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编者按:
降糖药是不是“只有糖尿病人才能吃”?其实不是,目前降糖药物正在被用于减重、治疗多囊卵巢综合征(PCOS),甚至预防老年痴呆和抗癌,你是不是觉得不可思议?医学的发展日新月异,药品说明书的更新往往滞后于临床实践。当高质量的循证医学证据表明某些降糖药在非糖尿病领域或特殊人群中能带来额外获益时,“超适应证应用”(Off-label use)便应运而生。近日,在刚刚召开的2026年华东内分泌代谢病学术年会上,同济大学附属东方医院的冯波教授对《降糖药物超适应证临床应用专家共识(2025版)》进行解读,为我们揭开了降糖药“跨界”治疗的神秘面纱。今天,我们就带大家划重点,看看这些老药如何焕发新生!
冯波教授
同济大学附属东方医院
医学博士,二级教授,主任医师,博士生导师
同济大学附属东方医院内分泌科主任
中华医学会内分泌学分会委员
中国医师协会内分泌代谢分会委员
中国老年医学会内分泌代谢分会副会长
上海市医学会糖尿病学分会主任委员
一、什么是“超适应证应用”?老药新用的科学逻辑
所谓“超适应证应用”(Off-label use),本质是循证医学对说明书滞后的“纠偏”。当新药效已被高质量研究或真实世界数据确证,但说明书尚未及时修订时,医生基于坚实证据拓展药物用途,以满足迫切的临床需求——这种模式在医学上被称为“超适应证应用”。
这绝非“违规操作”,而是全球通行的医疗智慧。在国际上,超适应证用药已是常态且完全合法。以美国为例,数据显示每年约有40%~60%的处方药被用于“未经美国食品药品监督管理局(FDA)批准但临床必需”的用途。在中国,新修订的《医师法》已为其提供了明确的法律依据:规定在尚无有效或更好治疗手段等特殊情况下,医师在取得患者明确知情同意后,可依据循证医学证据,采用说明书未标明的用法实施治疗。
为了使糖尿病药物的拓展使用有理、有据、有需求:从单纯“降糖”到“减重以及多器官保护”,从糖尿病领域到非糖尿病领域(如肥胖、心脑血管疾病、肾病等),从一般人群到特殊人群(孕妇、儿童),我国制定了《降糖药物超适应证临床应用专家共识(2025版)》(以下简称《共识》)规范了降糖药物在非糖尿病人群或糖尿病特殊人群中的超适应证应用。
此外,受限于药物注册时的临床试验范围,说明书中涵盖的联合用药方案往往较少。依据国内外权威指南,当单药控制效果欠佳时,临床可选择机制互补的不同降糖药进行两药或多药联合,以增强疗效。具体用药方案及注意事项,应严格参照《中国糖尿病防治指南(2024版)》及美国糖尿病协会(ADA)《糖尿病诊疗标准(2026版)》执行。
二、二甲双胍——不仅仅是降糖的“万金油”
作为糖尿病治疗的基石,二甲双胍的“副业”能力堪称强大。《共识》中对其超适应证应用给予了高度推荐:
1型糖尿病(T1DM)的好帮手
虽然二甲双胍不能单独用于治疗T1DM,但对于超重或肥胖的10岁以上T1DM患者,它可作为胰岛素的“黄金搭档”。研究表明,联用二甲双胍不仅能减少胰岛素用量,还能减轻体重、改善血脂,甚至延缓颈动脉内膜增厚[1-5]。
妊娠期糖尿病(GDM)的备选方案
对于超重/肥胖且伴有胰岛素抵抗的GDM患者,当单用胰岛素效果不佳或导致体重增加过快时,在无禁忌证的情况下,辅助使用二甲双胍,可有效减少孕期体重增加,降低巨大儿发生率。(注:不建议作为一线药物,且需关注对后代的长期影响)[6-10]。
糖尿病前期的“守门员”
对于糖尿病前期人群,尤其是亚洲中青年、肥胖或有GDM病史的高危人群,二甲双胍联合生活方式干预,可大幅降低进展为糖尿病的风险,最高可达50%!代谢综合征患者也可借此预防糖尿病[11-14]。
多囊卵巢综合征(PCOS)的克星
对于合并胰岛素抵抗的PCOS患者,尤其是超重/肥胖人群,二甲双胍是首选药物之一。它能够改善内分泌代谢,改善月经紊乱,提高临床妊娠率,并降低早期流产风险。(注:一旦确诊妊娠,建议尽早停药)[15-20]。
更多探索性应用
此外,二甲双胍在代谢相关脂肪性肝病(MASLD)、非糖尿病人群的减重、神经退行性疾病(如阿尔茨海默病)的预防,甚至辅助抗肿瘤治疗方面,都展现出了巨大的潜力。
三、多类药物齐发力——精准打击特殊疾病
除二甲双胍外,磺脲类、α-糖苷酶抑制剂、过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)激动剂等药物也在特定领域大放异彩。
磺脲类药物:单基因糖尿病(MODY)患者的福音
对于MODY,特别是MODY 1、MODY 3等亚型,磺脲类药物(如格列本脲、格列美脲)的效果可能优于胰岛素。小剂量起始即可显著改善血糖,但需严密监测低血糖风险[21]。
α-糖苷酶抑制剂:平稳血糖的多面手
T1DM患者联合使用胰岛素与α-糖苷酶抑制剂,可显著减少餐后血糖波动并降低胰岛素总用量[22-24];在糖尿病前期干预中,伏格列波糖已被证实可降低高危人群发病风险达54%[25];对于PCOS患者,该类药物可作为二甲双胍不耐受时的优选替代方案,尤其适用于以餐后血糖升高为主要特征的人群[26,27,19];此外,其还能有效预防胃手术后晚期倾倒综合征引发的低血糖反应,展现出广泛的临床适用价值[28]。
PPAR激动剂:心脑肝的保护者
吡格列酮在糖尿病预防方面表现卓越,可使糖调节受损人群进展为糖尿病的风险降低72%[29,30]。在PCOS治疗中,其改善排卵和月经周期的效果甚至优于二甲双胍,尤其适合非肥胖或二甲双胍疗效不佳的患者[31-33];针对MASLD/代谢功能障碍相关的脂肪性肝炎(MASH)患者,该药能显著改善肝脏炎症与纤维化,成为非糖尿病MASH患者的重要治疗选择[34-37]。此外,在卒中二级预防领域,对于既往有卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)且合并胰岛素抵抗的非糖尿病患者,吡格列酮能显著降低复发风险[38-40],但临床应用中需密切监测其可能引起的体重增加、水肿及骨折等不良反应。
此外,该类药物能够显著降低T2DM患者的心肌梗死和卒中风险,并使痴呆风险整体降低16%。值得注意的是,在既往有缺血性中风或心脏病史的患者中,其神经保护获益更为突出,痴呆风险分别降低了54%和43%,不过其在非糖尿病人群中是否具有同样的保护作用仍有待进一步研究证实。
二肽基肽酶-4抑制剂(DPP-4i):特殊人群与单基因糖尿病的“新探索”
研究显示,利格列汀能有效降低糖化血红蛋白(HbA1c)并改善临床结局,可作为青少年糖尿病患者的备选药物,但需强化长期监测。针对胰岛素控制不佳的T1DM患者,联用DPP-4i有助于进一步平稳血糖、减少波动。尽管尚缺乏明确的胰岛保护证据,但在充分知情同意的前提下可酌情联合应用。此外,在MODY 3和MODY 4的治疗探索中,西格列汀或利格列汀联合格列美脲的方案显示出优化餐后血糖及整体控制的潜力,且未增加低血糖风险。
钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i):心肾肝的全面守护
SGLT2i已获FDA批准用于10岁以上超重或肥胖的青少年T2DM患者,能有效改善血糖控制及心肾功能[38-43]。在严格筛选(排除低碳饮食、具备酮体监测能力)的成年T1DM患者中,可谨慎联合使用以实现减重、降压及减少胰岛素用量,但需高度警惕酮症酸中毒风险[45-50];对于PCOS与脂肪肝患者,SGLT2i不仅能显著降低雄激素水平、改善月经紊乱,还能减轻肝脏脂肪积累并降低肝脏相关事件风险[45-51]。鉴于SGLT2i可通过改善胰岛素抵抗、减轻体重和体重指数(BMI)、减少肝脏脂肪积累、改善血脂谱、抗炎和抗氧化作用改善MASLD,推荐SGLT2i 可以用于合并胰岛素抵抗和(或)糖脂代谢异常的MASLD患者[48-51]。此外,初步研究还显示其在狼疮性肾炎治疗中具有降低发病风险及改善蛋白尿的潜力。
四、胰岛素与肠促胰素——前沿领域的重磅武器
近年来,胰岛素制剂和肠促胰素类药物的“跨界”应用最为引人注目,尤其是在减重和心血管保护方面。
胰岛素制剂的优化应用
在T1DM的管理中,甘精胰岛素U300和德谷胰岛素因其更平稳的药代动力学特征及显著降低的低血糖风险,被特别推荐用于胰岛素用量大、低血糖风险高的患者群体,该推荐适用范围已扩展至6~17岁的未成年人[52-55]。
而在应激性高血糖的处理上,针对危重或非危重患者,若监测发现24小时内有2次静脉血糖值≥10.0 mmol/L,临床指南建议及时启动胰岛素强化治疗,以有效控制持续性高血糖状态,改善患者预后[10]。
肠促胰素类药物
胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)的临床应用已突破传统降糖范畴,构建起覆盖全生命周期与多系统疾病的治疗网络。在未成年人代谢疾病领域,FDA已批准利拉鲁肽和度拉糖肽用于生活方式干预后血糖控制不佳的10岁以上青少年T2DM患者。因此,对于合并超重或肥胖的未成年T2DM患者,若存在二甲双胍不耐受、禁忌证或疗效欠佳的情况,建议在强化生活方式干预的基础上,选用已获国外适应证批准的肠促胰素类药物[56,57]。
作为T1DM的辅助治疗,对于超重或肥胖的T1DM患者,联用GLP-1RA可显著减轻体重、减少胰岛素用量并改善心血管风险指标;在糖尿病预防方面,针对高风险糖尿病前期人群(尤其是合并肥胖者),该药能极大程度阻断其向糖尿病进展,助力恢复正常血糖[58-63]。
针对PCOS与MASH患者,GLP-1RA凭借强力减重作用,不仅能改善代谢及生殖异常,更是目前治疗伴纤维化MASH的获批药物,能显著促进肝炎消退和纤维化减少[64-71]。
在心血管保护层面,无论患者是否患有糖尿病,只要合并心血管风险且超重/肥胖,使用GLP-1RA均可降低主要心血管不良事件风险,甚至改善心力衰竭预后[72-74]。
此外,在新探索领域,该药在肥胖相关膝骨关节炎、阿尔茨海默病及相关痴呆的预防中也初露锋芒,展现出广阔的临床应用前景。
结语
《降糖药物超适应证临床应用专家共识(2025版)》的发布,标志着我们对降糖药物的认识进入了一个全新的维度。从单纯的“降糖”到“减重、护心、保肾、调经、防痴呆”,这些药物正在重新定义慢病管理的格局。
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