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摘要：抗体-药物偶联物（ADCs）为癌症患者提供了新的治疗选择和显著的希望，特别是在现有治疗有限的情况下。全球范围内正在进行大量的ADC开发工作，目前已有13种ADC获得批准，还有更多的ADC正在开发中。ADCs的治疗优势在于它们能够通过抗体结合选择性地靶向癌细胞，相对保留非恶性组织，并实现细胞毒性有效载荷的靶向传递。因此，这类药物已经在多种对标准治疗选择有抵抗性的恶性肿瘤中显示出活性。尽管如此，仍然存在一些限制，包括狭窄的治疗窗口、独特的毒性特征、治疗抗性的发展以及适当的生物标志物选择。本综述将描述ADCs的开发、它们的作用机制、关键试验、批准的适应症，并识别共同的主题。本文将讨论这类药物在癌症治疗中的当前挑战和机遇，这是一个在抗体疗法、免疫疗法和靶向药物方面正在发生重大发展的时期。 1.引言 寻找定向有效的细胞毒素治疗一直是癌症治疗的圣杯，自一个多世纪前被假设为癌症治疗方法以来。尽管如此，半个多世纪以来，直到今天，化疗仍然是主要的治疗手段。化疗在许多癌症中都有效，但常伴有频繁的非靶向效应，导致显著的毒性。抗体药物偶联物（ADCs）是由三个不同组分组成的化合物，有效靶向癌细胞：单克隆抗体、细胞毒素有效载荷和连接这两个组分的连接子。ADCs之所以成功，是因为它们通过抗体结合到特定的肿瘤抗原，选择性地将高度有毒的有效载荷靶向癌细胞，同时避免对非恶性组织的损害。 ADCs的理论最早在20世纪60年代发展起来，第一次动物研究在20世纪80年代进行。第一代ADCs的挑战包括不稳定的连接子组分，这导致药物过早地释放到循环中。稳定药物分子、确定药物与抗体的适当比例以及提高ADC半衰期一直是ADC开发中的主要挑战。传统的化疗药物如蒽环类药物最初被用作有效载荷，但由于效力相对不足而无效。早期使用的抗体主要是嵌合体、人源化或小鼠来源的，与人源化抗体相比，与更高的免疫原性和药物反应相关。ADCs的另一个障碍是抗原靶点数量有限。自那以来已取得显著进展，现在已有越来越多的ADCs被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于临床，与当前护理标准相比，在第三阶段试验中取得了积极结果。2.ADC结构和作用机制 ADCs具有独特的配方，由三个主要部分组成：抗体、通过化学连接子结合的细胞毒素有效载荷，如图1和图2所示。每个部分在靶向癌症、有效传递和期望的细胞毒素结果中都发挥着其独特的作用。 图 1：抗体-药物偶联物的作用机制。使用 BioRender.com 创建。 图 2：抗体-药物偶联物的结构。缩写：BCMA，B细胞成熟抗原；B7-H3，B7同源蛋白3；DAR，药物与抗体比率；DLL3，delta-like蛋白3；ENPP3，外核苷酸焦磷酸酶/磷酸二酯酶家族成员3；FRα，叶酸受体x；MMAE/F，单甲基奥瑞他汀E/F；SMCC，N-马来酰亚胺甲基-4-环己烷-1-羧酸酯；PBD，吡咯并苯并二氮杂环；PSMA，前列腺特异性膜抗原。使用BioRender.com创建。 2.1.抗体和目标抗原 单克隆抗体虽然已用于癌症治疗多年，但单独使用并未在大多数癌症中提供期望的治疗效益。因此，包括抗体在内的绝大多数癌症治疗方案是与化疗联合给予的。抗体药物偶联物（ADCs）是利用这两类治疗药物特性的合理方法。理想的目标抗原应该在癌细胞上选择性过度表达，而在非恶性组织上表达极少，这提高了疗效并限制了毒性。然而，大多数抗原是“肿瘤相关”的，而不是“肿瘤特异性”的，这意味着抗原在非恶性细胞上仍有一些表达。抗原需要是细胞外的或位于细胞表面，如 Trop-2 和 HER-2，因为细胞内抗原可能不会被抗体识别。此外，抗原应该是展示型的而不是分泌型的，因为后者可能导致 ADC 在系统循环中结合，增加了系统毒性的风险。 ADCs的效率取决于ADCs与目标抗原结合后的内化效率，以及它们的内部处理方式。例如，与不循环利用并经历溶酶体处理和有效载荷释放的ADCs相比，抗原-ADC复合物在内化后循环到细胞表面的效率会降低ADCs的效率。抗原脱落，即抗原从细胞表面移除的过程，也限制了ADCs的效率。目标抗原的内化效率是影响ADCs效率的另一个重要因素。快速内化的ADCs比慢速内化的ADCs更少穿透实体肿瘤。同样，与抗原有非常高亲和力的ADCs通常主要与血管周围区域的恶性细胞结合，并且与具有较低结合亲和力的ADCs相比，扩散性较低。抗原-抗体复合物的内化速率是复杂的，并受多种因素的影响，包括其他细胞表面受体的共表达、抗原的表达程度和抗原的结合亲和力。例如，针对CD19的ADCs可以有效地内吞，但只有在不表达CD21的情况下。因此，最佳的内化动力学高度依赖于肿瘤和药物。 当前的ADCs涉及完全人源化的抗体，减少了免疫原性。大多数ADCs基于免疫球蛋白G(IgG)抗体，已知有四种亚型。最常用的亚型IgG1的好处包括其能够诱导抗体依赖性细胞介导的细胞毒性、补体依赖性细胞毒性和抗体依赖性吞噬作用。 2.2.有效载荷 任何ADC的第二部分是细胞毒素有效载荷，通常在现有文献中称为“导弹”或“弹头”。由于仅有2%的ADCs能够到达目标肿瘤细胞，因此这些化合物的效力对于其有效性至关重要。目前大多数获批的药剂采用了两类有效载荷：DNA损伤剂和微管抑制剂。DNA损伤剂包括导致DNA双链断裂的药剂（例如，卡利切阿霉素），DNA嵌入（例如，拓扑异构酶抑制剂），DNA烷基化（例如，二喹诺酮类）和DNA交联（例如，吡咯并苯并二氮杂环）。这些强效的DNA损伤剂的IC50在皮摩尔范围内。微管是细胞分裂中起重要作用的关键细胞骨架元素。微管抑制剂包括奥瑞他汀衍生物，如单甲基奥瑞他汀E和F（MMAE和MMAF），以及美登素衍生物，如DM1和DM4。它们通常具有纳摩尔范围内的IC50值。药物-抗体比率（DAR），定义为可以附着在抗体上的有效载荷分子数量，影响ADCs的效力和治疗指数。DAR还影响结合的生理属性、药物的药代动力学及其半衰期。大多数目前获批的ADCs的DAR范围在2-8之间。 2.3.连接子 连接子在确保ADC稳定性和优化向肿瘤细胞传递细胞毒素有效载荷方面发挥着关键作用。理想的连接子在循环中稳定，防止过早释放有效载荷和系统毒性，但在恶性细胞内化后迅速被切割，促进有效的细胞死亡。根据有效载荷释放机制，连接子分为两类：可切割和不可切割。可切割连接子设计为在细胞内降解，响应从细胞外环境到细胞内环境的变化。可切割连接子的降解有多种触发因素，包括特定的溶酶体蛋白酶如组织蛋白酶B（切割Val-Cit和Val-Ala连接子与PABC结合），酸性pH值（切割腙键），以及谷胱甘肽（切割二硫键）。大多数目前获批的ADCs使用可切割连接子，如曲妥珠单抗德鲁替康（T-DXd）和奥木妥珠单抗奥佐米星。可切割连接子的优点是细胞内释放有效载荷和循环稳定性，而缺点包括在周围循环中可能过早切割。相比之下，不可切割连接子由稳定的键组成，对蛋白酶水解有抵抗力。含有不可切割连接子的ADCs依赖于抗体组分被细胞质和溶酶体蛋白酶近乎完全降解，这使得有效载荷附着在连接子上，以及来自抗体的氨基酸残基。含有不可切割连接子的ADCs的例子包括曲妥珠单抗美坦辛（T-DM1），它含有N-马来酰亚胺甲基-4-环己烷-1-羧酸酯（SMCC）和belantamab mafodotin，它含有马来酰亚胺己酰连接子。不可切割连接子的潜在优点在于限制由于过早释放有效载荷导致的非靶向毒性；然而，缺点是氨基酸残基仍然附着在有效载荷上，这可能影响有效载荷的药代动力学和药效学。 2.4.偶联化学 优化偶联化学对于提高ADCs的效力至关重要。化学偶联和酶促偶联是用于将抗体与其有效载荷结合的两种主要传统随机方法。化学偶联涉及抗体上的氨基酸残基与连接子上的活性位点之间的反应。化学偶联方法的例子包括赖氨酸酰胺偶联（用于T-DM1），以及半胱氨酸偶联，其中有效载荷分别与抗体上的赖氨酸或半胱氨酸残基结合。这些方法通常产生具有可变DAR的异质性ADC物种，这些物种与具有广泛DAR分布的ADCs一样次优，并且比具有狭窄DAR分布的ADCs效力较低。例如，在典型的抗体上，大约有10个化学可接近的赖氨酸残基；因此，赖氨酸偶联可能导致具有广泛DAR分布的可变ADC物种。基于半胱氨酸的偶联涉及抗体上还原的链间半胱氨酸残基与有效载荷上的硫醇基团之间的反应，由于偶联位点数量更有限，生成具有更均匀DAR的ADCs，优于赖氨酸偶联。传统偶联方法的另一个关键限制是有效载荷附着在抗体上的位置是随机分布的。这种随机分布导致不可预测的药代动力学效应，例如，有效载荷结合到参与抗原结合的抗体位点可以显著改变ADC的药代动力学和生物活性。体外测定和异种移植模型的药代动力学分析引入了在各种抗体位置上的半胱氨酸偶联，并将其与使用微生物转谷氨酰胺酶在轻链或重链上的酶促偶联进行了比较。使用酶促偶联到轻链或抗体上的Q295位置生产的ADCs具有更优越的药代动力学行为，同样，通过L328位置的半胱氨酸偶联工程化的ADCs也是如此。这项研究突出了不同偶联位点可能发生的药代动力学特征差异。定点偶联方法比经典偶联方法有几个优点，即提高了ADC的均匀性，并将有效载荷结合到不参与抗原结合的抗体区域。自2020年以来，定点偶联已成为主要的偶联方法。存在几种定点偶联方法。THIOMAB是最早开发的定点偶联方法之一，是一种工程化的基于半胱氨酸的技术，能够生产具有DAR为2的高度均匀的ADCs。THIOMAB技术的局限性包括DAR有限和使用基因工程，这可能是昂贵且耗时的。使用非天然氨基酸是另一种化学定点技术。这涉及设计含有非天然氨基酸的抗体，这些氨基酸随后与连接子反应，导致严格控制的DAR和均匀的ADCs。然而，这些好处是以显著的成本和由于非天然氨基酸可能产生的不期望的免疫原性为代价的。另一种化学定点技术是“AJICAP”技术，它涉及使用肽试剂在IgGs上的三个赖氨酸残基上引入硫醇功能团，并避免了抗体工程的需要。第一代AJICAP技术有几个局限性，包括需要长时间的还原和氧化反应以及一小部分生成的ADCs的聚集。这些问题在新开发的第二代AJICAP技术中得到了改进，该技术能够生产具有均匀DAR为2和改善的治疗指数的各种ADCs。存在各种分析ADCs的方法，包括疏水作用色谱、反相液相色谱和凝胶排阻色谱等。由于ADC的异质性和广泛的DAR分布，这些技术在分析传统随机ADCs方面存在各种局限性。使用定点技术可以提高ADC分析的准确性。化学酶促偶联方法使用酶，如Sortase、转谷氨酰胺酶和糖基转移酶，以定点方式将连接子结合到抗体上。酶促方法可以避免昂贵且耗时的抗体工程的需要，但酶促方法的挑战包括成本、大规模酶生产的困难以及从偶联反应基质中去除酶的困难。使用的免疫球蛋白类型也影响偶联效率。虽然IgG1是使用最广泛的抗体，但理论上IgG2提供了更多的偶联位点，这可能会增加ADCs的效力。 2.5.ADC纯化 ADC生产涉及几个步骤。简单来说，第一个过程涉及在缓冲液中重新构建单克隆抗体以稳定抗体。下一个阶段是去除小分子并提供适合发生偶联反应的溶液。抗体修饰后进行偶联，形成粗ADC。随后，粗ADC通过单一或连续的纯化过程，结合色谱和切向流过滤（TFF）进行纯化。ADC的纯化导致ADC浓度提高和药代动力学改善。存在多种ADC纯化方法。首先是TFF，这是一种广泛采用的技术，可以去除溶剂、小分子杂质和药物-连接子杂质。这种技术的限制在于不能去除聚集体，它们会保留在最终的ADC中，而且不同的DAR物种无法分离。高DAR物种导致ADC产品的聚集，因此体内清除率更高。这导致效率和安全性降低，而低DAR物种则存在效力问题。细胞培养中的单克隆抗体可以通过色谱法进行纯化。可以通过亲和色谱法大规模生产抗体。这种技术分离蛋白质，有助于ADC的分析、表征，以及分离和纯化。存在多种类型的色谱法，包括凝胶排阻色谱、疏水作用色谱、离子交换色谱和羟基磷灰石色谱。凝胶排阻色谱利用分子大小分离蛋白质，而疏水作用色谱则利用不同条件下的疏水性帮助DAR分析。这种技术的限制包括回收率低和潜在的抗体聚集。 3.ADCs的药代动力学和药效学  ADCs通过静脉注射给药，可以在系统循环中传播而不被代谢，基本上保持不活跃状态。它的代谢和消除对于确保药物输送和排泄至关重要。循环中的代谢可以影响药代动力学、效力和毒性特征。ADC的分布最初依赖于血管和间质空间的“分布体积”。它还可能受到抗原表达和ADC达到目标后随后的内化的影响。如果与非目标组织发生作用，分布可能导致非目标组织的毒性。ADC的代谢是复杂的，涉及偶联位点、连接子和有效载荷。通过脱偶联或酶促连接子切割释放药物进入血浆是最常见的方式。ADC的内化或动员导致与溶酶体融合，连接子发生切割。这代表了ADC通过受体介导的内吞作用从循环中清除和清除的机制，随后溶酶体室降解。然后，细胞毒素有效载荷可以自由到达目标，结合并触发目标细胞的死亡。释放到细胞质中的游离药物据报道可以穿过质膜，导致旁观者效应，使周围细胞也暴露于细胞毒素有效载荷。这的一个优点是，肿瘤细胞上所需的抗原表达较低，允许针对更广泛的癌细胞群体，而不仅仅局限于表达最高目标抗原的肿瘤细胞。蛋白水解降解或分解代谢有助于消除ADC的单克隆抗体部分，它被重新用作蛋白质或新的碳源。它们不能通过肝脏排泄或通过肾小球滤过从系统循环中排出。相反，有效载荷的排泄通过肾脏和肝脏器官进行，并因ADCs而异。例如，T-DM1的有效载荷主要通过肝脏系统排泄，几乎不通过肾脏排泄，而brentuximab vedotin主要通过肝脏途径排泄在粪便中。关于新型ADCs如sacituzumab govitecan的排泄过程及其对肝脏或肾功能的影响，发表的数据有限。 旁观者效应 旁观者效应是ADCs中日益公认的机制。这发生在接近目标癌细胞的细胞暴露于ADCs的抗肿瘤效应，无论抗原表达如何。旁观者效应主要取决于连接子和有效载荷的性质。具有可切割连接子和疏水性有效载荷的ADCs在体外模型中已被证明可以通过细胞膜扩散并引起旁观者效应。有效载荷和连接子对引起旁观者效应能力的影响通过比较两种类似ADCs的机制来说明，它们都具有曲妥珠单抗抗体，T-DXd和T-DM1。T-DM1由不可切割连接子组成，药物进入抗原阳性细胞后，曲妥珠单抗被降解，而来自连接子的肽链仍然与emtansine结合。这种化合物在生理pH下带电，因此保留在细胞内，不会扩散到周围细胞。因此，T-DM1的旁观者效应有限。然而，使用曲妥珠单抗和emtansine，但具有可切割连接子的ADCs已被创建，并且可以诱导旁观者效应，因为内部化后，连接子被降解，留下可以扩散到周围细胞的疏水性美登素。相比之下，T-DXd由可切割连接子组成，T-DXd在抗原阳性细胞内化后，连接子被降解，留下疏水性的有效载荷deruxtecan。这种疏水性有效载荷能够扩散到邻近的抗原阴性细胞，诱导旁观者效应。此外，增加有效载荷的疏水性，例如，通过向美登素添加更多的亚甲基，已被证明可以增加旁观者杀伤。与T-DXd类似，trastuzumab duocarmazine是另一种展示显著旁观者效应的ADC。Trastuzumab duocarmazine也是具有可切割连接子的二喹诺酮类有效载荷。其他获批的ADCs在体外模型中也展示了旁观者效应，包括enfortumab vedotin（EV）、tisotumab vedotin（TV）和sacituzumab govitecan（SG）。从海兔中提取的MMAE和MMAF是常用的细胞毒素有效载荷。MMAE表现出旁观者效应特性，因为它不被细胞膜束缚，而MMAF则不然，因此被发现效率较低且毒性较低，这是由于这一关键差异。尽管在血液学领域对旁观者效应的具体研究有限，但基于MMAE的ADCs brentuximab vedotin和polatuzumab vedotin已分别获批用于霍奇金淋巴瘤和难治性弥漫大B细胞淋巴瘤。Brentuximab vedotin在表达CD30阳性和阴性细胞的生殖细胞肿瘤中也展示了旁观者效应。由于基于MMAE的ADCs通常使用已知保留膜通透性的可切割连接子，这些特性支撑了它们产生旁观者效应的能力。 4.抗体-药物偶联物在癌症中的开创性II/III期试验  目前，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准13种ADCs用于各种恶性肿瘤，自2017年以来批准的速度特别快。在这里，我们总结了ADCs在实体瘤和血液学恶性肿瘤中的关键试验（见表1和表2）。 4.1.ADCs在实体器官恶性肿瘤中的试验 目前已有3种ADCs获得FDA批准用于治疗乳腺癌。这并不令人意外，因为治疗性抗体已在治疗该疾病中得到广泛应用，ADCs代表了这种方法的延伸。T-DM1是首个获批用于乳腺癌的ADC，由人源化HER2导向的单克隆抗体曲妥珠单抗通过不可切割连接子连接到微管抑制剂DM1，DAR约为3.5。与卡培他滨加拉帕替尼相比，它已被证明能改善二线治疗的转移性HER2阳性乳腺癌患者的中位总生存期，风险比为0.68（95% CI 0.55至0.85，p < 0.001）。它也已获批用于接受新辅助HER2导向治疗和化疗后仍有残留HER2扩增乳腺癌的患者，与辅助曲妥珠单抗相比，它已被证明能将侵袭性无病生存期提高50%（HR 0.50，95% CI 0.39至0.64；p < 0.001）。随后的研究表明，与T-DM1相比，T-DXd改善了治疗结果。T-DXd是一种新型ADC，由相同的HER2导向的单克隆抗体曲妥珠单抗通过可切割四肽连接子连接到有效载荷deruxtecan，这是一种拓扑异构酶1抑制剂。DESTINY-Breast03试验比较了二线治疗转移性HER2阳性乳腺癌患者中T-DXd与T-DM1，报告了一个令人印象深刻的疾病进展或死亡风险比0.28（95% CI 0.22至0.35，p < 0.001）。此外，DESTINY-Breast02试验是首个也是唯一一个探索在另一种ADC，T-DM1治疗后进展的患者中使用ADC的试验。它表明，与医生选择的治疗相比，T-DXd在先前用T-DM1治疗过的转移性HER2阳性乳腺癌患者中更为优越，无进展生存期（PFS）的风险比为0.36（95% CI 0.28至0.45；p < 0.0001）。从历史上看，HER2阳性乳腺癌一直以二元方式定义，要么定义为HER2阳性，即免疫组化（IHC）得分为3+或IHC为2+且原位杂交（ISH）阳性，要么定义为HER2阴性，即IHC得分为0-1或IHC为2+且ISH阴性。然而，在III期随机对照DESTINY-Breast04试验中，T-DXd被证明对“HER2低”乳腺癌患者有益，定义为IHC得分为1+或IHC为2+且ISH阴性，总生存期的风险比为0.64（95% CI 0.49至0.84）[68]。这项关键研究重新定义了乳腺癌的治疗算法和分类。在毒性方面，在接受T-DXd治疗的DESTINY-Breast 04试验中，有12.1%的患者发生了与药物相关的间质性肺病或肺炎，其中包括3例（0.8%）致命事件。在DESTINY-Breast 03试验中，有10.5%的患者发生了与药物相关的肺炎，没有死亡。最近，基于不同肿瘤类型之间共享的受体生物学，药物适应症在肿瘤类型上的扩展。例如，T-DXd现在已获批用于HER2阳性的转移性胃癌和肺癌。在接受两种或以上先前治疗后病情进展的转移性胃癌或胃食管结合部癌患者中，与化疗相比，T-DXd与中位总生存期提高41%相关（HR 0.59，95% CI 0.39至0.88）。目前正在进行多项试验，使用T-DXd治疗各种HER2阳性恶性肿瘤。另一个类似的ADC是disitamab vedotin，由HER2导向的单克隆抗体、可切割连接子和MMAE有效载荷组成。在单臂II期试验中，disitamab vedotin在HER2阳性晚期尿路上皮癌患者中取得了有希望的结果，客观反应率为51.2%。Sacituzumab govitecan由靶向Trop-2的抗体通过可切割连接子连接到SN-38，一种拓扑异构酶1抑制剂有效载荷。Trop-2是一种在三阴性乳腺癌和许多其他实体恶性肿瘤中过度表达的抗原，与癌症进展和预后不良相关。Sacituzumab govitecan已被证明能改善与医生选择治疗相比的晚期转移性三阴性乳腺癌患者的总生存期（HR 0.48，95% CI 0.38至0.59；p < 0.001）。最近，它还被证明能改善与医生选择治疗相比的转移性激素受体阳性乳腺癌患者的PFS（HR 0.66，95% CI 0.53–0.83；p = 0.0003）。此外，sacituzumab govitecan在单臂II期试验中也显示出对接受铂类和免疫治疗后病情进展的转移性尿路上皮癌患者的临床益处。目前至少有19项试验正在进行，研究sacituzumab govitecan在一系列恶性肿瘤中的应用，包括胶质母细胞瘤和难治性转移性上皮性癌症，以及乳腺、非小细胞肺癌、尿路上皮癌、前列腺癌、头颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌。Enfortumab vedotin结合了一种靶向nectin-4的单克隆抗体，通过可切割连接子连接到MMAE。尽管与sacituzumab govitecan的抗体靶点、连接子和有效载荷不同，但它在铂类和免疫治疗后病情进展的转移性尿路上皮癌患者中显示出类似的益处。在铂类和免疫治疗后病情进展的患者的III期试验中，与化疗相比，enfortumab vedotin被证明能改善总生存期（HR 0.70；95% CI 0.56至0.89；p = 0.001）。两种ADC最近已根据II期试验的数据获批用于难治性晚期妇科癌症。Mirvetuximab soravtansine由叶酸受体α（FRα）抗体、可切割连接子和DM4有效载荷组成，另一种微管抑制剂。FRα是一种细胞表面糖蛋白，介导各种细胞过程，如细胞分裂、增殖和组织生长。它在90%以上的卵巢癌以及子宫、肺和乳腺癌中过度表达。一项II期单臂试验评估了mirvetuximab soravtansine在1-3线化疗加贝伐珠单抗后病情进展的高FRα表达铂类耐药卵巢癌患者中的疗效。ORR为32.4%，中位PFS为5.5个月，中位总生存期为13.8个月。相比之下，化疗加贝伐珠单抗治疗铂类耐药复发卵巢癌的标准治疗与27.3%的有效率和6.7个月的中位PFS相关。同样，一线治疗后病情进展的转移性宫颈癌患者的预后也很差。Tisotumab vedotin是一种针对组织因子的ADC，具有可切割连接子和DM4有效载荷。组织因子在生理上表达在血管外膜细胞上，并在内皮损伤后释放；然而，它在各种癌症的肿瘤细胞和内皮细胞表面病理性过度表达，包括胰腺癌、宫颈癌、肉瘤、肺癌、三阴性乳腺癌和急性淋巴细胞性白血病。Tisotumab vedotin在贝伐珠单抗双药化疗后或化疗期间病情进展的患者中单臂II期试验显示ORR为24%，中位PFS为4.2个月，中位总生存期为12.1个月。Mirvetuximab soravtansine（clinicaltrials.gov标识符NCT04209855）和tisotumab vedotin（clinicaltrials.gov标识符NCT04697628）的确认性III期试验正在进行中。 4.2.ADCs在血液学恶性肿瘤中的应用 有多款ADCs已获批准用于血液学恶性肿瘤，如表2所示。首个获得FDA批准的ADC是吉妥单抗奥佐米星，用于治疗复发的CD33阳性急性髓性白血病成人患者。吉妥单抗奥佐米星是一种靶向CD33的ADC，具有可切割连接子和卡利奇霉素有效载荷。在III期SWOG S0106试验显示，使用吉妥单抗奥佐米星（6 mg/m^2）加标准化疗的死亡率为5.5%，肝毒性高，而单独使用标准化疗的死亡率为1.4%，之后批准被撤销。后来，使用较低剂量3 mg/m^2的吉妥单抗奥佐米星的随机III期临床试验显示了临床效益和改善的安全性，这导致它在2017年重新获得FDA批准。靶向CD22的伊诺妥珠单抗奥佐米星，带有可切割连接子和卡利奇霉素有效载荷，与医生选择的治疗相比，已被证明与改善的总生存期相关（HR 0.74，97.5% CI 0.57–0.99，p = 0.01）。同样靶向CD22的莫昔妥莫单抗帕苏多毒素，使用与伊诺妥珠单抗奥佐米星相同的可切割连接子，但使用不同的有效载荷（帕苏多毒素），在一项针对复发或难治性毛细胞白血病患者的小型单臂II期试验中显示出益处，中位PFS为41.5个月。 布妥昔单抗韦多汀，靶向CD30，具有可切割连接子和MMAE有效载荷，已获批准用于几种血液学恶性肿瘤。在未经治疗的III-IV期经典霍奇金淋巴瘤的III期ECHELON-1试验中，布妥昔单抗韦多汀加多柔比星、长春新碱和达卡巴嗪与多柔比星、博来霉素、长春新碱和达卡巴嗪进行了比较。加入布妥昔单抗韦多汀后，5年PFS有所改善（HR 0.68，95% CI 0.53–0.87，p = 0.0017）。当与环磷酰胺、多柔比星和泼尼松相比，加入布妥昔单抗韦多汀也显示出改善CD30表达的外周T细胞淋巴瘤的5年总生存期（HR 0.72，95% CI 0.53–0.99）。同样，在复发的原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤或CD30表达的蕈状肉芽肿的小规模III期试验中，布妥昔单抗显示出改善的响应率和PFS。Polatuzumab vedotin靶向CD79b，具有可切割连接子和MMAE有效载荷。在一项针对复发或难治性弥漫大B细胞淋巴瘤患者的小型Ib/II期试验中，当与苯达莫司汀和利妥昔单抗联合使用时，与单独使用苯达莫司汀和利妥昔单抗相比，已被证明可以改善OS（HR 0.42，95% CI 0.24至0.75，p = 0.002）。同样，靶向CD19的Loncastuximab tesirine，具有可切割连接子和吡咯并苯并二氮杂环二聚体有效载荷，在一项针对复发或难治性大B细胞淋巴瘤患者的小型单臂II期试验中，与高响应率48.3%和中位总生存期9.9个月相关。此外，靶向B细胞成熟抗原的Belantamab mafodotin，具有不可切割连接子和MMAF有效载荷，在一项针对接受过大量预处理的多发性骨髓瘤患者的小型II期试验中显示出活性，根据不同剂量使用的响应率在31-34%之间。 5.ADCs临床开发的挑战和当前ADCs的限制  由于与传统化疗相比疗效提高，ADCs持续受到欢迎。尽管如此，存在限制，超过50种潜在的ADCs因有限的疗效或毒性而停止开发。ADCs的早期阶段研究提出了独特的挑战，需要与常规细胞毒性治疗试验不同的方法。例如，I期试验传统上被设计为在毒性和反应正相关的基础上找到药物的最大耐受剂量（MTD）。然而，在靶向治疗和免疫疗法试验中，已显示剂量和效力之间没有可预测的线性相关性。在ADC试验中尚未很好地研究这种关系。尽管如此，它可能与传统的细胞毒性化疗不同，因为除了剂量之外，还有许多因素可以影响ADC的效力和治疗窗口。这些因素包括肿瘤组织上目标抗原的均一性或不均一性以及表达水平，正常组织上目标抗原的表达程度，由于连接子不稳定导致的ADC过早细胞外解偶联，以及有效载荷跨细胞膜的渗透性，因此，旁观者效应的程度。ADCs可能存在阈值效应，即超过特定剂量的ADC不会增加暴露或效力。已经提出了各种策略来改善ADCs的最佳剂量递送。这些包括体重剂量封顶、治疗持续时间封顶、改变剂量频率、响应引导剂量以及随机剂量寻找研究。迫切需要在使用ADCs的早期阶段试验的设计和剂量寻找方面进行进一步改进。 由于离靶效应导致有效载荷释放到其他组织而产生的毒性是ADCs开发和采用的另一个障碍。这些通常是肝脏、神经、血液学、呼吸或眼科性质的。毒性的关键例子包括HER2和Nectin-2在心肌细胞和皮肤上的表达，分别引起心脏毒性和皮肤毒性。由于不同ADCs的独特组成，不良效应概况不同，可能对ADC独特，强调了能够为个别药物提供参考指南的重要性。在ADC开发的早期，由于连接子不稳定导致的ADC有效载荷过早释放与更高的毒性有关。为了减少这种毒性，需要ADC的半衰期是有效载荷本身的10倍。另一个关键参数是连接子的极性，以最小化过早药物释放和毒性。这种平衡增强了有效载荷的耦合并减少了免疫原性，同时保持了适当的有效载荷递送。如果细胞毒素过于疏水，这可能会改变抗体的特性，导致聚集或偶联。这些平衡可以影响药物的效力和耐受性。中性粒细胞减少症是ADCs的常见且重要毒性，特别是基于MMAE的带有缬氨酸-瓜氨酸连接子的ADCs。对于含有缬氨酸-瓜氨酸连接子和MMAE有效载荷的ADCs，中性粒细胞减少症发生的原因是骨髓中的中性粒细胞产生丝氨酸蛋白酶，这些蛋白酶随后切割缬氨酸-瓜氨酸连接子，导致MMAE过早细胞外释放和中性粒细胞死亡。ADCs的另一个潜在限制是具有密集肿瘤基质的癌症。包括ADCs在内的高分子量药物穿透密集肿瘤基质到达所需目标的能力有限。 ADCs的抗药性机制 理解ADCs的抗药性机制是一个新兴领域，需要进一步研究。癌症可以利用的弱点包括内化过程、有效载荷机制以及抗原和抗体之间的相互作用。尽管有效载荷的效力很高，但仍然可能产生抗药性。促成因素可能是ABC转运蛋白（药物外排泵），历史上已知这些泵会影响并降低化疗药物的有效性。表达ABCC1（多药耐药蛋白1）的乳腺癌细胞的体外模型在三个月的周期性治疗后对T-DM1表现出256倍的抗药性增加。暴露于长期未偶联微管抑制剂给药的癌细胞也可以诱导药物转运蛋白MDR1，这被假设在DM1抗药性中发挥作用。这种转运蛋白和MRP1可能因长期暴露而上调，导致获得性抗药性、外排上调和药物沉积。获得性或固有抗药性是ADCs的挑战，包括抗体抗药性、无法运输所需药物、溶酶体功能障碍和有效载荷效力不足。目前，没有抗药性模型将ADC活性丧失与偶联内化相关联。蛋白质组学分析在识别涉及内化过程不同方面的蛋白质改变方面显示出实用性，包括溶酶体生物合成、载体运输、细胞骨架和抗体的运输。溶酶体转运蛋白的丧失也可能降低ADC的效力。 ADC载荷抗性和挑战在多种癌症亚型中都有观察到。例如，一名长期暴露于sacituzumab govitecan的患者死后进行了活检。发现了携带已知编码拓扑异构酶-1的TOP1突变和编码TROP2的TACSTD2突变的肿瘤亚克隆。可能发生并行的抗性机制，同时影响载荷和抗体。在持续ADC暴露后，HER-2受体激酶或激酶信号通路的改变是一种抗性机制。T-DM1抗性的体外模型KPL-4-T-DM1-R显示出HER2和HER3水平降低，而其他激酶如EGFR增加。抗原表达和异质性已被证明是体外研究中的抗性机制，如在JIMT1系（抗性细胞系）中所描述的，用T-DM1处理的异种移植肿瘤表现出较低的HER2表达，这与较高的复发率和较低的生存率相关。在治疗前后改变目标表达与血液恶性肿瘤的潜在较差结果相关，包括表达低CD33的髓性白血病。 6.未来方向  正在进行大量关于ADCs的研究，有超过一百种ADCs处于临床前和早期临床研究阶段。虽然历史上靶向治疗针对的是致癌驱动突变，但鉴于ADCs的疗效，我们正在看到ADC设计上的转变，即抗原目标不一定是致癌驱动因素，而只是一个在恶性细胞中优先过度表达的目标。由于血液恶性肿瘤具有更多可识别的目标，由于其谱系特异性抗原，使它们成为完美的靶标，而抗原目标在实体器官肿瘤中通常表达更为异质性，特异性较低。 6.1.开发新的抗原目标和抗体 正在实体瘤中探索的一些新抗原目标包括前列腺特异性膜抗原（PSMA）、前列腺-1的六跨膜上皮抗原（STEAP-1）、组织因子、delta-like蛋白3（DLL-3）、间皮素、ENPP3和B7-H3蛋白家族。DLL-3是抑制性Notch通路配体，通过多种机制在黑色素瘤、膀胱癌、子宫内膜癌、卵巢癌、胰腺癌和肺癌中介导肿瘤形成，包括血管生成、肿瘤基质重塑和对肿瘤基质中免疫细胞的影响。PSMA是一种在前列腺癌中高度选择性表达的膜糖蛋白，使用MMAE载荷和缬氨酸-瓜氨酸二肽连接子的PSMA ADC在I期试验中显示出安全性和活性。STEAP-1是一种细胞膜蛋白，作为离子通道或转运蛋白，高表达于前列腺、乳腺、胰腺、膀胱、胃肠道、睾丸、卵巢和宫颈癌，ewing肉瘤和黑色素瘤。DSTPL0862S是一种由人源化IgG1通过蛋白酶可切割连接子连接到MMAE的ADC，已在I期试验中显示出可接受的安全性和转移性去势抵抗性前列腺癌的活性证据。针对大多数透明细胞肾细胞癌表达的ENPP3的ADC的I期试验报告了可耐受的毒性和疗效。B7-H3是一种免疫检查点蛋白，在许多儿童癌症以及非小细胞肺癌和前列腺癌中过度表达。目前正在研究B7-H3 ADCs用于髓母细胞瘤、腹膜癌、神经母细胞瘤、胶质瘤、前列腺癌、头颈癌、非小细胞肺癌、尿路上皮癌、横纹肌肉瘤、骨肉瘤、ewing肉瘤和肾母细胞瘤。例如，AbBV-155（mirzotamab clezutoclax），一种抗B7-H3 ADC，已在非小细胞肺癌和乳腺癌中进行了评估。在单一药物I期队列中没有报告显著的剂量限制毒性，21%的患者发生了部分反应。间皮素是一种细胞膜糖蛋白，在间皮瘤、肺腺癌、胰腺腺癌、结直肠癌、浆液性卵巢癌、胃腺癌和乳腺癌中表达。目前正在开发针对间皮素的各种其他ADCs。正在为血液恶性肿瘤探索各种其他目标，包括用于复发和难治性弥漫大B细胞淋巴瘤患者的CD37的naratuximab emtansine，用于多发性骨髓瘤的CD138的indatuximab ravtansine，用于弥漫大B细胞淋巴瘤和急性淋巴细胞性白血病的CD19的coltuximab mertansine，用于表达CD56的血液恶性肿瘤的CD56的lorvotuzumab mertansine，以及用于弥漫大B细胞淋巴瘤和滤泡性非霍奇金淋巴瘤的CD22的pinatuzumab vedotin。正在探索使用双特异性抗体的ADCs作为提高异质性抗原表达肿瘤疗效的潜在手段。双特异性ADCs可以靶向两种不同的抗原或同一抗原的不同位点。靶向同一抗原上的两个不同位点被认为可以更有效地内化化合物并改善受体聚集。例如，使用靶向HER-2和催乳素受体的双特异性抗体的ADCs已被证明可以改善ADC内化，并在体外与常规HER2导向ADC相比具有更高的抗肿瘤活性。还在增加对肿瘤微环境中细胞的研究。人们认为癌症相关成纤维细胞促进治疗抗性和癌细胞存活。两种新型ADCs，成纤维细胞激活蛋白α单克隆抗体结合DM1和成纤维细胞激活蛋白α结合假单胞菌外毒素38，已在肺、头颈、胰腺和乳腺癌的异种移植模型中显示出高效性。 6.2.提高细胞毒素和其他有效载荷的开发 还在探索新的有效载荷和有效载荷结构。为了提高在异质性目标表达的实体肿瘤中的响应性，正在探索双重有效载荷。正在开发中的新有效载荷包括吡咯并苯并二氮杂环单体或二聚体、吲哚喹啉-苯并二氮杂环和环丙基苯并吲哚酮单体和二聚体，IC50值在皮摩尔范围内。一些由于高毒性率而受到阻碍。例如，设计并测试了一种含有MMAE和MMAF双重有效载荷的HER2靶向ADC在HER2+乳腺癌的异种移植模型中。含有双重有效载荷的ADC在体内杀死肿瘤细胞非常有效，比使用两种基于单一有效载荷的ADCs更为有效。正在开发的其他有效载荷包括BCL-XL抑制剂，这些抑制剂可以在依赖BCL-XL的肿瘤中选择性诱导凋亡。BCL-XL的过度表达通常见于黑色素瘤和胶质母细胞瘤等癌症。酪氨酸激酶抑制剂也被作为有效载荷进行了研究，因为激酶家族已知在细胞周期进展、增殖、血管生成和细胞在体内的移动中扮演重要角色。目前，基于酪氨酸激酶抑制剂的ADCs的疗效并不如预期。正在研究酪氨酸激酶抑制剂加ADC组合，以抵消肿瘤异质性和抗性。例如，T-DM1和tucatinib（一种HER2选择性酪氨酸激酶抑制剂）已联合使用。这在以前用曲妥珠单抗和紫杉醇治疗过的患者中显示出47%的客观反应率，以及36%的脑特异性反应。正在进行这种特定组合的招募。光免疫疗法是另一种新兴治疗方式，其中单克隆抗体与光激活染料结合，激活后会破坏肿瘤细胞，导致细胞死亡。例如，cetuximab sarotalocan结合了EGFR单克隆抗体和光激活染料IR700，在三名复发性头颈鳞状细胞癌患者的I期试验中，三名患者中有两名经历了反应，并具有可管理的安全性。 6.3.免疫治疗和ADCs 人们越来越关注开发能够增强免疫系统能力的ADCs，这与ADCs部分通过抗体依赖性细胞毒性作用的方式特别相关。目前正在进行两项研究方法：第一，将免疫疗法与ADCs联合使用；第二，将免疫疗法整合到ADCs中。ADCs通过激活树突状细胞、激活T细胞，以及提高损伤相关分子模式（DAMPs）的表达，与局部肿瘤免疫微环境相互作用，并已在体外模型中显示出增强免疫疗法的抗肿瘤效果。在II期KATE2研究中尝试了将HER2导向的ADCs和免疫疗法结合，比较了T-DM1和atezolizumab与T-DM1和安慰剂在经预处理的HER-2阳性乳腺癌患者中的疗效。联合免疫疗法和HER2治疗未能改善PFS，但在PDL-1表达的患者中观察到了受益趋势。尽管这种联合疗法没有达到预期效果，但在早期阶段研究中将ADC和免疫疗法结合在多种癌症中显示出前景，包括小细胞肺癌、卵巢癌、三阴性乳腺癌和尿路上皮癌。 在第二种方法中，设计ADCs以刺激免疫系统。目前开发中的这两类免疫刺激性ADCs主要包含STING激动剂和TLR激动剂。传统的STING和TLR激动剂由于毒性高，特别是以细胞因子释放综合征为特征，至今未能成功。第一个进入临床试验的免疫刺激性ADC，NJH395，将小分子TLR7/8激动剂与抗HER2单克隆抗体相结合。然而，在18名非乳腺癌HER2阳性恶性肿瘤患者的I期临床试验中结果令人失望，以高细胞因子释放综合征和有限的疗效为特征。 总结来说，ADCs代表了一种将治疗性抗体和强效化疗药物的优势结合起来的新疗法类别。尽管ADCs最近取得了显著的成功，但该领域仍处于起步阶段。还有许多领域尚未得到充分研究，例如抗药性机制、ADCs的最佳剂量，以及免疫系统与ADCs之间的相互作用。随着更多ADCs进入临床使用，其作用机制和毒性的重复主题可能会出现，尽管每种ADC都可能因其抗体、有效载荷和连接子的独特组合而具有独特性，每个组成部分都有改进的重大机会。 为促进抗体行业的交流与创新，2024年10月16-17日第七届金秋十月抗体产业发展大会如约而至。会议旨在为研究人员提供一个互动交流的平台，有助于推动抗体产业的进一步发展。 会议内容 时间：2024年10月16-17日 地点：上海（酒店定向通知） 规模：600-800人 主办单位：生物制品圈、抗体圈 演讲支持：Entegris、瑞孚迪、AS ONE 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摘要：Antibody-Drug Conjugates (ADCs) 代表了一类创新的强效抗癌化合物，它们在血液学恶性肿瘤和实体瘤的治疗中被广泛使用。与传统的基于化疗药物的治疗方法不同，后者主要与适度的特异性和治疗效果相关，构成 ADC 的三个关键组成部分（通过化学连接子与细胞毒性药物结合的单克隆抗体）在靶向杀死癌细胞方面取得了显著的改进，同时在减少系统性副作用方面也有所改善，这些副作用是由非肿瘤毒性引起的，从而保护了健康组织。基于它们的有益作用机制，迄今为止已有 15 种 ADC 获得了市场批准，包括美国食品药品监督管理局（FDA）、欧洲药品管理局（EMA）和/或其他国际政府机构的批准，用于临床肿瘤学，并且有数百种正在进行临床前和临床阶段的评估。在这里，我们的目标是提供一个全面的概述，围绕 ADC 治疗策略的关键特征，包括它们的结构和靶向属性、作用机制、肿瘤微环境的作用，并回顾临床肿瘤学中批准的 ADC，提供关于它们的毒性概况、临床表现和在新型组合疗法中的使用的讨论。最后，我们简要回顾了 ADC 在其他病理背景下的应用，并提供了有关 ADC 制造和分析表征的关键信息。 1.引言 癌症是一种多阶段的进展过程，它将正常健康细胞转变为恶性病变（Cooper, 2000）。它是全球死亡的主要原因，2020年造成近1000万人死亡，是治疗最具挑战性的疾病之一。传统治疗策略包括化疗、放疗、免疫疗法和手术，其中化疗是治疗各种癌症的主要方法。尽管通过小分子细胞毒性药物取得了显著的成就，但它们存在一些限制其疗效的缺点，包括治疗指数低和高非肿瘤效应。通常，化疗的低效性在患者中引起了高发生率的严重副作用，主要是由于化疗药物对快速分裂的正常细胞的非特异性作用。因此，该领域的热门话题之一是发现具有增强治疗效果的新化学剂，并优先消除肿瘤衍生细胞，而不损害身体本身。在免疫疗法领域，已有几种单克隆抗体（mAbs）获得临床批准，因为它们通过选择性靶向癌细胞并通过激活直接和/或间接杀伤机制，在血液学恶性肿瘤和实体瘤中显示出治疗益处。然而，包括组织可及性、药代动力学差和与免疫系统的弱相互作用在内的问题，导致了开发更新、更安全、更有效的靶向疗法的需求。1907年，德国诺贝尔奖得主保罗·埃尔利希提出了可能存在能够选择性靶向病原体微生物（如细菌）而不损害正常细胞的化合物的概念，这一概念在历史上被称为“魔法子弹”。从他的假设出发，一种创新的治疗方式，即抗体药物偶联物（ADC），在肿瘤学领域应运而生，并在40年前首次用于治疗晚期癌症患者。ADCs 是一类新兴的药物化合物，它们结合了抗癌药物（通常称为有效载荷）的效力和单克隆抗体对肿瘤部位的特异性，从而结合了化疗和免疫疗法。它们由三个部分组成，一个单克隆抗体，一个有机间隔物和一个细胞毒性药物。理想情况下，它们利用单克隆抗体的靶向能力，将通过稳定连接子与单克隆抗体结合的细胞毒性剂带到癌细胞或肿瘤微环境（TME）的细胞组分，在那里它可以发挥其抗肿瘤活性并导致细胞死亡。与传统化疗相比，这种策略提供了包括更好的药物耐受性、即使在低浓度下也具有细胞毒性、血液中和溶酶体中的稳定性、减少的非靶向效应和系统毒性在内的多项优势，所有这些特点都有助于扩大其治疗潜力。从2000年美国食品药品监督管理局（FDA）批准的第一个ADC开始，并考虑到单克隆抗体、连接子和有效载荷技术的不断发展，到2023年4月，已有13种不同的ADC获得FDA批准用于实体和血液学恶性肿瘤的临床使用，为靶向癌症治疗的新时代奠定了基础。此外，一些研究已经探讨了ADC在非肿瘤学背景下的潜在用途，包括感染和自身免疫性疾病，显示出有希望的结果，表明ADC的使用可能扩展到各种疾病。在这篇综述中，我们的目标是总结ADCs的当前知识，并解决一些关于它们的分子属性、它们与肿瘤团块和TME的相互作用、它们的临床使用、毒性和癌症治疗中的联合方案的关键点。最后，我们将提供ADC在其他疾病中的当前研究的概述，并解决它们在生产和表征中的主要挑战和限制。 2.ADCs由通过连接子连接到细胞毒性有效载荷的抗体组成 2.1.抗体构成指导ADCs到目标细胞的框架 ADC是一个具有药理活性的合成分子，包括三个部分：一个选择性的单克隆抗体，一个稳定的连接子，和一个强大的细胞毒性药物（图1）。它们共同确保了肿瘤特异性靶向和通过创造一个具有增强治疗效果的“新”化合物来有效地消除恶性细胞。 图1 抗体药物偶联物（ADC）的模块化组件示意图。ADC由单克隆抗体（蓝色）、连接子（蓝线）和细胞毒性药物（灰/红色）组成。在这张图中，左侧的代表性ADC具有4的药物-抗体比率。右侧简要描述了每个模块的基本功能。 2.1.1.全尺寸抗体最常用作ADCs框架 抗体（Ab）或免疫球蛋白（Ig）是由浆细胞产生的Y形糖蛋白，具有固有的选择性结合其靶标的能力。在肿瘤学中使用的几种抗体，在与它们的靶标抗原相互作用时，具有通过调节与生存相关的途径和/或激活强大的免疫效应功能来影响肿瘤团块的生物学活性的能力，通过三种主要机制：抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC），其中结合的Ab的Fc部分被自然杀伤（NK）细胞Fc受体识别并激活溶细胞因子的释放，补体依赖性细胞毒性（CDC），其中Fc区域与C1q的相互作用触发补体系统的经典途径导致细胞溶解和抗体依赖性细胞吞噬作用（ADCP），这是一种依赖于活跃的巨噬细胞吞噬肿瘤细胞的机制。同样，ADC中的肿瘤靶向抗体应该是单克隆的，并确保高目标特异性和结合亲和力，血浆中长半衰期，最小的免疫原性结合低交叉反应，并允许有效的内化以及诱导直接/间接杀伤效应。根据它们的重链恒定区域的氨基酸序列，人类Igs被分类为5种同型或类别（IgM, IgG, IgA, IgE, 和 IgD），其中IgG是在血清中最丰富的。基于进一步的氨基酸变化，这种同型可以细分为4个亚型（IgG1, IgG2, IgG3, 和 IgG4）。IgG1由抗体的N-末端部分的可变重（VH）和轻（VL）域，轻链恒定区域（CL）的C-域，重链恒定区域（CH1, CH2, CH3）和CH1和CH2域之间的铰链区组成。迄今为止，其骨架是最常用于ADC制剂的，因为它的血清半衰期（约21天），高Fcγ受体亲和力，从而具有强大的Fc依赖途径的免疫激活，以及更强的补体激活。除了这些间接细胞毒性机制外，IgG1基础的mAb在与恶性细胞上特定抗原的相互作用中，也可以通过阻断与癌细胞增殖、转移和侵袭性相关的途径来发挥直接杀伤效应。至于其他亚型，IgG2在对抗细菌荚膜多糖的反应中起作用，但表现出低Fcγ受体亲和力，低血浆浓度，并倾向于形成可能导致聚集和ADC无效性的共价二聚体。IgG3保护身体免受一系列细胞内细菌、寄生虫和病毒的侵害。它们是效应功能的强效介质，包括增强的ADCC和CDC反应，但它们也是循环半衰期最短的亚型，限制了它们作为ADCs的适用性。IgG4亚型具有与IgG1和IgG2相似的半衰期，但在触发C1q相关途径方面的效率较低，因为它对吞噬细胞上的Fc受体只有中间亲和力。然而，诱导较弱的免疫反应的能力导致与IgG1骨架相比更有利的安全性概况，使IgG4 ADCs适用于不希望抗体介导的细胞毒性的情况下。 2.1.2.抗体片段代表了ADC策略中的一个新颖和创新的方法 越来越多的研究对全尺寸IgG结构在实体癌治疗中的使用提出了质疑，并指出了一些关键限制，特别是在其大小方面。作为ADC合成中最常用的IgG1相当大（150 kDa），它可能阻碍药物在肿瘤团块中的分布，从而对ADC药代动力学和治疗效果产生负面影响。尽管这个问题可能在肿瘤相关的渗漏性血管中找到部分解决方案，这些血管仍然允许由于保留和渗透效应（EPR）而获得足够的药理效益，但其效率和化合物在肿瘤中的微观分布取决于许多因素，如ADC制剂以及团块的分子和细胞特征。与框架大小相关的其他问题包括系统性积累和减慢的非靶向清除率。由于这些限制，研究人员正在寻找自然抗体的“小型化”版本（也称为抗体片段），作为新的更小的药物偶联替代品，以扩大ADC治疗效益。这些片段是通过完整尺寸抗体的蛋白水解裂解或重组蛋白工程产生的，主要通过VH和VL区域保留完整尺寸IgG的结合能力。它们呈现了缺乏CH2域和Fc区域的工程框架，包括三种不同的配方：Fab格式，一个约50 kDa的结构，其中VL和VH分别与CL和CH1结合，并通过链间的二硫键连接，单链可变片段（scFv），一个约27 kDa的结构，其中VH通过短肽链连接到VL，以及二聚体，一个非共价约55 kDa的二聚体scFv，由VH和VL区域通过小肽链连接。此外，通过CHε4域二聚化的scFv组成的小型免疫蛋白（SIPs）是一种针对纤维连接蛋白和其他血管抗原开发的片段化格式。通过保留完整尺寸抗体的靶向能力并结合更小和动态的格式，抗体片段有潜力克服完整尺寸Ig结构的一些主要缺点，并可能代表实体瘤治疗中的一个创新。迄今为止，有希望的数据显示了稳定性、肿瘤靶向和渗透性以及表位可及性的显著改善，特别是在通过传统的基于IgG的ADC难以到达的癌症中。此外，较小的格式应该更能被身体耐受，并产生较少的副作用，主要是因为它们不显示由与Fc受体和靶向免疫细胞的相互作用引起的交叉反应。如果这些好处应该在更大程度上进行评估，可以发现显著的弱点。例如，由于它们的较小尺寸和缺乏Fc域，没有它它们无法触发新生儿Fc受体救援途径，抗体片段被更快地降解，可能不会在体内停留足够长的时间以发挥足够的抗肿瘤活性。从这个角度来看，一个解决方案可能是通过施用更高和/或更频繁的剂量来控制剂量方案以实现治疗效果，但对这些格式在临床上的行为知之甚少，正在进行广泛的努力以提高它们的可行性。此外，缺乏Fc域严重限制了激活免疫系统的可能性，从而失去了抗击肿瘤进展的重要伙伴。除了这些配方，目前正在探索基于非抗体的框架。尽管必须仔细考虑Ab部分的性质，选择连接子和有效载荷同样重要，以创建最合适的治疗性ADC。 2.2.连接子是通过化学键将抗体与有效载荷连接起来的序列 在ADC策略的发展中，连接子代表了确保单克隆抗体与细胞毒性有效载荷之间桥梁的技术。它们是ADC中最可修改的部分，并影响其生物物理和功能属性，如稳定性、效力、效力和毒性。连接子的两个主要目的是防止细胞毒性药物在血液循环中过早释放，并确保其在目标部位有效释放。根据有效载荷的释放机制，连接子可以广泛地分为两类：可切割和不可切割。最近在连接子化学方面的进展，包括目前未在临床ADC中使用的配方，如双正交、光响应和Fe(II)-可切割连接子。 2.2.1.可切割连接子在ADC中用途广泛 可切割连接子在ADC合成中最常用，并设计为响应血液、肿瘤细胞和TME生态位之间发生的环境条件变化（pH、氧化还原电位、GSH浓度或酶活性）而与细胞毒性药物分离。它们在生理条件下是稳定的，并且在ADC被肿瘤细胞内化后迅速切割，以确保选择性释放细胞毒性制剂。此外，这些连接子通常在TME中被切割，因为它的酸性更高和氧化应激更大，使它们成为影响大实体团块的最常用制剂，这些团块几乎无法通过完整尺寸抗体渗透。可切割连接子通常分为化学（腙键和二硫键）和酶（肽键和葡萄糖醛酸）切割连接子。腙键连接子是主要用于血液学恶性肿瘤的酸敏感连接子的例子。它们通常在血液循环的生理pH范围内是稳定的，并在肿瘤细胞的内质网和溶酶体（pH 4.8–6.2）的酸性微环境中发生水解。类似地，基于二硫键的连接子在血液碱性环境中是稳定的，但有效载荷的释放对谷胱甘肽（GSH）敏感，这是一种代谢物，其浓度在癌细胞的细胞质中要高得多。然而，这两种连接子都引起了人们对它们非靶向细胞毒性的关注。肽键确保ADC在循环中保持完整，并在与溶酶体蛋白酶（如通常在几种肿瘤细胞类型中过表达的组织蛋白酶B）相互作用时释放细胞毒性药物，与化学连接子相比，肽连接子与改善的血清稳定性和抗癌活性相关。此外，基于葡萄糖醛酸键的连接子，另一种类型的酶敏感化学桥，通常用于ADC设计，并依赖于β-葡萄糖醛酸酶的切割，其水平通常在肿瘤细胞微环境中很高。 2.2.2.非可切割连接子避免了非特异性有效载荷的释放 非可切割连接子包括马来酰亚胺己酰（MC）和4-马来酰亚胺甲基环己烷-1-羧酸盐（MCC）结构，由不经过酶降解而分裂的化学结构组成。它们对常规化学物质不活跃，但允许在单克隆抗体被溶酶体完全代谢后释放细胞毒性药物。通过这种方式，它们将有毒有效载荷释放到肿瘤靶细胞中，而不损害正常健康细胞。由于它们的化学合成，这些连接子提供了比可切割替代品更低的毒性和更长的血浆半衰期等一些优势。另一方面，它们的局限性主要与它们的作用机制有关，因为它们强烈依赖于有效的细胞内运输和具有高表达和内化抗原的细胞成分。 2.3.有效载荷由针对肿瘤细胞的强效细胞毒性药物组成 如上所述，连接子作为将单克隆抗体与有效载荷（细胞毒性药物）连接起来的间隔物，必须在肿瘤部位释放以适当发挥其药理效应。为了适合作为ADC中的有效载荷，化学物质理想地应具有低分子量和免疫原性，血液中和内质网/溶酶体途径中的高稳定性，以及高细胞毒性。由于静脉给药表明只有非常小部分的ADC到达肿瘤（0.1%–2%），它们的有效载荷必须比化疗中使用的药物（作为游离小分子）有效100至1000倍。鉴于ADC策略的目标是实现强效的细胞毒性活性，设计这些化合物的过程中要考虑的一个重要属性是药物-抗体比率（DAR），这是一个指示平均数量的化学分子与单克隆抗体结合的值。对于基于赖氨酸侧链酰胺化或主要基于半胱氨酸中间链二硫键还原的当前偶联方法，常见的DAR值范围从0（最低值）到8（最高值）。然而，体内实验表明，高DAR值与抗体药代动力学呈负相关。尽管低DAR意味着装载的药物分子数量较少，因此治疗效果较低，但值得注意的是，平均DAR为2至4的ADC与具有更高DAR的ADC相比，具有更大的抗癌活性/效力，可能是因为后者与相应平均偶联的对应物相比，在体内更快地被清除。如今，细胞毒性有效载荷通常作为DNA损伤剂或微管抑制剂起作用，但正在研究的新型潜在药物包括B细胞淋巴瘤-超大（Bcl-xL）抗凋亡蛋白抑制剂、RNA和烟酰胺磷酸核糖转移酶（NAMPT）抑制剂，以及carmaphycins，即蛋白酶体活性抑制剂。 2.3.1.DNA损伤药物作为交联剂、烷化剂和拓扑异构酶抑制剂 通过损伤DNA诱导细胞死亡的现有药物可以在皮摩尔浓度下起作用，并影响增殖和非增殖细胞，因此它们可能通过影响肿瘤起始细胞来有助于消融肿瘤团块。从机制上看，这些化学物质以不同的方式改变双螺旋，例如，通过诱导单/双链断裂、DNA小沟的烷基化和交叉链接，或通过抑制拓扑异构酶I/II从而复制。其中一些包括鹅膏素（天然由ciclic八肽组成，通过抑制RNA聚合酶II的作用并破坏RNA和蛋白质合成）、卡利奇霉素（DNA相互作用的抗肿瘤抗生素，通过引起DNA双链断裂并抑制复制）、二卡霉素（天然DNA小沟烷化分子）和吡咯并苯并二氮卓（高效率的DNA小沟交叉链接剂）。另外两种在第一代ADC中使用的药物值得一提，即喜树碱（DNA拓扑异构酶I抑制剂在复制泡沫）和阿霉素（通过插入DNA并产生自由基来损伤DNA的抗生素分子）。 2.3.2.微管靶向剂阻止有丝分裂引线形成和细胞周期 微管抑制剂通过结合微管亚基在G2/M细胞周期阶段阻止肿瘤细胞的快速增殖，导致细胞通过凋亡死亡。这类包括美登木素和奥瑞他汀，一类微管抑制细胞毒素，使细胞在中期停止。奥瑞他汀衍生物单甲基奥瑞他汀E（MMAE）和毒性较低的F（MMAF）常用作ADC设计中的有效载荷，并通过阻断微管蛋白聚合发挥作用，从而扰乱微管生长并导致细胞周期停止。详细查看机制，微管形成涉及在细胞质中将αβ-微管蛋白异二聚体成核或组装成微管种子。由于奥瑞他汀通过干扰β亚基上的GTP水解，导致微管过度和持续生长，它们失去了在有丝分裂后期缩短和分离姐妹染色单体的能力，导致细胞在有丝分裂中期冻结。 2.4.ADC治疗策略的发展经历了三代化合物 在过去的几年里，ADC发展路径将十几种针对各种血液学和实体恶性肿瘤的ADC带入市场。一般来说，这些ADC根据单克隆抗体的类型、连接子的化学性质、作用机制以及DAR和偶联方法的关系被分为三代（第一代、第二代和第三代）。作为对新型治疗策略的首次尝试，第一代ADC引起了患者的急性不良反应，如血液毒性和发病率，主要是由于单克隆抗体骨架、连接子化学和目标非特异性而非药物本身。最初，这些生物制剂使用小鼠来源的和后来的嵌合单克隆抗体，通过不稳定的连接子与化疗中可用的一些效力较弱的药物偶联。不幸的是，给药后，这些单克隆抗体被身体识别为非自身，并不可避免地通过形成抗小鼠抗体（HAMA）引发免疫反应，经常导致严重的免疫原性问题。此外，酸敏感连接子的化学性质在血液pH下相当不稳定，导致了有效载荷的不受控制的释放，如卡利奇霉素、二卡霉素和阿霉素，其效力无论如何都太低，无法导致癌细胞死亡。在这种情况下，随机赖氨酸的随机偶联不允许控制DAR，并导致含有未偶联、部分偶联和过度偶联单克隆抗体的异质混合物，这些混合物的比例未知，这负面影响了ADC的效力，限制了肿瘤渗透，并导致治疗窗口狭窄。此外，即使抗原缺乏肿瘤特异性表达，也被选择，导致严重的系统性非靶向效应。正如预期的那样，基于第一代ADC的限制，第二代ADC提供了一些旨在提高化合物效力并大幅减少非靶向毒性的实施。为了尽可能限制与单克隆抗体骨架相关的潜在副作用，优先选择人源化单克隆抗体而不是小鼠来源或嵌合单克隆抗体，因为它们在给药后引起的免疫反应较低。 2.5.与特定肿瘤相关靶标的结合触发ADCs的内化和细胞毒性 2.5.1.选择正确的靶向抗原对ADCs的杀伤至关重要 考虑到ADC的优势之一是能够将强效的细胞毒性药物特异性地传递给癌细胞，选择靶标抗原必须是开发这种策略的首要考虑因素。为了最大限度地利用ADC的治疗指数，理想的抗原应该是细胞表面结构（如蛋白质、糖蛋白或异常的神经节苷脂），在肿瘤细胞上高度或主要表达，与健康、正常细胞相比，或者至少在恶性、疾病相关细胞上丰富。理想情况下，目标蛋白应该是肿瘤特异性抗原（TSAs），这些抗原仅存在于癌细胞类型上，和/或肿瘤相关抗原（TAAs），这些蛋白在肿瘤中高度过表达，但在正常组织中罕见或很少存在。除了这一特征外，抗原的表位应该理想地面对外细胞矩阵（而不是内部位置），以确保更容易的可及性和与ADC的相互作用，后者从血管扩散出来。此外，为了避免不良的系统性副作用和安全问题，目标抗原应该是锚定在膜上的蛋白，而不是分泌到血液循环中。如果情况不是这样，ADC将促进肿瘤外的不希望的结合，从而减少对恶性细胞的抗癌效果。然而，在ADC相互作用后，最佳抗原应确保抗原-ADC复合物适当地内化到内质网/溶酶体途径中，导致药物释放，最终产生细胞毒性。值得注意的是，内化过程的速度和效率严格取决于目标的性质、表位的类型，以及与ADC偶联的有效载荷。最后，由于肿瘤团块及其周围的微环境（TME）紧密耦合并不断相互交流，TME组分已被作为新型潜在ADC靶标（见下文）。 2.5.2.ADCs的作用机制需要内化以发挥抗肿瘤细胞毒性 存在一个针对癌症细胞类型特异性存在或在癌变过程中高度过表达的抗原的单克隆抗体是ADC策略的一个基本要求。考虑到这一点，ADC的作用机制非常简单，并允许对疾病进行治疗以及强大的靶向细胞毒性（图2）。给药后，通常通过静脉注射以保持药物功能，ADC的单克隆抗体部分与癌细胞上的目标抗原结合，抗原-ADC复合物通过受体介导的内吞作用内化后，新形成的早期内质体成熟为晚期内质体，最终与溶酶体融合。在这个细胞隔间中，酸性或氧化还原条件与蛋白酶（组织蛋白酶B、血浆酶等）的存在相结合，允许细胞毒性有效载荷从其单克隆抗体载体上脱离，药物随后扩散到细胞内，并通过攻击DNA结构或微管蛋白聚合导致细胞死亡。值得注意的是，广泛用于ADC合成的IgG亚型可以通过与新生儿Fc受体（FcRn）的相互作用从内质网/溶酶体降解途径中挽救出来，并通过细胞外回收，FcRn是一种参与调节IgG周转的IgG受体。因此，这种FcRn介导的穿过细胞外空间的转运，虽然只涉及内部化的ADC-复合物的一小部分，但可能增强ADC的清除，从而减少其治疗指数。另一方面，如果小分子能够穿透细胞膜，它可以部分地扩散回细胞外矩阵，并进入邻近的细胞，无论抗原的表达水平如何，造成“旁观者效应”。这种现象，通过改变TME组分，如新血管内皮细胞和/或癌症相关成纤维细胞（CAFs），可能进一步增强ADC的杀伤效果，特别是在具有高度异质性目标表达的癌症病变中。此外，ADC的治疗策略涉及其他杀伤机制，以确保对癌症的效力。在几个背景下，已经显示单克隆抗体与其特定靶标的相互作用可以直接导致抗原受体刺激触发的下游信号通路的强大抑制。当载体的Fab片段与恶性细胞上的目标表位结合时，同一单克隆抗体的Fc部分可以与NK细胞和巨噬细胞上的FcR相互作用，分别触发ADCC和ADCP，以及补体系统的C1q组分，触发CDC。 图2 ADC策略的作用机制。图中指示了该过程的主要步骤。基本上，在ADC与癌细胞表面的靶标相互作用（步骤1）后，该复合物经历受体介导的内吞作用，并进入内质网/溶酶体途径，直到有效载荷在细胞质中释放（步骤2、3a和4）。然后，药物可以通过损害细胞核中的DNA结构或扰乱有丝分裂融合蛋白聚合（步骤5），发挥其杀伤活性，导致细胞通过凋亡死亡。一部分ADC在内质网/溶酶体途径的早期与FcRn受体结合，并被运输出细胞（步骤2a和3b）。 2.6.TME为ADC策略提供了新的潜在靶标 大多数处于临床前和临床开发阶段的ADC靶向主要位于癌块上的TAAs或TSAs。与血液学恶性肿瘤相比，实体瘤生长在一个复杂且动态的实体中，称为肿瘤微环境（TME），其组成可以根据肿瘤类型而有很大差异。TME的关键特征通常包括丰富的细胞外基质、基质细胞（例如，癌症相关成纤维细胞，CAFs）、新的和异常的血管以及免疫细胞，后者能够渗透到肿瘤团块中并发挥促进和抑制肿瘤的功能。特别是在肿瘤生长的早期阶段，癌细胞和TME组分之间存在双向和复杂的相互作用，通过释放可溶性因子促进肿瘤团块的生存、其局部侵袭和随后的转移扩散。从这个意义上说，TME通过一个新血管生成程序支持肿瘤的基本需求，该程序清除代谢废物，并且最重要的是，恢复向团块供应氧气和营养物质。鉴于这两个实体之间的密切关系，TME相关抗原（TMAs），即在TME内非恶性细胞上失调的蛋白质，为实体瘤的治疗提供了新的潜在靶标，因为它们与传统的肿瘤抗原不同。主要的TMAs包括趋化因子和细胞因子、转录因子、代谢酶和检查点分子。它们的优点在于它们在内皮细胞、基质细胞和免疫细胞上的过表达，而在健康组织中很少或非常低，以及它们在输注到血液中时更容易被ADCs接近，特别是存在于新血管或基质细胞上的抗原。此外，由于TME组分与癌细胞不同，它们不易受到由DNA修复机制无效引起的耐药机制的影响。针对这些抗原的制剂的开发不仅削弱了肿瘤团块，而且还提供了调节TME本身的机会，使其不那么免疫耐受，更容易被肿瘤消融。临床前和临床证据表明，属于肿瘤细胞外基质和新血管的细胞类型/因子可能是新的ADC靶标抗原的有价值的选择。例如，针对基质细胞的ADC可能通过改变肿瘤微环境中生长因子的浓度来引起细胞死亡，或者通过结合新血管上的抗原来诱导缺氧和营养缺乏。在这方面，值得一提的是“结合位点屏障”（BSB）的效果，这是一种发生在mAb和血管附近细胞群之间的现象，使部分ADC停留在它们附近，减少了Ab进入肿瘤团块的渗透。然而，大多数TMAs已在免疫系统的细胞上被识别，靶向它们提供了一种创新的抗癌治疗方法，通过促进效应细胞增殖、抗癌细胞因子/趋化因子的产生和总体生存，创造一个新的免疫敌对肿瘤微环境，减少新的血管生成。迄今为止，一些被新型ADCs靶向的TMAs包括CD74，一种由ADC STRO-001靶向的MHC类II分子伴侣，目前处于B细胞恶性肿瘤治疗的I期（NCT03424603）和CCR7，一种趋化因子受体，由新型ADC JBH492靶向，在非霍奇金淋巴瘤和慢性淋巴细胞性白血病患者中（NCT04240704）。此外，Camidanlumab tesirine，也称为ADCT-301，是一种用于治疗经典霍奇金淋巴瘤（cHL）和非HL的I/II期ADC（NCT02432235），CD276，一种在病理性血管生成过程中过表达的免疫检查点，是不同ADCs在晚期实体瘤中的有趣候选靶标（NCT04145622, NCT03729596 和 NCT03595059）。 2.7.癌症创造了不同的方式来逃避ADCs的有效性 癌症的一个众所周知的特征是它们能够克服治疗方法的有效性，使它们易受到各种耐药机制的影响。恶性细胞发展出的逃避机制可以分为抗原的下调/上调、药物外排泵的存在、溶酶体功能的缺陷，以及参与细胞周期进展和凋亡调节的信号通路的失调。在这种情况下，观察到抗原水平与brentuximab vedotin的ADC治疗效果之间的关联，其多次治疗周期与CD30下调相关，从而导致肿瘤对MMAE的更强耐药性。在另一项研究中，癌细胞系JIMT1-TM在反复给药后对药物产生了长期耐药性，因为HER2蛋白的水平下降。然而，血液中CD33抗原的上调限制了gemtuzumab ozogamicin对骨髓的渗透，表明高水平的CD33仍然对治疗产生负面影响，并可能减少药物暴露。另一个不可忽视的耐药机制依赖于称为ABC转运体的跨膜蛋白家族。这些跨膜蛋白作为药物外排泵，导致各种化学物质，包括用作有效载荷的化学物质，从癌细胞中排泄出来，使癌细胞对治疗产生耐药性或至少不那么易感。在AML细胞中观察到了这种机制，其中ABC家族成员MDR1的过表达使它们对gemtuzumab ozogamicin产生耐药性和在乳腺癌细胞中，TDM-1的周期性给药诱导ABCC1转运体水平的增加。另一种逃避机制涉及溶酶体酸化。给药ADC并内化后，溶酶体内的酸性水解酶切割连接子，随后将细胞毒性剂释放到癌细胞的细胞质中。然而，在持续治疗下，恶性细胞可能通过改变溶酶体隔间pH值来破坏这一过程，从而减缓其蛋白酶的代谢活性，这一过程已在对长期T-DM1耐药的HER2阳性乳腺癌克隆中得到证实。尽管如此，参与细胞周期调节的信号通路的扰动和凋亡调节的改变也可能调节肿瘤细胞对ADC的敏感性。在对T-DM1耐药的HER2阳性乳腺癌细胞中，观察到周期蛋白B水平的增加，这是一种需要G2/M细胞周期转换的蛋白质。这种在蛋白水平上的上调可能会通过改变对ADC治疗的敏感性来影响细胞周期动态。此外，在AML细胞中，与gemtuzumab ozogamicin的较低效力相关的PI3K/Akt通路的激活，以及与曲妥珠单抗低效力相关的PTEN通路的缺失。值得注意的是，在同一种血液肿瘤中，抗凋亡BCL-2和BCL-X家族成员的过表达在对gemtuzumab ozogamicin的敏感性中起作用。 2.8.临床批准用于治疗血液学和实体恶性肿瘤的ADCs ADC策略代表了一种高度成功的癌症治疗替代方案。通过利用各种连接子和化学替代品将所选择的单克隆抗体在位点输送药物，与仅基于单克隆抗体的治疗和传统化疗相比，这是一种创新发展。如前所述，尽管ADC的开发在药物安全性、效力和靶向性方面仍然具有挑战性，但新技术的开发以及新靶点和组分的识别，使得ADC在临床肿瘤学中的应用激增。迄今为止，已有数百种ADC处于临床试验中，其中15种已获得FDA、欧洲药品管理局（EMA）和/或其他政府机构的批准，并投放市场，用于治疗血液学恶性肿瘤和实体瘤。在过去的23年中，以下ADC已开发用于治疗血液学肿瘤：Gemtuzumab ozogamicin（Mylotarg®）、Brentuximab vedotin（Adcetris®）、Inotuzumab ozogamicin（Besponsa®）、Polatuzumab vedotin（Polivy®）、Belantamab mafodotin（Blenrep®）、Loncastuximab tesirine（Zynlonta®）和Moxetumomab pasudotox（Lumoxiti®），后者使用免疫毒素而非化疗药物作为有效载荷。目前批准用于实体瘤治疗的ADC包括Ado-trastuzumab emtansine（Kadcyla®）、Fam-trastuzumab deruxtecan（Enhertu®）、Enfortumab vedotin（Padcev®）、Sacituzumab govitecan（Trodelvy®）、Tisotumab vedotin-tftv（Tivdak®）、Mirvetuximab soravtansine（ELAHERE®）、Disitamab vedotin（Aidixi®）和Cetuximab sarotalocan（Akalux®）。下面提供了每种药物的简要描述，关键特征列在表1中。此外，补充表1提供了正在研究用于癌症治疗的新型ADC的招募临床试验。 2.8.1.血液学恶性肿瘤 2.8.1.1.Gemtuzumab ozogamicin Gemtuzumab ozogamicin（Mylotarg®; Pfizer）是第一个开发并由FDA在2000年批准，EMA在2018年批准的ADC。作为第一代ADC，它基于人源化抗CD33 IgG4抗体，通过腙键可切割连接子与DNA相互作用剂calicheamicin（或ozogamicin）相连，连接子与表面赖氨酸相连（平均DAR 2–3）。它被指示用于治疗复发/难治性急性髓性白血病（AML），尽管它在2010年被撤回，但在2017年以较低剂量重新批准，因为患者遭受了严重的毒性问题，可能由于剂量较高。给药后，Mylotarg与AML细胞上的CD33跨膜糖蛋白结合，内化后，通过其连接子的水解释放calicheamicin的前体。药物的活性形式通过与DNA结合并破坏其构象来发挥细胞毒性作用，导致细胞周期停止和细胞死亡。值得注意的是，calicheamicin的疏水性质使得它能够杀伤TME中CD33靶抗原阴性的细胞。 2.8.1.2.Brentiximab vedotin Brentiximab vedotin（Adcetris®; Seagen, Takeda Pharma）于2011年获得FDA批准，2012年获得EMA批准，作为系统性间变性大细胞淋巴瘤（sALCL）的单药治疗，并于2018年与化疗联合用于复发/难治性霍奇金淋巴瘤（HL）。它由一个靶向癌细胞上的CD30的嵌合IgG1组成，CD30是肿瘤坏死因子受体家族的细胞膜蛋白，通过蛋白酶可切割连接子与MMAE（DAR等于4）半胱氨酸结合。与其靶标相互作用后，Adcetris通过依赖clathrin的内吞作用进入内质网/溶酶体途径，其中其连接子被酸性水解酶切割以在细胞质中释放MMAE。药物通过干扰微管蛋白聚合诱导凋亡和细胞死亡。像calicheamicin一样，MMAE利用旁观者杀伤效应对邻近的CD30阴性细胞发挥其细胞毒性作用，这表明Adcetris在体内异质性淋巴瘤中的效力可能与此效应有关。 2.8.1.3.Inotuzumab ozogamicin Inotuzumab ozogamicin（Besponsa®; Pfizer）于2017年获得FDA和EMA批准。它靶向CD22，这是一种在急性淋巴细胞性白血病（ALL）的复发/难治性B细胞前体上表达的抗原。它由一个人源化IgG4 mAb与calicheamicin通过酸性可切割连接子连接到赖氨酸残基上组成。它的DAR范围为5到7。从机制上看，它的工作原理与gemtuzumab ozogamicin相似，因为它基于相同的抗体骨架并装载了相同的药物。 2.8.1.4.Polatuzumab vedotin Polatuzumab vedotin（Polivy®; Genentech）包含一个人源化IgG1抗CD79b，B细胞受体的一个组成部分，通过与brentiximab vedotin合成中使用的相同的有机桥与MMAE结合。偶联方法是通过THIOMAB系统利用工程化半胱氨酸，DAR为3.5。Polivy的临床使用已在2019年获得FDA批准，在2020年获得EMA批准，用于治疗成人复发/难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），与苯达莫司汀和利妥昔单抗（抗CD20 mAb）联合使用。给药后，这种药物被内化到癌细胞中，并被蛋白水解切割以释放MMAE，MMAE通过抑制微管蛋白聚合引起凋亡细胞死亡。 2.8.1.5.Belantamab mafodotin Belantamab mafodotin（Blenrep®; GlaxoSmithKline）于2020年获得FDA和EMA批准，用于治疗难治性/复发性多发性骨髓瘤（MM），但在2022年被撤回，因为它没有达到FDA标准（https://www.myeloma.org/news-events/withdrawal-blenrep-us-market）。这种ADC的单克隆抗体部分是独特的，因为它由一个人源化Fc-afucosylated IgG1组成，这种修饰增强了ADC的结合和细胞毒性。从单克隆抗体骨架出发，一个半胱氨酸结合的非可切割连接子将单克隆抗体与细胞毒性有效载荷MMAF桥接。它的DAR是4。Blenrep的靶标是B细胞成熟抗原（BCMA），这是肿瘤坏死因子受体家族的一个成员，在成熟的B淋巴细胞和浆细胞中过表达。与其他ADC一样，BCMA靶向内化ADC并降解单克隆抗体以在细胞质中释放MMAF，MMAF是一种微管抑制剂，它阻断癌细胞周期进展并通过凋亡导致它们死亡。 2.8.1.6.Loncastuximab tesirine Loncastuximab tesirine（Zynlonta®；ADC Therapeutics）针对的是CD19蛋白，这是一种在所有B细胞谱系中常见的跨膜蛋白。它在2021年获得美国食品药品监督管理局（FDA）的加速批准，并在2022年获得欧洲药品管理局（EMA）的批准，用于治疗经过两线或以上系统治疗后复发/难治性B细胞淋巴瘤。这包括未另行规定的弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、由低级别淋巴瘤演变而来的DLBCL，以及高级别B细胞淋巴瘤。 该药物由一个人源化IgG1单克隆抗体与SG3199（一种二聚体PBD（吡咯并苯并二氮卓）烷化剂）通过酶促可切割连接子连接而成，药物-抗体比率（DAR）为2-3。SG3199以其强大的细胞毒性而闻名，在皮摩尔级别上展现效果，使其成为目前ADC中使用的药物中最有毒的一种。这种高水平的效力允许有效靶向并杀死表达CD19的癌细胞。 其作用机制涉及SG3199有效载荷与DNA的不可逆结合，创建一个强烈的加成物，抑制DNA合成，最终导致细胞死亡。这种精确的靶向和有效载荷的强大细胞毒性作用使Zynlonta成为治疗某些类型的B细胞淋巴瘤患者的宝贵治疗选择，这些患者对标准治疗没有反应或在标准治疗后复发。 截至目前，Loncastuximab tesirine是唯一获准作为单药治疗复发/难治性DLBCL的抗CD19 ADC，突显了它在为这一患者群体提供额外治疗选择方面的重要性。 2.8.1.7.Moxetumomab pasudotox Moxetumomab pasudotox (Lumoxiti®; AstraZeneca) 并不被广泛认为是ADC，因为它的有效载荷是由Pseudomonas aeruginosa外毒素A片段PE38组成的。然而，由于它使用基于单克隆抗体的相同靶向机制，我们仍然希望将其视为ADC生物复合家族的一部分。它在2018年获得FDA批准，用于治疗至少接受过两次系统治疗的难治性/复发性毛细胞白血病（HCL）患者。它在2021年获得欧盟市场授权。Lumoxiti基于抗CD22小鼠IgG1单克隆抗体，携带一个可切割连接子，连接到免疫毒素PE38。相互作用、内化和切割后，PE38被释放到细胞质中，通过阻断翻译和诱导细胞凋亡发挥作用。 2.8.2.实体瘤 2.8.2.1.基于曲妥珠单抗的ADCs 自1997年FDA批准利妥昔单抗用于治疗非霍奇金淋巴瘤（Leget and Czuczman, 1998）以来，已研究并批准了几种单克隆抗体在临床肿瘤学中的应用。考虑到构成已批准ADC框架的单克隆抗体，曲妥珠单抗是一个在联合疗法或单独使用中的抗癌分子的例子，也代表了两种ADC制剂的载体模式。曲妥珠单抗（Herceptin®）是一种人源化IgG1单克隆抗体，与HER2的细胞外结构域结合，HER2是20%的乳腺癌（BC）患者中上调的酪氨酸激酶受体，阻止其同源二聚体形成，从而阻断其细胞内信号传导。由于其在细胞生长、存活和分化中的作用，HER2+乳腺癌往往比HER2阴性肿瘤更具侵略性地生长和扩散。曲妥珠单抗于1998年获得FDA批准用于治疗HER2+ BC。它提高了总生存率（OS）和无进展生存率（PFS），但其使用也与心脏毒性的风险相关，如左心室射血分数（LVEF）下降和充血性心力衰竭。在美国，它被批准用于HER2+ BC的辅助治疗（与蒽环类药物和紫杉醇），以及用于转移性HER2+ BC的单药治疗或与化疗药物、酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）和免疫疗法联合使用。它也用于HER2+胃癌的联合治疗方案。曲妥珠单抗通过静脉输液给药，剂量方案可以根据肿瘤生长阶段进行调整。如今，曲妥珠单抗骨架已被用于合成两种FDA和EMA批准的ADC，ado-trastuzumab emtansine（T-DM1, Kadcyla®; Genentech）和fam-trastuzumab deruxtecan（T-Dxd, Enhertu®, Daiichi Sankyo, Astrazeneca），它们在二线/三线治疗中提高了OS，目前分别用于治疗HER2+早期/转移性和HER2+低度BC。 2.8.2.1.1.Ado-trastuzumab emtansine Ado-trastuzumab emtansine (Kadcyla®; Genentech) 基于人源化IgG1与emtansine通过连接到赖氨酸残基的不可切割连接子相连。它的平均DAR为3.5。与HER2抗原相互作用后，Kadcyla通过内吞作用内化并到达溶酶体，在那里IgG1被完全蛋白水解降解。随后，含DM1的代谢产物lysine-MCC-DM1被释放到细胞质中，破坏微管网络并导致细胞死亡。有趣的是，lysine-MCC-DM1与DM1具有类似的毒性，但由于其在中性pH下的电荷，无法通过旁观者杀伤效应发挥其药理作用。T-DM1在2013年获得FDA批准，用于治疗晚期HER2+ BC，基于EMILIA临床试验（III期）的数据。这项研究评估了与卡培他滨和拉帕替尼相比，T-DM1在之前接受过曲妥珠单抗和紫杉醇化疗的HER2+ BC患者中的疗效。基于911名入选患者的结果显示，T-DM1的使用在客观反应率（ORR）（43.6% 对比 30.8%）、中位PFS（9.6个月对比 6.4个月；p < 0.001）和中位OS（29.9对比 25.9个月，p < 0.001）方面取得了改善，中位随访时间为47.8个月（Blackwell et al., 2012; Diéras et al., 2017）。几年后，KATHERINE临床试验（III期）的积极结果建立了T-DM1作为早期HER2+ BC患者的辅助疗法的新用途，这些患者在新辅助治疗（紫杉醇和曲妥珠单抗）后仍有残留疾病。在符合标准的1486名患者中，接受T-DM1治疗的患者与单独接受曲妥珠单抗治疗的对照组患者相比，3年无侵袭性疾病生存率（IDFS）显著提高了50%（88.3%对比 77%，p < 0.001）。从这两项研究收集的数据中，T-DM1与化疗药物和单独曲妥珠单抗在HER2+早期或转移性BC中相比显示出更强的治疗效果，可能是因为这种ADC保留了曲妥珠单抗的抗肿瘤功能，并增加了新的细胞毒性效应。值得注意的是，T-DM1的优越效益与可管理的副作用相关，大多数为1或2级，因为只有一小部分入选患者报告了肝酶天冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶（ALT）升高和血小板减少症。 2.8.2.1.2.Fam-trastuzumab deruxtecan Fam-trastuzumab Deruxtecan (Enhertu®; Daiichi Sankyo) 是FDA批准的第二种HER2靶向ADC药物。T-Dxd在2019年获得FDA批准，在2021年获得EMA批准，用于治疗不可切除或转移性HER2+乳腺癌（在患者接受过两种或更多抗HER2治疗后）、非小细胞肺癌，以及局部晚期或转移性HER2+胃癌或胃食管结合部腺癌，在基于曲妥珠单抗的治疗后。它由携带Dxd的人源化IgG1单克隆抗体组成，Dxd是一种比SN-38更有效的DNA拓扑异构酶I抑制剂，通过酶促可切割连接子作为细胞毒性有效载荷。它的DAR为7或8。在HER2-Enhertu复合物内化和切割后，Dxd阻断DNA拓扑异构酶I，这是一种在转录过程中控制和改变DNA拓扑状态的酶，导致细胞死亡。与具有相同靶标的Kadcyla相比，Enhertu在新的半胱氨酸偶联肽连接子、更高的DAR和药物的细胞毒性方面有多项改进，药物更强效且疏水性更强，以增加对邻近细胞的旁观者杀伤效应。这对于将细胞毒性活性扩展到HER2水平低或异质性的细胞至关重要。从这个意义上说，T-Dxd通过旁观者杀伤效应实现了更好的治疗反应，因此在对T-DM1耐药的肿瘤中具有更大的细胞毒性。 2019年，基于单臂DESTINY-Breast01试验（II期）的积极结果，T-Dxd获得FDA加速批准。在这项研究中，纳入了184名接受过包括T-DM1在内的两种或以上治疗线治疗的HER2+转移性乳腺癌女性患者，以测试T-Dxd的疗效。有趣的是，60.9%的患者显示出客观反应，中位持续时间和中位反应时间分别为16.4个月和14.8个月，中位反应时间为1.6个月（95% CI）。此外，DESTINY-Breast 03试验（III期）评估了T-Dxd和T-DM1的疗效，该试验纳入了524名曾接受曲妥珠单抗和紫杉醇治疗的HER2+转移性乳腺癌患者。随机化数据显示T-Dxd在客观反应率（ORR）（79.9%对比34.2%）、无进展生存期（PFS）（未达到对比6.8个月，p < 0.001）和总生存期（OS）（94.1%对比85.9%）方面具有优越的疗效。总体而言，接受T-Dxd治疗的患者中观察到的最常见3级或以上不良效应包括血液毒性、恶心和疲劳。值得注意的是，T-Dxd治疗还与肺毒性相关，特别是间质性肺病（ILD），这是一组需要谨慎管理的呼吸系统疾病，可能导致治疗中断。最后，DESTINY-Breast04试验评估了577名接受过转移性环境中先前化疗或在完成辅助化疗后6个月内复发的低HER2+转移性乳腺癌患者使用T-Dxd与医生选择的化疗方案。这项研究的结果显示，T-Dxd的使用导致中位无进展生存期（9.9个月对比5.1个月）和总生存期（23.4个月对比16.8个月）显著长于纳入患者的药物治疗。 2.8.2.2.恩福妥珠单抗vedotin 恩福妥珠单抗vedotin（Padcev®; Astellas Pharma US, Seagen）是一种完全人源化的IgG1，通过半胱氨酸残基上的蛋白酶可切割连接子与微管抑制剂MMAE结合，DAR为3.8。它靶向nectin-4，这是一种参与包括细胞粘附、增殖和迁移在内的多个细胞信号传导途径的跨膜蛋白，并且在多种恶性肿瘤中过表达。2019年，Padcev获得FDA批准，用于接受含铂治疗和PD-1或PD-L1抑制剂后的局部晚期或转移性尿路上皮癌，并在2022年获得欧盟范围内的市场批准。 2.8.2.3.萨奎珠单抗govitecan 萨奎珠单抗govitecan（Trodelvy®; Gilead Sciences）是一种ADC，由靶向肿瘤相关钙信号转导蛋白2（TROP2）的人源化IgG1 mAb组成，TROP2是一种跨膜糖蛋白，参与细胞自我更新、增殖、侵袭和存活，并在细胞内钙信号传导中发挥重要作用。它在大多数实体瘤中普遍过表达，包括三阴性乳腺癌（TNBC）。该mAb将恶性细胞与SN-38（一种DNA拓扑异构酶I抑制剂，导致DNA断裂，最终导致细胞死亡）结合起来。IgG1和有效载荷通过酸敏感可切割连接子与半胱氨酸残基结合，DAR在7到8之间。Trodelvy在2020年获得FDA批准，在2021年获得EMA批准，用于治疗至少接受过两次先前治疗的局部晚期或转移性TNBC患者，以及在接受含铂治疗和PD-1或PD-L1抑制剂后的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者。 2.8.2.4.提索单抗vedotin-tftv 提索单抗vedotin-tftv（Tivdak®; Seagen）由完全人源化的IgG1、酶促可切割连接子、MMAE作为有效载荷，以及DAR等于4组成。它靶向组织因子（TF），这是一种与癌症转移和侵袭性相关的膜蛋白，在多种实体瘤中高度表达。作为市场上最新的ADC，它在2021年获得FDA批准，用于治疗在化疗期间或之后病情进展的复发/难治性转移性宫颈癌患者。 2.8.2.5.米尔维替珠单抗soravtansine 米尔维替珠单抗soravtansine（ELAHERE®; ImmunoGen）在2022年获得FDA批准，用于治疗成年患者Folate Receptor α（FRα）阳性、铂类药物耐药的上皮性卵巢癌，这些患者之前已接受过1-3次系统治疗。它靶向FRα，这是叶酸受体家族的成员，多种上皮源性癌细胞过表达。它由通过可切割连接子结合到DM4的嵌合mAb组成，DM4是一种强大的微管靶向剂，属于美登木素类。与其他ADC一样，该药物在内化进入癌细胞后发挥其细胞毒性效应，通过阻断它们的有丝分裂融合形成导致它们死亡。 2.8.2.6.迪西他单抗vedotin 迪西他单抗vedotin（Aidixi®; RemeGen）在2021年获得中国国家药品监督管理局（NMPA）批准，作为HER2表达的局部晚期或转移性尿路上皮癌（mUC）患者的二线治疗，这些患者之前已接受过含铂化疗，并批准用于接受过至少两次系统化疗方案的HER2过表达的局部晚期或转移性胃癌患者。它通过可切割连接子结合到人源化mAb，传递HER2+癌细胞MMAE（DAR等于4）。有趣的是，Aidixi在临床前实验和动物模型中显示出比其他HER2+靶向ADC更高的特异性抗原活性和更强的肿瘤活性。 2.8.2.7.西妥昔单抗sarotalocan 西妥昔单抗sarotalocan（Akalux®; Rakuten Medical）在2020年获得日本药品和医疗器械管理局（PMDA）批准。它由特异性靶向表皮生长因子受体（EGFR）的嵌合IgG1 mAb组成，EGFR的激活涉及细胞增殖、血管生成以及侵袭/转移。Akalux的结合不是与小分子，而是与一种称为700DX的光激活近红外染料（DAR 1.3–3.8）。在这种情况下，我们也希望将其视为ADC，因为它对癌细胞的作用机制。在与ADC-EGFR相互作用后，这种ADC通过抑制EGFR信号传导途径，并通过700DX染料的激光激活实现高效的抗癌效果。通过这种方式，恶性细胞被靶向并迅速消除，而周围的健康细胞则被保留。它已被批准用于治疗不可切除的局部晚期或复发性头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）。 2.9.ADC的治疗策略揭示了挑战和局限性，并可结合在组合方案中 2.9.1.有效载荷是ADCs毒性的主要原因 在过去20年中，ADCs在治疗血液学恶性肿瘤和实体瘤方面取得了显著成果，并在临床肿瘤学领域成为有效的替代方案。尽管它们被设计为通过靶向选择性细胞群来释放细胞毒性药物，但大量临床试验表明，ADCs并非没有不良反应，有时会导致传统化疗常见的毒性。通常情况下，相当比例的患者遭受各种毒性，有时（或致命）严重到需要减少剂量或中断治疗，治疗延迟和支持性药物治疗。构成ADC的每个部分在这些化合物被人体服用时都可能导致重大副作用。即使mAbs的性质负责中度/重度免疫原性副作用，特别是在使用小鼠和嵌合mAb框架的ADC制剂中，毒性概况的主要表现高度依赖于有效载荷的类型。大多数在临床上使用的ADCs装载有微管抑制剂或DNA相互作用剂，它们在纳摩尔或皮摩尔浓度范围内发挥细胞毒性作用，并且在未偶联形式下具有高度毒性。不幸的是，由于只有很小一部分ADCs到达目标，并且一部分有效载荷过早释放，很大一部分剂量实际上可以自由与许多非目标健康细胞相互作用并引起非常规的系统性或局部副作用。非靶向毒性与连接子密切相关。不可切割连接子在血浆中表现出更大的稳定性，并且ADCs被人体更好地耐受。然而，在大多数在临床上使用的ADCs中，尤其是用于实体瘤的ADCs中，更倾向于使用可切割连接子，因为它们显示出更多的好处，可能由于旁观者副作用。这种出细胞毒性有两个方面。一方面，它可能将治疗效果扩展到肿瘤微环境中的抗原阴性细胞，扩展到对ADCs不太可及的肿瘤团块核心细胞，以及抗原表达低/异质性的细胞。另一方面，由于传统小分子药物的非特异性效应，正常细胞也可能遭受严重损害，可能带来不可预测的后果。其他限制与ADCs的药代动力学特性有关。快速清除和聚集是可能对这些化合物的治疗活性产生负面影响的两个重要方面。为了解决并发症并提高ADC的体内兼容性，可以通过糖基化或PEG化对mAb组分和连接子进行化学修饰。虽然前者在这个平台上没有详细研究，但后者允许克服一些缺点。PEG化涉及将聚乙二醇（PEG）添加到特定的氨基酸残基上。一般来说，已经显示出使用PEG作为连接子可以改善ADCs的溶解性并减少聚集，通过增强稳定性和在体内的分布来改善它们的药代动力学。 2.9.2.ADCs的临床表现包括主要毒性 由于ADCs旨在限制它们对健康组织的暴露，它们与相当可管理的毒性相关，其中恶心、呕吐、腹泻和疲劳是最频繁的。不幸的是，几项临床试验提供的大量数据也突出了严重毒性（3级或更高）的存在，包括周围神经病变和血液毒性，通常是剂量限制性的。周围神经病变包括刺痛、四肢疼痛、麻木，很少伴有肌无力，通常与携带可切割连接子结合微管抑制剂的ADCs（即所有装载有MMAE的ADCs）和携带DM4的Mirvetuximab soravtansine相关。由于可切割连接子与药物过早释放相关，并且这些化合物阻断微管蛋白聚合，这种常见副作用并不意外，因为微管蛋白在轴突运输中深度参与，这是神经生长和成熟的重要过程。血液学副作用包括贫血、中性粒细胞减少、血小板减少、白细胞减少，主要是由于ADCs通过非靶向Fc受体介导的吸收进入免疫细胞，其中中性粒细胞减少是ADCs单药治疗中最主要的毒性。此外，与药物类别相关的主要剂量限制毒性包括肝毒性（对于MMAF、DM1和calicheamicin）、皮肤毒性（对于MMAE和PBD）和眼科毒性（对于MMAF和DM4）。值得注意的是，角膜毒性的机制尚未解决，但在使用Belantamab mafotodin、Trastuzumab emtansine和Mirvetuximab soravtansine治疗的患者中有相当比例的患者出现，所有这些都装载有微管抑制剂。其他相关的临床表现包括在给予Sacituzumab govitecan和Trastuzumab deruxtecan时的胃肠道副作用，这两种ADC用于治疗装载有拓扑异构酶抑制剂的乳腺癌，以及duocarmycin和PBD的浆膜渗出，后者在Loncastuzimab tesirine制剂中负责肾病毒性。此外，Trastuzumab emtansine和Trastuzumab deruxtecan，这两种均针对HER2+乳腺癌，与增加间质性肺病（ILD）/肺炎的风险相关，必须通过剂量调整和支持性护理建议仔细管理，以避免致命结果。与其他基于小分子和免疫疗法的策略一样，ADCs显示出一些需要仔细解决的挑战，以提高它们的效力并减少系统性副作用。正在采取各种方法在临床上深入对抗副作用的表现形式，其中许多方法侧重于个体。正在大力努力在早期识别可能存在潜在致命毒性的患者，并为他们提供支持性措施，如剂量和时间表调整。对患者病史和先前治疗、合并症或遗传概况的调查，包括药物遗传学分析以识别关键基因中的SNPs或潜在突变，无疑将在确定最佳策略以提高ADCs的耐受性和效力方面发挥关键作用。 2.9.1.ADCs可以用于组合疗法 除了将ADCs作为单药治疗使用外，最近的临床前和临床研究还集中在ADCs与化学免疫疗法的组合上。理想情况下，ADCs与抗血管生成剂的联合给药，即破坏新血管以促进ADCs渗透到肿瘤微环境的药物，或促进免疫监视的免疫调节药物，应该在没有或有限的严重毒性和安全问题的情况下放大身体对肿瘤团块及其TME的抗肿瘤反应。关于ADC与化疗的组合，有希望的数据包括Brentuximab vedotin和CHP（环磷酰胺、阿霉素和泼尼松）以及Polatuzumab vedotin和Rituximab-CHP在CD30+外周T细胞淋巴瘤和DLBCL中的组合疗法。同样，基于Trastuzumab emtansine和选择性抗HER2酪氨酸激酶抑制剂（TKI）tucatinib的组合疗法在转移性乳腺癌中取得了显著的益处，以及与Mirvetuximab soravtansine联合给予的bevacizumab，该mAb针对血管内皮生长因子（VEGF），在卵巢癌的临床前模型中获得了类似的益处。最近在几种类型的癌症中探索了使用ADCs和免疫治疗剂的组合方法。免疫检查点抑制剂（ICIs）是增强抗肿瘤免疫反应的免疫疗法，通过将耗尽的T细胞转化为激活的T细胞，并绕过导致肿瘤从免疫系统中逃逸的途径。针对细胞毒性T淋巴细胞抗原4（CTLA-4）和程序性细胞死亡蛋白1/其配体（PD-1/PD-L1）轴的ICIs在几种恶性肿瘤中显示出强大的临床活性，但只有少数患者通过单药治疗获得长期益处。 从这个角度来看，ADCs可以发挥作用，通过增加T细胞渗透到肿瘤微环境（TME）中，诱导肿瘤特异性适应性免疫，增强抗肿瘤免疫反应，而免疫检查点抑制剂（ICIs）则能活化耗尽的T细胞。因此，ICIs与针对HER2的曲妥珠单抗emtansine联合治疗PD-L1+、HER2+晚期乳腺癌的组合疗法取得了令人鼓舞的结果。 2.10.ADC策略在非肿瘤学适应症中的应用 近年来，研究小组已经研究了ADCs在非肿瘤学背景下的使用，主要关注于治疗细菌感染和自身免疫疾病。Tvilum等人通过开发一种抗体-抗生素偶联物（AAC），即将针对细菌的抗体与抗微生物分子丝裂霉素C偶联，用于治疗由金黄色葡萄球菌引起的植入物相关生物膜感染，这是假体关节感染中最常见的致病因子。在另一项研究中，O'Leary等人提出了开发一种抗体-杀菌剂偶联物（ABC），即将抗体与一种抗微生物肽偶联，通过与P. aeruginosa的细胞表面结合发挥作用，为ADC针对细菌感染的活性提供了另一个有趣的例子。关于炎症性疾病，Yasunaga等人开发了一种针对IL-7受体（IL-7R）的ADC，与MMAE偶联，并表明ADC介导的IL-7R免疫调节，其上调是自身免疫病理机制中的常见机制，可以特异性地耗尽自身免疫性关节炎小鼠模型炎症部位的IL-7R阳性细胞，并终止疾病进展。同年，Lee等人在类风湿性关节炎（RA）模型中证明了TCZ-ALD的免疫抑制效果，TCZ-ALD是一种针对IL-6受体（IL-6R）的ADC，与小分子阿伦磷酸盐偶联。TCZ-ALD阻断了IL-6R活性和巨噬细胞在RA症状和关节炎症表现中的活性。几年后，Gillard等人通过单次给予CD45-ADC和骨髓移植，实现了致病活性T细胞的免疫重置，这在自身免疫疾病的小鼠模型中产生了显著的疾病修饰效果。此外，一些研究还探讨了ADCs在心血管疾病和肾脏疾病中的应用，突出了这种治疗策略在其他病理条件下的潜在应用。 2.11.ADCs制造中的挑战和解决方案 2.11.1.工艺开发包括几个步骤 公司在ADCs制造中的主要目标是生产一种纯净且无生物负荷的化合物，用于人体临床使用是安全的。由于ADC的制剂由具有多个偶联位点的mAbs混合物和小有机分子组成，因此在这些化合物的开发中需要几个分析步骤，并必须克服几个挑战。总的来说，ADCs的生产可以分为三个步骤：抗体的生产、药物-连接子复合物的合成和偶联以形成最终的ADC。偶联步骤具有根本重要性，因为它决定了生物分子的治疗效力。传统的基于赖氨酸侧链或还原半胱氨酸的偶联方法导致异质性ADC制剂，其安全性和治疗效果难以预测。为了克服这一关键限制，最近开发了位点选择性偶联方法。通过这种方式，一定数量的药物分子不断结合到mAbs的选定位点上，从而获得更均匀的混合物，提高了批次间一致性和治疗效果。在偶联步骤之后，ADC进行纯化并填充到无菌瓶中，整个过程都遵循当前良好生产规范（cGMP）的无菌生产线。在整个开发过程中控制质量。生产需要一个生物制造环境，允许安全处理敏感结构，如各种粉末和化学品、纯化的mAbs和高效药物，以最小化生产各个阶段可能发生的潜在污染和损失。为确保产品的纯度和无菌性，合成和生物偶联反应在无菌室和条件下进行，并根据cGMP标准定期记录仪器准确性。为了减少使用危险物质的潜在污染和暴露，每个实验步骤都通过为人员和操作员提供深入的专业知识和专用设备来实现。此外，ADC的生产通常涉及多个部门/服务，从这个意义上说，必须确保极低温度的供应链和安全的包装，以减少长期储存和运输过程中可能的变化、损坏和泄漏。考虑到所涉及的复杂性和流程数量，ADCs的生产相当繁琐、耗时且经济上昂贵。需要大量的资本投资来覆盖从实验设计、新药的发明和开发到产品创新、差异化和安全监控的众多步骤，所有这些都需要使成品药物在市场上可行（www.cbo.gov）。为了克服这些障碍，合同开发和制造组织（CDMOs），为制药行业提供药物开发和制造服务的公司，正在转向一次性技术（SUTs）和自动化端到端系统。SUTs是无菌的一次性物品，由各种塑料制成，其中大多数可以像它们的不锈钢对应物一样使用，无需在使用后进行消毒和回收。因此，这些技术通过降低交叉污染的风险、更好地确保无菌性、允许在整个过程中更具灵活性，以及最重要的是提高成本效率和减少上市时间，比传统可重复使用系统提供了显著的优势。在这些方面，技术的持续改进和主要生物制药公司对广泛研究计划的投资将推动ADC市场的增长（2022年6月估值约为70亿美元，但预计到2030年将达到224亿美元（www.researchandmarkets.com），并增加新的医疗领域中可用的基于ADC的疗法数量。 2.11.2.分析表征策略 ADCs生产的另一个挑战是评估它们的生化属性，以获得安全有效的产品。在生产过程中必须仔细控制的ADC的关键质量属性包括确定药物-抗体比率（DAR）和药物分布、残留未偶联物种，特别是mAb和载荷方面，以及评估最终制剂中的尺寸和电荷变体。如今，各种体外仪器和技术被单独或组合使用，以进行全面的ADC分析表征，包括光谱、色谱和质谱方法。 2.11.2.1.确定纯度 化合物的纯度是任何生物制药制造过程中的一个基本目标。用于评估ADC制剂纯度的一种技术是尺寸排除色谱法结合紫外检测（SEC-UV），该方法通过尺寸（在某些情况下是分子量）分离分子，用于分级大型大分子，如蛋白质（例如mAbs）或蛋白质复合物。在ADC合成中，按尺寸分离大分子允许从潜在的片段、聚集体和颗粒中纯化mAb，这是影响最终ADC效力及其在给患者服用时安全性的三个不良物种。通常，将SEC与多角度激光光散射（SEC-MALS）结合使用，为生物制药应用提供了一些优势。在MALS检测中，激光束通过含有目标分子的样品溶液，根据分子的尺寸，在特定角度测量散射光的强度。与SEC本身相比，SEC-MALS需要高纯度柱，但通过增加检测制剂中杂质的灵敏度，提供了额外的信息。其他用于确定聚集或片段存在的技术包括动态光散射（DLS）、沉降速度分析超速离心（SV-AUC），以及毛细管电泳结合十二烷基硫酸钠分析（CE-SDS），这是一种在生物制药工业中常用的宝贵方法，用于mAbs和ADC制剂，以确定批次一致性和整体蛋白纯度。此外，ADC制剂中可能存在各种残留物种，可能对患者构成潜在安全风险，是必须仔细评估的关键质量属性。这些未偶联形式的水平可以通过测量分子上的电荷来监测。由于mAb和载荷之间的生物偶联反应可以显著改变新形成的ADC的静电剖面，因此基于电荷的分离技术，如离子交换色谱法（IEC）、等电聚焦电泳（IEF）和毛细管等电聚焦（cIEF），可以提供有关电荷异质性、药物分布模式和整体制剂质量的信息。迄今为止，成像毛细管等电聚焦（iCIEF）被认为是生物制药质量控制中的一种强大方法，因为它可以根据各个变体的等电点（pI）定量分离样品。因此，iCIEF可以用来根据mAb及其偶联形式的不同pI，快速测量ADC混合物中游离mAb的含量。然而，这种检测的缺点是偶联物不能与反应中间体和其他杂质区分开来，它只能用于导致电荷和净pI发生显著变化的偶联化学。 2.11.2.2.确定DAR和药物分布 ADC制造过程中最热门的话题之一是实现生物偶联反应，从而合成均匀混合物，从而控制DAR和载荷。已使用各种分析方法来确定这些参数，包括紫外/可见光谱（UV/Vis）、疏水作用色谱（HIC）、反相液相色谱（RPLC）和质谱（MS）。至于MS，其在ADC表征中的广泛使用在其他作品中讨论。UV/Vis光谱法相对于其他技术来说，测量DAR相对容易，尽管它需要mAb和载荷之间足够不同的吸收剖面以及载荷上的UV/Vis色团。在液相色谱方法中，HIC和RPLC通常用于测量平均DAR和药物分布。HIC是一种允许基于它们在疏水性上的差异来确定物种分布的方法，并且独特地保留了ADCs的天然结构和活性。由于分析是在温和的非变性条件下进行的，ADCs可以在其天然构象中被研究，这是一个优势，因为纯化色谱物种允许它们在后续分析中进一步表征。这种方法通常用于分析半胱氨酸偶联ADC和其他位点特异性偶联，但不能应用于赖氨酸偶联获得的ADC，因为这些制剂的更大异质性使色谱分离复杂化。然而，HIC需要大量的起始材料，对随机偶联ADCs的效率低，并且不能从半胱氨酸偶联ADCs中分离位置异构体，也不能确定药物偶联到链H或L。RPLC方法也根据混合物组分的疏水性进行分离，但这种方法需要蛋白质变性，导致一些ADCs分布和某些DAR物种的信息丢失。 图3 肿瘤靶向ADCs概览。利用血液循环，ADCs到达肿瘤微环境（TME），其中由癌症相关成纤维细胞（CAFs）和其他细胞类型组成，并与在其表面暴露肿瘤相关/特异性抗原的恶性细胞相互作用。除了它们的经典作用机制外，ADCs还可以增强对肿瘤团块的积极反应。为此，ADCs的疏水性有效载荷可能通过细胞膜扩散，通过旁观者杀伤效应（黑色箭头）诱导邻近抗原阴性细胞的杀伤，和/或ADCs抗体的Fc片段可能通过参与免疫系统（如补体系统、巨噬细胞和NK细胞）的免疫效应机制，引发抗肿瘤免疫（ADCC、CDC和ADCP）。所有这些机制共同旨在通过凋亡诱导肿瘤团块的细胞组分死亡。 2.12.结论和展望 如今，ADC代表了一种坚实的策略，用于治疗不同类型的恶性肿瘤。ADC的设计提供了一个特殊的机遇，能够选择性地将有效的抗肿瘤化学物质输送到目标细胞并将其消灭，而不会带来严重的非靶向毒性效应。ADC的主要优势在于其作用机制，因为它提供了克服传统基于小分子疗法的一些主要限制的潜力，如低治疗指数和高非肿瘤毒性。通过旁观者效应，在肿瘤团块和肿瘤微环境中杀死邻近的抗原阴性细胞，以及通过mAb-抗原相互作用和免疫细胞激活分别潜在激活直接和间接抗癌机制，为它们在临床上的使用提供了理由（图3）。在这种情况下，值得注意的是，作为单药治疗时ADC活性相关的益处可能会遇到由于肿瘤来源的耐药机制和主要由ADC的载荷引起的一些可管理的和少数严重不良反应而导致的一致的临床限制。尽管迄今为止已取得了有希望的结果，ADC技术仍在研究之中，并且在不同肿瘤背景下的药代动力学特性和生物效力方面存在一些限制。为了开发更适合的ADC一代，这一领域的未来前景基于现有技术的优化，特别是新方法学的发现。因此，科学家们正在积极探索新开发的mAbs的验证、合成更少免疫原性和更稳定连接子以及发现更有效载荷的深刻改进，并且类似的进展也集中在开发更合适的制剂以及识别新的靶标抗原上。鉴于TME在实体肿瘤进展和扩散中的中心作用，针对在基质细胞、血管和最重要的TME内免疫细胞中上调的新候选者进行靶向，可能会导致对肿瘤逃逸机制和代谢功能障碍的更大抑制，以实现持久的治疗效应。此外，与不同药物类别的组合疗法已经显示出协同和有希望的结果，通过增强ADC的抗癌效力和治疗指数，用于治疗血液学和实体肿瘤。基于这些观察，所有这些努力旨在开发新一代ADC，无疑将在药学特性、治疗效果和安全性方面显示出显著改进，这些改进不仅在肿瘤学领域，而且在其他病理条件下都是如此。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。

摘要：抗体-药物偶联物（ADCs）代表了一类新型的癌症治疗药物。它们的设计包括一个针对肿瘤的特异性抗体、一个连接子和一个细胞毒性有效载荷。它们的设计目的是允许高度有效的细胞毒性药物特异性地靶向肿瘤细胞，同时避免对正常细胞的损害。已有报告称，ADC的任一组成部分都可能驱动常见的毒性。目前有50多个ADC正在进行积极的临床开发，另有约20个已被终止。在这篇综述中，分析了ADC的报告毒性，并详细探讨了它们的作用机制。讨论了减少毒性的方法，包括剂量策略和药物设计。对活跃和已终止药物报告的毒性很重要，以推动合理设计并提高未来ADC的治疗指数。 1.引言 抗体-药物偶联物（ADCs）是肿瘤治疗领域的新成员。目前，已有3种药物获得许可：吉妥单抗-奥佐加米辛（CMA-676, Mylotarg®），除了日本外，已在所有地区撤回；本妥昔单抗-维多汀（BV; SGN-35, Adcetris®）和阿多-曲妥珠单抗-埃姆坦辛（T-DM1, Kadcyla®）。然而，ADC 开发领域正在迅速扩展，约有55种活跃的临床化合物，约20种已终止临床试验，还有更多在临床前阶段显示出前景。ADC 的设计旨在利用抗体靶标的特异性与化疗药物的细胞毒性，因此应表现出高度特异性和低毒性。这一理想在实践中难以实现，因为ADC反复诱发限制这些化合物治疗窗口或阻碍进一步临床开发的毒性。有许多ADC在早期临床前阶段显示出前景并短暂进入临床试验，但未能取得进展或突然终止。这些终止的原因多种多样，包括财务和战略原因，但也有一些可能因不可预见或不可接受的毒性而失败。重要的是，这些失败化合物的结果需要公开，以便ADC研究和开发不再重复过去的错误。 在这篇综述中，确定了35种活跃和已终止化合物的报告毒性，并全面评估了ADC的每个组成部分对所展示毒性的作用。正如预期的那样，有效载荷通常驱动毒性效应；然而，靶标和连接子可能决定毒性的器官特异性，这将在详细讨论。了解每个组成部分在ADC中的作用将有助于通过提高疗效和降低毒性来开发具有改善治疗指数的ADC。设计ADC的新技术正在推动下一代进入临床。随着ADC设计领域的发展，评估过去ADC的毒性将变得越来越重要，以便设计未来的ADC。 2.ADC设计 ADC由三个明确定义的组成部分组成：抗体、连接子和有效载荷，这些已经在 Sievers 等人的综述中进行了全面回顾。一个理想的ADC要实现最大疗效和最小毒性，需要适当组合这三个组成部分。 2.1.抗体 在毒性的背景下，抗体需要准确地高效地结合到肿瘤细胞上的抗原，同时避免正常细胞。因此，非常重要的是抗体结合到一个合适的靶标抗原，该抗原优先或仅在肿瘤细胞上表达。抗体可能不适用的原因包括不适当或低亲和力结合、肿瘤细胞上抗原表达不足或结合后缺乏内化。然而，一些ADC可能不需要内化就能释放有毒有效载荷。正如CEACAM5被认为不内化，Immunomedics 抗CEACAM5的 labetuzumab govitecan (IMMU-130) 可能在抗体结合后释放有效载荷，无需内化。CEACAM5 也是 SAR408701 的靶标，该药正在进行1期研究。 不适当的结合可能是由于靶标抗原在正常细胞上的表达或对 Fc 受体（FcR）或凝集素受体，如甘露糖受体的非特异性结合。此外，具有特定生物学效应的抗体如果非特异性或不适当地结合到正常细胞上的靶标抗原，可能会引起毒性效应，而与有效载荷的传递无关。事实上，MEDI-547，一种针对 EphA2 的 ADC，与 MMAE 结合，在非常低的剂量下表现出毒性，这可能表明是抗体介导的生物学效应而不是细胞毒性有效载荷的传递。 2.2.连接子 连接子化学对于及时从抗体释放有效载荷非常重要。像抗体一样，有效的连接子将通过确保准确释放有效载荷来提高ADC的治疗指数。虽然连接子本身似乎不会引起毒性，但连接子的稳定性对随后由有效载荷施加的毒性有相当大的影响。更稳定的连接子将以目标特异性方式释放其有效载荷，引起更特定的毒性，而不太稳定的连接子更有可能经历非特异性裂解，导致更广泛的毒性概况。增加连接子的空间位阻（例如，SPDB-DM4 连接子有效载荷结构）可以提高 ADC 在循环中的稳定性，目标是减少非特异性毒性。可裂解连接子主要通过各种机制在内体或溶酶体室中从有效载荷裂解，包括酸性降解（腙）；通过组织蛋白酶 B 裂解的蛋白酶裂解（二肽）；巯基-二硫交换反应（二硫键，碳酸盐）。相反，不可裂解连接子（MC 和 SMCC）需要完全的溶酶体蛋白水解抗体，生成带有带电赖氨酸或半胱氨酸的有毒有效载荷（表1）。 2.3.有效载荷 ADC中使用的有效载荷是高度有效的细胞毒素，对生存所需的关键细胞过程产生影响（表1）。大多数当前临床测试中的化合物使用 either maytansine derivatives (DM1/DM4) or auristatins (MMAE/MMAF)，它们都是微管抑制剂。这些通常通过在 G2/M 期引起细胞周期停滞，诱导正在有丝分裂的细胞凋亡。最近的工作表明，微管抑制剂也可能扰乱间期的非分裂细胞。这些发现为微管抑制剂如何对缓慢复制或非分裂的肿瘤细胞具有细胞毒性提供了解释。 ADC中使用的其他类别的细胞毒素包括 enediynes (calicheamicin), duocarmycin derivatives, pyrrolobenzo diazepines (PBDs) 和 indolinobenzodiazepines，所有这些针对 DNA 的小沟，以及 quinoline alkaloids (SN-38)，它抑制拓扑异构酶 I。 ADC中使用的大多数有效载荷非常有效，通常在皮摩尔范围内具有细胞毒性，这是必要的，因为只有非常少的量（<1%）的注射剂量的抗体定位到肿瘤。然而，正是这种效力驱动了 ADC 的毒性，导致大多数毒性被有效载荷的类别所表征。 2.4.考虑其他组成部分 ADCs 的结合过程导致具有多个药物-抗体比率的异质性构建物群体。事实上，第一个获得 FDA 批准的 ADC，吉妥单抗-奥佐加米辛，平均 DAR 为 2-3，但几乎一半的抗体没有药物附加。每个抗体结合的细胞毒素分子数量的变化可能对 ADC 的处置产生显著影响，对毒性有影响。 结合位点是目前正在进行的密集审查领域，随着对这种方式作为控制特定药代动力学（PK）概况的增加，人们越来越重视。将 ADC 工程化以在已知位点上包含每个抗体的特定数量的有效载荷分子，将产生一个同质的 ADC 群体，这可能导致更好的治疗窗口（增加疗效 vs. 降低毒性）。目前正在研究的 ADC 特异性结合技术包括使用工程化半胱氨酸、非天然氨基酸和添加硒代半胱氨酸、谷氨酰胺或醛标签。添加一个工程化半胱氨酸位点以产生工程化硫（THIOMAB）抗体结合物结果是每个抗体大约有 2 个药物的 ADC。有几种使用这种技术的 ADC 正在进行临床前测试。 唯一在临床中披露使用特异性结合技术的 ADC 是 SGN-CD33A 和 SGN-CD70A，它们使用工程化半胱氨酸将每个抗体特异性结合 2 个 PBD 二聚体。 随着 ADC 的发展，越来越明显的是，没有一个 ADC 的组成部分将驱动疗效或确实毒性。相反，每个都有一定的作用，肿瘤和靶标抗原的生物学也可能影响 ADC 的活性。提高 ADC 的治疗指数需要优化每个组成部分与其他部分的结合，以产生针对特定疾病适应症的最佳 ADC。 3.毒性机制 ADCs 的毒性可能由药物的任何组成部分介导。靶标抗原在正常细胞上的低水平表达可能导致特定的毒性，而连接子的早期裂解释放游离药物可能产生更广泛的毒性。ADC 可能通过 Fc 和甘露糖受体结合诱导毒性的其他方式。大多数 ADC 毒性被认为源自有效载荷。正常的快速分裂细胞因微管抑制剂而面临毒性风险，因为它们对快速增殖的细胞产生细胞毒性作用。通常受标准化疗和 ADCs 影响的正常细胞包括消化道内衬细胞，导致胃肠道症状；毛囊中的细胞，导致脱发；以及骨髓细胞，导致骨髓抑制。不同有效载荷发现了一些关键毒性（表2）。特别是，MMAE 诱导周围神经病变和中性粒细胞减少症；MMAF 与血小板减少症和眼部毒性相关；DM1 根据连接子和随后的代谢产物，导致胃肠道效应以及血小板减少症和中性粒细胞减少症；DM4 偶联的 ADCs 最常见的不良事件是眼部毒性；卡利霉素导致血小板减少症和肝功能障碍；来自 SN-38 偶联药物的早期迹象表明中性粒细胞减少症是一种常见的毒性。 ADCs 如何以及为什么会对不同细胞类型产生这些毒性，在试图最小化未来药物开发的毒性时具有相当大的兴趣，一些已知因素在下面进行了讨论。 3.1.血小板减少症 血小板减少症可能是由于血小板的增强破坏或减少产生引起的。它表现为增加的瘀伤和出血（牙龈和鼻出血），在严重情况下可能导致粘膜出血。ADCs 诱导的血小板减少症被认为是由于抑制巨核细胞分化和巨核细胞前体的凋亡。它是利用卡利霉素的 ADCs 的关键毒性，以及使用不可裂解连接子的强大微管作用剂。在 MMAF 和 DM1 结合的 ADCs 的情况下，毒性是通过毒性代谢产物 cys-mc-MMAF 或 lys-SMCC-DM1 分别介导的。在接受 MMAF ADCs AGS-16M8F,SGN-75,和 ABT-414,治疗的患者中，血小板减少症（所有等级）的报告分别为32%、26%和11%。在 SGN-75 试验中，没有累积效应随着重复周期。在 SGN-CD19A 的情况下，3级血小板减少症的发病率约为10%。血小板减少症对于含有卡利霉素的 ADCs 比含有 MMAF 的更为普遍。在非霍奇金淋巴瘤（NHL）患者中进行的 inotuzumab ozogamicin 的2期试验中，77%的患者经历了血小板减少症，其中53%为3级，并导致22%的患者停止治疗。恢复是可变的，但在大多数患者中，3个月后治疗后降低到1级或得到解决。同时，几乎所有（99%）接受吉妥单抗-奥佐加米辛治疗的急性髓性白血病（AML）患者都经历了3级血小板减少症，15%的患者经历了3级出血。来自 PF06647263 的首次人体研究的早期结果表明，33%的患者经历了血小板减少症。 此外，血小板减少症已报告为 DM1 结合物 ado-trastuzumab emtansine 和 lorvotuzumab mertansine。有趣的是，接受 ado-trastuzumab emtansine 治疗后血小板减少症的发病率在亚洲人中高于高加索人（分别为3级45%和12%）。Trastuzumab 和 ado-trastuzumab emtansine 已被证明可以结合巨核细胞前体上的 FcgRIIa，但只有 ado-trastuzumab emtansine 影响了血小板的产生，表明这种 ADC 诱导的血小板减少症是由于 DM1 或其代谢产物 lys-SMCC-DM1。相反，使用可裂解连接子的微管抑制剂，如 vc-PAB-MMAE 或二硫键连接的 DM4 结合物，血小板减少症在临床上并不特别重要。 3.2.中性粒细胞减少症 骨髓中微管功能在有丝分裂期间的干扰导致中性粒细胞减少症。降低的中性粒细胞计数增加了感染的发生率，包括发热性中性粒细胞减少症和败血症。这是利用 MMAE 的 ADCs 一致的毒性。人们认为这是由于血浆中缬氨酸瓜氨酸可裂解连接子的不稳定性或由于这些结合物中存在的高药物负载物种的快速清除，导致游离药物的系统释放，从而产生更广泛的毒性谱。积极分裂的造血细胞受到 MMAE 的影响，导致中性粒细胞减少症，这在很大程度上是可逆的，随着治疗周期之间中性粒细胞数量的改善而改善。中性粒细胞减少症已报告用于 BV、pinatuzumab vedotin、polatuzumab vedotin、glembatumumab vedotin 和 PSMA-ADC（表2）。 在靶标依赖性毒性中，CD33 特异性 ADCs 吉妥单抗-奥佐加米辛和 SGN-33A 也已知通过与髓系前体细胞表面的 CD33 结合诱导中性粒细胞减少症，而 AVE9633 未观察到骨髓抑制。 3.3.眼部毒性 已报告 ADCs 和各种靶标存在眼部毒性（表2）。最近对 ADCs 报告的眼部毒性的全面回顾强调了与 ADCs 相关的各种眼部事件，其中视力模糊、角膜炎、干眼和微囊性上皮损伤是最常报告的。存在明确的有效载荷关联，通常由包括 DM4 和 MMAF 的 ADCs 诱导眼部毒性。两者倾向于使用稳定的连接子：在 SPDB-DM4 的情况下是稳定的可裂解二硫键连接，在 mc-MMAF 的情况下是不可裂解的连接。SPDB-DM4 最终释放中性可扩散的代谢产物（DM4 和 S-甲基-DM4），这些代谢产物具有旁观者杀死邻近细胞的潜力，而 mc-MMAF 在细胞内产生半胱氨酸-mc-MMAF 作为带电活性代谢产物，没有旁观者效应。目前尚不清楚为什么眼睛对这些有效载荷的毒性特别敏感，但对于 MMAF 结合的 ADC，毒性可能与药物在细胞内的积累有关。相反，使用 MMAE 的 ADCs 很少描述眼部事件。 眼部毒性已被报告为 ABT-414（角膜沉积物）的剂量限制毒性（DLT）；AGS-16C3F；cantuzumab ravtansine（视力下降、角膜沉积物和角膜炎）；mirvetuximab soravtansine（点状角膜炎和视力模糊）；和 coltuximab ravtansine。SGN-75 的眼部毒性的中位发病时间为 44 天，随后多次给予 SGN-75。对于这次试验，眼部事件的发病率为 57%（3级，21%），导致 15% 的患者停止治疗。毒性包括干眼（30%）、角膜上皮病变（15%）、视力模糊（11%）和角膜炎（9%），并且是可逆的，中位解决时间为 79 天。预防性类固醇眼药水已成功用于减少 ABT-414 和 SGN-CD19A 的眼部事件的发生率，而 DM4 结合药物 SAR3419 和 IMGN853 的剂量调整已成功用于减少眼部毒性的发生率和严重程度（见下面关于剂量调整以最小化毒性的部分），并且向 SPDB 连接子添加硫酸基已在 IMGN853 中使用，作为减少眼部毒性的手段（专利号 US20120282282A1）。 许多驱动癌症生长的关键信号分子在眼部组织中表达，特别是表皮生长因子受体（EGFR）在角膜基底上皮细胞中表达，通过该受体的信号传导在许多眼部功能中很重要（例如，皮脂腺、毛囊、结膜、毛细血管）。针对 EGFR 的 ADCs 可能特别容易受到眼部毒性的影响；然而，两种处于临床开发中的 ADCs（AMG-595 和 ABT-414）旨在限制与野生型 EGFR 的结合，从而减少眼部毒性。AMG-595 特别结合 EGFR 的一种突变形式 EGFRvIII，这种形式由一些胶质母细胞瘤患者表达，并且不应该结合野生型 EGFR，这可能防止眼部事件。ABT-806，ADC ABT-414 中使用的抗体，结合到 EGFR 的一个表位，该表位只在激活的和肿瘤特异性的 EGFR 上暴露，不结合正常组织上的野生型 EGFR。36 ABT-414 通过 mc 连接子与 MMAF 结合，而 AMG-595 使用带有 SMCC 连接子的 DM1。ABT-414 的初步结果表明，眼部干扰确实是这种化合物的重要毒性，有 89% 的患者报告眼部事件，这似乎比已报告的其他 MMAF 结合的 ADCs 更多（见上文），但由于报告的差异和小数量的结果，很难得出明确的结论。 AMG-595 的毒性尚未报告。这两种化合物在临床测试中的头对头比较将确定是否针对这种突变会减少毒性，特别是与 EGFR 野生型 ADCs 相关的眼部毒性。 3.4.周围神经病变 肢体麻木和刺痛，蔓延引起刺痛和肌无力，是周围神经病变的特征。这主要见于微管抑制剂药物，如 auristatins 和 maytansinoid 衍生物（表2），以及 taxanes 和 vinca alkaloids。虽然这些药物通常对高度增殖的细胞有效，但成年神经元不积极分裂，但微管在神经元的存活和功能中起着重要作用，通过介导从细胞体到远端突触的蛋白质的主动运输。周围神经病变被认为是由于间期微管功能的破坏而发生的。它特别与具有蛋白酶可裂解连接子（例如，缬氨酸瓜氨酸）的 MMAE 结合物相关。可裂解连接子比其他连接子不稳定，允许游离药物系统释放。 在用 BV 治疗的患者中广泛报告周围神经病变，影响高达 50% 的患者，但 polatuzumab vedotin 和 glembatumumab vedotin 的发生率较低，分别影响 9% 和 4% 的患者。对于 BV，周围神经病变的发生率是累积的，任何级别周围神经病变的中位发病时间超过 12 周。2 和 3 级神经病变的发病时间分别为 27 周和 38 周。周围神经病变导致 10% 的患者减少剂量，13% 延迟剂量，9% 的患者停药。大多数患者的周围神经病变有解决或改善；然而，只有 50% 的患者注意到完全解决。 3.5.皮肤毒性 EGFR 信号通路和受体酪氨酸激酶在表皮细胞的正常功能中很重要。因此，针对这些途径的 ADCs 可能会表现出更高的皮肤毒性发生率，例如 bivatuzumab mertansine，由于正常角质形成细胞上 CD44v6 的表达，它引起了非常严重的皮肤毒性。这种 ADC 针对 CD44v6，它在各种实体瘤中表达，并正在进行头颈鳞状细胞癌和转移性乳腺癌的临床测试。在猕猴的临床前测试中，由于正常角质形成细胞上 CD44v6 的表达，显示了可逆的皮肤毒性。根据临床前数据，预计在临床上会有轻度至中度的皮肤毒性，并且在大多数患者中都有体验；然而，在剂量递增中，一名患者在 140 mg/m2（低于平行研究中确定的 MTD）发展为 4 级表皮坏死，并随后死亡。在这种情况下，人类角质形成细胞上 CD44v6 的表达导致 bivatuzumab mertansine 非常有效的靶向细胞毒性，但目标是不恰当的，导致不可接受的毒性。这突出了在引入临床之前需要彻底评估靶标抗原在正常表达的要求。 3.6.对内皮细胞的毒性 MEDI-547，一种潜在的实体瘤治疗候选药物，针对 EphA2，即受体酪氨酸激酶家族的成员。该抗体在体外与包括大鼠、小鼠和猕猴在内的各种物种的 EphA2 发生交叉反应。第一个人体研究从 0.08 mg/kg 的剂量开始，这比大鼠和猕猴预测的最高非严重毒性剂量低十倍。然而，在人类中，这个剂量超过了最大耐受剂量，接受治疗的患者出现了过度出血、出血和鼻出血。这种意外的毒性被认为是由 ADC 的抗体部分引起的，而不是 auristatin 有效载荷。这表明有时从动物研究预测的毒性水平与人类患者观察到的水平不同，并强调了继续开发合适的动物研究的必要性，这可能更准确地预测人类反应。 3.7.胃肠道 大多数患者在化疗后会经历胃肠道毒性。恶心和呕吐可能影响超过 90% 的患者，特别是那些接受顺铂、环磷酰胺或达卡巴嗪治疗的患者，即使在预防性抗呕吐药物存在的情况下，仍有 20% 的患者出现症状。大多数 ADCs 也会诱发胃肠道毒性，但它们大多是 1 或 2 级的严重程度。胃肠道毒性，包括恶心、呕吐、腹泻和便秘，最常报告用于 MMAE、卡利霉素和 DM1 结合的 ADCs（表2）。ADCs 诱发胃肠道毒性的机制尚未探讨，但可能源于微管抑制剂对胃肠道内快速增殖细胞的非特异性效应。有各种机制被认为会诱发化疗毒性，但 ADCs 诱发这种毒性的机制尚未确定。 值得注意的是，大约 30% 的接受伊立替康单药治疗的患者会出现腹泻，而来自 SN-38 结合的 ADCs 的早期迹象表明，它们的腹泻发生率比伊立替康显著降低（表3），可能表明 ADC 在胃肠道的分布比裸小分子细胞毒素低。 3.8.肝脏异常，包括肝窦阻塞症 当对肝脏窦状内皮细胞的有毒损伤导致内皮细胞脱落时，就会发生肝窦阻塞症。这些细胞随后栓塞至肝静脉，并导致小静脉纤维化，导致肝充血和无法清除毒素或其他废物。它已被报告为 inotuzumab ozogamicin 和 gemtuzumab ozogamicin,的毒性。其他报告肝转氨酶升高的化合物包括 cantuzumab mertansine、AVE963330 和 bivatuzumab mertansine.已提出这种效应是通过表达在肝脏窦状细胞上的甘露糖受体的 ADCs 摄取介导的。 4.临床前毒性 许多处于临床和临床前阶段的 ADCs 的抗体并不与小鼠或大鼠发生交叉反应，这阻碍了对“靶向”毒性的评估，并且只允许在这些物种中观察到非特异性、抗原无关的效应。对小鼠进行毒性评估可能对不太稳定的 ADCs 有用，但随着更具体、更稳定的 ADCs 开始进入临床，将需要更好地了解动物毒性，并且可能需要更好的临床前模型。 关于耐受性/毒性研究的最佳信息可能来自非人类灵长类动物模型，特别是猕猴，尽管这些模型在预测人类的毒性方面并不准确，例如 MEDI-547、bivatuzumab mertansine（如上所述）。阿多-曲妥珠单抗-埃姆坦辛的第一个1期临床研究的起始剂量是通过猕猴研究确定的。这些毒理学研究发现了坐骨神经的微观轴突变性，这表明周围神经病变将是剂量限制毒性（DLT）。预计人类和猕猴胶质细胞以及周围神经纺锤细胞上低水平的 HER2 表达将驱动这种毒性。然而，在患者中观察到的 DLT 是血小板减少症，在动物模型中很少见。这被认为是一种抗原无关效应，因为阿多-曲妥珠单抗-埃姆坦辛和使用相同连接子-有效载荷（SMCC-DM1）的 ADC 随后在体外被证明会干扰巨核细胞成熟。 5.ADCs 与标准治疗的毒性比较 标准化疗方案的疗效和耐受性都是剂量依赖性的，即，可能通过更高剂量实现更好的疗效，但毒性风险也会增加。由于 ADCs 的靶向特性，它们的耐受性可能与临床结果无关。因此，重要的是确保 ADCs 的毒性比标准治疗更不致残。目前有许多试验正在进行中，将目前批准的药物方案与 ADCs 进行比较，但这些试验的大多数尚未报告结果。随着这些研究的成熟，将 ADCs 的毒性与标准治疗进行比较将变得重要。目前，可以将阿多-曲妥珠单抗-埃姆坦辛、ino-阿霉素-奥佐加米辛和 glembatumumab vedotin 的毒性与对照组进行比较。对照组可能包含与 ADCs 相同或不同的机制的药物。像许多 ADCs 一样，紫杉醇类药物（例如多西他赛）和长春花生物碱（例如长春新碱）是微管抑制剂，因此具有类似的类别效应毒性。其他类别的化疗药物，如酪氨酸激酶抑制剂（例如拉帕替尼）、核苷类似物（例如吉西他滨）和烷化剂（例如苯达莫司汀）每种都有自己的关键毒性，可能比研究中的 ADC 更或更少致残。阿多-曲妥珠单抗-埃姆坦辛诱导了更多的血小板减少症和 AST 升高，但比其他方案包括曲妥珠单抗加多西他赛或拉帕替尼加卡培他滨的中性粒细胞减少症和腹泻更低（表4）。 Inotuzumab ozogamicin（抗 CD22-卡利霉素 ADC）在 INO-VATE ALL 研究中报告的急性淋巴细胞性白血病（ALL）患者的肝窦阻塞症发生率高于强化化疗（分别为 15% 和 1%）。这项试验显示出比对照组显著更好的反应。在一项针对复发/难治性 NHL 患者的3期试验中，ino-阿霉素-奥佐加米辛与更高发病率的血小板减少症相关，但与苯达莫司汀或吉西他滨的对照组相比，中性粒细胞减少症的发病率较低。这项研究因在这些主要难治性 NHL 患者中的无效性而终止。 在 Emerge 试验中，严重预处理的乳腺癌患者接受了 glembatumumab vedotin 或研究者选择的治疗，后者包括 eribulin（nD15）、ixabepilone（nD7）、gemcitabine（nD5）、vinorelbine（nD5）、doxorubicin（nD3）或与白蛋白结合的紫杉醇（nD2）。接受 glembatumumab vedotin 治疗的患者经历的血小板减少症（4%）、中性粒细胞减少症（29%）和白细胞减少症（10%）低于研究者选择的（分别为 15%、44% 和 27%）。相反，glembatumumab vedotin 治疗的皮疹发生率为 47%，而对照组为 2%，周围神经病变的发生率几乎是研究者选择的两倍（23% 对比 12%）。 在一项针对霍奇金淋巴瘤前线治疗的 BV 结合研究中，患者接受了包含多柔比星、博来霉素、长春新碱和氮烯咪胺（ABVD）加上 BV 或修改方案的多柔比星、长春新碱和氮烯咪胺（AVD）加上 BV 的标准方案。接受 BV 加 ABVD 的患者经历了不可接受的肺毒性效应（44% 的患者），这比单独使用 ABVD 通常看到的比率高。博来霉素以其对肺部的不良影响而闻名，将 BV 添加到含有博来霉素的 ABVD 方案中增强了这种效应。从 BV 组中去除博来霉素消除了肺部效应，并没有减少完全反应的数量。目前有一项新试验正在进行，比较 BV 加 AVD 与单独 ABVD。 SN-38 是伊立替康的活性代谢产物，可以对使用 SN-38 有效载荷的 ADCs（labetuzumab govitecan 和 sacituzumab govitecan）与伊立替康单药治疗的毒性进行直接比较。最显著的区别是，与单药治疗相比，接受 ADCs 的患者经历的腹泻减少（表3）。 尽管这些研究规模较小，但这一研究组表明 ADCs 的毒性表现出一些限制性分布，而不是与对照组看到的总体细胞毒性。然而，仍然清楚的是，在迄今为止开发的 ADCs 中，主要毒性是由有效载荷代谢产物驱动的，表明 ADCs 的非特异性。下一代 ADCs，具有更好的靶向抗体、更稳定的连接子，并对最终有毒代谢产物的化学性质给予关注，希望能够显示出更少的有效载荷特异性毒性。相反，毒性可能更具有器官或细胞类型特异性，可以预测，并且在必要时，可以通过预防性护理进行管理。 6.调整剂量以尽量减少毒性 药代动力学（PK）的评估对于在最小化毒性的同时优化药物的疗效非常重要。IMGN853 和 SAR3419 都有较窄的治疗窗口，但有效的剂量调整降低了高峰血浆浓度并最小化了毒性。IMGN853（mirvetuximab soravtansine）是一种靶向叶酸受体α（FRα）的 ADC，通过磺酸-SPDB 连接子与 DM4 结合，目前正在进行针对 FRαC 铂耐药卵巢癌患者的1期临床研究。使用全体重来确定剂量的早期测试显示，与 mirvetuximab soravtansine 的高早期暴露水平相关的高度可逆的眼部毒性。在较低剂量下观察到临床效益，眼部毒性的发生率较低。基于调整后的理想体重计算的剂量调整减少了血浆浓度的变异性，并将它们保持在眼部毒性的阈值以下。由于这种剂量调整，1期剂量扩展队列继续进行，有早期迹象表明在严重预处理的 FRαC 铂耐药卵巢癌中具有临床效益，总响应率（ORR）为 40%。 另一种为限制毒性而进行剂量调整以最大化抗肿瘤效果的药物是 SAR3419（coltuximab ravtansine）。这是一种靶向 CD19 的 ADC，使用 DM4/SPDB 有效载荷/连接子组合。最初的1期研究每3周（q3w）剂量一次，实现了 22% 的 ORR，并通过增加剂量频率同时减少剂量来尝试提高这一比例。每周一次的 coltuximab ravtansine 给药导致药物累积，由于半衰期长 7 天和清除缓慢，这反过来又导致在第 7 或第 8 周晚发性（3级）周围神经毒性的发展。通过在最初每周一次给药 4 周后，将剂量减少到每2周一次，维持了血浆浓度在稳定水平。这种最佳剂量计划与每周给药相比，减少了神经系统和眼部毒性的发生率，并将 ORR 提高到 33%，与 q3w 给药相比。 吉妥单抗-奥佐加米辛被批准用于首次复发的 CD33 阳性 AML 患者，他们不是其他治疗的候选者。推荐剂量是两次输注，每次 9 mg/m2 吉妥单抗-奥佐加米辛，间隔至少 2 周。接受此剂量药物的患者经历的关键毒性包括血小板减少症（99%）和中性粒细胞减少症（97%），通常持续时间较长。肝脏事件很常见，有 23% 的患者出现 3 级或 4 级高胆红素血症，17% 的患者有 3 级或 4 级丙氨酸转氨酶或天门冬氨酸转氨酶水平升高。26 还有很高的肝窦阻塞症发生率，特别是在接受吉妥单抗-奥佐加米辛治疗后接受造血干细胞移植的患者中。26 最近，对吉妥单抗-奥佐加米辛的分次剂量进行了研究，以便患者接受 9 mg/m2 分为 3 次剂量的 3 mg/m2，分别在第 1、4 和 7 天。65 这种剂量调整导致血小板减少症的发生率降低，肝功能异常指标减少。对吉妥单抗-奥佐加米辛和 inotuzumab ozogamicin 的 PK 分析表明，毒性是由峰值血浆浓度驱动的，而疗效是由 AUC 驱动的。因此，减少剂量将降低峰值血浆浓度并减少毒性，而更频繁的给药将允许更长时间的药物暴露，以维持疗效。 总体而言，研究结果表明，通过剂量调整来优化血浆浓度，从而增加 ADCs 的治疗窗口，并在限制毒性的同时增强临床效益。在1期之后，继续监测患者的 PK 概况将对管理在试验扩展期间观察到的毒性非常重要。 7.降低毒性的药物修改 Agensys, Inc.，Astellas Pharma Inc. 的子公司，已开发 AGS-16M8F 和 AGS-16C3F 用于治疗肾细胞癌。这些是完全人 IgG2k 抗 ENPP3 抗体，通过 mc 连接子与 MMAF 结合。AGS-16C3F 在中国仓鼠卵巢细胞中产生，与杂交瘤衍生的 AGS-16M8F 相比，允许增加生产。在临床前测试中，它们显示出类似的 PK 和毒理学概况，但1期研究确实显示出一些差异。在最初的1期研究中，使用 AGS-16M8F，4.8 mg/kg 未达到 MTD，但有显著的眼部毒性，导致 3/8 的受试者停止治疗。然而，4.8 mg/kg 超过了 AGS-16C3F 的 MTD，导致降低剂量以找到 1.8 mg/kg 的 MTD。AGS-16C3F 报告的副作用是疲劳和血小板减少症。由于观察到疾病控制，AGS-16C3F 正在继续进行临床试验。给予任一种药物的患者血小板减少症的发生率相似，这可能表明诱导眼部毒性和血小板减少症的机制不同。这两种化合物的毒性差异令人惊讶，因为临床前结果发现 AGS-16M8F 和 AGS-16C3F 的抗体结合、细胞毒性和肿瘤大小减少相似。尚不清楚为什么这些化合物有不同的 MTDs，但可能是由于蛋白质糖基化的差异。差异表明制造过程以及 ADC 的每个组成部分在驱动毒性方面的作用。这是一个需要进一步调查的领域。 Cantuzumab mertansine（Can M）和 cantuzumab ravtansine（Can R）是两种靶向 CanAg 的 ADC，CanAg 在结肠和胰腺肿瘤上过度表达。它们在有效载荷和连接子组合上有所不同。虽然 Can M 有一个相对不稳定的二硫键连接在 SPP 连接子和 DM1 之间，但 Can R 有一个更受阻碍的、相对稳定的二硫键，通过将 DM4 连接到 SPDB 形成。这两种药物有不同的毒性概况；在 Can M 的情况下是转氨酶升高，而在 Can R 的情况下是眼部毒性。转氨酶升高的发生率在有肝转移的患者中最高，表明对正常肝细胞的旁观者效应。两种化合物都没有超过1期，可能是由于它们的抗肿瘤效果最小。 8.在不同疾病类型中的不同毒性 在不同疾病类型中使用相同药物可能出现不同的毒性。在 polatuzumab vedotin 的剂量递增过程中，CLL（慢性淋巴细胞性白血病）患者的剂量限制毒性（DLTs）出现在比 NHL（非霍奇金淋巴瘤）低得多的剂量下。NHL 的最大耐受剂量（MTD）定义为 2.4 mg/kg，但在 5 位接受 1.8 mg/kg 治疗的 CLL 患者中，有 2 位经历了 4 级中性粒细胞减少症和 4 级真菌感染的 DLTs。这导致 CLL 的 MTD 为 1.0 mg/kg，低于所需的临床效益水平。对 PK 概况的分析显示，与 NHL 相比，CLL 患者的暴露量更低，清除速度更快，这与由于 CLL 中循环 B 细胞数量更多而导致的靶标介导清除一致。 在一项针对 43 名黑色素瘤患者使用 glembatumumab vedotin（CDX-011）的研究中，皮疹作为不良事件的发生率是 74%，在 30% 的患者中这是 3 级或更高严重程度，影响了超过 50% 的体表面积，而乳腺癌患者的发生率为 47%，只有 4% 为 3 级。研究发现，皮疹的发生率与黑色素瘤患者的改善 ORR（客观响应率）和无进展生存期以及乳腺癌患者总体生存期的改善相关。黑色素瘤患者还经历了更高水平的瘙痒（63%）和脱发（65%），而乳腺癌患者分别为（21% 和 25%）。两组患者的血液学不良事件的发生率相似，大约 30% 的患者经历了中性粒细胞减少症（其中 20% 为 3 级）和 5% 的患者经历了血小板减少症。 来自 sacituzumab govitecan（IMMU-132）的早期报告表明，不同的患者群体中中性粒细胞减少症的发生率可能存在差异，三阴性乳腺癌患者中有 30%，胃肠道癌症患者中有 24%，肺癌患者中有 18% 报告了中性粒细胞减少症。由于患者数量较少，现在下结论这些是真正的差异性毒性可能为时过早，随着每个疾病群体中更多患者的加入，需要进一步监测。 9.ADCs 的未来，临床前证据 减少 ADC 的 DAR（药物-抗体比率）异质性可能会导致更好的临床概况，无论是在疗效还是毒性方面。目前大多数正在进行临床测试的 ADC 是不同 DAR 的化合物的异质混合物，通常范围是每个抗体 0-8 个药物。多种 ADC 变体可能导致广泛的 PK 值，这可能限制治疗窗口。 设计 ADC 的新技术，能够生产每个抗体具有特定数量药物的化合物，可能会产生具有更好治疗指数的 ADC。例如，对一系列传统结合的 CD30-MMAE ADCs 的研究表明，DAR 为 2、4 或 8，DAR 8 在小鼠研究中比 DAR 4 或 2 更快地被清除，治疗指数更低。通过位点特异性结合或改进连接子设计，可能通过减少高 DAR ADCs 的疏水性，从而增加药物在体内的暴露量，提高 ADCs 的治疗指数。 有几种潜在的方法可以位点特异性结合 ADC，包括用半胱氨酸（THIOMAB）或非天然氨基酸替换氨基酸，以及使用细菌转谷氨酰胺酶进行酶促结合。使用 THIOMAB 技术，通过将重链丙氨酸 114 替换为半胱氨酸，产生了一个平均 DAR 为 1.6 的 THIOMAB 药物结合物（TDC），相比之下，原始抗 MUC16 ADC 的 DAR 为 3.5。在小鼠异种移植模型中，TDC 显示出优于原始 MUC16 ADC 的体内效果和耐受性，肝脏和骨髓毒性较低。使用细菌转谷氨酰胺酶方法将 cAC10（与 BV 中的抗体相同）与 MMAE 结合，产生一个 DAR 为 4 的均一 ADC。在大鼠中，这种新的 ADC 显示出比 BV 更好的肿瘤摄取，并且在肝脏和脾脏中的非靶向摄取更低，这允许更高的最大耐受剂量。 第一个公开披露的正在进行临床开发的位点特异性 ADC 是 SGN-33A，这是一种靶向 CD33 的 ADC，它使用位点特异性工程化半胱氨酸稳定地连接到 PBD 二聚体。这产生了每个抗体有 2 个 PBD 二聚体的 ADC。已经报告的初始毒性包括中性粒细胞减少症（表 2）。SGN-70A 也使用了这项技术，但毒性尚未报告。 10.结论 这篇综述表明，对于大多数化合物而言，毒性是由有效载荷和最终代谢产物的性质驱动的。有一些特定的例子是靶标介导的毒性。了解 ADC 的不同部分在药物毒性中所起的作用（除了对疗效所需的作用），将有助于设计具有更好安全概况的候选药物。在可行的情况下，讨论了与其他治疗选择的比较。进入 3 期测试的化合物（BV、ino-阿霉素-奥佐加米辛、阿多-曲妥珠单抗-埃姆坦辛和 glembatumumab vedotin）确实比标准治疗的毒性更少。然而，大多数 ADC 处于 1 期临床测试中，其中一些报告的毒性是无法管理的，可能会导致它们无法进展。随着该领域扩展到包括具有特定 DARs 的更合理设计的 ADC，监测毒性将变得重要，以确保药物的改进靶向将提高治疗指数。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。