Albuminuria

在糖尿病肾脏疾病（DKD）的临床诊治中，有几个易于被临床医师忽略的问题。首先，关于“糖尿病肾病（DN）”“DKD”“糖尿病合并慢性肾脏病”的不同名称的定义问题。DN指由糖尿病引起的肾脏特异性组织病理学变化，经肾活检证实。DKD通常用作非活检的临床诊断，目前使用广泛。糖尿病合并慢性肾脏病则指糖尿病患者合并所有类型CKD。其次，DKD患者肾功能一般呈缓慢下降，但部分患者估算肾小球滤过率（eGFR）持续下降每年>7 mL/（min‧1.73 m²）或>4%，即可表现为快速进展型；而间质炎症患者常发生血尿；DKD新月体可能是受损肾小球壁层上皮细胞转分化为足细胞进行自我修复的过程中所形成，与炎性新月体有所不同，而预后较差。因此，关注并加强对上述DKD诊疗中几个特殊问题的认识，将有望提高该病的整体防治水平。糖尿病是临床常见病与多发病，严重危害人们健康。糖尿病肾脏疾病（DKD）是糖尿病严重并发症，据统计中国成年人糖尿病发病率高达12.4%，其中约1/3患者可能会发展成慢性肾脏病（CKD），并且可能会进一步恶化至终末期肾病（ESRD）。因此，加强对DKD的认识与管理是改善疾病预后的关键。目前全球糖尿病与肾脏病相关学会已发布的DKD诊疗指南，对提供DKD防治水平起到积极的推动作用，但在DKD临床诊疗中仍存在诸多争议与挑战的问题。因此，本文就当前DKD临床诊疗中迫切需要关注的几个问题，结合全球研究进展及笔者团队经验进行探讨，以期提升临床医师对DKD诊疗复杂性的认识。1、关于糖尿病肾病、DKD、糖尿病合并CKD定义目前，全球糖尿病患者出现肾脏损伤存在3个不同的疾病名称，即糖尿病肾病（DN）、DKD、糖尿病合并CKD。DN德国汉堡病理学家Paul Kimmelstiel教授在对2型糖尿病患者尸检肾脏组织的研究中，首次观察到肾小球系膜区非细胞性基质成分显著扩张形成的结节——这一特结节性毛细血管间肾小球硬化现象。此后，Clifford Wilson教授首次将其命名为DN。因此，人们将糖尿病肾组织这一特殊的病理学现象命名为Kimmelstiel-wilson结节，简称KW结节，并作为DN的特征性病理学改变。可见，DN原意是指糖尿病导致的肾脏病理学损伤，临床多以尿白蛋白与尿肌酐排泄率（UACR）增高（≥30 mg/g）为诊断标准。除KW结节外，DN主要病理学变化还包括肾小球基底膜增厚、系膜增生，小管及肾脏血管损伤等。但在临床实践中，部分2型糖尿病患者在缺乏显著蛋白尿的情况下，也可表现出糖尿病特有的肾脏病理学改变与肾功能下降，即所谓“正常白蛋白尿糖尿病肾脏疾病（NADKD）”。2021年中华医学会肾脏病分会组织制定的《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》中指出其诊断要点包括：6个月内至少两次尿液检查UACR<30 mg/g，但估算肾小球滤过率（eGFR）<60 mL/（min·1.73 m²），或肾脏活检符合DKD病理学改变。NADKD的发病率报道不一，近年来1型和2型糖尿病患者中NADKD的发生率不断升高。NADKD的肾脏病理学变化类似于高血压肾硬化，除典型的DKD肾小球病变外，间质和血管病变更为常见。其发生机制尚不完全清楚，可能与对肾素-血管紧张素阻滞剂的良好反应、年龄以及遗传有关。最近，有研究探讨了糖尿病肾病患者中正常白蛋白尿与中度增加白蛋白尿患者的代谢差异，发现后者的脂肪酸代谢、糖异生、三羧酸循环等代谢途径更为紊乱。在慢性肾病患者中，即使在正常白蛋白尿范围内，较高的白蛋白尿水平也与慢性肾病进展风险的线性增加相关，提示蛋白尿在疾病发展中的作用。此外，另一项研究发现2型糖尿病患者中血清LC3-Ⅱ水平随着尿白蛋白排泄增加和肾功能损害而升高，可能成为区分白蛋白尿与正常白蛋白尿DKD的的生物标志物。总之，NADKD是一种常见的非经典表型DKD，其临床病理学、发病机制、防治策略仍有待进一步探讨。DKD由于早年DN临床诊断主要依据UACR，特别是早期诊断，较少依赖肾活检或肾功能下降。因此2007年美国肾脏病基金会（NKF）和改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）建议将DN更名为DKD。具体定义为糖尿病患者尿白蛋白肌酐比值≥30 mg/g和（或）eGFR<60 mL/（min‧1.73 m²）并持续超过3个月，同时排除其他病因即可诊断DKD。可见DKD较DN涵盖了更广泛的糖尿病相关肾脏病变。同时，DKD诊断标准强调了尿白蛋白排泄率和eGFR降低两者在DKD诊断中的重要性，提高了疾病诊断率。目前DKD诊断名称正逐步被全球肾脏病与内分泌专业认可，许多全球相关指南与专家共识均将DKD正式作为疾病名称。然而，与肾活检相比，DKD临床诊断仍欠精准。值得注意的是，在临床实际工作中，非糖尿病肾脏疾病（NDKD）有时与DKD也常有并存，一般需要肾活检才能鉴别诊断。因此，2021年中华医学会肾脏病学分会组织制定的《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》推荐肾活检为诊断DKD的“金指标”，同时也是鉴别NDKD的重要手段。有研究对279例合并CKD并临床诊断为DKD的糖尿病患者进行肾活检，发现37%为DKD，39%为NDKD，24%为DKD合并NDKD，与既往报道相似。队列观察研究结果提示，NDKD患者多见于糖尿病病程短、无冠状动脉疾病和糖尿病视网膜病变的患者。NDKD的常见病理学类型为IgA肾病或膜性肾病，而近期急性肾小管间质性肾炎在糖尿病患者中的患病率可能呈上升趋势。另一方面，以蛋白尿排泄量低为依据诊断DN需要谨慎，以防将DN合并NDKD患者全部归因于DN。因此及时鉴别DKD是否合并NDKD非常重要，因为后者具有可治疗性，如延误诊断可能加速肾功能不全的进展。因此，建议在没有肾活检结果的情况下，以下情况需考虑NDKD：（1）糖尿病患者的eGFR在短期内迅速下降；（2）糖尿病病程中无明显微量蛋白尿，或出现时间很短，或蛋白尿突然急剧增多，或短时间内出现肾病综合征；（3）尿检提示“活动性”尿沉渣；（4）顽固性高血压；（5）临床已确诊患者有原发性或继发性肾小球疾病或其他系统性疾病；（6）血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂类药物治疗3个月内eGFR下降超过30%；（7）影像学发现肾脏有结石、囊肿、马蹄肾等结构异常，或有肾移植病史。总之，糖尿病导致肾脏损伤是一个漫长的过程，一般需要10~15年。故对于糖尿病患者突然出现肾脏损伤，表现为突发大量蛋白尿、快速肾功能下降等时应尽量完善肾活检，以明确诊断，酌情制定适当的治疗方案。糖尿病合并CKD由于肾活检具有侵入性，有一定的适应证与禁忌证，故并不适用于所有患者糖尿病合并CKD患者。加之，临床上部分糖尿病患者即使缺乏典型DKD病理学变化也可出现肾功能下降和蛋白尿。因此，最近有学者对糖尿病出现CKD患者提出新的诊断名称：糖尿病合并CKD（DM in CKD or DM with CKD）。它是指糖尿病合并所有类型CKD，包括肾血管硬化、梗阻性肾病等非糖尿病所致的肾损伤。这个新定义较DKD诊断在没有肾活检的情况下，更加符合临床实际情况，DM in CKD实际上包括糖尿病导致的肾脏损伤即DKD，也可能包含糖尿病患者合并其它所有原因出现的CKD。此疾病名称对新药研发治疗糖尿病合并CKD可能有所裨益。目前国际大量随机对照研究（RCT）的临床药物观察已正式使用此病名，基于研究结果，2022年KDIGO指南正式以糖尿病合并CKD疾病名称发布了DKD诊疗指南并更新了诊疗相关建议。值得临床关注，并提高认识。2、快速进展型糖尿病肾病（RPDN）2013年KDIGO指南将快速进展型肾脏病被定义为eGFR持续下降速率超过每年5 mL/（min‧1.73 m²），但需排除感染、梗阻、药物等急性肾损伤（acute kidney disease，AKI）病因以及肾动脉狭窄等病变。一般而言，2型糖尿病患者eGFR中位数每年降低1.5~4 mL/（min‧1.73 m²）。但由于少数糖尿病患者肾功能在疾病早期或晚期快速下降，故最近有学者将糖尿病患者eGFR持续下降速率>5 mL/（min‧1.73 m²），且排除上述因素的患者称为RPDN。该名称的提出主要基于美国Joslin kidney study研究。该研究发现DKD患者肾功能下降呈正态分布，某些患者肾功能下降缓慢，而有些患者下降迅速，并将其称为RPDN，具体定义为糖尿病患者eGFR持续下降每年>7 mL/（min‧1.73 m²）或>4%/年。这一名称比较符合临床实际情况。另外，有研究发现RPDN可分为早期持续进展（即在DKD患者肾功能正常时出现的eGFR持续下降）和晚期持续进展[即在DKD患者eGFR低于60 mL/（min‧1.73 m²）后出现的eGFR持续下降]。RPDN的危险因素包括高龄、脂肪积累、高血压、白蛋白尿和贫血等。病理学方面，RPDN主要表现有KW结节、新月体形成、间质纤维化等提示肾脏结构损伤，与快速进展相关。RPDN患者血清肿瘤坏死因子受体1（tumor necrosis factor receptor 1）、肾脏损伤分子1（kidney injury molecule 1）水平升高，及成纤维细胞生长因子20（fibroblast growth factor 20）、血管生成素1（angiopoietin 1）和肿瘤坏死因子配体超家族成员12（recombinant tumor necrosis factor ligand superfamily member 12）水平降低，反映了肾脏炎症、纤维化及修复机制的激活与受损，及时检测上述指标可能有助于早期识别RPDN。有研究报道RPDN无事件生存率低。因此，RPDN预后较长。目前RPDN机制尚不清楚，特异性预防与干预措施值得进一步深入研究。3、DKD合并血尿在DKD临床诊断过程中，一般认为如患者出现“活动性”血尿（尿变异型红细胞≥80%，红细胞管型和棘形红细胞≥5%）多是合并了NDKD。因此，经常将活动性血尿作为鉴别DKD与NDKD的一个重要指标。目前全球相关共识与指南均指出，糖尿病患者如出现活动性血尿，建议行肾活检以资鉴别。实际上，部分DKD患者也可发生血尿，甚至活动性血尿。日本一项1981年6月至2014年12月肾活检证实的DKD的回顾性队列研究发现，397例DKD患者中91例（22.9%）有血尿，血尿组肾脏存活率明显低于无血尿组。另外，中国刘芳团队发现261DKD患者113例存在血尿，血尿组患者通常有明显的蛋白尿，间质炎症比无血尿组严重，且各组间的肾小球动脉透明化、间质纤维化和肾小管萎缩程度相当。在预后分析中，血尿与进展ESRD较高风险相关。在调整性别、年龄、糖尿病病程、血清葡萄糖水平、高血压、胆固醇、eGFR和尿蛋白排泄量等混杂因素后，血尿仍是一个独立的预测因素，尤其是在早期DN患者和男性患者中。提示DKD合并血尿患者较无血尿病情可能更严重，血尿可作为预测预后的重要指标。在机制方面，DKD血尿可能与肾小球滤过屏障功能障碍，包括基底膜增厚破坏，以及新月体等相关。有研究发现DKD新月体中的纤维蛋白帽可造成毛细血管壁的压力增加，导致血管壁破裂，血管内容物如红细胞溢出产生血尿。因此，当DKD患者出现血尿，除可能合并NDKD外，血尿也可能是DKD患者肾脏严重损伤的一个表现，值得关注，有条件单位建议行肾活检以明确诊断。4、DKD新月体临床上肾脏病理学新月体常见于免疫相关肾小球肾炎，但少数DKD患者肾组织活检也可发现新月体。DKD新月体最早于1975年Elfenbein等首次描述，其后，2018年Mottl等将其命名为“毛细血管外细胞增生”。2020年Nunes等通过动物模型观察到高糖高脂饮食诱导的糖尿病前期大鼠肾脏中出现毛细血管外细胞增殖，与新月体病变相似，提出新月体可能是DKD的早期变化。2022年一项研究中，在155例DKD病例观察到20例（约13%）存在新月体，其个数通常少于50%的肾小球数，很少超过50%。而且细胞性、细胞纤维性、纤维性新月体均可存在。炎症新月体的特点是存在肾小球基底膜（GBM）断裂、炎性细胞浸润、Bowman有纤维蛋白浸润、小管上皮细胞增生等。而DKD新月体一般则无GBM断裂，无炎细胞浸润等。相关研究结果提示，DKD有新月体较无新月体患者血肌酐及尿蛋白水平更高，KW结节、节段性硬化、系膜溶解等病理学改变更重。通过Cox回归分析和Meta分析新月体是DKD进展的独立危险因素，近期另一中心的回顾性研究也获得同样的结论。然而，目前DKD患者肾脏病理学检查出现新月体的机制尚不清，有学者观察DKD新月体主要由肾小球壁上皮细胞（PECs）和足细胞组成，没有GBM破裂，且新月体中有一小部分细胞同时表达claudin 1和nephrin，但在炎性新月体细胞中未见。因此DKD新月体可能是受损肾小球壁层上皮细胞转分化为足细胞进行自我修复的过程中形成的。提示DKD患者肾小球受损后，肾小球上皮细胞可能经历了一种转分化过程，而这一过程并不依赖于肾小球基底膜的破裂。当然，目前对于DKD新月体的认识与管理仍需进一步加强。5、小结总之，临床医师在临床诊疗过程中，需要进一步加深对DN、DKD、糖尿病合并CKD三种不同称谓疾病的认识。DN是经典定义，需经肾活检确诊；DKD可作为首选定义，目前广泛使用；糖尿病合并CKD是最新定义，指糖尿病患者合并所有类型CKD，包括肾血管硬化、梗阻性肾病等非糖尿病引起的CKD。另外，对RPDN、DKD患者出现血尿问题及肾脏病理组织活检出现新月体形成等几个临床特殊性问题应予以高度关注并仔细分析，既要防止DKD与非DKD的误诊，又要防止DKD漏诊。同时，针对上述特殊问题，应加强内分泌科、肾脏科等多学科合作，制定有效的预防干预措施，以提高DKD的综合精准诊疗水平。另外，目前DKD患者表现为RPDN、血尿和新月体等问题，其机制尚未完全阐明。例如：RPDN患者是否存在遗传背景或患者异质性；哪些因素促进其快速进展；血尿发生与肾脏结构超微结构的关系如何；其与新月体是否有必要进行特殊干预。相信随着临床与基础研究的进展及认识的不断更新，这些值得关注的临床问题将会获得进一步解决，从而实现优化的个体化DKD治疗方案，患者预后也将获得进一步改善。相关阅读糖尿病患者心肾风险降低多达58%！三联疗法或为临床治疗新选择每9个人，就有1人患糖尿病！最新全球糖尿病地图发布，患者人数高达5.89亿近30%糖尿病患者有这个并发症！《柳叶刀》：司美格鲁肽再添新效，带来多重改善“一药三效”，降糖、降脂还护肝！JAMA子刊：新药为糖尿病患者带来潜在选择近90%糖尿病患者可停用降糖药！《柳叶刀》子刊：减肥越多，血糖达标和停药概率越高欢迎投稿：学术成果、前沿进展、临床干货等主题均可，点此了解投稿详情。免责声明：本文仅作信息交流之目的，文中观点不代表药明康德立场，亦不代表药明康德支持或反对文中观点。本文也不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。分享，点赞，在看，传递医学新知

点击“蓝字”关注我们编者按：在糖尿病的庞大“家族”中，1 型糖尿病（T1DM）因其特殊的发病机制和病程特点，一直备受医学界关注。近年来，成年起病的 T1DM 患者数量逐渐增加，这一群体的肾脏疾病问题也日益凸显。近期一项发表在Renal Failure杂志的研究结果表明[1]，男性、高血糖、高血压、高甘油三酯以及体重指数（BMI）可能与成年期T1DM患者肾脏病变的不同阶段密切相关。对于男性、BMI较低、糖尿病病程较长，并伴有高血压或血脂异常的早期成人T1DM患者，应全面评估其蛋白尿水平及肾功能状态，及时识别糖尿病肾病（DKD）进展风险较高的个体，并尽早转诊至肾脏专科，接受规范的肾脏病诊疗干预。研究背景DKD的典型表现为出现白蛋白尿，或估算肾小球滤过率（eGFR）下降。在T1DM患者中，DKD通常会经历以下进展阶段：1. 疾病早期（高滤过期），eGFR在这一阶段会出现早期升高，属于机体代偿期；2.微量白蛋白尿期，此阶段发生在高滤过期之后，是早期肾脏损害的征兆；3. eGFR下降期，此时肾功能开始恶化，出现明显蛋白尿。研究表明，白蛋白尿和eGFR 降低与终末期肾病、CVD以及死亡率相关。即便对常规风险因素进行调整后，eGFR依旧是一个独立且关键的预测指标。青少年期T1DM患者面临多种DKD风险因素，其中包括持续的高血糖状态、高血压、血脂异常以及肥胖。此外，吸烟作为一个可改变的风险因素，也是青少年期 T1DM患者罹患DKD的重要风险因素。对于T1DM患者而言，DKD进展风险的增加意味着eGFR的下降幅度更大，以及终末期肾病的风险更高。美国糖尿病协会（ADA）的指南建议，那些具有高DKD进展风险的糖尿病患者应转诊至肾脏科接受专业治疗。然而，目前关于成人期T1DM患者肾脏疾病和高DKD进展风险相关因素的数据报道相对有限。因此，在早期成人T1DM糖尿病患者中筛查具有高DKD进展风险的患者并进行早期管理至关重要。该研究的目的是利用广东T1DM转化医学（GTT）研究数据库的数据，探讨了中国成人T1DM患者中与肾脏疾病和高DKD进展风险相关的血糖和非血糖因素。DKD风险在成人T1DM患者早期即可出现2010年6月至2017年12月间，GTT研究共入组1830例T1DM患者，经筛选后，最终481例成年期发病的T1DM患者纳入该研究。中位发病年龄为28.5岁，47.2%为男性，中位糖尿病病程为5.1年，HbA1c水平为8.4%。中位尿液ACR和eGFR分别为11.5mg/g和111.9ml/min/1.73m2。研究结果表明，即便患者糖尿病病程的中位数仅为5.1年，仍有21.4%的患者存在白蛋白尿，其中17.7%为中度白蛋白尿，3.7%为重度白蛋白尿；eGFR轻度降低者占14.8%，显著降低者占3.1%。DKD进展风险评估显示，5.4%的患者处于高危或极高危状态。如此数据表明，在早期病程阶段，成年起病T1DM患者已经面临相当比例的肾脏功能异常风险，临床上亟须提高警觉。哪些是导致成人T1DM患者肾功能损害的高风险因素？为了明确DKD不同阶段的危险因素，研究进一步采用Logistic回归模型分析发现，中度白蛋白尿与收缩压（SBP）及静息心率均呈现出独立的正相关关系；而重度白蛋白尿则仅与收缩压（SBP）有显著关联，提示高血压对肾小球滤过屏障的损伤可能是白蛋白尿产生的关键因素。在eGFR下降方面，eGFR轻度降低与发病年龄、糖尿病病程、血清尿酸水平呈正相关，而与HbA1c呈负相关；eGFR显著降低则与糖尿病病程、尿酸水平呈正相关，与BMI呈负相关，这表明年龄、代谢负担以及营养状态共同作用于肾功能的恶化进程。尤为值得关注的是，研究还识别出DKD进展高风险的五项关键独立因素，包括：男性（OR=3.13）、糖尿病病程延长（OR=1.13）、甘油三酯升高（OR=1.52）、SBP升高（OR=1.04）和BMI降低（OR=0.80）。这一发现挑战了传统上仅关注“高体重与DKD风险”的认知，提示临床上对“瘦但代谢异常”的T1DM患者也应给予充分重视。研究结果对临床实践的启示首要的是，一旦确诊成年起病T1DM患者，应立即启动尿白蛋白及eGFR的筛查与长期随访，而非延迟至五年后进行相关检测。其次，对于具有DKD高风险特征的成人T1DM患者，尤其是男性、BMI偏低、病程较长或存在高血压、血脂异常者，应每年至少复查一次肾功能和尿白蛋白水平，必要时尽早转诊肾内科接受进一步评估与治疗。第三，本研究揭示了甘油三酯与DKD进展之间的紧密联系，据此提示，血脂控制应被纳入DKD综合管理的核心策略之中，与传统的血糖、血压控制并重。此外，BMI较低作为进展性DKD的危险信号，可能与营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征（MIA）或体重下降相关的氧化应激机制有关，这与部分研究观察到的“高BMI患者反而终末期肾脏疾病生存率较高”的“肥胖悖论”一致，提示营养状态评估和干预在DKD管理中的重要性。另一个不容忽视的现象是RAAS抑制剂在临床中的使用率偏低。尽管国际指南早已明确指出，中度及以上蛋白尿的糖尿病患者应使用ACEI或ARB等RAAS抑制剂进行干预，但在本研究中，仅有4.7%的中度白蛋白尿患者和27.8%的重度白蛋白尿患者接受了此类药物治疗。这一比例显著偏低于推荐标准，凸显出内分泌专科医生在DKD防治知识掌握与治疗实践执行间的显著鸿沟，提示加强学科间协作、推动专科转诊及继续教育的重要性。结语该研究结果表明，对男性、BMI较低、病程长、伴有高血压及血脂异常的患者，需加强监测力度、确保精准识别、推动及时转诊并实施系统干预，旨在达成糖尿病肾病的早期发现、诊断及治疗目标。该研究首次系统揭示了中国成年T1DM患者肾脏病变及DKD进展高风险的分布特征及关键危险因素，拓展了我们对该人群肾脏结局的理解，也为临床提供了识别与干预的科学路径。参考文献：1.Ren Fail. 2025 Dec;47(1):2483389. doi: 10.1080/0886022X.2025.2483389.声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！（来源：《国际糖尿病》编辑部）版权声明版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站未经授权，禁止转载。

点击“蓝字”关注我们非奈利酮作为一种新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA），已被证实可显著改善蛋白尿，具有明确肾心获益，被国内外权威指南推荐作为2型糖尿病（T2DM）相关慢性肾脏病（CKD）的标准治疗方案。既往的非奈利酮研究中，纳入人群均以伴大量白蛋白尿患者为主。近期，北京大学第一医院研究者在J Diabetes Investig杂志发表了一项真实世界研究，首次聚焦伴微量白蛋白尿的T2DM相关CKD患者，以评估非奈利酮的治疗效果[1]。本刊特邀主要研究团队中的李昂教授（通讯作者）以及张俊清教授对该研究进行点评。研究要点及亮点一览： 聚焦微量白蛋白尿人群：内分泌科就诊的T2DM相关CKD患者多数以微量白蛋白尿为主。显著降低蛋白尿：非奈利酮治疗6个月，尿白蛋白肌酐比值（UACR）降幅达48%。不受其他治疗影响：非奈利酮降低UACR的疗效独立于肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的应用。降低蛋白尿与血压的关系：非奈利酮同时可改善收缩压（SBP），在严格降压基础上可进一步改善蛋白尿。研究目的和方法：真实世界研究，专盯“微量”白蛋白尿该研究旨在伴微量白蛋白尿的T2DM相关CKD患者中，评估非奈利酮的治疗效果，为该类人群应用nsMRA治疗提供更多支持证据。这是一项单中心、回顾性、真实世界研究，纳入2023年3月至2024年3月期间就诊于北京大学第一医院内分泌科门诊的T2DM相关CKD患者。所有受试者的UACR均在30~299 mg/g范围内，并接受了非奈利酮治疗。研究共纳入64例T2DM相关CKD伴微量白蛋白尿患者，中位年龄为65.75岁，T2DM中位病程为15.21年，中位UACR水平为100.5 mg/g，平均估算肾小球滤过率（eGFR）为68.67 mL/min/1.73 m2。观察指标包括起始非奈利酮治疗后3个月和6个月的UACR、血清钾、eGFR和血压水平等。研究主要结果：无论背景治疗如何，非奈利酮在整个观察期间均可显著降低UACR1.非奈利酮改善蛋白尿疗效显著，快速起效且疗效持续非奈利酮治疗3个月时，中位UACR水平较基线显著降低（61.27 mg/g vs. 100.50 mg/g，P<0.001）；治疗6个月时UACR降低效应持续（62.49 mg/g vs. 100.50 mg/g，P<0.001，表1）。以几何平均数计算，基线和治疗6个月时患者UACR水平分别为99.67和51.86 mg/g，即非奈利酮治疗6个月显著降低UACR幅度达48%。而血清钾水平在非奈利酮治疗前后一直保持在正常范围内（3.5~5.5 mmol/L）。表1. 非奈利酮治疗结果BMI：体质指数；HbA1c：糖化血红蛋白；UACR：尿白蛋白肌酐比值；eGFR：估算肾小球滤过率2.无论是否联合RASi/SGLT2i/GLP-1RA治疗，非奈利酮降低蛋白尿疗效均不受影响基线时，有25例（39%）患者应用RASi，43例（67%）应用SGLT2i，20例（31%）应用GLP-1RA。将非奈利酮联合与不联合应用这些药物的患者的UACR水平值进行对比，结果发现在所有时间点的组间差异均无统计学意义（表2）。该结果提示，非奈利酮降低UACR的疗效并不受是否联合以上药物的影响。表2. 比较非奈利酮联合或不联合RASi/SGLT2i/GLP-1RA治疗的作用3.非奈利酮降低UACR＞30%的相关因素分析国内外指南均建议T2DM相关CKD患者的蛋白尿管理目标为UACR降低＞30%，以改善肾心结局。该研究中，非奈利酮治疗6个月时，有53.12%的患者实现这一目标。将UACR降低＞30%与UACR降低≤30%的患者特征进行比较，结果发现，UACR降低＞30%的患者基线SBP水平更高（132 vs. 123 mmHg，P=0.03），非奈利酮治疗6个月后SBP也显著降低（P<0.05），而UACR降低≤30%的患者治疗前后的SBP无显著变化。这一结果提示非奈利酮在严格降压基础上可进一步降低蛋白尿。该真实世界研究证实，非奈利酮治疗我国T2DM相关CKD伴微量白蛋白尿患者，可显著降低UACR水平达48%，为临床上对该类人群进行早期干预提供了新的支持证据。专家点评研究通讯作者 李昂教授北京大学第一医院非奈利酮直接作用于肾脏和心脏的盐皮质激素受体（MR），精准靶向拮抗MR过度激活，发挥抗炎抗纤维化作用，带来肾心双重获益，被国内外指南一致推荐为T2DM相关CKD治疗的标准方案，建议早期起始，长期使用。值得注意的是，非奈利酮早期降低UACR是肾心获益的显著驱动因素[2]。非奈利酮在疾病早期阶段即可发挥治疗作用，针对符合适应证的患者，尽早启动，有利于最大化患者获益。本研究在真实世界中观察到非奈利酮降低UACR的疗效与既往研究相一致。FIGARO-DKD研究事后分析证实，非奈利酮可显著降低T2DM相关CKD早期伴微量白蛋白尿患者的UACR达33%、显著降低白蛋白尿由微量进展至大量的风险达41%[3]。本研究观察到非奈利酮治疗3个月后UACR即显著下降，并在随后观察期间一直持续，6个月时UACR降幅达48%。目前国内外指南建议T2DM相关CKD患者蛋白尿管理目标为UACR降低>30%，本研究中有超半数（53.12%）患者实现了这一目标。非奈利酮疗效与剂量相关，本研究中70%（45/64）患者应用非奈利酮10 mg/d，优化至20 mg标准剂量的疗效有待进一步验证。需要指出的是，这是一项单中心、小样本回顾性研究，剂量效应的获益尚待更大规模前瞻性研究验证。未来，优化非奈利酮剂量或将进一步提升其在微量白蛋白尿管理中的地位。此外，研究还发现，UACR降低>30%的患者基线SBP水平更高，治疗6个月后SBP降低也更显著。非奈利酮本身具有一定的降压作用，与其降低UACR之间的关系值得进一步研究。主要研究者 张俊清教授北京大学第一医院我国T2DM相关CKD患者数量达3900万，且相对早发、多伴微量白蛋白尿、肾心疾病进展风险高[4]。早筛早诊早治有助于延缓疾病进展，改善预后。临床上，内分泌科对于把好早期微量白蛋白尿筛查的第一关尤为重要。调查显示，我国内分泌科大多数T2DM相关CKD患者处于微量白蛋白尿期（UACR 30～300 mg/g），肾功能较好，但实际上已面临心肾高风险[5]。如何预防或延缓微量白蛋白尿进展为大量白蛋白尿，对于改善这类患者的预后至关重要。2025版美国糖尿病协会（ADA）指南推荐，T2DM相关CKD患者UACR≥30 mg/g即应积极启动治疗干预，无论eGFR水平如何[6]。目前，nsMRA非奈利酮直接靶向肾脏、心脏、血管内皮等广泛分布的盐皮质激素受体，发挥抗炎抗纤维化作用，已成为T2DM相关CKD治疗一线标准方案，为T2DM相关CKD的全程管理提供坚实有效的手段。然而，既往非奈利酮研究无论是临床试验还是真实世界研究，纳入的T2DM相关CKD患者大多数甚至全部伴大量白蛋白尿，微量白蛋白尿人群的疗效证据多为亚组分析。为此，我们开展了这项真实世界研究，首次专门评估了非奈利酮对微量白蛋白尿人群的治疗效果。结果显示，非奈利酮可以显著降低蛋白尿，治疗6个月后UACR降幅达48%，同时，无论单独使用还是联合应用RASi/SGLT2i/GLP-1RA，UACR下降幅度无显著差异。这可能因样本量有限，或这些药物的作用已部分重叠，掩盖了差异。总之，在T2DM相关CKD管理中，微量蛋白尿可逆转，故预防白蛋白尿从微量进展至大量具有重要临床意义，包括可延缓肾功能下降、预防并发症以及降低终末期肾病风险等。期待未来开展长周期、大样本的前瞻性真实世界研究，以进一步验证非奈利酮在T2DM相关CKD伴微量白蛋白尿患者中的作用。参考文献（上下滑动可查看）1.Wu Y, et al. J Diabetes Investig.2025 Mar 15.doi: 10.1111/jdi.70023.Online ahead of print.2.Ann Intern Med. 2023 Dec; 176(12): 1606-1616.3.Ruilope LM, et al. Nephrol Dial Transplant. 2023 Feb 13;38(2):372-383.4.Jia W, et al. Lancet Reg Health West Pac. 2025;55: 101463.5.Dalong Zhu, et al. The Prevalence and Risk Factors of Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes in China—A Cross-Sectional Study. Diabetes. 2023; 72(Supplement_1): 1373-P.6.ADA. Diabetes Care. 2025;48(Suppl 1):S1-S352.声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！（来源：《国际糖尿病》编辑部）版权声明版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站未经授权，禁止转载。