Ibrexafungerp Citrate

摘要  每年约有650万人罹患侵袭性真菌感染。这类感染往往伴随高死亡率，即便接受抗真菌治疗，死亡率仍常超过50%。耳念珠菌（Candida auris）是一种多重耐药真菌病原体，具有在人体皮肤上生长和持续定植的独特能力。耳念珠菌长期皮肤定植是一个重大医学问题，因为定植患者可能促进耳念珠菌在院内外的传播。此外，耳念珠菌定植患者更易发生更严重的全身性感染。耳念珠菌感染的诊断常因误诊而受阻，导致抗真菌治疗启动延迟。本文综述了耳念珠菌所致念珠菌病的全球负担、抗真菌药物耐药机制、影响皮肤定植的宿主与真菌因素、当前诊断方法，以及当前和未来应对侵袭性真菌感染传播的挑战。 关键词  耳念珠菌，宿主免疫反应，皮肤定植，抗真菌药物耐药性 引言  真菌感染是易感人群发病率和死亡率的重要原因。根据当前估计，全球有超过10亿人受到真菌感染的影响，其严重程度从轻微无症状到可能危及生命的侵袭性疾病不等。真菌感染的年发病率感染相关死亡人数介于160万至350万之间，这一数字超过了疟疾或结核病所致死亡人数。鉴于真菌性疾病对人类健康的重大影响，世界卫生组织（WHO）发布了真菌优先病原体清单，以指导未来研究发展和公共卫生政策行动，从而改善全球对真菌感染及抗真菌药物耐药性的应对。人类大多数真菌感染由烟曲霉（Aspergillus fumigatus）、新型隐球菌（Cryptococcus neoformans）和念珠菌属（Candida spp.）引起。然而，热双态真菌（如荚膜组织胞浆菌（Histoplasma capsulatum）、无性球孢子菌（Coccidioides immitis）、皮肤芽生菌（Blastomyces dermatitidis）和巴西副球孢子菌（Paracoccidioides brasiliensis））、耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii）、镰刀菌属（Fusarium）以及毛霉目（Mucorales）也会对人类造成显著疾病负担。与其他主要真菌病原体不同，念珠菌属是共生定植者，也是存在于胃肠道和泌尿生殖道等黏膜及上皮屏障上人体微生物群的正常组成部分。白色念珠菌（Candida albicans）是念珠菌病最常见的致病菌，但近年来非白色念珠菌物种导致侵袭性念珠菌病的比例逐渐上升。例如，耳念珠菌（Candida auris）、光滑念珠菌（Candida glabrata，学名Nakaseomyces glabratus）、副平滑念珠菌（Candida parapsilosis）、热带念珠菌（Candida tropicalis）和克氏假丝酵母（Candida krusei，学名Pichia kudriavzevii）常从人类血流感染中分离获得。血流感染中非白念珠菌属日益增多的流行病学转变，其主要原因之一被认为是由于对当前用于治疗感染患者的抗真菌药物存在固有或获得性耐药性。耳念珠菌（C. auris）是一种多重耐药真菌病原体，于2009年首次在日本一名患者的耳部感染中被发现。耳念珠菌是一种单倍体酵母菌，属于念珠菌属的 CUG 分支。该真菌群的特征在于其独特的遗传密码偏离。在这些念珠菌中， CUG 密码子被翻译为丝氨酸而非标准的亮氨酸。尽管属于 CUG 分支，耳念珠菌与其他致病性念珠菌如白色念珠菌（C. albicans）、近平滑念珠菌（C. parapsilosis）和热带念珠菌（C. tropicalis）存在高度差异。目前已有超过50个国家报告耳念珠菌感染病例，死亡率>50%。耳念珠菌可长期定植并持续存在于人体皮肤上，尤其是前鼻孔、腋窝、腹股沟等部位，这是更严重血流感染的危险因素。此外，耳念珠菌的无症状皮肤定植可显著促进水平传播，通常通过真菌在环境中的脱落实现，尤其在养老院和医院中。耳念珠菌分离株还对医院常用的标准清洁产品具有耐药性。为减少耳念珠菌（C. auris）的传播，多家医院已采用氯己定浸泡法。尽管高浓度氯己定在体外实验中对耳念珠菌具有抑制作用，并在小鼠皮肤定植模型中部分减轻了皮肤真菌负荷，但使用氯己定的医院和养老院仍持续报告耳念珠菌传播病例。此外，美国多家医院及其他国家也报告了耳念珠菌暴发事件。因此，鉴于其重要性强调了亟需有效治疗策略的紧迫性与未满足需求。 i. 长耳真菌感染治疗难度大，因为许多菌株都具有多重耐药性。 ii. 传统诊断方法难以准确判断长耳真菌的定植情况和侵袭性感染。 iii. 这种真菌能在人体和医疗场所的无生命物体表面长期定植，导致院内院际传播。 iv. 现在出现了对所有四类主要抗真菌药物（唑类、多烯类、棘白菌素类和氟胞嘧啶）都耐药的长耳真菌菌株。 图1 全球耳念珠菌（C. auris）分支（I–VI）分布图。 耳念珠菌（C. auris）分离株被划分为六个不同的进化支（图1），这些进化支通过数千个单核苷酸多态性存在差异。尽管各进化支间存在遗传多样性，但据报告每个进化支内的分离株均为克隆型。耳念珠菌作为关键关注的真菌病原体在全球范围内的出现，部分归因于气候变化。这一假说得到以下证据支持：在海洋环境中检测到耳念珠菌，其中多个分离株表现出耐热性——即在37°C下生长能力增强。此外，从储存水果中分离出耳念珠菌，表明使用农业杀菌剂预防采后腐烂可能促进了耐药菌株的出现。 影响耳念珠菌与宿主相互作用的因素  耳念珠菌的细胞壁  菌类细胞壁的基本结构具有保守性，不同念珠菌物种间存在细微差异。按干重计算，念珠菌细胞壁约含80%–90%的碳水化合物。这些碳水化合物主要由葡萄糖的支链聚合物（β -葡聚糖）、 β -1,4-N-乙酰葡糖胺的直链聚合物（几丁质）以及甘露糖的聚合物（甘露聚糖）组成。细胞壁聚合物通过共价键、氢键和疏水键连接，并形成两个独立的结构层。外层由甘露糖糖蛋白的长纤维构成，通过甘露糖残基与细胞壁蛋白的N-或O-糖苷键连接形成。内层骨架状结构紧邻质膜，呈微纤丝状，由 β -葡聚糖（β -1,3-和 β -1,6-葡聚糖）及几丁质组成。刚性的 β -葡聚糖和几丁质赋予菌体形态和强度，而外层甘露蛋白则参与多种机制，如宿主细胞相互作用、细胞黏附、细胞壁重塑和形态发生。最新研究表明，耳念珠菌的甘露聚糖在结构上与其他念珠菌属存在差异。具体而言，耳念珠菌含有两种独特的酸不稳定甘露糖 α -1-磷酸（Manα1PO4）侧链，这些结构在其他真菌病原体的甘露聚糖中并不存在。此外，耳念珠菌细胞壁甘露聚糖含有 β -1,2糖苷键连接的甘露吡喃糖残基。耳念珠菌甘露聚糖在抗真菌药物耐药性和宿主相互作用中的重要性最近，PMR1、VAN1和MNT5等多个甘露糖基化基因在生物膜耐药性和中性粒细胞参与中的作用已被证实。细胞壁是一种动态结构，其组成常在细胞生长或与宿主免疫细胞相互作用时发生变化。这种重塑可掩盖或改变细胞壁的病原体相关分子模式，从而影响免疫细胞对念珠菌属的识别及宿主反应。例如，白色念珠菌以乳酸为碳源生长时会导致 β -葡聚糖掩盖，这会降低真菌的识别率并减弱小鼠巨噬细胞的促炎反应。另一方面，在酸性条件下生长时会暴露 β -葡聚糖和几丁质，从而加剧宿主的炎症反应。在耳念珠菌中，Gcn5赖氨酸乙酰转移酶和Hog1丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）是两种主要调控因子，它们通过掩盖细胞壁 β -葡聚糖来促进真菌存活。此外，耳念珠菌的多个基因与细胞壁结构和 β -葡聚糖掩盖的调控相关，包括：对糖基化至关重要的P型Ca2+/Mn2+ ATP酶PMR1；参与甘露聚糖侧链合成的 α -1,2-甘露糖基转移酶编码基因MNT5；以及对甘露聚糖骨架形成至关重要的 α -1,6-甘露糖基转移酶VAN1。这些基因的破坏已被证明会直接或间接影响细胞壁 β -葡聚糖的暴露。 耳念珠菌的形态发生  形态发生是与多种人类真菌病原体（包括念珠菌属）毒力密切相关的特征。例如，白色念珠菌从酵母形态转变为菌丝丝状生长的能力是一个主要的毒力因子，并与深部感染相关。白色念珠菌的酵母到菌丝或假菌丝的转变在体外营养贫乏的生长条件和含血清的培养基中被诱导。一些环境因素，如高温（约37°C）和碱性pH，也促进丝状生长。在白色念珠菌中，形态发生转变受到多种信号转导通路、转录因子和染色质调节因子的严格调控。在已最好表征的信号级联中，Cek1和Hog1 MAP激酶以及cAMP-蛋白激酶A（PKA）通路尤为突出。值得注意的是，与白色念珠菌不同，耳念珠菌菌株在上述诱导丝状生长的体外条件下不会形成真正的菌丝。然而，通过哺乳动物宿主的传代会触发某些耳念珠菌菌株的假菌丝丝状生长表型。这种形态发生转换的确切触发因素尚未明确。 此外，关于耳念珠菌分离株不规则伸长或聚集多细胞生长表型的若干报道表明，耳念珠菌基因组可能含有专门用于细胞多态性的基因调控网络。例如，分子伴侣HSP90的耗竭会导致细胞生长延长。同样，暴露于高盐浓度或由细胞周期破坏剂（如羟基脲、甲基甲磺酸盐、5-氟胞嘧啶（5-FC））诱导的基因毒性应激，或DNA损伤诱导的非编码RNA的破坏，都会促进细胞伸长。此外，金黄色葡萄球菌在含甘油的培养基上生长时会产生丝状生长。研究表明，甘油中的丝状生长是由乙炔锌指转录因子Gfc1介导的。类似地，通过正向遗传筛选，多个基因（ELM1、ACE2和TAO3）被鉴定为金黄色葡萄球菌丝状生长的调控因子。在此筛选中，表现出丝状生长增加或聚集的金黄色葡萄球菌突变体被鉴定为形态发生的调控因子。有趣的是，形成菌丝的 elmΔ 突变体在蜜蜡螟模型中表现出毒力减弱。相比之下， tao3Δ 突变体在同一模型中未显示毒力缺陷。值得注意的是， ace2Δ 菌株在蜜蜡螟模型中表现出轻微毒力减弱，但在小鼠皮内模型中与野生型亲本菌株相比，其皮肤定植能力显著受损。这些发现表明，酵母、假菌丝或菌丝形态在真菌毒力中的生物学作用可能取决于感染模型的类型和宿主生态位（表面感染 vs 全身感染）。不同形态特征可能为耳念珠菌（C. auris）的成功存活提供独特优势。 耳念珠菌分离株还具有形成多细胞聚集体的能力。这种聚集表型的定义基于细胞聚集体在剧烈搅拌、涡旋处理或化学处理后仍无法分散的特性。研究表明，耳念珠菌分离株形成聚集体的原因可能源于酵母细胞的聚集，或是细胞分离缺陷（出芽后未能释放子细胞）。耳念珠菌形成聚集体的能力似乎具有分支特异性：南非和东亚分支的分离株更易形成聚集体，而南亚分支的分离株则倾向于保持非聚集生长状态。值得注意的是，将南亚分支分离株暴露于三唑类和/或棘白菌素类药物可诱导其发生可逆性聚集。近期研究发现，南非和东亚分支耳念珠菌分离株的聚集表型具有培养基依赖性——该表型仅在 YPD 肉汤等富营养培养基中显现，而在 RPMI -1640等贫营养培养基中被抑制。关于聚集表型在耳念珠菌毒力中的意义尚不明确。有研究指出，在梅隆葡萄球菌感染模型中，与非聚集细胞相比，聚集性耳念珠菌分离株形成的生物膜质量较差且毒力较低。与之相反，近期一项研究报道，非洲分支的聚集菌株在G. mellonella模型中表现出更强的毒力，并显示出被THP-1巨噬细胞清除能力受损。然而，在黑腹果蝇感染模型中，聚集型与非聚集型耳念珠菌的毒力未见显著差异。此外，在系统性念珠菌病的小鼠模型中，感染肾脏中观察到聚集型耳念珠菌细胞，这提示耳念珠菌的聚集可能是其在宿主组织中逃逸免疫和持续存在的机制。 多种念珠菌还能根据环境信号发生表型转换或改变其表型。表型转换是一种随机、可逆的表观遗传现象，可导致菌落形态的差异。该现象最早在白色念珠菌中被报道。研究表明，表型转换能增加真菌细胞群体的多样性和可塑性，可能对真菌感染期间的黏附、扩散、抗真菌耐药性及适应宿主免疫防御至关重要。最新研究证实，耳念珠菌分离株能够发生白褐表型转换。该转换具有可逆性，且受碳源和温度影响。值得注意的是，这种转换会影响真菌的适应性、免疫逃逸能力及耐药性。 耳念珠菌分泌水解酶 水解酶（如蛋白酶、脂肪酶和磷脂酶）的产生是许多致病真菌共有的毒力特征。这些酶有助于突破宿主防御、获取营养，并降解关键宿主效应分子（如补体因子、小分子抗菌肽或免疫球蛋白），从而促进组织侵袭、造成损伤并逃避免疫反应。金黄色葡萄球菌（C. auris）基因组编码多种分泌型天冬氨酸蛋白酶（SAPs）、脂肪酶和磷脂酶。天冬氨酸蛋白酶是自然界中常见的酶类，其活性位点具有两个保守的天冬氨酸残基。因此，天冬氨酸蛋白酶家族具有相似的催化活性，通常对pepstatin A（该酶类的特异性抑制剂，常用于研究天冬氨酰蛋白酶的诊断工具）敏感。溶酶体蛋白酶组织蛋白酶和消化酶胃蛋白酶是该家族中两个典型的代表。在金黄色葡萄球菌基因组中，已鉴定出7个SAPs直系同源物（SAP1-7）。金黄色葡萄球菌分离株在较宽的温度范围内（25°C–42°C）表现出SAP活性。研究表明，Ras/cAMP/ PKA 通路是SAP活性的重要调控因子。在耳念珠菌中。基于遗传学分析，近期一项研究确定SAP3是耳念珠菌的主要SAP蛋白。该研究中，作者报告称SAP3的缺失导致耳念珠菌中SAP活性显著降低。该研究还证实了SAP3在小鼠全身性念珠菌病模型中对生物膜形成和毒力减弱的作用。此外，属于南亚分支的耳念珠菌分离株表现出增强的蛋白水解活性。该活性被证实与SAP2的过表达增加相关。然而，SAP2的生物学功能尚未通过遗传学分析得到确认。更近期的研究还表明，耳念珠菌中的SAP活性受形态发生影响。例如，与37°C相比，耳念珠菌酵母细胞在25°C下表现出更高的SAP活性。相反，丝状耳念珠菌细胞在37°C下的SAP活性高于25°C。 耳念珠菌皮肤定植机制  人类皮肤是人体最大的器官，与外界环境接触并被多种细菌和真菌群落定植，这些微生物群落对维持组织稳态和生理功能具有重要作用。皮肤不仅为共生微生物提供栖息地，同时也可能成为致病微生物的潜在储存库。例如，耳念珠菌会大量定植于人体皮肤，这是引发严重全身性感染的主要风险因素。事实上，已有研究表明约10%的定植个体后续可能发展为全身性感染。此外，耳念珠菌的无症状皮肤定植可促进患者间传播，并可能促使耳念珠菌临床分离株发生基因组多样化和适应性进化。目前已有多种模型系统用于研究耳念珠菌与宿主的相互作用，包括使用天然人皮肤和猪皮肤的离体定植模型，以及通过经皮和皮内感染小鼠皮肤的体内模型来研究耳念珠菌-宿主皮肤定植机制。耳念珠菌通过细胞壁黏附素实现对生物和非生物表面的附着。这些细胞壁蛋白使真菌细胞能够附着于哺乳动物或其他微生物细胞及非生物表面，这对维持稳定的皮肤定植状态至关重要，也可能导致致病性增强。细胞壁黏附素在白色念珠菌（如Als黏附素）和光滑念珠菌（Epa黏附素）中的研究已相当详尽。最新研究表明，耳念珠菌基因组编码的12个基因与已深入研究的Als和Iff/Hyr基因家族具有直系同源关系。新近发现的三种黏附素Scf1、IFF4109和Als4112被证实对耳念珠菌在人体及小鼠皮肤的黏附以及体内生物膜形成至关重要。值得注意的是，Scf1为耳念珠菌特有蛋白，IFF4109属于保守的Iff/Hyr家族，而Als4112则归类于黏附素家族Als。 典型粘附素的初级结构具有模块化特征。其N端含有一个信号肽，用于进入内质网（ER）。N端结构域还介导蛋白质与底物（如宿主细胞或非生物表面）的相互作用。N端后接一段串联重复序列，该区域通常富含丝氨酸和苏氨酸氨基酸残基。C端则含有锚定内质网膜 glycosylphosphatidylinositol 脂质（GPI）所需的肽序列。在此背景下，金黄色葡萄球菌Scf1粘附素结构域的组织方式与经典GPI锚定蛋白高度相似。值得注意的是，与许多海洋生物类似，金黄色葡萄球菌Scf1的N端结构域含有大量精氨酸和赖氨酸残基。因此，与大多数通过疏水作用介导相互作用的真菌粘附素不同，Scf1依赖于阳离子-底物相互作用。另一方面，金黄色葡萄球菌Als4112粘附素通过介导角质形成细胞附着及直接结合宿主细胞外基质蛋白成分（尤其是层粘连蛋白等基底膜蛋白）来实现宿主相互作用。Hog1是HOG1信号转导级联中的 MAPK ，调控基因表达并作为真菌应激反应的关键调节因子。近期利用经表皮给药后皮肤定植的小鼠模型研究表明，研究表明，金黄色葡萄球菌Hog1 MAPK 对皮肤定植至关重要。值得注意的是， hog1Δ 菌株中SCF1的转录丰度未受影响，这表明Hog1可能通过非SCF1介导的其他机制发挥作用，并可能涉及其他尚未鉴定的分子。总之，金黄色葡萄球菌的皮肤定植机制具有多因素性和高度复杂性。根据宿主免疫状态的不同，这可能导致浅表感染或严重的侵袭性全身性疾病。 宿主对耳念珠菌的防御机制  皮肤定植与感染的免疫反应 与IL-17受体信号在宿主防御白色念珠菌和皮肤屏障真菌感染中的明确作用一致，IL-17A和IL-17F的产生已被证实可保护小鼠皮肤免受耳念珠菌定植和感染。值得注意的是，先天性和适应性淋巴细胞亚群协同产生IL-17A和IL-17F以介导对皮肤耳念珠菌定植的保护作用。与缺乏 αβ 和 γδ T细胞但 ILC 区室完整的Rag2−/−IL2rg−/−小鼠相比，缺乏先天性淋巴细胞（ILCs）的Rag2−/−IL2rg−/−小鼠皮肤中真菌增殖程度更高；这些数据与口腔黏膜白色念珠菌感染和皮肤真菌感染背景下，多种先天性和适应性淋巴细胞协同产生IL-17分子的现象一致。值得注意的是，与白色念珠菌定植期间观察到的保护性IL-17反应相比，耳念珠菌定植时皮肤中保护性IL-17反应的诱导程度减弱。相比之下，与白色念珠菌相比，耳念珠菌在小鼠皮肤中会引发更为显著的1型免疫反应。该反应的特征是巨噬细胞和单核细胞来源的树突状细胞产生IL-12， αβ T细胞产生 IFN - γ。这种由 IFN - γ 驱动的增强局部反应对宿主防御耳念珠菌具有不利影响，因为它会削弱保护性17型反应的诱导，并直接损害皮肤屏障的完整性，从而促进真菌在毛囊内的定植。这一发现进一步证实了 IFN - γ 驱动的免疫病理学对黏膜皮肤屏障的损伤会增加屏障部位的真菌感染易感性，这一概念最初在小鼠和人类AIRE缺陷模型的口腔念珠菌病中被发现，并最近被证明具有直接的转化意义。值得注意的是，与白色念珠菌相比，耳念珠菌独特的甘露聚糖结构似乎通过两种真菌在小鼠皮肤中对1型和17型反应的差异性发展进行调控，这一点在缺乏外层甘露聚糖层的耳念珠菌 pmr1Δ 突变株研究中得到了证实。对金黄色葡萄球菌（C. auris）定植皮肤的单细胞RNA测序分析进一步揭示，该菌独特的外层甘露聚糖层还能调控巨噬细胞诱导IL-1Ra的表达，而IL-1Ra的激活已被证实会抑制中性粒细胞对金黄色葡萄球菌的杀灭作用。这一发现表明，金黄色葡萄球菌可能通过该机制逃避免疫系统在皮肤屏障处产生保护性IL-1受体介导的免疫反应。综合来看，利用金黄色葡萄球菌 pmr1Δ 突变株获得的数据揭示了一种潜在的病原体靶向干预途径，该途径或可减弱真菌毒力并改善金黄色葡萄球菌的皮肤定植与感染。 全身感染的免疫应答 与淋巴细胞在控制皮肤黏膜真菌定植和感染中的保护作用相反，髓系吞噬细胞（如中性粒细胞和单核细胞/巨噬细胞）对宿主有效防御念珠菌属（包括耳念珠菌）的全身性感染至关重要。因此，小鼠和/或人类单核及多形核吞噬细胞与耳念珠菌的相互作用已被经体外和体内评估。简言之，单核细胞/巨噬细胞在金黄色葡萄球菌（C. auris）刺激下可产生多种促炎细胞因子和趋化因子，且不同菌株间存在显著差异。这种先天性刺激主要依赖于激活这些细胞上的甘露糖受体和补体受体3，而Dectin-1似乎并非必需。细胞因子的产生还受到金黄色葡萄球菌独特甘露聚糖结构的调控，该结构似乎影响这些细胞中保护性 MAPK 反应的诱导。关于中性粒细胞，多项研究表明，与白色念珠菌（C. albicans）相比，金黄色葡萄球菌能更有效地逃避免疫细胞的抗真菌活性，部分归因于其独特的外层甘露聚糖结构。具体而言，与白色念珠菌相比，中性粒细胞对金黄色葡萄球菌的吞噬作用、细胞内杀伤作用及中性粒细胞胞外诱捕网形成均有所减弱。向野生型小鼠接种基于Als3或Hyr1的疫苗可预防金黄色葡萄球菌的播散性感染，这与增强吞噬细胞抗真菌活性相关，从而提示了一种潜在的疫苗接种策略，可保护易感患者免受该病原体侵害。 抗真菌药物与耐药机制 当前标准抗真菌治疗方案主要依赖四大类抗真菌药物（表1）。这些药物包括三唑类（如氟康唑、伏立康唑、泊沙康唑）、多烯类（如两性霉素B[AmB]）、棘白菌素类（如卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净）以及较少使用的核苷类似物5-氟胞嘧啶（5-FC）。多烯类和唑类抗真菌药物最初于20世纪50年代被发现（表1）。棘白菌素类于20世纪70年代被发现，并于2001年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗（表1）。5-FC于1971年获得FDA批准，主要用于治疗全身性念珠菌病和隐球菌性脑膜炎。然而，抗真菌药物耐药性持续以惊人速度增长。例如，光滑念珠菌、热带念珠菌和白色念珠菌的唑类耐药率超过10%。此外，约90%的耳念珠菌分离株对氟康唑耐药。唑类药物通过抑制由ERG11基因编码的羊毛甾醇14-α-去甲基酶来靶向麦角固醇生物合成，因其优异的毒性特征和易于给药（口服生物利用度高）而成为治疗大多数真菌感染的首选药物。然而，许多三唑类药物属于抑菌剂而非杀菌剂，这有利于耐药性发展，尤其是在长期暴露时。在耳念珠菌临床分离株中，ABC转运蛋白CDR1的过表达已被证实与唑类药物耐药性相关。此外，ERG11基因的多个突变（F126L、Y132F）K143R突变可导致耳念珠菌对唑类药物的耐药性增强。ERG11基因的Y132F和K143R突变主要见于南亚和南美分支的耳念珠菌分离株。F126L替换突变则更常见于非洲分支分离株。此外，转录因子TAC1B和MRR1的突变与氟康唑耐药性增加相关。有假说认为，临床对唑类药物的过度依赖及其在农业中作为农药的持续使用，可能导致了对唑类耐药真菌病原体的流行病学转变。 表1 当前及近期研发的抗真菌药物列表 两性霉素B（AmB）是一种多烯类抗真菌药物，于1959年首次获批上市。该药物以Fungizone商品名上市，并于1965年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准。AmB的抗真菌谱较广，对多种人类真菌病原体具有杀菌作用。但由于其常因与肾细胞膜胆固醇结合而引发毒性副作用，AmB的应用受到一定限制。为克服肾毒性副作用，研发了毒性较低的AmB脂质制剂（如AmBisome），并于1997年获得FDA批准。AmBisome随后被纳入世界卫生组织（WHO）的《资源贫乏国家难以获得的基本药物清单》。近年来，研究人员开发出阿霉素（AmB）的结构类似物，这些类似物在保持抗真菌活性的同时，肾毒性显著降低。美国感染病学会推荐将阿霉素用于治疗对棘白菌素类和唑类抗真菌药物无反应的耳念珠菌感染患者。该药物一直是隐球菌性脑膜炎、毛霉属感染及热双态真菌感染的一线治疗选择。阿霉素还被用作侵袭性曲霉病的二线治疗。目前对阿霉素作用机制的精确描述仍不充分。有假说认为阿霉素通过“甾醇海绵”机制发挥作用，其通过麦角甾醇隔离导致局部膜损伤。但近期拉曼光谱数据支持阿霉素与麦角甾醇结合引发膜去极化和细胞渗漏的经典离子通道模型。念珠菌属对阿霉素的耐药性较为罕见，但流行病学和转录组学研究显示，耳念珠菌对阿霉素的耐药率正持续上升。多项研究发现约30%–50%的耳念珠菌分离株属于具有高耐药性的克隆簇。近期研究证实，临床分离的耳念珠菌患者中，甾醇甲基转移酶基因ERG6的突变与阿霉素耐药性增强相关。研究显示，耳念珠菌的双组分反应调节因子Ssk1和Hog1 MAP激酶，也是该菌对两性霉素B（AmB）耐药性的重要调控因子（图2）。 图2 长耳真菌中抗真菌药物作用与耐药机制。唑类药物通过靶向羊毛甾醇 14α -去甲基化酶（Erg11）抑制麦角甾醇生物合成。耐药机制包括外排泵（如CDR1）的过表达、ERG11基因点突变（如Y132F、K143R、F444L）以及转录调控因子TAC1B和MRR1的突变。两性霉素B（AmB）与真菌膜中的麦角甾醇结合，破坏膜完整性。对AmB的耐药性与麦角甾醇生物合成途径（尤其是ERG6）的突变相关。此外，Ssk1应答调节因子和Hog1 MAP激酶通路是长耳真菌AmB耐药的关键调控因子。棘白菌素和伊布雷沙芬靶向 β -1,3-葡聚糖合成酶（细胞壁合成的关键酶），耐药性通常由FKS1和FKS2热点区域的突变引起。福司马诺匹抑制Gwt1（负责GPI生物合成第一步的肌醇酰基转移酶）。Gcn5赖氨酸乙酰转移酶与Ssk1、Hog1共同在调控对棘白菌素（如卡泊芬净）的耐药中起关键作用。嘧啶类似物如5-氟胞嘧啶（5-FC）抑制RNA和DNA合成；耐药性通常由FUR1（1Δ33 ；F211I）、FCY1、FCY2和ADE17（G45V）的突变介导。这些机制共同揭示了长耳真菌抗真菌耐药的多面性。TCS：双组分信号传导； MAPK ：丝裂原活化蛋白激酶；ABC：ATP结合盒； MFS ：主要易化因子超家族。 临床治疗侵袭性真菌感染的第三大类抗真菌药物是棘白菌素类，这类药物通过抑制 β -1,3-葡聚糖合成酶来阻断真菌细胞壁生物合成（图2）。近期，长效棘白菌素类药物瑞扎芬净已获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗念珠菌血症和侵袭性念珠菌病。棘白菌素类药物对念珠菌属具有杀菌作用，但其作用机制尚不明确。例如Rtt109、Hat1和Gcn5等基因是念珠菌属对棘白菌素耐药的重要调控因子。与唑类药物不同，外排泵介导的棘白菌素耐药机制尚不明确且存在争议。在光滑念珠菌临床分离株中，DNA错配修复基因MSH2的突变会显著增加棘白菌素耐药倾向。耳念珠菌棘白菌素耐药的主要决定因素之一是FKS1热点区域1的S639F/P/Y突变。然而，耳念珠菌产生棘白菌素耐药的细胞机制尚未明确。转录组研究表明，棘白菌素耐药耳念珠菌临床分离株存在细胞壁结构改变。近期研究发现Gcn5赖氨酸乙酰转移酶、双组分应答调节因子Ssk1以及Hog1 MAP激酶是耳念珠菌棘白菌素耐药的重要介质。 5-FC是一种通过干扰真菌核酸合成发挥作用的核苷类似物。5-FC具有较窄的抗真菌谱，不作为单药使用，通常与两性霉素B联合应用。该药物对念珠菌属和新型隐球菌具有选择性体外活性。在耳念珠菌中，5-FC耐药性由FUR1（尿嘧啶磷酸核糖转移酶）、FCY1（胞嘧啶脱氨酶）、FCY2（胞嘧啶通透酶）和ADE17（5-氨基咪唑-4-甲酰胺核糖核苷酸转甲酰酶）基因突变介导（图2）。 近期研发或正在研发中的新型抗真菌药物 福司莫尼 新型抗真菌药物Fosmanogepix是一种结构和作用机制均独特的首类抗真菌药物，其作用靶点为GPI锚定生物合成（表1）。Fosmanogepix是活性成分manogepix的前药。具体而言，Fosmanogepix通过抑制Gwt1（一种负责催化GPI锚定生物合成早期步骤的肌醇酰基转移酶）发挥作用。白色念珠菌的GWT1基因于2003年首次被报道为潜在的药物研发靶点。Fosmanogepix对耳念珠菌及其他念珠菌属（克柔念珠菌除外）、曲霉属、隐球菌属、镰刀菌属及其他罕见霉菌表现出强效的体外和体内活性，但对部分毛霉目真菌无活性。近期一项II期临床研究显示，由耳念珠菌引起的侵袭性念珠菌血症患者的生存率为89%。Fosmanogepix对氟康唑、棘白菌素类和两性霉素B耐药的耳念珠菌分离株也具有体外活性。Fosmanogepix目前正在进行III期临床试验，并已获得美国食品药品监督管理局（FDA）孤儿药资格认定，用于治疗侵袭性念珠菌病、侵袭性曲霉病、球孢子菌病、隐球菌病及多种侵袭性罕见霉菌感染（包括由Scedosporium属、镰刀菌属和毛霉目引起的感染）。 伊布雷沙芬 Ibrexafungerp属于三萜类抗真菌药物。与棘白菌素类似，ibrexafungerp通过抑制Fks1介导的 β -1,3-葡聚糖细胞壁合成发挥作用（图2）。尽管ibrexafungerp与棘白菌素具有相同的分子靶点，但其药物结合位点相对于棘白菌素存在部分差异。与棘白菌素类似，ibrexafungerp在体外和体内对念珠菌属和曲霉属表现出抗真菌活性。值得注意的是，ibrexafungerp对唑类耐药和棘白菌素耐药的白色念珠菌以及氟康唑耐药的耳念珠菌分离株也显示出体外活性。ibrexafungerp还对泛耐药（唑类、棘白菌素和两性霉素B）的耳念珠菌分离株表现出体外活性。通过 EUCAST 肉汤微量稀释法评估，发现耳念珠菌对ibrexafungerp的最低抑菌浓度/半数抑制浓度（MIC/MIC50）低于（0.5 mg/L）。ibrexafungerp目前已被美国食品药品监督管理局批准用于治疗外阴阴道念珠菌病（VVC）和复发性 VVC。 奥替康唑 奥替康唑是一种新开发的抗真菌药物，属于四唑类。奥替康唑通过抑制真菌羊毛甾醇 14α -去甲基酶（ERG11/CYP51）基因发挥抗真菌活性（图2）。其他唑类药物与奥替康唑的主要区别在于，唑类药物含有咪唑或三唑结构，而奥替康唑包含四唑结构（由四个氮原子组成的五元环）。与其他唑类药物相比，奥替康唑由于金属结合基团与血红素辅因子之间的相互作用减弱，其靶向选择性也有所提高。奥替康唑对大多数念珠菌属（Candida spp.）、隐球菌（Cryptococcus）、球孢子菌（Coccidioides）及皮肤癣菌（dermatophytes）均表现出广泛的体外活性。根据近期一项III期研究，奥替康唑在治疗念珠菌病(s)方面显示出统计学显著且具有临床意义的疗效优势，优于氟康唑（fluconazole）。 耳念珠菌病的诊断 对真菌感染进行快速准确的诊断对于明确患者疾病的病因学、促进适当治疗的启动以及实现公共卫生监测在应对耳念珠菌（C. auris）等新兴病原体时具有重要意义。识别和治疗耳念珠菌感染的最大挑战之一在于：常规实验室诊断检测（如 VITEK 2 YST 、API20C、BD凤凰酵母鉴定系统及MicroScan）常导致耳念珠菌被误判为血念珠菌（Candida haemulonii）、杜布什血念珠菌（Candida duobushaemulonii）或其他相关酵母菌。这既源于耳念珠菌临床分离株与其他酵母菌生化特征的重叠，也因耳念珠菌在参考数据库中的收录不足。这些生化检测的另一缺陷在于难以区分不同进化支系的耳念珠菌分离株，从而影响感染的精准诊断。尽管近期有所改进（如将耳念珠菌纳入参考数据库），生化检测仍无法准确识别不同进化支系的耳念珠菌分离株。随着耳念珠菌被纳入基质辅助激光解吸/电离飞行时间质谱（MALDI - TOF MS）数据库，基于 MALDI - TOF MS的检测方法应用日益广泛，可准确鉴定耳念珠菌菌株。经美国食品药品监督管理局（FDA）批准的Bruker Biotype品牌 MALDI - TOF 采用更新的Biotype CA系统文库（版本声明4）或其“研究用文库”，以及BioMerieux VITEK MALDI - TOF 采用 IVD v3.2或其“研究用文库”，是可用于鉴定耳念珠菌（C. auris）的两种基于 MALDI 的诊断设备。基于全基因组测序、28S核糖体DNA（rDNA）D1-D2区或rDNA内部转录间隔区测序的分子方法已被用于耳念珠菌暴发的鉴定与监测。实时荧光定量PCR、环介导等温扩增（LAMP）及T2磁共振检测等技术亦被用于耳念珠菌鉴定。两种核酸诊断试剂（GenMark ePlex血培养鉴定真菌病原体[ BCID -FP]和BioFire FilmArray BCID2 Panel）近期获FDA批准用于检测耳念珠菌阳性血培养样本。此外，有助于念珠菌属视觉鉴定的显色培养基已被整合至耳念珠菌鉴定的诊断流程中。例如，CHROMagarCandida plus培养基单独或与Pal氏琼脂联合使用时，已取得一定程度的耳念珠菌鉴定成功。然而，仅凭菌落颜色鉴定耳念珠菌分离株常导致假阳性结果。因此，建议通过其他检测（如 MALDI - TOF）对这些分离株进行进一步确认。 未来视角 抗菌药物耐药性（AMR）对人类健康构成重大威胁。根据联合国（UN）和世界银行的最新估算，AMR每年导致逾百万例死亡，并给全球经济带来沉重负担，估计成本超过3万亿美元。过去数十年间，真菌感染病例数量持续上升。在此背景下，耳念珠菌（C. auris）临床分离株中固有或获得性抗真菌药物耐药性的持续增加，已成为联合国、世界卫生组织（WHO）和美国疾病控制与预防中心（CDC）重点关注的问题。真菌疾病的严重程度也体现在患者治疗成本上。据一项估算，2019年美国侵袭性真菌感染的治疗费用超过110亿美元。另一项2019年的研究指出，真菌疾病相关死亡造成的经济负担超过480亿美元。综合这些数据，亟需开发对人类真菌病原体具有广谱活性的新型抗真菌药物，改进诊断检测方法，并为高危患者开发基于免疫和疫苗的辅助治疗方案。此外，未来工作应着重通过建立更完善的监测机制来提高对真菌疾病的认识，特别是在资源匮乏国家。所有这些进展将有助于改善机会性真菌感染患者的预后和治疗效果。 文献来源：Chowdhary A, Lionakis MS, Chauhan N. Candida auris: host interactions, antifungal drug resistance, and diagnostics. Microbiol Mol Biol Rev. 2025 Dec 3:e0018722. doi: 10.1128/mmbr.00187-22. Epub ahead of print. PMID: 41334918. 文献翻译：吴晓琴 排版编辑：范红飞 审      核：曾   军、杨   智