Donafenib Tosylate

肝细胞癌（HCC）是最常见的原发性肝癌，在全球位列所有癌症发病率和死亡率的前列。据统计，2020年新发HCC约90万例，死亡约83万例，而我国新发病例占全球45.3%。尽管外科手术、局部消融和肝移植等治疗手段可以根治部分早期HCC患者，但由于缺乏有效的筛查手段，大多数HCC患者在诊断时已属中晚期，失去了根治性治疗的机会。晚期HCC患者的预后极差，5年生存率不足10%。  近20年来，随着分子生物学和肿瘤免疫学等学科的迅猛发展，以分子靶向药物和免疫治疗为代表的新型治疗手段不断涌现，为晚期HCC患者的系统治疗带来曙光。本文将对晚期HCC系统治疗的研究现状和进展作一综述，为临床实践提供参考（晚期HCC系统治疗发展历程见图1）。 图1  晚期HCC系统治疗代表性临床研究 1晚期HCC的分子靶向治疗 肝细胞发生恶性转化过程中，多条信号通路被异常激活，其中血管内皮生长因子（VEGF）通路、血小板源性生长因子（PDGF）通路、成纤维细胞生长因子（FGF）通路、表皮生长因子受体（EGFR）通路和肝细胞生长因子（HGF）/c-MET通路的异常在HCC的发生发展和复发转移中发挥关键作用。针对这些关键通路和分子靶点，多种酪氨酸激酶抑制剂（TKI）被开发出来，为晚期HCC患者带来生存获益。  1.1   索拉非尼 索拉非尼是第一个被批准用于治疗晚期HCC的TKI药物，能够抑制VEGFR、PDGFR、c-KIT、FLT-3、RET等多个激酶的活性。2007年，一项名为SHARP的全球多中心随机对照临床试验首次证实，与安慰剂相比，索拉非尼可使晚期HCC患者的中位总生存时间（OS）延长近3个月［10.7个月 vs 7.9个月，风险比（HR）=0.69］。此后，一项在亚太地区进行的随机对照试验进一步验证了索拉非尼的生存获益（中位OS∶6.5个月 vs 4.2个月，HR=0.68）。基于这两项里程碑式的研究，索拉非尼被批准成为治疗晚期HCC的标准一线治疗方案。  1.2   仑伐替尼 仑伐替尼是一种新型的多靶点TKI药物，除抑制VEGFR和PDGFR外，还能抑制FGF通路。2018年，一项名为REFLECT的全球多中心随机对照临床试验在晚期HCC患者中对比了仑伐替尼和索拉非尼的疗效和安全性。结果显示，仑伐替尼在OS方面不劣于索拉非尼（中位OS∶13.6个月 vs 12.3个月，HR=0.92），且无进展生存时间（PFS） （中位PFS∶7.4个月 vs 3.7个月，HR=0.66）和客观缓解率（ORR） （24.1% vs 9.2%，OR=3.13）显著提高。基于这一研究，仑伐替尼被FDA批准用于晚期HCC的一线治疗。  1.3   卡博替尼 卡博替尼是一种口服多靶点TKI药物，能够抑制VEGFR、c-MET和AXL等激酶活性。CELESTIAL试验纳入了707例既往接受索拉非尼和/或其他全身治疗后进展的晚期HCC患者，按2∶1随机分配接受卡博替尼或安慰剂治疗。结果显示，与安慰剂组相比，卡博替尼组的中位OS（10.2个月 vs 8.0个月，HR=0.76）和中位PFS（5.2个月 vs 1.9个月，HR=0.44）均显著延长，ORR也显著提高（4% vs 0.4%）。基于这一研究，卡博替尼被批准用于索拉非尼治疗失败的晚期HCC二线治疗。  1.4   瑞戈非尼 瑞戈非尼是一种索拉非尼的类似化合物，也是一种多靶点TKI药物，对VEGFR、PDGFR、FGFR、TIE2和KIT等激酶有抑制作用。RESORCE试验在573例索拉非尼治疗期间或停药后进展的晚期HCC患者中，比较了瑞戈非尼和安慰剂的疗效和安全性。结果显示，瑞戈非尼组的中位OS（10.6个月 vs 7.8个月，HR=0.63）、中位PFS、疾病控制率（DCR）和ORR均显著优于安慰剂组。这一研究使瑞戈非尼成为索拉非尼治疗进展后二线治疗的重要选择。 由于篇幅所限，其他一些针对HCC的小分子靶向药物，如阿帕替尼、多纳非尼等的临床研究不再赘述。总之，分子靶向治疗显著改善了晚期HCC患者的长期预后，从SHARP研究的10.6个月到RESORCE研究序贯治疗的26个月，靶向治疗在晚期HCC治疗中占据着重要地位。然而，分子靶向治疗的缓解率偏低，获益人群有限，耐药是难以回避的问题，临床上亟需新的治疗手段。  2晚期HCC的免疫治疗 肿瘤免疫治疗近年来异军突起，以免疫检查点抑制剂（ICI）为代表的免疫治疗药物在多种实体瘤中展现出显著的抗肿瘤活性和持久的疗效，在一定程度上改变了肿瘤的治疗模式和预后。HCC是一种免疫原性较高的肿瘤，其肿瘤微环境中免疫细胞成分丰富，PD-L1表达增高，提示免疫治疗可能获益。目前，ICI单药、ICI联合治疗以及ICI与靶向治疗联合等多种策略已在HCC的诸多临床试验中得到评估。  2.1   程序性死亡受体1（PD-1）及其配体1（PD-L1）单抗 PD-1/PD-L1在肿瘤免疫逃逸中起关键作用。抗PD-1/PD-L1单克隆抗体通过阻断PD-1/PD-L1通路，恢复T淋巴细胞的抗肿瘤免疫功能，在多种恶性肿瘤中显示出良好疗效。目前针对HCC开展了多项ICI单药的临床试验。  CheckMate 040是一项纳入晚期HCC患者的多队列、开放标签的Ⅰ/Ⅱ期临床试验，旨在评估PD-1抑制剂（Nivolumab， O药）的抗肿瘤活性和安全性。结果显示，接受纳武单抗治疗的患者ORR为15%～20%，DCR为58%～64%，中位缓解持续时间为17个月，中位OS为15～16个月。基于该研究，纳武单抗于2017年被FDA批准用于索拉非尼治疗失败后的晚期HCC。此外，有研究首次在Child-Pugh B级肝硬化的HCC患者中评估了纳武单抗的疗效和安全性，发现ORR为12%，其药物毒性可控。这一发现拓展了ICI在肝功能受损患者中的应用前景。  RATIONALE-301是一项替雷利珠单抗单药对比索拉非尼一线治疗不可切除HCC的全球多中心随机对照Ⅲ期临床研究，研究纳入674例晚期HCC患者，按照1∶1比例随机分配至替雷利珠单抗治疗组或索拉非尼治疗组。结果显示，替雷利珠单抗的中位OS为15.9个月，索拉非尼的中位OS为14.1个月，HR=0.85，达到了OS非劣效性的主要研究终点。肿瘤缓解方面，替雷利珠单抗的ORR为14.3%，而对照组索拉非尼的ORR为5.4%，中位持续缓解时间则分别为36.1个月与11.0个月。接受替雷利珠单抗治疗的患者中75例（22.2%）有3级或更高级别的治疗相关不良事件（AE）。基于此项研究，中国国家药品监督管理局于2024年1月批准了替雷利珠单抗单药用于不可切除或转移性HCC患者的一线治疗适应证。  Keynote-224是一项评估PD-1抑制剂帕博利珠单抗二线治疗晚期HCC疗效和安全性Ⅱ期临床研究。该研究纳入104例接受过索拉非尼治疗的晚期HCC患者，给予帕博利珠单抗单药治疗，ORR为17%，DCR为62%，中位PFS和OS分别为4.9个月和12.9个月。3级以上AE发生率为24%。基于该研究，帕博利珠单抗获得FDA批准用于索拉非尼治疗进展的晚期HCC二线治疗。随后的Keynote-240 Ⅲ期试验纳入了413例接受过索拉非尼治疗的晚期HCC患者。结果显示，与安慰剂组相比，帕博利珠单抗组的OS（HR=0.78）和PFS（HR=0.72）均有改善趋势，但未达到预设的统计学标准，但帕博利珠单抗组的ORR（18.3% vs 4.4%，P<0.001）显著高于安慰剂组。  基于Keynote-224研究与Keynote-240研究，双盲Ⅲ期研究Keynote-394研究应运而生。该研究在亚洲患者中开展，共纳入453例既往接受索拉非尼或奥沙利铂治疗进展或治疗不耐受的晚期HCC患者，以2∶1随机分配到帕博利珠单抗联合最佳支持治疗组，或安慰剂联合最佳支持治疗组。结果显示，主要研究终点帕博利珠单抗组的中位OS较安慰剂组更长（14.6个月 vs 13.0个月）；帕博利珠单抗组的中位PFS为2.6个月，ORR为12.7%。安全性方面，帕博利珠单抗组的治疗相关AE发生率为66.9%，其中3级或更高级别的治疗相关AE发生率为14.3%。基于这项Ⅲ期研究，中国国家药品监督管理局批准了帕博利珠单抗单药用于既往接受过索拉非尼或含奥沙利铂化疗的HCC患者的适应证。  2.2   ICI联合分子靶向治疗 既往大量研究表明，VEGF通路在肿瘤免疫逃逸中起重要作用，抑制VEGF通路可增强ICI的抗肿瘤免疫效应。因此，将ICI与抗血管生成药物联合有望产生协同增效作用。IMbrave150是一项开创性的全球多中心、开放标签的Ⅲ期临床试验，旨在评估PD-L1单抗阿替利珠单抗（Atezolizumab）联合抗VEGF单抗贝伐珠单抗（Bevacizumab）一线治疗晚期HCC的疗效和安全性。该研究共纳入501例未接受全身治疗的晚期HCC患者，按2∶1随机分配至阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗组或索拉非尼组。结果显示，与索拉非尼相比，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗显著延长了患者的中位OS（19.2个月 vs 13.4个月，HR=0.66）和中位PFS（6.9个月 vs 4.3个月，HR=0.59），提高了ORR（27% vs 12%，P<0.001）和完全缓解率（6% vs <1%）。在PD-L1阳性（肿瘤比例评分≥1%）的患者中，联合治疗组的ORR更是高达41%。两组3～4级AE发生率相当（57% vs 55%），但联合治疗组因不良反应停药的比例更低（16% vs 10%）。最常见的3～4级不良反应是高血压（15%）和蛋白尿（6%）。基于该研究，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗于2020年获得FDA批准，成为Child-Pugh A级、ECOG PS评分为0～1的晚期HCC患者的一线治疗新标准。但需要注意的是，贝伐珠单抗有导致出血的风险，而胃食管静脉曲张出血是肝硬化和肝癌患者常见并且可能危及生命的并发症，因此在用药前需要接受胃镜检查，评估是否存在胃食管静脉曲张以及其他胃肠道出血风险。根据《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》，如用药前6个月内发生胃肠道出血和内镜检查显示高危出血的患者，则应在贝伐珠单抗或其类似物治疗前充分治疗胃食管静脉曲张，或使用其他治疗方案。2023年更新的肝癌指南和共识均将阿替利珠单克隆抗体作为系统抗肿瘤治疗的首选一线方案进行推荐。  ORIENT-32研究是我国学者开展的一项Ⅱ～Ⅲ期临床试验（NCT03794440），旨在评估PD-1单抗信迪利单抗（Sintilimab）联合贝伐珠单抗生物仿制药IBI305一线治疗晚期HCC的有效性与安全性。结果表明，与索拉非尼相比，信迪利单抗联合IBI305在中期分析时即显著延长了OS（尚未达到 vs 10.4个月，HR=0.57）和PFS（4.6个月 vs 2.8个月，HR=0.56）。提示ICI联合抗血管生成治疗可能是晚期HCC的普遍适合的治疗模式。  CARES-310是一项开放标签、国际多中心的Ⅲ期随机对照研究，旨在评价PD-1单抗卡瑞利珠单抗（Camrelizumab）联合阿帕替尼（Apatinib或Rivoceranib）一线治疗不可切除HCC的有效性与安全性。总计543例不可切除或转移性HCC患者，按照1∶1随机分配至卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼治疗组或者索拉非尼治疗组。结果显示，联合方案在PFS与OS两方面均显示出了改善的优势，其中位PFS为5.6个月，中位OS为22.1个月。安全性方面，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼组中3级或以上治疗相关AE发生率为81%。基于此项研究，中国国家药品监督管理局批准了卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼用于不可切除或转移性HCC患者的一线治疗适应证。  Leap-002研究是一项全球多中心Ⅲ期双盲随机对照试验，旨在评估帕博利珠单抗联合仑伐替尼对比仑伐替尼一线治疗晚期HCC的有效性与安全性。研究纳入794例晚期HCC患者，按照1∶1随机分配至帕博利珠单抗联合仑伐替尼或仑伐替尼联合安慰剂进行治疗。研究采纳OS与PFS双终点设置。结果显示，帕博利珠单抗联合仑伐替尼组中位OS为21.2个月，仑伐替尼组为19.0个月（HR=0.84，分层Log-rank检验，P=0.023），帕博利珠单抗联合仑伐替尼组中位PFS为8.2个月，仑伐替尼组为8.0个月（HR=0.87，分层log-rank检验，P=0.047），PFS与OS均未达到优效性临界值。本研究虽未达到主要研究终点，但是是唯一对照组为仑伐替尼的研究（其他研究对照组均为索拉非尼），且为双盲对照的Ⅲ期研究（其他研究均为开放标签）。2024年，亚太肝病学会（APASL）公布了本项研究的中国亚组的数据：在总计150例中国患者中，帕博利珠单抗联合仑伐替尼组的中位OS为32.3个月，仑伐替尼组为26.0个月，HR为0.76。两组的中位OS均显示出改善的趋势。  COSMIC-312是一项全球多中心、开放标签的Ⅲ期临床研究，主要评估卡博替尼联合阿替利珠单抗与索拉非尼在晚期HCC患者中的疗效与安全性。试验共纳入837例患者，随机分配至卡博替尼联合阿替利珠单抗组、索拉非尼组或单药卡博替尼组。结果显示，卡博替尼联合阿替利珠单抗组的中位PFS为6.8个月，而索拉非尼组为4.2个月（HR=0.63，P=0.001 2），表明联合治疗显著延缓了疾病进展。然而，联合治疗在OS方面与索拉非尼组差异不显著（15.4个月 vs 15.5个月，HR=0.90，P=0.44）。该研究表明，卡博替尼与阿替利珠单抗联合治疗在延长疾病控制方面具有潜力，但对总体生存期的影响仍需进一步研究和评估。 2.3   双免治疗 两种ICI联合可发挥不同机制的协同抗肿瘤作用，与单药相比疗效可能更好。细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA-4）是另一个肿瘤免疫治疗的重要靶点。在晚期HCC中，CTLA-4单抗伊匹木单抗（Ipilimumab）与纳武单抗联合应用，初步显示出良好的抗肿瘤活性和可控的安全性。CheckMate 040研究纳入148例晚期HCC患者，接受纳武单抗和伊匹木单抗联合治疗，ORR高达31%，其中4例（2.7%）获得完全缓解，DCR为49%，24个月OS率为40%，而3～4级AE发生率为37%。基于这些数据，FDA于2020年批准了纳武单抗联合伊匹木单抗用于索拉非尼治疗失败的晚期HCC患者。2024年3月，Ⅲ期Checkmate-9DW试验被宣布达到主要研究终点，该研究评估伊匹木单抗联合纳武利尤单抗作为一线治疗既往未接受过全身治疗的晚期HCC的有效性与安全性，初步结果显示在既往未经治疗的不可切除HCC中，纳武单抗联合伊匹木单抗对比单用仑伐替尼或者索拉非尼，OS获益具有统计学意义，并且ORR更高，反应持久，安全性可控。这些结果支持这种组合作为不可切除HCC潜在的新一线治疗方案。  除前述纳武单抗联合伊匹木单抗外，度伐利尤单抗（Durvalumab） （PD-L1单抗）联合替西木单抗（Tremelimumab，CTLA-4单抗）是另一个备受关注的组合。一项Ⅰ/Ⅱ期临床试验（Study 22）对该组合一线治疗晚期HCC进行了初步评估，结果显示度伐利尤单抗（1 500 mg）联合替西木单抗每4周1个周期，治疗4个周期后，单用度伐利尤单抗维持，取得了24%的ORR和64%的DCR，中位OS达18.7个月。随后开展的一项全球多中心随机对照的Ⅲ期临床试验（HIMALAYA）进一步验证了这一疗效。该研究共纳入1 171例晚期HCC患者，按1∶1∶1比例随机分为3组，分别接受单次替西木单抗联合度伐利尤单抗治疗后继续以度伐利尤单抗维持治疗组、度伐利尤单抗单药治疗组和索拉非尼单药治疗组。结果显示，与索拉非尼相比，度伐利尤单抗联合替西木单抗显著延长了中位OS（16.4个月 vs 13.8个月，HR=0.78），且3～4级治疗AE发生率相当（50.5% vs 52.4%）。这项研究确立了度伐利尤单抗联合替西木单抗作为晚期HCC一线治疗的新选择。同时，该研究还首次证实了度伐利尤单抗单药在OS方面的疗效不劣于索拉非尼（中位OS∶16.6个月 vs 13.8个月，HR=0.86），为不适合联合治疗的患者提供了新的选择。基于此项研究，2023年更新的AASLD/NCCN/JSH等肝癌指南和共识，将度伐利尤单克隆抗体与替西木单克隆抗体的联合治疗推荐为晚期HCC的首选一线方案。该方案已在欧盟、美国和日本获得批准用于晚期HCC一线治疗，其优势在于不增加由门静脉高压引起的出血风险。ICI在晚期HCC一线治疗的应用总结见表1。 总之，ICI为晚期HCC带来全新治疗模式，无论是一线还是二线治疗，均显示出优于既往治疗标准的疗效，且毒副作用可控。ICI联合治疗更是将晚期HCC的中位OS提高到了将近20个月，这在以往是难以想象的。未来的方向是进一步优化ICI的联合策略，筛选优势人群，探索有效的序贯治疗模式，并将ICI扩展到术后辅助治疗等更多的临床应用场景中。  3局部治疗与系统治疗的优化整合 HCC异质性高，不同分子分型、不同病理分期、不同肝功能背景的患者对各种治疗的应答差异很大。因此，HCC的诊疗需要多学科协作，综合运用手术、介入、放疗、系统治疗等多种手段，采取个体化的治疗策略。近年来，随着TACE、肝动脉灌注化疗（HAIC）、射频消融、立体定向放疗等局部治疗技术的进步，中晚期HCC患者的预后获得明显改善。TACTICS试验证实，对于BCLC B期HCC患者，TACE联合索拉非尼较单纯TACE可显著延长中位PFS（25.2个月 vs 13.5个月，HR=0.59）。国内学者开展的一项随机对照临床试验（LAUNCH）则发现，对于初治或复发的晚期HCC患者，TACE联合仑伐替尼较单用仑伐替尼可显著延长OS（17.8个月 vs 11.5个月，HR=0.45）和PFS（10.6个月 vs 6.4个月，HR=0.43）。  此外，HAIC在晚期HCC的治疗中也初露锋芒。2023年欧洲肿瘤内科学会会议中，一项名为DurHope的研究由国内学者公布了相关结果。该研究是一项单臂、Ⅱ期临床试验，旨在评估FOLFOX-HAIC联合度伐利尤单抗一线治疗合并Vp3/4型门静脉癌栓的HCC患者的有效性和安全性，患者接受每21天为1个周期的HAIC FOLFOX方案（奥沙利铂130 mg/m2、亚叶酸钙200 mg/m2、氟尿嘧啶400 mg/m2和氟尿嘧啶2 400 mg/m2），第1～3天进行治疗，同时在每个周期的第7天（±2天）静脉注射度伐利尤单抗（1 120 mg），联合治疗共进行8个周期，随后进行每28天1次的度伐利尤单抗（1 500 mg）的维持治疗，直至疾病进展、不能接受的毒性反应或死亡。研究结果显示，ORR为47.4%（9/19）。至缓解中位时间为1.3个月（95%CI∶1.3～2.7），中位缓解持续时间为5.4个月（95%CI∶3.7～5.8）。13例（68.4%）患者发生了3/4级AE。2例（10.5%）患者发生了4级以上消化道出血。这些研究为晚期HCC治疗中的局部治疗与系统治疗的优化整合提供了新思路。  此外，立体定向放疗联合系统治疗有望进一步提高疗效。一项随机对照的Ⅲ期临床试验（RTOG 1112）旨在比较立体定向放疗联合索拉非尼与单独索拉非尼治疗不可切除的HCC，但因标准治疗的变化而提前终止。未来需要开展更多立体定向放疗联合ICI、联合靶向治疗的临床试验。正在进行的局部联合系统治疗不可切除肝癌的Ⅲ期临床研究总结见表2。  4晚期HCC系统治疗的未来与展望 随着科技的进步和生物医学的发展，未来晚期HCC的系统治疗将会朝着更个性化、精准化的方向发展。生物标志物在肿瘤治疗中扮演着极为重要的角色，特别是在预测药物疗效和监测疾病进展方面。对于晚期HCC，研究者正在努力找到可以预测治疗反应的标志物。除了以AFP为代表的传统外周血生物标志物外，PD-L1表达水平、TMB、MSI/dMMR等在免疫治疗中与患者的反应性的相关性也是一大研究热点。此外，基因表达谱、循环肿瘤DNA、游离DNA的变化也正在被研究，以期找到能够准确预测患者对特定治疗方案反应的生物标志物。  此外，一些新型药物也是研究热点。双特异性抗体是一种新型疗法，通过同时靶向两种不同的肿瘤相关分子，如PD-1/LAG-3及PD-1/CTLA-4等，以增强抗肿瘤免疫反应。目前已有一些研究显示出了双特异性抗体在晚期HCC治疗中的有效性，并且有一些正在进行的有关双抗治疗晚期HCC的研究等待相关数据结果的披露。TIGIT抑制剂是免疫检查点抑制剂的另一个类别，针对T淋巴细胞免疫球蛋白和ITIM域。这类抑制剂通过激活NK细胞和T淋巴细胞，增强抗肿瘤免疫反应。TIGIT与PD-L1协同作用，其抑制剂有望改善HCC患者的生存率。MORPHEUS-Liver研究是一项旨在评估TIGIT抑制剂替瑞利尤单抗（Tiragolumab）联合阿替利珠单抗和贝伐珠单抗治疗不可切除、局部晚期或转移性肝癌患者的Ⅰb/Ⅱ期随机研究，研究结果显示，在阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗的基础上，加上替瑞利尤单抗可以提高显著提高ORR（42.5% vs 11.1%）以及PFS（11.1个月 vs 4.2个月）。然而另外一项针对晚期HCC患者的AdvanTIG-206的研究结果显示，在替雷利珠单抗与贝伐珠单抗类似物的基础上添加TIGIT抑制剂Ociperlimab，并没有提高在总入组人群中的ORR与PFS。因此在免疫治疗的基础上联合TIGIT抑制剂的获益有待进一步验证。  随着数据科学和计算能力的飞速发展，人工智能（AI）和机器学习正在变革HCC的诊断和治疗。AI可以帮助解析大量的生物信息学数据，从而识别出新的药物靶点或预测病人对特定治疗的反应。此外，机器学习模型能够通过分析历史治疗数据来优化治疗方案，实现个性化医疗。  晚期HCC的治疗正在迎来多个新的研究方向和治疗策略。从生物标志物的发现到新型药物的开发，再到利用AI技术优化治疗决策，每一步都为患者带来了新的希望。尽管面临诸多挑战，但这些创新方法预示着未来HCC治疗的广阔前景。  5结语 晚期HCC曾经是一个进展缓慢的诊疗领域，但近年来随着分子分型的深入和新药的涌现，尤其是TKI和ICI的出现，晚期HCC的系统治疗已取得了长足进步，患者的总生存时间从1年左右延长到将近2年，生活质量也得到明显改善。未来，深入理解HCC的分子机制，开发新的治疗策略和药物，优化联合治疗和序贯治疗模式，发展精准医学和个体化治疗，将是推动晚期HCC治疗不断向前的关键所在。同时，积极开展前瞻性的头对头临床试验，并将疗效标志物研究贯穿其中，建立规范的多学科协作诊疗体系，形成循证的诊疗指南和规范，将使越来越多的晚期HCC患者从系统治疗中获益，最终实现长期管理，甚至临床治愈。这一目标需要肿瘤学、肝病学、影像学、病理学和基础研究等多学科通力合作，在临床实践中不断积累证据，优化诊疗流程。相信在不久的将来，晚期HCC将不再是“不治之症”，而是一种可防可控的慢性病。 全文下载 PDF & HTML https://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.12449/JCH241127 引证本文 Citation 徐家豪, 尹东旭, 李宇辰, 等. 晚期肝细胞癌的系统治疗[J]. 临床肝胆病杂志, 2024, 40(11): 2306-2314.  扩展阅读 Read more 特别关注｜他汀类药物在慢性肝病中的作用 特别关注｜儿童遗传性胰腺炎的研究进展 特别关注｜胆道结石与胆源性胰腺炎的关系 特别关注｜胆道微生物群在常见胆道疾病发生发展中的作用 特别关注｜生物钟调控的线粒体动力学在非酒精性脂肪性肝病中的作用 关于本刊 About us ■ 我国首个肝胆病专业期刊 ■ 中国科技期刊卓越行动计划·中文领军期刊 ■ 百种中国杰出学术期刊 ■ 中国精品科技期刊 ■ 中国百佳高校科技期刊 ■ 《科技期刊世界影响力指数报告》收录期刊 ■ 北京大学图书馆中文核心期刊 ■ 中国科技论文统计源期刊 ■ RCCSE中国权威学术期刊（A+） ■ 国际医学期刊编辑委员会（ICMJE）规范期刊 ■ 国际管理与技术编辑学会（ISMTE）会员期刊 ■ Embase、Scopus等13种国际重要数据库收录 官方网站：lcgdbzz.org 官方邮箱：lcgdb@vip.163.com 投稿咨询：0431-88782044 审稿咨询：0431-88783542

2024年的医药行业日子依旧不好过。今年以来，截至12月24日，A股498家医药公司中，有362家公司股价下跌，占比超过70%；基本面上，498家公司中三季报营收正增长的只有248家。 然而，就在这一片萧索之中，原本不被看好的泽璟制药实现了逆流而上。三季报显示，泽璟制药实现营收3.84亿元，同比增长36.16%，单季度增长130.6%。 在资本市场的舞台上，泽璟制药的A股股价自二月初的低点强势上扬，涨幅已然超过80%，这一出色的市场表现背后，是其商业化进程的顺利推进以及潜在创新价值的兑现，成功赢得了资本的青睐。 泽璟制药A股走势图片来源：百度股市通 医保助推两大商业化产品放量 2021年-2024年三季报，泽璟制药营收持续上扬，分别达到1.9亿元、3.02亿元、3.86亿元及3.84亿元。同时，净利润亏损逐年大幅收窄，分别为-4.51亿元、-4.57亿元、-2.79亿元及-0.98亿元，经营活动产生的现金流量净额转正，盈利能力显著增强。 商业化的成功，离不开两大核心产品的成功获批。 甲苯磺酸多纳非尼片是我国首个国产肝癌一线靶向药，同时也是首个国产氘代药物。多纳非尼是目前全球唯一的在单药与索拉非尼进行头对头、随机、平行对照、一线治疗不可手术切除HCC患者的大型II/III期注册试验中，取得了总生存期（OS）等临床数据优效的靶向药物。 多纳非尼作用机制图片来源：泽璟制药招股书 临床结果显示，多纳非尼与索拉非尼相比能够明显延长晚期肝癌的中位生存时间，降低死亡风险，在安全性和耐受性方面都优于索拉非尼。凭借优异的临床数据，多纳非尼片被纳入《中国肿瘤整合诊治指南（CACA指南）》、《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》等20大指南和共识。 2021年6月，多纳非尼获批用于一线治疗晚期肝细胞癌患者，上市仅半年，销售额就达到了1.63亿元。2022年8月，再次获批用于进展性、局部晚期或转移性放射性碘难治性分化型甲状腺癌患者，进一步拓展了应用范围和市场前景。 两大适应症分别于2022年及2023年被顺利纳入医保目录，极大地提高了药物的可及性。截至2024年三季度，多纳非尼已进入1000多家医院、覆盖医院1800多家、覆盖药房900多家，为后续销售持续放量奠定基础。 2024年1月2日，泽璟制药迎来第二款商业化产品——重组人凝血酶（泽普凝）。这是目前国内唯一采用重组基因技术生产的重组人凝血酶，获批用于“成人经标准外科止血技术（如缝合、结扎或电凝）控制出血无效或不可行，促进手术创面渗血或毛细血管和小静脉出血的止血”。 根据I/II期临床试验结果显示，在肝脏切除外科手术中1000 IU/mL组6分钟止血率为92%，与竞品Recothrom临床效果相当，总出血量比空白对照组下降约50%，具有高纯度和高止血活性的特点，同时具有更优的生物安全性优势。 2023年12月，泽璟制药与远大生命科学集团达成协议，授权远大辽宁作为重组人凝血酶在大中华区的独家市场推广服务商。远大辽宁支付合作首付款和商业化里程碑款总金额4亿元，后续达到协议约定的销售里程碑事件后，最高不超过9.15亿元销售里程碑款。 2024年4月，重组人凝血酶实现发货销售，并于11月28日成功纳入医保目录。凭借远大辽宁成熟的商业化渠道，进入医保目录后的重组人凝血酶有望实现快速放量，为业绩增长提供新动能。 王牌产品即将获批 除了多纳非尼、重组人凝血酶，泽璟制药还有两款产品已处于新药上市评审阶段，包括王牌产品吉卡昔替尼和注射用重组人促甲状腺激素。 吉卡昔替尼是一种广谱JAK激酶小分子抑制剂，对Janus激酶包括JAK1、JAK2、JAK3和TYK2具有显著的抑制作用，从而达到抑制免疫炎症、缓解疾病的目的。作为一种可以拓展广泛适应症的靶点，JAK在自免领域拥有广阔的市场。 目前全球共有17 款JAK抑制剂获批，包括诺华的芦可替尼、辉瑞的托法替尼、礼来的巴瑞替尼、艾伯维的乌帕替尼等。其中，艾伯维的乌帕替尼2019年获批上市，仅用4年时间，销售额就达到39.69亿美元，2024年上半年更是达到25.23亿美元，同比增长57.3%，超越芦可替尼成为全球最畅销的JAK抑制剂。 泽璟制药对吉卡昔替尼寄予厚望，开发的适应症包括：骨髓纤维化、重症斑秃、中重度特应性皮炎、强直性脊柱炎、特发性肺纤维化、中重度斑块状银屑病等，并且同时开发了片剂和乳膏剂两种剂型。 吉卡昔替尼临床试验进展图片来源：泽璟制药官网 其中，治疗中高危骨髓纤维化的新药上市申请已于2022年10月获国家药监局受理，是第一个提交治疗骨髓纤维化适应症NDA的国产JAK抑制剂类创新药物，目前在上市前技术审评阶段。 在自身免疫性疾病领域,吉卡昔替尼片的多个适应症进入了III期临床研究阶段。重症斑秃的III期临床主试验主达到了主要疗效终点，研发进度位于国产JAK抑制剂的前列；中重度特应性皮炎和强直性脊柱炎适应症的II期临床试验结果显示了显著的疗效和良好的安全性特征，目前正在开展III期临床试验。 在商业化方面，泽璟制药选择在已有商业化团队核心骨干架构的基础上，逐步招募擅长血液肿瘤、血液病领域的市场、医学和销售推广的人才，以期在获批后能够迅速进行吉卡昔替尼片治疗骨髓纤维化适应症的市场推广和销售。 注射用重组人促甲状腺激素是泽璟制药自主研发的重组蛋白药物，2024年6月递交上市许可申请并获得受理。与甲状腺素戒断相比，重组人促甲状腺激素展现出更好的耐受性及显著疗效，目前国内仅智核生物注射用重组人促甲状腺激素SNA001获批上市，海外仅赛诺菲的Thyrogen上市销售，竞争格局良好。 泽璟制药两款潜力产品均有望在2024年底或2025年获批上市，由于竞争格局良好，未来进入医保后有望迅速放量。特别是吉卡昔替尼，基于其独特的优势和市场潜力，极有可能成为年销售额超10亿元的重磅品种，为营收增长贡献关键力量。届时，泽璟制药将手握四大商业化产品，形成更为强大和多元化的产品矩阵，盈利能力有望得到质的飞跃，进而顺利迈入Biopharma的行列。 多抗平台潜力凸显 如果说2024年，中国创新药最大的亮点是什么，双抗绝对拥有一席之地。 在康方生物依沃西在“头对头”临床研究中打败K药之后，各大MNC纷纷到中国“扫货”。默沙东斥资33亿美元拿下礼新医药PD-1/VEGF的双特异性抗体LM-299，BioNTech以9.5亿美元的高价收购成立仅6年的双抗研发公司普米斯。与此同时，针对更广泛的PD-(L)1双抗药物，如PD-(L)1+41BB（CD137)、CD47、TIGIT、LAG3、HER2、CTLA4等双抗靶点正在成为各大药企新的研发方向。 泽璟制药拥有精准小分子药物研发和产业化、复杂重组蛋白新药研发及产业化、双/三靶点抗体研发三大技术平台，研发了一系列覆盖多个领域、具有差异化竞争优势的产品。 截至2024年6月31日，泽璟制药拥有15个主要在研药品，包括PD-1/TIGIT双抗ZG005、VEGF/TGF-β双抗ZGGS18、LAG-3/TIGIT双抗ZGGS15、CD3/DLL3/DLL3三抗ZG006等多个双抗/三抗产品。 部分在研管线来源：公司官网 ZG005是PD-1/TIGIT双抗，临床前数据表明，ZG005的疗效优于单药及单药联合，在肝癌、上消化道癌、非小细胞肺癌、宫颈癌等多种实体瘤中均具有治疗潜力，目前正在中美同时开展临床试验。 ZG006是全球第一个针对DLL3表达肿瘤的三特异性抗体（CD3/DLL3/DLL3），主要针对小细胞肺癌和神经内分泌癌，具有成为FIC分子的潜力。其在中国的I/II 期临床试验正在开展中，同时还获得了FDA孤儿药资格认定。 ZGGS18是VEGF/TGF-β的双功能抗体融合蛋白，用于治疗晚期实体瘤的临床试验申请已获FDA和NMPA批准。在2024年ASCO年会发布的I/II期临床研究数据显示，ZGGS18呈现出良好的耐受性和安全性以及抗肿瘤疗效,支持ZGGS18在晚期肿瘤中开展进一步的临床研究。 尽管这些研发管线尚处于临床前或临床早期阶段，但在当下双抗交易持续升温、一片火热的大背景之下，泽璟制药所拥有的双抗以及三抗产品，凭借其独特的设计、领先的进度、潜在广阔的市场，蕴含着极高的BD价值。 结语 从现有产品的突破到潜力新品的蓄势待发，再到多抗平台的潜力初显，商业化进程与研发成果相得益彰，泽璟制药正在重塑自身格局，以稳健的步伐迈向 Biopharma 行列，未来可期。 参考资料 1.泽璟制药半年报、季报，官网 2.《泽璟制药：国内biotech领航者，即将步入创新药密集收获期》，开源医药，2024年09月06日