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点击蓝字关注我们引用本文：中国医师协会肝癌专业委员会. 中国肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南（2026版）[J]. 中华医学杂志, 2026, 106(12): 41-55. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20251211-03271.通信作者：程树群，海军军医大学东方肝胆外科医院肝外六科，上海 200433，Email：chengshuqun@aliyun.com；陈敏山，中山大学肿瘤防治中心肝脏外科，广州 510060，Email：chminsh@mail.sysn.edu.cn；蔡建强，中国医学科学院肿瘤医院肝胆外科，北京 100021，Email：caijianqiang188@sina.com.*本文内容已经过同行评议，作为优先出版方式在线发表，可作为有效引用数据。由于优先发表的内容尚未完成规范的编校流程，《中华医学杂志》不保证其数据与印刷版内容的一致性。摘要肝细胞癌合并门静脉癌栓（PVTT）发病率高，预后极差。目前国际指南对PVTT的诊疗尚存分歧，而因病因、生物学行为等差异，患者的治疗常需个体化策略。为了适应肝癌合并PVTT临床诊疗的发展变化，规范相关临床操作，中国医师协会肝癌专业委员会于2025年5月启动《中国肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南（2026版）》修订工作，是基于2021年版指南发布以来的新证据。本指南通过系统检索各大中英文医学文献数据库截至2025年10月的文献，采用推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE）体系评价证据，经多学科专家共识形成推荐意见。指南推荐程氏分型作为PVTT的分型标准，强调以多学科协作（MDT）为基础，根据肝功能、肿瘤可切除性及PVTT分型制定个体化综合治疗策略。对于可切除的PVTT Ⅰ/Ⅱ型患者，手术切除为首选；不可切除者推荐以肝动脉灌注化疗（HAIC）、经导管动脉化疗栓塞（TACE）、放疗等局部治疗联合靶向免疫等系统治疗。同时，指南明确了转化治疗及支持治疗的重要性，并展望了未来研究方向，包括优化分期体系和深化机制研究等。本指南旨在为肝细胞癌合并PVTT的规范化诊疗提供最新循证依据，以改善患者生存及生活质量。关键词：癌，肝细胞；门静脉癌栓；多学科诊治；指南肝细胞癌（以下简称肝癌）在全球恶性肿瘤发病率排第6位，每年新发的肝癌病例和死亡病例有一半以上发生在中国 ［ 1 ］ 。我国有肿瘤登记地区的最新数据表明，肝癌发病率居恶性肿瘤第4位，病死率居恶性肿瘤第2位 ［ 2 ］ 。随着现代医学科技的发展，肝癌的治疗取得了巨大进步。因早期肝癌临床症状并不明显，70%~80%的患者就诊时病情已为进展期。目前，肝癌治疗的总体预后仍不理想。由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点，肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统，形成门静脉癌栓（PVTT），文献报道其发生率为44%~62.2% ［ 3 ］ 。肝癌患者一旦出现PVTT，病情发展迅速，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水，平均中位生存时间仅为2.7个月 ［ 4 ］ 。PVTT是肝癌预后的主要不良因素之一，在肝癌的临床分期系统中具有重要的影响 ［ 5 , 6 ］ 。目前，国际上对于肝癌合并PVTT的诊治标准仍未达成共识，欧美肝癌指南以巴塞罗那肝癌分期（BCLC）为标准，将肝癌合并PVTT归入进展期（BCLC C期），此期患者推荐系统治疗作为一线治疗方法 ［ 7 ］ 。对此，包括我国在内的亚洲国家的专家尚存不同意见，认为外科手术、经导管动脉化疗栓塞（TACE）、肝动脉灌注化疗（HAIC）、放疗以及联合多种系统治疗手段的综合治疗可获得更为满意的疗效。2021年12月中国医师协会肝癌专业委员会基于当时的循证医学证据推出了《中国肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南（2021年版）》 ［ 8 , 9 ］ 。自2021年至今，肝癌合并PVTT的诊治方面出现了许多符合循证医学原则的新的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。为了适应肝癌合并PVTT临床诊疗的发展变化，中国医师协会肝癌专业委员会于2025年5月启动了《中国肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南（2026版）》（以下简称本指南）的修订工作，旨在为我国肝癌合并PVTT患者的规范化诊疗提供最新的指导性建议。第一部分 指南制定过程和方法学一、指南制定过程该指南由中国医师协会肝癌专业委员发起并组织更新。第一，于2025年5月成立指南制定工作组：工作组下设指导委员会、指南专家组、方法学组和秘书组。指导委员会由肝胆外科、肿瘤内科、介入放射科、放疗科、影像科等领域专家组成，负责确定指南范围与核心问题。第二，提出与确定临床问题：通过系统回顾既往指南、专家调研及多学科协作（MDT）讨论，凝练出关于PVTT诊断、分型及治疗策略等关键临床问题。第三，更新循证医学证据：方法学组根据制定的检索策略，系统检索、筛选和评价截至2025年10月的相关证据。第四，形成推荐意见：指南专家组基于证据总结和推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE）评价结果，通过德尔菲法投票法，达成推荐意见共识，所有推荐意见均获得超过80%的专家同意。最后，指南撰写、评审与发布：秘书组负责指南全文撰写，初稿经指南专家组反复讨论后定稿，最终在学术期刊发表并在国际实践指南注册平台更新注册信息。二、指南检索策略检索数据库包括PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国知网（CNKI）、万方数据和维普中文期刊服务平台等中英文数据库，检索时间截至2025年10月31日，中英文检索词包括“hepatocellular carcinoma” “liver cancer” “portal vein tumor thrombus” “PVTT” “surgery” “radiotherapy” “TACE” “HAIC” “target therapy” “immunotherapy” “肝细胞癌” “门静脉癌栓” “手术治疗” “放疗” “介入治疗” “靶向治疗” “免疫治疗”等。由2名专家独立筛选文献，优先纳入随机对照试验、高质量的荟萃分析、前瞻性队列研究和专家共识及指南等，排除标准为病例报告及质量较低的综述类文献。三、证据等级评定标准和推荐强度本指南中循证医学证据等级评估和参照GRADE方法 ［ 10 , 11 ］ 。专家推荐的强度参照GRADE分级对推荐意见分级的指导原则（ 表1 ）。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（ http：//www.guidelinesregistry.cn）注册，注册号：PREPARE-2025CN1697。四、推荐意见的形成过程首先，确定临床问题：指南编写前期，由秘书组广泛收集临床实践中存在的核心问题，并结合2021年版指南的反馈意见，通过多轮线上问卷调查与现场讨论形成初步临床问题清单，经共识专家组采用德尔菲法进行评议和投票，最终确定了14个需解决的核心临床问题。其次，召开线下及线上共识会议：会上呈现证据总结，并就每项推荐意见的强度、适用人群及临床可行性进行充分讨论。最后，所有指南专家对每项推荐意见进行匿名投票：同意率超过80%直接形成共识；同意率在60%~80%，经修改和再次讨论后重新投票；低于60%的条目则予以删除或作为未来研究议题。五、指南使用者与应用目标人群本指南供肝胆外科医师、肝脏内科医师、肿瘤科医师、放疗科医师、介入科医师、影像诊断医师及与晚期肝癌诊疗和管理相关的专业人员使用。指南推荐意见的应用目标人群为肝癌伴门静脉癌栓患者。六、指南的传播与更新本指南工作组将持续关注最新研究证据的产生、推荐意见的适用情况等方面，计划在2~3年内对推荐意见进行更新，按照国际指南更新要求的方法进行。第二部分 肝癌合并PVTT的诊断及分型PVTT是肝癌发生发展过程中的表现之一，对PVTT的诊断必须结合肝癌的诊断，若肝癌诊断明确，又有PVTT的征象（CT/MRI各期门静脉内出现实性占位病变，动脉期部分可见强化，门静脉期充盈缺损），则肝癌合并PVTT的诊断成立。临床上，PVTT需与门静脉血栓相鉴别，后者多继发于严重肝硬化或近期有脾脏切除和涉及门静脉系统的手术史，动脉期无强化，部分抗凝治疗后可消退或好转。PVTT发生的部位、范围与预后密切相关，国际上常用的肝癌分期如TNM分期、BCLC分期、日本综合分期（JIS）等都认可PVTT的重要性，但均未进一步细化分型。目前针对PVTT的分型标准有日本的Vp分型 ［ 12 ］ 和程树群教授提出的程氏分型 ［ 13 , 14 ］ 。程氏分型依据PVTT侵犯门静脉范围分为：Ⅰ型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；Ⅱ型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至门静脉主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉；术后病理诊断微血管癌栓为I 0型。我国学者的研究表明，程氏分型较日本Vp分型更适于中国PVTT患者的病情评估、治疗选择和预后判断 ［ 15-17 ］ 。因此，本指南推荐程氏分型作为PVTT的分型标准。近年基于程氏分型，参照BCLC分期的优势，刘允怡院士和程树群教授结合肝功能状态、肿瘤是否可切除、PVTT程氏分型、肝外转移情况及整体健康状况等，建立了肝癌合并PVTT新的分期体系，即刘-程分期，有望在以后的本指南更新版本中得到应用。推荐意见1：推荐使用肝癌合并PVTT程氏分型，即：Ⅰ型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；Ⅱ型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至门静脉主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉；术后病理诊断微血管癌栓为Ⅰ 0型。（B级证据，强推荐）第三部分 肝癌合并PVTT的MDT诊治流程及路径MDT通过多学科的协同诊疗，有利于最大限度地发挥各个学科的专业优势，使患者获益最大化。肝癌合并PVTT的诊治特别需要通过MDT制订诊疗方案，本编写组专家经多次讨论后推出以系统治疗为基础联合局部治疗的肝癌合并PVTT治疗路径图（ 图1 ）。首先，评估肝癌合并PVTT患者肝功能状态，肝功能Child-Pugh A级患者可根据肿瘤是否可切除、PVTT类型及有无远处转移等选择相应的综合治疗。原发灶可切除的PVTT Ⅰ或Ⅱ型患者优先推荐手术治疗，PVTT Ⅲ型患者可根据癌栓情况选择放疗、HAIC/TACE或降期后再手术切除，术后建议行辅助性TACE/HAIC、放疗和（或）靶向免疫治疗；肝癌原发灶不能切除则PVTT Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者优先推荐放疗+TACE/HAIC+系统治疗，PVTT 为Ⅳ型根据实际情况可选择放射、HAIC和系统治疗，慎重选择TACE；肝功能Child-Pugh B级患者首先给予改善肝功能治疗，肝功能转为Child-Pugh A级者则可行相应治疗，肝功能仍为Child-Pugh B级者则不建议手术并慎用TACE治疗；肝功能Child-Pugh C级肝癌合并PVTT患者仅行中医中药及对症支持治疗；合并远处转移，Child-Pugh A级和一般情况较好的B级PVTT患者可考虑行系统治疗或加区域性治疗；阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（T+A）、信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物、阿帕替尼+卡瑞利珠单抗、伊匹木单抗+纳武利尤单抗（O+Y）、替雷利珠单抗、仑伐替尼、多纳非尼、索拉非尼适用于Child-Pugh A级和B级的各种类型PVTT患者；瑞戈非尼、阿帕替尼、帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗适用于一线治疗失败的PVTT患者的二线治疗。图1 肝细胞癌合并门静脉癌栓（PVTT）诊疗路径图注：Child‑Pugh为肝功能分级；TACE为经导管动脉化疗栓塞；HAIC为肝动脉灌注化疗；T+A为阿替利珠单抗+贝伐珠单抗；O+Y为纳武利尤单抗+伊匹木单抗第四部分 肝癌合并PVTT的首次治疗方法推荐治疗原则：肝癌合并PVTT的治疗应以肝功能基础为前提，根据肿瘤情况和PVTT分型，首次治疗尽量选择能最大可能去除或控制肝癌原发病灶及PVTT的方法，强调通过联合多学科的综合治疗手段，延长生存期和改善生活质量。一、手术治疗手术切除是肝癌合并PVTT Ⅰ、Ⅱ型患者的首选并有可能获得根治机会的方法，切除原发灶及癌栓同时还可降低门静脉压力，后者在一定程度上可改善患者的肝功能和生活质量，文献显示手术治疗效果优于TACE、放疗、索拉非尼或TACE联合放疗 ［ 18- 21 ］ ，尤其是PVTT Ⅰ/Ⅱ型 ［ 15 ］ 。对于Ⅰ/Ⅱ型PVTT患者，可以通过肝叶或半肝切除将PVTT及受累门静脉一并切除；对于Ⅲ型患者，切除原发病灶后，PVTT的手术方式包括经肝断面门静脉断端取栓术、PVTT及受累门静脉切除后行门静脉重建和门静脉断端取栓并门静脉内膜剥脱术，这3种手术方式的预后无明显差别 ［ 22 ］ 。目前最常用的是肝断面门静脉断端取栓术，手术过程应特别注意防止医源性肿瘤播散，应采取阻断门静脉主干和对侧门静脉分支，取PVTT后开放血流冲洗断端等措施。降低PVTT患者术后转移复发率主要有以下措施：（1）术前放疗：术前小剂量放疗对部分PVTT可实现PVTT降期，在降低复发率同时不增加手术风险及术后肝功能衰竭的发生率 ［ 23 ］ ，全程联用免疫检查点抑制剂（ICI）可提升肿瘤坏死率并降低复发风险 ［ 24 ］ 。（2）术后TACE：可降低PVTT患者的术后复发率，延长生存时间 ［ 25 ］ ，同时可联用分子靶向药物 ［ 26 ］ 或ICI ［ 27 ］ 。（3）术后放疗：可降低PVTT患者的术后复发率，延长生存时间 ［ 28 ］ 。其他可能降低复发率的辅助治疗手段包括术后门静脉化疗 ［ 29 ］ 、术后HAIC ［ 30 ］ 、术后口服阿帕替尼 ［ 31 ］ 、术后口服阿司匹林 ［ 32 ］ 等，均尚需进一步大规模前瞻性对照研究验证。TALENTOP研究的中期分析结果显示，对于经T+A初步治疗后达到部分缓解（PR）或疾病稳定（SD）的可切除晚期肝细胞癌患者，肝切除联合术后维持T+A组的至治疗失败时间（TTF）显著优于仅T+A组，并显示出OS改善的趋势。推荐意见2：肝功能Child-Pugh A级、原发病灶可切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ型、东部肿瘤协作组体力评分（ECOG PS）0~1分的患者首选手术切除（B级证据，强推荐）；原发病灶可切除、PVTT Ⅲ型患者可根据情况选择放疗和（或）联合ICI后再手术（A级证据，强推荐）。推荐意见3：合并PVTT患者建议术后行辅助性TACE（A级证据，强推荐）或放疗（A级证据，强推荐），建议联用分子靶向药物（A级证据，强推荐）和（或）ICI（C级证据，强推荐）。二、非手术治疗（一）HAICHAIC是指插管至肝动脉进行灌注化疗，化疗药物包括铂类（顺铂/奥沙利铂）和氟尿嘧啶（5-FU）或雷替曲塞等，化疗间隔周期通常为3~4周，对于PVTT患者HAIC效果可能优于TACE且副反应更小 ［ 33 ］ ，可用于各类型PVTT患者。韩国一项纳入58例肝癌伴PVTT患者的前瞻性随机对照研究显示，HAIC组客观缓解率（ORR）和中位生存时间分别为27.6%和14.9个月，远高于索拉非尼组的3.4%（ P<0.001）和7.2个月（ P=0.012） ［ 34 ］ 。Lyu等 ［ 35 ］ 前瞻性随机对照研究结果显示HAIC对于中晚期肝癌的中位OS较索拉非尼具有明显优势（13.9个月比8.2个月， P<0.001），且HAIC治疗组中12.3%的患者实现了降期。HAIC联用其他治疗可能有更好的效果，如Zheng等 ［ 36 ］ 的随机对照研究对比了HAIC联合索拉非尼对比单用索拉非尼治疗肝癌伴PVTT的疗效，结果显示联合治疗组的ORR优于单用索拉非尼（41.0%比3.0%， P<0.001）；Onishi等 ［ 37 ］ 的回顾性研究结果显示，HAIC联合放疗治疗肝癌伴PVTT的ORR为52%，高于单纯HAIC的18%；Zhang等 ［ 38 ］ 的真实世界研究结果显示HAIC联合靶向及ICI治疗中晚期肝癌的ORR为54.1%。因此，建议HAIC用于不可切除的肝癌伴PVTT的患者，并建议与放疗、分子靶向药物和ICI等联用。推荐意见4：原发灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅳ型、肝功能为Child-Pugh A级的患者可行HAIC治疗（A级证据，强推荐），建议同时联合分子靶向药物（A级证据，强推荐）、ICI（C级证据，强推荐）或放疗（C级证据，弱推荐）。（二）TACETACE是治疗不可切除肝癌合并PVTT的常用方法，但是否可用于PVTT Ⅲ/Ⅳ型患者尚有争议，因其可能导致肝功能衰竭。但目前认为只要肝功能尚可，且肝门区已经存在门静脉侧支循环即可考虑TACE治疗。TACE治疗肝癌合并PVTT的疗效差异较大，完全缓解率为0.0%，部分缓解率（PR）为19.5%~26.3%，稳定率（SD）为42.5%~62.7%。对TACE有应答的患者中位生存期为13个月，无应答的患者为5个月；肝功能Child-Pugh A患者中位生存期为15个月，Child-Pugh B仅为5个月。目前多报道TACE与其他治疗方法联用，如Yoon等 ［ 39 ］ 一项前瞻性随机对照研究共纳入90例肝癌伴PVTT患者，结果显示TACE结合外放射治疗组的中位OS为12.8个月，优于索拉非尼组的10.0个月（ P=0.04）；Peng等 ［ 40 ］ 的前瞻性对照研究共纳入338例晚期肝癌患者，结果显示TACE联合仑伐替尼的ORR和OS为54.1%和17.8个月，显著优于单用仑伐替尼的25.0%和11.6个月；Chiang等 ［ 41 ］ 的一项前瞻性单臂研究共纳入33例晚期肝癌患者，TACE联合放疗及ICI的影像学完全缓解率可达42%。LEAP012研究 ［ 42 ］ 中TACE联合仑伐替尼和帕博利珠单抗的中位无进展生存期（PFS）达到14.6个月，并显著降低疾病进展或死亡风险达34%，但该研究入组时排除了肝癌合并PVTT的患者，其在肝癌合并PVTT患者中的应用尚需进一步研究。EMERALD-1研究中，TACE联合度伐利尤单抗和贝伐珠单抗的中位PFS达到了15.0个月，显著优TACE联合安慰剂的8.2个月（ HR=0.77， P=0.032）；CARES005研究中，TACE联合卡瑞利珠单抗和阿帕替尼组的PFS明显较单TACE组更长（10.8个月比3.2个月， HR=0.34， P<0.000 1），降低疾病进展或死亡风险达66%，达到了PFS的主要终点，ORR改善亦较单TACE组更明显（65.0%比29.0%）。因此，建议TACE与放疗、靶向和免疫等方法联用。国内常用栓塞剂为碘油或明胶海绵，文献显示使用栓塞剂TACE的疗效优于仅行经导管动脉灌注化疗（TAI）或内科治疗，栓塞剂直径越小对PVTT患者效果越好、不良反应越小，术中超选可提高疗效并减少正常肝脏损伤 ［ 43 ］ 。近年来，载药微球栓塞治疗（D-TACE）肝癌伴PVTT在临床逐步开展，其疗效可能优于传统的TACE ［ 44 ］ ，但是尚需进一步大规模验证。推荐意见5：原发灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅲ型、肝功能为Child-Pugh A级的患者可行TACE治疗（B级证据，强推荐），建议同时联合放疗（A级证据，强推荐）、分子靶向和ICI（A级证据，强推荐）。（三）放射治疗1. 外放射治疗：随着现代放疗技术的进步，特别是三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）和立体定向放疗（SBRT）的应用，显著提升了在提高靶区剂量的同时最大限度地保护周围正常组织的能力，使得放射治疗成为合并各类PVTT肝癌患者的有效治疗手段之一。（1）靶区定位：推荐采用CT和MRI多模态图像融合技术进行靶区勾画，对于经TACE的患者，其碘油沉积区可作为辅助参考以更精确地界定大体肿瘤体积（GTV）。靶区定义与争议：①GTV：包含原发肿瘤和PVTT；②CTV：通常建议在GTV外扩3~5 mm（而非绝对的4 mm）以涵盖潜在的显微镜下浸润范围，具体需结合病变位置、生物学行为及影像学边界清晰度综合判断，目前关于CTV外扩范围及必要性仍存在一定学术探讨；③PTV：需整合内靶区（ITV，考虑呼吸运动）、机构摆位误差和随机误差来确定外放边界，四维CT或呼吸门控技术可帮助更准确地定义ITV。靶区范围争议：最关键的争议点在于是否必须包含原发灶，现有临床经验表明，原发灶小且紧邻PVTT强烈建议将原发灶和PVTT一并纳入靶区照射，综合治疗有效率可达45%~50%，而原发灶体积巨大或距离PVTT较远可考虑单独对PVTT进行放疗（如SBRT），旨在迅速解除门静脉梗阻，改善肝功能并为后续治疗创造条件。此方案可减轻患者治疗负担（尤其是肝功能储备有限者）并避免对远处正常肝脏的过度照射。是否包含原发灶需个体化评估（原发灶负荷、肝功能、治疗目标、技术可及性）。（2）剂量与分割模式：目前尚无明确的“最佳”放疗剂量和分割方案达成全球共识。回顾性研究提示生物等效高剂量（BED）（BED 10≥80 Gy，可能为肝细胞癌的消融性的放射治疗剂量）其与疗效（如PVTT控制、生存率）改善可能存在关联，但最优BED值及如何根据患者因素（如肝功能状态、靶区体积/位置）调整仍需大样本前瞻性研究验证 ［ 45 ］ 。在有条件的中心，推荐优先采用：图像引导放疗（IGRT），每日影像引导确保治疗精准度。IMRT或SBRT：以其高度适形性更好地实施高剂量放疗。大量临床观察显示，图像引导下的精确放疗（IMRT/SBRT）在局部控制率和安全性方面优于无图像引导的传统常规分割放疗 ［ 46 ］ 。（3）危及器官保护与管理：放疗对肝癌患者的主要毒性风险是放射性肝病（RILD）和胃肠道（尤其是临近十二指肠/胃）的损伤。RILD预防核心：严格控制正常肝脏（总肝体积减去GTV体积）的受照剂量限制和体积。鉴于我国肝癌患者普遍存在肝硬化背景，其肝脏放射耐受剂量显著低于欧美人群，一般推荐的全肝平均剂量（MLD）耐受阈值是：Child-Pugh A级：18~23 Gy，Child-Pugh B级：仅6~8 Gy ［ 47 ］ （或更低）（注意：更精细地计划常用体积阈值，如V5、V10、V20、V30等，MLD作为简便指标在此列出）。RILD高危因素：包括基线肝功能差（如Child-Pugh B级，因Child-Pugh C级不建议放疗）、正常肝脏的受照体积大/剂量高、合并门静脉主干癌栓（影像肝内血流）、既往肝毒性治疗史等。个体化肝脏保护策略：肝功能储备评估至关重要。结合反映肝功能储备的指标［如吲哚菁绿15 min滞留率（ICG R15） ［ 48 ］ ］制定个体化的放疗计划，已成为临床实践中提高安全性的有效手段。研究显示，基于ICG R15个体化限制剂量可显著降低RILD发生率，同时保障靶区有效照射剂量。胃肠道保护：对于临近胃/十二指肠的靶区，需严格限制其最大剂量（Dmax）、热点体积（如V45 Gy）以及点剂量（如D0.5cc、D1cc）。质子治疗因其独特的物理特性（布拉格峰），在保护邻近胃肠道方面可能具有优势。联合治疗策略包括与局部治疗联合，如3D-CRT联合TACE治疗仍为主流方案，疗效优于索拉非尼 ［ 39 ］ 、单独TACE或放疗 ［ 49 ］ ，并建议TACE和放疗的时间间隔不超过1个月。放疗联合TACE时，先放疗的疗效优于先TACE者且对肝功能的影响较小 ［ 50 ］ 。还包括与系统治疗协同，如放疗联合靶向药物和ICI可获得较好疗效，如放疗联合T+A的ORR可达76.6% ［ 51 ］ ，放疗联合信迪利单抗和贝伐珠单抗类似物的ORR为58.7% ［ 52 ］ ；靶向治疗（索拉非尼/仑伐替尼）基础上联合放疗改善中位生存时间至17.4个月 ［ 53 ］ ，放疗联合卡瑞利珠单抗和阿帕替尼的ORR为47.5% ［ 54 ］ 。推荐意见6：原发灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅳ型、肝功能为Child-Pugh A级或B级的患者可行放射治疗（B级证据，强推荐）。放疗技术和剂量：①靶区包括原发灶和PVTT，②三维适形放疗（3D-CRT）/调强放疗（IMRT）95%计划靶区40~60 Gy，每次2~3 Gy，③SBRT 36~40 Gy/5~6 Gy（B级证据，强推荐）。推荐意见7：肝功能为Child-Pugh A级，PVTT Ⅰ~Ⅲ型建议放疗+TACE（证据级别：A，强推荐），可联合分子靶向药物（证据级别：B，强推荐）和（或）ICI（证据级别：B，强推荐），放疗靶区可包括原发灶和PVTT或仅PVTT。2. 内放射治疗：目前国内报道最多的为碘-125（125I）粒子，PVTT患者门静脉植入 125I粒子条和TACE联用疗效优于单独TACE或TACE联用分子靶向药物，并可显著增加门静脉再通率 ［ 55 , 56 ］ ， 125I粒子条联合TACE及靶向免疫治疗可能获得更好的疗效 ［ 57 ］ 。选择性内放射治疗（SIRT）既可栓塞肿瘤血管又可通过定向放疗杀死肿瘤，目前报道最多的是钇-90（ 90Y）微球，对于PVTT患者的总体疗效优于TACE或者索拉非尼 ［ 58 ］ ，与T+A相当 ［ 59 ］ 。但是，目前尚无内放射治疗的统一剂量标准，但DOSISPHERE-01研究 ［ 60 ］ 结果显示个性化剂量（≥205 Gy）对于晚期肝癌的疗效优于标准剂量（120±20 Gy）。此外，研究显示 90Y联合免疫治疗可获得较好疗效，如Yu等 ［ 61 ］ 的一项前瞻性单臂研究结果显示 90Y联合帕博利珠单抗对于晚期肝癌的ORR和中位OS分别为30.8%和27.3个月，但仍需进一步前瞻性随机对照研究验证。推荐意见8：原发灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型、肝功能为Child-Pugh A级的患者可行SIRT（B级证据，强推荐）或门静脉 125I粒子植入术（B级证据，强推荐），并可与靶向药物和（或）ICI联用（B级证据，强推荐）。（四）系统治疗1. 抗病毒治疗：乙型肝炎病毒（HBV）持续感染是HBV相关肝癌发生发展、复发的重要危险因素，更是肝癌患者死亡的危险因素。抗病毒治疗有助于减少术后复发及改善肝癌患者生存 ［ 62 ］ 。PVTT虽已是肝癌发展的中晚期阶段，抗病毒治疗仍不容忽视。如何选用药物及时机请参照《乙肝病毒相关肝细胞癌抗病毒治疗中国专家共识（2023版）》 ［ 63 ］ 。推荐意见9：PVTT患者只要HBV表面抗原（HbsAg）阳性，无论HBV DNA是否可检测出，均应给予核苷类似物（NAs）抗病毒治疗，并选择强效高耐药屏障药物。（A级证据，强推荐）2. 分子靶向药物治疗：索拉非尼 ［ 64 ］ 、仑伐替尼 ［ 65 ］ 及多纳非尼 ［ 66 ］ 是目前公认可延长晚期肝癌患者生存期的分子靶向药物，均已被国家药品监督管理局（NMPA）列为中晚期肝癌患者治疗的一线药物。对于不可切除肝癌合伴PVTT患者，分子靶向药物与TACE联用可明显增强疗效 ［ 40 ］ ，且文献报道仑伐替尼可能较索拉非尼更适合与TACE联用治疗PVTT患者 ［ 67 ］ 。对肝肿瘤个数少于3个、直径<6.5 cm伴PVTT Ⅰ/Ⅱ，索拉非尼联合经皮射频消融（PRFA）较单纯索拉非尼明显延长肝癌合并PVTT患者生存期 ［ 68 ］ 。瑞戈非尼 ［ 69 ］ 、阿帕替尼 ［ 70 ］ 和雷莫西尤单抗 ［ 71 ］ ［适用于甲胎蛋白（AFP）>400 μg/L的肝细胞癌患者］适用于一线治疗失败的二线治疗用药。其他仅美国食品药品监督管理局（FDA）批准的二线靶向药物还有卡博替尼 ［ 72 ］ 。值得注意的是，因作用靶点不同索拉非尼和瑞戈非尼可改善门静脉高压而仑伐替尼则可能会加重门静脉高压，因此，对于合并严重门静脉高压的PVTT患者选择靶向药物时需注意。推荐意见10：原发灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅳ型、肝功能为Child-Pugh A/B级的患者一线推荐索拉非尼、仑伐替尼或多纳非尼（A级证据，强推荐），并可与其他治疗方法如手术、局部治疗、ICI等联用（B级证据，强推荐）；二线推荐瑞戈非尼、阿帕替尼或雷莫西尤单抗（AFP>400 μg/L）（A级证据，强推荐）。3. ICI：ICI的应用开创了中晚期肝癌系统治疗的新纪元，特别与酪氨酸激酶抑制剂（TKI）或其他ICI联用对于中晚期肝癌的疗效实现了新的突破。全球多中心Ⅲ期临床试验IMbrave150研究 ［ 73 ］ 中，T+A的ORR达到了30%，远高于索拉非尼组，而死亡风险和疾病进展风险则分别降低了35%和34%。另一项多中心Ⅲ期临床试验ORIENT-032研究 ［ 74 ］ 中，信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物的ORR达到了21%，死亡风险和疾病进展风险较索拉非尼组分别降低了43.1%和43.5%。CARES-310研究 ［ 75 ］ 中阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗中位OS达到了22.1个月，远高于索拉非尼组的14.9个月。CheckMate-9DW研究 ［ 76 ］ 中纳武利尤单抗伊匹木单抗（O+Y）“双免”疗法的ORR和中位OS达36%和23.7个月，并显著降低21%的死亡风险。RATIONALE-301研究 ［ 77 ］ 中替雷利珠达到了预设的主要研究终点，与索拉非尼的OS为非劣效性（ HR=0.85，95% CI：0.71~1.02），死亡风险降低了15%。T+A、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物、卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼与O+Y均已被NMPA批准为中晚期肝癌的一线治疗。卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗和帕博利珠单抗适用于一线治疗失败的二线治疗用药 ［ 78-80 ］ 。其他未被NMPA批准但Ⅲ期临床试验阳性结果的ICI联合靶向治疗方案还包括特瑞普利单抗联合贝伐珠单抗、菲诺利单抗联合贝伐珠单抗和派安普利单抗联合安罗替尼等。ICI治疗前须完善病史、体格检查、实验室和影像学等检查，对肿瘤病情和基本器官功能进行评估。ICI治疗中须警惕免疫相关不良反应（irAE），包括治疗结束后延迟出现的毒性。若出现irAE，请参照中国临床肿瘤学会（CSCO）《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》按分级进行相应处理。ICI单药及联合治疗的研究在肝癌领域非常活跃，本指南今后的版本也会根据相应的研究结果及循证级别做出相应的修改。推荐意见11：原发灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅳ型、肝功能为Child-Pugh A/B级的患者一线推荐阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物、阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗和替雷利珠单抗；二线推荐卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗和帕博利珠单抗（A级证据，强推荐）。推荐肝癌合并PVTT患者积极纳入ICI相关的临床试验。4. 静脉化疗：EACH研究结果显示，含奥沙利铂的化疗方案对晚期肝癌（含PVTT患者）可获得部分客观疗效，患者耐受性尚好，一般情况较好的患者可考虑应用 ［ 81 ］ 。前瞻性研究显示对于晚期肝癌（含PVTT患者），含奥沙利铂方案联合索拉非尼可取得较好的肿瘤控制率和生存时间，疗效优于单独的索拉非尼治疗 ［ 82 ］ 。另外，全反式维甲酸（ATRA）具有提升FOLFOX4化疗疗效的作用，Sun等 ［ 83 ］ 开展多中心双盲随机对照研究结果显示联合用药的ORR和中位OS为24.5%和16.2个月，显著优于单FOLFOX4化疗的9.1%和10.7个月。推荐意见12：合并肝外转移，肝功能Child-Pugh A级或B级的肝癌合并PVTT患者推荐使用ATRA联合静脉FOLFOX4化疗。（A级证据，强推荐）（五）区域性治疗PVTT的区域性治疗包括局部或腔内消融治疗、门静脉支架等方法。目前临床上报道的局部消融治疗方法包括无水酒精注射（PEIT）、PRFA/微波消融（PMCT）、激光消融（LA）等，局部消融治疗可以快速减少肿瘤负荷并实现门静脉血流再通，但是有损伤门静脉壁及胆管、短期内PVTT复发率高等缺点，因此需谨慎使用 ［ 84 , 85 ］ 。门静脉支架置入术可使PVTT患者的门静脉血流再通而增加肝脏门静脉供血，但不减少肿瘤负荷，因此门静脉支架植入术在改善PVTT患者肝功能及降低门静脉压力同时可为其他治疗方法如放疗、TACE等争取机会 ［ 86 ］ 。Liu等 ［ 87 ］ 的回顾性研究发现TACE联合RFA治疗PVTT的效果优于单纯TACE。Zhao等 ［ 88 ］ 的回顾性研究结果显示TACE联合PMCT的疗效与TACE联合靶向药物类似。另一项随机对照研究 ［ 89 ］ 发现TACE+索拉非尼联合PRFA的疗效显著优于TACE+索拉非尼。三、对症支持治疗PVTT的并发症多为门静脉高压所致，常见的有上消化道出血、腹水、脾功能亢进、肝肾综合征、肝功能衰竭等，其治疗方法可以参考门静脉高压症相关并发症的处理 ［ 90 ］ 。此外，对于不可切除肝癌伴PVTT患者，建议可采用适宜的中医中药如槐耳颗粒、慈丹胶囊等 ［ 91 , 92 ］ 能够改善症状，提高机体的抵抗力，减轻放化疗不良反应，提高生活质量，并加强数据调查以提供高级别的循证医学证据支持。推荐意见13：对于合并大量腹水、消化道出血或肝性脑病等表现的肝癌合并PVTT患者，建议仅行最佳支持治疗或中医中药治疗。（A级证据，强推荐）四、肝癌伴PVTT的转化治疗结合国内多个肝癌中心转化治疗的经验，肝癌合并PVTT的转化治疗是提高患者生存的重要途径。肝癌伴PVTT转化治疗的目标人群是初始不可切除的进展期患者，由于肝癌伴PVTT患者病情进展极快，因此在制定转化治疗方案时需要考虑患者一般状态、肝功能、肿瘤和PVTT范围以及治疗可能带来的副反应等因素，并遵循客观缓解率高、起效时间短且持续时间长以及安全性高的原则，通过MDT讨论来制定个体化转化方案。目前，局部治疗联合系统治疗是提高PVTT转化率的重要研究方向，目前尚需积极利用各种新方案开展更多的临床试验。1. 以放疗为主的转化治疗：上海东方肝胆外科医院的一项国内多中心随机对照（RCT）比较了术前小剂量放疗联合手术和单纯手术的疗效，手术在放疗结束后3周施行，结果发现术前放疗组中20.7%的患者出现了癌栓的降期，并明显延长了患者术后生存时间 ［ 23 ］ 。Chiang等 ［ 41 ］ 的一项前瞻性单臂研究共纳入33例晚期肝癌患者，放疗+TACE+ICI的转化率可达54%。Serenari等 ［ 93 ］ 的回顾性单臂研究显示， 90Y经动脉放射栓塞（TARE）治疗待肝移植的PVTT患者，有高达29.4%的PVTT患者实现了转化，有机会接受肝移植治疗。Zhang等 ［ 94 ］ 的回顾性对照研究显示放疗+TACE+索拉非尼+ICI对于肝癌伴PVTT患者的转化率为33.3%，而TACE+索拉非尼组没有患者成功转化。DOSISPHERE-01研究 ［ 60 ］ 结果显示 90Y个性化剂量（≥205 Gy）对于晚期肝癌的转化率为35.7%，显著高于 90Y标准剂量（120 Gy）的3.6%。不同于术前小剂量放疗，一般认为全剂量放疗后2~3个月再施行手术比较安全。2. 以HAIC/TACE为主的转化治疗：Lyn等 ［ 35 ］ 的一项随机对照研究共纳入262例晚期肝癌患者，其中大血管癌栓患者占比65.6%，HAIC组和索拉非尼组分别为130例和132例，其中HAIC组的转化降期比例为12.2%。HAIC联合其他可能会获得更高的转化切除率，He等 ［ 95 ］ 的RCT研究比较了HAIC联合索拉非尼与索拉非尼单药治疗PVTT的疗效，其结果显示，联合治疗组的总有效率显著优于索拉非尼单药治疗，且联合治疗组有12.8%的患者成功转化。另一项回顾性研究结果显示，HAIC+仑伐替尼+特瑞普利单抗较仑伐替尼单药可获得更高的ORR和更高的转化切除率（12.7%比0.0%） ［ 96 ］ 。Hamaoka等 ［ 97 ］ 的回顾性研究显示HAIC联合放疗的转化率为14%，降期后接受手术的患者生存时间较非手术患者明显延长。Yuan等 ［ 98 ］ 的多中心回顾性研究结果显示HAIC+TACE+靶向免疫治疗对于PVTT患者的转化率可达46.3%，显著高于单TACE的4.5%。Yan等 ［ 99 ］ 的多中心回顾性结果显示TACE+仑伐替尼+ICI对于PVTT患者的转化率为31.1%。Li等 ［ 100 ］ 的多中心回顾性结果显示TACE+TKI+卡瑞利珠单抗的转化率为11.5%。门静脉栓塞术及拯救性联合肝实质分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS） ［ 101 , 102 ］ 因证据不足暂不建议用于PVTT患者的转化治疗。手术前要重点评估前期转化治疗对肝脏功能造成的潜在影响，建议靶向药物应停药1~2周以上，ICI应停药2~4周以上，贝伐珠单抗应停药>6周；如果行TACE，手术需在末次治疗4周后进行；如果行小剂量放疗，需在末次放疗3周以后再行手术治疗。推荐意见14：原发灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅳ型、肝功能为Child-Pugh A/B级的患者，建议依据实际情况使用放疗/TACE/HAIC+靶向免疫等治疗手段（B级证据，强推荐），以期提高转化成功率。第五部分 展望由于我国肝癌合并PVTT在病因、肿瘤生物学行为等方面与欧美患者存在差异，以及我国学者对晚期肝癌治疗不懈努力取得的成果，有必要制定适合我国国情的规范化治疗方案。目前对肝癌合并PVTT的治疗尚存在较大争议，新的循证医学证据还在不断出现和补充，与PVTT相关的随机对照研究正在进行中。但以下几点原则在临床实践中应引起重视：（1）MDT是肝癌治疗的必然趋势，通过积极有效的多学科综合治疗，肝癌合并PVTT患者仍有望获得相对满意的预后；（2）肝移植不再是肝癌合并PVTT的绝对禁忌，且正在演变为高度个体化、多阶段、MDT的系统工程，其未来依赖于降期治疗方案的优化、手术技术的精进以及术后精准管理策略的完善；（3）中晚期肝癌的靶向及免疫治疗进展迅速，需第一时间扩展到PVTT的临床应用中去，并积极开展相关的临床试验；（4）肝癌合并PVTT通过积极的转化治疗可极大地延长患者的生存期，也是目前肝癌的研究热点之一，尚需积极利用新技术新方法开展更多的临床试验。我国肝癌合并PVTT患者数量多，病情复杂，现有的指南推荐意见循证级别还较低，因此，今后应充分利用我国的病例资源，结合最新的治疗进展如靶向免疫联合治疗等，更新PVTT新分期，通过开展更多的随机对照研究，来开发、验证更多有效的PVTT诊治方法。加大对PVTT发生发展内在的相关分子机制的研究，为更精准有效的治疗提供更多依据。重视我国中医药辨证论治整体治疗观在肝癌合并PVTT中的应用，探讨中医药配合外科、局部及系统治疗，改善患者症状和生活质量的作用。本指南仅作为学术指导和建议，不具备法律效力，随着临床研究及医疗措施的不断进步，未来有更高水平证据以进一步更新本指南。本指南修订专家委员会名单主任委员：程树群（海军军医大学第三附属医院肝外六科）副主任委员：蔡建强（中国医学科学院肿瘤医院肝胆外科）；陈敏山（中山大学肿瘤防治中心肝脏外科）委员（按姓氏汉语拼音排序）：安宏建（福建省建瓯市立医院外二科）；白燕南（福州大学附属省立医院肝胆胰外科）；常宏（山东省立医院肝胆胰外科）；陈钢（温州医科大学附属第一医院）；陈国度（莆田市第一医院肝胆脾胰外科）；陈实（福州大学附属省立医院肝胆胰脾外科）；陈小彬（福建医科大学附属南平市第一医院肝胆胰脾外科）；陈雄（福建医科大学吴孟超纪念医院肿瘤科）；陈宇锋（福建省漳州市医院肝胆胰脾外科）；程张军（东南大学附属中大医院肝胆胰中心）；崔英军（福建省南平市人民医院普外科）；党晓卫（郑州大学第一附属医院肝胆胰外科）；杜成友（重庆医科大学附属第一医院肝胆外科）；范瑞芳（联勤保障部队第九四〇医院普外科）；冯锦凯（中国人民解放军海军九七一医院普外科）；高杰（北京大学人民医院肝胆外科）；郭卫星（海军军医大学第三附属医院肝外六科）；杭化莲（上海市第一人民医院普外中心）；贺杰峰（山西白求恩医院肝胆外科）；黄熙斌（福建省古田县医院普外科）；黄杨卿（上海中医药大学附属岳阳医院外科）；纪孝峰（福建省三明市第一医院肝胆外科）；荚卫东（中国科学技术大学医院）；简以增（福建省龙岩市第二医院肝胆外科）；江小杰（福建省莆田学院附属医院肝胆胰外科）；姜涛（吉林大学中日联谊医院肝胆胰外科）；靳斌（山东大学第二医院）；李华（中山大学附属第三医院普外科）；李靖（陆军军医大学附属新桥医院肝胆外科）；李启勇［树兰（杭州）医院肝胆胰外科］；李志民（厦门大学附属第一医院肝胆胰外科）；栗光明（首都医科大学附属北京佑安医院）；林德新（福建省宁德市医院肝胆胰脾外科）；林枫（福建省宁德市闽东医院肝胆胰脾疝外科）；林忠良（福建省永泰县医院外科）；刘崇远（福建省武夷山市立医院普外科）；刘恩宇（山东大学齐鲁医院器官移植肝胆外科）；刘景丰（福建省肿瘤医院）；倪庆强（山东省立医院肝胆外科）；潘耀振（贵州医科大学附属肿瘤医院肝胆外科）；彭创（湖南省人民医院肝胆外科）；彭传会（浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科）；饶建华（江苏省人民医院肝胆外科）；石洁（海军军医大学第三附属医院肝外六科）；孙居仙（海军军医大学第三附属医院肝外六科）；谭广（大连医科大学第一附属医院肝胆外科）；唐裕福（中国人民解放军北部战区总医院肝胆外科）；田毅峰（福州大学附属省立医院肝胆胰外科）；万春（南阳市中心医院普通外科）；王聪仁（福建医科大学附属泉州市第一医院）；王恺（南昌大学第二附属医院肝胆胰外科）；王康（上海市第一人民医院肿瘤中心肝胆外科）；王琳（空军军医大学西京医院肝胆外科）；王妙苗（海军军医大学第三附属医院放疗科）；王顺祥（河北医科大学第四医院肝胆外科）；王永忠（福建省三明市第二医院普外科）；王渊全（福建省漳州市医院肝胆胰脾外科）；魏少明（福州大学附属省立医院肝胆胰外科）；魏文京（太原市人民医院普外科）；文天夫（四川大学华西医院肝脏外科）；吴嘉艺（福州大学附属省立医院肝胆胰外科）；吴俊艺（福州大学附属省立医院肝胆胰外科）；向邦德（广西医科大学附属肿瘤医院肝胆胰脾外科）；肖德贤（福建省宁德市闽东医院肝胆胰脾疝外科）；肖卫东（南昌大学第一附属医院普外科）；谢家敏（福建医科大学附属南平市第一医院肝胆胰脾外科）；寻琛（中国药科大学附属南京天印山医院肝胆胰肿瘤科）；严茂林（福州大学附属省立医院肝胆胰外科）；杨定华（南方医科大学南方医院肝胆外科）；叶玉（福建省永泰县医院外科）；叶林森（中山大学附属第三医院肝脏外科）；余德才（南京鼓楼医院肝胆与肝移植外科）；余桂华（福建医科大学附属南平市第一医院肝胆胰脾外科）；俞军（浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科）；袁玉峰（武汉大学中南医院）；曾永毅（福建医科大学孟超肝胆医院）；曾昭冲（复旦大学附属中山医院放疗科）；张成武（浙江省人民医院肝胆胰外科）；张代场（福建省宁德市闽东医院肝胆胰脾疝外科）；张帆（福建省肿瘤医院肝胆胰肿瘤外科）；张修平（解放军总医院第一医学中心肝胆胰外科）；张震生（海南省人民医院肝脏外科）；张志波（福建医科大学附属第一医院肝胆胰外科）；赵磊（山东第一医科大学附属肿瘤医院肝胆胰外科）；赵海涛（中国医学科学院北京协和医院肝脏外科）；赵剑波（南方医科大学南方医院血管与介入科）；赵剑锋（福建省莆田学院附属医院）；郑顺贞（山东省立医院肝胆外科）；钟桂红（福建省龙岩市第二医院肝胆外科）；周彬（海军军医大学第三附属医院肝外六科）；周存才（江西省肿瘤医院肝胆肿瘤外科）；周鸿鲲（嘉兴市第一医院肝胆胰外科）；周文策（兰州大学第二医院）；朱康顺（广州医科大学附属第二医院微创介入科）；祝长华（福建省老年医院肝胆胰疝外科）执笔人 ：孙居仙 （ 海军军医大学第三附属医院肝外六科 ）； 刘畅 （ 海军军医大学第三附属医院肝外六科 ）； 柳宗翰 （ 海军军医大学第三附属医院肝外六科 ）利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突参考文献（下滑查看）：[1]Bray F ,Laversanne M ,Sung H ,et al. 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