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引言:慢性肾脏病(CKD)是全球高发疾病,约8.5亿人受其影响[1]。高尿酸血症在CKD患者中普遍存在,且病情随着肾功能减退进行性加重[2]。在过去的一年里,学界围绕CKD合并高尿酸血症的病理机制与精准诊疗展开深入研究,实现了病理生理分型优化、治疗靶点革新以及疗效评估动态化等多项突破。本文中,吉林大学白求恩第二医院崔文鹏教授对这些研究进展进行了梳理总结。
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病理生理学分型与机制的转变
1. 病理生理学分型的转变
传统高尿酸血症分为尿酸生成过多型、肾外排泄不足型和肾脏排泄不足型三类。其中肾脏排泄不足是CKD合并高尿酸血症的最常见机制,与肾脏尿酸清除能力受损有关[3]。近年研究将肾脏排泄不足型细分为肾小球滤过不足型、肾小管过度重吸收型及混合型,并提出TUH指数{计算公式:TUH指数=肌酐清除率(CCr)×[100–尿酸排泄分数(FEUA)]=[CCr–尿酸清除率(CUA)]×100}用于综合评估[3,4]。该分型有助于明确高尿酸与CKD的因果关系,解释了传统降尿酸效果欠佳的原因,为“精准分型治疗”奠定了理论基础。
2. 高尿酸血症促进CKD进展的机制
高尿酸血症通过肾小管细胞直接损伤、肾小球血流动力学紊乱和血管内皮功能障碍加速CKD进展[3,4]。其肾损伤兼具晶体依赖性与非依赖性双重作用,内皮功能障碍是核心中介:尿酸钠(MSU)晶体沉积导致肾小管梗阻、炎症激活以及纤维化;而可溶性尿酸直接诱导氧化应激、激活肾素-血管紧张素系统、抑制一氧化氮生成,导致内皮功能障碍与血管平滑肌增殖。这种观点提示治疗策略不仅可以着眼于调控尿酸,还可靶向血管炎症、氧化应激等关键环节,但仍需进一步验证[5]。
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药物疗效与治疗策略的革新
1. 黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI)
非布司他和别嘌醇通过阻断次黄嘌呤和黄嘌呤转化为尿酸发挥作用[6]。一项纳入CKD 3~5期无症状高尿酸血症患者的研究显示,非布司他在降尿酸和肾功能改善效果方面均显著优于别嘌醇,且安全性相当,提示在中重度CKD合并无症状高尿酸血症患者中,非布司他可能是更优的选择[2]。针对老年CKD合并无症状高尿酸血症患者,低剂量非布司他(20 mg qd)与标准剂量(40 mg qd)降尿酸效果相当,且能短期改善动脉僵硬度,安全性更优(观察期内无痛风发作),提示对于高龄患者而言,低剂量非布司他可能是更好的选择[7]。另有靶向研究发现,对于CKD合并无症状高尿酸血症患者,首次发现血尿酸>420 μmol/L后1年内启动非布司他治疗与不启动相比,血尿酸水平显著降低,但肾脏预后未改善,主要复合终点、全因死亡率和主要心血管事件风险均无显著差异[8]。
2. 促尿酸排泄药物
多替诺雷与苯溴马隆均为尿酸转运蛋白-1(URAT1)抑制剂,通过阻断肾小管尿酸重吸收,从而促进尿酸排泄[9]。随访24周的研究表明,多替诺雷可使CKD合并高尿酸血症患者的血尿酸水平降低40%以上,且中晚期患者的疗效不劣于早期患者。同时患者耐受性良好,未发生严重不良事件,但估算肾小球滤过率(eGFR)、蛋白尿和白蛋白尿的变化无统计学意义[10]。另有研究表明,晚期CKD合并高尿酸血症患者经过多替诺雷治疗6个月后,血清尿酸水平和尿蛋白/肌酐比值显著降低,且无不良事件发生,eGFR和FEUA均无无显著变化[11]。
有研究表明苯溴马隆降尿酸疗效显著,优于别嘌醇和丙磺舒,但因其潜在的肝毒性曾退出欧洲市场,现已重新上市[12]。然而有研究提出,苯溴马隆肝毒性发生率低,风险显著低于非布司他,对CKD患者仍兼具有效性与安全性,可作为非布司他的安全替代方案[13]。在患者心血管安全性方面,有研究表明,苯溴马隆可能比别嘌醇具有更高的缺血性卒中风险[14]。也有研究提出,与非布司他和别嘌呤醇相比,苯溴马隆治疗痛风患者的心血管事件风险呈降低趋势,但差异无统计学意义[15]。
3. XOI vs. 促尿酸排泄药物
一项比较多替诺雷和非布司他疗效的研究表明,非布司他组血清尿酸降幅更大,但尿酸排泄减少。而多替诺雷组尿酸排泄增加,且是唯一改善肾功能的组别,提示尿酸排泄障碍是CKD进展的关键,治疗策略应当关注尿酸排泄通路的调控[16]。另一项研究评估了CKD合并高尿酸血症患者从非布司他换用多替诺雷后的疗效差异,结果显示换药后血清尿酸水平无显著变化,eGFR下降的斜率呈减缓趋势,但未达统计学意义,且无严重不良反应发生。但该研究仅纳入8例患者,仍需大样本前瞻性研究验证[17]。在鹌鹑高尿酸血症模型中,苯溴马隆与别嘌醇均能显著降低血尿酸水平,但别嘌醇在肾保护方面更具优势,提示对于肾功能受损风险较高的人群,别嘌醇可能是更安全的选择[18]。
4. 钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂(SGLT2i)
SGLT2i可通过促进尿酸排泄和调节代谢通路来降低血尿酸。恩格列净可降低CKD患者的血尿酸水平,且在eGFR较高和无糖尿病的人群中疗效更显著,但其降尿酸效果远弱于别嘌醇等传统降尿酸药物,且并未明显降低痛风发生率[19]。另一项研究表明,SGLT2i在降低CKD患者血尿酸的同时,对肾功能无不良影响,尤其在合并糖尿病与心力衰竭的CKD患者中,其降尿酸效果更为突出[20]。
5. 潜在治疗药物
在果糖饮食诱导的小鼠模型中,茯苓酸通过靶向Nrf2/GPX-4轴抑制铁死亡来发挥肾保护作用,为果糖摄入相关高尿酸血症肾病提供了膳食干预思路[21]。槲皮素作为天然的黄酮类化合物可显著改善高尿酸血症大鼠的肾功能并减轻肾脏病理损伤,且疗效优于非布司他,为该疾病的膳食干预或辅助治疗提供了新方向[22]。金钱续断煎剂(JXD)是经典中药复方,通过抑制黄嘌呤氧化酶减少尿酸生成,同时下调GLUT9和URAT1的表达,以促进尿酸排泄。该研究还鉴定出了隐绿原酸、木兰花碱和异绿原酸C三种具有明确分子靶点的天然活性成分,它们在体内外实验中均表现出显著降尿酸及改善CKD的作用,为研发安全高效、多功能的新型降尿酸药物提供了重要科学依据,也为传统中药现代化研究拓展了新思路[23]。
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非药物干预方法
动物实验表明,中等强度运动通过降低血尿酸、改善肾功能与骨微结构、调节成骨——破骨因子平衡从而减轻肾损伤和骨质流失,提示运动可作为CKD合并高尿酸血症患者的综合管理方案[24]。此外,一项研究发现高尿酸血症成年人的体重调整腰围指数(WWI)在10.27~11.36 cm/√kg时,人群患CKD风险最低,该指数过低或过高均会升高患病风险。这一结论为高尿酸血症患者提供了简易的自我监测指标,可辅助评估肾病风险[25]。
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降尿酸治疗(ULT)的启动争议
ULT对CKD合并高尿酸血症患者肾脏结局的影响仍存在争议。KDIGO指南不推荐CKD伴无症状高尿酸血症患者常规使用ULT。中国肾脏数据库研究显示, CKD 3期及以上合并高尿酸血症患者启动ULT能够显著改善肾病进展,降低死亡风险[26]。CARES试验表明,通过ULT将血尿酸控制在<6 mg/dl,可显著降低痛风患者CKD进展风险[27]。对于非透析3/4期CKD患者,ULT能显著改善尿酸水平和血脂异常,增加eGFR,且在男性患者中疗效更显著[28]。然而,法国的相关研究显示,ULT不能延缓CKD进展。该研究还发现55%的ULT处方缺乏痛风指征,与指南推荐不符,且有70%的不合理处方在5年内未得到纠正[29]。一篇综述总结13项荟萃分析发现,8项提示ULT具有肾脏保护作用,4项无效,1项效果有争议,表明ULT对CKD患者的肾脏保护作用证据尚不统一,尤其是在无症状高尿酸血症患者中获益不明确[30]。综上,未来研究需聚焦CKD合并痛风患者的个体化治疗策略。
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炎症标志物与尿酸动态变化的协同诊断价值
1. 炎症标志物的协同诊断价值
炎症与CKD及高尿酸血症密切相关。美国国家健康与营养调查(NHANES)2015~2020数据的研究显示,全身炎症反应指数(SIRI)、全身免疫炎症指数(SII)、单核细胞与淋巴细胞比值(MLR)、中性粒细胞与淋巴细胞的比值(NLR)均与CKD显著相关,其中SIRI的诊断价值最高,且MLR>0.22是提示CKD高风险的关键阈值。合并高尿酸血症时,CKD与上述炎性生物标志物的相关性更显著[31]。因此,在该类患者的临床管理中,需重视炎症状态的评估。
2. 尿酸动态变化的协同诊断价值
一项来自美国的研究采用轨迹模型分析6.5年间的多次血尿酸检测数据发现,尿酸动态变化轨迹对终末期肾病风险的预测价值优于单次基线尿酸值。即便基线尿酸值偏高,若能持续下降,可能改善患者预后[32]。另有研究证实血尿酸波动是CKD合并高尿酸血症患者短期肾病进展和长期死亡风险的独立预测因子[33]。上述研究提示,临床中应定期监测患者血尿酸水平并关注其动态变化,而非仅仅关注单次检测数值。
总结
2025年CKD合并高尿酸血症的诊疗向精准化方向迈进。以TUH指数为核心的新型病理分型体系,为个体化治疗方案的制定提供了依据;多替诺雷、SGLT2i及中药活性成分等药物,展现出良好的治疗潜力。是否启动ULT尚存争议,需结合患者具体情况个体化评估。此外,在临床实践中,应重视炎症标志物与血尿酸水平动态监测的联合诊断,并辅以运动、体重管理等非药物干预措施,从而实现对该类患者的全面综合管理。未来还需在大样本研究中验证新疗法的疗效与安全性,建立基于炎症标志物和动态尿酸监测的综合评估系统,加大患者用药监管力度,真正实现个体化精准治疗。
专家简介
崔文鹏 教授
吉林大学白求恩第二医院 肾病内科 主任
主任医师,教授,博士研究生导师,美国路易斯维尔大学博士后
中华医学会肾脏病学分会委员
吉林省肾脏病质量控制中心主任
中国医疗器械行业协会血液净化专业委员会副主任委员
中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会委员
中国老年医学会肾脏病学分会委员
中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会青年委员
获得吉林省自然科学学术成果一等奖1项,吉林大学医疗成果二等
奖1项,三等奖2项;承担国家级、省部级课题10余项;发表学术
论文140余篇
参考文献
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(来源:《肾医线》编辑部)