Etanercept

来源：中国预防医学杂志 痛风抗炎症治疗指南（2025 版） 中华预防医学会风湿病预防专业委员会 摘要：痛风是一种由单钠尿酸盐晶体沉积引发的炎症性关节炎，我国成人患病率高达 3. 2%。痛风反复发作可导致关节损伤，并增加慢性肾脏病、心血管疾病、糖尿病患病风险及全因死亡风险。长期以来，临床管理侧重于降尿酸达标治疗，但缺乏针对抗炎症治疗的系统指导。为此，中华预防医学会风湿病预防专业委员会组织多学科专家，基于最新循证证据制订本指南。该指南构建了痛风全程抗炎治疗框架，涵盖急性期处理、长期预防及联合治疗策略，强调“评估-分层-决策”模式，针对不同严重程度、合并症患者提供秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素及白细胞介素-1抑制剂等抗炎症药物的个体化推荐，并重点关注特殊人群用药安全性与监测。本指南旨在填补该领域空白，推动痛风抗炎症治疗的规范化与标准化，改善患者预后。 关键词：痛风；抗炎症治疗；循证指南；白细胞介素-1 抑制剂 中图分类号：R589. 7 文献标识码：A 文章编号：1009-6639 （2025） 11-1302-27 Guideline for anti-inflammatory treatment of gout (2025) Professional Committee for Rheumatism Prevention and Control， Chinese Preventive Medicine Association Corresponding authors：ZOU Hejian， Department of Rheumatology， Huashan Hospital， Fudan Uni⁃ versity， Shanghai 200040，China， E-mail： hjzou@fudan. edu. cn； ZHAO Yan， Department of Rheumatology and Immunology， Peking Union Medical College Hospital， Peking Union Medical College， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100730， China， E-mail： zhaoyan_pumch2002@aliyun. com； HUANG Cibo， Department of Rheumatology and Immunology， South China Hospital of Shenzhen University，Shenzhen，Guangdong 518111，China，E-mail： huangcibo1208@139. com Abstract： Gout is an inflammatory arthritis triggered by the deposition of monosodium urate crystals, with a prevalence as high as 3. 2% among adults in China. Recurrent gout attacks can lead to joint damage and increase the risks of chronic kidney disease, cardiovascular disease, diabetes, and all-cause mortality. Long-term clinical management has primarily focused on achieving serum urate-lowering targets, but there has been a lack of sys⁃ tematic guidance regarding anti-inflammatory therapy. To address this gap, the Professional Committee for Rheumatism Prevention and Control, Chinese Preventive Medicine Association organized a multidisciplinary panel of experts to develop this guideline based on the latest evidence. This guideline establishes a comprehensive framework for anti-inflammatory management throughout the gout disease course. It covers management in the acute phase, long-term prevention, and combination strategies, emphasizing an "Assessment-StratificationDecision" model. It provides individualized recommendations for colchicine, non-steroidal anti-inflammatory drugs, glucocorticoids, and interleukin-1 inhibitors based on disease severity and comorbidities, with special at⁃ tention paid to medication safety and monitoring in specific populations. The guideline aims to promote the stan⁃ dardization of anti-inflammatory therapy for gout, and improve patient outcomes. Keywords：Gout；Anti-inflammatory therapy；Evidence-based guideline；IL-1 inhibitor 痛风是一种由单钠尿酸盐 （monosodium urate， MSU） 晶 体 沉 积 引 发 的 常 见 的 炎 症 性 关 节 病 ， MSU 晶体沉积在关节、肌腱、滑囊及其周围，以及其他组织内，导致炎症反应和组织损伤 ［1］。典型的痛风急性发作，表现为剧烈的自限性关节红、肿、热、痛，痛风反复发作，不仅会引起不可逆转的关节损伤，还会增加多脏器损伤风险，如慢性肾脏病 （chronic kidney disease， CKD）、心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）、糖尿病患病风险，以及全因死亡风险增加 ［2］。 我国成人高尿酸血症患病率 14% ［3］，而痛风患病率已高达 3. 2% ［4］，在传统治疗方案之下，仍有约 40% 的痛风患者炎症控制不达标 ［5］。长期以来，痛风的临床管理强调药物降尿酸治疗 （uratelowering therapy，ULT），而针对抗炎症治疗的系统性管理，却始终缺乏具体、深入的临床指导。现有国内外指南虽不同程度地涉及抗炎药物的使用，但相关内容未能形成体系化、分层化的策略，对于合并常见共病 （如 CVD、CKD、消化系统疾病等）的特殊人群，其抗炎治疗方案的选择、转换与安全性监测更是缺乏清晰、统一的论证。 随着对痛风炎症机制不断深入理解，以及新型抗炎药物如白细胞介素 （interleukin，IL） -1 抑制剂的应用与发展，临床实践迫切需要一部能全面指导痛风抗炎症治疗的权威指南。基于此，中华预防医学会风湿病预防专业委员会组织国内风湿免疫及相关领域专家成立工作组，遵照循证临床实践指南制订的方法和步骤，基于当前最佳循证医学证据，结合中国临床实践与药物可及性，制订了本指南。 本指南是国内外首部完全聚焦于痛风抗炎症治疗领域的专项指南，其特色与创新性主要体现在：①系统性：构建了从痛风急性期管理到痛风石长程抗炎管理、从单药治疗到联合策略的完整抗炎治疗框架。②精准性：强调“评估-分层-决策”模式，根据发作严重程度、合并症情况等因素，提供个体化治疗推荐。③前沿性：系统整合并评估了秋水仙碱、非甾体抗炎药 （non-steroidal anti-inflammatory drugs， NSAIDs）、 糖 皮 质 激 素及 IL-1 抑制剂等各类抗炎药物的疗效与安全性，明确了新型生物制剂的临床定位。④实用性：高度重视临床常见痛点与决策难点 （如药物转换时机、安全性监测、特殊人群用药），旨在为风湿免疫科、内分泌科、肾内科、全科及其他相关领域医师提供切实可行的临床决策工具。  本指南的推出将填补该领域的空白，推动痛风抗炎症治疗的规范化与标准化，最终使广大痛风患者获益。 1 指南制订方法与过程 1.1 指 南 目 的  指导和促进各级各类从事痛风诊疗工作的临床医师更规范、更科学地使用痛风抗炎症药物进行痛风的治疗与预防。 1.2 指 南 制 订 方 法  由中华预防医学会风湿病预防专业委员会和兰州大学推荐分级的评估、制订与评 价 （grading of recommendations assessment， de­elopment  and  evaluation， GRADE） 中 国 中 心 联合发起，由兰州大学健康数据科学研究院、世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心、中国医学科学院循证评价与指南研究创新单元、兰州大学 Co­hrane 中心以及兰州大学基础医学院循证医学中心提供方法学与证据支持。本指南遵循美国医学研究所 （Institution  of  Medicine， IOM） 关 于 指 南 的 定义 ［6］，按照世界卫生组织 （World Health Organiza­tion， WHO） 发 布 的 《世 界 卫 生 组 织 指 南 制 订 手册》［7］ 及 中 华 医 学 会 发 布 的 《中 国 制 订/修 订 临 床诊疗指南的指导原则 （2022 版） 》［8］ 进行，并依据指 南 评 价 工 具 （appraisal  of  guidelines  for  research and evaluation， AGREE II）［9］ 的 条 目 清 单 构 建 指南 ， 最 终 按 照 卫 生 保 健 实 践 指 南 的 报 告 规 范 （re­orting  items  for  practice  guidelines  in  healthcare，RIGHT）［10］ 撰写指南全文。 1.3 制 订 工 作 组  本 指 南 共 成 立 了 6 个 工 作 组 ，分别为指导委员会、撰写组、共识专家组、患者小组、证据评价组和外审组。指南工作组成员包括风湿 免 疫 科 、 肾 内 科 、 消 化 内 科 、 内 分 泌 科 、 心 内科 、 运 动 医 学 科 、 药 理 学 、 泌 尿 外 科 、 指 南 方 法学、循证医学等不同学科专家。其中患者小组包含3 名痛风患者，从患者角度参与讨论并提供建议与观点。 1.4 利 益 冲 突 声 明 与 管 理  上海申康医院发展中心 临 床 队 列 项 目 （No. SHDC2025CCS045）， 复 旦大 学 附 属 华 山 医 院 临 床 研 究 基 金 （2024-YN012）为本指南提供资金支持。本指南工作组成员均填写了利益冲突声明表，均声明不存在与本指南相关的经济或非经济利益冲突。 1.5 指 南 注 册  本指南已在国际实践指南注册平台 （International  Practice  Guidelines  Registry  Plat­form，http：//guidelines-registry. org） 进行了中英文 双 语 注 册 （注 册 号 ： PREPARE-2025CN650）。在指南制订初期已撰写了计划书，且已上传至指南注册平台。  1.6 指 南 的 目 标 人 群 与 使 用 者  本指南目标人群为痛风患者。内容涵盖痛风全程的抗炎症管理。目标实施机构是对目标人群提供卫生保健服务的医疗机构以及卫生管理部门。指南的主要使用者为从事痛风诊疗工作的临床医师、临床药师以及所有与痛风诊疗和管理相关的专业人员。  1.7 临 床 问 题 调 研 与 遴 选  本指南的临床问题遴 选由 4 个步骤组成：①对痛风治疗领域已发表的指 南 进 行 系 统 检 索 和 阅 读 ， 检 索 国 际 指 南 联 盟 （Guidelines  International  Network， GIN）、 英 国 国家 卫 生 与 临 床 优 化 研 究 所 （National  Institute  for Health  and  Care  Excellence， NICE） 平 台 以 及MEDLINE （Via PubMed） 和 CNKI 数 据 库 以 获 取相关指南，提取其中涉及的临床问题。②通过在线问卷的形式，邀请临床医师和患者补充临床问题。共收集到来自全国 19 个省、自治区、直辖市 37 家医院的 41 份有效问卷及来自患者的 3 份有效问卷 ，并对其进行去重与合并。③召开指导委员会、撰写组与证据评价组会议，对通过前两个步骤得到的临床问题调研结果进行讨论，拟纳入 18 个临床问题。④将整理好的问题发送至共识专家组成员和患者组成 员 ， 对 每 个 问 题 按 照 重 要 性 打 分 ， 评 分 范 围 为1~7 分，1 分代表非常不重要，7 分代表至关重要。根据得分高低排序，经指南指导委员会审定通过，确定本指南最终关注的 11 个临床问题。  1.8 证 据 的 检 索 与 评 价  证 据 检 索 工 作 总 体 可 分为 两 步 。 第 一 步 ： 对 指 南 拟 解 决 的 11 个 临 床 问 题按 照 人 群 、 干 预 、 对 照 、 结 局 （population、 inter­ention、 comparison、 outcome， PICO） 原 则 进 行解 构 后 ， 制 定 了 针 对 整 部 指 南 的 证 据 检 索 策 略 ，包 含 P 和 I 两 个 组 面 ， P 组 面 为 痛 风 ， I 组 面 包 含秋 水 仙 碱 、 NSAIDs、 糖 皮 质 激 素 、 IL-1 抑 制 剂 、促 肾 上 腺 皮 质 激 素 （adrenocorticotropic  hormone，ACTH） 等 ， 确 定 检 索 词 后 ， 对 英 文 数 据 库MEDLINE （Via  PubMed）、 Cochrane  Library， 中文 数 据 库 CNKI、 WanFang Data 进 行 了 系 统 检 索 ，检索时间为建库至 2025 年 5 月 6 日。第二步：针对经 过 第 一 步 检 索 后 仍 缺 少 直 接 证 据 的 临 床 问 题 ，制定包含 I 和 O 两个组面的检索策略在上述数据库中 再 次 进 行 系 统 检 索 ， 并 补 充 检 索 搜 索 引 擎 ， 同时追溯纳入文献的参考文献，咨询相关领域专家，补 充 相 应 间 接 证 据 。 完 成 文 献 检 索 后 ， 本 指 南 最终 纳 入 的 研 究 类 型 包 括 系 统 评 价 （systematic  re­view，SR）、随机对照试验 （randomized control tri­ls， RCT）、 队 列 研 究 、 病 例 对 照 研 究 、 病 例系 列 、 病 例 报 告 和 指 南 等 。 语 种 限 制 为 中 文 或英 文 ， 中 文 文 献 将 限 定 在 来 源 于 统 计 源 核 心 期 刊的研究。 对不同类型的研究选择恰当的证据质量评价工具 进 行 评 价 。 使 用 系 统 评 价 偏 倚 风 险 评 价 工 具 2（a  measurement  tool  to  assess  systematic  reviews 2， AMSTAR 2）［11-12］ 对 系 统 评 价 和 Meta 分 析 进 行 偏 倚风险评价；分别使用用于随机对照试验的系统评价 偏 倚 风 险 工 具 （risk  of  bias  instrument  for  use  in systematic  reviews-for  randomised  controlled  trials，ROBUST， 针 对 RCT）［13］、 纽 卡 斯 尔 － 渥 太 华 量表 （Newcastle-Ottawa  scale， NOS， 针 对 队 列 研究和病例对照研究）［14］ 和加拿大卫生经济研究所量表 （institute  of  health  economics， IHE， 针 对 病 例系列和病例报告）［15］ 对相应的原始研究进行偏倚风险或方法学质量评价。 1.9 证 据 分 级  使 用 GRADE 对 推 荐 意 见 的 证 据质量和推荐意见强度进行分级 ［16-17］，见表 1。对于部分缺少证据支持的推荐意见，本指南依据专家临 床 经 验 ， 形 成 基 于 专 家 共 识 的 推 荐 意 见 ， 标 记 为专家声明”［18］。 1.10 推荐意见的形成  指南指导委员会、撰写组及证据评价组基于国内外现有证据情况，同时考虑患者偏好与价值观，干预措施的成本、利弊和可及性等，通过讨论初步形成符合我国临床诊疗实践的 推 荐 意 见 ， 分 别 于 2025 年 8 月 21 日 和 2025 年 9 月 7 日 通 过 “ 方 典 ： 医 学 指 南 与 共 识 制 修 订 平 台 ”https：//develop. guidelines-registry. cn/my/guide­ lines） 进 行 了 2 轮 推 荐 意 见 的 德 尔 菲 （Delphi）调查，第一轮德尔菲共收集到 38 条专家修改意见，第二轮德尔菲共收集到 10 条专家修改意见。在现有证据的基础上，指南指导委员会、撰写组及证据评价组对专家提出的修改意见进行了相应反馈，并进一步讨论和修改，最终就所有 29 条推荐意见达成共识 （专家共识度≥80% 认为达成共识，表 2）。 1.11 指 南 的 撰 写  指 南 工 作 组 遵 循 RIGHT ［10］撰写指南初稿，通过内外部专家评审收集建议，经充分修改形成指南终稿。 1.12 指 南 的 传 播 与 实 施  指 南 发 布 后 ， 指 南 工作组将持续做好指南的传播和推广工作：①在相关学术会议中介绍和传播；②有计划地在国内部分省份 组 织 指 南 推 广 专 场 ， 确 保 医 务 工 作 者 充 分 了 解并正确应用该指南；③将指南解读发表在中文相关领域期刊上，同时在国内常用医学网站进行宣传 ；④了解指南的应用与传播情况，评价指南实施对临床决策和患者的影响。 1.13 指 南 的 更 新  本 指 南 工 作 组 将 持 续 关 注 该领域的相关研究，根据证据更新情况，适时启动指南的更新工作，并在更新过程中遵循相关的更新方法和流程 ［19］。 2 指南推荐意见与依据  指 南 最 终 形 成 的 11 个 临 床 问 题 、 29 条 推 荐 意见，覆盖了痛风患者的全病程抗炎症治疗管理，内容包含一般痛风患者的急性发作抗炎症治疗推荐意见 ， 痛 风 石 的 患 者 及 初 始 ULT 患 者 的 长 程 抗 炎 症治疗推荐意见，以及针对不同合并症人群的急性发作 期 抗 炎 症 治 疗 推 荐 意 见 （图 1）， 具 体 推 荐 内 容如下： 临床问题 1：：对于痛风急性发作期的患者，积极抗炎症治疗的疗效与与安全性如何？ 推荐意见 1：对于痛风急性发作期患者，给予及时、规范和针对性的抗炎症治疗，可有效改善症状，安全性良好。（1C） （1） 推荐意见说明：痛风急性发作常表现为突发的关节剧烈红肿热痛，严重影响患者日常生活能力 ［20］。尽管急性痛风具有自限性特点，通常在 1~2 周内可自行缓解。但临床证据表明积极抗炎治疗能为患者带来显著获益。现有研究数据 （两项 SR）显示，与安慰剂相比，采用 NSAIDs 或秋水仙碱进行抗炎治疗能更快缓解疼痛和肿胀症状，且不增加不 良 反 应 风 险 ［21-22］。 在 药 物 间 比 较 方 面 ， 糖 皮 质激素与 NSAIDs 或秋水仙碱疗效相当，安全性不劣于 秋 水 仙 碱 且 可 能 优 于 NSAIDs［21， 23］； IL-1 抑 制剂 相 比 糖 皮 质 激 素 也 表 现 出 良 好 的 疗 效 和 安 全性 ［23-26］。 此 外 ， ACTH 和 其 他 生 物 制 剂 （例 如TNF- α 抑 制 剂） 也 可 被 用 于 痛 风 的 抗 炎 症 治疗 ［26-27］。 国 内 外 指 南 的 推 荐 意 见 也 强 调 了 积 极 抗炎症治疗的重要性 ［28-31］。 基于此，本指南推荐对痛风急性发作期患者及 时启动规范和具有针对性的抗炎治疗以控制症状。及时”指在接诊痛风急性发作期患者的第一时间 就采取措施。“规范”指在治疗过程中遵循指南推荐意见与药品说明书要求，确保药物剂量与疗程合理，既要避免治疗不充分导致症状控制不佳，也要防止过度治疗带来不良反应和经济负担；“针对性” 是指根据患者具体情况 （如疼痛程度、发作部位、基础疾病、肝肾功能等） 合理选择抗炎治疗方案。 当前推荐可用于痛风急性发作期的抗炎药物包括秋水 仙 碱 、 NSAIDs、 糖 皮 质 激 素 、 IL-1 抑 制 剂 和ACTH 等 ， 各 类 药 物 的 适 应 证 、 禁 忌 证 和 可 及 性不同，应进行个体化治疗。相关用药原则会在后续临床问题中详细讨论。  （2） 推荐依据：在积极抗炎症治疗的疗效与安全性方面，2 项 2021 年发表的 Cochrane 系统评价结果 显 示 ［21-22］， 与 安 慰 剂 相 比 ， 痛 风 急 性 发 作 期 患 者 使 用 秋 水 仙 碱 ［n=103， RR （95%CI） =2. 4 （1. 1~5. 6）］ 或 NSAIDs ［n=30，RR （95%CI） = 2. 8 （1. 1~6. 7）］ 均可快速缓解患者的疼痛症状， 且 不 增 加 患 者 的 不 良 反 应 发 生 风 险 ［秋 水 仙 碱 ：n=103， RR （95%CI） =1. 3 （0. 7~2. 6）； NSAIDs：n=30，RR （95%CI） =0. 2 （0. 1~3. 9）］。 临床问题 2：对于痛风急性发作期的患者，秋水仙碱的启用时机和剂量如何？ 推荐 意见 2： 推荐 秋水 仙碱 在急 性痛 风发 作36 h 内尽 早应 用（专家 声明）， 12 h 内应 用更优（1B）。  推荐意见 3：推荐秋水仙碱的使用方案为首次剂量 1. 0 mg，，1 h 后再次服用 0. 5 mg，12 h 之后则调整为 0. 5 mg/次，2~3 次/d。（1B）  （1） 推 荐 意 见 说 明 ： 秋 水 仙 碱 是 第 一 个 获 批 于 治 疗 痛 风 的 药 物 ， 目 前 仍 是 痛 风 急 性 发 作 时抗 炎 症 治 疗 的 一 线 用 药 。 国 内 外 指 南 对 其 治 疗 地 已 形 成 统 一 共 识 ［28-31］。 此 前 已 有 指 南 对 秋 水 仙 的 使 用 时 机 和 使 用 剂 量 进 行 了 推 荐 ： 2020 年 法国 风 湿 病 学 会 推 荐 急 性 发 作 12 h 内 使 用 秋 水 仙 ［32］；2012 年美国风湿病学会 （American Collegef Rheumatology， ACR） 基 于 专 家 意 见 推 荐 急 性 作 36 h 内 使 用 秋 水 仙 碱 进 行 治 疗 ［33］。 2017 年 美 医 师 协 会 急 性 痛 风 临 床 实 践 指 南 推 荐 首 次 给 予1. 2 mg， 1 h 后 给 予 0. 6 mg ［34］； 2020 年 法 国 风 湿 学 会 ［32］ 和 2016 年 欧 洲 风 湿 联 盟 （Europeaneague  Against  Rheumatism， EULAR） 痛 风 指南 ［31］ 推 荐 首 次 剂 量 1 mg， 1 h 后 给 予 0. 5 mg，2 h 后每天 2~3 次，每次 0. 5 mg。本指南检索到 1 SR 结果表明 ［22］：小剂量秋水仙碱与大剂量秋水 碱 相 比 ， 疗 效 相 当 且 更 安 全 。 但 其 最 佳 启 用 时机 尚 不 明 确 ， 仅 有 1 项 RCT 显 示 发 作 12 h 内 用 药 显 著 降 低 24 h 疼 痛 评 分 ［35］， 缺 乏 不 同 时 间 窗 的照。 基于以上证据，本指南推荐秋水仙碱在急性发 36 h 内尽早使用，最好在 12 h 内使用。秋水仙碱在症状出现后尽早使用，炎症发作后期使用秋水仙碱的疗效可能不佳。在剂量方面，则推荐使用小量秋水 仙碱 （首次剂量 1. 0 mg， 1 h 后再次服 用. 5 mg，12 h 之后则调整为 0. 5 mg，2~3 次/d） 治痛风急性发作患者。秋水仙碱常见的不良反应为腹泻，在使用时需注意，以便及时调整治疗方案。 肾 功 能 不 全 患 者 中 的 使 用 可 具 体 参 考 临 床 问 题1， 肝 功 能 不 全 患 者 的 使 用 可 参 考 临 床 问 题 10。需 注 意 使 用 细 胞 色 素 P450 3A4 酶 或 磷 酸 化 糖 蛋 白制剂者 （如环孢素 A、克拉霉素、维拉帕米、酮唑等） 避免使用秋水仙碱；秋水仙碱可引起骨髓抑 制 ， 使 用 时 注 意 监 测 血 常 规 ［36］。 当 前 关 于 秋 水碱的合理启用时机仍无高质量证据支持，考虑到究开展的伦理问题，未来应开展高质量观察性研究明确秋水仙碱的合理启用时机，为治疗时机的选提供更为充分的循证依据。  （2） 推荐依据：在秋水仙碱的疗效与安全性方，2021 年发表的 Cochrane 系统评价结果表明 ［22］：在痛风急性发作患者中，与小剂量秋水仙碱 （首次 药 1. 2 mg， 1 h 后 加 用 0. 6 mg， 共 1. 8 mg） 对 比 ， 大 剂 量 秋 水 仙 碱 组 （首 次 服 用 1. 2 mg， 然 后 0. 6 mg/h， 持 续 6 h， 共 4. 8 mg） 在 32~36 h 内 疼 痛评分降低 50% 以上的患者比例差异无统计学意义n=126， RR （95%CI） =0. 9 （0. 6~1. 4） ］， 但 不 良 反 应 发 生 率 更 高 ［n=126， RR （95%CI） =1 （1. 5~3. 0）］。  在 秋 水 仙 碱 的 使 用 时 机 方 面 ， 一 项 2010 年 发 表 的 RCT 结 果 显 示 ［35］， 在 184 例 痛 风 急 性 发 作 期 患 者 中 ， 与 安 慰 剂 （n=58） 对 比 ， 痛 风 急 性 发 作 12 h 内 使 用 小 剂 量 秋 水 仙 碱 治 疗 受 试 者 首 次 给 药 24 h ［OR （95%CI） =3. 3 （1. 4~7. 8） ］、 32 h ［OR （95%CI） =3. 5 （1. 5~7. 9） ］ 的 疼 痛 评 分使用 0~10 分数字评定量表） 更低，首次给药 24 h ［OR （95%CI） =3. 7 （1. 6~8. 3） ］ 和 32 h ［OR （95%CI） =4. 1 （1. 8~9. 3）］ 关节疼痛评分至少 降 低 2 分 的 患 者 占 比 更 高 ， 不 良 反 应 发 生 率 ［OR （95%CI） =1. 5 （0. 7~3. 2） ］ 差 异 无 统 计 学意义。 临床问题 3：对于痛风急性发作期的患者，应用达峰时间更短的 NSAIDs 及其制剂的疗效与安全性是否更佳？与传统非选择性环氧化酶（cyclooxy­enase， COX）抑制剂 相比 ， COX-2 选择 性抑 制剂的疗效效与安全性是否更佳？ 推荐 意见 4：建 议使 用达 峰时 间更 短的NSAIDs 及其制剂快速控制症状。（2D）  推荐 意见 5：对 于 伴有 胃肠 道出 血风 险的 患者，谨慎使用NSAIDs，必要时可优先考虑 COX-2 选择性抑制剂。（1B）  （1） 推荐意见说明：痛风急性发作期患者常需使 用 NSAIDs 控 制 炎 症 与 疼 痛 ， 目 前 常 用 的NSAIDs 及其制剂可根据血药浓度的达峰时间进行 分类，达峰时间是指单次给药后药物在血液中的浓 度达到最大值所需要的时间；也可将 NSAIDs 分为 传统非选择性 COX 抑制剂和 COX-2 选择性抑制剂如依托考昔、塞来昔布等）。本临床问题旨在探索不 同 类 型 NSAIDs 的 疗 效 与 安 全 性 ， 为 急 性 期NSAIDs 的选择提供依据。目前国内外指南均推荐NSAIDs 作为痛风急性发作的一线治疗药物，包括2019 年 中 华 医 学 会 内 分 泌 学 分 会 ［29］、 2020 年ACR ［30］ 和 2016 年 EULAR ［31］ 制 订 的 指 南 ， 在 推荐 NSAIDs 治疗痛风急性发作期患者的同时，均指出 COX-2 抑 制 剂 在 胃 肠 道 出 血 风 险 患 者 中 具 有 使用 价 值 。 现 有 证 据 显 示 ， 与 达 峰 时 间 相 对 长 的NSAIDs 及 其 制 剂 相 比 ， 达 峰 时 间 更 短 的 NSAIDs及 其 制 剂 在 治 疗 有 效 性 方 面 可 能 具 有 一 定 优势 ［37-40］。 因 此 本 指 南 推 荐 使 用 达 峰 时 间 更 短 的NSAIDs 及 其 制 剂 。 一 项 系 统 评 价 与 Meta 分 析 显示，COX-2 选择性抑制剂与传统非选择性 COX 抑制 剂 NSAIDs 在 缓 解 疼 痛 方 面 总 体 疗 效 相 当 ［41］，但前者在胃肠道安全性方面更优。在心血管及肾脏不良事件方面，当前已有研究尚不能充分说明两者间存在差异 ［42-45］。  本指南建议对于有胃肠道出血风险的患者，如既往有消化性溃疡病史、合并抗凝治疗等，首先需谨慎使用 NSAIDs， 如必须使用则优 先推荐 COX- 选择性抑制剂；对于存在肾功能不全或已明确合并 CVD 或 CVD 高风险者 （如有冠心病、卒中等病史），NSAIDs 的使用需慎重，具体详见临床问题 9和临床问题 11。达峰时间较短的 NSAIDs 可作为痛风急性发作期的有效治疗方案，选择时应综合考虑患 者 偏 好 、 安 全 性 、 患 者 风 险 因 素 及 药 物 可 及 性等 。 间 接 证 据 表 明 ， 痛 风 急 性 发 作 患 者 外 用NSAIDs 可 能 改 善 症 状 ［46］。 临 床 医 生 应 加 强 对NSAIDs 使用过程中的监测，尤其是对高危人群的个体化管理，平衡用药安全与治疗效果。 （2） 推荐依据：在达峰时间更快的 NSAIDs 的疗效与安全性方面，指南证据组制作的系统评价结果 显 示 ， 与 使 用 达 峰 时 间 相 对 慢 的 NSAIDs 相 比 ， 使用达峰时间相对更快的 NSAIDs 及其制剂的痛风 急 性 发 作 期 患 者 VAS 评 分 下 降 差 异 无 统 计 学 意 义2 项 RCT， n=120， MD （95%CI） = − 0. 5 （−1. 0~0. 1），I2=0. 0%］［37-38］，疼痛 Likert5 分量表 下 降 更 多 ［2 项 RCT， n=685， MD （95%CI） = −0. 3 （−0. 5~−0. 2），I2=16. 2%］［39-40］；与美洛 昔 康 （15 mg/次 ， 1 次/d） 相 比 ， 使 用 依 托 考 昔120 mg/次，1 次/d） 的痛风急性发作期患者不良 反应发生率差异无统计学意义 ［1 项 RCT，n=84， OR （95%CI） =0. 9 （0. 4~2. 3） ］［40］。 与 萘 普 生 （500 mg/次 ， 2 次/d） 相 比 ， 使 用 依 托 度 酸300 mg/次，2 次/d） 的痛风急性发作期不良反应 发生率差异无统计学意义 ［1 项 RCT，n=61，OR （95%CI） =1. 5 （0. 2~9. 7）］［37］。 在 COX-2 选择性抑制剂的疗效与安全性方面， 2020 年 发 表 的 系 统 评 价 与 Meta 分 析 结 果 显 示 ［41］， 在 痛 风 急 性 发 作 期 患 者 中 ， 与 使 用 非 选 择 性 COX 抑 制 剂 相 比 ， COX-2 选 择 性 抑 制 剂 的 治 疗 有 效 率 更 高 ［3 项 RCT， n=382， OR （95%CI） =6. 7，2. 9~15. 6）， I2=0. 0%］； 治 疗 后 VAS 评 分 更 低6 项 RCT， n=741， SMD （95%CI） = − 2. 0 （−3. 5~−0. 4），I2=98. 0%］。指南证据组制作的系统评价结果显示，在痛风急性发作患者中，与非选择性 COX 抑制剂相比，COX-2 选择性抑制剂的胃 肠 道 不 良 反 应 发 生 率 更 低 ［1 项 RCT， n=601，OR （95%CI） =0. 3 （0. 2~0. 6）］。  临床问题 4：对于痛风急性发作期的患者，如何恰当使用糖皮质激素素？ 推荐 意见 6： 糖皮 质激 素与 秋水 仙碱 、NSAIDs 的疗效及安全性相当，可作为一线治疗用药。（1B） 推荐意见 7：对于糖皮质激素剂量的选择，一般推荐每天≤0. 5 mg/kg （泼尼松当量）。（1B） 推荐意见8:对于糖皮质激素用药途径,可根 据个体情况选择口服(1B)、肌肉注射(1B)、静 脉注射(1B)或关节腔内注射(2D)。  推荐意见9:使用糖皮质激素时需监测患者的血糖与血压。(2C) (1)推荐意见说明:对于痛风急性发  （1） 推荐意见说明：对于痛风急性发作，糖皮质激素与秋水仙碱、NSAIDs 一同被认为是一线治疗药物，但一般不建议长期使用。中国香港风湿病学 学 会 ［47］、 英 国 国 家 卫 生 与 临 床 优 化 研 究 所 ［48］、亚 洲 专 家 组 ［49］ 制 订 的 指 南 以 及 ACR 2020 年 更 新的指南 ［50］ 均推荐糖皮质激素作为痛风急性发作一线 治 疗 药 物 ； ACR 2012 年 指 南 中 推 荐 糖 皮 质 激 素的使用剂量为 0. 5 mg/kg［33］，与纳入研究中的剂量基 本 一 致 。 其 中 ， ACR 2020 年 更 新 的 指 南 推 荐 当患者无法口服用药时，可以使用肌肉、静脉或关节腔 内 注 射 糖 皮 质 激 素 的 方 式 进 行 炎 症 控 制 ［50］。 现有证据表明，糖皮质激素在疼痛缓解和炎症控制方面 的 疗 效 与 秋 水 仙 碱 和 NSAIDs 差 异 无 统 计 学 意义；在安全性方面与秋水仙碱差异无统计学意义且可 能 优 于 NSAIDs［21， 23］。 研 究 中 常 用 的 糖 皮 质 激素 剂 量 为 30~35 mg/d， 疗 程 一 般 较 短 ， 主 要 用 于痛风急性发作的炎症控制。针对糖皮质激素的不同给药途径：一项病例系列显示关节腔内注射糖皮质激 素 可 缓 解 痛 风 急 性 发 作 患 者 的 症 状 且 较 为 安全 ［51］。一项网状 Meta 分析结果显示，静脉或肌肉注射糖皮质激素与 NSAIDs 与秋水仙碱的疗效与安全 性 无 显 著 差 异 ［23］。 总 体 而 言 ， 糖 皮 质 激 素 被 认为是一种安全且有效的治疗选择，但也有研究提示短 期 使 用 亦 可 能 增 加 心 血 管 事 件 的 风 险 ［52］， 因 此应在使用过程中加强相关监测与风险评估 （详见临床 问 题 9）。 此 外 ， 有 证 据 显 示 使 用 糖 皮 质 激 素 的受试者更容易出现血压和血糖升高的情况 ［24， 53］。  本指南建议将糖皮质激素与 NSAIDs 和秋水仙碱并列作为急性痛风患者的一线治疗药物。使用剂量为每天≤0. 5 mg/kg （泼尼松当量），需尽量采用短疗程治疗方案，在急性炎症得到有效控制、症状显 著 缓 解 后 停 药 。 另 外 ， 糖 皮 质 激 素 也 可 采 用 肌肉、静脉或关节腔内注射的方式使用。需要注意的是，关节腔内注射糖皮质激素的相关证据质量为极低，为侵入性操作，患者接受度不一，且在进行关节腔内注射糖皮质激素治疗时应由临床操作经验丰富的医师来操作。建议在单个大关节严重发作时，口服秋水仙碱、NSAIDs 或激素禁忌、不耐受或效果不佳时，使用关节腔内注射糖皮质激素，但不建议短期内多次重复注射。在使用糖皮质激素治疗期间，考虑到激素可能诱发或加重胃肠道不适，需关注患者的胃肠道反应，此外，特别是对于糖尿病或高血压患者，还应重点关注血糖和血压的变化。糖皮质激素在痛风急性期治疗中显示出相对良好的安全性。在临床实践中，医生应结合患者个体情况权衡获益与风险，有针对性地选择治疗方案。在糖皮质激素局部治疗的安全性与有效性方面，当前证据仍较薄弱，主要为极低质量证据，因此未来应开展高 质 量 的 RCT， 进 一 步 验 证 关 节 腔 注 射 糖 皮 质 激素在痛风急性发作治疗中的疗效与安全性，为临床决策提供更为充分的依据。 （2） 推荐依据：对于口服糖皮质激素而言，一项发表于 2021 年的系统评价与网状 Meta 分析结果显 示 ［23］， 在 痛 风 急 性 发 作 患 者 中 ， 与 秋 水 仙 碱 相 比，口服糖皮质激素治疗后第二天 VAS 评分下降程 度 ［MD （95%CI） =−6. 2 （−19. 9~7. 2）］、最 后随访时的 VAS 评分下降程度 ［MD （95%CI） = − 5. 2 （− 16. 6~6. 0） ］、 严 重 不 良 反 应 发 生 率RD （95%CI） = − 0. 01 （− 0. 04~0. 01） ］ 差 异 均 无 统 计 学 意 义 。 2021 年 的 Cochrane 系 统 评 价 结 果 显 示 ［21］， 在 痛 风 急 性 发 作 患 者 中 ， 与 NSAIDs 对 比 ， 糖 皮 质 激 素 治 疗 急 性 痛 风 发 作 患 者 的 6hVAS 评 分 下 降 程 度 ［3 项 RCT， n=584， MD （95%CI） = − 0. 2 （ − 3. 0~2. 7）， P=0. 92］， 第 二 天 VAS 评 分 下 降 程 度 ［MD （95%CI） =4. 6 （− 1. 4~10. 6） ］ 和 6 h 内 行 走 障 碍 的 缓 解 程 度2 项 RCT， n=485， MD （95%CI） =0. 2 （− 2. 2~1. 8） ］ 差 异 均 无 统 计 学 意 义 ； 2021 年 的 系 统 评 价 与 网 状 Meta 分 析 结 果 显 示 ［23］， 与 NSAIDs 相 比 ， 糖 皮 质 激 素 最 后 随 访 时 的 VAS 评 分下降程度差异无统计学意义 ［MD （95%CI） = − 0. 3 （− 4. 9~4. 1） ］， 肿 胀 改 善 程 度 更 好 ［1 项 RCT， n=69， MD （95%CI） =0. 3 （0. 1~ 0. 6）］；总体不良反应发生率更低 ［5 项 RCT，n= 753，RR （95%CI） =0. 6 （0. 4~1. 0）］，但在心血 管 ［RR （95%CI） =2. 9 （0. 1~68. 7） ］、 胃 肠 道RR （95%CI） =1. 8 （0. 9~3. 8） ］ 以 及 严 重 不 良 事 件 ［RR （95%CI） =12. 5 （0. 7~214. 6） ］ 方面 2 组差异无统计学意义。  对于肌肉或静脉注射糖皮质激素而言，2021 年的系统评价与网状 Meta 分析结果显示 ［23］，在痛风 急性发作患者中，与秋水仙碱相比，肌肉或静脉注 射 糖 皮 质 激 素 的 受 试 者 治 疗 后 第 二 天 VAS 评 分 下 降 更 多 ［MD （95%CI） = − 41. 6 （ − 58. 2~ − 25. 0） ］， 最 后 随 访 时 的 VAS 评 分 变 化 ［MD （95%CI） =−10. 6 （−23. 0~1. 6）］ 和严重不良 事 件 发 生 率 ［RD （95%CI） =0. 01 （− 0. 03~ 0. 05） ］ 差 异 均 无 统 计 学 意 义 ； 与 NSAIDs 相 比 ， 肌肉或静脉注射糖皮质激素的受试者治疗后第二天 VAS 评 分 下 降 更 多 ［MD （95%CI） = − 30. 7 （− 40. 9~ − 20. 8） ］， 最 后 随 访 时 的 VAS 评 分 变 化 ［MD （95%CI） = − 5. 7 （− 12. 4~0. 8） ］， 第 二 天 关 节 肿 胀 的 变 化 ［MD （95%CI） = − 0. 3 （− 0. 7~0. 1） ］， 最 后 随 访 时 的 肿 胀 变 化 ［MD （95%CI） =−0. 03 （−0. 4~0. 4）］，严重不良事 件 发 生 率 ［RD （95%CI） =0. 00 （ − 0. 03~ 0. 02）］ 差异均无统计学意义。  对 于 关 节 腔 内 注 射 糖 皮 质 激 素 而 言 ， 2014 年的病例系列研究结果表明 ［51］：在 21 例痛风急性发 作患者中，均采用超声引导下关节腔内注射曲安奈 德 （0. 5 ml） 联合利多卡因 （0. 5 ml，2%） 进行治 疗 ， 治 疗 后 第 1 天 ［ （34. 0±24. 4） 与 （71. 1± 24. 4） ］、 第 2 天 ［ （22. 7±21. 5） 与 （71. 1± 24. 4） ］ 和 第 7 天 ［ （13. 9±16. 5） 与 （71. 1± 24. 4）］ 的疼痛 VAS 评分 （100 mm） 均较基线有 显 著 改 善 ， 治 疗 后 第 1 天 ［ （43. 0±27. 0） 与64. 1±30. 7） ］ 和 第 2 天 ［ （31. 4±25. 4） 与64. 1±30. 7）］ 的行走障碍评分 （100 mm） 均较 基线有显著改善，治疗过程中未发生不良反应。  糖皮质激素较为常见的不良反应包含血压和血糖的升高 。 2014 年的 RCT （n=60） 结果显示 ［53］，肌肉注射复方倍他米松组不良反应发生率低于口服双氯芬酸钠组 （13. 3% 与 26. 7%），复方倍他米松 组主要不良反应表现为血糖升高 （6. 7%）、睡眠障 碍 （3. 3%）、 头 痛 （3. 3%）。 2025 年 发 表 的 RCT （n=312） 结果显示 ［24］，与皮下注射伏欣奇拜单抗200 mg） 相 比 ， 肌 肉 注 射 复 方 倍 他 米 松 （7 mg/ ml） 的血压升高发生率较高 （0% 与 1. 3%）。 临床问题 5：对于痛风急性发作期的患者，如何恰当选择IL一1抑制剂?  推荐意见10:对于一线抗炎症药物(秋水仙 碱、NSAIDs和糖皮质激素)禁忌、不耐受或效果 不佳,推荐使用IL一1抑制剂进行治疗。(1B)   （1） 推 荐 意 见 说 明 ： 对 一 线 抗 炎 症 药 物NSAIDs、 秋 水 仙 碱 和 糖 皮 质 激 素） 禁 忌 、 不 耐 受或效果不佳的痛风急性发作患者，治疗选择往往 面 临 较 大 挑 战 。 IL-1 抑 制 剂 ［如 伏 欣 奇 拜 单 抗firsekibart）、 卡那单抗 （canakinumab）、 利纳西普rilonacept）、 阿 那 白 滞 素 （anakinra） ］ 通 过 不 同 机制控制痛风急性发作：伏欣奇拜单抗、卡那单抗等选择性结合 IL-1β，阻断其与受体结合；阿那白滞素和利纳西普，则通过不同机制阻断 IL-1α/β 信号 通 路 ； 阿 那 白 滞 素 与 IL-1 受 体 竞 争 性 结 合 ， 利纳 西 普 则 作 为 诱 饵 受 体 在 血 液 中 高 效 捕 获 IL-1 细胞 因 子 ， IL-1 抑 制 剂 能 有 效 阻 断 关 节 部 位 的 炎 症级联反应，为痛风提供了新的治疗选择。现有研究证 据 表 明 ［23-25， 54-56］， 在 痛 风 急 性 发 作 患 者 中 ， 与NSAIDs 或 秋 水 仙 碱 间 接 比 较 ， IL-1 抑 制 剂 对 疼痛、肿胀等症状的缓解疗效相当，不良反应发生率相当，其中卡那单抗的镇痛效果相对突出，在这些对 比 中 IL-1 抑 制 剂 的 数 据 来 源 于 对 一 线 抗 炎 症 药物 （NSAIDs 和秋水仙碱） 禁忌、不耐受或效果不佳的痛风急性发作患者数据。此外，与糖皮质激素相比，IL-1 抑制剂可显著降低痛风复发率。  基于上述证据，综合考虑患者偏好与价值观以及药物经济学等因素，本指南建议对一线抗炎症药物 禁 忌 、 不 耐 受 或 效 果 不 佳 的 痛 风 发 作 患 者 使 用IL-1 抑 制 剂 缓 解 症 状 ， 降 低 后 期 复 发 风 险 ， 常 见IL-1 抑制剂的用法用量详见表 3。另外，IL-1 抑制剂最为常见的不良反应为注射部位的不良反应，建议患者在临床专业人员监护下使用。另有证据表明IL-1β 抑制剂 （卡那单抗、伏欣奇拜单抗） 可能会影响脂代谢，升高甘油三酯和胆固醇，在使用过程中需注意监测。 （2） 推 荐 依 据 ： 对 于 卡 那 单 抗 ， 2021 年 的 系统 评 价 与 网 状 Meta 分 析 的 间 接 比 较 结 果 显 示 ［23］，  注：伏欣奇拜单抗和卡那单抗已分别获中国药品监督管理局NMPA）、美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗痛风患者。  在急性痛风患者中，与 NSAIDs 相比，卡那单抗治 疗 后 第 二 天 VAS 评 分 ［MD （95%CI） = − 41. 1 （− 53. 4~ − 29. 1） ］， 最 后 随 访 时 的 VAS 评 分MD （95%CI） = − 12. 8 （− 20. 8~ − 4. 9） ］， 第 二 天 的 关 节 压 痛 评 分 ［MD （95%CI） = − 0. 7 （− 1. 0~− 0. 3） ］， 第 二 天 的 关 节 肿 胀 评 分 ［MD （95%CI） = − 0. 6 （− 1. 0~ − 0. 2） ］ 均 下 降 更 多 ， 最 长 随 访 时 间 的 关 节 肿 胀 缓 解 程 度 ［MD （95%CI） =−0. 3 （−0. 7~0. 2）］ 和严重不良反 应 发 生 率 ［RD （95%CI） =0. 03 （ − 0. 01~ 0. 06）］ 差异则无统计学意义。在 VAS 评分方面，卡那单抗表现优于秋水仙碱和糖皮质激素。与秋水仙碱相比，卡那单抗的严重不良反应发生率差异无统 计 学 意 义 ［RD （95%CI） =0. 04 （− 0. 01~0. 09） ］。 卡 那 单 抗 数 据 来 自 于 3 项 纳 入 难 治 痛 风急性发作患者 （因禁忌、不耐受或效果不佳而不适合 使 用 NSAIDs 和 秋 水 仙 碱 的 痛 风 急 性 发 作 患 者）的 RCT。 在 卡 那 单 抗 说 明 书 中 ， 与 使 用 曲 安 奈 德（40 mg/次，n=431） 相比，使用卡那单抗 （150 mg， n=552） 受 试 者 血 清 内 甘 油 三 酯 升 高 （1. 3% 与 0. 5%）、 高 脂 血 症 （hypertriglyceridemia） 的 发 生 率可能较高 （2. 7% 与 0. 9%）。一项 2012 年发表的 RCT 结 果 显 示 ［56］， 在 456 例 痛 风 急 性 发 作 患 者当 前 痛 风 急 性 发 作 ， 过 去 一 年 痛 风 发 作 次 数 ≥ 3 次 ， 且 有 明 确 记 录 对 NSAIDs 或 秋 水 仙 碱 禁 忌 、 不耐受或效果不佳） 中，与使用曲安奈德 （40 mg， n=226） 相 比 ， 使 用 卡 那 单 抗 （150 mg， n=230） 随 访 12 周 的 痛 风 患 者 复 发 风 险 显 著 降 低 ［HR （95%CI） =0. 4 （0. 3~0. 6） ］； 随 访 24 周 的 痛 风 患 者 复 发 风 险 显 著 降 低 ［HR （95%CI） =0. 4 （0. 3，0. 6）］。  对 于 利 纳 西 普 和 阿 那 白 滞 素 ， 2021 年 的 系 统 评 价 与 网 状 Meta 分 析 间 接 比 较 结 果 显 示 其 与 NSAIDs、秋水仙碱、糖皮质激素相比疗效与安全 性均相当 ［23， 55］。2021 年一项 RCT 结果显示，对于 存在 NSAIDs 和秋水仙碱不耐受或效果不佳，近一 年内超过 1 次痛风发作，且出现持续发作 （关节基 线疼痛强度在 100 mmVAS 评分≥50，压痛和肿胀 评 分 （满 分 4 分） ≥1） 的 痛 风 患 者 ， 与 曲 安 奈 德肌肉注射 40 mg/次，1 次/d，n=55） 相比，接受 阿 那 白 滞 素 （皮 下 注 射 100 mg/次 ， 1 次/d 或 皮 下 注 射 200 mg/次 ， 1 次/d， n=110） 治 疗 后 疼 痛 缓 解 用 时 ［120. 5 h 与 167. 5 h， HR （95%CI） = 1. 29 （0. 9~1. 9）］ 及不良事件发生率 （46. 7% 与 40. 7%） 差异均无统计学意义 ［54］。  对 于 伏 欣 奇 拜 单 抗 ， 2025 年 发 表 的 RCT 结 果 显示 ［24］，在 311 例痛风急性发作患者 （当前痛风急 性发作，过去一年痛风发作次数≥2 次，且有明确 记录对 NSAIDs 或秋水仙碱禁忌、不耐受或效果不 佳） 中，与使用复方倍他米松 （n=155，肌肉注射 7 mg/ml） 相 比 ， 使 用 伏 欣 奇 拜 单 抗 （n=156， 皮 下 注 射 200 mg） 的 受 试 者 治 疗 后 24 h 疼 痛 VAS 评 分 较 基 线 的 变 化 ［least  squares  mean （LSM）95%CI）： − 37. 1 mm （ -40. 3~ − 34. 0） vs. − 39. 9 mm （− 343. 1~− 336. 8） ］ ） 和 两 组 间 的 72 h 的疼痛缓解程度 ［MD （95%CI） =−33. 3 mm （− 37. 6， 0. 9） ］， 疼 痛 消 退 50% 用 时 ［24. 5 h 与 24. 3 h，HR （95%CI） =1. 1 （0. 9~1. 4）］，总体 不 良 反 应 发 生 风 险 （71. 2% 与 69. 9%） 差 异 均 无 统 计 学 意 义 ， 随 访 12 周 ［HR （95%CI） =0. 10 （0. 06~0. 17） ］ 和 24 周 ［HR （95%CI） =0. 13 （0. 08~0. 21）］ 的痛风复发风险显著降低。2 组中 最 常 报 告 的 不 良 反 应 是 高 甘 油 三 酯 血 症 ［23. 7% 与 17. 9%］，另有高胆固醇血症 ［8. 3% 与 9. 0%］。 2025 年 的 一 项 对 比 依 托 考 昔 与 伏 欣 奇 拜 单 抗 的 疗 效 与 安 全 性 的 开 放 标 签 RCT 得 到 了 类 似 的 结 果 ［25］， 在 伏 欣 奇 拜 单 抗 组 中 ， 最 常 见 的 不 良 事 件为高甘油三酯血症 （42. 6%，n=26）、高胆固醇血症 （13. 1%， n=8） 及 上 呼 吸 道 感 染 （11. 5%，n=7）。 临床问题6：对于严重发作的痛风急性发作期患者，如何恰当选择联合治疗方案？ 推荐意见11：对于VAS评分≥7分、涉及≥2个大关节、多关节炎或单药疗效差的急性痛风发作患者，可考虑联用两种不同类别抗炎症药物。（专家声明） 推荐意见12：联合治疗方案可考虑秋水仙碱联合NSAIDs，或秋水仙碱联合全身糖皮质激素，必要时可在联合方案基础上于发作关节处外用NSAIDs。（专家声明） 推荐意见13：若以上联用方案禁忌、不耐受或效果不佳，推荐IL-1抑制剂单用，或者IL-1抑制剂与秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素中的一种联合使用。（专家声明）  （1） 推 荐 意 见 说 明 ： 在 痛 风 急 性 发 作 的 治 疗中 ， 大 多 数 患 者 通 过 单 药 治 疗 （如 秋 水 仙 碱 、NSAIDs 或 糖 皮 质 激 素） 可 获 得 较 好 缓 解 。 然 而 ，部分患者病情严重，表现为剧烈疼痛、多关节受累或对单药治疗反应不佳，常常需要更为积极的干预策略。本临床问题旨在探讨：对于此类痛风急性发作严重的患者，联合使用 2 种抗炎药物是否较单药治疗能获得更快或更充分的疗效，从而为临床实践提供可行方案。  目前关于联合抗炎治疗相较于单药治疗在痛风急性发作严重患者中的疗效和安全性的直接证据仍较 为 有 限 。 现 有 推 荐 大 多 基 于 专 家 共 识 和 临 床 经验 ， 缺 乏 高 质 量 的 RCT 系 统 验 证 联 合 治 疗 的 有 效性和安全性。因此，在实际临床中联合用药的合理性和具体实施路径仍需进一步探索与明确。多部国内 外 指 南 对 联 合 用 药 进 行 了 推 荐 。 2017 年 英 国 风湿 病 学 会 ［57］ 和 2015 年 澳 大 利 亚 和 新 西 兰 痛 风 指南 ［58］ 推荐单独用药无效的痛风急性发作患者考虑联 合 用 药 。 2019 年 中 华 医 学 会 内 分 泌 学 分 会 发 布的 《中 国 高 尿 酸 血 症 与 痛 风 诊 疗 指 南》 建 议 ［29］：对于 VAS 评分≥7 分、涉及≥2 个大关节、多关节炎或单药疗效差的患者，可联合使用两种抗炎症药物，如秋水仙碱联合 NSAIDs，或与全身糖皮质激素 联 用 （2C）， 且 该 指 南 不 建 议 口 服 NSAIDs 和 全身 糖 皮 质 激 素 联 用 。 该 推 荐 意 见 基 于 2012 年 美 国风湿病学会发布的痛风指南 ［33］ 根据专家意见形成严 重 发 作 的 定 义 ， 但 需 指 出 ， ACR 在 2020 年 发 布的 更 新 版 指 南 中 已 不 再 定 义 “ 急 性 痛 风 的 严 重发作”［30］。 结合当前临床实践与专家共识，本指南建议 ：对于 VAS 评分≥7 分、涉及≥2 个大关节、多关节炎或单药疗效差的急性痛风患者，可考虑联合使用 种 不 同 类 别 的 抗 炎 药 物 ， 如 秋 水 仙 碱 联 合NSAIDs，或秋水仙碱与全身糖皮质激素联用；也可 考 虑 IL-1 抑 制 剂 单 用 ， 或 将 其 与 秋 水 仙 碱 、NSAIDs 或糖皮质激素中的一种联合使用。此类联合治疗适用于急性发作症状严重或有明确指征的人群。建议在急性发作联合治疗期间密切监测不良反应，并充分评估用药的安全性、经济性与可及性。尽管根据临床经验联合治疗可增强疗效，但不建议同时使用口服 NSAIDs 与全身糖皮质激素，以避免加重胃肠道、心血管系统等方面的不良反应风险。另外，在联合用药方案无效时，需充分评估药物治疗无效的潜在原因，例如剂量、种类或给药途径等（尤其针对 NSAIDs 和糖皮质激素），根据具体原因 更换联合用药方案。在联合用药时也需要注意监测 药物不良反应。当前推荐意见主要依据专家意见，尚 缺 乏 证 据 支 持 。 未 来 应 进 一 步 开 展 相 关 研 究 工 作 ， 以 完 善 联 合 治 疗 的 证 据 基 础 。 首 先 ， 应 明 确痛风严重发作”的定义标准，避免过度治疗或治 疗 不 足 的 发 生 。 其 次 ， 需 开 展 高 质 量 的 RCT 或 结合真实世界数据，系统评估不同联合用药方案在急性 痛 风 治 疗 中 的 疗 效 与 安 全 性 ， 包 括 IL-1 抑 制 剂与其他抗炎药物联用的疗效与安全性。  临床问题7:对于痛风石患者,长疗程抗炎症治疗是否有助于控制痛风复发,减少关节或脏器损伤?  推荐意见14:对于痛风石患者,建议使用秋 水仙碱或IL一1抑制剂进行长疗程(6~12个月) 抗炎症治疗,可降低急性痛风复发率。(2D)  推荐意见15:秋水仙碱或IL一1抑制剂的长疗 程使用可降低心血管不良事件的发生风险(1C)。  推荐意见16:IIL一1抑制剂(1C)或秋水仙碱 (专家声明)的长疗程使用可降低关节损伤的发生风险。  （1） 推荐意见说明：痛风石作为慢性痛风的标 志 性 病 变 ， 是 一 种 内 含 大 量 单 钠 尿 酸 盐 晶 体monosodium urate，MSU） 的慢性肉芽肿样结构， 周围包裹炎症细胞和结缔组织，多发于长期尿酸水 平 控 制 不 佳 的 痛 风 患 者 ［59-61］。 痛 风 石 患 者 长 期 处于慢性炎症状态，成为关节和脏器损伤的潜在危险因素。本指南检索到的证据结果表明痛风石患者更易出现骨侵蚀、肌肉骨骼功能障碍和周围神经病变等局部损伤，以及肾功能不全和心血管疾病等系统损 害 ， 且 痛 风 急 性 发 作 症 状 更 为 严 重 ［62-67］。 在 治疗方面，研究提示 6~12 个月抗炎治疗对接受 ULT的 痛 风 患 者 （包 含 16. 1%~40. 4% 存 在 痛 风 石 的患者） 的疗效与安全性良好。另检索到证据表明：长期使用卡那单抗和秋水仙碱均对心血管事件的发生 具 有 保 护 作 用 ［68-69］； 秋 水 仙 碱 对 肾 脏 不 良 事 件的发生可能具有保护作用，但仅有一项病例对照研究 结 果 表 明 了 此 结 果 ， 证 据 可 信 度 较 低 ［70］； 一 项RCT 结 果 显 示 ， 卡 那 单 抗 的 使 用 不 会 增 加 肾 损 伤风 险 ， 暂 不 明 确 其 对 肾 脏 存 在 保 护 作 用 ［71］。 另 有研究显示卡那单抗可降低痛风患者接受髋关节或膝关 节 置 换 术 的 发 生 风 险 ［72］。 临 床 专 家 基 于 临 床 经验讨论后认为，秋水仙碱的长期服用可能有助于减少关节损伤。 基于以上证据，对于痛风石患者可考虑使用秋水 仙 碱 或 IL-1 抑 制 剂 进 行 长 疗 程 抗 炎 症 治 疗 ， 但具体使用时需充分考虑药物可能带来的不良反应。秋 水 仙 碱 或 IL-1 抑 制 剂 的 药 物 和 剂 量 选 择 参 考 问题 8。另外，需强调抗炎症治疗同时积极开展降尿酸 达 标 治 疗 。 既 往 指 南 多 聚 焦 于 痛 风 石 患 者 强 化ULT 治 疗 ， 未 关 注 炎 症 水 平 对 患 者 健 康 状 态 造 成的影响以及长疗程抗炎症治疗对痛风石患者的临床获益。当前仍缺乏直接证据支持痛风石患者的长疗程抗炎症治疗的有效性，未来需开展高质量研究明确痛风石的存在对心肾损伤以及全身炎症水平的独立 影 响 ， 开 展 RCT 研 究 评 估 长 疗 程 抗 炎 症 治 疗 对痛风石患者的临床获益。 （2） 推荐依据：长疗程抗炎症治疗可降低痛风复发率。2018 年发表的真实世界研究结果表明 ［73］：在 273 例 接 受 ULT 的 痛 风 患 者 （16. 1% 的 患 者 存在痛风石） 中，与未接受抗炎症预防治疗 （n=72）相 比 ， 接 受 秋 水 仙 碱 ［n=152，（0. 5±0. 2） mg/次 ， 1 次/d， 口 服 ， 平 均 持 续 时 间 （6. 1±1. 1月） ］ 治 疗 的 受 试 者 更 不 容 易 出 现 复 发 （21. 7%与 91. 7%， P<0. 001）， 复 发 次 数 更 少 ［ （0. 3±. 7） 与 （2. 5±1. 7）， P<0. 001］， 复 发 时 疼 痛 评分 更 低 ［ （3. 7±1. 6） 与 （5. 5±2. 2）， P<. 001］， 总 不 良 反 应 发 生 率 （32. 2% 与 27. 8%）和 腹 泻 发 生 率 （7. 2% 与 4. 2%） 差 异 均 无 统 计 学意 义 。 2011 年 发 表 的 病 例 系 列 研 究 结 果 表 明 ［74］：在 99 例需接受 ULT 的痛风患者 （40. 4% 的患者存 在 痛 风 石） 中 ， 全 部 接 受 了 为 期 一 年 的 秋 水 仙 碱0. 5~1 mg/d） 预防治疗，治疗后患者一年内痛风 急 性 发 作 复 发 次 数 显 著 降 低 ［ （− 4±4. 3） 次 ， P<0. 001］。  长疗程抗炎症治疗对心血管不良事件具有保护作用。2017 年发表的 RCT 结果显示［69］，在 10 061 例存 在 心 肌 梗 死 病 史 且 高 敏 C 反 应 蛋 白 （hs-CRP）水平高于 2 mg/L 的受试者中，中位随访时间 3. 7 年时 （随访期间持续注射卡那单抗），与使用安慰剂（n=3 344） 相 比 ， 使 用 卡 那 单 抗 50 mg ［HR （95%CI） =0. 9 （0. 8~1. 0） ］、 150 mg ［HR （95%CI） =0. 8 （0. 7~0. 9） ］、 300 mg ［HR （95%CI） =0. 8 （0. 7~0. 9） ］ 每 三 个 月 注 射 1 次 的受试者的首次严重心血管事件发生风险均更低 ；  整体严重心血管事件发生风险均更低 ［总体效应： HR （95%CI） =0. 8 （0. 7~0. 9）； 50 mg： HR （95%CI） =0. 8 （0. 7~0. 9） ； 150 mg： HR （95%CI） =0. 8 （0. 7~0. 9） ； 300 mg： HR（95%CI） =0. 8 （0. 7~0. 9） ］。 2025 年 的 系 统 评 价与 Meta 分析结果显示 ［68］，使用秋水仙碱的受试 者主要不良心血管事件 （major adverse cardiovascu­ lar events，MACE，心血管死亡、心肌梗死、缺血 性卒中和紧急冠状动脉血运重建） 的发生率 ［4 项 RCT， n=14 206， HR （95%CI） =0. 8 （0. 6~ 0. 9），I2=77%］ 更低。 长疗程抗炎症治疗可降低关节损伤发生风险 。2020 年 的 RCT 结 果 显 示 ［72］， 在 10 061 例 hs-CRP升高且既往有心肌梗死病史的受试者中，中位随访时 间 3. 7 年 时 ， 使 用 卡 那 单 抗 50 mg ［HR（95%CI） =0. 6 （0. 4~1. 0） ］、 150 mg ［HR （95%CI） =0. 5 （0. 3~0. 8） ］、 300 mg ［HR （95%CI） =0. 6 （0. 4~0. 9） ］ 每 三 个 月 注 射 1 次 的 受 试 者 首 次 接 受 髋 关 节 和 膝 关 节 置 换 的 风 险 均更低。 临床问题8:对于起始ULT的痛风患者,如何 选择抗炎症药物预防痛风急性发作?  推荐意见17:推荐使用0.5 mg/d的秋水仙碱 预防痛风发作。(1B)  推荐意见18:对于频繁发作的严重痛风患者可考虑使用1mg/d的秋水仙碱预防痛风发作。(专 家声明)  推荐意见19:如存在秋水仙碱禁忌、不耐受 或效果不佳,建议使用IL一1抑制剂(2B)或糖皮 质激素(2C)。  推荐意见20:以上用药存在禁忌、不耐受或 效果不佳时,可考虑使用NSAIDs预防痛风发 作。(2D)   （1） 推 荐 意 见 说 明 ： 在 痛 风 患 者 起 始 ULT 初期，预防痛风急性发作是治疗过程中的重要环节。 根据最新临床指南和研究，血尿酸水平的快速下降 会 导 致 关 节 内 沉 积 的 尿 酸 钠 结 晶 溶 解 ， 从 而 诱 发痛风”急性发作 ［29， 75-76］。欧洲抗风湿病联盟和美 国 风 湿 病 学 会 等 国 际 指 南 均 强 调 抗 炎 预 防 的 必 要 性，有效预防急性发作不仅能够减少患者痛苦，还 能 提 高 ULT 的 依 从 性 ， 促 进 长 期 血 尿 酸 达标 ［31， 50］。现有研究证据表明，与秋水仙碱 （1 mg/） 相比，秋水仙碱 （0. 5 mg/d） 能够在 ULT 初期有效预防痛风发作且不良反应发生率更低，因此对于起始 ULT 的痛风患者，推荐秋水仙碱 （0. 5 mg/） 进行 3~6 个月治疗，可以显著降低 ULT 初期痛风 急 性 发 作 的 风 险 ［75］。 而 对 于 频 繁 发 作 的 严 重 痛风 患 者 ， 基 于 当 前 临 床 经 验 ， 进 行 起 始 ULT 可 考虑 使 用 秋 水 仙 碱 （1 mg/d） 以 提 高 患 者 治 疗 依 从性 ， 最 终 改 善 痛 风 患 者 的 生 活 质 量 ［75， 77-83］。 秋 水仙碱的使用注意事项详见临床问题 2。  对于存在秋水仙碱禁忌、不耐受或效果不佳的痛 风 患 者 ， 可 考 虑 IL-1 抑 制 剂 或 糖 皮 质 激 素 作 为预防痛风急性发作的有效替代方案。已有研究证据显 示 ， IL-1 抑 制 剂 和 糖 皮 质 激 素 都 能 够 有 效 降 低痛 风 急 性 发 作 次 数 、 减 轻 痛 风 急 性 发 作 严 重 程度 ［77， 79-84］。 根 据 当 前 研 究 结 合 临 床 经 验 ， 具 体 药物推荐使用剂量如下：伏欣奇拜单抗，单次皮下注射 200 mg；卡那单抗，单次皮下注射 50~150 mg；利纳西普皮下注射 80 mg 或 160 mg，1 次/周；糖皮质激素：≤10 mg/d （泼尼松当量）。尽管多项临床研 究 证 据 显 示 ， IL-1 抑 制 剂 可 显 著 降 低 痛 风 发 作频率和严重程度，但其成本昂贵，在临床应用中需充分征求患者意愿，谨慎评估风险与获益，制定个体化的治疗方案，并建立系统的长期管理策略。虽然香港风湿病学会、亚太风湿协会、EULAR 等痛风指南均推荐 NSAIDs 预防痛风急性发作 ［31， 47， 49］，且 根 据 当 前 临 床 经 验 NSAIDs 在 ULT 治 疗 期 间 预防痛风急性发作具有一定的有效性，但目前相关证据的数量与质量较为有限。同时，NSAIDs 的使用存在心血管、肾脏和胃肠道副作用，使用时需谨慎权 衡 获 益 风 险 ， 当 患 者 对 前 述 各 药 物 存 在 使 用 禁忌 、 不 耐 受 或 效 果 不 佳 时 ， 可 考 虑 对 起 始 ULT 治疗的痛风患者使用低剂量 NSAIDs。上述四种药物在 存 在 合 并 症 患 者 （合 并 CVD、 消 化 系 统 疾 病 或CKD） 中的应用可参考临床问题 9、10 和 11。未来可 考 虑 开 展 高 质 量 的 RCT 进 一 步 确 定 NSAIDs 在ULT 治疗期间预防痛风发作的有效性与安全性。 （2） 推 荐 依 据 ： 对 于 秋 水 仙 碱 来 说 ， 2024 年 的一项网状 Meta 分析结果显示 ［84］，在预防痛风发 作 风 险 方 面 （5 项 RCT， n=758）， 与 未 采 取 任 何 预 防 措 施 的 ULT 相 比 ， ULT 联 合 秋 水 仙 碱 治 疗剂量范围为 0. 5~0. 6 mg，1~2 次/d） 的痛风发作 风 险 显 著 降 低 ［RR （95%CI） =0. 5 （0. 4~ 0. 7） ］。 2022 年 的 回 顾 性 队 列 研 究 结 果 显 示 ［75］， 在 预 防 痛 风 发 生 风 险 方 面 （n=419）， 与 开 始 使 用 别 嘌 呤 醇 或 非 布 司 他 联 合 秋 水 仙 碱 （0. 6 mg/次 ， 2 次/d） 治疗的痛风患者相比，秋水仙碱 （0. 6 mg/ 次，1 次/d） 治疗组的痛风发生率差异无显著统计 学 意 义 ［意 向 性 分 析 ： 14. 3% 与 11. 3%； OR （95%CI） =1. 3 （0. 7~2. 6）； 符 合 方 案 分 析 ： 15. 3% 与 10. 0%； OR （95%CI） =1. 6 （0. 8~ 3. 4）］，且其不良事件发生率显著更低 ［意向性分 析：8. 2% 与 17. 9%，OR （95%CI） =0. 4 （0. 2~ 0. 8）； 符 合 方 案 分 析 ： 8. 4% 与 17. 2%， OR （95%CI） =0. 4 （0. 2~0. 9） ］。 2023 年 发 表 的 倾 向 评 分 匹 配 队 列 分 析 研 究 （n=27 890） 结 果 显 示秋水仙碱的使用并不会增加除恶心、呕吐和腹泻之外的不良反应的发生风险 ［82］。  对 于 IL-1 抑 制 剂 ， 2011 年 发 表 的 RCT 研 究n=432） 结果显示 ［85］，在开始别嘌醇治疗的痛风 性 关 节 炎 患 者 中 ， 与 每 日 口 服 0. 5 mg 秋 水 仙 碱（n=108） 治 疗 相 比 ， 第 16 周 时 ， ≥50 mg 剂 量 卡 那单抗组 （n=270） 患者痛风发作的平均次数较秋 水仙碱组降低 62%~72%；所有剂量卡那单抗组痛 风发作的患者比例 （15%~27%） 均显著低于秋水 仙碱组 ［RR=0. 4，95%CI （0. 2~0. 6）］，在 6 个 月 时 胃 肠 道 不 良 事 件 发 生 率 相 似 ［RR=2. 7， 95%CI （0. 7~9. 8） ］。 共 检 索 到 1 项 RCT 评 估 了 伏 欣 奇 拜 单 抗 对 起 始 ULT 的 痛 风 患 者 预 防 痛 风 急性发作的情况，结果显示，与秋水仙碱治疗相比，单 次 皮 下 注 射 伏 欣 奇 拜 单 抗 100 mg 可 显 著 降 低 患者 12 周 内 的 平 均 痛 风 急 性 发 作 次 数 ， 接 受 伏 欣 奇拜 单 抗 （100 或 200 mg） 治 疗 的 患 者 中 ， 发 生 ≥ 次痛风急性发作的比例及 12 周内痛风急性发作率均 显 著 降 低 ， 伏 欣 奇 拜 单 抗 100 mg 组 与 秋 水 仙 碱的 发 作 比 例 差 异 为 − 20. 0% ［95%CI （− 31. 5~− 8. 5） ］， 伏 欣 奇 拜 单 抗 200 mg 组 与 秋 水 仙 碱 的比例差异为−21. 8% ［95%CI （−32. 7~−10. 9）］，治疗期间出现的不良事件在各组之间差异无统计学 意 义 ［86］。 2024 年 发 表 的 网 状 Meta 分 析 结 果 显 示 ［84］，在预防痛风发生风险方面 （5 项 RCT，n= 758），与未采取任何预防措施的降尿酸治疗相比 ， 降 尿 酸 治 疗 联 合 利 纳 西 普 160 mg 的 痛 风 发 作 风 险RR （95%CI） =0. 35 （0. 25~0. 50） ］、 降 尿 酸 治 疗 联 合 利 纳 西 普 80 mg 的 痛 风 发 作 风 险 ［RR （95%CI） =0. 43 （0. 31~0. 60） ］ 以 及 降 尿 酸 治 疗 联 合 秋 水 仙 碱 的 痛 风 发 作 风 险 均 显 著 降 低 ［RR（95%CI） =0. 50 （0. 35~0. 72）］。  对 于 糖 皮 质 激 素 ， 2018 年 发 表 的 回 顾 性 研 究n=273） 结 果 显 示 ， 在 使 用 非 布 司 他 治 疗 慢 性 痛风性关节炎的患者中，与不进行预防痛风发作治疗相比，接受秋水仙碱 ［（0. 5±0. 2） mg/次，1 次/d）或糖皮质激素 ［（7. 6±1. 3） mg/次，以泼尼松当量计算，1 次/d］ 治疗的患者急性痛风总发作次数更少 （秋水仙碱组、糖皮质激素组与空白组：0. 3、1. 0 次与 2. 5 次，P<0. 001），0~3 个月内发作次数更少 （秋水仙碱组、糖皮质激素组与空白组：0. 3、0. 7 与 1. 7， P<0. 001）， 且 通 过 VAS 评 分 评 估 的痛风急性发作严重程度更轻 （秋水仙碱组、糖皮质激 素 组 与 空 白 组 ： 3. 7、 3. 5 与 5. 5， P<0. 001），自 我 报 告 的 腹 泻 率 差 异 无 统 计 学 意 义 （秋 水 仙 碱组 、 糖 皮 质 激 素 组 与 空 白 组 ： 7. 2%、 6. 1% 与4. 2%， P=0. 7）， 不 良 反 应 的 发 生 率 差 异 无 统 计学 意 义 （秋 水 仙 碱 组 、 糖 皮 质 激 素 组 与 空 白 组 ：2%、32. 7% 与 27. 8%，P=0. 8）［87］。 对于 NSAIDs，2021 年发表的一项回顾性队列 研究 （n=7 414） 显示 ［88］，与未接受痛风急性发作 预防的患者相比，接受 ULT （非布司他或别嘌醇） 并使用 NSAIDs 预防痛风急性发作的患者 3 个月内 急 性 痛 风 的 发 作 比 例 差 异 无 统 计 学 意 义 （20. 0% 与 16. 4%，P=0. 288）。在安全性方面，2025 年发 表 的 目 标 试 验 模 拟 研 究 （n=18 120） 分 析 结 果 显 示 ［89］， 在 起 始 使 用 别 嘌 醇 联 合 NSAIDs 或 秋 水 仙 碱 治 疗 的 痛 风 患 者 ， NSAIDs 使 用 者 的 MACE 和 心 血 管 死 亡 发 生 率 高 于 秋 水 仙 碱 使 用 者RD （95%CI） =38. 8 （15. 4~62. 2） ， RD （95%CI） =10. 9 （0. 7~21. 1）； HR （95%CI） = 1. 6 （1. 1~2. 2）， HR （95%CI） =2. 5 （1. 1~ 5. 3）］。与不进行预防相比，使用 NSAIDs 显著增 加 MACE 发 生 风 险 ［HR （95%CI） =1. 5 （1. 2~ 1. 9） ］ 和 心 肌 梗 死 发 生 风 险 ［HR （95%CI） =9 （1. 4~2. 8）］。  临床问题9:合并心血管疾病的痛风急性发作 期患者,抗炎症治疗药物如何选择?  推荐意见21:建议使用秋水仙碱(1B)或 IL一1抑制剂(1B)。  推荐意见22:可考虑使用糖皮质激素,并监 测心血管不良事件。(2C)  推荐意见23:谨慎使用NSAIDs,并监测心血 管不良事件。(2D)   （1） 推荐意见说明：在合并心血管疾病的痛风急性发作患者中，抗炎治疗的药物选择应在确保疼痛和炎症控制的基础上，重点关注药物对心血管系统的潜在影响。此临床问题关注的核心在于：在这类合并心血管疾病的患者中，选择何种抗炎药物既能有效缓解急性发作，又能尽量避免诱发或加重心血 管 不 良 事 件 。 法 国 风 湿 病 学 会 于 2020 年 发 布 的指南中，对痛风急性发作期的管理给予了建议，在合 并 严 重 心 血 管 疾 病 的 情 况 下 ， 应 避 免 使 用NSAIDs［32］。如必须使用，应仅在短时间内 （发作期） 使用，与本指南推荐意见基本一致。本指南纳入了多项痛风治疗的常用药物与心血管不良事件的研究证据，秋水仙碱 （0. 5 mg/d） 已在多项研究中显示出良好的心血管安全性且具有良好的心血管保护效应，在稳定性冠状动脉疾病、心肌梗死、急性冠 脉 综 合 征 和 卒 中 患 者 中 均 能 安 全 使 用 ［68， 90-92］；IL-1 抑 制 剂 在 既 往 心 肌 梗 死 患 者 的 大 规 模 随 机 对照研究中显示出良好的心血管保护效应，可显著降低主要心血管事件、非计划血管重建及再梗死的风险，对卒中、心血管相关死亡率和全因死亡率无显著影响，且炎症控制效果明确 ［69］，秋水仙碱及 IL-1 抑制剂对心血管不良事件保护作用的具体描述详临床问题 7；糖皮质激素虽在痛风急性发作治疗中具有明确疗效，但其潜在的心血管不良事件风险容忽视，研究表明，糖皮质激素的使用与心力衰、静脉血栓、房颤及缺血性心血管事件等风险增相关 ［52， 93-95］；包括 COX-2 选择性抑制剂 （如塞来 昔 布） 及 传 统 NSAIDs （如 双 氯 芬 酸 、 布 洛 芬）内的多种 NSAIDs 均被证实与缺血性心脏病、心颤动、心力衰竭、心搏骤停、脑卒中和高血压的风 险 增 加 有 关 ［96-100］。 此 外 ， 外 用 与 口 服 NSAIDs 心 血 管 不 良 事 件 发 生 风 险 是 否 存 在 差 异 尚 不确 ［46］。  综合考虑药物可及性、药物经济学、患者偏好证据情况，对于合并心血管疾病的痛风急性发作患者，建议使用秋水仙碱，主要包含合并稳定性状动脉疾病、心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中和 房 颤 的 痛 风 急 性 发 作 期 患 者 ； 建 议 使 用 IL-1 抑剂；使用糖皮质激素时需密切监测心血管不良事；而对于合并缺血性心脏病、心房颤动、心力衰、心搏骤停、全身动脉栓塞、肺栓塞、深静脉血形成、静脉血栓栓塞、脑卒中或高血压的痛风急发作期患者，应谨慎使用 NSAIDs，如必须使用应密切监测不良心血管事件的发生。此外，考虑到 前 关 于 痛 风 合 并 心 血 管 疾 病 的 RCT 研 究 数 量 较，合并心血管疾病患者的抗炎治疗仍需依赖临床生的专业判断，尤其是对于同时合并其他共病的患者 （如糖尿病、肾功能不全、恶性肿瘤、消化系疾病等），应结合药物的药代动力学特性进行个化用药调整。同时，为进一步提高治疗的安全性有效性，建议在有条件的单位针对痛风合并心血疾病的患者及合并多种疾病人群、老年人群等特人群开展高质量、大规模的前瞻性研究，为临床全合理用药提供更具体的指导。 （2） 推荐依据：对于秋水仙碱，2025 年的系统 评价与 Meta 分析结果显示 ［68］， 与使用安慰剂或未 使用秋水仙碱相比，使用秋水仙碱 （0. 5~0. 6 mg/ d） 受 试 者 的 MACE 发 生 率 ［4 项 RCT， n= 18 124， HR （95%CI） =0. 8 （0. 6~0. 9）， I2= 77%］、 心 肌 梗 死 发 生 率 ［6 项 RCT， n=21 800， HR （95%CI） =0. 7 （0. 5~0. 9）， I2=63%］、 缺 血 性 卒 中 发 生 率 ［6 项 RCT， n=21 800， HR95%CI） =0. 6 （0. 3~0. 9）， I2=61%］ 均 更 低 ， 心 血 管 相 关 死 亡 率 则 差 异 无 统 计 学 意 义 ［5 项 RCT， n=21 268， HR （95%CI） =1. 0 （0. 8~ 1. 2）， I2=0%］。 纳 入 的 人 群 包 含 稳 定 性 冠 状 动 脉疾病、一个月内发生心肌梗死、急性冠脉综合征和卒中患者。2024 年的一项系统评价结果显示 ［90］，在心脏及非心脏胸腔手术和心肌梗死患者中，与使用安慰剂相比，使用秋水仙碱的房颤发生风险更低［17 项 RCT， n=16 238， RR （95%CI） =0. 8 （0. 7~0. 8）］。2024 年的一项 RCT 结果显示 ［91］，在 8 343 例年龄≥40 岁、患有轻、中度缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作且高敏 C 反应蛋白≥2 mg/L的患者中，使用秋水仙碱 （n=4 176） 的受试者随访三个月间发生脑卒中的风险 ［HR （95%CI） = 1. 0 （0. 8~1. 2） ］， 血 管 事 件 的 风 险 ［HR （95%CI） =1. 0 （0. 8，~1. 1）］，缺血性卒中风险 ［HR （95%CI） =1. 08 （0. 8~1. 2） ］ 均 未 增加。2024 年的一项 RCT 结果显示 ［92］，在 128 例经光学相干断层扫描检测到富脂斑块 （脂池弧>90°）的急性冠脉综合征患者中，使用秋水仙碱 （n=52）的 受 试 者 显 著 增 加 了 最 小 纤 维 帽 厚 度 ［MD （95%CI） =34. 2 （9. 7~58. 6），P=0. 006］，降低了 平 均 脂 质 弧 ［MD （95%CI） = - 10. 5° （-17. 7~-3. 4），P=0. 004］，延伸了巨噬细胞的平 均 角 ［MD （95%CI） = - 6. 0° （ - 11. 8~ -0. 2），P=0. 04］。 对于 IL-1 抑制剂，2017 年发表的 RCT 结果显示 ［69］，在存在心肌梗死病史且高敏 C 反应蛋白水平高于 2 mg/L 的受试者中，卡那单抗的使用可降低心肌梗死、非致死性缺血性卒中的发生风险，心血 管 相 关 死 亡 率 和 全 因 死 亡 率 差 异 则 无 统 计 学意义。 糖皮质激素的使用可能降低房颤发生风险 ［93］，但可能增加心衰、静脉血栓等发生风险 ［95］。2020年的队列研究结果显示 ［52］，在 15 859 129 例中国台湾成年人中，短期口服皮质类固醇 （≤14 d） 的受试者 （n=2 623 327） 随访 5~30 d ［IRR （95%CI） ＝ 2. 4 （2. 1~2. 6）］ 或 31~90 d ［IRR （95%CI） ＝ 1. 4 （1. 2~1. 5）］ 时发生心力衰竭的风险均更高。2017 年的队列研究结果显示 ［94］，在 1 548 945 例美国成年人中，短期口服皮质类固醇的受试者静脉血栓 风 险 增 加 ［RR （95%CI） ＝3. 3 （2. 8~4. 0）， P<0. 001］。 对于 NSAIDs，多项系统评价结果显示其增加了心血管不良事件的发生风险 ［96-99］。其中，2019年发表的系统评价和 Meta 分析结果显示 ［96］，使用NSAIDs的心血管事件风险增加 ［RR （95%CI） = 1. 24 （1. 19~1. 28）］，心脏事件 （不稳定型心绞痛、心律失常、缺血性心脏病、心房颤动、心肌梗死、心力衰竭、心搏骤停和急性冠状动脉综合征）发 生 风 险 增 加 ［RR （95%CI） =1. 20 （1. 16~ 1. 24）］，脑血管事件 （脑卒中、缺血性脑卒中、出血性脑卒中、颅内出血和蛛网膜下腔出血） 风险增加 ［RR （95%CI） =1. 25 （1. 17~1. 34）］；血管事件 （肺栓塞、深静脉血栓形成和静脉血栓栓塞）［RR （95%CI） =1. 8 （1. 4~2. 3） ］ 的 发 生风险增加；心血管死亡率更高 ［RR （95%CI） = 1. 3 （1. 0~1. 8） ］。 2020 年 的 系 统 评 价 结 果 显示 ［98］，NSAIDs 的使用与心房颤动风险增加有关［8项观察性研究，n=14 806 420，RR （95%CI） = 1. 3 （1. 2~1. 4），I2=68%］。外用与口服 NSAIDs的心血管不良事件发生风险可能无差异。 临床问题 10：合并消化系统疾病 （症状） 的急性痛风发作期患者，抗炎症治疗药物如何选择？ 推荐意见 24：对于合并腹泻、恶心和/或呕吐的痛风急性发作期患者，积极治疗合并症的同时，建议 IL-1 抑制剂 （2B） 或外用 NSAIDs （2C） 治疗；非必要不使用秋水仙碱 （2B）、糖皮质激素（2B） 或 NSAIDs 全身用药 （2C）；如累及单个大关节可考虑关节腔内注射糖皮质激素 （2D）。 推荐意见 25：对于合并活动性或复发性消化性溃疡的痛风急性发作期患者，积极治疗合并症的同时，可考虑使用秋水仙碱 （专家声明）、IL-1抑 制 剂 （2B） 或 外 用 NSAIDs （2C） 进 行 治 疗 ，不 推 荐 糖 皮 质 激 素 （2B） 或 NSAIDs 全 身 用药 （2C）。 推荐意见 26：对于合并肝功能损害的痛风急性发作期患者，积极治疗合并症的同时，建议首先选择糖皮质激素 （2C）、IL-1 抑制剂 （2B），使用秋水仙碱 （2B） 或 NSAIDs （2B） 时应酌情减量并密切监测肝功能。 （1） 推荐意见说明：在临床实践中，痛风患者可能伴有胃肠道不适、消化性溃疡和肝功能异常等消化系统疾病，然而考虑到部分药物存在胃肠道不良反应的风险，使得痛风的治疗更加复杂化。针对此类患者，药物选择应更为谨慎，需在积极治疗合并症基础上同时控制炎症，最大限度地减少对肝功能和消化系统的额外负担。本指南纳入多项关于痛风急性发作治疗的药物与消化道不良事件的研究证据，结果显示，秋水仙碱常见不良反应为恶心、呕吐及腹泻，也可能会影响肝功能，但尚无充分证据表 明 其 可 能 诱 发 消 化 道 出 血 、 穿 孔 或 溃疡 ［35， 101-105］。NSAIDs 短期腹泻发生率低于秋水仙碱，恶心及呕吐的发生率与秋水仙碱相比差异无统计学意义，但所有 NSAIDs 治疗方案均可能增加上消化道并发症的发生风险，因此活动性溃疡/出血或 复 发 性 溃 疡 病 史 者 为 NSAIDs 的 绝 对 禁忌 ［102， 106-107］；静脉或口服非甾体抗炎药均可能发生胃肠道不良事件风险 ［108］；此外，外用 NSAIDs 的消化道不良事件发生风险低于口服 NSAIDs，且外用 NSAIDs 与安慰剂相比，消化性溃疡及出血发生风险并未显著增加 ［46， 109-110］。所有类型的 NSAIDs的肝毒性发生率总体较低，但部分 NSAIDs 的肝损伤发生风险较为显著，例如双氯芬酸、舒林酸和尼美舒利等 ［111-118］。口服糖皮质激素在恶心、呕吐、腹泻及溃疡的发生率方面低于 NSAIDs；与安慰剂相比，糖皮质激素可显著增加消化道出血和溃疡的风险，但与 NSAIDs 相比，胃肠道出血风险差异无统计学意义。此外，证据表明静脉、肌注糖皮质激素与口服糖皮质激素同样可能诱发恶心、呕吐、腹泻、消化道出血、穿孔或溃疡，关节腔内注射糖皮质激素的恶心、呕吐发生率相对较低。在肝损伤方面，因糖皮质激素抗炎作用明确且对肝脏代谢的依赖性较低，未观察到显著肝损伤风险 ［119-120］。IL-1抑制剂 （如阿那白滞素、卡那单抗） 未发现治疗相关的严重胃肠道不良事件；亦未发现明确的肝脏损害 证 据 ， 可 认 为 其 在 肝 功 能 损 害 方 面 的 安 全 性良好。 综合现有证据，首要原则是必须在积极且恰当地治疗现有消化系统疾病 （如使用足量足疗程的质子泵抑制剂保护胃黏膜、规范治疗消化性溃疡、积极保护肝功能等） 的前提下，基于消化系统疾病的严重程度、药物的药理特性及患者个体化因素进行综合选择。对于合并腹泻、恶心和/或呕吐的急性痛风发作期患者，积极治疗合并症的同时，建议使用 IL-1抑制剂或外用 NSAIDs；非必要不使用糖皮质激素、秋水仙碱或 NSAIDs 全身使用，如累及单个大关节可考虑关节腔内注射糖皮质激素。对于合并活动性或复发性消化性溃疡的痛风急性发作期患者，积极治疗合并症的同时，可考虑使用秋水仙碱或 IL-1 抑制剂进行治疗，不推荐糖皮质激素或口服 NSAIDs 全身使用；可考虑外用 NSAIDs。对于合并肝功能不全的痛风急性发作期患者，抗炎药物选择的首要依据是肝功能的严重程度分级 （通常采用 Child-Pugh 肝功能改良分级法，详见表 4）［121］。在肝硬化等严重肝脏疾病背景下，药物代谢显著受损，体内药物浓度可能异常升高或清除显著延缓，极大增加了药物毒性的风险，尤其是经肝脏代谢的药物。对于合并肝功能损害的痛风急性发作期患者，积极治疗合并症的同时，建议首先选择糖皮质激素或 IL-1 抑制剂。由于许多抗痛风药物本身具有潜在的肝毒性，或者其代谢产物可能对肝脏造成损害。因此，使用秋水仙碱或 NSAIDs 时应酌情减量，并密切监测血清转氨酶 ［血清天门冬氨酸氨基转 移 酶 （aspartate aminotransferase， AST）、 血 清丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 （alanine aminotransferase， ALT） 和 血 清 碱 性 磷 酸 酶 （alkaline phosphatase， ALP） 等］、总胆红素 （total bilirubin，TBil）、白蛋白、凝血功能等指标，一旦出现肝功能恶化迹象，应立即停药并采取相应的保肝治疗措施，临床应用时需结合患者偏好与价值观综合评估，在确保安全的前提下选择最适宜的治疗方案。未来仍需更多高质量的临床研究来进一步明确相关抗炎症药物在各类消化系统合并症患者中的疗效和安全性差异，以及长期应用的风险效益比；评估各类抗炎症药物在合并不同程度肝功能损害的痛风患者中的药代动力学、疗效和安全性，为临床实践提供更可靠的循证医学证据。 （2） 推 荐 依 据 ： 2020 年 的 系 统 评 价 结 果 显示 ［101］，在成人患者中，使用秋水仙碱 （n=4 131）受试者的胃肠道不良事件 （腹泻、恶心、呕吐、腹痛、食欲减退、腹胀、便秘、黑便和消化性溃疡）的 发 生 率 更 高 ［29 项 RCT， n=8 344， RR （95%CI） =1. 7 （1. 3~2. 3）］，具体而言，腹泻发生风险更高 ［19 项 RCT，n=6 354，17. 9% 与13. 1%， RR （95%CI） =2. 4 （1. 6~3. 7） ］。2020 年的系统评价结果显示 ［101］，使用秋水仙碱（n=1 150） 受试者出现肝脏不良事件 （肝酶升高、肝炎、肝毒性和肝功能异常） 的发生率差异无统计学 意 义 ［13 项 RCT， n=2 521， 1. 9% 与 1. 1%，RR （95%CI） =1. 6 （0. 7~3. 0）］。 2022 年 NICE 的证据综述结果显示 ［102］，在痛风急性发作患者中，与秋水仙碱相比，短期内 （最长 2 周） 使 用 NSAIDs 的 腹 泻 发 生 率 更 低 ［2 项RCT， n=449， RR （95%CI） =0. 5 （0. 3~ 0. 7） ］， 在 随 访 2 周 时 呕 吐 发 生 率 无 显 著 差 异［1 项 RCT，n=105，RR （95%CI） =2. 0 （0. 2~ 21. 0）］。2013 年发表的系统评价的结果显示 ［100］，所有 NSAIDs 治疗方案均增加上消化道并发症 （上消化道穿孔、梗阻或出血） 的发生风险。2017 年发表的一项 RCT 结果显示，100 例静脉注射布洛芬的患者中 3 例出现呕吐、3 例出现恶心、1 例出现腹泻 ［122］；2015 年的一项 RCT 结果显示，150 例静脉注射布洛芬的患者中 8 例出现胀气、4 例出现恶心 ［123］。2018 年发表的系统评价结果显示 ［111］，共纳入 18 项关于评估 NSAIDs 相关临床显著性肝毒性的风险的 RCT，其中 8 项显示三种 NSAIDs ［双氯 芬 酸 肝 毒 性 事 件 比 例 范 围 最 高 （0. 015%~ 4. 3%）， 其 次 是 塞 来 昔 布 （0. 13%~0. 38%），依 托 考 昔 最 低 （0. 005%~0. 93%） ］ 存 在 临 床意义的肝毒性证据。2019 年发表的系统评价结果显示 ［118］，使用尼美舒利患者的肝毒性显著增加［5 项 观 察 性 研 究 ， RR （95%CI） =2. 2 （1. 7~ 2. 8）］。对于外用 NSAIDs 而言，2021 年的网状Meta 分析结果显示 ［109］，在膝骨关节炎患者中，外用 NSAIDs 的胃肠道不良事件发生风险低于口服NSAIDs ［7 项研究，n=2 504，RR （95%CI） = 0. 46 （0. 34~0. 61）］。 2022年 NICE的证据综述结果显示 ［102］，在痛风急性发作患者中，与口服 NSAIDs 相比，口服糖皮质激素在短期内 （最长 2 周） 的腹泻发生率差异无统计学意义 ［1 项 RCT，n=90，OR （95%CI） = 0. 1 （0. 01~1. 3），低质量证据］。2018 年的系统评价和 Meta 分析研究结果显示 ［124］，在痛风患者中，与 NSAIDs 相比，糖皮质激素的恶心发生率更低［3 项 RCT，n=566，RR （95%CI） =0. 3 （0. 1~ 0. 6） ］； 呕 吐 发 生 率 更 低 ［2 项 RCT， n=506， RR （95%CI） =0. 1 （0. 02~0. 6）］。1983 年的系统评价和 Meta 分析结果显示 ［125］，接受全身性糖皮质激素 （或促肾上腺皮质激素） 治疗的患者发生溃疡 的 风 险 增 加 ［71 项 RCT， n=5 961， RR （95%CI） =2. 3 （1. 4~3. 7）］。2014 年的系统评价和 Meta 分析结果显示 ［126］，在任何疾病和健康受试者中，糖皮质激素使受试者胃肠道出血或穿孔的发 生 风 险 增 加 40% ［159 项 RCT， n=33 253，2. 9% 与 2. 0%， OR （95%CI） =1. 4 （1. 2~ 1. 7）］。2014 年的系统评价结果显示 ［119］，在肝切除术围手术期患者中，围手术期应用糖皮质激素显著降低了术后肝功能衰竭 ［11 项 RCT，n=905， RR （95%CI） =0. 6 （0. 4~1. 0）， P=0. 03］。 此外 ， 糖 皮 质 激 素 可 改 善 肝 功 能 总 胆 红 素 （TBil） ［MD （95%CI） =-0. 4 （-0. 6~-0. 1）］；术后第 1 天 的 AST 水 平 ［5 项 RCT， n=273， MD （95%CI） = - 140. 2 （ - 366. 6~86. 1）， P= 0. 22］、 ALT 水 平 ［5 项 RCT， n=273， MD （95%CI） = - 98. 8 （- 294. 2~96. 6），P=0. 32］差异无统计学意义。关节腔内注射糖皮质激素对于合并消化系统疾病的痛风急性发作患者而言恶心、呕吐发生率相对较低 ［127］。静脉或肌肉注射糖皮质激素与口服糖皮质激素一样可能出现胃肠道疾病恶化的风险 ［128］。 对于 IL-1 抑制剂，目前检索到的使用卡那单抗 、 阿 那 白 滞 素 、 伏 欣 奇 拜 单 抗 和 利 纳 西 普 的RCT 中 均 未 发 现 与 消 化 道 相 关 不 良 事 件 的 发生 ［24， 54-56， 83， 86， 129］。在肝功能损害方面，2025 年的 RCT 结果显示 ［130］，经活检确诊为酒精相关性肝炎且判别函数≥32但终末期肝病模型评分≤27的受试者中，接受卡那单抗 3 mg/kg 治疗在 28 d 或 90 d时血清胆红素水平差异无统计学意义 （血清胆红素：第 28 天，P=0. 27；第 90 天，P=0. 45），两组间血清胆红素变化值 （Δ） 也差异无统计学意义［第 7 天：-56. 0 μmol/L （范围：-89. 0~-23. 1）与 与 - 47. 8 μmol/L （范 围 ： - 78. 5~ - 17. 1）， P=0. 71］。 临床问题 11：对于合并 CKD 的痛风急性发作期患者，抗炎症治疗药物如何选择？ 推荐意见 27：对于合并 G1~G2 期 CKD 的痛风急性发作期患者，建议选择秋水仙碱 （2C）、糖皮质激素 （2D） 或 IL-1 抑制剂 （2C），可考虑选择 NSAIDs （2C），使用时需监测肾脏不良反应。 推荐意见 28：对于合并 G3 期 CKD 的痛风急性发作期患者，建议选择糖皮质激素 （2D），或IL-1 抑制剂 （2C）；可考虑使用秋水仙碱 （2C），酌情降低剂量，并密切监测不良反应；非必要不使用 NSAIDs （2C）。 推荐意见 29：对于合并 G4~G5 期 CKD 的痛风急性发作期患者，建议使用糖皮质激素 （2D）；可考虑使用 IL-1 抑制剂 （2C），使用时需监测肾脏不良反应；禁用 NSAIDs （2C）。对于合并 G4 期CKD 的患者，在无其他选择的情况下，可根据肾功能酌情减量使用秋水仙碱；G5 期 CKD 或已透析患者禁用秋水仙碱 （2C）。 （1） 推荐意见说明：研究表明，约 47% 的痛风 患 者 合 并 肾 功 能 不 全 ［131］， 其 中 最 常 见 的 是CKD。合并肾功能不全给痛风患者的管理带来重大挑战，因为肾功能下降的程度往往会影响治疗药物的选择 ［132］。当前已有 4 部指南对该类患者的用药提出建议：2019 年中华医学会内分泌学分会建议肾功能不全的痛风患者使用秋水仙碱时需要监测估 算 的 肾 小 球 滤 过 率 （estimated glomerular filtra⁃ tion rate，eGFR）［29］，2020 年埃及专家组发布的指南建议严重肾功能不全的患者应避免使用秋水仙碱和 NSAIDs ［133］。《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 （2023 年版）》［36］ 建议秋水仙碱在肾 功 能 损 害 患 者 中 须 减 量 ： eGFR 35~49 ml/ （min·1. 73 m2） 时 每 日 最 大 剂 量 0. 5 mg； eGFR 10~34 ml/ （min·1. 73 m2） 时每次最大剂量 0. 5 mg，隔日 1 次；eGFR<10 ml/ （min·1. 73 m2） 或透析患者避免使用；NSAIDs使用过程中须监测肾功能，慢性肾衰竭 ［eGFR<30 ml/ （min·1. 73 m2）］ 未透析患者不建议使用。《2024 中国高尿酸血症和痛风诊疗指南更新 （第二部分）：常见合并症患者的建议》 中对于 CKD G3 期及以上且出现痛风发作的患者，建议采用短期全身或关节内糖皮质激素治疗；秋水仙碱和 NSAIDs应谨慎使用；IL-1抑制剂可作为替代选择。对于透析期间出现痛风发作的患者，禁用秋水仙碱，可考虑使用 NSAIDs 或低剂量阿那白滞素 ［134］。另有 2012 年的一篇综述，作者建议对于合并 G1~G2 期 CKD 的痛风急性发作患者，如一定需要使用 NSAIDs 可使用吲哚美辛 50 mg/次，3 次/d，且持续时间不宜超过一周，秋水仙碱可常规使用，但需监测不良反应和血药浓度，糖皮质激素则是首选用药；对于合并 G3~G5 期 CKD 的痛风急性发作患者，通常不建议使用 NSAIDs，秋水仙碱仅在绝对必要时使用，使用时需监测不良反应及血药浓度，考虑到糖皮质激素的使用对血糖和血压的影响可能会影响到肾功能，需谨慎使用 ［132］。研究结果表明，NSAIDs 与 CKD 发生、进展及急性肾损伤 （acute kidney injury， AKI） 的风险升高相 关 ， 尤 其 是 老 年 人 群 及 已 存 在 CKD 的 患 者中 ［44， 132， 135-138］。 相 较 于 NSAIDs， 秋 水 仙 碱 与CKD 进 展 的 关 联 较 弱 ， 低 剂 量 使 用 在 CKD G1~G2 期 （分期方法详见表 5） 患者中相对安全， CKD G3~G4 期患者在使用时暴露量较普通人群显著增加 ［70， 139-140］。糖皮质激素通常被认为是肾脏病患者的可选抗炎方案，系统评价结果显示使用糖皮质激素不会增加急性肾损伤的发生风险 ［141］。IL-1抑制剂 （如卡那单抗、阿那白滞素） 作为新型抗炎药物，在小样本研究中显示可改善 CKD G4~G5 期患者的痛风急性发作时的疼痛症状，同时对 CKD进展无影响 ［71， 142］。药代动力学研究结果显示，终末期肾病患者使用利洛西普时可不调整剂量 ［143］。伏欣奇拜单抗则未发现在 CKD G4~G5 期患者中应用的相关证据且无相关用药经验。 本指南对不同 CKD 分期的药物使用进行了建议，总体而言，糖皮质激素在 CKD 患者中短期使用均较为安全，长期使用时则需考虑到糖皮质激素的全身效应可能间接损害肾功能。如代谢副作用包括加重高血糖、高血压和血脂异常，这些因素会增加心血管风险，最终影响肾功能，因此在使用过程中须注意监测肾脏不良反应的发生。ACTH 在合并 CKD 的痛风急性发作患者中可考虑使用，但需注意监测肾脏不良反应 ［144］。原则上所有药物在使用时均需监测肾脏不良反应。另外，队列研究提示外用 NSAIDs 同样可带来肾功能损伤风险 ［138］，目前尚缺乏更为充分的循证依据，本指南不提出推荐 。 此 外 ， 若 患 者 合 并 其 他 共 病 （如 糖 尿 病 、CVD、消化系统疾病和恶性肿瘤等），应充分评估用 药 风 险 。 考 虑 到 痛 风 合 并 肾 功 能 不 全 患 者 的RCT 数量较为有限，合并肾功能不全患者的抗炎治疗仍需依赖临床医生的专业判断，结合药物的药代学特性进行个体化调整。为进一步提高治疗安全性和有效性，建议在有条件的单位开展前瞻性研究，持续积累针对合并肾功能不全人群的循证证据，以优化临床用药策略。 （2） 推荐依据：对于 NSAIDs，多项系统评价与队列研究结果显示其与 CKD 发生、进展及 AKI发生风险相关 ［44， 132， 135-138］。其中，2025 年的系统评价和 Meta分析结果显示 ［135］，在普通或 CKD 人群中，与不使用 NSAIDs相比，使用 NSAIDs的受试者更容易出现 CKD 的发生或进展 ［共 35项研究，OR （95%CI） =1. 2 （1. 1~1. 4），I2=91%］；也更易出现通过 eGFR 评估的 CKD 的发生或进展 ［共 28项研究 ， HR （95%CI） =1. 2 （1. 1~1. 3）， I2=74%］。对于已存在 CKD的受试者 （共 7项研究），与不使用NSAIDs 相比，使用 NSAIDs 的受试者更容易出现CKD 进展 ［HR （95%CI） =1. 7 （1. 4~2. 0），I2= 81%］。2015 年的一项队列研究 （n=4 101） 结果显示 ［145］， 在 CKD G1~G3 期 患 者 中 ， 未 观 察 到NSAIDs的使用 eGFR下降的显著影响。尽管基线期存在高滤过状态的患者 eGFR 绝对值变化更大 ［MD （95%CI） =-21. 3 ml/min （-32. 2~-10. 3），P= 0. 001］，但其 eGFR下降斜率仍不受 NSAIDs暴露影响 ［r （95%CI） =4. 24 （ - 5. 31~13. 8）， P= 0. 38］。 然 而 ， 在 基 线 已 是 CKD G4~G5 期 的 患者 中 ， NSAIDs 治 疗 期 间 eGFR 下 降 速 度 显 著 加快 ［MD （95%CI） =-10. 19 （-20. 14~-0. 23）， P=0. 05］。 对于秋水仙碱，2022 年发表的病例对照研究结果显示 ［70］，与未使用秋水仙碱治疗的患者相比，合并高尿酸血症或痛风间歇期的 CKD G3~G4 期患者中秋水仙碱的使用降低了 CKD 进展风险。一项病例系列研究结果显示 ［139］，58例 CKD G4~G5期 （包括透析） 合并痛风性关节炎急性发作的患者，采用秋水仙碱治疗 62 例次 （多数患者计量为≤0. 5 mg/d，少数为第一天负荷剂量为 1 mg，此后降为 0. 5 mg/ d），其中治疗完全有效 48 例 （83%），部分有效6 例 （10%）；在评估了不良反应事件发生情况的61例次中，未出现严重不良反应。2014年发表的病例对照研究结果显示 ［140］，健康受试者、CKD G2期、CKD G3 期、CKD G4 期肾功能损害患者以及血液透析患者各 8 例，给予 0. 6 mg/次，1 次/d 的秋水仙碱，肾功能正常者、轻度肾功能损害及透析患者秋水仙碱暴露量相似 （24. 7~31. 7 ng·h/ml），但中、重度肾功能损害患者的秋水仙碱暴露量高出两倍 （48~48. 9 ng·h/ml）。 对于糖皮质激素，2025 年发表的系统评价结果显示 ［141］，在老年重症社区获得性肺炎患者中，使用糖皮质激素的受试者发生急性肾损伤的风险差异 无 统 计 学 意 义 ［4 项 RCT， n=830， RR （95%CI） =0. 7 （0. 2~2. 2）］，继发感染率差异无 统 计 学 意 义 ［4 项 RCT， n=1 061， RR （95%CI） =0. 8 （0. 5~1. 1）］。 对于 IL-1 抑制剂，2018 年发表的多中心病例系列研究结果显示 ［142］，纳入 31 例痛风急性发作患者 （合并 CKD G4~G5 期 25 例，肾移植 6 例），在治疗前后进行肾功能评估的 24 例患者中，使用阿那白滞素 （皮下注射 100 mg/次，1~3 d 注射 1 次）治疗后，GFR 水平无显著变化 ［26. 9 ml/ （min· 1. 73 m2） 与 26. 3 ml/ （min·1. 73 m2），P=0. 25］。6 例患者显示下降超过 3 ml/ （min·1. 73 m2），10 例患者显示增加超过 3 ml/ （min·1. 73 m2），8 例患者表现出稳定的 GFR。2017 年发表的 RCT 结果显示卡 那 单 抗 的 使 用 不 会 增 加 肾 脏 不 良 事 件 发 生 风险 ［71］。2010 年发表的病例系列研究结果显示 ［143］，在 6 例控制良好的终末期肾病患者中在血液透析前注射了利纳西普 （皮下注射 160 mg/次），主要药代动力学指标如下：最大血药浓度 Cmax=17. 2 mg/L；最大血药浓度时间 tmax=2. 80 d；半衰期 t1/2=7. 63 d；零阶矩 AUC0-∞=199. 3 d·mg/L，药物清除情况与健康受试者差异无统计学意义，这意味着在终末期肾病患者中无需调整利洛西普的剂量。 3　讨 论 本指南的制订，标志着对痛风患者的管理从侧重于“尿酸达标”干预进入了同时强调“炎症管理”的“双重干预”新阶段。通过系统回顾证据并达成专家共识，为 11 个核心临床问题提供了清晰的推荐意见，旨在解决临床医生在日常工作中面临的实际困惑。 本指南的核心价值在于其开创性与临床导向性。不仅回答了痛风全病程不同时期抗炎症治疗该“用什么药”的问题，更深入探讨了“何时用”“怎么用”“用于谁”以及“如何监测”等关键细节，特别是对合并心、肾、消化道疾病等复杂情况的患者，提供了分层、分级的用药指导，这是对现有痛风管理体系的重大补充与完善。 然而，痛风抗炎症治疗领域仍存在诸多证据空白。例如，联合治疗的最佳方案、新型生物制剂的长期疗效与安全性、炎症控制对远期关节损害和共病进展的影响等，仍需更多高质量的研究证据支持。此外，如何将指南推荐与患者个人偏好、经济因素及基层医疗的可及性相结合，实现真正的个体化、人性化医疗，也是未来需要不断探索的方向。 未来研究建议：指南制订工作组基于当前证据检索情况，对目前存在的研究空白进行系统的梳理和总结：①当前秋水仙碱的启用时机仍缺乏高质量证据。受限于伦理，未来需开展高质量观察性研究，为其合理使用时机提供更多循证依据；②根据临床经验，关节腔内注射糖皮质激素治疗急性痛风显示有效，但缺乏高质量证据支持，仍需开展高质量随机对照试验以提供充分循证依据；③对严重急性痛风患者的联合治疗推荐多基于专家意见，缺乏高质量证据支持。未来研究应首先明确“严重急性痛风发作”的定义，避免治疗不足或过度；其次需通过高质量随机对照试验或真实世界研究，系统评估不同联合方案 （如 IL-1 抑制剂与其他抗炎药联用） 的疗效与安全性；④既往指南多聚焦痛风石的ULT，忽视了炎症对全身健康的影响及长期抗炎治疗的作用。未来研究需明确痛风石对心肾和全身炎症的独立作用，并通过随机对照试验验证长期抗炎治疗对痛风石患者的临床获益；⑤本指南未涉及儿童、孕妇、哺乳期患者，未来需要针对这些特殊人群开展高质量观察性研究，为指南的更新提供更多的依据。 利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 牵头单位：中华预防医学会风湿病预防专业委员会 首席临床专家：邹和建（复旦大学附属华山医院风湿免疫科）、赵岩（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿免疫科）、黄慈波（深圳大学附属华南医院风湿免疫科） 首席方法学家：陈耀龙（兰州大学基础医学院循证医学中心/兰州大学 GRADE 中心、兰州大学健康数据科学研究院） 指导委员会：邹和建（复旦大学附属华山医院风湿免疫科）、赵岩（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿免疫科）、黄慈波（深圳大学附属华南医院风湿免疫科）、陈耀龙（兰州大学基础医学院循证医学中心/GRADE 中国中心、兰州大学健康数据科学研究院） 指南执笔专家：朱小霞（复旦大学附属华山医院风湿免疫科）、段利华（江西省人民医院风湿免疫科）、史晓飞（河南科技大学第一附属医院风湿免疫科）、刘磊（西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院风湿免疫科） 证据评价组：吴守媛（兰州大学基础医学院循证医学中心）、赵俊贤（兰州大学第一医院临床医学研究中心）、梁天虎（兰州大学第一医院临床医学研究中心）、吴梅华（兰州大学公共卫生学院）、朱迪（北京协和医学院群公学院）、徐丹（兰州大学第一医院临床医学研究中心）、孙露瑗（兰州大学基础医学院循证医学中心）共识专家组名单（按姓氏拼音排序）：陈海冰（同济大学附属第十人民医院内分泌与代谢病科）、陈竹（中国科学技术大学附属第一医院风湿免疫科）、达展云（南通大学附属医院风湿免疫科）、戴冽（中山大学孙逸仙纪念医院风湿免疫科）、戴宇翔（复旦大学附属中山医院心内科）、董凌莉（华中科技大学同济医学院附属同济医院风湿免疫科）、段利华（江西省人民医院风湿免疫科）、方红娟（航空总医院内分泌科）、何东仪（上海中医药大学附属光华医院风湿免疫科）、何强（浙江省中医院肾内科）、华英汇（复旦大学附属华山医院运动医学科）、黄慈波（深圳大学附属华南医院风湿免疫科）、孔祥毓（海军军医大学第一附属医院消化内科）、孔晓丹（大连医科大学附属第二医院风湿免疫科）、李鸿斌（内蒙古医科大学附属医院风湿免疫科）、李林（海军军医大学第二附属医院肾内科）、林孝义（中国台北振兴医院过敏免疫风湿科）、刘冬舟（深圳市人民医院风湿免疫科）、刘磊（西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院风湿免疫科）、吕晓希（中国医学科学院北京协和医学院药物研究所药理学研究室）、莫汉有（广西医科大学第一附属医院风湿免疫科）、青玉凤（川北医学院附属医院风湿免疫科）、芮红兵（福建医科大学附属第一医院风湿免疫科）、饶慧（湖南省人民医院风湿免疫科）、史晓飞（河南科技大学第一附属医院风湿免疫科）、谈文峰（南京医科大学第一附属医院风湿免疫科）、王静（云南省第一人民医院风湿免疫科）、王育凯（汕头市中心医院风湿免疫科）、吴华香（浙江大学医学院附属第二医院风湿免疫科）、吴忠（复旦大学附属华山医院泌尿外科）、武丽君（新疆维吾尔自治区人民医院风湿免疫科）、肖婧（复旦大学附属华东医院肾内科）、谢其冰（四川大学华西医院风湿免疫科）、薛鸾（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院风湿免疫科）、杨惠琴（武汉市中西医结合医院风湿免疫科）、张文（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科）、张卓莉（北京大学第一医院风湿免疫科）、赵岩（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科）、周冬梅（徐州医科大学附属医院风湿免疫科）、邹和建（复旦大学附属华山医院风湿免疫科）、朱小霞（复旦大学附属华山医院风湿免疫科）。 患者组：郭聪（河南省洛阳市）、李彬（上海市宝山区）、申建华（深圳市福田区） 外审组：李梦涛（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科）、吕良敬（上海交通大学医学院附属仁济医院风湿免疫科）、杨程德（上海交通大学医学院附属瑞金医院风湿免疫科） 参考文献 ［1］ FitzGerald JD. 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