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一、指南更新背景与意义深度剖析1.1 历史沿革与更新必要性 本指南是对2007年版《肺真菌病诊断和治疗专家共识》的全面更新与升级。近二十年来，侵袭性肺真菌病的流行病学、诊断技术和治疗策略均发生显著变化： 流行病学变迁：免疫抑制宿主IPFD持续高发的同时，非免疫抑制宿主IPFD（IPFD-NIH）发病率显著上升，成为临床新挑战 技术进步：分子诊断（特别是mNGS）、高分辨率CT、血清学标志物检测等技术广泛应用 药物发展：新型三唑类（艾沙康唑）、棘白菌素类、脂质体制剂等上市，治疗选择更加丰富 国际指南演进：EORTC/MSGERC（2020）、ECMM/ISHAM等多个国际指南更新，需要本土化整合1.2 指南制定方法学严谨性 证据分级系统：采用牛津循证医学中心（OCEBM 2011）分级，将证据分为5级（1级最高），推荐意见基于证据质量和专家共识 多学科参与：涵盖呼吸、感染、重症、血液、移植、微生物、药学、影像等多领域专家 透明化注册：在国际实践指南注册平台（PREPARE）注册（PREPARE-2024CN1153），遵循指南制定规范 共识形成机制：采用德尔菲法修改，≥75%专家同意方形成推荐1.3 指南核心创新点 首次系统关注IPFD-NIH：专门针对COPD、糖尿病、重症病毒感染等非传统免疫抑制人群 诊断分层精细化：明确不同免疫状态下诊断标准的差异化应用 治疗策略个体化：基于PK/PD、宿主因素、病原特征的精准治疗推荐 整合介入与外科治疗：强调多模式治疗的重要性 突出中国流行病学特征：整合国内大规模临床研究数据二、流行病学与疾病负担深度分析2.1 全球与国内流行病学数据对比 病原体 全球发病率/病死率特征 中国流行病学特点 高危人群变化趋势侵袭性肺曲霉病 造血干细胞移植发生率6.0%，病死率30-57%；COPD患者发生率2.1-5.3%，病死率43-72% 重症COVID-19合并IPA发生率12.3-28.1%，病死率43.5%；COPD急性加重期高危 从经典免疫抑制向呼吸慢病、重症感染患者扩展肺毛霉病 相对罕见，COVID-19大流行期间继发感染率约1.10% COVID-19相关毛霉病报道增多；糖尿病控制不良为首要风险 糖尿病酮症酸中毒、血液病患者风险上升肺隐球菌病 HIV阳性者高发60%以上为免疫功能正常者 ；占呼吸科住院患者2.4% 非HIV人群成为主要患病人群肺孢子菌肺炎 AIDS患者发病率下降 非AIDS免疫抑制患者发病率上升（>4.5%） 血液肿瘤、移植、自身免疫病患者风险增加2.2 地域性真菌病中国特点 马尔尼菲蓝状菌病：传统认为局限于西南地区，现已扩散至非疫区，发病率3.3%，病死率6.5-33.3% 地方性真菌病：组织胞浆菌病、球孢子菌病在中国非常罕见，诊断时需考虑旅行史2.3 经济负担与公共卫生意义 IPFD治疗周期长，药物费用高昂（特别是新型三唑类、脂质体两性霉素B） 重症患者ICU停留时间延长，医疗资源消耗大 早期诊断与合理治疗可显著降低总体医疗成本三、危险因素机制与分层管理3.1 宿主免疫缺陷的病理生理机制3.1.1 固有免疫缺陷 中性粒细胞缺乏/功能障碍：<0.5×10⁹/L持续>10天，是IPA最主要风险 机制：中性粒细胞是抗曲霉第一道防线，通过产生ROS、NETs杀灭菌丝 临床情境：化疗后骨髓抑制、再生障碍性贫血、先天性中性粒细胞减少 肺泡巨噬细胞功能障碍 糖皮质激素抑制巨噬细胞吞噬和杀菌功能 COPD患者肺泡巨噬细胞功能老化、吞噬能力下降3.1.2 获得性免疫缺陷 T细胞免疫缺陷（核心机制） HIV感染（CD4⁺<200/μL）：肺孢子菌、隐球菌、组织胞浆菌风险极高 移植后免疫抑制剂（CNI、mTOR抑制剂、抗胸腺细胞球蛋白） 生物制剂：抗TNF-α（英夫利西单抗）、抗CD52（阿仑珠单抗）、JAK抑制剂 B细胞/体液免疫缺陷 利妥昔单抗（抗CD20）导致B细胞耗竭，影响特异性抗体产生 慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤等血液病3.1.3 屏障功能破坏 气管插管/气管切开破坏气道黏膜屏障 广谱抗生素使用导致菌群失调，真菌过度生长 化疗相关性黏膜炎，肠道屏障破坏，易发念珠菌血症3.2 疾病特异性危险因素深度解析3.2.1 糖尿病与毛霉病 高血糖环境：促进毛霉生长，抑制中性粒细胞趋化、吞噬功能 酮症酸中毒： 血清游离铁增加（转铁蛋白饱和度降低） 毛霉可利用宿主游离铁，促进生长和侵袭 酸性环境抑制巨噬细胞功能 血管并发症：微血管病变导致组织灌注差，局部免疫力下降3.2.2 COPD与侵袭性曲霉病 结构性肺病：支气管扩张、肺大疱等结构异常，真菌易于定植 长期糖皮质激素：即使低剂量（泼尼松≥10mg/d）也显著增加风险 反复抗菌药物使用：破坏呼吸道菌群平衡 机械通气：COPD急性加重需有创通气时，风险极高3.2.3 重症病毒感染（流感、COVID-19） 病毒直接损伤：破坏呼吸道上皮，暴露基底膜，为真菌附着提供位点 免疫紊乱： I型干扰素反应过度，抑制抗真菌免疫 淋巴细胞减少（特别是CD4⁺、CD8⁺ T细胞） 继发性噬血细胞综合征 治疗相关因素：大剂量糖皮质激素、IL-6抑制剂（托珠单抗）进一步抑制免疫3.3 环境与职业暴露 园艺、建筑施工：接触腐烂植物、土壤，吸入孢子 医院环境：建筑施工期间空气中孢子浓度升高，是院内暴发风险 动物接触：鸽粪等鸟类排泄物是隐球菌重要来源四、临床与影像学特征的病理基础4.1 侵袭性肺曲霉病的临床-影像-病理关联4.1.1 免疫抑制宿主（血管侵袭型） 病理过程： 孢子吸入→定植于小气道 菌丝生长→侵入血管壁（血管滋养性生长） 血管栓塞、出血、组织坏死 影像演进： 早期（5-7天）：结节/团块影，周围“晕征”（病理：出血性梗死） 进展期（7-14天）：空洞形成，“空气新月征”（病理：坏死组织收缩、与存活组织分离） 晚期：厚壁空洞、真菌球可能 临床表现： 发热（>38℃）对抗生素无效（核心线索） 胸痛（胸膜炎或梗死） 咯血（血管侵蚀）4.1.2 非免疫抑制宿主（气道侵袭型） 病理特点：主要侵犯支气管黏膜、软骨，较少侵犯血管 支气管镜下表现分级： 黏膜充血水肿、颗粒样改变 溃疡形成 伪膜覆盖（灰白色） 结节样增生 管腔狭窄/阻塞 影像特点： 沿支气管分布的实变、树芽征 支气管壁增厚、管腔扩张 后期可发展为支气管扩张、肺不张4.2 肺毛霉病的特殊表现4.2.1 影像学特征时间线 第一周：单一或多发结节/实变 第二周：“反晕征”出现（特异性较高但非绝对） 病理基础：中心为坏死组织（低密度），周围为炎性细胞浸润（高密度环） 第三周及以后： 厚壁空洞形成（内壁不规则） 病变快速进展，累及多叶段 侵犯血管→肺梗死→楔形实变 侵犯胸壁、纵隔4.2.2 临床预警征象 鼻-眼-脑三联征：提示鼻脑毛霉病可能 腭部黑痂：口腔毛霉病特征 快速进展的皮肤坏死：创伤部位感染 大咯血：侵蚀肺动脉，致命性风险4.3 肺隐球菌病的免疫状态分层表现 免疫状态 病理反应 影像特征 临床过程免疫功能正常 肉芽肿性炎（组织细胞、多核巨细胞为主） 单个或多个胸膜下结节（<3cm）；边界清晰；罕见空洞 亚急性/慢性；常无症状或轻度咳嗽；自限性可能轻度免疫抑制 混合性炎症（肉芽肿+化脓） 多发结节、团块；部分空洞；支气管充气征 亚急性；呼吸道症状明显重度免疫抑制 胶冻样病变（大量菌体，炎症反应弱） 大片实变、多发团块；快速进展；弥漫性浸润 急性；发热、呼吸困难；易播散至CNS4.4 肺孢子菌肺炎的影像-病理对应 磨玻璃影：肺泡腔内充满泡沫样渗出物（含大量包裹） 铺路石征：磨玻璃影叠加小叶间隔增厚 囊性病变：小气道阻塞、活瓣形成，导致气囊 实变：合并ARDS或继发细菌感染五、诊断方法学的综合评价与选择策略5.1 传统微生物学方法的价值与局限5.1.1 直接镜检 KOH湿片法：快速但敏感性低（30-50%），依赖经验 荧光染色（Calcofluor white）：敏感性提高，可检测非活性菌体 特殊染色： 六胺银染色（GMS）：细胞壁黑色，背景绿色，丝状真菌最佳 PAS染色：真菌染成红色，便于观察形态 革兰染色：念珠菌阳性，但丝状真菌染色差 临床样本质量评估：痰液合格标准（鳞状上皮细胞<10/LPF）5.1.2 培养 阳性率影响因素： 样本质量：BALF > 保护性毛刷 > 痰液 抗真菌药物使用：显著降低阳性率 送检时间：需立即送检，室温放置<2h 鉴定与药敏： 曲霉：需鉴定至种水平（烟曲霉、黄曲霉、土曲霉等） 药敏试验：CLSI M38/M59标准，特别关注唑类耐药5.2 血清学与抗原检测的临床应用5.2.1 曲霉相关检测 检测项目 样本类型 临界值 敏感性 特异性 临床意义GM试验 血清 >0.5 ODI 粒细胞缺乏者：70-80%；非粒缺者：较低 >90% 诊断、监测疗效；假阳性：使用哌拉西林他唑巴坦、食用菌类、其他真菌感染 BALF >1.0 ODI 非粒缺IPA：显著提高（可达90%） >95% 对非免疫抑制宿主价值更大曲霉IgG抗体 血清 实验室特定 慢性肺曲霉病：>90%；非粒缺IPA：50-70% >95% 适用于非粒缺宿主；病程需>10天G试验 血清 >80pg/mL 侵袭性念珠菌病、PJP：较好；IPA：中等 中等 阴性预测值高；假阳性：血液透析、白蛋白、某些抗生素5.2.2 隐球菌荚膜多糖抗原（CrAg） 方法学：乳胶凝集试验、侧向层析法（LFA） 性能特点： 血清敏感性：肺隐球菌病82.5%，隐球菌脑膜炎>95% 特异性：>95% BALF检测可提高早期、局限性病变检出率 滴度解读注意： 诊断价值高，但滴度与病情严重程度不完全平行 不能单独用于疗效判断：抗原清除缓慢，有效治疗数月后仍可阳性 脑脊液滴度>1:1024提示预后不良5.3 分子诊断技术的革新与应用5.3.1 实时荧光PCR 单病原PCR：针对曲霉、毛霉、念珠菌等特定病原 优点：快速（4-6h）、定量、可检测耐药基因（CYP51A突变） 局限性：需预判病原，无法覆盖罕见真菌 多重PCR：同时检测多种常见病原 商业试剂盒（如BioFire FilmArray Pneumonia Panel） 适合ICU疑似感染患者5.3.2 宏基因组二代测序（mNGS） 技术优势： 无偏性检测所有微生物（细菌、病毒、真菌、寄生虫） 可发现罕见、新发病原 耐药基因检测 临床应用场景： 危重患者，传统方法阴性 免疫抑制宿主，混合感染可能 疑似罕见真菌感染 抗感染治疗无效，需明确病原 解读挑战： 定植 vs 感染：需结合临床、影像、宿主因素 阈值设定：序列数、相对丰度、覆盖度 背景菌：呼吸道正常菌群、环境污染物5.3.3 靶向二代测序（tNGS） 针对真菌：扩增真菌特异性区域（ITS、18S/28S rRNA基因） 优势： 灵敏度高于mNGS（因靶向富集） 可鉴定至种水平 相对经济 适合：高度怀疑真菌感染但传统方法阴性5.4 支气管镜在诊断中的核心地位5.4.1 支气管肺泡灌洗（BAL） 操作标准化： 灌洗部位选择：影像学病变最显著区域 灌洗量：通常100-240mL生理盐水，回收率>40% 分装：微生物、细胞学、分子检测 检测组合推荐： 常规培养（细菌、真菌、结核） 涂片（革兰、抗酸、银染） GM试验、CrAg检测 PCR/mNGS（特别是免疫抑制宿主） 细胞分类计数：淋巴细胞肺泡炎提示PJP可能5.4.2 经支气管肺活检（TBLB） 适应症：弥漫性病变、外周病变 样本处理： 部分送微生物（无菌容器） 部分送病理（福尔马林固定） 可同时送mNGS（专用保存液） 并发症：出血、气胸（发生率<5%）5.5 分级诊断标准的临床实施策略5.5.1 “确诊”级的实践要点 组织病理学金标准： 发现菌丝/孢子并伴有组织损伤（炎症、坏死） 特殊染色要求：至少一种真菌特殊染色（GMS/PAS） 鉴别要点：曲霉（分隔、锐角分枝45°）、毛霉（无隔、直角分枝90°）、念珠菌（假菌丝、芽孢） 无菌部位培养： 血液：念珠菌、隐球菌有意义；曲霉、毛霉阳性率低（<5%） 胸腔积液、肺组织培养阳性 分子诊断的定位： mNGS/tNGS在无菌样本中阳性，可作为确诊依据 在非无菌样本（如BALF）中，需结合临床综合判断5.5.2 “临床诊断”级的合理应用 宿主因素：不仅是免疫抑制，COPD、重症病毒感染等也应纳入 临床特征：发热对抗生素无效是重要线索 微生物证据的权重： 高质量样本（BALF、活检）培养阳性权重高 血清GM值动态升高（如0.5→1.2）比单次阳性更有意义 mNGS在BALF中检测到特定真菌序列，需结合序列数、临床背景5.5.3 “拟诊”级的治疗决策 分层管理策略： 高危人群（异基因造血干细胞移植后、粒缺持续>10天）：拟诊即启动治疗 中危人群（COPD急性加重、实体器官移植）：积极获取微生物证据，若风险高可经验性治疗 低危人群（社区获得性肺炎常规治疗无效）：务必获得微生物证据后再治疗六、抗真菌药物药理与个体化治疗6.1 药代动力学/药效学（PK/PD）原理与应用6.1.1 PK/PD分类 浓度依赖性（AUC/MIC或Cmax/MIC）： 多烯类（两性霉素B） 唑类（伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑） 特点：剂量越高，杀菌活性越强，有抗生素后效应 时间依赖性（T>MIC）： 棘白菌素类 特点：维持血药浓度高于MIC的时间是关键6.1.2 治疗药物监测（TDM）具体实施 药物 目标谷浓度 采血时间 调整指征 特殊人群注意伏立康唑 1.0-5.5 mg/L 给药前（稳态后4-5天） <1.0：疗效不足；>5.5：神经毒性、肝毒性风险 CYP2C19基因多态性影响代谢；亚洲人群慢代谢型较多泊沙康唑 >1.0-1.25 mg/L（预防） >0.7 mg/L（治疗） 口服混悬液：给药前；片剂/注射剂：稳态后 <0.7：突破性感染风险；>3.75：潜在毒性 混悬液吸收变异大（需与高脂餐同服）；片剂吸收稳定伊曲康唑 >0.5 mg/L（预防） 1.0-4.0 mg/L（治疗） 给药前 <1.0：疗效不足；>4.0：心衰风险 胶囊吸收差且变异大；口服液/注射液更可靠艾沙康唑 不常规推荐TDM - - PK变异小，肝肾功能不全时调整剂量即可氟康唑 >25 mg/L（重症感染） 给药前 肾功能不全时需根据CrCl调整剂量 主要经肾排泄，透析后需补充剂量6.2 特殊人群剂量调整6.2.1 肾功能不全 需调整：氟康唑、氟胞嘧啶、SMX-TMP、两性霉素B脱氧胆酸盐 无需调整：伏立康唑（口服）、泊沙康唑（口服）、艾沙康唑、棘白菌素类、两性霉素B脂质制剂 特别注意：伏立康唑静脉制剂含磺丁基醚-β-环糊精（SBECD），在肾功能不全时蓄积，eGFR<50mL/min时避免使用6.2.2 肝功能不全 Child-Pugh A/B级：伏立康唑负荷剂量不变，维持剂量减半 Child-Pugh C级：避免使用伏立康唑，可选艾沙康唑、棘白菌素类 泊沙康唑、伊曲康唑：严重肝损伤时慎用，需监测肝功能6.2.3 肥胖患者 亲脂性药物（伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑）：按实际体重计算剂量 亲水性药物（氟康唑、棘白菌素）：按校正体重或实际体重计算 两性霉素B脂质体：按实际体重，但最大剂量通常不超过5mg/kg/d6.2.4 老年患者 肝肾功能自然下降，需根据eGFR、肝功能调整 多药合用常见，关注药物相互作用 更易发生不良反应（肾毒性、神经毒性）6.3 药物相互作用管理6.3.1 唑类药物（CYP450抑制剂） 影响华法林：INR升高，出血风险↑ 影响他克莫司、环孢素：血药浓度显著升高，肾毒性风险↑（需减量50-70%，密切监测） 影响他汀类药物：肌病风险↑ 影响磺脲类降糖药：低血糖风险↑ 需要减量的免疫抑制剂：他克莫司、环孢素、西罗莫司、依维莫司6.3.2 酶诱导剂降低唑类浓度 利福平、利福布汀：显著降低伏立康唑、泊沙康唑浓度（避免合用） 苯妥英、卡马西平、苯巴比妥：需增加伏立康唑剂量并监测浓度 依法韦仑、奈韦拉平（抗HIV药物）：降低唑类浓度6.3.3 棘白菌素类药物相互作用少 卡泊芬净：受酶诱导剂影响轻度降低浓度 米卡芬净、瑞扎芬净：药物相互作用风险低七、具体疾病治疗策略深度解析7.1 侵袭性肺曲霉病（IPA）治疗全景7.1.1 初始治疗选择决策树 患者疑似/确诊IPA ├─ 免疫状态评估 │   ├─ 重度免疫抑制（粒缺、移植）→ 伏立康唑或艾沙康唑（一线） │   ├─ 轻度/无免疫抑制（COPD、重症病毒感染）→ 伏立康唑或艾沙康唑 │   └─ 中枢神经系统受累 → 伏立康唑（血脑屏障穿透性好） ├─ 药物可及性与耐受性 │   ├─ 无法口服/吸收不良 → 静脉制剂 │   ├─ 肝功能不全 → 艾沙康唑或棘白菌素类 │   └─ 唑类耐药风险高（如土曲霉）→ 两性霉素B脂质体 └─ 疾病严重程度     ├─ 轻中度 → 单药治疗     └─ 重症/快速进展 → 考虑联合治疗（唑类+棘白菌素）7.1.2 治疗应答评估时间表 第7天：评估发热、呼吸道症状有无改善 第14天：CT复查，评估病灶变化（大小、密度、空洞形成） 血清GM：每周监测，有效治疗应见下降趋势 治疗失败标志： 临床症状恶化（新发发热、呼吸衰竭） 影像学进展（新发病灶、原有病灶扩大） GM值持续升高7.1.3 难治性IPA处理策略 确认诊断：重复支气管镜、活检，排除其他病原、非感染性疾病 药物浓度监测：确保伏立康唑/泊沙康唑谷浓度达标 联合治疗： 伏立康唑+卡泊芬净（证据最充分） 两性霉素B脂质体+伏立康唑（注意拮抗风险） 三药联合（罕见情况） 耐药检测：CYP51A基因突变检测 免疫调节：粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、干扰素-γ（IFN-γ）辅助治疗 外科干预：大咯血、单个病灶邻近大血管、药物治疗无效的局限性病变7.2 肺毛霉病治疗的多维策略7.2.1 抗真菌治疗强度分级 标准治疗：两性霉素B脂质体 5-10 mg/kg/d 强化治疗（CNS受累、播散性感染）：两性霉素B脂质体 10 mg/kg/d 降阶梯治疗：病情稳定后（通常2-3周）改为口服唑类（泊沙康唑/艾沙康唑）7.2.2 手术时机的精确把握 急诊手术指征： 大咯血（>500mL/24h）且栓塞无效 病变侵犯心包、大血管（紧急风险） 单个病灶导致严重呼吸衰竭 择期手术最佳时机： 抗真菌治疗1-2周后 感染相对局限 患者全身状况改善 糖尿病等基础病控制稳定 手术原则： 尽可能彻底切除，切缘阴性 但需平衡肺功能保全 术后继续抗真菌治疗至少6周7.2.3 综合支持治疗 控制基础病：积极控制血糖（目标随机血糖<11.1mmol/L），纠正酮症酸中毒 铁螯合剂管理：暂停去铁胺（毛霉生长促进剂），可换用去铁酮 免疫重建：减少免疫抑制剂（与移植团队协商），使用G-CSF 营养支持：高蛋白、控制血糖的营养方案7.3 肺隐球菌病分层治疗细节7.3.1 治疗前必查项目 HIV抗体（所有患者） 腰椎穿刺指征（满足任一）： 神经系统症状（头痛、意识改变） 血清CrAg滴度≥1:512 免疫抑制状态 多肺叶病变、大病灶（>3cm） 眼底检查：排除眼内炎 前列腺超声（男性）：隐球菌可定植于前列腺7.3.2 非HIV非移植患者的治疗特殊性 轻症（无症状、单个小病灶）：可观察或氟康唑 400mg/d×6-12个月 需治疗指征： 症状明显（咳嗽、胸痛、发热） 病灶>2cm、多发、进展 血清CrAg阳性 合并其他免疫抑制 氟康唑耐药处理： 确认耐药：临床无效+MIC≥16μg/mL 换药选择：伏立康唑、泊沙康唑、伊曲康唑 重症：两性霉素B脂质体+氟胞嘧啶7.3.3 免疫重建炎症综合征（IRIS）管理 发生时间：抗真菌治疗开始后2-8周 表现：原有病灶扩大、新发病灶、淋巴结肿大、脑膜炎症状加重 诊断前提：抗真菌治疗有效（培养转阴、CrAg下降） 处理： 继续抗真菌治疗 糖皮质激素：泼尼松 0.5-1mg/kg/d，2-4周后逐渐减量 NSAIDs辅助7.4 肺孢子菌肺炎治疗进展7.4.1 SMX-TMP的优化使用 标准剂量：TMP 15-20mg/kg/d + SMX 75-100mg/kg/d，分3-4次 不良反应管理： 皮疹：轻症可抗组胺药，重症需停药 骨髓抑制：G-CSF支持，叶酸补充无效 高钾血症：监测血钾，避免合用ACEI/ARB、保钾利尿剂 肾毒性：水化、监测肾功能，eGFR<30时减量 脱敏疗法：适用于有过敏史但无替代药物的重症患者7.4.2 糖皮质激素使用的精细调控 指征：PaO₂<70mmHg或A-aDO₂>35mmHg 时机：与抗肺孢子菌治疗同时或72小时内开始 方案： 第1-5天：泼尼松 40mg bid（或等效剂量） 第6-10天：40mg qd 第11-21天：20mg qd 注意事项： 无低氧血症者禁用（增加不良反应，无获益） 疗程不超过21天 监测血糖、感染体征7.4.3 挽救治疗方案 克林霉素（600mg q8h iv/po）+伯氨喹（30mg qd po）： 注意G6PD缺乏筛查（伯氨喹致溶血） 克林霉素腹泻风险（警惕艰难梭菌感染） 喷他脒（4mg/kg/d iv）： 低血压、低血糖、肾毒性、胰腺炎风险 仅用于无法耐受其他药物者 阿托伐醌（750mg bid po）： 吸收需高脂饮食，生物利用度变异大 轻中度患者可选八、支气管镜介入治疗的进阶应用8.1 介入技术分类与应用场景 技术 适应症 操作要点 注意事项局部药物灌注 支气管内毛霉病、ITBA；全身治疗不耐受或效果差 两性霉素B脱氧胆酸盐1mg/mL，5-20mL局部保留；每周1-2次 术前镇静充分；避免灌洗导致病灶播散；监测支气管痉挛机械清创 伪膜、坏死物阻塞大气道 活检钳、刮匙、冷冻探头清除；分次进行，避免大出血 备好肾上腺素、冰盐水、球囊；大血管附近操作谨慎冷冻治疗 富含水分的真菌团块 冻融循环（30s冷冻→复温），使组织坏死脱落 避免过度冷冻致气道穿孔热消融 （激光、电凝） 出血性病灶、肉芽肿 低功率、短时间点灼 高浓度氧气环境下禁用（火灾风险）球囊封堵 大咯血、支气管胸膜瘘 选择合适大小球囊，临时封堵出血支气管 封堵时间<24-48h，防肺不张、感染；过渡到血管栓塞支架植入 真菌感染后气管狭窄 覆膜金属支架或硅酮支架 感染活动期慎用（支架上生物膜形成）8.2 导航支气管镜在真菌病中的应用 电磁导航（ENB）：精准到达外周结节，获取活检、局部给药 径向超声（EBUS）：确认病灶位置、与血管关系，提高活检安全性 虚拟导航：基于CT三维重建，规划路径 联合应用：ENB+EBUS+透视，最大化诊断和治疗成功率8.3 大咯血的急诊介入处理流程 初步稳定：患侧卧位，气管插管（必要时双腔管），输血补液 支气管镜探查：明确出血部位（注意右上叶后段、左上叶尖后段常见） 临时措施： 冰盐水灌洗（4℃） 局部肾上腺素（1:20,000） 球囊临时封堵 确定性治疗： 支气管动脉栓塞：首选，成功率达85-90% 手术切除：栓塞失败、病变局限、大血管侵蚀 后续管理：栓塞后综合征处理（发热、胸痛）；预防再出血九、疗效评估体系与治疗终点9.1 多维度疗效评估指标9.1.1 临床指标 症状：发热、咳嗽、咯血、呼吸困难改善程度 体征：肺部啰音、呼吸频率 氧合指数：PaO₂/FiO₂，每日趋势 器官功能：肝肾功能、炎症标志物（CRP、PCT）9.1.2 微生物学指标 培养转阴：痰、BALF、血液 抗原滴度变化： GM试验：有效治疗4周后下降≥50% CrAg：下降缓慢，6个月后下降≥4倍有意义 分子检测：mNGS序列数减少9.1.3 影像学评估标准 完全缓解：病灶完全吸收或仅留纤维条索 部分缓解： 病灶缩小≥25%（实体瘤标准） 空洞闭合、壁变薄 “晕征”消失 疾病稳定：变化<25% 疾病进展：新发病灶、原有病灶扩大≥25%9.2 治疗疗程的个体化决策9.2.1 最短疗程原则 IPA：6-12周（免疫恢复者可缩短） 肺毛霉病：至少6-8周（术后仍需4-6周） 肺隐球菌病：轻症6-12个月；重症诱导2周+巩固8周+维持6-12个月 PJP：14-21天（HIV患者可延长至3周）9.2.2 停药指征综合判断 临床治愈：症状消失4周以上 影像学稳定或改善：最近一次CT显示好转或无进展 免疫状态恢复：粒细胞恢复>0.5×10⁹/L，免疫抑制剂减量 微生物学清除：培养转阴，抗原滴度显著下降 基础病控制：糖尿病血糖稳定、COPD无急性加重9.2.3 长期随访计划 第1年：每3个月复查CT、血清学标志物 第2年：每6个月复查 免疫功能持续低下者：需长期维持治疗或二级预防 注意远期并发症：慢性肺曲霉病、支气管扩张、肺纤维化十、未来展望与研究方向10.1 诊断技术前沿 真菌特异性代谢产物检测：如D-阿拉伯糖醇（念珠菌）、曲霉特异性蛋白 宿主反应生物标志物：Pentraxin-3、IL-8、干扰素-γ释放试验 床旁快速检测：基于CRISPR技术的病原鉴定 人工智能影像识别：CT影像自动识别真菌感染特征10.2 治疗策略创新 新型抗真菌药物： Olorofim（新型嘧啶合成抑制剂，抗多药耐药曲霉） Fosmanogepix（Gwt1抑制剂，广谱抗真菌） Ibrexafungerp（三萜类，口服棘白菌素类似物） 免疫治疗： 真菌疫苗研发（重组蛋白疫苗、mRNA疫苗） 单克隆抗体（抗Hsp90、抗β-glucan） 免疫检查点抑制剂在真菌感染中的应用 给药技术革新： 吸入型艾沙康唑、泊沙康唑纳米制剂 靶向药物递送系统（脂质体、聚合物纳米粒）10.3 精准医学方向 宿主基因组学：识别IPFD易感基因（TLR、Dectin-1、STAT3等） 真菌基因组学：快速耐药基因检测、毒力因子分析 PK/PD模型引导的个体化给药：基于群体药动学模型的剂量优化10.4 预防策略优化 环境控制：医院高危区域HEPA过滤、正压病房 靶向预防：基于生物标志物的风险分层预防 微生物组调节：益生菌、粪菌移植预防真菌定植十一、临床实践总结要点 思维模式转变：从“免疫抑制宿主专属”到“关注COPD、糖尿病、重症病毒感染等非传统高危人群” 诊断阶梯化：合理运用传统微生物学、血清学、分子诊断技术，避免过度依赖单一方法 治疗个体化：基于病原、宿主免疫状态、疾病严重度、药物PK/PD的精准治疗 多学科协作：呼吸、感染、ICU、血液、微生物、药学、影像、病理的团队合作 全程管理：从预防、早期诊断、急性期治疗到康复随访的连续照护 循证与经验结合：在遵循指南基础上，结合患者具体情况个体化决策 2025 NATIONAL DAY 注：本文内容基于最新临床指南整理，具体诊疗请结合患者实际情况。） 关注我们，获取更多临床指南深度解读！ 部分原文