Nesiritide Recombinant

深夜的急诊室，一位急性肺水肿患者喘憋严重，血压高达180/110 mmHg。作为值班医生的你，是否会毫不犹豫地拿起硝酸甘油？ 这个曾经毋庸置疑的选择，如今却需要三思而后行。血管扩张剂——这个急性心力衰竭（AHF）治疗中的老药，正经历史上最大的信任危机。2025年欧洲心脏病学会心力衰竭协会（HFA）发布的最新科学声明[1]，为我们重新审视这一经典药物提供了权威指引。一、血管扩张剂的作用机制：不只是“扩血管” 血管扩张剂并非单一药物，而是一类具有不同作用机制的药物总称。理解其差异是合理用药的关键。 1. 作用靶点不同： 静脉扩张剂（如硝酸酯类）：主要作用于静脉系统，减少回心血量（前负荷），缓解肺淤血。 动脉扩张剂（如肼屈嗪、钙通道阻滞剂）：主要扩张动脉，降低外周血管阻力（后负荷），增加心输出量。 平衡型血管扩张剂（如硝普钠、奈西立肽）：同时扩张动脉和静脉，兼顾前后负荷的调节。 2. 作用机制多样： 硝酸酯类作为一氧化氮（NO）供体，通过激活鸟苷酸环化酶，促进血管平滑肌舒张。 硝基氧（HNO）供体如西那胍，具有正性肌力作用，且不易产生耐受。 新型药物如TRV027，通过偏向性拮抗血管紧张素Ⅱ1型受体（AT1R），试图在阻断血管收缩的同时保留心肌收缩力。 临床提示：不同血管扩张剂的作用机制不同，选择时应根据患者血流动力学表型个体化选用。二、证据变迁：从“广谱”到“精准”的理性回归 基于坚实的病理生理学基础，血管扩张剂曾是AHF治疗的基石。其快速改善血流动力学的效果让人印象深刻。 然而，大型临床试验却给出了令人深思的结果： 关键试验 研究对象 主要结论 ASCEND-HF 奈西立肽 未改善死亡或再住院率 TRUE-AHF 乌拉立肽 未降低心血管死亡率 RELAX-AHF-2 松弛素 未改善180天预后 GALACTIC H-ISDN方案 未优于常规治疗 ELISABETH 硝酸酯急诊方案 未改善30天出院生存 为何理论与现实出现巨大落差？ 1. 患者异质性被忽视AHF是一个高度异质性的综合征。将所有人纳入同一治疗方案，如同将不同锁孔都插入同一把钥匙。 2. 低血压风险抵消获益血管扩张剂是一把双刃剑，低血压可能加重重要脏器灌注不足，抵消其血流动力学益处。 3. 干预时机可能过晚多数研究中，患者入院数小时后才开始用药，可能错过了最佳治疗时间窗。 4. 短期干预难改长期预后单次的急性期治疗，难以逆转长期形成的心脏重构与神经内分泌激活。三、哪些患者仍可考虑使用血管扩张剂？ 五大场景下精准出击： 尽管总体证据不支持广泛使用，但在特定情境下，血管扩张剂仍是不可或缺的精准治疗： 场景一：伴血压升高的急性肺水肿 首选药物：硝酸异山梨酯（ISDN）静脉推注或输注。 适用标准：收缩压（SBP）> 110 mmHg（此为安全启用血管扩张剂的关键阈值），同时伴有严重呼吸困难和肺淤血体征。 核心机制：通过扩张静脉，快速减少回心血量（前负荷），降低肺毛细血管楔压，从而缓解肺水肿。 证据强度：基于经典研究（如Cotter研究），该策略可显著降低气管插管率和心肌梗死发生风险。 注：在急性心衰的决策中，SBP > 110 mmHg 是一个“行动阈值”或“安全门槛”，而非诊断高血压的标准。它提示临床医生：“在这个血压水平上，使用血管扩张剂的获益可能大于风险”，尤其适用于那些临床表现以肺水肿为主、且无低灌注体征的患者。 场景二：合并急性冠脉综合征 用药原则：在无右室梗死前提下，可使用硝酸酯类控制血压、缓解症状 重症选择：严重高血压者可考虑硝普钠 场景三：严重瓣膜反流 价值定位：硝普钠可为确定性手术或介入治疗争取宝贵时间 作用机制：通过降低后负荷减少反流分数 场景四：晚期心衰 特殊角色：在严密监测下，硝普钠可帮助重症患者过渡到口服药物治疗 场景五：特定种族人群 独特现象：黑人患者对肼屈嗪+硝酸异山梨酯的反应可能优于血管紧张素转换酶抑制剂 机制推测：与一氧化氮代谢通路的种族差异相关 用药理念更新：血管扩张剂不是治疗AHF的“万能药”，而是“精准武器”。适用人群应为高血压、低氧、肺水肿明显，且无低灌注表现的患者。四、如何使用？——流程及监测要点 1.用药流程简图： 初始评估 → SBP>110mmHg且无低灌注 → 启动静脉血管扩张剂     ↓ 1小时内目标：SBP下降≤25%，目标值130-140mmHg     ↓   6小时内：继续滴定至临床症状稳定     ↓ 24小时内：如病情稳定，过渡至口服肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂     ↓ 全程警惕：出现症状性低血压或SBP<100mmHg立即调整 2.三大常用药物使用细则： 硝酸甘油 起始剂量：10-30 μg/min 滴定方式：每5-10分钟增加10-20 μg/min 最大剂量：200 μg/min 硝酸异山梨酯 起始剂量：1 mg/h 滴定方式：每15分钟增加0.5-1 mg/h 最大剂量：10 mg/h 硝普钠 起始剂量：0.3 μg/kg/min 滴定方式：每15-20分钟增加0.5-1 μg/kg/min 最大剂量：5 μg/kg/min 特别提醒：警惕氰化物中毒风险 3.监测要点： 初始阶段：每15分钟监测血压、心率、氧饱和度 稳定期：每6小时评估淤血与灌注体征 安全红线：避免SBP <100 mmHg或较基线下降>40 mmHg 五、血管扩张剂的未来展望 虽然当前处境尴尬，但血管扩张剂的研发正朝着更加精准、智能的方向进化： 表型导向治疗：未来研究将聚焦于可能获益的优势人群，如高收缩压、明显肺水肿、射血分数降低的心衰患者。 干预时机前移：将用药时机从住院后提前至急诊科甚至院前阶段，抓住黄金治疗时间窗。 新型药物研发：如肾上腺髓质素稳定抗体等新型药物，通过全新机制探索治疗突破。 终点设定革新：未来试验或更关注患者报告结局、生活质量和短期血流动力学改善。 结语 血管扩张剂在AHF治疗中的角色转变，反映了现代医学从经验到证据、从粗放到精准的发展轨迹。作为临床医生，我们既不能因新证据而全盘否定这一经典药物，也不能因习惯而忽视其局限性。我们真正要做的是：知其所长，更知其所短；用其所能，更明其所不能。 记住：不是每个AHF患者都需要血管扩张剂，但需要血管扩张剂的患者，一定要用得准、用得稳。 参考文献[1] Chioncel O, Mebazaa A, Farmakis D, et al. Pathophysiology and clinical use of agents with vasodilator properties in acute heart failure: A scientific statement of the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur J Heart Fail. 2025;27(6):1067-1088. -END- 声明：本文为原创内容，作者<药聊斋.常怡勇>，以上仅代表作者本人观点，仅用于学习交流，版权归原作者所有。 版权及免责声明 1.所有经“好医术”微信公众号、APP及网站发布的文章，文内信息版权属于持有人，我们只作学术分享、信息传播； 2.“好医术”保留对内容进行技术性加工处理/删除的权利； 3.所发布文章不代表“好医术”的立场/观点，如内容有误，欢迎指正； 4.若涉及版权等争议性问题，我们无意侵犯您的权益，请及时联系我们，我们会第一时间核实处理。 联系方式：kevin.zhang@haoyishu.org 如有问题，请通过邮箱与我们取得联系 好医术助力每位医生成长 2025好医术心学社 征稿启示更新啦！ 更有料的学术内容、更精彩的病案分享 将继续从《好医术心学社》不断传递给广大心血管医生 📚📚 2025病例征集开启，欢迎您的投稿+++ -稿件要求  1.临床病案+诊疗经验总结，图文结合更佳 2.关键词：@结构性心脏病@心源性脑卒中@心脏介入治疗  -投稿方式 添加haoyishu-zy03（微信） 相关阅读 早读 | 恶性心律失常的急诊识别与处理（含ppt详解） 早读 | 典型de Winter现象 早读 | “死人征”心电图，急性冠脉综合征的独特预测信号 点击下方名片 快速关注我们 点击“阅读原文”，开启学习之旅！