据具体病因制定。生理盐水鼻腔冲洗或药物鼻喷雾剂（如类固醇、抗组胺药或抗胆碱能喷雾）可缓解症状。临床可实施门诊或手术室操作，如下鼻甲减容术或后鼻神经消融术，通过缩小鼻腔黏膜体积或阻断黏液分泌神经来改善症状。若存在过敏因素，可联合药物治疗或脱敏疗法。 针对胃酸反流患者，建议避免睡前大量进食，并减少酸性、辛辣及高脂食物摄入。必要时可使用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂等抗反流药物以降低胃酸分泌。 Original Investigation DASH-Patterned Groceries and Effects on Blood Pressure The GoFresh Randomized Clinical Trial DASH饮食模式食品配送及其对血压的影响 ——GoFresh随机临床试验核心发现 核心问题 为居住在食品商店稀缺社区的非裔美国成年人提供DASH饮食模式的家庭配送食品，并辅以营养师指导，能否降低其血压？ 研究结果 这项针对180名血压升高或患有高血压的非裔美国成年人的随机临床试验显示，相较于仅提供购物津贴的对照组，接受低钠DASH食品配送及营养师指导的参与者在3个月后血压显著下降。然而，在食品配送干预结束后，血压又回升至基线水平。 研究意义 本研究表明，为黑人成人提供DASH饮食模式的家庭配送食品及营养师指导可有效降低血压，但干预结束后效果未能持续。 摘要 重要性 在受控环境中，DASH饮食计划已被证实可降低非裔美国成年人的血压，但迄今为止，尚无在社区环境中通过食品采购策略复制其健康效果的研究。 目的 GoFresh试验旨在探究低钠DASH食品配送对收缩压的影响。 设计、场所与参与者 这项平行组随机临床试验于2022年8月至2025年9月在波士顿开展，研究对象为居住在食品商店稀缺的城市社区、收缩压120至<150 mmHg、舒张压<100 mmHg且未接受高血压治疗的黑人居民。数据分析时间为2025年6月至10月。 干预措施 参与者被随机分配至以下两组： 干预组：接受为期12周、每周配送的DASH饮食模式食品，并辅以营养师指导（不强调成本控制）； 对照组：每4周获得500美元津贴，用于自主采购食品。 主要结果与指标 主要比较指标为两组间模型估算的诊室收缩压（基于至少2次就诊的3次测量）在3个月内的变化差异。通过24小时尿液收集评估依从性。次要结果包括舒张压、体重指数、糖化血红蛋白及低密度脂蛋白胆固醇。干预结束3个月后评估效果的持续性。 结果 在180名参与者中（平均年龄46.1±13.3岁；女性102人[56.7%]；黑人180人[100%]；西班牙裔12人[6.7%]），175人（97.2%）完成了主要结果评估。基线平均收缩压与舒张压分别为130.0±6.7 mmHg和79.8±8.1 mmHg。3个月后，DASH组平均收缩压降低5.7 mmHg（95% CI：-7.4至-3.9 mmHg），自主采购组降低2.3 mmHg（95% CI：-4.1至-0.4 mmHg）（组间变化差值为-3.4 mmHg；95% CI：-5.9至-0.8 mmHg；P=0.009）。与对照组相比，DASH组在3个月后平均舒张压降低2.4 mmHg（95% CI：-4.2至-0.5 mmHg），尿钠水平降低545 mg/24 h（95% CI：-1041至-50 mg/24 h），低密度脂蛋白胆固醇降低8.0 mg/dL（95% CI：-13.7至-2.3 mg/dL）（转换为mmol/L需乘以0.0259）。干预开始6个月后效果未持续。体重指数和糖化血红蛋白水平无显著变化。 结论与相关性 本研究表明，与等额经济补偿相比，DASH饮食模式食品配送结合营养师指导能更有效地降低血压和低密度脂蛋白胆固醇水平，但干预结束后效果未能维持。 试验注册 ClinicalTrials.gov标识符：NCT05121337 DASH饮食模式与血压的影响 Sacubitril/Valsartan vs Enalapril in Heart Failure Due to Chagas Disease An Open-Label, Multicenter Randomized Clinical Trial 沙库巴曲/缬沙坦对比依那普利治疗恰加斯病所致心力衰竭 ——一项开放标签、多中心随机临床试验 核心要点 问题 心力衰竭治疗指南推荐方案对恰加斯病患者是否有效且安全？ 研究结果 本试验发现，对于因恰加斯心肌病导致的射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）患者，沙库巴曲/缬沙坦在心血管死亡或因心力衰竭住院的复合结局方面与依那普利无显著差异，但能更显著降低N末端B型利钠肽原水平。 意义 对于恰加斯病所致的HFrEF患者，沙库巴曲/缬沙坦未能带来更优的临床结局。 摘要 重要性 心力衰竭指南推荐的治疗方案对恰加斯病患者的疗效与安全性尚不明确。 目的 评估血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲/缬沙坦对恰加斯病所致射血分数降低型心力衰竭患者的疗效与安全性。 设计、场所与参与者 2019年12月10日至2023年9月13日期间，在阿根廷、巴西、哥伦比亚和墨西哥的83个研究中心，对符合以下条件的患者进行了筛查：确诊心力衰竭、明确诊断为恰加斯病、左心室射血分数≤40%，且N末端B型利钠肽原水平≥600 pg/mL（或B型利钠肽≥150 pg/mL）；若过去12个月内曾因心力衰竭住院，则NT-proBNP≥400 pg/mL（或BNP≥100 pg/mL）即可入选。数据分析于2025年5月至7月进行。 干预措施 患者在标准治疗基础上，随机接受沙库巴曲/缬沙坦（目标剂量200 mg，每日两次）或依那普利（目标剂量10 mg，每日两次）治疗。 主要结局与指标 主要终点为按顺序检验的层级复合结局，包括心血管原因死亡、心力衰竭住院、以及从基线至12周时NT-proBNP的相对变化。主要分析采用赢率分析法。 结果 共有462名参与者被随机分配至沙库巴曲/缬沙坦组，460名分配至依那普利组（平均年龄64.2±10.8岁；女性387人[42.0%]）。在中位随访25.2个月（四分位距18.4-33.2个月）期间，沙库巴曲/缬沙坦组有110例患者（23.8%[层级比较赢率18.3%]）发生心血管死亡，依那普利组为117例（25.4%[赢率17.5%]）。沙库巴曲/缬沙坦组有102例患者（22.1%[赢率7.7%]）发生首次心力衰竭住院，依那普利组为111例（24.1%[赢率6.9%]）。治疗12周时，沙库巴曲/缬沙坦组患者NT-proBNP中位下降30.6%（四分位距：-54.3%至-0.9%），赢率为22.5%；依那普利组下降5.5%（四分位距：-31.9%至37.5%），赢率为7.2%。沙库巴曲/缬沙坦与依那普利相比的层级赢率比为1.52（95% CI：1.28-1.82；P<0.001）。 结论与相关性 对于恰加斯病所致的射血分数降低型心力衰竭患者，沙库巴曲/缬沙坦与依那普利在临床结局上无显著差异，但沙库巴曲/缬沙坦组患者在12周时NT-proBNP降幅更大。 试验注册 ClinicalTrials.gov标识符：NCT04023227 沙库必曲/缬沙坦与依那普利治疗恰加斯病心力衰竭的疗效比较 Levosimendan to Facilitate Weaning From ECMO in Patients With Severe Cardiogenic Shock The LEVOECMO Randomized Clinical Trial 左西孟旦促进严重心源性休克患者ECMO撤机研究 ——LEVOECMO随机临床试验 核心要点 问题 对于接受静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）支持的严重但潜在可逆性心源性休克患者，早期给予左西孟旦能否改善患者在随机分组后30天内成功撤除ECMO的时间？ 研究结果 在这项纳入205名接受VA-ECMO治疗患者的双盲、安慰剂对照随机临床试验中，左西孟旦组有69名患者（68.3%）在第30天成功撤除ECMO，安慰剂组为71名（68.3%），两组无显著差异。 意义 对于VA-ECMO支持的潜在可逆性心源性休克患者，与安慰剂相比，左西孟旦并未缩短成功撤除ECMO的时间。 摘要 重要性 左西孟旦可能有助于静脉-动脉体外膜肺氧合撤机并提高生存率，但支持证据仍有限。 目的 评估早期给予左西孟旦是否能缩短严重但潜在可逆性心源性休克患者成功撤除VA-ECMO的时间。 设计、场所与参与者 在法国11个重症监护病房开展的随机、双盲、安慰剂对照试验。2021年8月27日至2024年9月10日期间，共纳入205名在48小时内开始接受VA-ECMO治疗的急性心源性休克成年患者。最终随访于2024年11月10日完成。 干预措施 患者按1:1比例随机分配至左西孟旦组（初始剂量0.15 μg/kg/min，2小时后增至0.20 μg/kg/min，n=101）或安慰剂组（n=104）。 主要结局与指标 主要结局为随机分组后30天内成功撤除ECMO的时间。次要结局包括无ECMO支持天数、无机械通气天数、无器官衰竭天数、ICU及住院时间、严重不良事件以及全因30天和60天死亡率。 结果 在205名随机患者中（中位年龄58岁[四分位距50-67]；男性149名[72.7%]），心源性休克的主要病因包括心脏术后（79例[38.5%]）、急性心肌梗死（56例[27.3%]）和心肌炎（28例[13.7%]）。左西孟旦组93%的患者和安慰剂组96%的患者剂量增至0.20±0.01 μg/kg/min。30天内，左西孟旦组101名患者中有69名（68.3%）成功撤除ECMO，安慰剂组104名患者中有71名（68.3%）（风险差0.0%[95% CI：-12.8%至12.7%]；次分布风险比1.02[95% CI：0.74-1.39]；P=0.92）。左西孟旦组与安慰剂组的中位ECMO持续时间（5天[四分位距4-7] vs 6天[四分位距4-11]；P=0.53）、平均ICU住院时间（18±15天 vs 19±15天；P=0.42）及60天死亡率（27.7% vs 25.0%；风险差2.7%[95% CI：-9.0%至15.3%]；P=0.78）均无显著差异。左西孟旦组室性心律失常发生率更高（18例[17.8%] vs 9例[8.7%]；绝对风险差9.2%[95% CI：0.4%-18.1%]）。 结论与相关性 在VA-ECMO支持的严重但潜在可逆性心源性休克患者中，早期给予左西孟旦相较于安慰剂并未显著缩短成功撤除ECMO的时间。 试验注册 ClinicalTrials.gov标识符：NCT04728932 利伐沙班促进重症心源性休克患者脱离体外膜氧合（ECMO）治疗 Research Letter Trends in Injecting Methamphetamine and Opioids Among People Who Inject Drugs in the US 美国注射毒品人群中甲基苯丙胺和阿片类药物注射趋势 背景 非法药物市场中合成阿片类药物的泛滥导致美国注射吸毒者用药过量率居高不下，并引发了HIV与丙型肝炎病毒的传播。近年来，涉及精神兴奋剂（尤其是甲基苯丙胺）的用药过量死亡人数急剧上升，且常与阿片类药物联用。鉴于注射兴奋剂与更频繁的注射行为、共用注射器以及更高的HIV和丙型肝炎病毒感染风险相关，其危害尤为值得关注。目前关于美国注射吸毒者中甲基苯丙胺注射全国性趋势的数据有限。本研究旨在分析美国进入药物成瘾治疗机构的注射吸毒者中，注射甲基苯丙胺与阿片类药物的趋势变化。 方法 本研究对2012年至2023年美国药物滥用与精神健康服务管理局收集的《治疗过程数据集-入院记录》进行了系列横断面分析。该数据集涵盖接受州政府或公共资金资助的成瘾治疗机构的治疗记录。研究纳入了来自40个州、年龄≥18岁、报告有注射吸毒行为且为首次接受治疗的入院者数据。每条入院记录包含最多3种入院时使用物质及其使用途径。为描述首次接受治疗的注射吸毒者中注射物质的时间趋势，我们分析了每年报告以下情况的患病率：（1）仅注射甲基苯丙胺（不注射阿片类药物）；（2）同时注射甲基苯丙胺与阿片类药物。为评估2012年至2023年的变化，我们采用二项回归模型计算患病率差异及其95%置信区间。亚组分析按人口学特征分层进行。数据分析使用R 4.4.1版本完成。本研究使用公开去标识化数据，经约翰斯·霍普金斯大学医学院机构审查委员会审查豁免伦理审批，并遵循《加强流行病学观察性研究报告规范》指南。 结果 2012年至2023年间，共有831,571例首次接受治疗的注射吸毒者入院记录。入院人数从2012年的58,643例上升至2018年的111,048例，随后下降至2023年的33,071例。仅注射甲基苯丙胺（不注射阿片类药物）的患病率从2012年的14.3%（8,367例）显著上升至2023年的31.4%（10,389例）（患病率差异：17.1 [95% CI, 16.6-17.7]）；同时注射甲基苯丙胺与阿片类药物的患病率从2012年的4.1%（2,397例）显著上升至2023年的12.2%（4,029例）（患病率差异：8.1 [95% CI, 7.7-8.5]）。在几乎所有年龄、性别、种族/族裔群体及人口普查区域/分区中，两种结局均呈现显著上升趋势。值得注意的是，在18-24岁年龄组以及东中北区、东南中区，仅注射甲基苯丙胺的患病率增幅超过25个百分点。 讨论 2012年至2023年间，在进入治疗机构的注射吸毒者中，仅注射甲基苯丙胺或同时注射甲基苯丙胺与阿片类药物的患病率显著上升，包括此前甲基苯丙胺注射较少见的地区（如东北部）。这一发现与先前研究显示的COVID-19大流行前注射吸毒者中阿片类药物与甲基苯丙胺联用（无论使用途径）增加的趋势一致。多种社会与结构性因素可能推动了这一上升趋势，包括甲基苯丙胺相对于其他物质的可获得性增加和成本降低，特别是在边缘化人群中。 2018年至2023年期间，尽管报告注射甲基苯丙胺的求治注射吸毒者比例上升，但TEDS-A中注射吸毒者入院总绝对人数下降。这一下降可能反映COVID-19大流行对数据报告（如人员与资源限制）、治疗可及性（如项目关闭）以及治疗参与度的负面影响。也可能与同时期药物使用途径从注射向非注射方式的转变有关。 本研究存在一定局限性，包括数据报告可能存在的时间性变化，以及未纳入未接受治疗或在非公共资助机构（其向TEDS-A报告数据的义务各州不同）接受治疗的注射吸毒者。此外，TEDS-A未记录个体是否同时注射多种物质。尽管如此，本研究样本仍可作为监测药物使用趋势的前哨群体。 寻求治疗的注射吸毒者中，无论是否联用阿片类药物，甲基苯丙胺注射率的上升突出表明，亟需制定兴奋剂使用障碍治疗策略，提高阿片类药物使用障碍药物治疗的利用率，并扩大减少伤害措施（如注射器服务项目），以降低注射相关危害风险。 Viewpoint When Words Disappear—How Banning Words Imperils Health Care Communication当词语消失——禁词如何危及医疗健康沟通美国政府部门禁用特定词汇引发医学界担忧 近期，美国政府部门被披露要求避免在对外交流中使用包括“女性”“残疾”“种族”“健康差异”等超过200个涉及身份特征与健康公平的词汇。该指令旨在配合相关政策导向，但已对医疗健康领域产生实质性影响。 医疗沟通依赖精准、尊重的语言 医患沟通与医学研究均需使用清晰、准确的语言。诸如“孕妇”“母乳喂养”“跨性别照护”等术语不仅是医学描述所需，也是患者群体自我认同与表达健康需求的重要载体。词汇的强制更替可能影响医患信任关系，并干扰临床信息的准确传递。 政策演变与医学实践的冲突 历史上美国行政机构曾多次调整公共用语，但此次涉及范围广、与健康议题直接相关。在医疗实践中，描述社会因素对健康影响的术语（如“结构性不平等”“医疗可及性”）对于识别服务缺口、制定干预措施具有不可替代的作用。相关术语的缺失可能阻碍对健康公平问题的讨论与改善。 现实影响：行政负担与专业自主性的平衡 多家医疗机构报告，为符合用语要求，需投入资源修订文书、申请材料及公开信息，分散了临床照护与科研精力。医务人员担忧，在病历记录、健康宣教及学术交流中规避必要术语，可能影响服务质量与科学严谨性。 医学界的核心关切 专业表述权：医学术语需基于证据与实践，而非行政指令 患者中心原则：应尊重患者惯用的身份表述与健康需求表达 健康公平推进：描述不平等现象的词汇是识别、监测和解决差异的前提 结语 语言是医疗实践与研究的基础工具。在遵循科学规范与伦理准则的前提下，医学领域需保留使用准确、完整术语的权利，以保障服务质量、促进健康公平，并维护专业自主性。政策制定应充分考虑其在健康领域的潜在连锁反应。 Combination-Only Approvals as a Barrier to Affordable HIV Care 仅限组合疗法的批准成为获得可负担艾滋病治疗的障碍 仿制药未能降低抗逆转录病毒疗法成本的异常现象 当品牌药专利到期、仿制药进入市场后，绝大多数处方药的价格会显著下降且可及性提高。然而抗逆转录病毒疗法药物却成为明显例外。尽管拉米夫定、恩曲他滨等常用ART药物的仿制药在过去十年已上市，但2012-2018年间一线ART方案的平均批发价上涨速度仍比通货膨胀快3.5倍。医疗补助计划在ART上的支出更在2007-2019年间增长了两倍。 政府艾滋病项目削减加剧ART成本危机 终结艾滋病流行需要广泛开展ART治疗并保持用药依从性。然而《统一法案》中医疗补助计划的缩减预计将使许多HIV感染者失去处方药保障。无保险者依赖已面临多次削减的联邦Ryan White艾滋病项目获得ART，而众议院拨款委员会近期更提议进一步削减5.25亿美元预算（约占其总预算20%）。降低ART成本对帮助该项目应对日益增长的需求至关重要。 单片复方制剂策略维持垄断定价 ART价格居高不下的核心原因在于：美国大多数HIV感染者依赖含有2-4种活性成分的单片固定剂量复方制剂（而非多片单药组合）。吉利德的单片复方制剂Biktarvy占据美国市场过半份额。这类组合药物通常将仿制成份与至少一种专利保护成分相结合，使得制造商即使在多数成分已有仿制药的情况下仍能维持垄断定价。 简化方案逆转策略的成本节约潜力 简化方案逆转指将品牌固定剂量复方制剂替换为成本更低的多片仿制组分治疗方案。随着更多ART仿制药上市，该策略在HIV治疗中的应用价值日益凸显。分析显示，采用美国国立卫生研究院推荐的一线ART方案进行简化逆转，每月可节省351至2259美元。 荷兰某诊所的实践表明，将患者从品牌三合一制剂转换为品牌多替拉韦加仿制双药组合后，治疗成本降低18%。法国单一支付医疗系统已正式推荐此方案。尽管美国340B诊所体系因激励机制更倾向使用高成本品牌药，但2013年分析显示，在美国采用简化逆转策略仍具有成本效益。 “仅复方制剂批准”策略对市场竞争的制约 简化逆转面临的新挑战源于“仅复方制剂批准”这一反竞争策略。美国食品药品监督管理局允许制造商在不单独获批新活性成分的情况下，直接获得其固定剂量复方制剂的批准。当新药以此方式获批时，一对一简化逆转将无法实现。 历史上所有抗逆转录病毒药物均有单药剂型。但随着老药专利到期，制造商越来越多地将新活性成分仅以固定剂量复方形式推出，将其与专利过期药物组合以维持市场独占性。例如恩曲他滨自2003年作为单药上市后，已被纳入9种不同复方制剂。其中6种新组合因含有仅限复方使用的专利成分，导致精确简化逆转无法实现。 政策建议与未来展望 FDA应要求任何在固定剂量复方中引入的新活性成分必须同时获得单药制剂批准。仅当制造商提供确凿证据表明复方具有协同疗效或显著减少不良反应时方可例外。该政策不仅适用于HIV治疗，还可推广至丙型肝炎直接抗病毒药物、哮喘/慢阻肺吸入剂及2型糖尿病药物等领域。 2025年7月，最常用ART药物之一替诺福韦艾拉酚胺的活性成分专利到期，其仿制药预计即将上市。未来几年利匹韦林、多替拉韦等药物专利也将相继到期，将极大拓展仿制ART的选择范围。但当前这些药物主要与专利保护至2030年代的新复方成分组合使用。 政策制定者与实践者需要建立应对仅复方批准策略的框架体系，并支持扩大仿制ART的使用。未来需进一步研究多片方案在美国的接受度、热门复方制剂简化逆转的成本效益以及监管改革潜力。只有克服仅复方药物批准造成的障碍，仿制ART才能推动终结艾滋病流行的长期目标实现。 Perspective Advancing CAR T-Cell Therapy Evidence-Based Trial Design for Chimeric Antigen Receptor T-Cell Therapy in Oncology 推进CAR-T细胞疗法 肿瘤学中嵌合抗原受体T细胞疗法的循证试验设计CAR-T细胞疗法的监管审批现状与临床进展 嵌合抗原受体T细胞疗法已成为血液系统恶性肿瘤的重要治疗手段。自2017年首款靶向CD19的CAR-T产品获批用于复发难治性B细胞急性淋巴细胞白血病以来，目前已有7款针对CD19与BCMA两种抗原的CAR-T产品获批用于6种不同血液恶性肿瘤。美国食品药品监督管理局在保持严格审批标准的同时，亦逐步展现出监管灵活性，近期已取消要求医疗机构储备托珠单抗及相关专业认证的风险评估与缓解策略要求，体现了以患者为中心的监管导向。 截至当前，FDA共收到7项原始及11项补充生物制剂许可申请，授予13项传统批准与5项加速批准。所有原始申请均基于单组试验，以缓解率作为主要终点。已有4项随机临床试验支持该疗法适应症拓展，其中ZUMA-7、TRANSFORM、CARTITUDE-4等试验在无事件生存期/无进展生存期改善的基础上，后续总生存期分析进一步显示出统计学显著优势。 当前CAR-T疗法研发的三大方向 目前CAR-T疗法研发主要沿三个方向推进：一是已获批CD19/BCMA产品在新适应症及前线治疗中的应用探索；二是针对更多新靶点的CAR-T疗法的早期疗效与安全性研究；三是具备多重抗原靶向、快速制备、同种异体“现货型”、以及无需体外制造的体内CAR-T等创新技术平台的早期临床研究。FDA对所有研发方向均持支持态度，但仍要求其符合现有生物制品审批标准，即必须证明安全性与有效性。 未来监管框架的核心原则 FDA将为肿瘤领域CAR-T疗法建立以下监管框架：采用以生存期或可靠时间-事件终点为主要终点的随机临床试验作为新疗法初始批准的首选方案。对照组选择需综合考虑现有标准治疗（包括已获批CAR-T疗法）、伦理因素及区分干预效果与其他影响因素的能力。证据通常需证明研究性CAR-T疗法优于对照组。若计划基于等效性或非劣效性证明其与已获批CAR-T疗法相当，需提供充分依据并与FDA进行前置沟通。 除至少一项关键临床试验外，申请人还应与FDA讨论确证性证据，这些证据可来源于相关疾病状态、机制或药效学研究、非临床数据、同类产品证据、自然病史数据或真实世界证据。尽管总生存期改善被视为直接评估临床获益的终点，FDA亦认可生活质量改善、后续有毒治疗延迟、持久缓解及治愈等其他终点的重要性。 特定情况下的审评考量 对于惰性肿瘤，当总生存期数据需长期随访时，FDA将根据个案情况考虑采用微小残留病变等生物标志物作为替代终点支持加速批准或传统批准，但需提供充分证据证明该标志物能合理预测临床获益。 在罕见肿瘤及多重复发难治患者人群中，单组试验可能是合理选择。虽然高且持久的缓解率曾支持CAR-T疗法在复发难治性侵袭性血液肿瘤中获得传统批准，但未来单组试验获得的缓解率数据通常仅考虑用于加速批准，而传统批准一般要求基于随机临床试验的直接临床终点证据（如总生存期）。 加速批准路径与风险管控 为满足严重或危及生命肿瘤患者的未竟医疗需求，FDA将在适当情况下授予加速批准。申请人需明确阐述其产品针对的未满足需求具体维度，仅基于肿瘤诊断本身不足以构成充分理由。未满足需求可源于缺乏有效疗法，或在已有疗法情况下能显著改善疾病严重结局、提升安全性或提供其他具临床意义的治疗优势。基于非随机试验结果获得加速批准的产品，后续需通过随机临床试验确认临床获益。 鉴于CAR-T疗法在血液肿瘤中已显示出显著的临床效益，在同一疾病背景下开展随机临床试验可能面临可行性或伦理挑战，此时在前线治疗中开展确证性试验可作为替代方案。申请人可考虑采用“单试验双终点”策略，即通过早期分析中间临床终点支持加速批准，再通过时间-事件终点分析转化为传统批准。对于病程惰性、生存期长的肿瘤，长期随访获得的缓解持久性数据可为临床获益提供确认，特别是在治疗效果显著且安全性明确的情况下。 安全性监管与长期随访要求 尽管CAR-T疗法在血液肿瘤中显示出包括治愈潜力在内的显著临床效益，但仍存在严重且危及生命的免疫性及非免疫性毒性。除早期发生的急性或亚急性毒性外，亦观察到包括继发性恶性肿瘤在内的迟发性不良事件。虽然对细胞因子释放综合征与神经毒性的机制认识及管理能力已有显著提升，但免疫效应细胞相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症样综合征、免疫效应细胞相关肠炎等新毒性仍需进一步研究。此外，接受BCMA与CD19 CAR-T治疗的患者中已出现T细胞恶性肿瘤病例。目前美国已有超过3.5万名患者接受已获批CAR-T治疗，但长期随访数据仍有限。FDA对此类产品的安全性评估保持高度关注，目前建议对使用整合病毒载体生产的CAR-T产品患者进行为期15年的长期随访，未来可能根据新证据调整该要求。 儿科肿瘤领域的监管承诺 迄今为止，CAR-T疗法在儿科肿瘤领域仅有一项适应症获批。FDA承诺将通过最大限度的监管灵活性，加速针对终末期或生命受限癌症儿童的新产品审评，以填补该领域治疗空白。 FDA将继续通过与产品开发者、学术界及患者倡导团体等所有利益相关方的密切合作，推动创新并改善美国患者获取这类挽救生命疗法的可及性。 表|美国食品药品监督管理局批准的嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法 Editorial Medically Tailored Groceries for Blood Pressure Control Promise, Progress, and Need for Optimal Design针对血压控制的医疗定制食品 承诺、进展与优化设计的必要性“食物即药物”理念的临床验证研究进展 “食物即药物”作为一种将饮食干预整合至医疗体系以管理慢性疾病的策略日益受到关注，但该领域仍缺乏评估现实世界实施效果与临床结局的随机临床试验证据。近期发表于《美国医学会杂志》的GoFresh试验为证据体系提供了重要补充，该研究测试了为“食物荒漠”社区黑人成年居民配送DASH模式家庭食品对血压的改善效果。 试验设计与主要结果 这项随机平行组试验将180名未接受降压治疗、收缩压升高（120-150 mm Hg）的黑人成年人分为两组：干预组接受为期3个月按DASH饮食模式定制的家庭食品配送及营养师咨询；对照组每月获得500美元食品采购津贴。主要终点为3个月时诊室收缩压变化。 结果显示，干预组收缩压降低5.7 mm Hg，较对照组（降低2.3 mm Hg）多降低3.4 mm Hg，组间差异具有统计学意义。舒张压与低密度脂蛋白胆固醇在干预组亦呈现更显著下降。然而，在食品配送结束3个月后（试验第6个月），上述干预效果均未持续。值得注意的是，65岁及以上老年亚组收缩压改善更为显著，符合饮食钠摄入对血压影响的年龄敏感性特征。 试验设计的局限性与启示 尽管GoFresh试验证明医学定制食品配送可降低收缩压，但其设计存在三方面局限性： 首先，干预方案基于低脂DASH饮食框架，但OMNI-Heart等随机试验已证明，富含不饱和脂肪或植物蛋白的地中海式DASH饮食模式效果更优。在超重肥胖及糖尿病前期高发的受试群体中，低脂高碳水化合物饮食结构可能存在代谢适配性问题，这可能解释了体重指数与血糖指标未见改善的原因。 其次，干预食品中包含大量既无降压或代谢益处、在美国亦未摄入不足的食物类别（如肉类、蛋类及谷物），这些食物可能挤占了本应增加的蔬菜、坚果、全谷物等健康食物的摄入空间。尿钾水平未见显著变化，提示受试者对饮食中健康成分的依从性有限。 第三，干预方案月均成本高达1125美元，远超常规降压药物（如氯噻酮或氯沙坦约10-15美元/月）甚至胰高血糖素样肽-1受体激动剂（约500-600美元/月）的成本。尽管健康饮食对多系统生理指标及心理健康具有药物难以替代的综合益处，但为实现最佳成本效益，医学定制食品方案应聚焦于明确改善目标临床结局且普遍摄入不足的健康食物类别。 对未来研究与政策实践的指导意义 GoFresh试验为医学定制食品项目设计与政策选择提供了重要参考： 目标饮食模式应基于最佳科学证据。低脂DASH模式已非多数成年人的最优选择，尤其对存在代谢风险人群，应优先考虑富含不饱和脂肪与植物蛋白、限制超加工食物的地中海式饮食变体。 亚组分析显示老年人群血压改善更显著，提示医学定制食品干预对高风险人群可能产生更高临床价值与成本效益。当前“食物即药物”项目设计中存在目标人群定位的张力：一方面项目常源于反饥饿与食品安全目标，自然倾向关注广泛社会压力人群的初级预防；另一方面支付方往往期待短期投资回报，这在低风险个体中难以实现。与通常基于疗效而非经济回报获批使用的药物治疗相比，这种经济性期待虽构成双重标准，却是项目设计中必须审慎考虑的现实因素。 医学定制食品项目应聚焦提供美国人群普遍摄入不足且具明确健康效益的食物，如微加工水果蔬菜、坚果豆类、全谷物、植物油、原味酸奶及鱼类等。当前多州通过医疗补助第1115条示范豁免实施的医学定制食品项目中，允许食品范围界定宽泛且成本较高。正在进行的针对糖尿病患者的医学定制食品试验（每月提供100美元用于在线平台特定健康食品采购）将为优化成本效益提供重要证据。 结论 GoFresh试验证实了DASH模式家庭食品配送对改善食物荒漠地区黑人成年居民血压与血脂的短期效果，但其干预人群风险相对较低、包含中性或不健康食物、依赖低脂DASH模式及高昂成本等因素限制了效果的持续性、可推广性及实践相关性。未来医学定制食品项目应聚焦高风险人群，优先提供摄入不足的健康食物，采用证据支持的高脂肪DASH或地中海式饮食模式，并确保成本效益。随着该领域不断发展，需要更多基于营养科学与公共卫生优先事项精心设计的随机试验提供证据支持。 ARNI Over ACEI Lacks Clinical Benefit in Patients With Chagas CardiomyopathyARNI优于ACEI在恰加斯病心肌病患者中缺乏临床获益 恰加斯心肌病的临床特征与治疗挑战 恰加斯心肌病是克氏锥虫感染导致的主要临床表现，其预后较其他常见心衰病因更差。主要死亡原因包括恶性室性心律失常所致心源性猝死、心力衰竭进展及较少见的血栓栓塞事件。随着人口迁徙及病媒栖息地向北扩张，该疾病的影响已超出历史流行区范围。美国至少有8个南部州报告本地传播病例，过去二十年间对该病的临床认识逐步深入，相关研究正探索从寄生虫清除到心律失常管理及优化指南指导药物治疗的多元化干预策略。 既往临床试验的启示与局限 BENEFIT试验显示苯硝唑虽能降低血液PCR检测的寄生虫阳性率，但未改善包括死亡、心脏骤停、心力衰竭等复合临床终点。CHAGASAZOL与STOP-CHAGAS试验证实泊沙康唑可短期抑制寄生虫血症，但多数患者治疗后复发。CHAGASICS试验尝试通过比较胺碘酮与植入式心律转复除颤器治疗高危患者的心律失常负荷，但其设计及样本量限制导致结论仍存不确定性。本期《美国医学会杂志》报道的PARACHUTE-HF试验，通过国际多中心随机临床试验对比血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂对恰加斯心肌病的疗效，为该疾病的特异性治疗提供了新证据。 PARACHUTE-HF试验的设计与实施 PARACHUTE-HF试验由巴西、阿根廷、哥伦比亚和墨西哥的研究者共同开展，设计严谨且具有前瞻性。试验纳入纽约心功能分级II-IV级、左心室射血分数≤40%、NT-proBNP或BNP升高且经两次血清学检测确诊克氏锥虫感染的成年患者。排除标准主要涉及估算肾小球滤过率<30 mL/min/1.73m²或血钾≥5.2 mmol/L等药物相关风险因素。患者随机接受依那普利（目标剂量10 mg每日两次）或沙库巴曲/缬沙坦（目标剂量97/103 mg每日两次）治疗，两组均经历3-6周的剂量递增期。试验采用开放标签设计，终点事件由设盲委员会裁定。 试验结果与临床意义分析 沙库巴曲/缬沙坦在预设的层级复合终点分析中优于依那普利，但其优势主要源于12周时NT-proBNP的显著降低，而心血管死亡及心力衰竭住院这两项硬临床终点未见统计学差异。NT-proBNP作为心衰风险分层与预后评估的有效生物标志物，其降低幅度虽具统计学意义，但未严格满足替代终点的普伦蒂斯标准，且临床实践中其变化与生存改善或住院减少并非必然关联。 基于当前研究数据，恰加斯心肌病可能与普通收缩性心力衰竭存在本质差异。不同于缺血性或特发性扩张型心肌病，恰加斯心肌病因慢性克氏锥虫感染导致持续心肌炎症、自身免疫反应及寄生虫直接损伤。PARACHUTE-HF试验提示，沙库巴曲/缬沙坦虽未显示显著风险，但亦未证实明确的临床优越性。因此对于恰加斯心肌病，ARNI可能更适合作为IIb类推荐而非I类推荐的治疗选择。 未来研究方向与防治策略 鉴于BENEFIT试验显示抗寄生虫治疗缺乏临床获益，PARACHUTE-HF试验中ARNI仅改善生物标志物而未影响硬终点，恰加斯心肌病的干预策略需重新审视。未来应加强高危人群的血清学筛查及早期抗寄生虫治疗，重点关注50岁以下及未定型感染患者以延缓疾病进展。同时，病媒控制仍是阻断传播最有效的根本策略。PARACHUTE-HF试验收集的前瞻性数据作为宝贵的研究资源，将深化对恰加斯心肌病自然病程的理解，并为制定个体化治疗策略提供依据。 Levosimendan and Weaning From VA-ECMO左西孟旦与静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）撤机静脉-动脉体外膜肺氧合在难治性心源性休克中的应用与挑战 静脉-动脉体外膜肺氧合已成为治疗具有持续高死亡风险的心源性休克的重要支持手段。但VA-ECMO患者面临急性肢体缺血、感染、出血及血栓栓塞等严重并发症风险，因此亟需探索能够促进快速撤机的辅助治疗策略。 左西孟旦的药理特性与全球应用现状 左西孟旦具有正性肌力与血管舒张双重作用机制：通过与心肌肌钙蛋白C结合增强钙离子敏感性实现正性肌力效应，同时通过激活血管平滑肌ATP依赖钾通道发挥血管舒张作用。该药静脉给药后可产生持续数日的剂量依赖性心输出量增加及肺毛细血管楔压降低效应。全球已有近200万患者接受该药治疗，在法国2020-2021年注册数据显示其主要适应证包括心源性休克、失代偿性心力衰竭、心脏手术及VA-ECMO撤机。然而美国因其新药申请在1999年被撤回而尚未批准临床使用。 左西孟旦在心血管疾病中的临床试验证据 既往随机临床试验对左西孟旦在心力衰竭及心脏手术患者中的疗效进行了系统评估。针对急性失代偿性心力衰竭的RCT显示，与多巴酚丁胺相比，左西孟旦未降低180天死亡率或改善次要临床结局；与安慰剂对照的试验中虽改善症状但增加心血管不良事件风险。门诊晚期心衰患者的间歇输注研究结果不一，部分提示潜在风险信号。在左心室射血分数降低的心脏手术患者及围术期心血管功能障碍患者中开展的临床试验均未达到主要终点。 LEVOECMO试验的设计与实施 LEVOECMO试验是2021-2024年在法国11个中心开展的双盲随机对照研究，纳入具有潜在可逆性的心源性休克患者，主要病因为心脏术后、急性心肌梗死或心肌炎。患者随机接受左西孟旦或匹配色泽的安慰剂持续输注24小时（起始剂量0.15 μg/kg/min，2小时后增至0.2 μg/kg/min）。主要终点为随机分组后30天内成功撤除VA-ECMO的时间，竞争风险包括死亡或ECMO撤机失败。撤机失败定义为死亡、需要循环支持（包括再次VA-ECMO或左心室辅助装置）或ECMO撤除后30天内接受心脏移植。 LEVOECMO试验结果与临床意义 研究结果明确显示左西孟旦未能促进VA-ECMO撤机：左西孟旦组与安慰剂组分别有68.3%患者达到主要终点，两组在ECMO撤机前死亡率（15% vs 12%）及撤机失败率（15% vs 20%）均无统计学差异。19项次要终点中的18项在两组间无显著差异，包括30天与60天全因死亡率。亚组分析显示不同休克病因的治疗效果无显著异质性，但心肌炎亚组样本量仅28例不足以排除潜在治疗效应。左西孟旦组室性心律失常发生率显著更高。 试验效度评估与临床启示 尽管研究因实际撤机失败率（32%）低于样本量计算预设值（50%）而存在效能不足，但主要终点完全无获益信号且次要终点结果高度一致，支持结论的有效性。研究后期因安慰剂供应变更可能存在揭盲风险，但在阴性结果背景下此偏倚影响较小。LEVOECMO试验与既往多数左西孟旦研究结果一致，再次验证了在采纳具有合理生物学机制或观察性数据提示潜在获益的治疗手段前，必须通过设计严谨的双盲安慰剂对照随机临床试验进行验证的原则。 未来展望与研究方向 在已批准左西孟旦临床应用的国家，其用于促进VA-ECMO撤机的实践应显著减少甚至完全停止。这些结果也将推动临床医生重新评估该药在其他适应症（如失代偿性心力衰竭）中的证据强度。当前仍有研究探索左西孟旦的新治疗领域，进展最快的是在美国和加拿大开展的III期临床试验，评估口服剂型治疗射血分数保留心衰合并肺动脉高压的疗效。 JAMA Insights Dental Caries in Adults 成人龋齿 龋病的流行病学特征与风险因素 龋病指细菌将饮食碳水化合物代谢为酸性物质后导致的牙齿脱矿现象。美国超过90%的成人患有龋病，其中26%存在未经治疗的龋损。牙菌斑作为口腔细菌形成的生物膜，与龋病发生密切相关。变形链球菌和乳杆菌代谢碳水化合物产酸导致牙釉质脱矿是主要致病机制。其他风险因素包括含蔗糖碳水化合物摄入、口腔卫生不良、口干燥症（如抗胆碱能药物、抗组胺药引起）以及物质滥用。社区水氟化和含氟牙膏中的氟化物可增强牙釉质抗龋能力。经济困难人群及少数族裔等牙科就诊障碍群体具有更高的龋病患病风险。 龋病的临床进展与全身健康关联 进展性龋损可侵及牙髓，引发脓肿或蜂窝织炎。感染扩散至头颈部主要筋膜间隙可能导致气道梗阻、视力丧失、中枢神经系统受累或脓毒症。路德维希咽峡炎作为罕见危及气道的颈部感染，2006-2014年间美国每年约有6000例急诊病例。龋病还常导致口腔疼痛和牙齿缺失。研究表明龋病患者糖尿病、肥胖、缺铁性贫血及抑郁等疾病加重风险更高。社区动脉粥样硬化风险研究显示，在45-64岁至少有一颗龋齿的人群中，21年随访期间龋病患者全因死亡率较无龋者升高13%，但二者可能共享社会脆弱性或吸烟等混杂风险因素。 龋病的临床表现 约40%未经治疗的龋病患者存在疼痛症状。当龋损深入牙体引发牙髓感染和炎症时通常产生牙痛。无自发痛患者若炎症波及根尖周组织，叩诊患牙可诱发疼痛。累及牙髓的进展性龋损多形成肉眼可见的龋洞并伴疼痛。检查时通过牵拉口唇、使用良好光源可改善视野，早期龋损呈白垩色，进展期呈棕黑色，伴随邻近软组织红肿、窦道形成或波动感。 医疗机构的龋病处理策略 根据美国牙科协会临床实践指南，中重度龋损需牙医专业治疗，任何引起自发痛的龋齿均需根管治疗或拔除。医疗临床医生可在转诊同时实施以下干预：联合使用非甾体抗炎药与对乙酰氨基酚控制牙痛，阿片类药物仅在前两者禁忌或镇痛不足时考虑。对于无法立即就诊的局限性脓肿或全身症状患者，应在转诊同时给予抗生素治疗，首选阿莫西林，过敏者可选用阿奇霉素、克林霉素或头孢氨苄。出现生命体征异常或影响气道、视路的肿胀患者需立即转急诊。对于偶发发现的龋损，可应用38%氟化氨银或氟保护漆延缓进展，这两种微创治疗可通过在线培训掌握且可能获得保险支付。 牙科机构的专业诊疗体系 龋病确诊需牙医临床评估结合X线检查。根据病变范围，ADA将其分为初期、中度或重度/广泛性龋损。未累及牙髓的龋损通常采用充填或全冠修复，累及牙髓者需根据美国牙髓病学会指南行根管治疗或拔除。医疗补助计划的成人牙科覆盖范围因州而异，目前39个州提供成人牙科福利，但不足三分之一牙医接受该保险。传统医疗保险不涵盖常规牙科服务，优势计划覆盖情况各异。无牙科保险者可在牙科学院和联邦合格健康中心获得较低自付费用服务，农村地区牙科可及性资源普遍有限。 龋病预防策略 2023年美国预防服务工作组指出，初级保健医生常规筛查成人龋病等口腔疾病的证据尚不充分。预防措施包括患者自我护理（刷牙、使用含氟牙膏、牙线）和临床干预（专业涂氟、窝沟封闭）。医疗临床医生应鼓励定期刷牙和使用牙线，对高风险个体可处方高氟浓度牙膏（5000 ppm），识别风险因素并提供针对性咨询（如营养指导减少高糖摄入）。同时应促进定期牙科检查，低风险患者复查间隔可延长至6个月以上。 总结 龋病在成人中普遍存在，应由牙科医生主导治疗。医疗临床医生可使用氟保护漆和氟化氨银处理偶发龋损，并酌情使用镇痛药和抗生素处理急性症状。同时可通过饮食指导、促进定期牙科检查、为高风险人群处方高氟牙膏等方式参与预防工作。 表|成人龋齿预防临床建议 JAMA Clinical Guidelines Synopsis Classification and Risk Assessment of Chronic Kidney Disease慢性肾脏病的分类与风险评估慢性肾脏病的临床定义与评估框架 慢性肾脏病的诊断基于持续至少3个月的肾小球滤过率下降或肾脏损伤证据。应尽可能通过血清学检测、影像学检查明确病因，必要时考虑基因检测或经皮肾活检。该疾病需通过肾小球滤过率分期和蛋白尿分期进行综合评估，其中GFR＜60 mL/min/1.73 m²（对应G3a-G5期）被确定为肾功能下降阈值。本文重点探讨成人CKD患者估算肾小球滤过率的实验室测量方法及其在肾衰竭风险评估中的应用。 指南制定方法与证据基础 指南工作组成员涵盖肾脏病学多领域专家。推荐强度根据净获益与证据确定性分为1级（推荐）和2级（建议），证据等级从高（A级）至极低（D级）。证据审查纳入随机临床试验和观察性研究，在6项CKD分类相关建议中，4项为1级推荐，其中2项基于A级或B级证据。 肾小球滤过率的估算方法 当前最常用的估算公式为CKD-EPI方程和EKFC方程，两者均包含性别、年龄、血清肌酐与胱抑素C指标，且均排除种族变量。外部验证表明，联合肌酐与胱抑素C的估算值比单一指标估算更接近实测GFR。一项6185人的队列研究显示，CKD-EPI 2021方程（联合双指标）的P30值达86.4%，在年龄、性别、体重指数亚组中表现稳定。 当eGFRcr准确性受限且eGFR影响临床决策时，推荐使用eGFRcr-cys。eGFRcr在体重指数≥40、肌肉量显著变化、特殊膳食模式、合并恶性肿瘤/心衰/肝硬化等疾病，以及使用影响肾小管肌酐分泌药物（如甲氧苄啶、西咪替丁）的患者中准确性下降。一项针对1200例实体瘤患者的研究证实，eGFRcr-cys的准确性显著优于eGFRcr。 慢性肾脏病的风险评估体系 研究证实eGFR下降与尿蛋白增加均与肾脏病进展、透析及死亡等不良结局风险升高相关。一项涵盖全球114个队列的荟萃分析显示，以eGFRcr 90-104 mL/min/1.73 m²且尿白蛋白/肌酐比＜10 mg/g为参照，eGFRcr 45-59 mL/min/1.73 m²者的全因死亡风险增加30%。但在相同eGFR水平下，eGFRcr-cys较eGFRcr显示出更高的死亡风险预测能力，这种差异归因于吸烟、甲状腺疾病、慢性炎症等影响胱抑素C水平的非GFR因素。 已验证的风险方程有助于评估G3-G5期CKD患者进展至需透析/移植的绝对风险。例如肾脏衰竭风险方程在30余国超过72万人的验证中表现出色，而Z6模型作为唯一包含胱抑素C的预测工具在欧洲队列中准确性优异，但尚未在其他人群验证。 精准估算的临床获益与风险 随着CKD进展延缓治疗手段的丰富，更精确的eGFR评估有助于优化患者识别与治疗。eGFRcr-cys的应用可减少因eGFRcr不准确导致的临床风险，尤其在治疗窗狭窄药物的剂量调整中具有重要价值。一项癌症患者队列研究显示，eGFRcys低于eGFRcr 30%以上的患者更易出现肾脏清除药物的相关不良事件。 指南核心建议与争议 基于种族作为二元变量的局限性及其对估算准确性的有限改进，指南建议eGFR方程排除种族变量。现行主流方程（CKD-EPI 2021与EKFC）均不含种族参数，其中CKD-EPI 2021方程在黑人及非黑人群中的P30值均超过90%，证实种族在eGFR模型中非必要变量。当不同实验室报告eGFR存在差异时，可通过上述方程分析差异是否源于指标选择不同。 未来研究方向 需进一步研究基于肌酐、胱抑素C及其组合的eGFR随时间变化的差异性。eGFR的动态变化差异对个体患者的临床决策及临床试验设计的入组标准制定均具有重要影响。 表｜指导性评级 Medical News Alzheimer Disease Blood Test Cleared for Primary Care, but Questions Remain About Its Use阿尔茨海默病血液检测获准用于初级医疗，但其应用仍存争议 阿尔茨海默病血液生物标志物检测的临床应用现状 华盛顿大学认知医学项目主任Barak Gaster博士指出，当前基层医疗机构最关注的问题在于是否应为患者开展阿尔茨海默病血液生物标志物检测。自2023年10月美国食品药品监督管理局首次批准罗氏Elecsys检测系统用于初级保健领域以来，该问题变得尤为迫切。该检测由罗氏与礼来公司联合开发，旨在辅助评估轻度认知障碍或早期痴呆患者，而非认知正常人群。值得注意的是，目前市场上还存在多款未经FDA审查的实验室自建检测项目，其中部分直接面向认知正常消费者进行营销宣传，其科学有效性引发专业界担忧。 检测技术的演进路径与科学原理 传统上阿尔茨海默病的确诊需依靠尸检发现β淀粉样蛋白斑块和磷酸化tau蛋白组成的神经原纤维缠结。近年来发展的活体检测技术包括淀粉样蛋白正电子发射断层扫描和脑脊液穿刺分析，但均存在成本高、可及性有限等问题。最新进展聚焦于血液生物标志物检测，通过分析血液中淀粉样蛋白或磷酸化tau蛋白水平间接反映脑内病理改变。目前FDA批准的两款检测（罗氏Elecsys与富士Lumipulse）均需处方且仅适用于55岁以上成人。 Lumipulse检测通过计算血液中p-tau217与β淀粉样蛋白1-42比值进行判定，设立双重截断值；而Elecsys检测仅针对p-tau181水平设计，主要用于排除阿尔茨海默病病理。西奈山伊坎医学院专家指出，研究显示p-tau217较p-tau181具有更优的诊断可靠性。罗氏诊断部门证实其脑脊液检测仍采用p-tau181标志物，但承认p-tau217的诊断准确性更佳，并预计将推出基于p-tau217的血液检测产品。 检测性能的临床验证数据 根据FDA审查摘要，罗氏p-tau181血液检测在超过300名参与者的多中心临床试验中表现如下：在基层医疗常见的低患病率人群中，检测阴性预测值达98%，但阳性预测值仅约22%。这种差异源于疾病在初级保健人群中的低流行率特性。罗氏专家强调，在初级保健场景中排除性检测具有最大临床意义。检测阳性者仍需通过淀粉样蛋白PET扫描或腰椎穿刺进行确诊。 检测适用人群的争议与共识 专家明确指出，认知正常人群并非当前血液检测的目标对象。检测主要应用于两类临床场景：一是作为抗淀粉样蛋白治疗的资格初筛手段；二是满足认知障碍患者的病因诊断需求。但对于不寻求靶向治疗的患者，区分阿尔茨海默病与其他不可逆性痴呆病因对预后管理的实际价值尚不明确。针对具有家族史或完全无症状人群的检测，目前缺乏足够科学依据，且生物标志物对无症状个体的预测能力尚未完全阐明。 未来检测人群范围的讨论可能随着卫材公司lecanemab药物Ⅲ期临床试验结果而演进，该试验纳入了临床前阿尔茨海默病患者群体。值得注意的是，诺和诺德公司于2024年11月宣布口服司美格鲁肽虽能改善阿尔茨海默病相关生物标志物，但未能延缓疾病进展，这对检测应用的讨论产生重要影响。 初级保健面临的实践挑战 当前初级保健医生缺乏使用血液生物标志物检测的临床实践指南。阿尔茨海默病协会于2023年夏季发布的指南仅适用于专科医疗场景。指南委员会联合主席指出，未来需要根据新证据更新指南并制定针对不同人群（如初级保健）的指导原则。 范德堡大学神经心理学家Corey Bolton强调，初级保健医生在结果解读方面存在能力缺口，多数未接受相关培训。随着疾病认知度和治疗需求的增长，基层医疗机构需要建立系统的应对策略：如何管理检测阴性但仍存在记忆问题的患者？如何应对阳性结果可能引发的患者焦虑？特别是考虑到初级保健场景中较低的阳性预测值，许多阳性结果实际为假阳性。FDA明确指出阳性检测结果与淀粉样蛋白PET扫描结果可能不一致，需要进一步检查确认。这将导致大量患者需要转诊至专科医生，面临长达数月的等候时间。 当前初级保健领域正面临血液生物标志物检测带来的全新挑战，需要跨学科协作、系统培训和完善的转诊机制来应对这一快速发展的技术变革。 Coffee and AFib, Oral PCSK9 Drugs, an HFrEF Polypill, and Vitamin D Post-MI—Highlights From AHA 2025咖啡与房颤、口服PCSK9药物、HFrEF复合药物及心肌梗死后维生素D——2025年美国心脏协会年会亮点会议总结访谈 随着会议临近尾声，本次大会主席、加州洛杉矶西达赛奈医学中心斯密特心脏研究所心外科主任Joanna Chikwe医学博士接受《美国医学会杂志》医学新闻栏目采访，共同探讨美国心脏协会旗舰会议上发布的临床研究亮点。 咖啡与房颤：术后继续喝咖啡不复律成功者6个月复发率反而更低，传统“戒咖啡”教条可松。 HFrEF复方单片：首证“多药合一”能小幅提升射血分数，依从性优化=预后改善，药品待上市。 PCSK9双突破 • 注射evolocumab一级预防：LDL-C≥90 mg/dL的高危人群MACE显著↓，1.2万例证据。 • 口服PCSK9抑制剂：家族性高胆固醇血症60%患者LDL-C大幅↓，摆脱针头。 心梗后维生素D：个体化大剂量补D未降低总事件，但再梗死↓，需多中心验证。 Medical News  in Brief FDA Removes Some Warnings on Menopause Hormone Therapies FDA修订更年期激素疗法警示标签 美国食品药品监督管理局宣布对缓解更年期症状的雌激素激素疗法警示标签进行修改，以更准确地反映其风险和获益。 更年期激素疗法用于治疗潮热、夜间盗汗、泌尿生殖道不适，并有助于预防骨质疏松症。 FDA最初发布最高级别的黑框警告时，引用了21世纪初"妇女健康倡议"试验的结果，该研究认为此类激素疗法与乳腺癌、心脏病和痴呆症相关。FDA局长Martin Makary博士在《美国医学会杂志》观点文章中写道，最近的重新评估表明WHI试验存在局限性。 "这些试验未要求受试者在60岁前或绝经后10年内开始激素治疗——而这正是更年期症状最显著、且血管尚未发生永久性狭窄硬化的关键窗口期。"他写道。 最新研究显示，在该年龄段绝经后妇女中，激素疗法可改善心血管、骨骼和认知功能。FDA表示将移除大部分警告，并在标签中建议在更年轻的时间窗内开始更年期激素治疗。 美国妇产科医师学会表示，希望这一变化能扩大此类治疗的可及性。 Hypertension Among Children Has Increased Significantly 儿童高血压发病率显著上升 最新研究显示，2000年至2020年间，儿童与青少年高血压患病率从约3%上升至6%，增幅接近一倍。这项发表于《柳叶刀·儿童与青少年健康》的荟萃分析涵盖了21个国家96项针对19岁以下人群的研究。 研究发现肥胖儿童的高血压患病率显著更高，凸显了该群体血压调控的重要性。该群体中高血压前期的发生率也更为普遍。 研究人员指出，血压测量场所（家庭或诊室）可能影响评估结果。研究中有许多儿童存在隐匿性高血压（仅在家庭监测时显现血压升高），另一些则表现为白大衣高血压（仅在诊室测量时血压升高）。研究团队表示，这些发现表明需要建立更完善的筛查与诊断标准，以应对全球儿童高血压患病率持续上升的现状。 WHO Releases First Global Guidelines for Diabetes Management in Pregnancy 世界卫生组织发布首份妊娠期糖尿病管理全球指南 世界卫生组织发布了首份针对妊娠期糖尿病管理的全球性指南。该疾病约影响六分之一的妊娠，新指南旨在帮助预防孕产妇及儿童发生严重并发症。 世卫组织指出，若管理不当，糖尿病将显著增加先兆子痫、死产和产伤等风险，并可能带来长期后果，包括2型糖尿病和心脏代谢疾病。 该报告提出27项建议，涵盖饮食、体力活动、血糖控制目标及监测标准，并为1型糖尿病、2型糖尿病及妊娠期糖尿病提供了具体药物治疗方案。世卫组织在新闻稿中强调，指南"着重体现了将糖尿病管理纳入常规产前服务，并确保公平获取基本药物与技术支持的重要性"。 Recommendations for Outpatient Care Following Traumatic Brain Injury创伤性脑损伤后门诊护理建议 最新发布的临床实践指南为创伤性脑损伤恢复期患者提供了标准化的门诊护理建议。研究团队指出，虽然院前和急性期TBI管理已有常规指南，但出院后或无需住院患者的护理方案存在显著差异。 该指南包含针对成人伤后6个月内的诊断、早期治疗和转诊建议。这些循证建议由美国国家科学院、工程院和医学院发起的"创伤性脑损伤护理行动协作组"制定，发表于《家庭医学年鉴》。 研究团队表示，随访护理不足是导致TBI预后不良的关键因素，目前仅不到半数TBI患者在离开急诊科后接受临床医生随访。指南提出的系统性建议有望改善门诊管理与康复效果，其目标是减少护理缺口和不一致性。 Ultraprocessed Foods Linked to Signs of Early-Onset Colorectal Cancer in Women 超加工食品与女性早发性结直肠癌迹象相关 《美国医学会杂志·肿瘤学》发表的研究表明，超加工食品摄入量高的女性可能面临特定癌前结直肠息肉的风险升高。 这项研究纳入约2.9万名美国女性护士，对其1991年至2015年的前瞻性队列数据进行分析。研究人员结合基线至50岁期间的饮食调查结果与下消化道内镜检查数据。所有参与者均无癌症病史，中位随访期为13年，首次内镜检查平均年龄为45岁。 数据显示，超加工食品摄入最低五分位组平均每日摄入3份（经能量调整），最高五分位组为10份。最低组发现175例早发性经典型腺瘤（一种良性但具癌变潜能的息肉），而最高组达272例。超加工食品摄入最高组发现腺瘤的几率显著高于最低组。 研究未观察到另一种息肉类型——锯齿状病变的风险升高。 研究作者指出，随着早发性结直肠癌发病率持续上升，这些发现为通过饮食调整进行干预提供了依据。 New Standards Set for Sickle Cell Disease Care 镰状细胞病诊疗新标准确立 由41位儿科与成人医学专家组成的团队发布了针对镰状细胞病患者的诊疗新建议。该共识声明发表于《美国医学会杂志网络开放》，基于最新证据详细阐述了该疾病及相关合并症的预防护理与治疗指南。 作者指出，镰状细胞病具有高度异质性，需要终身接受专业化的多学科诊疗以减轻疼痛并预防器官并发症。指南涵盖"常规筛查与健康教育、急性并发症处理，以及羟基脲等疾病修正治疗"等内容。 除提出建议外，研究团队还指出了当前证据的空白领域，包括疾病修正疗法的启动时机与应用、感染管理以及变革性疗法等方面亟待进一步研究。作者强调，随着新生儿普遍筛查的推行，越来越多镰状细胞病患儿得以存活至成年期，因此需要协调一致的延续性护理以降低发病率和死亡率。 JAMA Patient Page What Is Diverticulitis?什么是憩室炎？憩室炎的基本概念与流行病学特征 憩室炎是肠道壁憩室发生炎症的病理状态。其风险因素包括年龄超过65岁、肥胖、高血压、2型糖尿病、特定药物使用、结缔组织病及遗传变异。至60岁时近60%人群存在结肠憩室，其中1%-4%会进展为憩室炎。美国每年急性憩室炎发病率约18/万人，导致约20万例住院。 临床表现与分型 憩室炎典型表现为左下腹渐进性加重的疼痛，约30%患者伴恶心呕吐、发热或寒战。重症患者可出现心率增快、血压下降、四肢湿冷等休克表现。根据严重程度可分为：无并发症憩室炎（约占85%），即结肠单一区域炎症；有并发症憩室炎（约占15%），表现为结肠穿孔、腹腔脓肿、肠腔狭窄或形成结肠与邻近器官的异常瘘管。 诊断方法与治疗策略 推荐诊断方法为静脉增强腹部盆腔CT扫描，急诊科也可采用超声检查。轻度憩室炎患者通常使用对乙酰氨基酚镇痛，诊断后需坚持1-2天清流质饮食。特定轻症患者（如伴发热、高龄、妊娠、免疫抑制或合并基础疾病者）可考虑口服抗生素。有并发症患者需住院治疗，可能需静脉抗生素、脓肿引流或结肠部分切除术。 预后转归与预防措施 无并发症患者多在数日内改善，1-2周症状完全缓解。无并发症者复发率为13%-23%，有并发症者可达40%。规律跑步等体育锻炼及将体重指数控制在25以下可能降低憩室病风险。目前尚无确凿证据表明食用坚果、籽类或红肉与憩室病发病相关。 内容摘自： https://jamanetwork.com/journals/jama/currentissue  点击左下角“阅读原文”，可查看网页版期刊内容

Ahmedabad: The sale of drugs related to cardiovascular diseases (CVD) in Gujarat grew by 11% year-on-year as of Nov, driven by a rise in cardiovascular episodes. However, what is more alarming is that a shift in the way CVDs are being treated to prevent long-term complications has also contributed significantly to this growth. Data from Pharmarack indicates that the moving annual total (MAT) for cardiac therapy drugs increased to Rs 1,731 crore in Nov, up from Rs 1,557 crore in the same month last year. The growth, according to molecule-level sales reflected in the data and medical practitioners' views, has been anchored in chronic risk control rather than acute, event-led therapy. For cardiac therapy, anti-hypertensives and lipid-lowering drugs together now account for well over 70% of the total cardiac therapy sales value. Anti-hypertensives remain the single largest contributor at over Rs 830 crore MAT, followed by lipid-lowering agents at around Rs 420 crore. The sharpest shift in prescriptions has been visible in hypertension management. Between 2021 and 2025, doctors have moved decisively away from single-drug therapy towards combination treatments. Data suggests that telmisartan-based combinations now dominate, commonly paired with amlodipine, beta-blockers such as metoprolol, or diuretics like chlorthalidone. Dual-drug combinations have become routine even for relatively early-stage patients, while triple fixed-dose combinations — once largely restricted to resistant hypertension — are being deployed much earlier. Putting this in perspective, Dr Zeeshan Mansuri, interventional cardiologist at Narayana Hospital, Rakhial, Ahmedabad, said, "The shift in prescription patterns is largely driven by the availability of fixed-dose combinations of antihypertensive, lipid-lowering, and other cardiac medications. Since cardiovascular disease has a multifactorial etiology, most patients require a combination of drug classes to manage heart failure, heart attacks, and atherosclerotic risk factors effectively. This approach is increasingly being adopted earlier in the treatment journey, rather than being reserved only for advanced disease or post-cardiac events." Meanwhile, reliance on standalone ACE inhibitors and older beta-blockers has steadily declined. The prescription message is clear — physicians are no longer waiting for treatment failure. Blood pressure control is being tightened earlier, with a view to preventing downstream cardiac and renal complications. "Combination therapies allow clinicians to achieve better control of blood pressure and lipid levels while improving patient compliance by reducing pill burden. The growing use of these combinations reflects a shift toward more comprehensive and preventive cardiac care, aimed at reducing complications, hospitalisations, and disease progression over time," Dr Mansuri further added. Lipid management shows a similar evolution. Rosuvastatin has overtaken atorvastatin as the leading statin by value, while combination therapies are growing faster than statins alone. Prescriptions increasingly feature statins paired with aspirin, clopidogrel, ezetimibe, or fibrates, signalling a stronger focus on achieving defined LDL-cholesterol targets. Dr Shalin Thakore, consultant cardiologist with Shalby Hospitals, said that cardiac issues often occur alongside other conditions such as diabetes, coronary artery disease (CAD), and hypertension. "Even today, treatment often starts with monotherapy — the primary purpose is to achieve a specific target, such as lowering blood pressure to a certain level. Once that level is achieved, clinicians decide to introduce multiple drugs depending on the case's requirements. Better outcomes in preventing disease onset and managing existing conditions are also factors in choosing multi-drug therapy," he added.