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点击上方蓝字 关注童爸育儿 童爸育儿智能体接入图片识别功能！ 一个不学习的医生不如一个爱学习的妈妈！ 有儿童常见健康问题，来问：童爸育儿智能体。从【童爸育儿】公众号菜单栏【智能回答】就可进入。 @青岛新闻网：#39岁博主被虫咬后感染离世# 2026年5月28日，有消息称博主“哈尼小微”已离世。29日下午，记者从其亲友处了解到，“哈尼小微”确于两天前离世，“被虫咬了，医生说已经治不好了，离世前好几天吃不下饭。” “哈尼小微”的好友告诉记者，小微平时经常直播，但其似乎有段时间没有开播了，“平时我们经常聊天，聊各种事，但没想到她生病了不跟我们说。”该好友称，小微离世的消息对她而言很突然，小微亲属告诉她小微离世是因得了“恙虫病”。 “哈尼小微”的另一位好友称，她与小微已相识十多年，小微是云南红河元阳县人，27日凌晨2时许，小微因病离世，“她是被虫咬了之后感染了，没有及时发现并就医”。 小微的弟弟告诉记者，姐姐出生于1987年，今年39岁，27日凌晨，姐姐因病离世，离世当天下午已经安葬，“她身体不舒服已经有段时间了，在外地有亲戚陪着她，后来我给她打电话要她回来，回来看到她时脸色就已经很不好了。”该亲属称，离世前，他曾送姐姐前往医院治疗，才得知姐姐得了恙虫病，“医生说已经治不好了，离世前好几天吃不下饭，喉咙里感染非常严重，已经很难受了才去医院，去医院没几天就回来了”。 公开资料显示，恙虫病又名丛林型斑疹伤寒，老鼠是主要传染源，依靠携带病菌的恙螨幼虫叮咬人体进行传播，人群普遍容易感染。田间农户、户外工作者、出游市民以及孩童，频繁出入果园、山林、草丛、城郊绿化带，更容易遭到恙螨侵袭。该病发病有着鲜明的季节特征，我国南方地区高发期集中在5至10月，6至8月为发病顶峰，北方则多在秋冬季节高发，地域气候差异直接影响恙螨活动与疾病传播节奏。 童爸点评：有一位我关注的微博博主贴了一些相关科普内容，可以参考。不过，总的来说，被恙虫或者蜱虫叮咬后出现严重疾病，这是非常罕见的情况，大家不用过于担心。我们应该把重要放在预防虫咬——而预防虫咬，一方面要考虑有暴露风险的时候（进入草丛/山林）穿长衣长裤扎紧袖口裤脚，另一方面可以使用避蚊胺（DEET）或派卡瑞丁驱虫剂，衣物使用氯菊酯（Permethrin）处理，对蜱和恙螨有效。 @DadJerry2017：#39岁博主被虫咬后感染离世# 近期热点“哈尼小微”案例：云南哈尼族博主因被恙虫叮咬感染恙虫病，未及时就医，发展至严重阶段（喉咙感染、进食困难、多器官受累），不幸离世。这提醒户外活动者（尤其南方山林、草地）需警惕。恙虫（恙螨幼虫）和蜱虫是两类不同的节肢动物（蛛形纲），虽都可通过叮咬传播疾病，但形态、生活习性、叮咬方式和传播病原体差异显著。 ▼上下滑动查看更多▼ 1. 基本区别如图一（形态与生物学特性） 关键点： 恙虫：不是“虫”长期寄生，只幼虫阶段叮咬人，成虫和若虫不叮人。 蜱虫：常被称为“草爬子”“壁虱”，吸饱血后体积明显增大。 2. 分别传播的病原体与疾病 恙虫（恙螨）主要传播： 主要病原体： 恙虫病东方体（Orientia tsutsugamushi，原称恙虫病立克次体）。这是一种专性胞内细菌，属于立克次体科。 疾病：恙虫病（Scrub Typhus，又称丛林斑疹伤寒）。 临床特征：发热、头痛、焦痂（叮咬处特征性黑色坏死痂）、淋巴结肿大、皮疹。严重者可致多器官衰竭、肺炎、脑膜炎、休克。 病死率：未治疗可达6-30%（视菌株和及时性），及时用多西环素等抗生素治疗预后良好。 流行：亚太地区（“恙虫三角”），我国南方及西南（如云南）常见。自然宿主为啮齿类（鼠类），恙螨幼虫为媒介，经卵垂直传播病原体。不直接人传人。 蜱虫主要传播（种类繁多）：蜱虫是“病原体超级携带者”，可传播细菌、病毒、寄生虫等多种病原，一只蜱甚至携带多种。 常见病原体与疾病（中国及全球）： 细菌：伯氏疏螺旋体（Borrelia burgdorferi）→ 莱姆病；埃立克体、无形体 → 埃立克体病/无形体病；立克次体 → 斑疹热等。 病毒：发热伴血小板减少综合征病毒（SFTSV）→ SFTS（病死率可>10%）；森林脑炎病毒等。 其他：巴贝西虫（寄生虫）→ 巴贝虫病；Q热等。 关键差异：恙虫病病原体高度特异（几乎只通过恙螨），而蜱虫传播谱极广，同一地区不同蜱种携带不同病原。 3. 专业分析与临床/预防要点 诊断挑战：两者初期症状类似（发热、头痛），易误诊。恙虫病特征性“焦痂” 是重要线索；蜱虫叮咬常可见虫体附着。实验室需血清学（IFA）、PCR检测病原。 严重性：恙虫病在未及时治疗时可快速进展为重症，尤其免疫力低或有基础病者。蜱传病（如SFTS）也有高致死风险，且部分有后遗症。 流行病学：两者均为自然疫源性疾病，气候变暖、户外活动增加、人与自然接触增多导致病例上升。中国南方恙虫病、北方/东北蜱传病相对高发。 预防核心（适用于两者）：进入草丛/山林穿长衣长裤、扎紧袖口裤脚、用避蚊胺（DEET）或派卡瑞丁驱虫剂。衣物用氯菊酯（Permethrin）处理（对蜱和恙螨有效）。活动后立即全身检查（尤其是腋窝、腹股沟、头皮、耳后）。 发现叮咬：恙虫多已离开，清洗消毒；蜱虫用正确方法（镊子贴皮肤拔除），勿挤压。出现发热等症状及时就医，告知暴露史。 总结：恙虫更“小而隐蔽”，主要传立克次体（恙虫病）；蜱虫更大、更易发现，但携带病原体种类更多样、危害范围更广。两者都不是“普通小虫”，户外爱好者需同等重视，早发现、早诊断、早治疗是关键。近期案例也警示：即使年轻健康者，若忽视早期症状也可能致命。如有户外暴露史后不适，建议尽快咨询感染病专科医生。 我由于出汗排量大，所以特别容易招惹蚊虫，再加上经常户外徒步活动，养成了常年穿靴子+长裤的习惯，即便是夏天也是这样穿搭，如图二所示，尼龙+涤纶抗撕裂织法，6.5oz以上密度的面料，也可以防止被小型毒蛇咬伤。 另外，女性的薄裤袜和瑜伽裤等没有防蚊虫的作用，至少要100D以上的厚度才行。 @罗百竹：#小乖玩乐# 我出门遛狗，有时候会去草坪里面。最近蚊虫增多了，我好几次出门遛狗被蚊虫咬了！这几天，我每天出门都会先喷索耶的派卡瑞丁驱蚊液，再也没有被咬过了！索耶的两种驱蚊液（避蚊胺和派卡瑞丁），除了能预防蚊子叮咬，也能预防常见的一些昆虫或者蜱虫叮咬！最近我的公众号正在开团，欢迎朋友们友情支持。《返团 | 美国Sawyer索耶驱蚊 ，蚊子见了都要绕道飞--安全有效的，婴幼儿孕妇全家可用！》 最后推荐阅读童爸汇总的关于荨麻疹和丘疹性荨麻疹的科普文章。   正  文   这个笔记里包括了荨麻疹和丘疹性荨麻疹。如何区分荨麻疹和丘疹性荨麻疹？荨麻疹的单个皮疹一般不超过24小时（但可能反复出现），如果单个皮疹24小时内消失了，那么大概率就是荨麻疹。儿童新发荨麻疹一般是典型的风团状，24小时内单个皮疹会消退但是可能会在未来几天反复出现。如果荨麻疹很瘙痒或者出现了血管性水肿，可以外涂保湿霜，有必要的情况下还可以使用炉甘石洗剂，同时口服抗过敏药（西替利嗪或者氯雷他定）。这里提醒朋友们——儿童新发荨麻疹超过80%是感染引起的（主要是病毒感染引起的），有时候会伴随孩子发热感冒同时出现，有时候会在1-3天内出现发热或者其他感染症状，所以家长要在未来几天多关注孩子的症状表现。 健康群宝妈：孩子刚感冒好，昨天只是一团皮疹，今天中午以后越来越痒，现在整个后背这样了（图1和图2）！孩子突然出现了风团样皮疹，这个是不是荨麻疹？过了一会，变得更严重了（图3和图4）。童爸回复：这是典型荨麻疹，皮疹较多，建议积极干预。可以先口服西替利嗪/氯雷他定，外涂保湿霜等。孩子皮疹很多，还要警惕喉头水肿或者全身性过敏。建议看看荨麻疹笔记，里面有一些注意观察的要点。 大多数人一生中可以发生一两次荨麻疹，其中大部分荨麻疹是找不到原因的，因此对于突发的荨麻疹对症处理即可，皮疹可在24小时内自行消退不留痕迹。如果荨麻疹反复出现，可以参考刘欣医生这个案例。皮肤科刘欣医生：面诊儿童慢性荨麻疹。广州尧尧妈：我娃一岁多的时候也是荨麻疹，去看了皮肤科刘欣医生，这是医生的诊断和患者教育内容，孩子后来2岁多好了，荨麻疹反复了一年左右。童爸点评：皮肤科刘欣医生的微博是@皮肤科刘依森，目前在广州欣铭希川诊所出诊。这个荨麻疹的患者教育值得一看。 我把驱蚊和蚊虫做成了一个单独的笔记，而把虫咬则和荨麻疹（以及丘疹性荨麻疹）笔记合并为了另一个笔记。在我的公众号对话框发送关键词：虫咬、蜜蜂、蚂蚁，就可以看到虫咬笔记。如果你只想看蚊虫叮咬后如何护理，请戳这里↓ ① 知贝健康：治蚊子包的终极秘籍（一图科普） ② 怡禾科普：一图详解：如何对抗蚊虫叮咬瘙痒 ③ 知贝健康海粟：蚊虫叮咬后红疙瘩奇痒难忍？正确的处理方法看这里 本篇目录 一、荨麻疹和丘疹性荨麻疹不同 二、儿童急性荨麻疹   2.1 儿童新发荨麻疹的常见病因   2.2 儿童新发荨麻疹80%与感染有关   2.3 荨麻疹的症状（包括血管性水肿）   2.4 荨麻疹的鉴别诊断   2.5 荨麻疹的治疗   2.6 荨麻疹的治疗误区   2.7 荨麻疹咨询案例分享   2.8 科普文汇总：关于荨麻疹   2.9 科普文汇总：荨麻疹常见误区   2.10 科普文汇总：荨麻疹诊疗指南 三、诱导性荨麻疹和慢性荨麻疹   3.1 诱导性荨麻疹/胆碱能性荨麻疹   3.2 慢性荨麻疹 四、各种虫咬皮疹   4.1 丘疹性荨麻疹   4.2 隐翅虫叮咬   4.3 蜂类和蚁类叮咬   4.4 蜱虫和莱姆病   4.5 跳蚤、头虱和疥疮   4.6 比蚊子更毒的吸血蠓   4.7 虫子、毛毛虫、蛇咬   4.8 科普文汇总：虫咬案例分享 五、成人瘙痒症 六、炉甘石洗剂 七、相关热点新闻   7.1 虫女子被虫咬后从发病到死亡仅7天     7.2 三甲医院的隐翅虫皮炎处方也不靠谱   7.3 女子抓隐翅虫后没洗手眼睛红肿发痛   7.4 童爸育儿智能体可只能分析荨麻疹处方   7.5 陕西一4岁女童被蜜蜂蜇伤中毒身亡   7.6 三亚通报女子被不明生物咬伤离世（蛇咬）   7.7 专家解释为何近年床虱增多了 笔记：童爸汇总的关于荨麻疹和丘疹性荨麻疹的科普文章 分类：科普文章汇总——荨麻疹 和 虫咬 关键词：荨麻疹（全匹配）、炉甘石、虫咬、蜱虫、蜜蜂、马蜂、蚂蚁、隐翅虫、瘙痒。 在童爸育儿对话框发送关键词 【荨麻疹】【虫咬】 就可获取本篇科普笔记 【最后修订：2026.5.30】 一 荨麻疹和丘疹性荨麻疹不同 @罗百竹：孩子忽然出现了皮疹，且没有其他发热或感染症状，一般要先排查荨麻疹或者丘疹性荨麻疹。荨麻疹和丘疹性荨麻疹不同。荨麻疹的特点是单个皮疹会在24小时内会消失，但可能会反复再出现。丘疹性荨麻疹一般会持续数天而不会在24小时内消失。两种皮疹的基础护理都可以每天涂抹两次保湿霜+瘙痒的皮疹处涂抹炉甘石洗剂，冷敷都可以在短时间内缓解瘙痒。荨麻疹的治疗侧重于吃抗过敏药（西替利嗪或者氯雷他定），而丘疹性荨麻疹的治疗则侧重于使用激素药膏（儿童可以使用丁酸氢化可的松乳膏或糠酸莫米松乳膏，成人可以酌情使用效力更强的激素药膏）。但是如果影响了孩子入睡，丘疹性荨麻疹也可以吃抗过敏药；如果荨麻疹吃了抗过敏药+炉甘石洗剂还是瘙痒，也可以使用激素药膏。 @罗百竹：如何缓解瘙痒症状？冷敷往往可以缓解急性的瘙痒症状，外用润肤剂可充分缓解大多数的轻微瘙痒。中度瘙痒儿童也可以外用炉甘石洗剂。若患儿有重度瘙痒，建议夜间给予1剂全身性镇静抗组胺药(如，苯海拉明)。有时候局部使用皮质类固醇（例如丁酸氢化可的松乳膏或糠酸莫米松乳膏），也可能有助于控制瘙痒。 @罗百竹：荨麻疹和湿疹的差异较大，一般比较容易区分。湿疹在医学上叫特应性皮炎。 ① 儿童新发荨麻疹大多数由感染诱发出现，湿疹则和感染无关； ② 无并发症的荨麻疹皮损为瘙痒性皮肤斑块，在数分钟至数小时内出现，并在数小时内消退且不留痕迹，但可能反复出现。而湿疹一般是逐渐出现且持续存在时间长； ③荨麻疹皮损呈剧烈瘙痒性、局限性、隆起性红斑，常伴中央区苍白，皮损的形态和大小不一； ④ 荨麻疹严重会引发呼吸困难和窒息，有时候会出现荨麻疹性血管炎，而湿疹没有这类并发症； ⑤ 荨麻疹往往会建议使用抗组胺药，而湿疹一般不需要使用抗组胺药。 ⑥ 荨麻疹需要与下面这些疾病做鉴别诊断：病毒疹、耳颞综合征、Sweet综合征、特应性皮炎、接触性皮炎、药疹、昆虫叮咬、大疱性类天疱疮、轻型多形红斑、植物诱发的反应。 @罗百竹：孩子忽然出现的皮疹，有可能是荨麻疹、丘疹性荨麻疹、蚊虫叮咬、食物过敏、痱子、病毒疹等，湿疹一般不会急性出现。面对这些急性忽然出现的皮疹，一般可以遵循这5个不变的原则： ● 1、做好皮肤的基础护理——清洁、保湿霜涂抹和防晒。注意保持环境的凉爽，要多摸摸孩子前心后背，避免孩子的皮肤发潮和出汗，在汗液的浸渍和刺激下会加重皮疹。如果是夏天要积极开空调保持室温不超过24度。不要轻易用自己的感受来判断孩子，因为孩子一般比成人更怕热。 ● 2、如果皮疹不瘙痒大多可以不用药物治疗，如果出现瘙痒的症状可以根据具体情况酌情用药缓解。 ● 3、如果出现红肿或瘙痒，一方面要积极寻找原因（但可能暂时找不到），另一方面可以对症护理。例如轻微的情况下可以冷敷缓解+外涂炉甘石洗剂（不限次数按需使用），如果瘙痒较严重或者炉甘石效力较弱，可以选择涂抹尤卓尔（丁酸氢化可的松乳膏）一天1-2次，而粘膜和隐私处改用地奈德乳膏。 ● 4、如果外涂药膏无法止痒且影响到孩子的入睡，可以考虑口服抗组胺药，儿童可以选择西替利嗪（6个月以上）或氯雷他定（2岁以上），也可以选择左西替利嗪（6个月以上）或地氯雷他定（6个月以上）。任选一种即可。 ● 5、如果孩子出现了严重症状则要及时就医，包括但不限于皮疹面积过大、精神状态萎靡、呼吸急促、呼吸困难、严重的咳嗽、频繁的呕吐、不明皮疹伴随反复发烧、反复发烧的天数过长（例如超过了3-5天）。 童爸提醒：如果可以准确判断皮疹类型，则需要按照具体的皮疹来护理。 推荐阅读： ✩ 美国儿科学会育儿百科第六版：荨麻疹和蚊虫叮咬（丘性荨麻疹） 二 儿童急性荨麻疹 2.1 儿童新发荨麻疹的常见病因 @罗百竹：儿童荨麻疹是一种很常见的皮疹，童童三四岁的时候也出现过一次。荨麻疹往往突然出现，可以出现在身上所有地方，也可能局限于某个部位，一般为成片的红色风团状，伴有明显瘙痒，单个皮疹持续时间不超过24小时，多在数小时内消退，但可能消退后再反复出现，皮疹消退后不留痕迹。儿童新发荨麻疹的常见病因包括：感染；药物、食物或昆虫螫伤和叮咬引起的变态反应；导致非变应性肥大细胞激活的药物(如，麻醉剂)引起的反应；以及摄入非甾体类抗炎药(NSAID)。 典型的荨麻疹图片 @罗百竹：UpToDate里对于儿童新发荨麻疹原因的排序顺序明显和教科书不同——新发荨麻疹的常见病因包括：感染；药物、食物或昆虫螫伤和叮咬引起的变态反应；导致非变应性肥大细胞激活的药物(如，麻醉剂)引起的反应；以及摄入非甾体类抗炎药。甚至皮肤科刘欣医生在科普文中提到：据儿科病例系列研究发现，儿童急性荨麻疹80%以上是感染诱发的，仅5-6%与食物过敏有关。而这5-6%的发生都很快，通常发生在进食的同时或2小时内，来得快去得快，不严重的一般30到90分钟就可以消退，不吃就不发；花粉尘螨也有可能会诱发，并伴有大喷嚏。眼痒、哮喘。 UpToDate临床顾问：人们可能因为对以下事物过敏而出现荨麻疹：药物，如抗菌药物或阿司匹林；食物，如蛋、坚果、鱼或甲壳类及贝类等；您触摸过的某种东西，如植物、动物唾液或乳胶；昆虫叮咬。如果您的荨麻疹由过敏所致，您将需要避开您过敏的任何事物。荨麻疹也可由以下因素导致：感染；皮肤接触冷空气或冷水；皮肤受压或振动；体温改变(如，洗热水澡或锻炼后您平静下来时)。 @罗百竹：孩子吃了抗生素后出现了荨麻疹，有可能是病毒感染引起了荨麻疹，也有可能是药物过敏的迟发性反应。不过药物过敏的迟发性反应一般多在用药一周后出现。此外要警惕孩子感染了EB病毒感染后，如果服用阿莫西林或其他β内酰胺类抗生素，有时会出现麻疹样皮疹。目前认为这似乎并不预示患者对这类抗生素过敏，患者以后仍能耐受这类抗生素而无不良反应。 推荐阅读： ✩ 裴洪岗：孩子荨麻疹，是因为过敏吗？ ✩ 怡禾皮肤：孩子身上突然出现荨麻疹，原来和之前生病有关联？ 2.2 儿童新发荨麻疹80%与感染有关 @罗百竹：病毒或细菌感染期间或之后可能发生急性荨麻疹，特别是儿童。一些儿科病例系列研究发现，80%以上的急性荨麻疹病例与感染有关。如果孩子在发热期间出现了荨麻疹，要严重怀疑是病毒感染引起的（但是需要和病毒疹做鉴别诊断）。有一些孩子先出现荨麻疹，然后再过1-3天出现感冒症状，可能包括发热、咳嗽、鼻涕等。口服非处方抗过敏药可以消除或减轻荨麻疹带来的瘙痒，其中仙特明（盐酸西替利嗪滴剂）6个月以上儿童可以使用，开瑞坦（氯雷他定）2岁以上才可以用。荨麻疹也可以外涂炉甘石洗剂收敛止痒，而皮疹瘙痒发红最佳的应急方案是间歇冷敷患处20-30分钟，也可用冷藏的保湿乳（例如丝塔芙cream保湿霜）缓解症状。 2.3 荨麻疹的症状（包括血管性水肿） UpToDate临床顾问：荨麻疹较常见，患病率高达20%。荨麻疹皮损呈剧烈瘙痒性、局限性、隆起性红斑，常伴中央区苍白。皮损的形态和大小不一。无并发症的荨麻疹皮损呈瘙痒性皮肤斑块，在数分钟至数小时内出现，并在数小时内消退且不留痕迹。患者的瘙痒很剧烈。瘙痒可能干扰工作、学习或睡眠。症状经常在夜间最严重。单个皮损为一过性，通常在数分钟至数小时内出现并扩大，然后在24小时内消失。各个皮损扩大后可能发生融合。荨麻疹一般不引起疼痛，只要没有搔抓导致的创伤，消退后皮肤上不会遗留瘀斑。 UpToDate：荨麻疹的各种形态 UpToDate临床顾问：如果皮损存在时间较长、疼痛或遗留瘀斑，应考虑诊断为荨麻疹性血管炎。身体任何部位都可能受累，但衣物压迫皮肤(例如腰带下)或皮肤摩擦处(腋窝)有时受累更显著。一旦去除紧身衣物，受压区域的皮损通常会更严重。某些荨麻疹患者也存在一种叫做“血管性水肿”的疾病。血管性水肿表现为浮肿或肿胀，通常累及面部、眼睑、耳部、口、手部、足部或生殖器。一些荨麻疹或血管性水肿患者存在危险的过敏反应。如果您突然出现荨麻疹或浮肿并伴有下述任何症状，请立即就诊：呼吸困难、咽喉发紧、恶心和呕吐、痛性痉挛或胃痛、昏倒。 @罗百竹：孩子患荨麻疹时，伴随出现血管性荨麻疹也不少见，例如唇部血管性荨麻疹，以及小鸡鸡地方出现血管性荨麻疹。家长需要有对此有足够的警惕。 UpToDate临床顾问：如果您出现过全身性过敏反应(非常危险)的症状，也应前去就诊。全身性过敏反应的症状包括：呼吸困难、声音嘶哑或喘鸣(呼吸时发出口哨声)；肿胀，尤其是面部、眼睑、耳部、口部、手部或足部；腹部痛性痉挛、恶心、呕吐或腹泻；感觉头晕或昏倒。全身性过敏反应可伴发于某些类型的诱导性荨麻疹。例如，如果您有寒冷性荨麻疹，则在很冷的水中游泳时可发生全身性过敏反应；还有运动性荨麻疹，该病患者发生荨麻疹时务必立即停止运动、进行休息，继续运动可能非常危险。 推荐阅读： ✩ 风湿科聂医生：荨麻疹常见，荨麻疹血管炎呢？ ✩ 窦侠医生：认识一种特殊的荨麻疹：血管性水肿 2.4 荨麻疹的鉴别诊断 UpToDate临床顾问：皮荨麻疹需要与下面这些疾病做鉴别诊断： ●病毒疹–儿童中常见病毒疹，多种不同感染中都可发生，包括传染性红斑(第五病)、EB病毒感染、肠道病毒感染和麻疹。然而，病毒疹通常并不会出现瘙痒，常包括持续数日的红色斑丘疹。患儿常有发热。病毒疹的斑疹相对固定，而荨麻疹的新旧皮损此消彼长不断变化。 ●耳颞综合征–耳颞综合征是一种进食后短暂出现的面颊或下颌(耳颞神经支配区域)皮肤非瘙痒性潮红和/或出汗，可能被误诊为食物过敏相关的荨麻疹。该病见于儿童和成人，可能在继发于产钳分娩、病毒感染、手术或其他局部创伤的神经损伤后发生。典型表现为单侧分布，但已有报道称存在双侧受累的病例。 ●Sweet综合征–Sweet综合征是一种罕见疾病，其特征为反复发作的疼痛性长期性炎症性丘疹和斑块，伴有发热、关节痛和外周血白细胞增多。某些病例有发热病病史，在出现皮损前1-3周发生。 ●特应性皮炎–特应性皮炎是一种常见疾病，初始发病时表现为剧烈瘙痒性红斑，伴丘疹和一些鳞屑。儿童通常为面部、头皮、四肢或躯干受累，而尿布区不受累。在年龄较大的儿童和成人中，间擦部位(颈部、肘前窝和腘窝)最常受累。其他部位包括面部、腕部和前臂。所累及的红斑区域边界不清，持续数日或数周。患者会逐渐出现鳞屑和干燥病。 ●接触性皮炎–接触性皮炎指皮肤直接接触某种物质导致的任何皮炎。这种皮炎可能由过敏物或刺激物诱导。刺激物诱导更常见。接触性皮炎是一种红斑样丘疹性皮炎，常伴水疱形成区，分布于直接接触物质的区域。 ●药疹–药疹又称麻疹样药疹或发疹性药疹，是一种与病毒疹非常相似的皮肤药物反应，但其发生与药物有关。此类皮肤病可能有也可能没有瘙痒，起病初期呈小斑疹和/或丘疹，随时间推移逐渐扩大融合。与荨麻疹不同，药疹的单个皮损持续存在。 ●昆虫叮咬–昆虫叮咬后，大多数病例会产生单个皮损且持续数日。然而，一些昆虫螫伤会引起真正的荨麻疹，为全身性变态反应的表现。 ●大疱性类天疱疮–在年龄较大成人中，大疱性类天疱疮起病时可能有瘙痒，伴或不伴荨麻疹样皮损。最终通常出现明显的水疱。 ●轻型多形红斑–轻型多形红斑是一种综合征，特征为虹膜样红色斑疹及靶形外观的囊疱样皮损。皮损可能疼痛或瘙痒，对称分布于四肢伸面(尤其是掌跖部)。与荨麻疹不同，其单个皮损持续数日。患者可能伴有发热和不适。 ●植物诱发的反应。 上下滑动查看完整文字 推荐阅读： ✩ 祐苗于聪：这种红疹千万重视！要及时去医院，在根治幽门螺杆菌的尤其要看看 2.5 荨麻疹的治疗 @罗百竹：有些急性荨麻疹只反复1-3天就自愈了，但是也有些会持续半个月到一个月左右。荨麻疹一旦被诱发，通常都会经过一个自然的过程才能彻底好转，在这个过程中往往会出现皮疹的反复。荨麻疹即使不经过治疗也会自然好转，所以荨麻疹不瘙痒的情况下可以不用药，口服抗过敏药不能缩短疾病的自然过程，但是可以缓解症状。荨麻疹最终都是可以自愈的，对孩子的健康不会有持续的影响。抗过敏药可以选择氯雷他定或西替利嗪，两者都是每天口服一次，剂量根据说明书使用是非常安全的，一般可以连续服用5-7天，再减为隔一天一次维持一周后停药。皮疹处可以同时外用炉甘石洗剂缓解瘙痒症状。如果孩子吃一种抗过敏药无法控制瘙痒的症状，医生会建议采取剂量加倍（指南更支持但药品说明书可能不支持），或者建议联合两种抗过敏药。如果孩子出现了胸闷、憋喘、呼吸困难等全身或呼吸道症状，则建议立即就医。全身变态反应(即全身性过敏反应)，这可能特别严重，是全身性过敏性死亡的主要原因。所有有过全身性过敏反应的患者都应备有肾上腺素自动注射器。 UpToDate临床顾问：新发荨麻疹的治疗取决于严重程度和相关的血管性水肿。 ● 对于症对于有轻度症状的新发荨麻疹患者，我们建议仅使用非镇静类H1抗组胺药进行治疗(Grade 2B)。有些患者可能需要高于标准剂量的治疗，例如西替利嗪10mg，一日2次。对于抗胆碱能副作用并发症风险较低的患者(即，健康成人)，一种合理的替代方案为睡前使用镇静类H1抗组胺药，日间使用非镇静类H1抗组胺药。 ● 对于使用H1抗组胺药后症状仍持续或有明显血管性水肿的患者，我们建议加用短程口服糖皮质激素治疗(Grade 2C)。我们通常对成人给予泼尼松(30-60mg/d)，对儿童给予泼尼松龙[0.5-1mg/(kg·d)]，在5-7日期间逐渐减量并停药，同时继续抗组胺药治疗。 ● 对所有患者给予H1抗组胺药治疗，对症状更严重的患者加用H2抗组胺药，口服糖皮质激素仅用于存在明显血管性水肿或给予抗组胺药后症状仍持续的患者。尚未确定糖皮质激素治疗急性荨麻疹的最佳药物和最佳剂量，但我们通常给予以下方案：  • 成人–泼尼松，30-60mg/d，在5-7日期间逐渐减量至停药。   • 儿童–泼尼松龙，0.5-1mg/(kg·d)，每日最大剂量为60mg，在5-7日期间逐渐减量至停药。  • 一些患者在糖皮质激素减量或停药时会出现病情加重，因此在糖皮质激素治疗期间和停药后应继续给予抗组胺药。如果停用糖皮质激素后数日内症状未复发，则也可停用抗组胺药。如果停用两种药物后症状复发，则应重新以最低有效剂量开始使用抗组胺药。应避免反复使用糖皮质激素，因为其对多数患者的不良反应风险超过了益处。 @罗百竹：儿童荨麻疹最常用的抗过敏药为第二代H1抗组胺药只有口服制剂，其中最常见为西替利嗪（6个月以上）、氯雷他定（2岁以上）。根据UpToDate临床顾问数据—— ● ① 西替利嗪起效迅速，具有一定的稳定肥大细胞的作用，具有轻微的镇静作用，呈剂量依赖性，但比第一代抗组胺药弱。2-5岁儿童的常规剂量为一次5mg、一日1次。对于6个月至2岁的小儿，可给予一次2.5mg、一日1次(根据需要，1岁及以上的儿童可增至一次2.5mg、一日2次)。对于成人和6岁及以上的儿童，一次10mg、一日1次的标准剂量是合适的(根据需要，成人可增加至一次10mg、一日2次)。 ● ② 氯雷他定是一种长效选择性H1抗组胺药，其化学结构与西替利嗪不同。对于2-5岁的儿童，常规剂量为一次5mg、一日1次。对于6岁及以上的患者，标准剂量为一次10mg、一日1次(对于成人，可根据需要增加至一次10mg、一日2次)。对于严重肾和/或肝功能不全的患者，每两日一次给予常规剂量。给予标准剂量一次10mg、一日1次时，氯雷他定的镇静作用极弱。 黄建平：药物研发就像攻城战，从多个角度，用各种方法去进攻。比如荨麻疹，主要原因是肥大细胞分泌过量组胺导致，而激活肥大细胞的是IgE抗体，而分泌IgE的是B细胞。于是有了如下药物： 1、抑制组胺的药物，如氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪等。 2、抑制IgE生成的抗体药物，如奥马珠单抗。 3、抑制肥大细胞的药物，如ckit抗体，正在临床试验。 4、抑制B细胞的药物，如BTK抑制剂，在申请上市。 推荐阅读： ✩ 开心爸孔令凯：荨麻疹后，抗过敏药用多久才能停？ ✩ 知贝健康路遥：孩子为什么会得荨麻疹？该怎么治呢？ ✩ 知贝健康刘欣：我家宝宝荨麻疹反复，该如何用药呢？ ✩ 皮肤科杨希川教授：捉摸不透的荨麻疹，我该拿你怎么办？ ✩ 怡禾健康曾丹：孩子荨麻疹，这种抗过敏药已不建议作为首选 ✩ 卓正皮肤罗勇奇：这种荨麻疹的高发季来了，不传染但有点小变态 2.6 荨麻疹的治疗误区 @罗百竹：静脉注射葡萄糖酸钙不能治疗过敏？@安一声：估计也只有中国在用葡萄糖酸钙治疗过敏。葡萄糖酸钙注射液，国外的说明书很简单，唯一适应症是“低钙血症”，而国内的说明书则增加了“过敏性疾患”。童爸补充：我也没有看到静脉注射维生素C可以治疗荨麻疹的证据。目前治疗荨麻疹治推荐H1抗组胺药，优选第二代H1抗组胺药。 @罗百竹：权威医学组织没有推荐过使用维生素C、葡萄糖酸钙来抗过敏。但是为什么中国很多医院里的医生会使用这类药物来抗过敏药呢？在棒棒医生的一篇文章里看到了——《中西医结合系统药物治疗湿疹皮炎类皮肤病专家共识(2015版)》，提到维生素C、葡萄糖酸钙及硫代硫酸钠有一定抗过敏作用，但缺乏循证医学证据证明其有效。一面说缺乏证据，一面又写进共识，这是许多中国指南共识的特点。 2.7 荨麻疹咨询案例分享 童爸健康群宝妈：请教下大家宝宝一周7突然这样了，要怎么办？童爸回复：大概率是急性荨麻疹，绝大多数新发荨麻疹（80%以上）都是病毒感染引起的，对症护理即可，可以涂抹一点保湿霜吧。如果皮疹面积比较大，孩子很不舒服，也要考虑口服抗过敏药。如果怀疑孩子有喉头水肿之类的可能，还要去看医生。大概率孩子病毒感染了，不信你继续观察，看看因为有统计数据80%的新发荨麻疹是病毒感染引起的，现在可能其他症状还没出来，但是可能会在未来一两天里出现。仔细想一想，最近家庭里有人出现感染症状了吗？ 童爸健康群宝妈：19个月小朋友，痒，他抓，其他没症状。这是荨麻疹吗？童爸回复：这是很典型的荨麻疹——典型的风团状，而且皮损相对比较大，可以按照荨麻疹笔记来护理，主要就是皮肤护理（每天涂抹两次保湿霜+酌情使用炉甘石洗剂）+口服抗过敏药。在【童爸育儿】公众号对话框发送/回复关键词：荨麻疹，就能看到全面科普。 健康群宝妈分享的一个咨询案例1——荨麻疹的发病机制就是不同的这些外因内因导致肥大细胞释放出致病的炎性因子。根据一些儿科病例系列研究发现，儿童急性荨麻疹80%以上是感染诱发的，特别容易发生在病毒感染以及使用了相关的抗病毒药和退热药之后。与过敏有关（IgE介导）的荨麻疹仅5-6%，一般都较快发生，常在进食特定食物的同时或30分钟内发疹，不吃就不发；环境中的花粉尘螨诱发的荨麻疹也很快，而且常合并打喷嚏、眼痒症状、哮喘。因此，如果没有这种鲜明的时间关系，荨麻疹与过敏则无关，不需要忌口，与环境中的花粉尘螨也无关，查过敏源也没意义。尽管病因和机制复杂，但它们导致的荨麻疹表现和结局却差不多，在以风团为特征的皮疹下都有浅表血管扩张、血浆外渗，而表皮则基本不受影响；在长期观察中，医学界也发现荨麻疹大多与严重疾病没有关系，会慢慢自愈，因此对于本病来说，治疗远比找寻病因更务实。在荨麻疹治疗上，医学界当前共识是针对那些肥大细胞释放出来的炎性因子进行阻断，这也是当前针对荨麻疹治疗的一线方案：2-3岁的孩子可以口服西替利嗪，每次2.5mg，每日1次，连续服用到皮疹消退后1周，然后停药观察，如不复发就算好了。在此期间，可能会出现治疗不理想的情况，这是由于抗组胺药的抗炎效应较弱，所以皮疹仍然会，反复发生，只是瘙痒减弱或者没有，针对这种情况，可以把西替利嗪增加剂次至每日二次。如果复发，需要延长治疗周期到3-4个月，期间慢慢减量，比如每2周递减一次，从每日2次改为每日1次，2周后再改为每周6次，2周后再改为每周5次，2周后再改为每周4次，按此规律到每周2次仍无反跳可考虑停药，如停服时间内出现复发，则需重返上一个服药周期再往下减。 健康群宝妈分享的一个咨询案例2——急性荨麻疹，通常建议服用西替利嗪到皮损完全消退，再多用2~3天。对于慢性荨麻疹（反复发作超过6周），需要用到皮损消退以后再逐渐减量，可以先隔日一次，好转不再发作后再改为间隔两日一次，原则是在有效控制的情况下有最少的量控制。西替利嗪滴剂可以放到牛奶或者果汁里服用。食物过敏导致的荨麻疹样皮疹多是一过性的。食物过敏绝大多数是IgE过敏。IgE介导的食物过敏反应发病迅速，通常在进食后几分钟至 2 小时内开始发作，并且为单峰即发作一次快速消退（系统性的可为双峰）。急性荨麻疹和血管性水肿可能是食物过敏最常见的皮肤表现。表现就是出现皮肤的肿胀样的风团和疏松组织的深部肿胀，典型的是眼皮、面颊口唇的红斑肿胀，往往四肢其他部位也发疹，部分伴有瘙痒。治疗和急性荨麻疹一样的，只是几乎不用坚持。新发荨麻疹(伴或不伴血管性水肿)初始治疗的重点应为短期缓解瘙痒和血管性水肿(如果存在)。大约2/3的新发荨麻疹病例呈自限性，会自行缓解。 2.8 科普文汇总：关于荨麻疹 ✩ 窦侠医生：准妈妈得了荨麻疹怎么办？ ✩ 风湿科聂医生：让人烦恼的荨麻疹是什么样的疾病？ ✩ 怡禾健康曾丹：荨麻疹一直不好，会变成慢性荨麻疹吗？ ✩ 知贝健康刘欣：宝宝起疹子，我该怎么办？（咨询精选之荨麻疹） ✩ 知贝健康杨爽：孩子出现皮疹，是荨麻疹还是食物过敏？怎么处理？ ✩ 怡禾健康李建红：孩子为什么长荨麻疹，怎么治？要忌口吗？能打疫苗吗？ ✩ 昡铁重剑：案例——14个半月孩子，急性荨麻疹 https://media.weibo.cn/article?id=2310474068941877119630 2.9 科普文汇总：荨麻疹常见误区 ✩ DrDou过敏科普：荨麻疹是过敏吗？ ✩ 陈奇权：荨麻疹背的那些锅，还少么？ ✩ 卓正科普窦侠：得了荨麻疹，你需要忌口吗? ✩ 怡禾健康Weekly：荨麻疹都是过敏引起的吗？（语音） ✩ 丁香好皮肤：警惕细节里的荨麻疹诱因（指甲油成分所致） ✩ 卓正皮肤科钟华教授：为啥你会对金属过敏，戴不得廉价首饰、表带、镜框？ 2.10 科普文汇总：荨麻疹诊疗指南 ✩ 欧美新的荨麻疹治疗指南的精读 ✩ 荨麻疹诊断和治疗共识声明（2017版）（一） ✩ 荨麻疹诊断和治疗共识声明（2017版）（二） ✩ 郝飞：中国荨麻疹诊疗指南制订与更新的思路探讨 ✩ 中华医学会皮肤分会：中国荨麻疹诊疗指南（2018版） 童爸提醒：请忽略国内指南里可能的中医药内容。 三 诱导性荨麻疹和慢性荨麻疹 3.1 诱导性荨麻疹/胆碱能性荨麻疹 UpToDate临床顾问：荨麻疹中有一类特殊的荨麻疹叫做诱导性荨麻疹。诱导性荨麻疹是指机体在受到某种物理刺激(如热、冷或压迫)后所形成的荨麻疹，也被称为“物理性”荨麻疹。诱导性荨麻疹最常见的病因包括：刮擦或划，医生称之为“皮肤划痕征”，也称为人工荨麻疹；寒冷；体温升高或出汗。儿童洗完热水澡后有时候会出现荨麻疹，往往把洗澡水的温度降低几度后就可以好转。诱导性荨麻疹往往会在数年期间反复发作，被认为是一种慢性(即长期持续性)荨麻疹。诱导性荨麻疹最常见的病因包括： ● 刮擦或划–此类患者的皮肤会沿被刮擦或划写区域出现凸起的红色线条，医生称之为“皮肤划痕征”。如果您患有这种荨麻疹，则抓挠瘙痒处后皮肤可能出现与指甲搔抓区域相对应的荨麻疹表现。 ● 寒冷–对寒冷敏感者在受寒后皮温开始回升时可出现荨麻疹。 ● 体温升高或出汗–对热或汗液敏感者可出现大量微小的荨麻疹，常发生于热淋浴后或剧烈运动后身体变凉快时。 ● 振动–对振动敏感者若接触了振动物体，则接触部位可出现荨麻疹。 ● 压迫–对压迫敏感者可在受压身体部位出现发红和肿胀。肿胀可在受压后数小时开始。 ● 运动–运动期间出现荨麻疹可能提示存在一种被称为“运动诱导性过敏反应”的危险问题。 ● 日光或水–日光或水所引起的荨麻疹极为少见。 UpToDate临床顾问：胆碱能性荨麻疹(有时称为“泛发性热荨麻疹”)患者常常由身体的主动或被动发热、运动、强烈的情绪或洗热水澡而激发出特征性表现。其触发因素常为内在因素而非环境因素，因此一些分类系统并未将其与其他可诱导性荨麻疹归为一类。胆碱能性荨麻疹约占所有可诱导性荨麻疹的30%，约占所有慢性自发性荨麻疹的5%。通常在10-30岁期间发病。一项研究发现患者多为男性，另一些研究却显示男女发病率相当。有报道过少量家族性病例，且均为男性。 @罗百竹：父母还要留意“诱导性荨麻疹”。典型情况是孩子洗完澡就全身痒、过敏、起疹子、一身红。这是为什么？有宝妈曾经在群里分享过：“我们以前也是一洗澡就起疹子，过半个小时就消褪了。我咨询了知贝儿科的皮肤科医生刘欣@昡铁重剑 ，他说怀疑是诱导性荨麻疹，建议洗澡的时候水温要低36度左右，洗完澡后马上保湿。我摸着觉得有点凉，但是确实好了。” 治疗诱导性荨麻疹最重要的部分是尽量避免诱发荨麻疹的因素。抗组胺药可减轻荨麻疹引起的瘙痒和肿胀，比如：西替利嗪、氯雷他定、非索菲那定等。 推荐阅读： ✩ 科普中国：真有人对运动过敏！打个球就全身发痒、起红疹，甚至头晕休克…… 3.2 慢性荨麻疹 UpToDate临床顾问：荨麻疹分为急性或慢性。急性荨麻疹的定义为荨麻疹皮损周期性发作并在6周内消退，2/3的荨麻疹患者为急性。如果您在大多数日子都有荨麻疹且持续超过6周，则可能有慢性荨麻疹。慢性荨麻疹不是由过敏所致。大多数情况下，医生并不清楚慢性荨麻疹的病因是什么。如果您患有慢性荨麻疹，您可能需要每日用药以控制病情。幸运的是，慢性荨麻疹通常会随时间而消退。为了缓解瘙痒，您可以使用抗组胺药。这些药物也就是人们通常用于治疗过敏的药物。如果您有严重荨麻疹或荨麻疹没有消退，医护人员可能会建议您短期使用类固醇。类固醇对于缓解瘙痒和减轻肿胀效果良好，但您不应长时间使用，因为它们可引起严重副作用。 皮肤科刘欣医生面诊儿童慢性荨麻疹。广州尧尧妈：我娃一岁多的时候也是荨麻疹，去看了皮肤科刘欣医生，这是医生的诊断和患者教育内容，孩子后来2岁多好了，荨麻疹反复了一年左右。童爸点评：皮肤科刘欣医生的微博是@皮肤科刘依森，目前在广州欣铭希川诊所出诊。这个慢性荨麻疹的患者教育值得一看！ @罗百竹：朋友圈看到有人贴了这个药——奥马珠单抗两针共2812，一针1406。我查点科普吧！国内批准适应症有三个：1.治疗确诊为IgE(免疫球蛋白E)介导的哮喘患者；2.用于经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上腺素受体激动剂治疗后，仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘；3.本品能降低这些患者的哮喘加重率。国外批准的适应症：1、IgE介导的过敏性哮喘，吸入糖皮质激素难以控制；2、慢性特发性荨麻疹，H1抗组胺药物难治性。重要提示：过敏性哮喘患者首次治疗前应检测IgE水平。全文链接：https://weibo.com/1990821721/LBrBDwNK2 推荐阅读： ✩ 卓正皮肤科钟华：荨麻疹几个月都没好，代表治愈不了？ 四 各种虫咬皮疹 4.1 丘疹性荨麻疹 UpToDate临床顾问：丘疹性荨麻疹是一种超敏反应疾病，表现为昆虫(多为跳蚤、蚊子或臭虫)叮咬导致暴露皮区(如手臂、小腿、上背、头皮)出现反复、有时呈慢性的瘙痒性丘疹。皮损直径在0.5-1cm，刚开始可能呈荨麻疹性，但随着时间推移，皮损可持续存在并呈丘疹状和/或结节状。主要见于幼儿(一般为2-10岁)。尿布/内裤遮盖区、生殖器区域、肛周区域和腋下不受累。丘疹性荨麻疹通常是临床诊断，不过昆虫叮咬与皮损出现之间可能有延迟，或根本未注意到叮咬。通常来说家庭中只有一个孩子受累，这一线索提示昆虫叮咬不太可能发生在家中。患者偶尔可出现新发皮损，由此所致瘙痒感的再度出现可能会激活陈旧皮损，从而引起可能持续数月至数年的慢性和周期性疾病。丘疹性荨麻疹的治疗包括：选择性、限制性地使用非镇静抗组胺药来缓解瘙痒，对个别皮损使用中等效价的外用皮质类固醇，以及安慰治疗(因为该病最终会自愈)。昆虫叮咬很少引起全身性过敏反应，但在锥蝽、蚊子、蜱虫、黑蝇、鹿蝇、马蝇和蜈蚣咬伤病例中有过报道。 图片来自UpToDate @罗百竹：丘疹性荨麻疹，也叫丘性荨麻疹，往往多是虫咬引起的，有时候也被称为虫咬皮疹、虫咬性皮炎，其形态往往是一粒一粒红色突出皮面的丘疹。丘疹性荨麻疹的治疗可以外用炉甘石洗剂止痒（一天多次），同时湿毛巾作冷湿敷，温度比皮肤稍微低，每次冷敷2-3分钟可以止痒。如果很瘙痒儿童可以选择外用中效糖皮质激素药膏尤卓尔（丁酸氢化可的松），或者效能更强一点的艾洛松（糠酸莫米松乳膏）。如果特殊部位（例如阴部或者黏膜处）有发疹，一般外用地奈德乳膏（地奈德乳膏）。如果很瘙痒影响到孩子入睡，也可以口服抗组胺药物西替利嗪（6个月以上）或者氯雷他定（2岁以上）。 怡禾健康皮肤科徐磊医生：丘疹性荨麻疹也叫虫咬皮炎，通常与蚊虫，小昆虫或瞒虫叮咬导致过敏有关。它在春夏秋季好发，儿童常见，典型皮疹为暴露部位出现散在纺锤形丘疹，通常伴有瘙痒。儿童的虫咬皮炎通常过敏反应较重，一部分孩子的皮疹可在丘疹的基础上出现水肿性红斑，水泡，糜烂，渗液，甚至硬结等表现，消退时间也比成人长。丘疹性荨麻疹的治疗分为几种情况，当皮疹以丘疹或红斑为主，宝贝没有痛痒表现时，可以不予用药，待其自行消退。如果宝贝有搔抓行为，可以外用炉甘石洗剂，每日三至四次，以去红止痒，儿童使用十分安全。如果出现红肿，水泡或硬结，提示炎症反应较重，可外用地奈德乳膏或丁酸氢化可的松乳膏或糠酸莫米松乳膏，每日两次，涂抹在水泡周围或硬结处，观察三至七天。它们是儿童适用的弱效，中弱效，或中效激素药膏，可以起到较好的抗炎作用，短期局部使用是很安全的，家长不必担心。如果水泡破溃出现糜烂面，此时有继发感染的可能，通常建议外用夫西地酸乳膏或百多邦或红霉素软膏，涂薄薄一层，每日两次，以避免继发感染。如果有渗液，则需用溶液湿敷，比如稀释后的艾力克溶液（聚维酮碘溶液）或乳酸依沙叮咤溶液湿敷。这些药儿童使用都很安全。 怡禾健康皮肤科李志量医生回复蚊虫叮到孩子眼皮引起眼部丘疹性荨麻疹。健康群宝妈：孩子眼睛肿这么高（附图3），真的是！广东枝枝妈：我家也出现过类似的眼皮红肿问题（图2），我问诊的是李志量医生，每个娃情况不一样，仅供参考哦。 ▼上下滑动查看更多▼ UpToDate临床顾问：昆虫咬伤和螫伤有何不同？昆虫是通过口器咬伤人，而螫伤则是通过身体尾部一根特殊的“刺”。叮咬性昆虫能向您传播其他受叮咬人和动物的血液，因此您可能会感染他们所患的疾病。例如，蚊子和蜱虫可携带一些感染。蜜蜂、黄蜂和火蚁等螫刺性昆虫通常不携带疾病，但可以注射能刺激皮肤的毒液。此外，对昆虫毒液严重过敏者可能在螫伤后死亡。如何降低昆虫咬伤或螫伤的风险？您可以： ●外出时穿上鞋子、长袖衣服和长裤。若担心蜱虫叮咬，请将裤脚扎到袜子里，并穿浅色衣服，以便能发现粘到身上的蜱虫。 ●喷防虫喷雾剂。 ●黎明和黄昏时待在室内，因此蚊子在此时最为活跃。 ●排干家附近的积水，如嬉水池和水桶，否则蚊子会在积水里繁殖。 ●外出时，盖好食物和饮料。 ●看见螫刺性昆虫时，应保持镇静，并慢慢退后。 ●若居住在有火蚁的地区，应避免踩到蚁丘。 ●若在家中或附近发现昆虫巢穴，请联系害虫防治组织安全清除。 昆虫螫伤后的常见反应是什么？表现为螫刺区域肿胀、发红、疼痛和灼热感。如何应对蜜蜂、黄蜂或火蚁螫刺？蜜蜂或黄蜂螫刺后，应迅速拔出其留在皮肤中的刺。发现火蚁螫刺时，应立即拍死它。昆虫螫伤有时会引起严重过敏反应，即全身性过敏反应。若有以下情况，请呼叫救护车(在中国拨打120)： ●呼吸困难、声音变嘶哑或开始哮鸣；哮鸣即呼吸时发出口哨声 ●开始出现肿胀，尤其是在面部、眼睑、耳部、口部、手部或足部 ●发生腹部痛性痉挛、恶心、呕吐或腹泻 ●头晕或失去意识 螫刺区域疼痛和肿胀的自我处理包括： ● 用肥皂和凉水清洗该区域 ● 保持该区域清洁，尽量不要搔抓 ● 在该区域覆上一块冷的湿毛巾 ● 使用止痒药 ● 使用非处方类止痛药 推荐阅读： ✩ 曾老失：昆虫叮咬的评估 ✩ 知贝医疗：蚊虫叮咬科普合集 ✩ 怡禾科普罗翔：看不见的虫子，看得见的伤害 ✩ 杨希川：丘疹性荨麻疹（虫咬性皮炎）该如何防治？ ✩ 卓正科普：这些皮疹都是什么虫咬的？一文教你怎么看 ✩ 知贝健康海粟：被蚊子咬了包想止痒？这5点切记不要做！ ✩ 卓正皮肤科杨翰君：蚊虫叮咬起大包？皮肤科医生有妙招 ✩ 卓正皮肤科杨翰君：身上痒痒痒，你发现这些红疙瘩了吗？ ✩ 孔令凯：带孩子出去玩一圈，身上都是红色小疙瘩-虫咬皮炎 ✩ 卓正儿科吴燕云：宝宝春季常见病的方方面面（含虫咬性皮炎） ✩ 怡禾健康倪春雅：越痒越抓，越抓越痒，什么才是安全有效的止痒方法？ ✩ 卓正医疗余佳：带小朋友去户外，被虫子叮了爬了，做对这几件事很重要！ 4.2 隐翅虫叮咬 怡禾健康皮肤科孙中斌医生：指出儿童皮疹可能是隐翅虫叮咬。医生回复：一、诊断：孩子腿部看起来有一些红斑，表面还有一些脓疱，考虑隐翅虫皮炎的可能性大的，有可能是有虫子爬了然后被拍死了，虫子体内酸性的液体刺激皮肤，就会出现这样的表现了。二、治疗建议：建议可以外用尤卓尔联合外用莫匹罗星软膏(商品名百多邦软膏)，每天两次早晚用，两个药膏分开涂抹，中间间隔一个小时，这样吸收效果会更好一些的。用一周左右结痂脱落了就可以停药了。如果孩子有瘙痒的话，还可以吃氯雷他定糖浆(开瑞坦)一次5毫升，一天一次，吃一周左右，不痒了再停药。三、护理建议：可以正常洗澡的，洗完澡以后可以涂抹百多邦软膏来预防继发感染，洗完澡以后可以正常涂抹保湿霜保湿的。 童爸提醒：在我的新浪微博@罗百竹，搜索关键词：隐翅虫+案例，就可以看到我分享的多个付费咨询案例。 推荐阅读： ✩ 功成科技：室内隐翅虫从何而来，如何有效防治？ ✩ 皮肤科杨希川教授：请记住，这些虫子千万不能拍！！！ ✩ 育学园：这种虫子近期大量出现！毒液堪比硫酸，随手一拍就会毁容…… 4.3 蜂类和蚁类叮咬 @罗百竹：被蜜蜂蜇伤后如何处理毒刺？以前我看过默沙东诊疗手册的科普说是要用卡片刮除。后来又看了几位医生的科普，说一般蜜蜂毒刺的毒液几秒后就释放完了，所以如果过去几分钟了就不用限制方式。后来查资料：会螫伤人的膜翅目各种昆虫包括蜜蜂、马蜂、黄胡蜂、大黄蜂及入侵火蚁。多数人被螫伤后只会有轻微的局部反应，但对毒液过敏者有可能发生全身变态反应(即全身性过敏反应)，这可能特别严重，是全身性过敏性死亡的主要原因。膜翅目昆虫螫伤后还可能出现几种不常见的迟发型反应，如血清病。大多数引起严重螫伤相关反应的昆虫都属于膜翅目。蜜蜂(有时为黄胡蜂)螫人后，倒钩刺器官会留在伤者皮肤内并和毒液囊一起脱离虫体。毒液在螫人后的几秒内释放，因此如果能立即弹走皮肤上的虫体或毒刺，或有助于减少注入体内的毒液量。但如果已过去数分钟，就没有必要立即拔除毒刺，因为毒液已经完全排出。残留的毒刺偶尔也可引起异物反应，最终还是要拔除。 怡禾科普王萌炜：放假时，许多家长都会想带着孩子出门郊游一番。然而孩子好奇心重，外出游玩跑来跑去，免不了招惹上一些小昆虫，其中就包括各种各样的蜂类。而蜂蜇伤，也叫蜂螫伤，也是急诊科较为常见的症状之一。被蜜蜂蜇伤了，如何进行紧急处理？出现哪些表现需要呼叫救护车？外出玩耍怎样才能避免被蜜蜂盯上？全文：《怡禾科普王萌炜：如何躲开突然飞过来蜜蜂？被蜜蜂蜇伤怎么办？》 @皮肤科钟华：对于轻度和中度的蜂蜇伤，请参照以下方法处理。 轻度蜇伤的处理： 1. 拔出蜇针，越快越好，蜇针里的毒液只需要数秒即可释放完毕。拔出的方式没有限制，以您方便快捷为准，可以用指甲，如果手边有镊子也可以用镊子。 2. 冲洗，用肥皂水和清水冲洗蜇伤部位。 3. 冷敷或冰敷，以减轻疼痛和缓解水肿。症状一般数小时后即可消退。 中度蜇伤的处理：以下六步足以应对较大范围的局部蜇伤反应，如水肿、瘙痒等。 1. 拔出蜇针，越快越好； 2. 冲洗，用肥皂水和清水冲洗蜇伤部位； 3. 冷敷或冰敷； 4. 擦药，外用氢化可的松乳膏或炉甘石洗剂以减轻红肿、瘙痒； 5. 吃药，如果红肿或瘙痒扔持续，可以口服抗组胺药物，如苯海拉明、扑尔敏等； 6. 避免搔抓蜇伤部位，这会加重瘙痒及水肿，并且增加感染的风险。 急诊夜鹰：蜇咬伤——户外游玩，若宝宝不慎被蜜蜂、马蜂、蚂蚁、蜈蚣等蜇咬，家长首先要检查宝宝的伤口处是否残留有毒刺，若有，先将毒刺拔出来，然后用清水冲洗，这样可以稀释毒液，减轻毒液对身体的不良影响。最后用冰袋冰敷，没有冰袋的可以用冰箱里的冰块或冰棍。若宝宝只被蜇咬一两处可以自行处理，如果宝宝被蜇咬的部位比较多，在紧急处理完后，应立即送医院，在医院里进行观察。昆虫蜇咬可能引起宝宝严重的过敏反应，出现迅速蔓延的风团样皮疹、呼吸困难、头晕、冷汗、血压下降等过敏性休克征象，危及生命。应早期识别，迅速救治。全文：《国庆长假出游老少尤要防意外之宝宝篇（含蜇咬伤）》 UpToDate临床顾问：会螫伤人的膜翅目各种昆虫包括蜜蜂、马蜂、黄胡蜂、大黄蜂和入侵火蚁。螫伤后的最常见反应是螫伤处短暂疼痛和发红、持续数小时(局部反应)，以及严重肿胀、持续数日[大面积局部反应(LLR)]。最危险的速发型反应是全身性过敏反应，可能致死。 ● 无并发症的局部反应通常冷敷即可。 ● LLR通常需对症治疗以止痒(火蚁螫伤时最突出)或尽量减轻肿胀。应尽量抬高患处。对于重度肿胀，我们建议给予（成人）口服泼尼松(Grade 2C)，剂量40-60mg足够，可给予单剂或经2-5日迅速减量至停药。 ● 螫伤中的全身性过敏反应发生率最高为3%。毒液所致全身性过敏反应可尤其严重，是全身性过敏性死亡的主要原因。全身性过敏反应是临床诊断。若患者疑诊为变态反应，应仔细询问关于全身性过敏反应的不同症状，患者可能不熟悉或不易提到这些症状。 ● 全身性过敏反应的首选初始治疗是在大腿前外侧肌内注射肾上腺素。 ● 出院时，若患者有全身变态反应或全身性过敏反应的症状，都应接受以下2种干预：  • 配备肾上腺素自动注射器，并告知其使用的方法和时机。  • 转至变态反应专科，以确定是否适合接受毒液免疫治疗(VIT)，这是毒液变态反应的根治性治疗。VIT可将以后螫伤引起危及生命的复发性反应的几率，降至低于5%。变态反应专科医生还可告知患者回避这类昆虫的措施。 UpToDate临床顾问：多数毒液全身性过敏反应发作迅速，症状突然出现是重度反应的特征之一。一项成人研究中，将螫伤后5分钟内出现症状界定为重度全身性过敏反应的特征。通常，症状最初逐渐加重，然后逐渐消退(单相病程)。但有一小部分患者呈双相病程，其初始反应经过治疗而消退或自行消退，但症状在数小时后复发。迁延性全身性过敏反应是另一种不常见表现。评估有变态反应任何症状的患者时，重要的是明确询问全身性过敏反应的不同临床表现，因为患者经常只关注某一症状而没有发觉其他症状，或者可能不会提到他们不熟悉或不容易描述的感觉。患者在高尔夫球场或在庭院劳作时突发疾病时，如果不仔细询问/检查以发现完整的一系列症状和体征，则很容易误认为是心血管事件或哮喘发作。全身性过敏反应的症状和体征有40多种。毒液导致全身性过敏反应的患者常述症状如下： ● 常见皮肤症状，如全身性荨麻疹、潮红和血管性水肿。这是多数儿童(约60%)全身变态反应的唯一临床表现。而发生全身反应的成人中，仅有约15%单纯出现皮肤症状。 ● 呼吸系统症状，包括咽部和会厌水肿导致的声音嘶哑或上气道梗阻，以及支气管收缩导致的呼吸急促和哮鸣。 ● 心血管症状是螫伤导致重度全身性过敏反应的特征，从头晕目眩到低血压、休克和循环衰竭都有。 ● 成人的全身反应通常更严重，而且绝大多数成人死者死于循环衰竭。90%的成人出现呼吸系统或心血管系统症状，而儿童中只有30%的反应证实为心肺症状。成人患者若没有皮肤症状，则可能反应较严重。 推荐阅读： ✩ 火爸朱剑笛：蜂蛰伤 ✩ 聂顺利：被蜜蜂蛰后，应该怎么治疗？ ✩ 怡禾科普：穿上晾在阳台的裤子后，突然一股刺痛… ✩ 怡禾科普：不要碰，不要踩，发现请立刻躲开（红火蚁） ✩ 皮肤科钟华：被蜜蜂蜇了要涂人奶？医生教你靠谱的处理 ✩ 怡禾科普王萌炜：如何躲开突然飞过来蜜蜂？被蜜蜂蜇伤怎么办？ ✩ 医学界皮肤频道陈伟：「蜂蛰伤」出现这5种表现，如何紧急处理？ ✩ 儿科医生孔令凯：这种皮疹是什么虫咬的？一文教你怎么看（蚊子+火蚁+臭虫+蜜蜂或黄蜂+蜱虫+毒隐翅虫+毛虫） ✩ 都市现场：触目惊心！11岁女童被伤了近80处，随时可能死亡 ✩ 蟑螂咬人？这四个字拼在一起，不可思议！你被蟑螂咬过吗？ ✩ 丁香园：被蚂蚁蜜蜂叮蛰咋整 http://surg.dxy.cn/article/73538 健康群广州宝妈：请问三岁宝宝脚被红火蚁叮咬两处，到现在约14小时，轻微肿胀，需要面诊吗？挂皮肤科吗？顺便提醒大家，红火蚁太厉害，户外活动一定要注意！深圳宝妈：两处还好处理好一些。我妈妈之前就是被红火蚁咬要去打针，特别严重，红肿会反复，还有反复很痒！我之前一个月才好，会有脓。 童爸点评：比较严重的情况下，建议去看看皮肤科医生。如果考虑使用单剂泼尼松，这个也是处方药，建议去问问专业皮肤科医生。下面科普文里推荐的单剂泼尼松(20mg)这个剂量，应该是成人剂量。儿童剂量，往往是按照体重使用，也可能首选泼尼松龙，而不是泼尼松。泼尼松和泼尼松龙的主要区别在于，泼尼松需要在肝脏中转化为泼尼松龙才能发挥药理作用。这意味着泼尼松是一种"前体药物"，而泼尼松龙是活性形式。对于儿童，尤其是年幼的宝宝，肝脏代谢功能可能尚未发育完全。泼尼松龙无需肝脏转化就能直接发挥作用，这不仅降低了儿童的肝脏负担，也意味着剂量的把握可以更精准，药效发挥更稳定。在一些需要快速控制炎症或过敏反应的紧急情况下（如严重过敏、哮喘急性发作等），泼尼松龙能更快起效。但是国内泼尼松龙不太常见，泼尼松更常见。 UpToDate临床顾问：入侵火蚁的治疗。 ●风团和红晕反应及无菌性脓疱–风团和红晕反应及无菌性脓疱无需特定治疗。可使用局部用止痒剂，例如盐酸普莫卡因(1%)和醋酸氢化可的松(1%)乳膏，和/或一种局部用抗组胺药(5%多塞平乳膏)和/或口服抗组胺治疗，减轻瘙痒直到消退。瘙痒可持续多个小时。搔抓会导致感染，因此皮损处应保持完整。表皮剥脱的皮损应使用肥皂和水清洗，以保持清洁，感染的皮损需要进行适当的抗微生物治疗。 ●大范围局部反应–螫伤处的大范围局部反应通常需要治疗。可用上述局部用药物治疗瘙痒，若难治，可口服抗组胺药和局部用高效价皮质类固醇。我们倾向于用西替利嗪和0.05%醋酸氟轻松或0.05%氯倍他索软膏。局部用皮质类固醇每4小时使用1次，直到瘙痒消退。我们发现，对于可预测将发生大面积局部反应的患者，立即使用高效价局部用皮质类固醇并给予单剂泼尼松(20mg)可减轻反应。出现大面积局部反应的患者体内一致存在V-IgE；然而，并不认为他们随后发生全身性反应的风险显著更高。因此，不常规提供V-IgE检测和免疫治疗。 ●极重度局部反应–对于极重度局部反应可能应行皮肤试验和毒液免疫治疗，以防极重度局部反应复发。这与带翅膜翅目昆虫螫伤引起大面积局部反应时使用的方法相似。 ●潜在并发症–一些出现大面积局部反应或极重度局部反应的患者中，其螫伤部位的硬结、疼痛和热感可能足以提示蜂窝织炎。然而，火蚁毒液生物碱既有抗细菌性又有抗真菌性，因此非糖尿病患者极少出现蜂窝织炎。存在无菌性脓疱明确提示这些是IFA引起的晚发相反应。然而，若临床医生不能肯定，也可使用1个疗程的口服抗生素。 4.4 蜱虫和莱姆病 UpToDate临床顾问：蜱虫生存于草地和灌木上，可以粘附到路过人身上。有一种蜱虫可传播莱姆病，但这需蜱虫粘附人一段时间。遭受蜱虫叮咬时，应用镊子将它轻移出皮肤。请用透明胶带封存蜱虫，若无法办到，应尽量记住其颜色和大小，以便医护人员确定它有无可能携带莱姆病。若有下列情况，请联系医护人员：无法取下蜱虫；受叮咬后数周内出现发热或皮疹；认为蜱虫粘附了至少36个小时(一天半)。医护人员可确定您是否需要使用抗生素来预防莱姆病，他们仅推荐在某些情况下这么做，具体取决于年龄、居住地、蜱虫类型以及粘附时长。 UpToDate临床顾问：唯一已知的预防蜱虫叮咬的方法是回避蜱虫。建议方法包括：穿防护服、使用含有DEET或扑灭司林的驱虫剂、避免进入有高草和落叶的植被茂盛区域、在进入室内后2小时内洗澡或淋浴以帮助洗掉爬行的蜱虫、仔细检查装备和宠物有无蜱虫，以及将衣服在烘干机中高温烘干1小时。 @罗百竹：夏季要警惕蜱虫叮咬！我家小乖也被蜱虫咬过一次！发现蜱虫叮咬后，及时正确地移除蜱虫很重要！UpToDate临床顾问：当发现蜱附着时，第一步是将其移除。发现蜱附着后就诊的部分患者如果符合特定标准，可接受抗菌药物预防。采用合理方法来移除蜱很重要。目前提倡的方法有多种。一项研究评估了利用镊子或经保护的手指、涂抹凡士林、指甲油、异丙醇或使用点着的火柴移除蜱，结果发现，只有用镊子或经保护的手指满意地移除了29只美洲犬蜱成虫且不遗留口器于宿主皮肤内。移除附着蜱的恰当方法包括以下步骤： ● 使用尖头钳子或小镊子，尽可能贴近皮肤表面夹住蜱。钳子应夹住蜱头部，避免压迫蜱身。如果没有钳子或镊子，用手移除蜱，拔下蜱时应使用纸或布保护手指。 ● 保持稳定的力道，轻柔而牢靠地将蜱直接向上拔出。   • 不要挤压、碾压或刺穿蜱虫身体，因为其体液可能含有感染因子。 ● 不要猛拉或扭转蜱虫，因为这可能导致其口器断裂并遗留在皮肤内。如果蜱的口器遗留在皮肤内，我们建议等待口器自发脱落；将其挖出可能增加软组织感染的风险。 ● 移除蜱后，对叮咬部位进行消毒，并用酒精或肥皂和清水洗手。 ● 移除蜱后，被咬者或其照料者应观察叮咬部位是否出现游走性红斑(erythema migrans, EM)，观察时间持续30日。蜱的唾液成分可引起一过性红斑，不应将其与EM混淆。 ● 蜱通常需要附着2-3日后才能传播莱姆病病原体，因此在该时间段内移除蜱常可预防感染。 @人民网：【注意！#被蜱虫叮咬后不要生拉硬拽#】#春季出游谨防蜱虫#近日，江苏南京，郑女士带儿子豆豆爬山后发现，豆豆头上出现一个小黑点，经诊断是被蜱虫叮咬。医生提醒，随着气温变暖，蜱虫进入活跃期，多藏身于草丛、灌木中。若感染蜱虫病会导致发热，血小板减少，严重恐致命。因此，出游时应注意扎紧衣领、袖口、裤脚等，接触小动物也应注意防范。一旦被叮咬，不要生拉硬拽，尽快就医处理。 @极目新闻：【又到蜱虫出没季！#武汉男子三年两度被蜱虫盯上#】#被蜱虫叮咬后不要硬拽或火烧#看着皮肤镜下的蜱虫正在叮咬自己的皮肤，56岁的郑先生郁闷不已，这已经是他三年来第二次被蜱虫“盯上”。郑先生回忆，他上周扫墓回家后便进行了清洗，并细致观察自己的皮肤，没想到，令他担心的事情还是发生了。医生解释道：蜱虫嗅觉敏锐，对动物的汗臭和二氧化碳尤其敏感，加上郑先生当天身着短袖，更是给了蜱虫可乘之机。若发现蜱虫已钻咬入皮肤，不要生拉硬拽或听信偏方“火烧蜱虫”，以免损伤皮肤或造成残肢遗留继发感染。应及早至正规医院皮肤科就诊，避免错过最佳治疗时机。 @DadJerry2017：（这是）蜱虫引发的罕见概率事件。其实真正威胁比较大的还是蚊子叮咬传播引发的登革热/乙脑问题，尤其是广东地区。预防永远是最重要的，去蚊虫多的地方穿着长袖长裤+提前喷涂派卡瑞丁（Picaridin）或者避蚊胺(DEET)驱蚊液才是正道。另外，对于被蜱虫叮咬后的处理，一定要按正规教科书操作，如下视频。 @DadJerry2017：美国CDC发布的视频教程，How to remove a tick 如何拔除蜱虫。这是处理被蜱虫叮咬意外的教科书视频。其实蜱虫不会飞，主要是隐藏在灌木丛里再顺带爬到人或者动物身上，其实质危害远小于蚊子和吸血蠓，在户外活动时尽量避免接触灌木丛或者穿着长衣长裤就可预防。DEET避蚊胺和Picaridin派卡瑞丁对其也有驱赶作用。 链接：https://weibo.com/7504003391/ObyezkBjN 长按识别二维码阅读全文 科普中国：实际上蜱虫很大的一个危害在于传染病。蜱虫是人类发现的第一种传播人类疾病的媒介节肢动物，它的重要性仅次于蚊子。它传播的疾病很多，包括发热伴血小板减少综合症——这个病名字很长，我们简称它发热伴。还有新疆出血热、莱姆病、斑点热和蜱传脑炎等。在美国莱姆病是很普遍的，很多名人像唱歌的贾斯汀·比伯，像美国前总统小布什都被蜱虫叮咬得过莱姆病。美国现在有 50 万人因为慢性莱姆病得上痛苦的关节炎，要长期吃抗生素。 @罗百竹：2020年江苏省出现过37人感染新型病毒！南京市王女士采茶后感染了“新型布尼亚病毒”，她是江苏省人民医院接诊的第37位感染者。浙江大学附属第一医院感染科主任盛吉芳提示，蜱虫叮咬是该病毒的主要传播方式，也有人传人的现象，应避免在草地、树林等地长时间坐卧，一旦出现发热、出血立即就医。“新型布尼亚病毒”是2010年中国疾病预防控制中心分离并确认了一种新病毒。该病毒引起的疾病被命名为发热伴血小板综合征。临床表现主要为发热、血小板减少、白细胞减少及多器官功能损害，该病轻症患者多可自愈，重症患者常表现为多脏器功能障碍甚至多脏器功能衰竭。 推荐阅读： ✩ 问药师：蜱虫是啥？叮咬了咋办？ ✩ 中华临床免疫和变态反应杂志：综述 | 蜱虫叮咬所致红肉过敏 ✩ 医学界感染频道：虫子爬到肉里去了，快！帮我拔出来（蜱虫）！ ✩ 育学园：这个小虫很不起眼，却携带上百种病菌，有娃的家庭都要留心 ✩ 童爸育儿：我家孩子被蜱虫咬了，剪断后口器残留在皮肤里，医生说要把整个肉挖出来！ 推荐阅读： ✩ 春雨健康科普：被蜱叮咬要小心，可能会感染莱姆病！ ✩ 北京和睦家医院：击倒贾斯汀·比伯和艾薇儿的莱姆病，究竟因何而起？ ✩ 科普中国：这种潜伏在我们身边的“吸血鬼”一生只吃三顿饭，但一顿就可能要人命 ✩ 第一财经：报告1500余例，死亡80余例，这个新型病毒传染性如何？有无特效药？哪些省份发病多？ 4.5 跳蚤、头虱和疥疮 UpToDate临床顾问：头虱病(头虱)是最常发生于儿童中的一种头皮侵染。患者可能无症状，也可能主诉头皮或颈部瘙痒。头虱病可通过肉眼观察来诊断。存在活动性侵染的情况下，可发现毛干上有虱卵(虮子)，还会发现爬动的头虱若虫和成虫。湿发梳理法是发现头虱成虫和若虫的一种有效方法。仅有虱卵不能确诊活动性侵染。一些外用灭虱剂可用于治疗头虱病。通过神经毒性机制杀灭头虱的外用药物的耐药报道愈发多见，这种耐药存在地理差异。外用药物的选择应根据当地耐药类型以及对不良反应和患者年龄的考虑。由于潜在神经系统副作用并且疗效相对较低，不推荐用林旦治疗。头虱病的一线治疗选择包括拟除虫菊酯类、马拉硫磷、多杀菌素和外用伊维菌素。由于拟除虫菊酯类安全、廉价且易于获得，故这类药物广泛用于初始治疗。如果患者所在的地区不太可能存在拟除虫菊酯类耐药，则我们建议将其作为一线治疗。治疗失败的原因可能是不依从治疗方案或虱虫再次侵染。医生在评估治疗明显无效的患者时应考虑到这些因素，以及耐药可能性。没有必要让头虱病患儿暂停上学。应检查家庭成员和密切接触者是否受侵染。与患者共用寝具的个体应接受预防性治疗。 UpToDate临床顾问：头虱病的一线治疗药物为拟除虫菊酯类，最常使用的药物为扑灭司林。扑灭司林Permethrin，为菊酯类广谱、高效和速效的杀虫剂，具有接触毒和胃毒等作用，可迅速杀灭虱的成虫体，也可杀灭蝇、蚊、臭虫、蟑螂、蜘蛛等害虫。作用持久，药效可维持2周以上。本品对虱和虱卵有杀灭活性。扑灭司林对两个月以上的小儿患者是安全有效的。美国FDA已批准为治疗疥疮（2个月以上婴幼儿）的一线药物。其妊娠期用药为B级，哺乳期用药为L2级。扑灭司林乳膏需自颈部涂抹直至足底，包括手指和足趾下方区域。成人通常涂抹1次，平均30克就足够。8-14小时后，应通过冲洗(淋浴或浴缸)去除乳霜。幼儿常有头皮受累，因此这类人群需要涂抹头面部（眼和口除外)。一个疗程普遍有效。治疗后患者可能会出现持续性瘙痒。这并不代表治疗失败，也不代表需要再次治疗。若14天后仍可发现活螨则表明需要重新治疗。治疗头虱病也是类似的。 童爸提醒：马拉硫磷禁用于2岁以下儿童，其在6岁以下儿童中应用的安全性研究有限。绝不要把塑料袋包在孩子的头上！ 东营辛迪妈：幼儿园最近好多感染头虱的孩子。我家后脖子一直痒了很久，从大概七月开始，每天痒了挠破，没愈合又挠破小血点，半夜睡着也会挠头发，我一直以为是痱子，空调一低再低也没见好。7.29幼儿园老师反馈，班里有个要好的小女生头上发现了小虫子。我闺女接回来后姥爷扒开头发看了看，确认是虱子。去了医院医生也确诊了，没有开药，只是让用篦子梳头发，发现虫后用指甲碾死。 我不放心，搜了你的微信和微博之后，确认了几种药可以使用，但在淘宝搜索时，结果五花八门，就问诊了怡禾健康公众号的皮肤科唐教清医生。医生回复：头虱其实有特效药物可以用，建议孩子使用扑灭司林溶液，这个药物效果好 (远优于平时国内用的硫软膏)、安全性高、用药省心，是国际上主流的、最佳的选择。另外，这个药全身涂抹也几乎不吸收进体内，少量吸收了代谢和排泄也很快。只是个别时候对皮肤会有刺激，用的时候减少接触其他部位皮肤即可。推荐网购扑灭司林溶液 (国内药店和医院买不到)，比如百灭灵这个牌子，一份溶液兑4份清水，将它浸湿孩子的头发。在头发上保留10分钟后再用水洗去。清洗的时候首选温水而非热水，可以最大程度减少血管扩张和全身吸收。另外需要注意的是，涂抹前别给孩子使用护发素，这些产品可能降低疗效。治疗1次后，等到第9天时再看，如果还有虫子，就进行第2次治疗。切记，这中途不用再治疗。 特别提醒——医生提到的有效药物是扑灭司林5%，我照着医生推荐的找了过去，但是卖家却反复推荐0.01%的产品，我当时也是着急昏了头，两种都买了。后来医生劝住了我，国际主流治疗方法中有效的就是医生说的那一种 5%扑灭司林permethrin（除虫菊酯），不要听信淘宝卖家，只买医生推荐的药就可以了。 另外，我还在微博还搜到了一篇皮肤科刘欣医生的文章，说的也很清楚，其他宝妈也可以可参考。 皮肤科医生刘欣：怎么搞定头虱？寄生于人体的虱子有两个种，体虱和阴虱。体虱又分两个亚种，头虱亚种和体虱亚种，均为人类独有，只会在人与人之间传播，它们唯一的食物就是人血。虱子导致的皮肤病不少见。相对来讲，阴虱在成人中较多见，喜欢寄生在阴毛和肛毛上，某种程度上属于性传播疾病，但偶尔也会侵犯睫毛，简单讲，它们就是喜欢生活在那些比较稀疏又比较硬的毛发上。体虱主要生活在衣物上，特别是衣物的皱折处，通常侵犯那些很少洗澡或更换衣物的人群。由于体虱可以传播伤寒，回归热和战壕热，在这些人群密集的场所，可以引起相关疫情的发生。 微博链接： https://weibo.com/ttarticle/x/m/show/id/2309404350637776179637 长按识别关注作者后查看 @儿科医生蓬蕊：头虱这个东西不势利眼，各个阶级人等都会得。小时候看到过这样的梳子还觉得至于这么细密难用吗？其实它是治疗头虱的有力武器。把孩子头发彻底弄湿，用细篦梳子多次梳理头发，虱子便无处藏身。可能需要多做几次，操作规程急需强大的心理素质，有的家长是崩溃的，于是给孩子把头发干脆剃了，这对男孩儿分分钟，对女孩儿会引起心理压力不合适。几次下来不成功可以用药物洗发杀死虱子需要医生指导。要想预防需要把被褥及枕头帽子等清洗干净阳光下晾晒或封存两天虱子就死了。虱子不会飞所以不亲密接触不耳鬓厮磨不那么容易传染。所以不应该隔离得了头虱的孩子，不许侧目！当然也不要拥抱。 皮肤科杨希川教授：疥疮也就是我们老百姓所说的疳疮，闹疮。是由于疥螨寄生在皮肤里而引起的一种能够通过接触传染的皮肤病，疥螨是一种永久性寄生螨，寄生在人和哺乳动物的皮肤内，寄生在动物皮肤内的疥螨可侵犯人，但病情较轻，不能在人体内长久生存，寄生在人体的疥螨也可侵犯动物，疥螨在皮肤内挖掘隧道，啃食角质组织刺激皮肤神经末梢导致奇痒无比，夜间瘙痒加剧。病程漫长，可持续数周至数月。 推荐阅读： ✩ 现代育儿百科：头虱 ✩ 现代育儿百科：跳蚤 ✩ 丁香叶：什么是疥疮？（人体皮肤感染） ✩ 皮肤科杨希川教授：痒!痒!痒!得了疥疮怎么办？ ✩ 唐教清：夏日这3种虫虫家中常见（蚊子+跳蚤+臭虫） ✩ 萌芽研究所BUD：幼儿园的烦恼 | 孩子头上长虱子该怎么办? ✩ 第十一诊室：惊了！住酒店会传染阴虱？这2招可以有效预防！ ✩ 卓正科普钟华：寄生、叮咬、传播疾病...... 尘螨：这些锅我不背！ ✩ 儿科医生孔令凯：早晨起床发现孩子身上起了好多皮疹，是怎么回事啊？ ✩ 8岁女孩驱头虱进ICU，只因妈妈用蟑螂药抹头还套保鲜袋！网友说小时候也用过，真是命大！ 4.6 比蚊子更毒的吸血蠓 @罗百竹：最近童童不知道被什么虫子咬了，真实恐怖！他同时出了一大堆红疹子，我每天给他涂抹两次艾洛松，破皮地方错时涂抹百多邦软膏预防细菌感染！结果涂抹了五六天好不容易下去了一批，但是又从旁边出现一批，已经持续26天还没完全好转！ 后来根据童童的描述，我怀疑是吸血蠓！夏天这种飞虫比蚊子还毒，被咬后奇痒无比，甚至好几周反复出大红疹子，很难痊愈！如果第一时间就用碱性的肥皂水及时清洗，并早点使用艾洛松（糠酸莫米松乳膏），一天两次，应该可以控制瘙痒并缩短病程！而成人可以酌情使用更强的激素，例如卤米松。此外，还要警惕孩子破皮的地方出现皮肤脓肿/疖肿！如果过于严重要咨询专业皮肤科医生或者及时就医。我查了一些科普文章，推荐给朋友们。 图片来自深圳卫健委文章 推荐阅读： ✩ 宁波疾控：我叫蠓，然而我并不萌，而且还很猛！ ✩ 深圳卫健委：这种小飞虫，咬人比蚊子猛，6招能治它 ✩ 怡禾科普唐教清：被咬后奇痒无比？出门要小心这种虫 ✩ 怡禾科普唐教淸+罗翔：去户外有蠓虫、蜱虫，能用驱蚊液吗？ ✩ 今天遇到两个儿童疖肿/皮肤脓肿案例！童爸提醒夏天是疖肿的高发期，切排和换药都巨痛无比！ ✩ 杰瑞老爸：夏日蚊虫大作战即将开始，你想知道的所有知识点都在这里（第二篇：被叮咬后如何亡羊补牢） ✩ 杰瑞老爸：夏日蚊虫大作战即将开始，你想知道的所有知识点都在这里（第一篇：敌方简介和如何正确防御） 4.7 虫子、毛毛虫、蛇咬 ✩ 丁香妈妈：被虫子咬出大水泡？！宝宝第一次挂了急诊 ✩ 童爸育儿：提醒大家带孩子出门要注意毛毛虫，被咬了真的很毒！ ✩ WMAI国际野外医学：关于蛇咬的争论第N波——在野外被蛇咬伤怎么办？ 4.8 科普文汇总：虫咬案例分享 ✩ 怡禾健康李志量：孩子皮肤起小红点就是过敏吗？ ✩ 可友健康杨爽医生：小朋友这种皮疹，需要考虑恙螨皮炎 ✩ 祐苗苏飞：宝宝的脚又红又肿，过敏还是虫咬？怎么办？ ✩ 怡禾健康谢立夏：孩子被蚊虫咬了几个包，又红又痒怎么办？ ✩ 祐苗于聪：孩子身上又红又痒的疙瘩，虫咬还是水痘？怎么办？ ✩ 祐苗高珊：孩子被虫咬，用了尤卓尔和炉甘石，仍然又痒又肿，怎么办？ 五 成人瘙痒症 UpToDate临床顾问：瘙痒是一种常见症状，可导致重症患者失能。现已使用多种疗法控制瘙痒，但关于大多数疗法效果的数据有限。瘙痒的刺激因素及范围会影响治疗方法。治疗重点包括：治疗基础病因、消除加重因素、止痒治疗。局限性瘙痒的一线治疗常用局部治疗，而不是全身性治疗。治疗选择包括：清凉洗剂、表面麻醉剂、外用抗组胺药、外用抗炎药(如皮质类固醇、钙调磷酸酶抑制剂、克立硼罗)以及外用辣椒碱。 ● 局部止痒疗法包括清凉洗剂、表面麻醉剂、外用抗组胺药、外用辣椒碱及外用抗炎药。清凉洗剂 — 可为皮肤带来清凉感觉的清凉剂可暂时缓解瘙痒，例如炉甘石洗剂或含樟脑和薄荷脑的洗剂。 ● 适应证–清凉洗剂可能对多种局限性瘙痒有用，尤其是患者主诉清凉可缓解症状时。但也有部分患者称清凉会加重瘙痒。 ● 使用依据–清凉感有缓解瘙痒的作用。薄荷脑可激活促进止痒效果的瞬时受体电位TRPM8，又称冷受体。炉甘石洗剂的作用机制尚不明确。樟脑具有轻微镇痛效果。 ● 给药： • 炉甘石洗剂–炉甘石洗剂使用前摇匀，涂于患处，按需给药。普莫卡因是一种表面麻醉剂，使用含炉甘石洗剂与普莫卡因的产品时，每日不应超过3-4次。 • 樟脑和薄荷脑–有多种含樟脑和薄荷脑的产品。常用洗剂治疗瘙痒。对于≥2岁的患者，樟脑和薄荷脑洗剂可每日使用3-4次，按需给药。 ● 皮肤刺激是潜在的不良反应，患处有抓挠引起的皮肤破损或其他浅表伤口时可能产生烧灼感。已有樟脑引起儿童中毒的报道。 童爸提醒：两岁内儿童不能使用含樟脑和薄荷脑的产品。 推荐阅读： ✩ 窦侠医生：顽固的瘙痒和皮肤硬结也可能是一种湿疹 六 炉甘石洗剂 @罗百竹：孩子能不能用炉甘石洗剂？炉甘石洗剂属于安全性很高的皮肤科外用药，按照说明书正确使用，极少有副作用。孩子皮肤瘙痒都可以考虑使用炉甘石洗剂止痒收敛，多用于痱子、蚊虫叮咬和病毒疹。炉甘石洗剂就被收录在世界卫生组织的《儿童基本药物标准清单》里，且没有年龄限制。炉甘石洗剂非常安全而且便宜，但是注意不能用于眼睛、黏膜和有渗出液的皮肤。请注意不要使用含有中药成分的复方炉甘石洗剂，我推荐信龙这类【炉甘石洗剂】，其成分为为安全的【炉甘石+氧化锌】。 推荐阅读： ✩ 祐苗韩珊珊：炉甘石洗剂开瓶后能用多久？不是1个月 ✩ 澳洲妇幼Dr韩：孩子用炉甘石洗剂，要注意什么？看看你做对没 七 相关热点新闻 7.1 女子被虫咬后从发病到死亡仅7天 @头条新闻：【#女子被虫咬后从发病到死亡仅7天#，春夏外出警惕这种“夺命虫”】#夏季外出千万警惕这种夺命虫# 2024年4月23日，有网友在社交平台上发表了一篇令人心痛的帖子，记录了自己的妈妈从被蜱虫咬，到发病去世的全过程。4月12号晚上，其母亲突然说没食欲，身体感觉有点发冷，起初，家里人以为就是普通的感冒发烧，并没有在意。经过多重检查，其母亲被确诊为“蜱虫病”， 感染新型布尼亚病毒，已发展为重症。4月17日，其母亲病情进一步恶化，被送进ICU，18号医生告知救活概率很低，几乎没有了。19号下午，其妈妈永远地离开了。从发病到死亡，短短7天的时间，一个小小的蜱虫就要了一条人命。而类似的悲剧，几乎每年都在发生着。蜱虫，是隐藏在春夏户外的隐形杀手，这个季节，草木茂盛，是蜱虫的繁殖高峰期。它通常出没在草丛、灌木丛、森林等植物茂密的地方，等待宿主的到来，伺机而动。往往会趁人不注意时悄无声息地一头扎进皮肤里，并顺势往里钻，如果未及时发觉，它们会一直待在里面，狼吞虎咽地吸血。而且，其所携带病原体，部分潜伏期可长达1个月。即使当时被咬并无大碍，后期也可能发病。 长按识别二维码阅读全文 童爸点评：为什么在中国传播一点正确的科普知识这么难？连头条新闻这样的官方号也经常转发错误的科普内容！ 家里养狗的人一般都了解蜱虫，我家小乖（浙江土狗），也多次被蜱虫叮咬过。在南方雨后的草坪上，经常肉眼可见蜱虫。蜱虫叮咬引起死亡是罕见的，这主要是因为蜱虫携带了一些病原体（例如伯氏疏螺旋体、新型布尼亚病毒等），如果蜱虫长时间叮咬人体，那么人体就可能被这些病原体感染，从而可能导致一些严重疾病。如果叮咬后第一时间就正确移除蜱虫，往往就可以避免感染。那么应该如何正确移除呢？我们来看看UpToDate的科普。 UpToDate临床顾问：不推荐通过涂抹凡士林、指甲油、异丙醇或使用点着的火柴等方法来移除蜱。与使用钳子不同，这些方法会增加蜱口器留在宿主皮肤内的可能性。一项研究评估了利用镊子或经保护的手指、涂抹凡士林、指甲油、异丙醇或使用点着的火柴移除蜱，结果发现，只有用镊子或经保护的手指满意地移除了29只美洲犬蜱成虫且不遗留口器于宿主皮肤内。移除附着蜱的恰当方法包括以下步骤： 7.2 三甲医院的隐翅虫皮炎处方也不靠谱 网友：群里看到西安交通大学第一附属医院（西安三甲医院）医生看隐翅虫皮炎开的处方。 童爸点评：医生的诊断比较明确，就是隐翅虫皮炎。我认为花100元去看一次门诊，这个费用不算高。但是这个医生的开药水平太差了，他的诊断估计值50元，而开药连10元都不值。 隐翅虫皮炎应该如何用药呢？首先，他开的中药就不提了——因为没有循证医学证据的东西，不值一提。其次，隐翅虫皮炎一般属于刺激性接触性皮炎，难道严重到需要口服抗生素了吗？医生开了口服抗生素，这大多数还是滥用吧！就算需要抗生素，选头孢克肟也太不专业了吧？！推荐阅读：《童爸汇总的关于皮肤脓肿（毛囊炎、疖肿和脓疱疮等）的科普文章》 医生倒是开了激素药膏，但是却开了一个弱效激素地奈德乳膏！医生有没有搞清楚啊，这是隐翅虫皮炎啊，你起码给成人开个糠酸莫米松乳膏（艾洛松）吧？推荐阅读：《最弱的激素——1%醋酸氢化可的松乳膏，国内有了，可用于多种儿童疾病！宝宝什么时候需要用激素药膏？各种外用激素最长能用多久？》 这个医生最后还开了一个复方克霉唑乳膏，本品为复方制剂，其主分为：每克乳膏含：二丙酸倍他米松（以倍他米松计）0.5mg，克霉唑10mg，硫酸庆大霉素（以庆大霉素计）1.0mg。这个药是个复方药，二丙酸倍他米松是强效/超强效激素，克霉唑是针对真菌感染的，而硫酸庆大霉素是一种抗生素。上面已经开了一个弱效激素地奈德乳膏，这里又开一个强效/超强效激素二丙酸倍他米松，一个选择太弱，一个选择又似乎太强。而隐翅虫感染开抗真菌药克霉唑的意义在哪里？我不能理解。抗生素选择庆大霉素，也实在不太好，一般来说尽量不要选择庆大霉素。这个药物的隐患比较多。医生应该把这个复方药换成单纯的抗生素软膏——例如百多邦莫匹罗星软膏，应该更合适一些。 7.3 女子抓隐翅虫后没洗手眼睛红肿发痛 @齐鲁晚报：【#女子抓隐翅虫后没洗手眼睛红肿发痛#，脖子起泡脱皮】2025年4月20日，湖南怀化。女子称晚上坐在客厅沙发上，突然感觉脖子上有只小虫，用手抓了之后发现是隐翅虫，随即丢了出去，当时没有痛感就没洗手，后来用手摸了眼睛，第二天眼睛红肿发痛，脖子起泡脱皮。女子说，就医后开了药，目前眼睛周围已恢复的差不多，脖子比较严重。  童爸点评：隐翅虫皮炎，本质上是一种接触性过敏，眼周的问题还真不太好护理呢！这篇文章的【4.2 隐翅虫叮咬】里面有一个专业医生的案例可以参考。此外，也可以参考去年我写过的这篇文章，推荐阅读：《西安三甲医院医生针对隐翅虫皮炎的处方问题多多，我来做点评！》。 7.4 童爸育儿智能体可只能分析荨麻疹处方 健康群宝妈：我女儿荨麻疹，我老公带她看皮肤科医生开了这么多药，请问这些药品都需要使用吗？ 1. 醋酸泼尼松片（强的松） 2. 莫匹罗星软膏（百多邦） 3. 富马酸酮替芬片 4. 丁酸氢化可的松乳膏 5. 盐酸西替利嗪口服溶液 童爸点评：如果孩子去看了医生，有了明确的诊断和开药，那么大家可以把医生的诊断结论和开药发给童爸育儿智能体问一下，往往就能够得到很完善的回答。童爸育儿智能体接入DeepSeek之后，全面的循证医学知识库结合DeepSeek的强大推理能力，可以输出更加强大、完善的回复！我把上面问题咨询了童爸育儿智能体，这是咨询后的回答，如果满分10分，你打几分？。如果你有其他儿童健康问题，也可以来试试呢！ 7.5 陕西一4岁女童被蜜蜂蜇伤中毒身亡 @大皖新闻：【痛心！#陕西一4岁女童被蜜蜂蜇伤中毒身亡#，镇政府：正进一步调查，将妥善处理】 “一群蜜蜂飞到家里把我女儿蜇伤，送到医院的时候人就不行了。事情过去5天了，到现在没有人给一个合理的答复。” 2025年5月8日，陕西省咸阳市永寿县永平镇马先生告诉大皖新闻记者，5月3日下午4点半左右，他的女儿在家中被一群蜜蜂蜇伤，紧急送医后不治身亡，年仅4岁零18天。 对此，永平镇政府办工作人员告诉大皖新闻记者，确有上述事件发生，警方给家属的回复称这是一起意外事件，无法确定责任主体，达不到立案条件，建议走司法程序。目前，镇政府介入做进一步调查。家属反映：4岁女儿假期在老家被蜜蜂蜇伤致死。马先生告诉大皖新闻记者，4岁的女儿平时跟着爷爷一起在老家生活，而他和妻子一起在陕西西安打工。因为工作繁忙，五一放假期间也没回老家过节。5月3日，他接到家人电话称，他的女儿被蜜蜂蜇伤了，他连忙赶回家中，但女儿已不幸去世。“医院的诊断书写着，蜇伤导致中毒休克死亡。”“家里只有她一个孩子，4岁18天，今年刚上幼儿园，说没就没了，她妈妈已经崩溃了。”马先生说，蜜蜂是飞到他家里蜇伤他女儿的，而据他了解附近有养蜂场地距离村庄只有1千米左右，他希望当地政府部门替他们一家主持公道。周围的商户老板李先生（化姓）告诉大皖新闻记者，他对该事件有所耳闻，“小孩可能是过敏体质，送到医院没抢救过来。” 镇政府回应：正进一步调查，将妥善处理。5月8日，永平镇政府办工作人员向大皖新闻记者介绍了相关情况。一名工作人员称，对于发生这样不幸的事情他们也深感痛心。“事发第二天下午，家里老人去永平派出所报了案，派出所回复称这个情况属于意外事故，没有相应的责任主体，不符合立案标准，建议家人走司法程序。”这名工作人员坦言，永平镇周边有大片的林园，养蜂的人也比较多，蜜蜂的飞行距离能达到3至5公里；此外，这个季节无论是人工养殖的还是野生的蜜蜂都在户外活动，现在就连蜇人的蜜蜂究竟是蜂农养殖还是林园野蜂还没确定。 “现在镇政府联合多方正在进一步调查此事，今天也在群众家里面开协调会。肯定要给群众把这个事情处理好。”（大皖新闻记者 殷志强） 童爸育儿：看到孩子爸爸说：“4岁18天，今年刚上幼儿园，说没就没了。”这真的很令人难过，希望当地的政府部门能妥善处理！每年到了3至5月，随着天气逐渐转热，蜜蜂进入活跃期，攻击性也随之变强。这里提醒朋友们，蜜蜂蜇人还是具有一定危险性的，有很小的概率会引起全身性过敏，甚至死亡。 4月12日，广西百色右江区，右江民族医学院附属医院急诊科接诊了11名被野蜂蛰伤的患者。其中，被野蜂蜇了200多针的韩女士，伤势较为严重。 4月20日深夜，浙江杭州一住户拨打119求助，称家中一台冰箱出现大量蜜蜂，消防员将冰箱移至楼下空旷地带，喷洒杀虫剂处置。 4月5日，广西南宁梁女士在小区遭遇蜜蜂袭击，身上多处被蜇伤，随后被120急救车送往医院救治。 3月21日，广西南宁一名身穿校服的男孩在放学途中突遭蜜蜂“围攻”。经血液净化治疗后，男孩各项情况稳定。 蜜蜂的蜇刺是进化出的防御武器，主要用于保护蜂巢和蜂群。工蜂蜇人时，毒刺上的倒钩会钩住皮肤，导致蜇针连带毒腺从蜜蜂体内撕裂，最终使其死亡。当一只蜜蜂蜇人后，会释放报警信息素（如乙酸异戊酯），吸引其他蜜蜂加入攻击。 大多数情况下，蜜蜂蜇伤仅引起红肿、疼痛和瘙痒，冰敷和抗组胺药物可缓解症状。据报道，约0.3%-3%的螫伤会引起全身性过敏反应，在某些人群中该比例高达8%。对蜂毒过敏者，可能出现 过敏性休克（喉头水肿、呼吸困难、血压骤降），对于这种情况需要立即就医并注射肾上腺素。若被数十只蜜蜂同时蜇伤（常见于蜂群攻击），即使无过敏体质，大量蜂毒也可能导致器官衰竭甚至死亡。 UpToDate临床顾问：蜜蜂（有时为黄胡蜂）螫刺后，倒钩刺结构会留在伤者皮肤内并与毒液囊一起脱离虫体。毒液在昆虫螫刺后数秒内释放，如果能立即弹走皮肤上的虫体或毒刺，可能有助于减少注入体内的毒液量。但如果已过去数分钟，就没有必要立即拔除毒刺，因为毒液已经完全排出。残留的毒刺偶尔也可引起异物反应，最终还是要拔除。 蜜蜂与其他昆虫的螫刺结构形态各异，保存该结构供专家鉴定有助于确定全身性过敏反应患者的螫伤原因。 通义千问：昆虫蜇咬可能引发局部反应、丘疹性荨麻疹或全身性过敏反应。严重过敏反应（过敏性休克）是危及生命的急症，需快速识别和处理。以下症状提示宝宝可能出现全身性过敏反应（需立即就医）： ● 广泛性红斑/风团：全身多处出现水肿性红斑或风团，而非局部反应。 ● 呼吸困难：喘息、声音嘶哑、呼吸急促或停止。 ● 喉头水肿：嘴唇、眼睑、舌头明显肿胀，甚至影响呼吸。表现为“犬吠样”咳嗽、吞咽困难。 ● 低血压：表现为头晕、昏厥、皮肤湿冷、脉搏微弱。 ● 心动过速或过缓：心率异常变化。 ● 腹痛、呕吐、腹泻：反复呕吐或无法进食。 ● 意识改变：嗜睡、烦躁不安、昏迷。 ● 2种及以上系统受累：如皮肤风团伴呼吸困难或呕吐。 7.6 三亚通报女子被不明生物咬伤离世（蛇咬） @封面新闻：【#男友哽咽还原女友三亚被咬身亡过程#】#专家称被蛇咬身亡游客错过救治时间# 近日，#27岁女游客在三亚被蛇咬伤身亡#，引发关注。2025年6月3日，@封面新闻 记者 采访女游客李丽（化名）的男友张鹏（化名），6月1日晚，张鹏与女友李丽刚抵达三亚，晚上入住酒店后外出散步，不料在距酒店300米处，李丽脚趾突然被绿化带窜出的不明生物咬伤。因光线昏暗，两人仅看到伤口两点牙印，怀疑被蛇咬。张鹏紧急背女友回酒店求助无果，自行冲洗伤口后打车前往三亚中心医院。途中李丽出现呕吐，抵达医院时告知医生可能被蛇咬，却被判断“不排除是虫咬”。打吊水期间，李丽意识模糊，第二次查血后，医生才怀疑毒蛇咬伤，建议转院。凌晨4点半，陷入昏厥的李丽被转送至四二五医院，此时距离被咬已超4小时。清晨7点20分，医生宣告抢救无效。对此，温州市蛇类研究所陈俊标分析，从症状判断李丽极可能是被银环蛇咬伤，若第一时间科学处置本可保命！被蛇咬后辨别类型是关键：无疼痛肿胀多为神经毒（金环、银环蛇），黄金抢救期极短；患肢肿痛则是血液毒，需避免过度绑扎。 @头条新闻：【#三亚通报女子被不明生物咬伤离世#】2025年6月6日凌晨，三亚市卫生健康委员会发布《情况续报》：6月2日付淇某某在三亚被不明生物咬伤不幸离世，我们对此深感痛心。专家组通过调取视频监控、查阅病历、问询笔录等进行了全流程调查。01时05分，到达三亚中心医院急诊。医院监控录像和病历显示，患者自诉被不明生物咬伤后恶心呕吐、右下肢麻木1小时，未提及被蛇咬伤。急诊科接诊医生查体可见，右足第2足趾两处模糊齿样咬伤，相距约1cm，周围未见红肿以及渗液。03时24分，患者出现舌部麻木等症状，考虑病情突发加重，03时35分，医护人员将患者转送至抢救室监护，并组织专家会诊，怀疑毒蛇咬伤。04时06分，三亚中心医院联系并安排救护车转送到有储备抗蛇毒血清的定点救治机构某战区医院就诊。04时28分，患者到达该战区医院，针对患者出现躁动、呼吸急促、血氧饱和度下降等情况，战区医院采取了补液、升压、输注抗蛇毒血清等治疗措施。04时58分，患者出现心跳、呼吸骤停。后经全力抢救无效，临床宣布死亡。全文如下↓（三亚市卫生健康委员会） ▼上下滑动查看更多▼ @寒江独钓僧：对于这位女子的死因，网上众说纷纭。让我们先看看家属和医生是否有失误。 ▼上下滑动查看更多▼ 1）从男友的描述看，我认为他们在被咬后的反应属于正常范围。毕竟在一个陌生的地方，不知道具体应该去哪所医院更加好，所以回酒店清洗伤口，然后租车去医院。唯一不解的是，为什么酒店无法给予帮助。 2）我看到网上根据后面的照片说，伤口只有一个洞。但是男友的描述是：“只看到脚趾上有两个小点点，我们感觉是蛇，但没看到什么蛇。” 所以单纯从照片看，我认为可能有偏差，需要尸检来还原真相。 3）患者症状：乏力，喉水肿，急性上呼吸道感染。从患者被咬，然后出现喉水肿，呕吐等症状，一个有经验的医生应该开始怀疑患者有了严重过敏反应。严重过敏反应的症状有： *呼吸问题： 喘息、呼吸急促、喉咙紧绷、咳嗽、声音嘶哑、胸痛、吞咽困难。  *循环问题： 低血压、脉搏加快、头晕、头昏眼花、昏厥、失去意识、皮肤苍白或发青。  *皮肤反应： 荨麻疹、肿胀、瘙痒、发红、发热、皮疹。  *胃肠道问题： 恶心、呕吐、腹痛、腹泻。  *其他症状： 焦虑、眼睛发痒或流泪、头痛。  因此，哪怕无法确定是否是毒蛇咬伤，也应该先从过敏进行治疗。 4）治疗用药： *盐酸甲氧氯普胺: 止呕 *头孢曲松钠：抗生素，治疗感染 *氢溴酸山莨菪碱：血管扩张剂，用于感染性休克。（此药只用于中国，我的经验不足，但是从说明书看，患者情况还是比较危急的） *甲泼尼龙琥珀酸钠：激素 除了甲泼尼龙琥珀酸钠，其他基本上和过敏治疗无关。我认为这是一个很大的失误。 对于严重过敏反应，第一用药是肾上腺素。肾上腺素可以在几分钟内起作用，直接逆转身体对过敏原的反应，同时放松呼吸道肌肉，是呼吸维持正常，也有消除喉咙水肿的作用。最主要的，肾上腺素与免疫细胞上的特定受体结合，有助于抑制引发过敏反应的组胺等化学物质的进一步释放。 这是过敏反应后的不二之选。无法理解为什么没有用。这个和是否是毒蛇咬伤无关，这是严重过敏反应的基本操作。 因此，从用药上面看，结合男友的描述，我认为治疗上面有偏差。 5）转院治疗。这一点是我也无法理解的。一般来说，医院不应该移动有危险的患者。据男友说：当时李丽已经昏厥，被抬上救护车时无意识胡乱挥动手臂。这种情况转移患者是会严重耽误治疗的。现在科技发达，视频会诊，从其他医院调药是不是可以更加快的救治患者？ 从男友描述（当然可能有片面性），以及诊疗书，我认为医院确实存在着治疗偏差。当然，具体的需要官方通告，我说了没有用。 关于蛇毒血清，中国有哪些，当地有哪些我不清楚。但是看来是严重不足的。根据2024年中国蛇咬伤处理指南，中国每年大概有25万人以上遭毒蛇咬伤。根据毒蛇咬伤后的死亡概率5%，那么中国每年大概有超过万人死于毒蛇咬伤。现在具体死亡人数不详。但是可以肯定，毒蛇在中国是一个大问题，值得大家重视。 美国每年有少于十人死于毒蛇咬伤。当然美国毒蛇的品种以及毒性和中国有很大不同。美国在毒蛇咬伤治疗中采取以下两种方式，我觉得值得借鉴。 1）建立毒物咨询中心。这个中心每天24小时服务，任何个人或者医院都可以打电话去咨询。（图一） 我看到有些网友责备男友没有第一时间打120。其实打了可能也无法解决问题。120不是毒物中心，他们也无法给予帮助。 毒物咨询中心可以更加专业的帮助医生治疗患者，哪怕这位医生经验不足。 2）毒蛇血清的调配。美国政府和毒蛇血清厂家达成协议。厂家免费给各大医院派发毒蛇血清，只有当血清使用后，医院才需要付钱。任何过期的血清，厂家也会无条件回收。 美国的毒蛇血清大概是3300美元一瓶。（图二）每个成年人需要用6瓶，然后根据情况可能还要追加剂量。我们医院一般有18瓶，也就是够三个成年人同时使用。一般来说，哪怕再小的医院也会储存6瓶。 当某家医院出现毒蛇咬伤患者，厂家有权利调动附近所有医院的血清，因为血清所有权是厂家的，不是医院的。这样就能更加有效的降低浪费。我曾经在2016年通过厂家调动过50多瓶血清。 我认为中国也可以在一定地区范围内，建立毒物血清储存中心，方便附近的医院统一取用，从而避免了这种不必要的转院而耽误治疗。 @火爸朱剑笛：被蛇咬伤后，不要试图捕蛇或把蛇打死，不要接触蛇（即使是“死蛇”或被砍断的蛇头也不能接触，因为死了几个小时的蛇也可能通过扑咬反射来咬人并且释放毒液）。在安全距离拍摄蛇的照片，有助于医生识别蛇的种类并相应治疗。《被毒蛇咬伤后不能奔跑？》 童爸点评：被蛇咬伤后，一定不要惊慌失措，冷静下来才能救命！一方面要仔细记住蛇的特征（包括大小、颜色、花纹、头部形状等），最好快速拿出手机拍照（晚上要可能开闪光灯）或者录像！记得不要切开伤口，不要用嘴巴吮吸，这些都是错误的！另一方面要及时就医，要去附近有抗蛇毒血清（可以中和蛇毒）的医院！首先要判断蛇是否有毒；其次，如果是毒蛇，不同的毒蛇要使用不同的抗毒蛇血清！你可以第一时间打120急救电话，同时可以在微信上搜索“赛伦100”小程序，微信定位权限打开，就可以知道附近有抗蛇毒血清的医院了。小程序里面也有一些急救知识。  健康群噗噗妈：被蛇咬了要第一时间拍照，方便医生辨认蛇的品种。如果医生不能判断蛇的种类，可以上B站加龙雅的QQ蛇伤应急处理群求助。 童爸点评：希望借助这个热点事件，能够在全国范围推动政府出台一个完善的解决方案。我希望全国范围推出毒物或者蛇咬24小时热线，来统一协调社会上各种力量，从而最大程度减少这类悲剧。而为什么大多数医院不积极采购抗蛇毒血清？因为这个东西买进来后大概率会放到过期，医院不赚钱更可能还要赔钱啊！有些事情，要允许商业力量介入。以后被蛇咬了，急救和治疗可能会更贵，但是供应会多起来那么获救的可能就更大。这又一次揭示了医疗不可能三角——便捷+高质量+廉价，这三者不可能同时实现。还有，人工智能技术要积极参与毒蛇识别，应该很容易就攻克了通过图片或者特征来识别毒蛇的问题。 最后，我只是假设一下啊——假设你被毒蛇咬伤了，A医院有抗蛇毒血清（西药），而B医院有季德胜蛇药片（中药），说真心话——你选择去A医院还是去B医院？ 推荐阅读： ✩ 棒棒医生：拍砖内科学8/蛇咬伤 ✩ 棒棒医生：中药治疗蛇伤的循证证据 ✩ 火爸朱剑笛：被毒蛇咬伤后不能奔跑？ ✩ 骆医生说：生死4小时！三亚蛇伤事件背后，毒蛇咬伤的黄金抢救时间有多关键？ 7.7 专家解释为何近年床虱增多了 @泰州发布：【#专家解释为何近年床虱增多了#】#几乎绝迹床虱又出现了# 最近，有不少人发帖说自己出门坐火车或是住酒店时，身上被咬了一串红肿、发痒的包，还有人在床垫缝隙里发现棕褐色的小虫子，后来确认是床虱（俗称臭虫）。在不少人的印象中，床虱之前几乎绝迹，为何近年来增多了？ #臭虫大爆发#对此，南开大学生命科学学院教授卜文俊在科普视频中表示，几千年前，臭虫是跟富裕的人生活，因为富裕人家冬天屋里暖和。慢慢地人类的生活条件改善以后，臭虫才大范围地跟人类接触。最近20多年来，关于臭虫的报道比较多，目前一般认为交通便利、人员交流比较频繁等都可能是重要的来源。“因为臭虫是可以跟着人类的旅行、衣服、行李箱等来进行传播的。一旦传播到一个旅馆，旅馆里只要有臭虫了，可能就会长期在那生活。如果清理不干净，就可能会随着交通和人员的大规模流动，出来的次数就会更多。” 童爸育儿：看到“床虱”（俗称臭虫）二字，不少人会联想到“头虱”。但其实，床虱和头虱虽然名字里都带一个“虱”字，并且都以吸食人血为生，但它们是两种完全不同的昆虫，从生物学分类上就截然不同。床虱（俗称臭虫）属于半翅目，和蝉、蚜虫是远亲；而头虱属于虱目，是真正的寄生虱。 头虱是严格的人体寄生虫，它们的一生几乎都在人的头皮上度过，通过头对头的直接接触或者共享梳子、帽子来传播。对付头虱，需要使用专门的洗剂清理头发和头皮，并仔细清洁个人用品。关于头虱更多的科普知识，可以阅读《童爸汇总的关于儿童头发和成人头发的科普文章》中的 《3.6 头虱》的处理 一节。 回到报道中提到的床虱（俗称臭虫），它们并不寄生在人身上。它们更像是隐藏在环境中的“刺客”，白天躲藏在床板、家具、墙壁的缝隙里，等到夜晚人们熟睡时才出来吸血，之后又会迅速躲回藏身之处。它们的传播主要是通过被污染的行李、二手家具或衣物进行。而对付床虱，则是一场硬仗，需要对整个生活环境进行彻底彻底的清理和专业化的杀虫处理，才能根除这些隐藏在角落里的“室友”。 图片来源：UpToDate 被床虱叮咬后，典型表现为2-5mm的红色丘疹，常伴有中心点，且多有瘙痒。一般可以按照虫咬引起的丘疹性荨麻疹来护理，可外用弱效或中效皮质类固醇和/或口服抗组胺药以缓解症状。保持良好卫生，避免搔抓患处以防感染。若症状持续不缓解或加重，如出现化脓、发热等感染迹象，及时就医。 健康群宝妈：分享一下我家的经历。去年9月开始大宝四肢躯干上起红疹子，红肿发痒，因为以前起过沙土疹，以为又是。但观察发现包的中间有小水泡，怀疑蚊虫叮咬。后来我四肢躯干也有，给孩子儿研所皮肤科就医。医生判断是蚊虫叮咬或者接触性过敏，开激素+炉甘石。但是后来三个月时间内我俩身上一直是此起彼伏，旧的好了新的又起，期间总共五家医院皮肤科就诊，都说是皮肤过敏，蚊虫叮咬所致，让换床单，除螨，开水烫，紫外线灯都试过了。孩子爸爸和二宝和我们在一个床上睡，他们没有任何问题，只有我和大宝有。我俩都是过敏体质，所以认为就是接触过敏或者螨虫叮咬，没往别的地方想。我们最大的困扰就是这个包的根源在哪，而不是治疗！因为治标不治本，巨痒，特别痛苦。直到11月底有天在家里抓到一只通体红色的小虫子，第二天发现在孩子小床板下有窝，又问了很多朋友最后确定是臭虫，然后开始各种杀虫，至此我们娘俩才真的慢慢好转，再也没起包了。我们就医五家医院皮肤科医生，只能告诉这是皮肤过敏，蚊虫叮咬所致，但是最多指向的是螨虫。搞笑的是，淘宝卖臭虫药的客服一眼看到我的照片就说是臭虫咬的。所以我一度很纳闷，皮肤科医生看不出是什么虫子咬的是正常的么？没有不尊重质疑医生的意思，纯粹是疑问，是我把辨别什么蚊虫叮咬这种事想的太简单了吗？我是在一个群里问到的这虫子的名字，也是一个有过经历的人才知道。我公婆都惊呼这辈子头一次见！请人上门消杀的，人家上门看到我家的环境觉得很奇怪，不像适合臭虫生活的，最后猜测是孩子小床板出厂消杀不过关滋生出来的。要不是房子是自己买的真的都不想住了，太麻人了……全家衣服消杀弄了两周，消杀完家里和被抄家了似的！ 童爸点评：我查了一下，臭虫的患者教育，朋友们可以参考。 ▼上下滑动查看更多▼ UpToDate临床顾问：什么是臭虫？臭虫是一种不会飞的小昆虫(图片1)，分布于世界各地，可藏身于宾馆、住宅等人类栖息场所的床垫、衣物、墙壁和其他区域，往往叮咬睡眠或休息中的人。由于臭虫很小且白天会躲藏起来，故难以发现。臭虫不会在人类中传播疾病。臭虫叮咬有何表现？咬伤处呈小红肿，往往(图片 2)：● 排列成一行● 位于面、颈、臂、手等暴露区域● 非常瘙痒● 呈粉色、褐色或红色大多数人被叮咬时并无察觉，可能在早晨或1-2日后才发现咬伤。臭虫咬伤需3-6周才能恢复，搔抓过多可引起感染。有辅助检查吗？目前没有，但医护人员可通过视诊判断。其他虫咬伤和某些疾病也可引起类似的红肿。唯一能确定家中有无臭虫的方法是：捉住一只供害虫控制服务或医护人员观察判断。如何缓解咬伤症状？可通过以下措施缓解症状、加快愈合：● 保持皮肤清洁干燥● 尽量不要搔抓咬伤处● 用止痒洗剂或乳膏来减轻瘙痒何时应就诊？如果咬伤处有以下表现，请立即就诊：● 肿胀和疼痛加重● 流脓上述表现提示感染，可能需开具抗感染药物。在家中发现臭虫可能令人不安，可向医生咨询解决方案。如何处理家中的臭虫？需清除臭虫以杜绝叮咬。很难自行清除，您或房东应请专业的害虫防治人员来处理，他们可能会喷洒化学杀虫剂(切勿自行使用)，还可能使用热处理(即升高室内温度以杀灭臭虫)。您可采取以下措施：● 用真空吸尘器清扫住宅● 清洗衣物和床上用品，并用烘干机最高档烘干● 清理住宅您不要的衣物等物品中可能仍有臭虫寄居，为防传染，切勿送给他人。如何预防臭虫咬伤？唯一的方法是远离臭虫，不要在有臭虫的地方睡觉和过夜。 推荐阅读： ✩ 皮肤科杨希川教授：床虱入侵！预防叮咬要做到这几点 ✩ 卓正医疗余佳：上反复红痒难消？警惕这个夏季高发的“隐形刺客”！ - End - 在【童爸育儿】公众号的对话框发送/回复关键词【荨麻疹】【虫咬】，就可以获取这篇科普笔记的最新版本。 发送关键词 蚊虫、驱蚊、抗过敏药、激素、皮疹、水痘、手足口病、湿疹、痱子、皮肤、护肤、医美、儿童用药、付费咨询、就医、健康群 等就可以获取对应的科普文章，发送【关键词】三个字就可以获取所有的关键词列表。 博主：爸爸和妈妈的育儿鸿沟——那条看不见的“育儿隐形链条”，爸爸完成了一个环节，妈妈抗住了整个系统。 2026-05-30 浪姐宿舍+甲醛 登上了微博热搜榜！《乘风2026》多位选手出现咽喉痛、嗓音嘶哑，但这不是甲醛引起的...... 2026-05-29 男童不慎误吞一颗磁力珠，妈妈用另一个磁珠隔着肚皮吸住！妈妈：目前没啥症状，不知能否排出来？ 2026-05-29 记者问英伟达CEO黄仁勋：为什么你的头发这么白？黄仁勋说出了两点原因，和你想的一样吗？童爸汇总的关于儿童头发和成人头发的科普文章 2026-05-28 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每天学一个疾病：社区获得性肺炎（Community-Acquired Pneumonia） 一、概括性总结 社区获得性肺炎（Community-Acquired Pneumonia, CAP）是全球感染性疾病死亡的首要原因，位列所有死因的第四位。CAP的核心临床挑战在于其病原学的多样性与不可预测性——在无病原学结果的情况下，临床医师必须在入院4小时内启动经验性抗菌治疗[1]。肺炎链球菌虽仍居首位，但非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）的检出率在全球范围内持续攀升，病毒性CAP在COVID-19大流行后重新定义了"重症肺炎"的临床边界。多重耐药菌（MDR）的威胁从医院向社区蔓延，耐药风险评估成为个体化治疗的基石。从CURB-65到PSI/PORT的严重度分层体系、从β-内酰胺单药到联合大环内酯的循证博弈、从PCT指导的短程治疗到糖皮质激素辅助治疗的争议性推荐——CAP的诊治链条中每一个环节都深刻影响着患者的预后与医疗资源消耗[2]。对于药学专业人员而言，掌握CAP的精准抗感染策略不仅是临床药学服务的基本功，更是抗菌药物管理（Antimicrobial Stewardship, AMS）的核心战场。 二、目录 1. 概括性总结 2. 目录 3. 疾病概览 - 3.1 定义与核心要素 - 3.2 流行病学 - 3.3 ICD编码对照 - 3.4 病原学谱 4. 发病机制与分期 - 4.1 正常肺部防御机制 - 4.2 病原体入侵路径 - 4.3 肺炎病理分期 - 4.4 严重程度分级体系 - 4.5 影像学改变 5. 病因分析 - 5.1 病原学分类体系 - 5.2 耐药风险评估 - 5.3 重症CAP识别标准 - 5.4 宿主因素危险分层 6. 重要临床指南与专家共识 7. 重要临床试验 8. 诊断标准与流程 - 8.1 诊断标准 - 8.2 病原学检测方法 - 8.3 重要生物标志物 - 8.4 诊断流程图 - 8.5 鉴别诊断 - 8.6 严重度评分与住院决策 9. 临床治疗思路 - 9.1 经验性抗菌治疗原则 - 9.2 门诊CAP治疗 - 9.3 住院非ICU CAP治疗 - 9.4 重症CAP（ICU）治疗 - 9.5 抗菌药物大表格 - 9.6 抗病毒治疗 - 9.7 糖皮质激素辅助治疗 - 9.8 治疗疗程 - 9.9 疗效评估与治疗失败分析 10. 特殊人群治疗 11. 预防策略 12. 考点速记 13. 参考文献 三、疾病概览 3.1 定义与核心要素 社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后于潜伏期内发病的肺炎[3]。其核心定义要素逐条拆解如下： 要素 具体内涵院外感染 患者在入院前（社区环境）或入院48小时内发生的肺部感染；不包括已在医院获得或在医疗机构内获得的感染（定义为医院获得性肺炎[HAP]）急性起病 症状通常在数小时至数天内出现，区别于慢性感染或非感染性肺部疾病的慢性进程肺部实质性炎症 病原体引起肺泡腔和/或肺间质的炎症反应，表现为肺泡内炎性渗出、实变或间质增厚影像学新发浸润 胸部X线或CT显示新出现的片状、斑片状浸润影、实变影或磨玻璃影，是确诊CAP的必要条件[1]感染性病因 由细菌、病毒、真菌、非典型病原体等微生物引起，排除理化因素（如放射性肺炎、吸入性化学性肺炎）和非感染性间质性肺病 3.2 流行病学 全球数据： 根据全球疾病负担研究（GBD 2019），下呼吸道感染（LRI，含CAP）是全球第四大死因，2019年全球约260万人死于LRI，其中CAP占主要部分。（GBD 2019 LRI Collaborators. *Lancet Infect Dis*, 2022;22:1626-1647）[4]。CAP发病率呈"U形"年龄分布——5岁以下儿童和65岁以上老年人是两个高峰。在高收入国家，CAP的年发病率约为5-11/1000成人，其中约20%-40%需要住院治疗。病死率在门诊CAP中<1%，住院非ICU患者为4%-14%，而重症CAP（需ICU治疗）的病死率高达30%-50%[1]。 中国数据： 中国每年CAP发病数估计超过2000万例。一项基于中国城镇职工基本医疗保险数据的研究显示，2016年中国CAP年龄标化住院率为11.8/1000人年（95%CI: 11.7-11.9），≥65岁老年人群住院率达34.3/1000人年。CAP住院患者中位住院时间9天，住院总费用中位数约8000-12000元人民币。（Sun Y, et al. *BMJ Open*, 2020;10:e032715）[5] 高发人群分层： 风险人群 CAP年发病率 住院风险 病死率 青壮年（18-44岁，无基础疾病） 2-5/1000 <10% <1% 中老年（45-64岁，无基础疾病） 5-10/1000 10%-15% 1%-3% 老年（≥65岁） 20-40/1000 30%-60% 5%-15% 老年+合并症（COPD/心衰/糖尿病） 40-60/1000 50%-80% 10%-25% 免疫抑制宿主 50-100/1000 >80% 20%-50% COVID-19后的流行病学变化： 2020-2022年，全球CAP住院率因疫情防控措施（社交距离、口罩佩戴）一度显著下降，非COVID病毒性CAP和细菌性CAP病例大幅减少。但2023年解除防控后，出现了"免疫债"（immunity debt）效应——呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、肺炎支原体感染出现了异常的季节性暴发和重症比例的上升（*Lancet Infect Dis*, 2023;23:e253-e260）[6]。 3.3 ICD-11和ICD-10编码对照 编码系统 诊断编码 诊断名称 ICD-11 CA40.0 社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia） ICD-11 CA40.2Z 肺炎，未特指的病原体 ICD-11 CA40.00 肺炎链球菌性肺炎 ICD-10 J13 肺炎链球菌性肺炎 ICD-10 J14 流感嗜血杆菌性肺炎 ICD-10 J15.0 肺炎克雷伯菌性肺炎 ICD-10 J15.4 其他链球菌性肺炎 ICD-10 J15.7 肺炎支原体性肺炎 ICD-10 J15.9 细菌性肺炎，未特指 ICD-10 J18.0 支气管肺炎，未特指 ICD-10 J18.1 大叶性肺炎，未特指 ICD-10 J18.9 肺炎，未特指的病原体 3.4 病原学谱（核心板块） CAP的病原学分布因地区、季节、患者年龄、基础疾病和疾病严重程度而异。大规模多中心流行病学研究（如美国EPIC研究、中国CAP-China网络数据）提供了较为系统的病原学谱数据[7]。 3.4.1 典型细菌性病原体 病原体 门诊CAP占比 住院CAP占比 重症CAP占比 特点肺炎链球菌 （*Streptococcus pneumoniae*） 15%-30% 25%-35% 20%-30%仍是最常见的CAP病原体 。具有荚膜多糖血清型>100种。青霉素耐药率因地区不同而异，中国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率>90%[8]流感嗜血杆菌 （*Haemophilus influenzae*） 3%-8% 5%-10% 3%-5% COPD急性加重患者中检出率高。产β-内酰胺酶株需关注卡他莫拉菌 （*Moraxella catarrhalis*） 1%-3% 2%-5% 少见 COPD患者中常见。90%以上产β-内酰胺酶金黄色葡萄球菌 （*Staphylococcus aureus*） 1%-2% 2%-5% 5%-10% 流感后继发性细菌感染的重要原因。CA-MRSA（社区获得性耐甲氧西林金葡菌）可导致重症坏死性肺炎，产Panton-Valentine杀白细胞素（PVL）毒株预后极差肺炎克雷伯菌 （*Klebsiella pneumoniae*） <1% 1%-3% 2%-5% 酗酒、糖尿病患者高发。"砖红色胶冻样痰"为经典表现，但敏感度有限。高毒力株（hvKP）可致肝脓肿等迁徙性感染铜绿假单胞菌 （*Pseudomonas aeruginosa*） <1% 2%-5% 5%-8% 结构性肺病（支气管扩张、CF）、近期抗生素暴露、反复住院为危险因素 3.4.2 非典型病原体（日益重要） 核心结论：非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）的检出率在全球范围内日益增高，在门诊CAP和轻中度住院CAP中的占比可达15%-40%，甚至超过肺炎链球菌的表现。 病原体 门诊CAP占比 住院CAP占比 特点肺炎支原体 （*Mycoplasma pneumoniae*） 15%-30% 10%-20%（住院非ICU）最常见的非典型病原体 。5-15年一个流行周期（近年周期缩短）；2023-2024年中国经历大规模肺炎支原体暴发流行。大环内酯耐药肺炎支原体（MRMP）在中国耐药率>80%[9]。对β-内酰胺类天然耐药（无细胞壁）肺炎衣原体 （*Chlamydophila pneumoniae*） 5%-10% 3%-8% 血清学证据显示高感染率，但单独致病比例可能被高估。常与其他病原体混合感染嗜肺军团菌 （*Legionella pneumophila*） 1%-3% 2%-8%（住院） 重症CAP的重要病因之一（重症CAP中占比可达5%-15%）。水源暴露（空调冷却水、热水管道）为感染来源。血清1型占80%以上。肝酶升高、低钠血症、腹泻等肺外表现提示军团菌感染鹦鹉热衣原体 （*Chlamydia psittaci*） <1% 偶见 接触禽类史（鹦鹉、鸽子等家禽）。可致重症肺炎，mNGS检出率逐年增加 3.4.3 病毒性病原体 COVID-19大流行深刻改变了病毒性CAP的认知格局。mNGS和多重PCR的广泛应用使病毒检出率大幅提高。 病原体 成人CAP占比 特征流感病毒A/B （Influenza A/B） 5%-15%（季节波动） 冬季流行高峰。原发性流感病毒性肺炎本身可致死，但继发性细菌感染（金葡菌、肺炎链球菌）是死亡的主要原因之一SARS-CoV-2 大流行病期间主导 自2020年起成为病毒性CAP的首要病因。2023年后转为季节性流行模式，变异株（Omicron及其亚系）趋向于上呼吸道感染为主，但老年人和免疫抑制者仍可致重症肺炎呼吸道合胞病毒 （RSV） 3%-8%（老年人） 2022-2023年"免疫债"期间呈异常暴发态势。老年人RSV相关CAP住院率被严重低估鼻病毒/肠道病毒 5%-10% 检出率较高但致病意义不明确，常为混合感染或无症状携带副流感病毒 2%-5% 儿童多见，成人免疫抑制者重症风险高人类偏肺病毒 （hMPV） 2%-4% 类似RSV的季节模式，老年人和免疫缺陷者重症率高腺病毒 <2%（散发病例） 55型腺病毒可致重症肺炎和ARDS，中国曾报告军营聚集性暴发 COVID-19后的病毒性CAP格局变化： 1) 多重呼吸道病毒的共循环常态化（flu/COVID/RSV "tripledemic"）；2) mNGS技术普及使病毒检出率大幅提高；3) 抗病毒治疗药物的可及性增加（奥司他韦、瑞德西韦、奈玛特韦/利托那韦等）；4) COVID-19后肺纤维化与继发性感染管理的经验积累深刻影响了CAP诊治理念[6]。 3.4.4 特殊病原体 病原体 危险人群 特点耶氏肺孢子菌 （*Pneumocystis jirovecii*, PCP） HIV/AIDS（CD4<200/μL）、器官移植、长期免疫抑制 非HIV患者中发病率上升。血清G试验升高>300pg/mL具有提示意义。SMZco为标准治疗结核分枝杆菌 （*Mycobacterium tuberculosis*） 结核高负担国家（中国属全球TB高负担国家之一） CAP样起病需鉴别。中国要求对可疑患者常规筛查曲霉 （*Aspergillus* spp.） 粒细胞缺乏、长期激素、流感/COVID-19重症流感相关肺曲霉病（IAPA） 和COVID-19相关肺曲霉病（CAPA）为重症CAP中易被忽视的合并症巨细胞病毒 （CMV） 免疫抑制者 需鉴别潜伏再激活vs.致病性感染。合并其他病原体时需审慎解读CMV的致病意义 四、发病机制与分期 4.1 正常肺部防御机制 肺是一个持续暴露于外界环境中微生物的器官（每天吸入约10,000升空气），其抗感染防御系统呈多层级架构[10]： 防御层级 组成 机制解剖屏障 鼻毛、鼻甲、会厌、声门 物理过滤>10μm颗粒；会厌反射防止误吸黏液纤毛清除系统 呼吸道杯状细胞分泌黏液+纤毛上皮细胞的定向搏动 黏液捕获吸入的病原体和颗粒（2-10μm），纤毛以12-15次/秒的频率向咽部定向摆动排出（"黏液纤毛电梯"）咳嗽反射 喉、气管、支气管上皮的咳嗽感受器（刺激性受体和C纤维） 机械刺激/炎症介质触发→传入迷走神经→延髓咳嗽中枢→传出神经→呼吸肌协调收缩，产生高速气流(>800km/h)清除异物和分泌物肺泡巨噬细胞 肺泡腔内定居的组织巨噬细胞 吞噬和杀灭到达肺泡的病原体（≤2μm颗粒）；分泌TNF-α、IL-1β、IL-8等趋化因子，招募中性粒细胞体液免疫 肺泡内衬液中的免疫球蛋白（IgG、sIgA、IgM），表面活性蛋白A/D（SP-A、SP-D），补体系统 IgG调理病原体促进吞噬；sIgA阻止病原体黏附于黏膜；SP-A/SP-D作为模式识别受体（collectin家族）直接结合和凝集病原体细胞免疫 肺间质和肺泡中的T淋巴细胞、NK细胞 CD4+ Th1/Th17应答对抗胞内病原体和真菌；CD8+ CTL清除病毒感染细胞肺泡上皮屏障 I型肺泡上皮细胞（覆盖95%肺泡表面积，厚度0.1-0.3μm）+II型肺泡上皮细胞（分泌表面活性物质、修复损伤） 物理屏障防止病原体入侵肺间质和血流 CAP的发生即代表上述多层防御机制中至少1-2层被突破。 4.2 病原体入侵路径 入侵路径 占比 机制与易感条件微量吸入（Microaspiration）最常见的路径（占CAP的70%-80%） 口咽部分泌物（含定植菌）被微量吸入下呼吸道。睡眠中50%健康人发生微量误吸。口咽部致病菌定植（老年人、口腔卫生差、抑酸药使用致胃内细菌上移）增加风险吸入（Inhalation） 约10%-15% 吸入含病原体的气溶胶/飞沫（<5μm可抵达肺泡）。军团菌（空调水雾）、结核分枝杆菌、病毒为主要代表血行播散（Hematogenous） <5% 远隔部位感染灶（感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉炎）→菌血症→肺毛细血管床捕获。常表现为双肺弥漫性多发性浸润影（"棉花球样"）邻近扩散（Contiguous spread） 偶见 膈下脓肿→膈肌→胸膜腔→肺；纵隔感染→肺门→肺实质 4.3 肺炎的病理分期（大叶性肺炎经典演变） 典型的大叶性肺炎（最常见的CAP病理类型，以肺炎链球菌为代表）的病理演变遵循四期经典过程[10]： 分期 病程时间 大体病理 镜下病理 临床-影像对应1. 充血期 （Congestion） 发病第1-2天 肺叶肿胀、重量增加、暗红色，切面可挤出泡沫状血性液体 肺泡壁毛细血管扩张充血；肺泡腔内大量浆液性渗出液（含少量中性粒细胞、大量细菌；蛋白质丰富为细菌增殖提供良好培养基） 临床：高热、咳嗽、症状急剧进展。影像学：CT可仅显示肺纹理增粗或轻微磨玻璃影；X线常无明显异常（"影像滞后于临床"）2. 红色肝变期 （Red Hepatization） 发病第3-4天 肺叶呈暗红色，质地坚实如肝样（"肝变"），切面干燥、颗粒状 肺泡腔内充满纤维素网、大量红细胞、中性粒细胞和细菌。肺泡壁毛细血管仍扩张充血。纤维素性渗出贯穿肺泡孔（Cohn孔）形成"纤维素网" 临床：铁锈色痰（RBC渗出+血红蛋白分解为含铁血黄素）、胸痛（纤维素性胸膜炎）、呼吸困难加重。影像学：大片均匀致密实变影，空气支气管征（+）3. 灰色肝变期 （Gray Hepatization） 发病第5-6天 肺叶呈灰白色/灰褐色，质地坚实，切面干燥呈颗粒状 肺泡腔内纤维素网和中性粒细胞增多，红细胞溶解减少（灰色源自中性粒细胞和纤维素）；毛细血管受压闭塞（血流减少）。中性粒细胞释放大量蛋白水解酶开始溶解纤维素 临床表现最重的阶段。影像学：实变影均匀致密，支气管充气征更明显4. 消散期 （Resolution） 发病第7-10天（无并发症时） 肺叶逐渐恢复柔软和正常颜色（粉红色） 中性粒细胞凋亡后被巨噬细胞清除；纤维素被蛋白水解酶+巨噬细胞吞噬消化→经淋巴引流清除。肺泡上皮再生（II型→I型细胞分化）。*关键特征：基底膜完整→肺组织结构完全恢复（"无瘢痕愈合"）* 临床：体温骤降（"分利热"——Crisis）、症状快速改善、咳出大量黏液样痰。影像学：实变影密度降低呈"假性空洞"→斑片样→条索样→逐渐消失（影像消散滞后于临床1-4周） 关键临床意义： 肺炎链球菌经典大叶性肺炎的"四期演变"在现代抗生素治疗时代已不常见（早期抗生素使用中断了自然病程），但理解该病理过程对于解读影像学演变和病理生理具有核心教学价值。支气管肺炎（小叶性肺炎）的病理模式——斑片状气道中心分布的化脓性炎症——更为常见于老年人、儿童和虚弱患者。 4.4 严重程度分级体系 CAP严重程度评估是决定治疗场所（门诊vs.住院vs. ICU）和抗菌药物选择的核心步骤[1][2]。 4.4.1 CURB-65评分 指标 标准 分值 临床注释C onfusion 意识障碍（AMT ≤8/10或新出现的定向力障碍/对人物、地点、时间的迷惑） 1 反映中枢神经系统受累，提示菌血症风险和重症趋势U rea 血尿素氮（BUN）>7 mmol/L（≈19.6 mg/dL） 1 反映肾前性因素（脱水、低灌注）和分解代谢增强——CAP严重度替代标记R espiratory Rate 呼吸频率 ≥30次/分 1 反映低氧血症代偿和呼吸窘迫；呼吸频率是CAP预后最强的独立预测因子之一B lood Pressure 收缩压 <90 mmHg 或 舒张压 ≤60 mmHg 1 反映感染相关血流动力学不稳定/早期脓毒性休克65 年龄 ≥65岁 1 高龄是CAP不良预后的最强独立风险因素 CURB-65评分分层与处置建议： 评分 30天病死率 推荐处置0-1 <3%可考虑门诊治疗 （若社会支持良好，无低氧血症，口服可耐受）2 ≈9%推荐短期住院治疗或严密监测下门诊治疗 （需结合临床判断和社会情况）3 ≈15-20%需住院治疗 （普通病房）（中重度CAP）4-5 25%-40%需紧急住院治疗 ，应评估是否需要ICU（重症CAP） CURB-65的核心优势： 指标简洁（仅5个变量），床边快速可评，无需实验室以外的设备。核心局限： 不包含低氧血症（脉搏血氧饱和度/动脉血气）评估；不反映合并症负担；在年轻患者中可能低估严重度。 4.4.2 PSI/PORT评分（肺炎严重指数） PSI/PORT评分是由Fine等人开发的CAP预后评分系统，包含20个变量，采用两步评估法[11]。 第I步（风险等级I）: 若患者满足以下所有条件（年龄≤50岁 + 无肿瘤/心衰/脑血管病/肾病/肝病史 + 查体正常或仅轻微异常），则划入风险等级I（病死率<0.1%），无需进一步评分，可直接考虑门诊治疗。 第II步（风险等级II-V）: 如不满足第I步条件，使用以下评分表： 组成部分 评分变量 分值人口学 男性年龄（年） +年龄 女性年龄（年） +年龄-10 护理机构居住 +10合并症 恶性肿瘤（活动性） +30 充血性心力衰竭 +10 脑血管疾病 +10 肾脏疾病 +10 肝脏疾病 +20体格检查 意识状态改变 +20 呼吸频率≥30次/分 +20 收缩压<90mmHg +20 体温<35°C或≥40°C +15 脉搏≥125次/分 +10实验室与影像 动脉血pH<7.35 +30 BUN≥11mmol/L +20 Na⁺<130mmol/L +20 血糖≥14mmol/L +10 红细胞比容<30% +10 PaO₂<60mmHg 或 血氧饱和度<90% +10 胸腔积液 +10 PSI风险等级划分： 风险等级 总分 30天病死率 推荐处置 I 无需计算 0.1% 门诊 II ≤70 0.6% 门诊 III 71-90 0.9%-2.8% 门诊或短期住院观察 IV 91-130 8.2%-9.3% 住院治疗 V >130 27%-31% 住院治疗，评估ICU PSI vs. CURB-65 的比较： 特征 PSI/PORT CURB-65 复杂性 高（20变量） 低（5变量） 年龄权重 重（年龄占大比重得分） 二元（≥65=1） 合并症考量 详细整合 不单独评估 低风险患者识别优 （大量门诊可处置的年轻患者落入I-II级） 尚可 高风险患者识别 优优 临床应用便捷性 需计算器/应用程序 可床边心算 低氧血症考量 有（PO₂/SaO₂） 无（重大局限⚠️） 推荐场景 急诊室快速分诊/低风险排除 急诊/病房快速评估/重症识别 临床实践建议：ATS/IDSA 2019指南推荐同时使用PSI和CURB-65进行评估，二者互补[1]。 4.4.3 SMART-COP评分 SMART-COP评分专门用于预测CAP患者是否需要重症监护治疗（需呼吸支持或血管活性药物支持）[12]。 缩写 指标 分值S ystolic BP SBP<90mmHg 2M ultilobar infiltrates 多肺叶浸润 1A lbumin 白蛋白<3.5g/dL 1R espiratory rate RR≥25/min（≤50岁）或RR≥30/min（>50岁） 1T achycardia 心率≥125/min 1C onfusion 新出现的意识障碍 1O xygenation PaO₂<70mmHg或SpO₂≤93%（年龄≤50岁）；PaO₂<60mmHg或SpO₂≤90%（年龄>50岁） 2P H 动脉血pH<7.35 2 解读： 0-2分：低风险（<5%需要ICU干预）；3-4分：中风险（≈10%）；≥5分：高风险（>30%需要ICU干预），强烈建议ICU治疗。 4.4.4 重症CAP的IDSA/ATS标准（2007，在2019更新版本中沿用） 2007年IDSA/ATS重症CAP标准（已纳入中国2016指南）[13]： 主要标准（符合1条即应考虑ICU）： 1. 需要有创机械通气 2. 需要血管活性药物的感染性休克 次要标准（符合3条应考虑ICU）： 1. 呼吸频率 ≥30次/分 2. PaO₂/FiO₂ ≤250 3. 多肺叶浸润 4. 意识障碍/定向力障碍 5. 尿毒症（BUN ≥20mg/dL [≈7.14 mmol/L]） 6. 白细胞减少（WBC <4×10⁹/L）（感染加重抑制骨髓表现） 7. 血小板减少（PLT <100×10⁹/L） 8. 低体温（核心体温 <36°C） 9. 低血压需要积极的液体复苏 4.5 典型病理表现和影像学改变 肺炎类型 影像学特征 常见病原体 病理对应大叶性肺炎 肺叶/肺段均匀一致的致密实变影，边界以叶间裂为界；空气支气管征（+）；CT显示大片均匀实变 肺炎链球菌（最经典）、肺炎克雷伯菌（膨胀性实变+叶间裂膨隆）、军团菌 肺泡腔内充满纤维素、中性粒细胞和红细胞→广泛实变（肝变期）支气管肺炎（小叶性肺炎） 沿支气管血管束分布的多发斑片状、结节状实变影，常见于双肺中下叶后基底段，可见"树芽征"（终末细支气管炎性填充） 金葡菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、大多数革兰阴性杆菌 细支气管为中心的化脓性炎症→向邻近肺泡蔓延→斑片状实变间质性肺炎 网状/磨玻璃样改变，支气管血管束增粗、小叶间隔增厚；实变不明显。CT示"铺路石征"（磨玻璃+小叶间隔增厚） 病毒（流感、CMV、SARS-CoV-2）、肺炎支原体、PCP 肺泡壁（间质）水肿、淋巴细胞浸润→肺泡腔相对正常或轻微渗出→"白肺"样改变（病毒性重症）粟粒性肺炎 双肺弥散分布的无数细小粟粒结节（1-3mm），大小、分布、密度"三均匀"——经典粟粒性结核特征 结核分枝杆菌（血行播散）、真菌 病原体经血行→广泛肺微血管栓塞→弥漫性细小肉芽肿空洞性肺炎 实变影内出现含气空洞（厚壁→薄壁），可含液平。伴有"气囊"形成（金葡菌特征） 金葡菌（CA-MRSA）、肺炎克雷伯菌（坏死性肺炎）、厌氧菌（吸入性肺炎→肺脓肿）、结核 病原体毒素/免疫介导的组织坏死→液化→经支气管引流形成空洞胸腔积液/脓胸 单侧或双侧胸腔积液（CT值>10HU为渗出性积液，CT值>30HU高度提示脓胸） 肺炎链球菌（最常见并发的类肺炎性胸腔积液）、金葡菌、厌氧菌、A组链球菌 炎症累及脏层胸膜→毛细血管通透性增高→渗出性胸水→细菌入侵→脓胸 五、病因分析 5.1 按病原学分类的完整体系 详见第三节3.4"病原学谱"。 5.2 耐药风险评估 多重耐药菌（MDR）风险因素是CAP经验性抗菌治疗选择中不可跳过的关键评估步骤。ATS/IDSA 2019指南和中国2016指南均将MDR风险因素评估置于治疗路径的核心位置[1][3]。 MDR病原体风险因素评估表 MDR病原体 风险因素 临床意义CA-MRSA （社区获得性耐甲氧西林金葡菌） 既往MRSA感染或定植史；坏死性肺炎/空洞影像学表现；流感后重症肺炎（流感后继发金葡菌感染）；粒细胞缺乏症；注射吸毒；近期住院（90天内）；皮肤软组织感染病史；与MRSA定植/感染者密切接触 一旦怀疑CA-MRSA，需经验性覆盖（万古霉素或利奈唑胺）；延迟治疗病死率极高（>50%）[1]铜绿假单胞菌 （*Pseudomonas aeruginosa*） 既往铜绿假单胞菌分离阳性；结构性肺病（支气管扩张≥中度、囊性纤维化）；近期住院（90天内）且曾静脉使用抗生素；COPD频繁急性加重+反复抗生素暴露；长期口服糖皮质激素（>10mg/d泼尼松等效剂量，>2周）或免疫抑制治疗；气管切开/长期机械通气 需联合使用两种抗假单胞菌药物（β-内酰胺类抗假单胞菌药+氨基糖苷类或氟喹诺酮类）[3]产ESBL肠杆菌科 既往产ESBL菌检出史；近期（90天内）抗生素暴露（尤其头孢菌素类、氟喹诺酮类）；长期住院/护理机构居住；留置导管（导尿管、中心静脉导管）；近期（90天内）住院史≥2天；腹腔/泌尿道感染频繁复发 碳青霉烯类、头霉素类或β-内酰胺类/酶抑制剂合剂——需根据本地ESBL流行率和耐药谱调整[1]MRSA（医疗相关） 近期住院、透析、手术、长期护理机构居住、内置留置器械 同CA-MRSA——需万古霉素/利奈唑胺/达托霉素覆盖 MDR风险快速筛查口诀（供临床使用）： "三个90天"——近期住院90天、抗生素使用90天、去过医疗护理机构90天——出现任一项提示MDR风险。 5.3 "临床红牌警示"——重症CAP的识别标准与早期预警信号 重症CAP患者从代偿向失代偿的转化窗口期往往仅有数小时[14]。以下为一套整合的临床早期预警体系： 指标 红牌警示标准 临床含义呼吸 RR >30次/分（任何情况下）；SpO₂ <90%（吸空气）；需高流量氧疗或无创/有创通气 肺部气体交换严重受损，肺内分流>30%可能循环 SBP <90mmHg 或 MAP <65mmHg；乳酸 >2mmol/L；需血管活性药物 感染性休克早期/确立期；乳酸升高提示组织低灌注——即使血压"代偿"也需要紧急干预意识 GCS <15或新出现的意识模糊 中枢神经系统灌注不足或脓毒症相关脑病肾脏 尿量 <0.5mL/kg/h（>6h）；肌酐快速上升 急性肾损伤（AKI），提示全身低灌注实验室 血小板 <100×10⁹/L；WBC <4×10⁹/L（白细胞减少——感染严重抑制骨髓）；PCT >2ng/mL 且持续升高 提示感染失控，病情向脓毒症/脓毒性休克进展 临床"快红牌"——急诊床旁60秒预警评估（无需等化验）： ①看：意识改变（糊涂/不认人）、发绀、三凹征；②听：不能完整说出一句话（"句子征"）→提示严重呼吸窘迫；③摸：四肢冰冷、毛细血管再充盈时间>3秒→提示低灌注。 5.4 按宿主因素的危险因素分层 宿主群体 高危病原体 特殊风险因素 临床注意事项老年人（≥65岁） 肺炎链球菌；流感嗜血杆菌；革兰阴性杆菌（肠杆菌科）；厌氧菌（隐性误吸↑↑）；流感病毒/RSV 口咽定植菌谱改变（G⁻菌↑）；吞咽功能障碍→隐性误吸率显著增加；纤毛清除功能下降；免疫功能老化（immunosenescence）；合并症多→多重用药→药物相互作用风险 中毒症状常不典型（因发热反应迟钝）；唯一首发表现可能仅为意识障碍或"乏力"；PSI评分需重点考量年龄和合并症COPD 流感嗜血杆菌（最重要）；卡他莫拉菌；肺炎链球菌；铜绿假单胞菌（频繁急性加重+反复抗生素+严重气道阻塞者） 气道结构破坏→细菌定植增加；吸入糖皮质激素使用→局部免疫抑制；常年抗生素暴露→耐药风险升高 参见第十节COPD合并CAP特殊考量糖尿病 肺炎链球菌；金葡菌；肺炎克雷伯菌（高毒力株）；结核分枝杆菌（重新活化风险↑） 中性粒细胞功能受损（趋化、吞噬能力↓）；高血糖→病原体"富营养化培养基"；微血管病变→组织氧合降低 血糖控制与CAP预后显著相关。需监测血糖并调整降糖方案慢性心衰 肺炎链球菌；呼吸道病毒（失代偿常见诱因——"心肺一家"） 肺泡和间质水肿→利于细菌增殖；心功能储备差→CAP诱发急性心衰；药物治疗相互影响 需鉴别CAP vs. 心衰肺水肿——BNP/NT-proBNP有助于鉴别慢性肝病/肝硬化 肺炎链球菌；肺炎克雷伯菌；大肠埃希菌；厌氧菌（肠道菌群易位）；结核 肝巨噬细胞（Kupffer细胞）功能减退→肠道菌清除↓→自发性菌血症↑；腹水→膈肌抬高→肺不张→继发感染 治疗方案需考量肝功能储备（Child-Pugh分级）和药物肝脏代谢慢性肾病/透析 金葡菌（MRSA↑↑ 血管通路相关）；肺炎链球菌；铜绿假单胞菌 尿毒症→中性粒细胞功能↓、T细胞功能↓；透析→血管通路感染→血行播散→CAP药物剂量需根据eGFR调整 （见第十节肾功能不全表）免疫抑制宿主 见第十节特殊人群 — —酗酒 肺炎链球菌；肺炎克雷伯菌；厌氧菌（误吸↑）；结核分枝杆菌 上呼吸道防御↓、误吸倾向↑、营养不良→免疫功能↓、肝损伤→补体合成↓ 注意戒断综合征管理吸烟 肺炎链球菌；流感嗜血杆菌；结核；呼吸道病毒 纤毛功能丧失→黏液清除↓；气道炎症→病原体黏附↑；免疫功能受损 戒烟干预为CAP管理的一部分 六、重要临床指南与专家共识（核心板块） CAP是全球指南更新最活跃的感染性疾病领域之一，以下为迄今最重要的指南、共识文献梳理。 6.1 中国成人CAP诊断和治疗指南（2016版） - 发布机构： 中华医学会呼吸病学分会 - 期刊： 中华结核和呼吸杂志，2016, 39(4): 253-279 - DOI： 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005 [3] 核心推荐要点（逐条）： 1. 诊断标准更新： 社区发病 + 胸部影像学新发浸润影 + 至少一项临床症状（新发咳嗽/咳痰/呼吸困难）+ 至少一项体征（发热/肺实变体征/啰音）+ 外周血WBC>10×10⁹/L或<4×10⁹/L。胸部影像学为CAP诊断的必要条件。 2. 严重度评估推荐： 推荐CURB-65作为简便的床旁严重度评估工具；建议使用PSI评分（若有条件）对低风险者进行更精准的门诊-住院决策。 3. 治疗场所决策： CURB-65评分0-1分可考虑门诊治疗；≥2分建议住院；≥3分需住院。推荐引入"低氧血症"（SpO₂<90%）作为住院的独立考量指标（CURB-65未包含此重要指标）。 4. 抗菌药物选择框架： 门诊既往健康者：青霉素类/大环内酯类/多西环素（口服单药）；门诊有合并症/耐药风险者：β-内酰胺类+大环内酯类联合，或呼吸氟喹诺酮单药；住院非ICU：β-内酰胺类+大环内酯类联合，或呼吸氟喹诺酮单药；住院ICU（重症CAP）：β-内酰胺类+大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类（联合），考虑抗MRSA和抗铜绿假单胞菌覆盖（若存在风险因素）。 5. 非典型病原体覆盖推荐： 推荐所有CAP经验治疗方案常规覆盖非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体），重症患者应覆盖军团菌。 6. 治疗疗程： 轻中度CAP：5-7天（体温正常48-72h+临床稳定后可停药）；重症CAP：7-10天（必要时延长至14天）。 7. PCT指导抗生素停用： 推荐血清PCT作为停药参考指标（PCT<0.25μg/L或较峰值下降>80%可考虑停药）。 临床指导意义： 该指南是中国大陆迄今为止最权威的成人CAP诊治指南，奠定了中国CAP诊治的标准框架。尤为重要的是：首次系统引入了MDR风险因素评估和降阶梯治疗策略，明确了非典型病原体经验覆盖的地位，并推荐PCT指导抗生素停用。需注意：该指南发布距今已超8年，部分药物耐药数据（尤其大环内酯耐药肺炎支原体、CA-MRSA流行病学）已有变化，临床引用时应结合最新区域耐药监测数据。 6.2 ATS/IDSA成人CAP诊断与治疗指南（2019版） - 发布机构： 美国胸科学会（ATS）/美国感染病学会（IDSA） - 期刊： *American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine*, 2019;200(7):e45-e67 - DOI： 10.1164/rccm.201908-1581ST [1] 核心推荐要点（逐条）： 1. 痰培养推荐： 对于住院CAP患者，推荐使用治疗前合格的痰标本进行革兰染色+培养（强推荐，证据质量低），尤其重症CAP强烈推荐。反对常规对非重症CAP筛查血培养（条件性推荐）。 2. 军团菌和肺炎链球菌尿抗原检测： 推荐重症CAP、流行病学史提示军团菌感染（暴发、近期旅行）的患者行军团菌尿抗原检测和肺炎链球菌尿抗原检测。 3. 不再推荐常规使用降钙素原（PCT）指导初始CAP抗菌治疗决策（即"是否启动抗生素"），但PCT可用于辅助停药决策（这是与2016中国指南的关键差异点）。 4. 经验性抗菌治疗——门诊CAP： 无合并症/无耐药风险：阿莫西林、多西环素，或大环内酯类（仅限低耐药区域）；有合并症：β-内酰胺类+大环内酯类联合，或呼吸氟喹诺酮单药。 5. 经验性抗菌治疗——住院非重症CAP： 推荐β-内酰胺类+大环内酯类联合治疗，或呼吸氟喹诺酮单药（强推荐，证据质量高）。重要事项： 反对常规使用覆盖CA-MRSA或铜绿假单胞菌的药物（除非存在风险因素）。 6. 经验性抗菌治疗——重症CAP（ICU）： 推荐β-内酰胺类+大环内酯类联合治疗，或β-内酰胺类+呼吸氟喹诺酮联合治疗（强推荐，中等证据质量）。若有CA-MRSA风险→覆盖万古霉素或利奈唑胺。若有铜绿假单胞菌风险→覆盖抗假单胞菌β-内酰胺类+第二种抗假单胞菌药物。 7. 糖皮质激素： 反对常规使用糖皮质激素治疗CAP（条件性推荐，中等证据质量），但对于难治性感染性休克患者可在休克管理中按脓毒症指南使用。 8. 治疗疗程： 推荐基于"临床稳定"标准的5天疗程（而非固定7-10天），即患者达到临床稳定（体温正常48h + HR/RR正常化 + SpO₂改善 + 可口服进食药物）后再接受至少5天总疗程。 9. 流感相关CAP： 推荐流感阳性患者无论病程均在入院后尽早开始奥司他韦治疗（与抗生素同时进行）。 10. 治疗后随访影像： 反对对所有CAP患者常规随访复查胸部X线/CT，仅限于症状持续或吸烟高危（肺癌风险）患者进行。 临床指导意义： 2019 ATS/IDSA指南是全球引用度最高的CAP指南，带来了多项范式转变：1) 从固定疗程到"临床稳定导引"短程治疗的转变（首次以强推荐级别推出5天疗程概念）；2) 首次明确否定PCT用于启动抗生素决策的价值；3) 对门诊治疗选择进行了更细化的风险分层（非典型病原体的覆盖策略更加精准）；4) 首次系统不推荐常规使用糖皮质激素（预判了后续CAPE COD等研究争议）。 6.3 ERS/ESCMID成人下呼吸道感染指南（2017年） - 发布机构： 欧洲呼吸学会（ERS）/欧洲临床微生物学和感染病学会（ESCMID） - DOI（主文件）： 10.1183/13993003.00582-2017 [15] 核心推荐要点（逐条）： 1. 病原学检测策略： 推荐住院CAP常规血培养+痰培养（尤其重症）；推荐多重PCR检测panel用于住院重症CAP的快速病原学诊断。 2. 治疗场所依据： 除CURB-65外，加入低氧血症（PaO₂<60mmHg 或 SpO₂<92%）作为住院决策的强推荐标准。 3. 抗菌治疗推荐框架与ATS/IDSA高度一致， 强调联合大环内酯类（或呼吸氟喹诺酮）覆盖非典型病原体和军团菌。 4. 对PCT指导抗生素停用持更强支持态度（相比ATS/IDSA 2019），基于欧洲多个PCT指导策略的RCT证据。 5. 耐药风险评估更加细化： 提供了MDR病原体的详细风险分级系统，包括针对CRE（碳青霉烯耐药肠杆菌）的预警标准。 6.4 BTS成人CAP管理指南（2009版及后续更新） - 发布机构： 英国胸科学会（British Thoracic Society, BTS） - 期刊： *Thorax*, 2009;64(Suppl III):iii1-iii55 - DOI： 10.1136/thx.2009.121434 [16] 核心推荐要点（逐条）： 1. 严重度评估： 推荐CURB-65作为一线严重度评估工具（英国体系的核心特色——简洁优先）。 2. 治疗框架： 住院非重症CAP：阿莫西林（或青霉素G）+克拉霉素（大环内酯）联合；重症CAP：广谱β-内酰胺类（阿莫西克拉维酸钾/头孢噻肟/头孢曲松）+克拉霉素联合。 3. BTS的独特贡献——"氧疗目标"： 强调对所有CAP患者维持SpO₂ 94%-98%（有COPD风险者88%-92%）的精确氧疗目标，避免高氧性肺损伤。 4. BTS指南相对更简洁实用，临床路径设计更具操作指引性。 6.5 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎诊断和治疗指南（2018版） - 发布机构： 中华医学会呼吸病学分会感染学组 - 期刊： 中华结核和呼吸杂志，2018, 41(4): 255-280 - DOI： 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.04.006 [17] 与CAP指南的互补要点： 该指南提供了HAP/VAP与CAP的明确界定标准和时间分界（入院48小时为界）。MDR风险因素评估表更详实，可直接迁移用于CAP的"医疗相关性肺炎"（HCAP）评估。提供了抗菌药物的PK/PD优化方案和雾化吸入抗生素的使用推荐。 6.6 WHO COVID-19与严重急性呼吸道感染的临床管理指南 - 发布机构： 世界卫生组织（WHO） - 参考编号： WHO/2019-nCoV/clinical/持续更新 [18] 与CAP管理交叉的核心推荐（改编适用于COVID-19相关肺炎）： 1. 糖皮质激素推荐强更新： COVID-19重症肺炎强烈推荐使用糖皮质激素（地塞米松6mg/d ×10天或等效剂量）——RECOVERY试验（PMID: 32678530）[19]成为证据基石。这一推荐对"病毒性CAP"使用糖皮质激素的态度比对"细菌性CAP"积极得多，间接影响了后续对细菌性CAP中糖皮质激素地位的重新探讨。 2. 对COVID-19相关肺炎的抗菌治疗推荐：反对在没有细菌感染证据的COVID-19患者中常规覆盖抗菌药物。 3. 低分子肝素抗凝预防的推荐（对重型/危重型COVID-19肺炎患者）——这一推荐影响了其后细菌性重症CAP的脓毒症管理中抗凝策略的指南更新。 6.7 中国儿童CAP诊疗指南（2019版） - 发布机构： 中华医学会儿科学分会呼吸学组 - 期刊： 中华儿科杂志，2019, 57(11): 805-812 - DOI： 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2019.11.002 [20] 核心推荐要点： 1. 病原学谱的年龄分层： 新生儿组→沙眼衣原体、B组链球菌、革兰阴性杆菌；1-3月→呼吸道合胞病毒（RSV）、肺炎链球菌、沙眼衣原体；学龄前期→肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、RSV；学龄期→肺炎支原体（快速上升→成为最重要病原体之一）、肺炎链球菌。 2. 病原学检测推荐： 推荐鼻咽抽吸物多重PCR检测（病毒+非典型病原体+细菌）；血清学检测肺炎支原体抗体（MP-IgM≥1:160或双份血4倍增高）；重症/难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）需行大环内酯类耐药基因检测。 3. 抗菌选择特别之处： 大环内酯类（红霉素/阿奇霉素）仍为儿童肺炎支原体肺炎的标准治疗——虽然耐药率高，但在儿童中氟喹诺酮类和四环素类均有年龄禁忌（<8岁禁用多西环素；<18岁慎用氟喹诺酮）。这造成了"高耐药率 vs. 有限药物选择"的巨大临床困境。 4. 重症RMPP的附加治疗： 糖皮质激素（甲泼尼龙1-2mg/kg/d）；IVIG（难治性高炎症反应）；支气管肺泡灌洗（阻塞性支气管炎管理）。 6.8 脓毒症与感染性休克第三次国际共识定义（Sepsis-3, 2016） - 发布机构： 欧洲重症医学会（ESICM）/美国重症医学会（SCCM）联合工作组 - 期刊： *JAMA*, 2016;315(8):801-810 - DOI： 10.1001/jama.2016.0287 [14] 与CAP管理的交叉核心推荐： 1. 脓毒症新定义： 感染引起的宿主反应失调所致危及生命的器官功能障碍。SOFA评分急性改变≥2分提示器官功能障碍。 2. 感染性休克： 脓毒症中经充分液体复苏仍需血管活性药物维持MAP≥65mmHg，且血乳酸>2mmol/L者。 3. qSOFA（快速床旁评分）： 呼吸≥22次/分 + 意识改变 + SBP≤100mmHg——符合2项即应启动脓毒症预警。这是CAP患者床旁脓毒症筛查的关键工具。 4. 初始复苏策略（"脓毒症1小时Bundle"）： 血培养+血乳酸+抗生素+液体复苏+血管活性药+尿量监测。对CAP重症患者而言，这定义了"从CAP到脓毒症"的转化时刻——CAP医生必须能够识别并启动此Bundle。 七、重要临床试验 7.1 CAP-START研究：β-内酰胺单药 vs. 联合大环内酯 vs. 氟喹诺酮的非劣效性验证 项目 内容研究名称 CAP-START (Community-Acquired Pneumonia — Study on the initial Treatment with Antibiotics of lower Respiratory tract infections)研究设计 荷兰多中心、开放标签、整群随机交叉、非劣效性试验。医院随机分为三组策略→整群交叉→覆盖三种抗菌策略。发表信息 *New England Journal of Medicine*, 2015;372:1312-1323. PMID: 25830421 [21]样本量 2283例成人非重症CAP住院患者干预策略 策略A：β-内酰胺单药（阿莫西林/阿莫西克拉维酸/第3代头孢）；策略B：β-内酰胺+大环内酯联合；策略C：氟喹诺酮单药（莫西沙星/左氧氟沙星）核心结果 90天全因死亡率：A策略9.0% vs. B策略11.1% vs. C策略8.8%（组间差异均<非劣效界值3.0%）。90天全因死亡率在三种策略间无统计学差异。但β-内酰胺单药组住院时间和IV抗生素使用天数略长。临床意义CAP-START是CAP抗菌策略领域最重要的非劣效性试验之一。  它证明了β-内酰胺单药在非重症住院CAP中的非劣效性（相较于标准推荐的联合治疗/氟喹诺酮），挑战了"必须覆盖非典型病原体"的传统教条。但需要注意的是：1) 荷兰肺炎链球菌大环内酯耐药率较低（~10%），不建议直接外推至中国（>90%耐药率）；2) 研究排除了重症CAP（不适用）；3) 整群随机设计可能导致残余混杂。 7.2 CAPE COD试验：糖皮质激素辅助治疗重症CAP 项目 内容研究名称 CAPE COD（Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia）研究设计 法国多中心、双盲、随机、安慰剂对照III期试验发表信息 *New England Journal of Medicine*, 2023;388:1931-1941. PMID: 36942789 [22]样本量 800例重症CAP成人患者（符合≥1条IDSA/ATS重症CAP标准或需ICU支持）干预方案 静脉注射氢化可的松200mg/d ×4天（逐渐递减），或安慰剂核心结果 主要终点（28天全因死亡）：氢化可的松组6.2% vs. 安慰剂组11.9%（绝对风险降低5.6%, HR=0.51, 95%CI: 0.30-0.86, P=0.006）。次要获益：氢化可的松组机械通气时间更短，血管活性药物使用减少，住院时间缩短。不良事件（感染复发、消化道出血）未见显著增加。临床意义 CAPE COD是糖皮质激素在重症CAP中最重要的阳性RCT。在重症CAP人群中，低剂量氢化可的松显著降低了28天死亡率约50%（绝对降低5.7个百分点）。 安全性良好。需注意：该试验排除了感染性休克早期高剂量血管活性药物使用者和流感相关CAP——不能直接泛化至所有重症肺炎患者。 7.3 糖皮质激素辅助治疗CAP的荟萃分析 - 发表信息： *JAMA*, 2023;330(12):1177-1187. Pirracchio R, et al. PMID: 37721757 [23] - 核心发现： 汇总13项RCT（n=2882）后，糖皮质激素辅助治疗使重症CAP 28天死亡率降低（OR=0.63, 95%CI: 0.45-0.89）；但对非重症CAP未见获益。糖皮质激素组高血糖风险增加。 - 临床意义： 确立了"糖皮质激素仅限重症CAP"的精准定位。 7.4 短程vs.长程抗生素治疗CAP的荟萃分析 - 发表信息： *JAMA Internal Medicine*, 2021;181(8):1076-1084. Lee RA, et al. PMID: 33999090 [24] - 研究设计： 荟萃分析汇总多项RCT，比较CAP中≤5天与≥7天抗生素疗程。 - 核心结果： 短程治疗（中位5天）与长程治疗（中位7-10天）在临床治愈率（≈93% vs. 93%）和死亡率（≈4% vs. 4%）方面无显著差异。短程治疗组不良反应显著减少。 - 临床意义： 为ATS/IDSA 2019指南强推荐"5天短程治疗"提供了核心证据基础。 7.5 PCT指导抗生素停用的里程碑试验 - 研究名称： PRORATA及后续个体患者数据荟萃分析 - 发表信息： *Lancet*, 2010;375(9713):463-474. Schuetz P, et al. PMID: 20097417 [25]。后续最大规模荟萃分析：*Lancet Infectious Diseases*, 2018;18(1):95-107. Schuetz P, et al. PMID: 29037960 - 研究设计： 26项RCT的个体患者数据荟萃分析（n=6708例呼吸道感染患者） - 干预方案： 使用预先设定的PCT截断值算法（<0.25μg/L强烈建议停用AB；0.25-0.5μg/L建议考虑停药；>0.5μg/L建议继续抗菌治疗） - 核心结果： PCT指导策略减少了抗生素暴露天数（-2.4天），30天全因死亡无增加（9.0% vs. 10.0%）。对CAP亚组同样有效。 - 临床意义： PCT是目前循证等级最高的抗菌药物停用"客观辅助指标"，但其敏感性和特异性均非完美。临床应将PCT作为辅助决策工具而非绝对依照截断值。 7.6 肺炎链球菌疫苗PCV13的CAP保护效果——CAPiTA试验 - 发表信息： *New England Journal of Medicine*, 2015;372:1114-1125. Bonten MJM, et al. PMID: 25785969 [26] - 研究设计： 双盲随机安慰剂对照试验，纳入约85,000名≥65岁荷兰社区成人 - 核心结果： PCV13对疫苗型CAP的保护效力为45.6%（95%CI: 21.8-62.5）；对疫苗型侵袭性肺炎球菌病（IPD）的保护效力为75.0%。 - 临床意义： CAPiTA是PCV13对成人CAP保护力的关键证据，确认该疫苗可减少疫苗血清型CAP的发生。 八、诊断标准与流程 8.1 诊断标准 诊断标准维度 标准内容 敏感性 特异性 临床注释① 临床表现 新出现的咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等呼吸道症状 约80%-90% 低（非特异性） 老年患者可能仅表现为意识改变或"乏力" 发热（体温>38°C）（但>65岁或免疫抑制者反应可能迟钝） 约70%-80% — 老年人CAP中约30%可能无明显发热 肺实变体征（叩诊浊音、支气管呼吸音、语颤增强、湿性啰音） 约50%-60% 中等 可靠但不够敏感② 影像学（必需条件）胸部X线/CT示新发片状浸润影、实变影、磨玻璃影或间质性改变 X线：约70%-80% 中等（需鉴别）胸部影像学异常是CAP诊断的必要条件。  发病早期、脱水、粒细胞缺乏患者X线可能显示正常但CT可发现异常③ 实验室检查 WBC >10×10⁹/L 或 <4×10⁹/L（后者提示感染抑制骨髓）伴中性粒细胞增多或核左移 约60%-80% — WBC正常不能排除CAP，免疫抑制者WBC反应有限诊断确立条件（必要条件）：  社区发病 + 胸部影像学新发浸润影 + 至少1条临床表现 + 至少1条实验室异常。影像学是CAP诊断的"硬门槛" — — 需除外非感染性肺部渗出（心衰、肺栓塞、药物性肺炎、放射性肺炎等） 中国2016指南诊断标准[3]的简化四步法： 社区发病 ✓；胸部影像学新发浸润影 ✓；至少1项临床症状：新咳嗽/咳痰/呼吸困难/胸痛；至少1项体征/实验室：发热>38°C/肺实变体征/啰音/WBC异常。 8.2 病原学检测方法 检测方法 检出时间 敏感性 特异性 优势临床应用场景 局限性痰涂片革兰染色 即刻（<30分钟） 约40%-60%（需合格标本：上皮细胞<10/HPF，中性粒细胞>25/HPF） 中等 快速鉴别G+/G-菌→指导初期经验性治疗选择 约30%-40%无法提供合格痰标本；对非典型病原体和病毒无效痰培养+药敏 48-72小时+药敏再加24h 30%-50%（抗生素使用后显著降低） 高（阳性结果） 确定病原菌+提供药敏→指导靶向治疗和降阶梯 敏感性低，受抗生素使用严重影响血培养 24-72小时 5%-14%（非重症CAP更低） 极高（阳性=确定病原）重症CAP （ATS/IDSA 2019推荐）、免疫抑制者、疑血源性感染 低阳性率（尤其非重症）；ATS/IDSA 2019已不推荐非重症CAP常规血培养肺炎链球菌尿抗原 （BinaxNOW S. pneumoniae） 15分钟 约70%-80% >95% 快速识别肺炎链球菌感染；适用于无法提供痰标本的重症患者 假阳性率存在（儿童鼻咽部携带致尿抗原阳性但非肺感染源）；不能做药敏军团菌尿抗原 （血清1型） 15分钟 70%-80%（仅血清1型） >99% 重症CAP+流行病学提示军团菌（旅行史、暴发）、低钠血症+肝酶升高 仅检测血清1型（占军团菌的80%-90%）——血清型2-15会漏检多重PCR/呼吸道病原体panel 1-4小时 >85%-95%（多种病原体覆盖） >95% 快速覆盖最常见细菌+病毒+非典型病原体——1次检测→全面病原学诊断 成本较高；敏感性极高→可能检出"定植/携带"而非真正病原体支气管肺泡灌洗 （BAL） 即刻（细胞学）+48-72h培养 60%-85%（比痰培养高） 高 重症CAP、治疗效果不佳、免疫抑制者需排除特殊病原体（PCP、CMV、曲霉等） 有创操作（需支气管镜检查），对操作者要求较高血清学检测（抗体） 5-14天（急性期+恢复期双份血） 可变（肺炎支原体≈80%-90%双份血升高） 高（4倍增高=确定诊断） 回顾性诊断肺炎支原体/衣原体/军团菌/病毒 无法用于即时决策（急性期IgM通常在发病后5-7天升高，恢复期血清在2-4周获取）mNGS（宏基因组二代测序） 24-48小时 极高（理论上可检出所有病原体核酸） 极高（可同时覆盖细菌+病毒+真菌+寄生虫） 重症CAP无明确病原学结果、免疫抑制者特殊病原体排查、传统检测全阴性 成本高；对背景菌高敏感→需生物信息学解读；不能区分活菌和死菌 病原学检测策略推荐（临床分流逻辑）： ①非重症门诊CAP：通常不需要常规病原学检测（经验性治疗+临床随访）；②非重症住院CAP：合格痰培养+革兰染色；若有流行病学线索行尿抗原检测；③重症CAP（ICU）：痰+血培养（治疗前）、多重PCR、军团菌尿抗原（血清1型）、肺链尿抗原；若病因仍不明→支气管肺泡灌洗+mNGS；④免疫抑制CAP：BAL+常规培养+多重PCR+mNGS。 8.3 重要生物标志物 生物标志物 正常区间 CAP中的变化方向 诊断/评估价值 局限性WBC （白细胞计数） 4-10×10⁹/L ↑（>10×10⁹/L为典型细菌感染）或↓（<4×10⁹/L提示感染严重抑制骨髓→重症预警信号⚠️） 核左移（>5%杆状核）提示细菌感染。WBC<4×10⁹/L并发CAP提示预后不良 低敏感性/特异性——病毒性CAP WBC可正常甚至升高；免疫抑制者反应迟钝中性粒细胞比例 50%-70% >80%或绝对计数>7×10⁹/L提示细菌感染 联合WBC→区分病毒/细菌感染 与CRP联合使用敏感度更高CRP （C反应蛋白） <5-10 mg/L CAP中典型升高→中位数80-200 mg/L（细菌性更高；病毒性轻度升高） 半衰期短（19h）→抗生素治疗有效时48-72h快速下降→反映疗效；持续升高提示治疗失败或并发症 非特异性（在任何急性炎症包括手术创伤后都可升高）——不能区分细菌和病毒PCT （降钙素原） <0.05 μg/L（健康人） 细菌性CAP→显著升高（常>0.5-2.0μg/L）；病毒性→常<0.25PCT的价值不在于"诊断CAP"而在于"区分细菌感染严重程度+指导抗生素停药" 。PCT<0.25μg/L多次测量→支持停用抗生素；PCT>0.5μg/L→支持细菌感染可能性高 PCT上升在CAP初期可能延迟；重症非感染性炎症（创伤、术后、心源性休克）也可升高血气分析 （PaO₂/FiO₂, PaCO₂） PaO₂ 80-100mmHg（吸空气）；PaCO₂ 35-45mmHg PaO₂<60mmHg或PaO₂/FiO₂≤250（重症CAP）；PaCO₂可升高（呼吸衰竭→CO₂潴留）或降低（早期→过度通气） 评估低氧血症严重程度+呼吸衰竭类型+指导氧疗方式 有创操作；对非重症CAP常规血气分析价值有限血乳酸 （Lactate） <2 mmol/L >2mmol/L提示组织低灌注→感染性休克早期 Sepsis-3定义的核心指标之一。qSOFA+乳酸→脓毒症预警 —血钠 135-145 mmol/L <130mmol/L→提示军团菌感染可能（抗利尿激素分泌异常综合征→SIADH） 军团菌CAP的辅助性鉴别线索 非特异性——其他重症感染也可引起低钠血症 8.4 分步诊断流程图（文字描述） 第1步——临床疑似CAP： 社区发病 + 急性呼吸道症状（咳嗽/咳痰/发热/胸痛/呼吸困难）+ 体格检查线索（啰音/肺实变）→ 进入第2步 第2步——影像学确认（诊断门槛）： 胸部X线（一线）或CT（X线正常但高度可疑时）→ 新发浸润影、实变影或磨玻璃影？→ 是 → CAP诊断确立 → 进入第3步；否 → 考虑其他诊断（见鉴别诊断） 第3步——严重度评估+治疗场所决策： 计算CURB-65 (±PSI) + 评估低氧血症（SpO₂）+ 评估合并症和社会情况 → 门诊治疗？/ 住院非ICU？/ ICU？ 第4步——病原学检测（按严重度梯度）： 门诊：通常不检测 → 直接经验性抗菌治疗；住院非重症：痰涂片+培养 ± 血培养 ± 尿抗原 ± 多重PCR；重症（ICU）：全套病原学检测（痰+血+多重PCR+尿抗原）+ 若有指征行支气管肺泡灌洗+mNGS 第5步——经验性抗菌治疗启动（入院4小时内）： 根据严重度+MDR风险因素+抗生素过敏史+本地流行病学→选择方案（见第九节） 第6步——48-72小时疗效评估： 体温曲线+C反应蛋白/PCT趋势+临床改善评估→ 有效 → 降阶梯或按原方案继续→ 5天达标后考虑停药；无效或恶化 → 进入"治疗失败分析"路径 8.5 鉴别诊断要点 CAP的鉴别诊断极为重要——约10%-15%初诊CAP的患者最终被证实为其他疾病。 鉴别疾病 关键鉴别点 辅助检查急性心力衰竭（肺水肿） BNP/NT-proBNP显著升高（BNP>400pg/mL或NT-proBNP>1800pg/mL高度支持心衰）；胸腔积液呈漏出性（Light标准）；心脏超声左室收缩/舒张功能减退；利尿剂治疗后影像快速改善 BNP, 心脏超声, 胸腔积液分析肺栓塞（PE） 突发胸痛+呼吸困难，尤其有DVT风险因素（近期手术、制动、口服避孕药）；X线可能正常或显示Westermark征；D-二聚体升高+CT肺动脉造影充盈缺损 D-二聚体, CT肺动脉造影, 下肢静脉超声肺部肿瘤 （尤其阻塞性肺炎） 持续性单侧/肺叶肺不张+实变；CT示中央型肿块阻塞支气管；迁延不愈——"3周以上仍无影像吸收需警惕肿瘤" 胸部增强CT, 支气管镜+活检间质性肺病急性加重 （AE-ILD） 双肺弥漫性磨玻璃影+"铺路石征"；患者已有基础间质性肺病史；对广谱抗生素无效但可能对激素有反应 高分辨率CT, 自身抗体筛查, BAL细胞学（淋巴细胞↑）药物性肺炎 用药史（胺碘酮、博来霉素、甲氨蝶呤、免疫检查点抑制剂等）；停药后影像可逆转；BAL嗜酸粒细胞增多 详细药物审查, BAL细胞学肺泡出血 （如ANCA相关性血管炎） 咯血（不一定出现）；贫血+双肺弥漫性肺泡填充影（急性）；BAL呈血性且越来越深——"肺泡出血的特征性标志" BAL, ANCA, 抗GBM抗体, 肾功+尿常规肺不张 肺容积减少（叶间裂移位、膈肌抬高）；无发热和系统症状 胸部CT 8.6 CURB-65和PSI评分在住院决策中的应用流程 综合处置决策流程（ATS/IDSA 2019推荐框架）： 第一步：排除立即需要ICU的患者： 符合≥1条IDSA/ATS主要标准（需要机械通气/需要血管活性药的休克）→ 立即ICU；或符合≥3条次要标准→ 强烈考虑ICU。 第二步：使用CURB-65 + PSI进行综合评估： - CURB-65 0-1分 + PSI I-II级： 极低风险 → 门诊治疗高度可行 - CURB-65 ≥2 或 PSI ≥III级： 住院风险 → 评估：是否存在低氧血症（SpO₂<90%）？→ 住院；是否可口服进食且无精神/社会障碍？→ 可尝试门诊+严密随访（24-48h电话回访）；是否有合并症失代偿可能（心衰、COPD、肾功恶化）？→ 住院 - CURB-65 ≥3： 中高风险 → 住院治疗明确指征 临床医生决策中的"主观判断"不可替代： 评分系统不能完全取代临床医生的"最后一眼判断"——一个CURB-65=1的年轻患者若有明显的低氧血症和社会隔离，也应住院。 九、临床治疗思路（核心板块） 9.1 经验性抗菌治疗原则 CAP的经验性抗菌治疗遵循以下"五步链条"： 第1步：分析最可能的病原体 → 根据严重度、宿主因素、流行病学线索推断最可能的病原体类别（典型细菌/非典型病原体/病毒/混合感染）。 第2步：评估MDR耐药风险因素 → 询问"三个90天"（近期住院90天/抗生素使用90天/去过医疗护理机构90天）、既往耐药菌定植史和其他风险因素。 第3步：选择初始抗菌药物方案 → 覆盖"最可能的病原体+最危险的病原体（不容错过的病原体）"；遵循"宽覆盖→精准化"原则；入院4小时内完成首剂抗生素给药（延迟>4h→病死率显著增加）；重症患者在1小时内给药。 第4步：48-72小时疗效评估 → 体温曲线、临床症状（咳嗽/呼吸困难）、炎症指标（CRP/PCT趋势）；病原学结果回报后→ 降阶梯治疗（从广谱→窄谱）。 第5步：确定疗程并安全停药 → 根据病原体+严重度→确定疗程；基于临床稳定+达到最短推荐疗程→安全停药。 9.2 门诊CAP治疗（既往健康、无耐药风险） 治疗方案 药物组 标准方案 覆盖范围 临床注释方案1（首选） 阿莫西林（口服） 1g PO q8h ×5-7天 肺炎链球菌（含部分中介株）+ 流感嗜血杆菌（非产酶株） 基础覆盖良好；不覆盖非典型病原体和产β-内酰胺酶菌株方案2 阿莫西林/克拉维酸（口服） 875/125mg PO q12h 或 500/125mg PO q8h ×5-7天 覆盖范围扩展：覆盖产β-内酰胺酶流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、部分厌氧菌 对非典型病原体无覆盖方案3 多西环素（口服） 100mg PO q12h ×5-7天 肺炎链球菌（中等活性）+ 非典型病原体（支原体、衣原体） 中国肺炎链球菌对多西环素敏感性较高（约75%-85%）；不宜用于<8岁儿童；光过敏+食管刺激（需大量水送服）方案4 大环内酯类（阿奇霉素） 阿奇霉素 500mg PO q24h ×3天 或 500mg×1天→250mg×4天 非典型病原体覆盖良好；肺炎链球菌在中国耐药率>90%（❗）中国已基本不推荐大环内酯单药用于CAP的经验治疗 （ATS/IDSA仅推荐在低耐药率地区使用）方案5 呼吸氟喹诺酮（左氧氟沙星/莫西沙星） 左氧氟沙星 500-750mg PO q24h ×5-7天；莫西沙星 400mg PO q24h ×5-7天 覆盖最全面：肺炎链球菌+G⁻菌+非典型病原体+军团菌 "口服全覆盖方案"；但考虑到氟喹诺酮的生态学损伤（艰难梭菌感染风险、耐药选择压力），中国指南建议将其作为"二线"使用（尤其合并症/耐药风险患者） 9.3 住院非ICU CAP治疗 方案 药物组 标准方案 临床注释首选方案 β-内酰胺类 + 大环内酯类联合 头孢曲松 1-2g IV q24h + 阿奇霉素 500mg IV/PO q24h ×5-7天；或 头孢噻肟 1-2g IV q8h + 克拉霉素 500mg PO/IV q12h ATS/IDSA 2019强推荐的"1+1>2"策略。联合大环内酯的获益不仅在于扩展抗菌谱→更可能来自大环内酯的免疫调节作用（抑制炎症细胞因子风暴）替代方案 呼吸氟喹诺酮单药 左氧氟沙星 750mg IV/PO q24h；或 莫西沙星 400mg IV/PO q24h ×5-7天 "全覆盖"单药方案。适用于：β-内酰胺类过敏（非速发型）；联合治疗不便/依从性差的场景。⚠️不应与β-内酰胺类和大环内酯类同时使用（反而增加风险）若有吸入风险 基于上述方案 + 覆盖厌氧菌 在上述方案基础上选用：阿莫西林/克拉维酸（含厌氧覆盖的β-内酰胺酶抑制剂合剂）或克林霉素 600mg IV q8h（厌氧覆盖）或哌拉西林/他唑巴坦 隐性误吸CAP需覆盖口腔厌氧菌。克林霉素同时覆盖CA-MRSA（约60%仍敏感） 9.4 重症CAP（ICU）治疗 方案 药物组 标准方案 备注基础联合方案（必须二联） 抗肺炎链球菌+G⁻菌β-内酰胺类 + 覆盖非典型病原体的药物β-内酰胺类部分（选一）：  头孢曲松2g IV q24h / 头孢噻肟2g IV q8h / 阿莫西林/克拉维酸1.2g IV q8h / 厄他培南1g IV q24h（若有产ESBL风险）+联合大环内酯类或氟喹诺酮类： +阿奇霉素500mg IV q24h 或 +左氧氟沙星750mg IV q24h 或 +莫西沙星400mg IV q24hATS/IDSA 2019强推荐二联方案，不推荐β-内酰胺单药治疗重症CAP。  联合治疗降低重症CAP病死率的证据充分若有CA-MRSA风险→需叠加覆盖 万古霉素 或 利奈唑胺 万古霉素 15-20mg/kg IV q8-12h（监测谷浓度10-20μg/mL）或 利奈唑胺 600mg IV/PO q12hCA-MRSA CAP死亡率极高（>50%），启动万古霉素/利奈唑胺的指征需低。  利奈唑胺较万古霉素优势在肺组织穿透更高、无肾毒性，但血小板减少有风险（疗程>2周时）若有铜绿假单胞菌风险→需叠加覆盖 抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类 + 第二种抗铜绿假单胞菌药物β-内酰胺类（选一）： 哌拉西林/他唑巴坦 4.5g IV q6h / 头孢他啶 2g IV q8h / 头孢吡肟 2g IV q8h / 美罗培南 1g IV q8h / 亚胺培南 500mg IV q6h 第二种药物（选一）：+ 环丙沙星 400mg IV q8h 或 +左氧氟沙星 750mg IV q24h 或 +阿米卡星 15-20mg/kg IV q24h 铜绿假单胞菌CAP推荐≥2种抗假单胞菌药物联合方案。氨基糖苷类需监测肾功能和谷浓度 9.5 抗菌药物大表格 9.5.1 口服抗生素表 药物名 给药方案 抗菌谱覆盖 特点 主要不良反应阿莫西林 1g PO q8h 肺炎链球菌（含中介株）、A组链球菌、部分流感嗜血杆菌 一线门诊CAP基础药物；安全；价廉 腹泻、皮疹（5%-10%）、过敏反应阿莫西林/克拉维酸 875/125mg PO q12h 或 500/125mg PO q8h 覆盖扩展至产β-内酰胺酶菌株（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、厌氧菌） 门诊CAP一线选择（尤其有COPD合并症+抗生素暴露史者） 腹泻（较阿莫西林更多）、肝酶升高（老年长期用药）多西环素 100mg PO q12h（首剂200mg） 肺炎链球菌（中度）、金葡菌（CA-MRSA约60%敏感）、非典型病原体 非典型病原体覆盖良好；无须肾功能调整；光过敏需警告 光过敏（严重！）、食管溃疡（需大量水送服+直立位服）、<8岁儿童牙齿黄染（禁用）阿奇霉素 500mg PO×1天→250mg PO×4天 非典型病原体覆盖率极佳，肺炎链球菌在中国耐药率>90% 在中国几乎不再推荐作为单药治疗CAP。免疫调节作用有附加获益 QTc间期延长（高危人群需监测）、胃肠道反应克拉霉素 500mg PO q12h 同类大环内酯；非典型病原体覆盖比阿奇霉素略弱但链球菌略好 中国同样面临严重耐药问题。药物相互作用多（CYP3A4强抑制剂）⚠️ 金属味觉（特征性）、QT延长、CYP3A4药物相互作用左氧氟沙星 500mg PO q24h（标准CAP）或750mg q24h（重症） 肺炎链球菌+G⁻菌+非典型病原体+军团菌 全覆盖口服方案；生物利用度≈100%（口服=静脉等效） QTc延长、肌腱炎/断裂（>60岁+糖皮质激素联合使用高风险）、艰难梭菌感染、周围神经病变莫西沙星 400mg PO q24h 覆盖与左氧氟沙星类似，对厌氧菌活性更强，对铜绿假单胞菌无活性 抗厌氧效果优于左氧氟沙星。肝脏代谢→不需肾调整 同氟喹诺酮类。QTc延长>左氧氟沙星。肝毒性较明显克林霉素 300-450mg PO q6-8h CA-MRSA（约60%仍敏感）、厌氧菌、A组链球菌 可作为CA-MRSA轻症肺炎的口服选择。厌氧覆盖良好 艰难梭菌感染高风险⚠️（几乎是所有抗生素中CDI风险最高级别之一）。金属味觉复方磺胺甲噁唑 （SMZco） 960mg（800/160）PO q12h CA-MRSA（绝大多数敏感）、PCP、部分G⁻菌 CA-MRSA除万古霉素外的口服选择之一；PCP标准治疗 皮疹（过敏反应常见）、高钾血症、肾功能损伤、骨髓抑制。磺胺过敏禁忌 9.5.2 静脉抗生素表 药物名 给药方案 抗菌谱覆盖 特点 注意事项头孢曲松 1-2g IV q24h 青霉素耐药肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大部分G⁻杆菌（非产ESBL）住院CAP一线IV抗菌药基石。  半衰期长（8h）→q24h给药即有效。肝肾双路径排泄 胆汁淤积（胆泥超声假象——可逆）。不能与含钙液体共线头孢噻肟 1-2g IV q8h 与头孢曲松类似 代谢产生活性去乙酰化产物；半衰期短→q8h需严格执行。无胆道影响 需q8h给药（护理负担较重）哌拉西林/他唑巴坦 4.5g IV q6h（扩展输注方案：q8h亦可）铜绿假单胞菌、产ESBL肠杆菌、厌氧菌——重症CAP的广谱覆盖主力 覆盖最广的β-内酰胺类之一。重症CAP合并铜绿/产ESBL风险→该方案为首选 钠负荷（每剂4.5g含钠约9.4mmol→对心衰/肾病患者需关注）。血小板减少（长期使用>2周）头孢他啶 1-2g IV q8h 抗铜绿假单胞菌活性强，对G⁺菌覆盖弱 主要针对铜绿假单胞菌CAP（用于联合方案的第二药之一） 对G⁺菌（葡萄球菌/链球菌）无效——必须联合G⁺覆盖药物头孢吡肟 2g IV q8h 铜绿假单胞菌+广谱G⁺覆盖 重症CAP的广谱覆盖选择。透过血脑屏障较好 神经毒性（尤其肾功能不全者→肌肉抽搐、脑病⚠️）；需根据eGFR严格调整美罗培南 1g IV q8h（脑膜炎可2g q8h） 极广谱覆盖（铜绿+产ESBL+厌氧菌+混合感染） 重症CAP+明确或高度可疑产ESBL菌株的选择。中枢神经系统毒性较低 对MRSA无效；亚胺培南在癫痫风险方面>美罗培南亚胺培南/西司他丁 500mg IV q6h 或 1g IV q8h 类似美罗培南，对粪肠球菌覆盖优于美罗培南 重症CAP适用 致惊阈值降低→中枢神经系统副作用（癫痫）风险尤高（肾功不全+老年+基础CNS病变）⚠️厄他培南 1g IV q24h G⁺菌+G⁻菌+厌氧菌覆盖广泛，但对铜绿假单胞菌和不动杆菌无活性 非重症住院CAP伴产ESBL风险的选择。q24h给药便捷——可在家行门诊抗菌治疗（OPAT） 对铜绿假单胞菌无活性（重要）→若怀疑铜绿则不能用厄他培南万古霉素 15-20mg/kg IV q8-12h（根据谷浓度调整[10-20μg/mL]）MRSA/CA-MRSA、耐药G⁺菌——抗G⁺球菌最强武器 CA-MRSA CAP的标准静脉治疗。需TDM（谷浓度监测） 肾毒性（尤其谷浓度>20μg/mL⚠️+联用其他肾毒性药物）；"红人综合征"（输注速度>1g/h→组胺释放→躯干红疹+低血压→减慢输注）。口服万古霉素不吸收→对肺部感染无效利奈唑胺 600mg IV/PO q12h MRSA/CA-MRSA、耐万古霉素肠球菌（VRE） 肺组织浓度极高（上皮衬液中浓度=血清浓度的3-4倍）→对肺部感染的组织穿透优于万古霉素。口服生物利用度100%→IV转PO 1:1转换 骨髓抑制（血小板减少、白细胞减少⚠️ 疗程>2周时风险急剧增加）。MAO抑制作用→避免与高酪胺饮食+拟交感神经类药物合用阿奇霉素 IV 500mg IV q24h 非典型病原体+军团菌+可能的免疫调节加成 重症CAP联合方案中大环内酯类的IV选择 QT延长、胃肠不耐受左氧氟沙星 IV 500-750mg IV q24h 同口服（覆盖全面） 口服≈静脉→IV转PO一箭之击 同口服+注射部位反应阿米卡星 15-20mg/kg IV q24h（单次给药） 铜绿假单胞菌、产ESBL肠杆菌、不动杆菌 与其他抗假单胞菌药物联合使用（不可单药）。"一次性日给药"方案→谷浓度低→肾毒性/耳毒性降低 肾毒性⚠️+耳毒性（不可逆⚠️）→需TDM监测谷浓度+肾功能。疗程>5天风险剧增 9.6 抗病毒治疗 流感相关CAP 药物 给药方案 启动时机 证据基础奥司他韦 （首选） 75mg PO q12h ×5天（重症可延长至10天）不论病程，确诊或高度疑似流感CAP入院后应尽早启动 （ATS/IDSA 2019强推荐） 观察性研究+荟萃分析证实流感CAP中使用奥司他韦降低病死率[1]帕拉米韦 600mg IV 单次（每日一次） 适用于无法口服/吸收的重症患者 静脉选择 COVID-19相关肺炎的抗病毒治疗： 奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）：发病5天内、有进展为重症风险的非重症COVID-19患者；瑞德西韦：有进展风险的轻中度及重症COVID-19患者；VV116（中国研发口服核苷类似物）：中国获批用于COVID-19治疗。 9.7 糖皮质激素辅助治疗的循证推荐 何时使用（"绿灯"场景）： 1. 重症CAP+感染性休克（无论病因）：按Sepsis-3指南使用氢化可的松 50mg IV q6h（或200mg/d持续输注），尤其血管活性药物依赖的患者。 2. 重症CAP（PaO₂/FiO₂<200, 机械通气需求，符合CAPE COD入排标准者）： 可考虑氢化可的松200mg/d IV ×4-7天 → 缓慢减量（梯次递减），可降低28天死亡率。使用前先排除流感相关CAP（糖皮质激素在流感CAP中可能有害）⚠️ 3. COVID-19重症肺炎（需氧疗/机械通气）： 按RECOVERY方案——地塞米松6mg/d ×10天（或等效剂量氢化可的松/甲泼尼龙）[19]。 4. 重症难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）（尤其儿童）： 甲泼尼龙1-2mg/kg/d ×3-7天（中国儿童CAP指南[20]）。 何时不使用（"红灯/黄灯"场景）： 1. 轻中度CAP（非重症, CURB-65 0-2, 无休克, 无呼吸衰竭）： 有害（超度免疫抑制+高血糖风险）→不推荐⭐ 2. 流感相关CAP： 潜在有害——可能增加病毒复制和继发性细菌感染风险。ATS/IDSA 2019明确反对使用。 3. 诊断不明的肺部浸润（未排除结核、真菌感染、肺脓肿）：禁忌（可能导致灾难性的感染恶化）。 9.8 治疗疗程 病原体/临床场景 推荐疗程 停药标准 证据基础轻中度非重症CAP （门诊或住院普通病房） 5-7天 临床稳定达标（体温正常≥48h + HR<100/min + RR<24/min + SBP≥90mmHg + SpO₂≥90% + 可口服进食）且总疗程≥5天后→停药 ATS/IDSA 2019强推荐5天（中国2016指南推荐5-7天）重症CAP （ICU、机械通气、感染性休克） 7-14天（通常7-10天） 同临床稳定。若有脓胸/肺脓肿需延长至14-28天或至脓液充分引流后 重症患者最少7天疗程是共识肺炎链球菌CAP （无并发症） 5-7天 临床稳定达标 → 5天总疗程可停药 —金黄色葡萄球菌菌血症相关CAP 至少14天（菌血症阳性→需至少2周，直至血培养阴性后） 血培养阴性+临床稳定+心脏超声排除感染性心内膜炎 菌血症→疗程绝不能<14天军团菌CAP 10-14天（重症/免疫抑制者14-21天） 更长的疗程依据军团菌为细胞内病原体→抗生素穿透机制所需时间更长 使用阿奇霉素或左氧氟沙星肺炎支原体/衣原体CAP 5-7天（阿奇霉素3-5天即可能足够） — 大环内酯类疗程通常较短铜绿假单胞菌CAP 10-14天（最少10天） 疗程较长→防止复发 —PCP（耶氏肺孢子菌肺炎） 免疫健全者14天；HIV患者21天 — SMZco为标准治疗 PCT指导停药算法： PCT<0.25μg/L ×连续2次测量（间隔24h）→ 强烈建议停用抗生素；PCT较峰值下降>80% → 支持停药；PCT持续>0.5μg/L 且临床症状未改善 → 建议继续治疗（排除并发症）。 9.9 疗效评估时间线与治疗失败原因分析 疗效评估时间线： 时间节点 评估内容 期望结果 临床行动12-24小时 体温趋势、生命体征、精神状态 体温开始下降或趋稳；HR/RR开始改善 继续原方案48-72小时 （首次正式评估） 体温+症状+体征+CRP/PCT趋势+影像（若恶化）"临床改善"标准 ：体温下降+症状改善；HR<100, RR<24, SBP>90；CRP下降；PCT趋势下降改善→继续原方案→计划降阶梯+疗程决策 ；无改善或恶化→进入治疗失败分析5-7天 （二次评估） 全面评估+判断是否可达停药标准 临床稳定达标 计划停药或延长疗程出院后4-6周 影像学随访（仅吸烟高危或症状持续者） 影像吸收或基本吸收 若持续不吸收→评估肿瘤/其他病因 治疗失败原因分析（治疗48-72小时无改善或恶化时需逐条排查）： 失败原因类别 具体原因 排查手段 处理措施病原体未覆盖 经验方案未覆盖真正病原体（如病原体为MRSA但未给万古霉素）；病原体为耐药株（大环内酯耐药肺炎支原体→用大环内酯单药无效）；特殊病原体遗漏（PCP、曲霉、CMV、结核） 病原学结果回报→审查结果；若全阴性→mNGS或BAL；评估是否有抗生素暴露"盲区" 根据病原体结果→换用或叠加覆盖耐药 产ESBL菌株→头孢菌素无效；MRSA→β-内酰胺无效；碳青霉烯耐药肠杆菌（CRE）→碳青霉烯无效 药敏结果→确认耐药 根据药敏更换方案化脓性并发症 脓胸（类肺炎性胸腔积液→感染性胸水）、肺脓肿、坏死性肺炎 胸部CT+胸腔超声→胸水穿刺检查 脓胸→胸腔引流；肺脓肿→延长疗程+引流（必要时介入放射学定位引流）诊断错误 实为非感染性病因：心衰肺水肿、肺栓塞、肿瘤阻塞性肺炎、药物性肺炎、肺泡出血等 参见鉴别诊断表→排查其他病因 治疗基础疾病免疫功能严重受损 基础免疫缺陷→感染难以控制 评估免疫状态 需更强力的病原体清除+可能的免疫调节策略 十、特殊人群治疗 10.1 老年CAP（≥65岁） 特殊考量： - 用药安全——"START低, GO SLOW"原则：老年患者肝肾功能减退+多重用药→药物相互作用风险大+累积毒性高 - 特别需关注的药物和剂量调整：头孢菌素类（头孢曲松[肝肾双通]除外）：eGFR<30需减量；氟喹诺酮类：eGFR<50→左氧氟沙星减量至500mg q48h；万古霉素：老年患者分布容积改变+肌酐清除率下降→需TDM精准调控；氨基糖苷类：尽量避免用于老年患者（肾毒性+耳毒性高风险） - 隐性误吸：老年CAP中隐性误吸发生率占≥30%——对有吸入风险的老年CAP需覆盖厌氧菌（在β-内酰胺类中选用含厌氧覆盖者：阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦） - 营养状况评估+补充：老年CAP患者约40%-50%合并营养不良→积极营养支持改善预后 10.2 儿童CAP 病原学差异： 年龄差异极大——参见6.7节儿童CAP指南；病毒占比远高于成人（尤其2岁以下→RSV为主）；学龄儿童→肺炎支原体日益重要。 药物选择特殊限制： 多西环素/四环素类：<8岁儿童禁用（牙齿黄染+骨骼发育抑制！）；氟喹诺酮类：<18岁中一般不推荐（关节软骨损伤风险）；因此大环内酯类仍是儿童肺炎支原体肺炎的标准治疗——即使面临>80%的耐药率。当大环内酯无效时→临床医师面临两难选择：超说明书使用多西环素（权衡牙齿毒性风险）或左氧氟沙星（权衡关节风险）。 10.3 妊娠期CAP 安全药物选择（FDA妊娠分级）： 药物 FDA妊娠分级 推荐度 注释青霉素类 （阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林） B ✅ 安全，首选 最安全的妊娠期抗生素头孢菌素类 （头孢曲松、头孢噻肟等） B ✅ 安全，首选 仅次于青霉素类的安全选择大环内酯类 （阿奇霉素） B ✅ 安全（除克拉霉素）阿奇霉素优先于克拉霉素（克拉霉素在动物研究中显示胚胎毒性）克林霉素 B ✅ 安全 —多西环素 D ❌ 禁用（全程妊娠） 骨骼/牙齿发育毒性+母体肝毒性（四环素类全部D级）氟喹诺酮类 （左氧氟沙星、莫西沙星） C ⚠️ 避免使用 关节软骨发育影响理论风险。仅在无其他安全选项的重症感染中权衡使用氨基糖苷类 （阿米卡星） D ❌ 避免使用 胎儿耳毒性风险万古霉素 C（口服B） ⚠️ 仅重症CAP/MRSA感染 权衡孕母感染风险利奈唑胺 C ⚠️ 重症MRSA 权衡使用SMZco C（孕早期D，孕中晚期C） ❌ 孕早期禁用（神经管畸形风险） PCP治疗=权衡巨大获益vs.胎儿神经管风险 10.4 COPD合并CAP 铜绿假单胞菌风险评估： COPD患者中铜绿假单胞菌CAP的最强预测因子包括：近期住院（90天）+静脉抗生素暴露；频繁急性加重（≥2次/年）；口服糖皮质激素长期使用（>10mg泼尼松/d）；FEV₁<30%预计值；既往铜绿假单胞菌分离阳性。满足≥2项→经验性覆盖铜绿假单胞菌。 治疗要点： 首选带有抗铜绿活性的β-内酰胺类（哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、美罗培南）+氟喹诺酮或氨基糖苷类联合方案。大环内酯类的联用在COPD合并CAP中有额外获益（免疫调节+支气管扩张效应）。 10.5 免疫抑制宿主CAP 特殊病原体覆盖策略： 免疫抑制类型 高风险特殊病原体 推荐检测 经验治疗覆盖HIV/AIDS （CD4<200/μL） 耶氏肺孢子菌（PCP）、CMV、结核分枝杆菌、新型隐球菌 BAL+银染/PCR/PCP免疫荧光；CMV PCR；抗酸染色+TB培养；血清隐球菌抗原 中重度→SMZco（PCP覆盖）+广谱β-内酰胺类+覆盖军团菌的药物实体器官移植 CMV（最常见！）、曲霉、PCP、结核、诺卡菌 同HIV+血清/支气管灌洗液GM试验（曲霉） CMV：缬更昔洛韦；曲霉：伏立康唑；PCP：SMZco血液系统恶性肿瘤+中性粒细胞减少 曲霉（致命性最强）、念珠菌、细菌性（链球菌、金葡菌、铜绿假单胞菌） 血清GM、BAL+培养、血培养、高分辨率CT早期发现晕征/空气新月征 广谱β-内酰胺类+抗真菌覆盖（伏立康唑/卡泊芬净）长期大剂量糖皮质激素 （>20mg/d泼尼松） PCP、曲霉、结核再活化、细菌感染 BAL+全套微生物检测+mNGS 含PCP覆盖+抗曲霉活性+广谱β-内酰胺类生物制剂/靶向治疗 （TNF抑制剂、抗CD20等） 结核（每次抗TNF治疗前必须筛查潜伏结核）、PCP、曲霉、李斯特菌 TB筛查（T-SPOT、胸X线）；BAL+mNGS — 10.6 肾功能不全患者的抗生素剂量调整表 药物 正常剂量 eGFR 30-50 mL/min eGFR 10-29 mL/min eGFR<10 或透析 关键毒性头孢曲松 1-2g q24h 无需调整 无需调整 无需调整 肝肾双排泄(安全)头孢噻肟 1-2g q8h eGFR<20→减至1-2g q12h 1-2g q12h 1-2g q12h —头孢他啶 1-2g q8h 1-2g q12h 1-2g q24h 1g负荷→500mg q48h 神经毒性(累积)⚠️头孢吡肟 2g q8h 2g q12h 2g q24h 1g q24h 神经毒性⚠️哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q6h 4.5g q8h 4.5g q12h 4.5g q12h 钠负荷，血小板减少美罗培南 1g q8h 1g q12h 500mg q12h 500mg q24h 癫痫（罕见）亚胺培南/西司他丁 500mg q6h 500mg q8h 500mg q12h 250mg q12h 癫痫⚠️(肾功不全时急剧增高)厄他培南 1g q24h 无需调整 1g q24h(无需调整) 500mg q24h —左氧氟沙星 750mg q24h 750mg×1→500mg q24h 500mg×1→500mg q48h 500mg×1→250mg q48h QT延长、肌腱炎万古霉素 15-20mg/kg q8-12h 按TDM调整(谷10-20μg/mL) 按TDM调整 按TDM调整(透析后补充) 肾毒性⚠️、耳毒性利奈唑胺 600mg q12h 无需调整 无需调整 无需调整 骨髓抑制阿米卡星 15-20mg/kg q24h 延长间期或减量(按TDM) 延长间期或减量(按TDM) 避免使用或严格TDM 肾毒性⚠️、耳毒性(不可逆) 十一、预防策略 11.1 疫苗接种 疫苗 类型 推荐人群 接种方案 循证证据PCV13 （13价肺炎链球菌结合疫苗） 蛋白结合疫苗（T细胞依赖） 所有≥65岁成人（基于CAPiTA试验保护效力数据）；19-64岁高风险人群（COPD、心衰、糖尿病、免疫抑制、CSF漏、人工耳蜗） 单次肌注接种（0.5mL） CAPiTA试验[26]：对疫苗型CAP保护效力45.6%；对IPD保护75%PPSV23 （23价肺炎链球菌多糖疫苗） 多糖疫苗（T细胞非依赖） ≥65岁成人（在PCV13后≥1年接种——或与美国ACIP 2022建议共同临床决策）；19-64岁高风险人群 单次肌注/皮下（0.5mL）；≥65岁在PCV13后≥1年接种 覆盖23种血清型，但T细胞非依赖→免疫记忆弱→对CAP和非菌血症肺炎的保护力证据不一致流感疫苗 （三价/四价灭活） 灭活/重组疫苗 所有≥6月龄者（每年接种）；CAP高危人群强烈推荐 每年一剂（北方地区9-11月；南方10-12月） 流感疫苗减少流感相关CAP住院率约50%-60% 接种策略（中国推荐）： ≥65岁成人：PCV13单剂 → ≥1年后→ PPSV23单剂。若已接种PPSV23→需至少≥1年后接种PCV13。免疫抑制者缩短间隔至≥8周。 11.2 非疫苗预防措施 - 戒烟： 吸烟者CAP风险增加2-4倍。戒烟1-5年后CAP风险显著下降至接近非吸烟者。戒烟干预应纳入CAP管理的出院计划。 - 口腔卫生： 改善口腔卫生→减少口咽部致病菌定植→减少隐性误吸→CAP风险降低（尤其在护理机构居住的老年人群证据较强）。 - 营养支持： 营养不良与CAP的不良预后显著相关。住院CAP患者中约30%-50%存在营养不良或营养不良风险→出院后营养补充可降低再入院率。 - 吞咽功能评估： 老年、脑血管病后、帕金森病患者→定期吞咽功能评估→针对性吞咽康复→减少误吸性肺炎。 11.3 高危人群预防建议 高危人群 特异性预防策略COPD 流感疫苗每年接种+PCV13/PPSV23；戒烟（最重要！）；吸入性糖皮质激素规范使用（减少急性加重→间接减少CAP）；运动/肺康复推荐糖尿病 血糖最优控制（HbA1c<7%-8%）；流感+肺炎链球菌疫苗接种；足部护理+口腔卫生慢性心衰 流感+肺炎链球菌疫苗接种；容量管理+规范的GDMT治疗（减少肺水肿→降低继发CAP风险）免疫抑制 PCV13+PPSV23；流感疫苗（每年灭活，不用活疫苗！）；PCP预防（CD4<200或等效免疫抑制强度→SMZco预防）；CMV监测；潜伏结核筛查+预防性治疗脾切除/功能性无脾 PCV13+PPSV23双接种+脑膜炎球菌疫苗+Hib疫苗；抗生素预防性口服（青霉素V 250mg bid）至术后≥2年或终身护理机构居住者 流感+肺炎链球菌疫苗接种；口腔卫生强化；吞咽功能评估；避免不必要的PPI处方（减少胃内细菌过度生长） 十二、考点速记（面向医学生/药学学生考试） 12.1 鉴别诊断三大核心考点 1. CAP vs. 心衰肺水肿： BNP/NT-proBNP是关键鉴别标志物。BNP>400pg/mL高度支持心衰。利尿剂后影像快速改善也支持心衰。 2. CAP vs. 肺栓塞： D-二聚体阴性可基本排除PE（高敏感性、低特异性）。D-二聚体+CT肺动脉造影充盈缺损=PE诊断。注意CAP本身也可使D-二聚体升高。 3. CAP vs. 肿瘤阻塞性肺炎： "3周不吸收→警惕肿瘤"是最重要的考试点。 12.2 常见病原体"特征性表现"速记 痰/临床表现特征 高度提示病原体 记忆要点砖红色胶冻样痰 肺炎克雷伯菌（*Klebsiella pneumoniae*） "砖红→克雷伯"铁锈色痰 肺炎链球菌（*Streptococcus pneumoniae*） "铁锈→链球菌"——大叶性肺炎经典翠绿色脓痰 铜绿假单胞菌（*Pseudomonas aeruginosa*） "绿色=绿脓"——闻有甜味恶臭味痰 厌氧菌（吸入性肺炎→肺脓肿） "臭味→厌氧"黄色黏稠痰栓 金黄色葡萄球菌 金葡色→黄色干咳为主，无痰或少痰 肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌（早期） "非典型=干咳"低钠血症+肝酶升高+腹泻 军团菌 "低钠+GGT↑+腹泻=军团菌三联征"胸痛剧烈+痰少 肺炎链球菌（累及胸膜） 刺激壁层胸膜→剧痛大量水样痰 肺泡细胞癌（非CAP病原体，但需鉴别！） "支气管黏液溢"——痰量>100mL/d 12.3 CURB-65记忆口诀 Confusion（意识模糊） Urea BUN >7（尿素>7） Respiratory rate≥30（呼吸≥30） BP <90/≤60（低压） 65岁以上（老年） 口诀： "糊涂尿素呼吸快，低压老年六十五"——凑齐2分住不误（≥2分需住院），3分及以上更不误。 12.4 抗生素选择快速思维导图（文字描述） ``` CAP抗生素选择逻辑链： │ ├─ 门诊轻症(既往健康) │   └─→ 阿莫西林 1g PO q8h ×5-7天【首选】 │ ├─ 门诊轻症(有基础病/耐药风险) │   └─→ 阿莫西林/克拉维酸 PO + 阿奇霉素 PO  或  左氧氟沙星 PO(二线) │ ├─ 住院非ICU │   └─→ 头孢曲松 IV + 阿奇霉素 IV/PO【ATS/IDSA 2019强推荐】 │ ├─ 重症ICU(无MDR风险) │   └─→ 头孢曲松 IV + 阿奇霉素/左氧氟沙星 IV【必须二联】 │ ├─ 重症ICU + CA-MRSA风险 │   └─→ 上述方案 + 万古霉素/利奈唑胺 │ └─ 重症ICU + 铜绿假单胞菌风险 └─→ 哌拉西林/他唑巴坦或头孢他啶/头孢吡肟/美罗培南 IV + 环丙沙星/阿米卡星 IV【抗铜绿≥双联】 ``` 12.5 治疗疗程速记表 病原体/类型 疗程 口诀 普通非重症CAP 5天 "一般五天就够" 重症CAP（ICU） 7-10天 "重症7到10" 金葡菌菌血症CAP ≥14天 "金葡血菌14+" 军团菌CAP 10-14天 "军团10以上" 铜绿假单胞菌CAP 10-14天 "铜绿防复发→10-14" PCP/HIV 21天 "PCP→3周" PCT指导停药 PCT<0.25停药 "PCT小退二五" 12.6 药学考试高频数字速记 数值 含义入院4小时内 首剂抗生素必须在入院4小时内给药（延迟>4h病死率显著增加）48-72小时 初始疗效评估时间窗口（"72小时见分晓"）5天 非重症CAP的最短推荐疗程（ATS/IDSA 2019强推荐）30次/分 CURB-65中的呼吸频率截断值7 mmol/L CURB-65中的尿素氮截断值90/60 mmHg CURB-65中的血压截断值65岁 CURB-65的年龄截断值PSI>130分 PSI V级——最高风险组（30天死亡率27%-31%）PaO₂/FiO₂≤250 重症CAP IDSA/ATS次要标准之一PCT<0.25 μg/L PCT指导抗生素停用的关键截断值CD4<200/μL HIV患者PCP预防启动阈值>90% 中国肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率>80% 中国肺炎支原体对大环内酯类耐药率 十三、参考文献 国际指南 - [1] Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. 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