Escitalopram

设展/演讲宣传合作：13306586060（微信同号） 扫码加入交流群 商务合作 11月14日，灵北宣布，中国国家药品监督管理局药品审评中心（CDE）已正式受理了灵北公司就偏头痛治疗药物Vyepti® (eptinezumab)提交的新药上市申请（NDA），用于成人偏头痛的预防性治疗。  在中国提交新药上市申请（NDA）的同时，灵北也在日本、韩国等亚洲其他主要市场同步提交了上市许可申请。若获得批准，这将是灵北公司在中国内地及亚洲重点市场首次推出生物制剂，为符合预防性治疗条件的偏头痛患者提供全新的治疗选择。                             信息发布 联系13306586060偏头痛是一种普遍且严重影响生活质量的神经系统疾病，被认定为50岁以下人群致残的首要原因，也是全球第二大致残因素。作为临床常见的原发性头痛，偏头痛表现为反复发作的搏动性中重度头痛，常伴有恶心或呕吐、畏光和畏声等症状，发病率高，病程长。全球范围内约有13亿人受到了偏头痛的困扰，而在我国成年人中偏头痛的年患病率高达9.3%，最终确诊率仅为13.8%，且存在预防性治疗不足、镇痛药物使用过度等情况，目前中国治疗偏头痛尚缺乏针对致病原因的有效治疗手段。 Vyepti® (eptinezumab)是一种人源化单克隆抗体，特异性靶向降钙素基因相关肽（CGRP），经静脉注射使用，起效较快，在偏头痛的预防性治疗中显示出良好的效果。根据一项在主要为亚洲人群的慢性偏头痛患者中开展的干预性、多区域、多中心、随机、双盲、安慰剂对照的III期研究SUNRISE研究（NCT04921384）表明，与安慰剂相比，Vyepti® (eptinezumab)在降低偏头痛发作频率、减少重度疼痛发作比例及减轻疾病负担方面均展现出显著优势。该研究近期已发表于《头痛》（Cephalalgia）期刊，亦是本次在中国内地进行新药上市申请（NDA）的主要依据。 灵北专注于神经科学的生物制药公司，在改善神经和精神疾病患者的生活方面拥有70多年的经验。 灵北制药成立于1915年，最初是丹麦哥本哈根的一家贸易公司，早期业务涉及机械、糖果、电影设备等多个领域。 1937年雇佣首位药剂师后，逐渐转向药品研究与生产。二战结束后，灵北加强神经科学领域的投入，并于1956年推出首个抗精神病药物Truxal，奠定其在精神疾病治疗领域的初步地位。 灵北凭借其深厚积淀，持续深化对神经专科及神经罕见病领域的战略投入。在研发层面，灵北每年将20%的年度营收投入研发（约合40亿丹麦克朗）。目前公司90%的研发管线集中在神经罕见病和神经专科领域。 此外，灵北还在全球20多个国家正在开展临床试验，拥有25个已上市产品，其中7个属于神经罕见病和神经专科领域。 2000年后加速全球化布局，2007年正式进入中国并成立分公司，推出来士普（抑郁症）、易倍申（阿尔茨海默病）等核心产品。中国成为其第二大市场。 其主要产品如下：   Cipramil (Citalopram, 西酞普兰)：用于抑郁症的治疗，已在70多个国家上市。     Cipralex/Lexapro (Escitalopram, 艾司西酞普兰)：该公司的领袖药物，主要用于抑郁症的治疗，全球范围内广泛使用。     Saphris/Sycrest (Asenapine, 阿塞那平)：用于治疗精神分裂症和双相情感障碍。     Onfi (Clobazam, 氯巴占)：主要用于治疗Lennox-Gastaut综合征的辅助治疗。     Sabril (Vigabatrin, 氨己烯酸)：用于治疗难治性复杂部分性发作和婴儿痉挛。     Brintellix/Trintellix (Vortioxetine, 伏硫西汀)：用于治疗成人重度抑郁。     Rexulti (Brexpiprazole, 依匹哌唑)：用于成人抑郁的辅助治疗以及成人精神分裂症的治疗。     Northera (Droxidopa, 屈昔多巴)：用于治疗成年有症状性神经源性体位性低血压患者。     Xenazine (Tetrabenazine, 丁苯那嗪)：用于治疗与亨廷顿病有关的舞蹈症。 免责声明：网上信息整理，若有涉及侵权请予以告知，我们会尽快在24小时内删除相关内容 资源对接、沟通交流 找项目、找供应商、找资源 1V1供需对接专员服务 群聊: 资源共享群 仅为公众号粉丝供需交流群 添加公众号专员加入 活动推荐 找批文、找项目、找CRO/CMO、找场地 欢迎会议现场深度对接交流~ 点击了解详情 ▼ 展位/招商合作：周女士13306586060（微信同号） 【关于药融圈】 【药融圈PRHub】流量渠道覆盖150万+垂直用户，已完成了百余场线下千人规模的生物医药研发类会议，涵盖创新药，改良型新药，仿制药，MAH，合成生物学等领域，以及生物医药上下游研发到产业端全覆盖的【中国制药工业博览会 CMC-CHINA】，服务了百余家上市/独角兽/生物技术/制药企业。 【生态圈合作伙伴· CXO企业】 善渊制药、美迪西、富祥药业、睿智医药、华仁医学、康日百奥、珠海亿胜、倍特药业、杭州澳亚、华阳制药、亚邦生缘、华威医药、汉康医药、国标医药、斯坦德、艾奇西医药、百奥信康、慧聚药业、瀚合瑞、四川科伦、汇宇制药、广东星昊、兄弟药业、普利制药、大连美创、深圳药欣、FLAMMA、中肽生化、昂博生物、青木制药、常熟神隆、上海玉函、星诺医药、天晟药业、皓元/药源、常州阳光、湖北澳格森、杭州肽佳、世纪迈劲、南京哈柏、宏昇药业、健元医药、木槿化学、维亚生物、蓬勃生物、 【生态圈合作伙伴· 制药装备&仪器】 深圳华溶、ATS安拓思、齐蓁科技、赛默飞、安捷伦、黄海药检、宣健仪器、德衡纳米、河北华胜、博奥思、莱顿科学、思勃分离、泰灵佳、相流科技、诺泽流体、康乐辉、上海汉尧 【生态圈合作伙伴·综合服务企业】 仅三生物、宝利包材、桐晖医药、壹生科、STD标准药物、双峰格雷斯海姆、嘉树医疗、齐鲁MAH创新创业基地、青岛明月海藻、盛德伟业、诚利恩、泰矶林、青松医药、奥普迪诗、Gempex、星诚达、艾里奥斯、 【生态圈合作伙伴·创新合作伙伴企业】 迈威生物、士泽生物、云顶新耀、英矽智能、拓领博泰 点分享 点收藏 点在看 点点赞

细胞色素P-450酶（cytochrome P-450, CYP450）是人体内的I相药物代谢酶，参与多种内源性与外源性物质的代谢，其中细胞色素P450同工酶2C19（cytochrome P450 2C19，CYP2C19）是CYP450家族的研究热点之一，在至少30种临床常用药物的代谢中起重要作用。CYP2C19基因的遗传变异会影响CYP2C19的酶活性，导致人群中出现多种不同表型。针对其基因多态性进行的药物基因组学研究能帮助指导相关临床治疗的个体化用药方案设计，实现精准药疗。 1 CYP2C19的基因多态性 1994年报道的CYP2C19*2是第一个被发现的CYP2C19变异等位基因，表现为慢代谢型。随后多个针对CYP2C19不同单核苷酸多态性的研究成果相继发表，定义了新的等位基因变异。虽然许多CYP2C19的变异表现为无功能的等位基因，但CYP2C19*17等位基因在CYP2C19的遗传药理学中是一个特别的发现，它与酶活性增强相关，表现为更快速的药物代谢。CYP等位基因命名委员会（http: //www. cypalleles. ki. se）推荐用“*”命名CYP家族的遗传药理学基因型，而截至目前在药物基因变异联盟数据库网站（https: //www. pharm var. org/gene/CYP2C19）已更新了具有高度多态性的CYP2C19基因存在37个“*”变异等位基因。这些等位基因的频率在不同种族人群中存在显著差异，其中东亚人群出现频率超过0.02%等位基因为*1、*2、*3、*17，其在东亚、美国、欧洲人群的分布频率见表1。 等位基因被分为不同的功能团：正常功能（如CYP2C19*1）、功能降低（如CYP2C19*9）、无功能（如CYP2C19*2与*3）以及功能增强（如CYP2C19*17）。基于体内和体外数据总结的临床CYP2C19等位基因功能见表2。 2 CYP2C19基因多态性影响的药物类别 CYP2C19代谢酶参与了多种临床药物的代谢，在美国国立卫生研究院与国立医学研究所联合成立的遗传药理学数据库PharmGKB网站上能查询到与CYP2C19基因多态性相关的药物信息及各自的证据级别。PharmGKB依据证据级别将指导个体化用药的基因检测项目分为四个等级，从高到低依次为1级（1A、1B）、2级（2A、2B）、3级与4级，其中满足临床应用最高标准的1级项目中的1A级通常已经过大规模随机对照临床试验对项目的意义进行了论证，同时获临床药物基因组学实施联盟（Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium, CPIC）、认可CPIC药物基因组学指南的医学会和美国国家卫生研究院药物基因组学研究网络认可；1B级项目有确切的临床证据提示相关性，且该相关性被具有一定样本规模的研究所证实，但还需进一步的临床证据。目前已研究出CYP2C19基因多态性会影响其药效或不良反应的具体药物见表3，因4级项目适于临床应用的证据最少，故不在本表中列出。 综上，CYP2C19影响的主要药物类别有10余种，其中1A级涉及的氯吡格雷、伏立康唑、质子泵抑制剂类抗消化性溃疡药（兰索拉唑、右兰索拉唑、泮托拉唑、奥美拉唑）、三环类抗抑郁症药（丙米嗪、阿米替林、氯米帕明、曲米帕明、多塞平）及选择性5-羟色胺（5-hydroxytryptamine, 5HT）再摄取抑制剂类抗抑郁症药（舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰）共四种类型14个药物已有CPIC指南发布，接下来针对该4种类型药物总结CYP2C19基因多态性在临床个体化用药中的具体应用。 3 CYP2C19基因多态性在4种类型药物中的应用 3.1 CYP2C19基因多态性在氯吡格雷个体化用药中的应用 氯吡格雷是一种临床常用的血小板聚集抑制剂，用于预防和治疗因血小板高度聚集所引发的脑、心和其他动脉循环障碍疾病，能明显改善经皮冠状动脉介入治疗术（percutaneous coronary intervention，PCI）术后患者的主要心血管预后，也能有效预防动脉粥样硬化血栓形成事件，是急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）患者抗血小板治疗的基石。其作为一种前体药物需在肝脏经过生物活化形成活性代谢产物，选择性非可逆地抑制嘌呤型P2Y12受体从而在血小板的生存周期中起到抑制血小板聚集的作用。氯吡格雷向活性代谢物的转化需要经过两个连续的氧化步骤，涉及多种CYP酶（如CYP1A2、CYP2B6、CYP2C9、CYP2C19与CYP3A4/5），其中CYP2C19在该活化过程中占主要作用。 研究发现不同患者对氯吡格雷的反应性存在较大个体差异，除因患者个体的生理病理状态、合并用药等情况不同以外，CYP2C19基因的遗传变异也起着重要作用。2010年美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）在氯吡格雷原研药Plavix®药品说明书中加入氯吡格雷抵抗的“黑框警告”：对本药代谢较慢（CYP2C19PM型）的患者用药时药效将减弱，在体内不能将氯吡格雷有效转化为活性形式；可通过测定CYP2C19基因型以确定患者是否为CYP2C19慢代谢者；建议医师针对PM型患者考虑使用另一种血小板P2Y12抑制药替代治疗。 2022年CPIC更新了将CYP2C19基因型用于指导氯吡格雷用药的指南。相比于2013年发布的指南，新版指南针对氯吡格雷抗血小板治疗所涉及的心血管疾病与神经血管疾病分别给出了不同的建议，具体见表4。指南中提出：最佳的个体化抗血小板治疗应通过降低心脑血管事件发生风险使获益最大化的同时将不良反应（如出血等）的发生概率降至最小。 基于CPIC指南以及中国人群的临床研究数据，钟诗龙等发布了《氯吡格雷抗血小板治疗个体化用药基因型检测指南解读》，针对具有CYP2C19不同基因型的人群给出的氯吡格雷个体化治疗建议见图1。 但也有研究发现当显著增加健康受试者与ACS患者的氯吡格雷负荷和/或维持剂量后进行体外血小板聚集实验测定，在CYP2C19*2杂合子（IM）中血小板抑制作用增加，但在纯合子（PM）个体中只有少量增加。大量临床实验评价在针对治疗中具有高残余血小板反应性（即氯吡格雷低反应性）的ACS/PCI患者使用大剂量氯吡格雷后总结出：仅基于血小板功能检测调整氯吡格雷剂量并不能减少心源性死亡、非致命心肌梗死或支架术后血栓形成的发生风险。除此之外，因缺乏仅依据CYP2C19表型对氯吡格雷进行剂量调整的临床预后方面的研究，目前部分专家并不支持根据CYP2C19基因型来进行剂量增加的给药方案。 王拥军等在中国202家分中心共纳入6412例患者进行了一项前瞻性随机双盲对照研究，该CHANCE-2研究结果表明对于轻型缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）且携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者，替格瑞洛合用阿司匹林组在90日内卒中复发的风险低于氯吡格雷合用阿司匹林组。两种治疗方案发生严重或中度出血的风险无显著差异，但替格瑞洛组发生的总出血事件多于氯吡格雷组。因58.8%的中国人群均携带CYP2C19无功能等位基因，故进行CYP2C19基因检测对于中国乃至亚洲人群卒中的二级预防实施个体化给药具有重要指导意义。 基于该研究结果，2022版中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南推荐：（1）发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，有条件的医疗机构推荐进行CYP2C19基因快速检测，明确是否为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，以决定下一步的治疗决策（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）如已完成CYP2C19基因检测，且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗21d，此后继续使用替格瑞洛（90mg，2次/d）单药治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 综上所述，为确保用药的安全有效，临床实践证明有必要进行CYP2C19基因多态性检测以更精确地指导氯吡格雷的用药。 3.2 CYP2C19在伏立康唑个体化用药中的应用 伏立康唑是临床常用的三唑类广谱抗真菌药，可有效治疗深部真菌感染，是侵袭性曲霉感染和克柔念珠菌感染的一线治疗药物。因存在饱和状态，其代谢除了受非线性动力学特征影响外，还会受到肝功能不全、年龄、药物相互作用、基因多态性等多种因素影响，这种复杂性使得药物的剂量与暴露量间的关系难以预估。许多与伏立康唑代谢相关基因的单核苷酸多态性与其清除差异性有关，如CYP2C19、CYP2C9、CYP3A4等。伏立康唑主要经由CYP2C19代谢，次要经CYP3A4和CYP2C9代谢，其中被研究者们重点关注的CYP2C19等位基因的变异就是造成血药浓度在患者间存在较大差异的部分原因。CYP2C19UM型患者谷浓度降低，会延迟到达目标血药浓度的时间，而PM型患者谷浓度升高，发生药物不良反应的风险增加。 Ying等对CYP2C19基因多态性对伏立康唑谷浓度的影响进行了一个系统综述与meta分析，结果发现特别是在亚洲人群中，与NMs相比，IMs和PMs的伏立康唑谷浓度更高，RMs的伏立康唑谷浓度较低；PMs中达到目标治疗范围的人群比NMs更高。 CPIC以及另一遗传药理学领域的权威组织荷兰遗传药理学工作组（Dutch Pharmacogenetics Working Group，DPWG）发布了相关指南，针对不同的基因型提出的治疗建议见表5。 CPIC指南中针对CYP2C19 PMs、RMs与UMs未考虑剂量调整而直接建议换药，而DPWG则提出UMs达不到治疗水平可选择增加50%剂量，PMs毒性增加的风险可通过降低50%剂量得以调和。虽如此，临床对于伏立康唑的剂量调整一直存在争议，考虑到其治疗感染的严重性，医师通常不希望减少PMs的剂量因其对应的有效性也可能降低，而同时他们能够预判到可能产生毒性的风险。此外，因缺乏药物遗传学指南的一致意见，UMs剂量增加的策略在临床可能无法很好实施。对于临床而言，考虑其未达有效性的危险权重更甚于发生毒性的危险性，也即解释了CPIC与DPWG指南对于剂量调整的建议趋于保守。 伏立康唑个体化用药方案可依据患者的体重等因素并基于CYP2C19表型调整剂量，后续进行密切的治疗药物监测。因此临床需要对CPIC和DPWG的伏立康唑共识指南进行综合考虑以达到一致性意见，能为其个体化用药打下基础。目前在临床实践中较合理的执行方式为：(1)因UMs可能耐受伏立康唑，可增加较大剂量以确保其用药的有效性；(2) RMs和NMs可进行中等剂量的增加以确保其有效性；(3) IMs剂量调整无变化（即使用“标准剂量”）或适度减少剂量以保证对IMs的耐受性；(4) PMs剂量可大幅减少，因可能产生药物蓄积，甚至清除期延长。 总而言之，基于CYP2C19基因型检测进行治疗效果预判随后进行密切的治疗药物监测再辅以生理药代动力学模型研究能够提高伏立康唑用药的有效性与安全性，以期能以最好的效果达到稳态治疗窗。 3.3 CYP2C19在质子泵抑制剂个体化用药中的应用 质子泵抑制剂（proton pump-inhibitor, PPI）是一类抑制胃酸特异性高、作用强的新型抗消化性溃疡药，可保护胃黏膜、抗幽门螺杆菌感染，是目前临床治疗和预防酸相关性疾病的首选药物，广泛用于治疗急、慢性消化系统酸相关疾病，包括胃食管反流病、消化性溃疡、上消化道出血及相关疾病，根除幽门螺杆菌感染及预防和治疗应激性胃黏膜病变等。现临床常用的PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑、埃索美拉唑等。 大部分的PPI通过肝脏CYP2C19（主要，~80%）与CYP3A4（次要）酶代谢为无活性化合物，CYP2C19活性（即表型）可通过基因型预测，是确定药物暴露与治疗反应性的重要因素。如对不同表型的患者给予同一确定剂量的PPI，UMs可能会更快代谢药物而具有更低的药物浓度，导致治疗失败的风险增加；而PMs可能会具有更高的药物暴露从而增加治疗应答的反应性，但同时这些患者会面临毒性更高的风险（图2）。此外，药物间的相互作用也会影响表型，导致基因型影响的结果更为复杂。 证据表明第一代PPIs（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑）的血药浓度与有效性之间的变化与CYP2C19基因型有关，且其证据级别较高，具体的用药剂量建议见表6。 其中奥美拉唑作为目前临床适应症最广泛、使用较多的PPI，有以下基于CYP2C19基因表型的剂量调整建议： (1) UM/RM型患者暂无与疗效相关的证据； (2) IM型幽门螺杆菌感染患者服用奥美拉唑（同时联用阿莫西林和克拉霉素）治疗，细菌根除率低于PM型患者，但高于NM型患者； (3) IM型患者对奥美拉唑的治疗应答（以胃内pH<4持续时间以及24h内胃内pH改善程度为标准）低于PM型患者，但优于NM型患者。DPWG对于奥美拉唑使用的剂量调整建议见表7。 即使前期已有许多文献广泛讨论和提倡利用CYP2C19基因型指导剂量，但目前大部分临床医师仍严重依赖标准化的“一个剂量适用于所有患者”的剂量选择标准。而评估PPI的不良反应需要大规模样本量来支持种群研究，目前大部分研究仅针对单一的研究群体会无法满足高混杂的CYP2C19活性间的个体差异，而CYP2C19的活性会直接导致在给予一个确定的PPI剂量时全身暴露量的不同。此外仅检测CYP2C19基因型亦有局限性，因CYP2C19的表型也可能受到年龄等因素的影响。基于目前的证据，特定的年龄组（儿童及老年患者）发生不良反应的风险会增加。在儿科患者中发生上呼吸道感染/症状的不良反应风险至少一部分与CYP2C19基因型和代谢物有关状态相关。后期研究中将患者基于年龄与CYP2C19基因型/表型进行分层，可能会引出CYP2C19活性对于不良反应发生的影响更明晰的证据。 此外，针对长期使用PPI是否影响正常代谢尚存争议，意大利的一项病例对照研究调查了长期使用PPI是否会增加患2型糖尿病的风险。该研究结果发现PPI使用疗程越长，糖尿病患病风险越高。与PPI使用小于8周的患者相比，患者使用8周-6个月PPI后患糖尿病的风险增加了19%；使用6个月至2年的患者患糖尿病的风险增加了43%；使用2年以上的患糖尿病的风险增加了56%。根据性别、年龄、临床特征分层分析时，结论是一致的，且在年轻患者和病情复杂患者中的风险比更高。因此经常或长期使用PPI可能会增加患糖尿病风险，故医生应避免不必要的处方，尤其是长期使用此类药物时。 目前临床应用的难点在于PPI说明书中未提及基于CYP2C19基因型的指导，若直接按照CPIC或DPWG的指南对其进行剂量增加可能会涉及超说明书用药的问题，而如不考虑CYP2C19基因型的影响则可能会延长治疗时间从而引发诸如上述提及的增加罹患糖尿病风险的几率，因此目前还未有公认的较好解决方案，后期还需根据最新的研究成果对CYP2C19在PPI使用中的应用情况进行进一步评估及调整。 3.4 CYP2C19在抗抑郁症药物个体化用药中的应用 抗抑郁症药主要通过提高中枢单胺递质功能或降低受体敏感性而达到治疗目的，可分为6类：三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressant，TCA）、单胺氧化酶抑制剂、去甲肾上腺素（noradrenaline,NA）再摄取抑制剂、选择性5-HT再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI）、5HT及NA再摄取抑制剂、NA和特异性5-HT能抗抑郁药。 研究表明，大约一半的主要疾病为抑郁症的成年人都无法在初期药物治疗中达到有效应答。利用药物基因组学检测结果来指导抗抑郁治疗可能能够帮助提高治疗应答、减少不良反应发生。 创新药、改良新药品种推荐 联系电话：13057627553（微信同号） TCAs属于第一代抗抑郁药，包括丙米嗪、阿米替林、氯丙米嗪、多塞平等，可用于各种原因引起的抑郁症。叔胺（如阿米替林）主要经CYP2C19代谢为去甲基代谢产物—仲胺（如去甲替林）。需注意的是阿米替林、丙米嗪的代谢产物去甲替林与地昔帕明同样存在药理学活性，其抗抑郁作用与母药具有不同的临床特征。叔胺与仲胺均由CYP2D6代谢为更少活性的羟基代谢物。CYP2C19影响叔胺向仲胺的血药浓度的比例，但是比CYP2D6可能更少影响其全药的清除。虽然一些临床实例表明对于UM及PM型患者而言，阿米替林、去甲替林的总体浓度可能未发生改变，但是血清素能与去甲肾上腺素能的影响会产生不平衡，从而影响患者的临床应答及毒性发生，有一些证据表明血清素能/去甲肾上腺素能的不平衡会影响预后，因此导致了表8中一些可供选择的建议。因母体叔胺向其各自代谢产物的转化降低可能会导致在CYP2C19PM型患者中存在更显著的血清素摄取抑制。 仿制药品种推荐 联系电话：13057627553（微信同号） 除TCAs以外，SSRI（包括帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟伏沙明、氟西汀等）作为抗抑郁症治疗中最常用的一线药物，其药动学参数及药效也与CYP2C19等基因的多态性相关。 在2023年更新的关于SSRI的CPIC指南中，相较只关注了CYP2D6与CYP2C19基因型对SSRI剂量的影响的2015版指南，其更新并拓展到了CYP2D6、CYP2C19、CYP2B6、SLC6A4与HTR2A基因型对抗抑郁症药物的剂量选择、有效性及耐受性的影响。CYP2D6、CYP2C19、CYP2B6的基因变异会影响该类许多抗抑郁症药物的代谢，可能会影响剂量选择、有效性与耐受性。此外，影响药效学的SLC6A4与HTR2A基因也被验证与这些药物的有效性及不良反应发生相关。因西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林会被CYP2C19大量代谢，因此基因变异导致的CYP2C19活性改变可能会改变药物暴露。CYP2C19可将西酞普兰、艾司西酞普兰代谢成为更低药效的代谢产物，故具有CYP2C19基因变异的患者会通过改变其生物转化而可能引发较差的治疗效果。 舍曲林由CYP2C19、CYP2D6、CYP2B6及其他CYP酶代谢，药动力学研究表明CYP2C19是其主要代谢途径。表10是基于CYP2C19基因型/表型对舍曲林的剂量建议。 抗抑郁症药物受基因的影响因素较多，本文只重点分析了CYP2C19基因型对抗抑郁症药物个体化治疗的建议。作为影响最大的两个基因，已知的CYP2C19基因型结果可能提供识别患者是否会增加发生毒副作用或治疗失败的可能性的潜在获益，与CYP2D6的基因型结果结合可以给出更准确的用药建议。患者个体的CYP2C19和/或CYP2D6代谢情况可能也与其他因素包括表型、饮食、共病或联合用药相关。 在选择替代疗法的时候也应考虑药物间的相互作用及患者的其他个体情况（如年龄、肾功能、肝功能）。因存在QT延长，FDA警告针对CYP2C19PM型的肝损伤患者、使用CYP2C19抑制剂以及年龄超过60岁的患者，西酞普兰最大的推荐剂量为20mg·d-1。 存在上述所提出的基因变异的患者会改变抗抑郁症药物的生物转化从而可能引发较差的治疗预后。多样的药物代谢途径、活性代谢物导致基因型决定的代谢类型分组与药物暴露或预后之间复杂且不明晰的关系。已知的CYP2D6、CYP2C19和/或CYP2B6基因型结果可能会有益于识别患者在使用SSRI抗抑郁症药物时可能出现严重药物不良反应或药物暴露不足的风险增加。而个体的CYP2D6、CYP2C19和/或CYP2B6代谢状态也可能取决于其他因素，包括表观遗传变异、年龄、饮食、并发症、吸烟、怀孕或合并用药等。需注意我们应对基因检测进行适当的应用而避免滥用。当患者在进行抗抑郁症治疗时已获得了稳定且有效的治疗而不存在显著的耐受性问题时，患者可能不会从基于CYP2D6、CYP2C19、CYP2B6基因检测结果提示的剂量建议中获益。须知药物基因检测结果仅仅是优化药物治疗过程中需考虑的许多临床因素中的一个方面。 4 讨论 CYP2C19基因型已在众多文献研究及临床实践中被证明能有效为多种药物的个体化用药提供支持，合理地对其进行应用可为临床调整给药方案、达到较好预后缩短试错时间。但基因检测也存在一些局限性，靶向基因分型检测的重点在于已被研究定性的多种星（*）等位基因，无法检测新型变异。此外，所使用的基因型检测试剂可能不会涵盖罕见的等位基因CYP2C19变体，且携带这些罕见变异的患者可能会被默认为CYP2C19*1型。因此标注的CYP2C19*1等位基因有可能含有未被发现的遗传变异（如罕见的无功能等位基因*4-*8）从而可能会导致代谢和药物暴露发生改变，而大多数临床实验室目前不能检测该CYP2C19功能缺失等位基因或其他结构变体。因此，临床需要了解靶向基因分型检测的局限性，知悉检测的代表性CYP2C19变异等位基因进行基因分型来解释结果。总之，医学实验室的检测报告一般仅针对试剂盒所覆盖的基因突变位点进行分析，并未涵盖其它基因突变位点。因此当检测结果为野生型时，并不能完全排除被检测者携带有其它基因突变位点。 CYP2C19基因型只是临床医生在进行剂量调整时应考虑的其中一个因素。同其他实验检测一样，可能存在的患者基因型或表型预测错误可能会对患者带来长期的不良风险，如上述罕见的变异会被默认为野生型。但从临床实际情况以及药物经济学的角度出发，罕见的变异出现概率极低，而这些变异率过低的等位基因没有检测的必要性，针对该罕见变异的研究亦有限，针对绝大部分患者而言，这些罕见的基因变异或变异率较低的等位基因对其影响较小，常规情况下本文所提出的主要等位基因变异（*2、*3、*17）已可涵盖绝大部分情况，因此其他基因变异对患者用药方案的指导意义有限，从某种程度上而言对中国人群使用相关药物的影响应该不大。 此外还需注意CPIC、DPWG及其他指南是基于目前的临床证据及前期的文献研究反映的专家共识，仅旨在协助临床医生做出决策制定，并确定进一步研究的问题。而在提交发表以来可能会出现新的证据及研究。指南的范围有限，且不能适用于未具体确定的干预措施或疾病。指南无法覆盖患者间的所有个体变异且不能包含所有合适的护理方法或排除其他治疗。而针对肝移植或造血干细胞移植的患者，需注意保证用于基因检测的组织能够代表该患者本人肝脏中酶的活性情况。 因我国的个体化用药领域起步较迟，在目前的临床应用中尚面临着一些应用难点。随着药物基因组学的迅猛发展，越来越多的临床证据表明了临床药物基因检测的有效性，但临床医师的实际认可度依然有限，其部分原因在于目前许多指南是针对国外人群的临床应用，是否能完全贴合中国人群的个体情况尚需实践证明。在未来的发展过程中，希望能有更多类似于氯吡格雷在中国人群的大规模研究能够证实CYP2C19基因检测的有效性，并在不断实践的过程中研究总结出适宜中国人群的剂量调整方案，临床研究与实践相辅相成才能共同提高药物基因检测的实操性。而除了与临床建立合作推进基因检测的应用以外，药物研发企业也可考虑在最初的临床研究过程中纳入相关基因检测的考量并在药品说明书中进行提示，也能从实际应用层面给临床医生以更明确的指导意见。其次，目前药物基因检测的检测费用稍高，部分患者无法对相关基因检测充分了解，在未来推动试剂研发企业降低检测成本的同时，也应在公众层面提高科普认知程度，相信能够从一定程度上推动CYP2C19基因检测的实际应用。 对基于CYP2C19基因多态性的多种药物的精准用药模式进行探索，能对上述药物在临床的个体化用药提供切实的帮助，确保用药的有效性并规避不良反应发生，保障临床合理用药，更加高效、节约、合理地利用医疗资源，减少患者的经济负担，推动精准医学的发展。相信未来随着相关法律法规与管理规范的逐步完善，我国的个体化用药领域必将取得更加规范、全面的瞩目发展。 来源：凡默谷 免责声明： 本文信息部分内容来自网络文章，不保证所有信息、文本、图形、链接及其他项目的绝对准确性和完整性，故仅供访问者参照使用。如您（单位或个人）认为本文某部分内容有侵权嫌疑，敬请立即通知我们，我们将在第一时间予以更正或删除。以上声明之解释权归本公众号所有。法律上有相关解释的，以中国法律之解释为基准。如有争议限在我方所在地司法部门解决。谢谢。