Salbutamol sulfate

儿童哮喘气道黏液高分泌管理专家共识（整编综述版） 出处：《中华实用儿科临床杂志》2026年5月，第41卷第5期 牵头：中国医药教育协会儿科专业委员会、中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组等多学组 通信作者：焦安夏、申昆玲 实践指南注册：PREPARE-2025CN1700 前言 支气管哮喘是18岁以下儿童最常见的慢性气道炎症性疾病，整体控制水平仍有待提升。临床中很多患儿规范开展抗炎、解痉平喘治疗后，喘息虽可短期缓解，但依然反复咳喘、活动不耐受、频繁急性发作。本共识重点指出：气道黏液高分泌以及继发的黏液栓形成，是哮喘控制不佳、重症发作，甚至危及生命的重要诱因。 现有数据显示，20%～40%哮喘患儿存在持续性黏液高分泌；需要支气管镜介入救治的住院重症哮喘患儿中，62.9%镜下可见黏液栓。但长期以来临床更多聚焦于气道痉挛与炎症抑制，黏液潴留、黏液栓病灶、纤毛损伤等环节常常被忽略，也是本病迁延难愈、难以断根的关键。 本文基于本共识全部循证推荐意见，结合国内外相关基础与临床研究，依次从发病机制、病理改变、临床表现与评估、鉴别诊断、规范化治疗、本病难以根治的核心病机、现有疗法疗效复盘、研究展望进行系统梳理，为临床、科普提供完整的参考文本。 第一章 儿童哮喘气道黏液高分泌发病机制（国内外研究汇总） 儿童哮喘气道黏液高分泌，是炎症信号驱动、黏蛋白基因异常激活、黏液理化性质改变、黏液清除系统受损共同形成的病理过程。 1.1 国内共识确立的核心机制 儿童哮喘以2型炎症为核心特征，IL-4、IL-5、IL-13等细胞因子持续升高，构成三条核心链条： 1. 黏液分泌量增多：炎症因子持续刺激气道上皮杯状细胞化生、增生；黏膜下黏液腺体肥大分泌亢进；小气道克拉拉细胞减少并向杯状细胞转化，黏液分泌总量显著超出气道生理清除上限。 2. 黏液性质发生病理性改变：炎症因子、中性粒细胞弹性蛋白酶上调MUC5AC、MUC5B分泌型黏蛋白表达；黏蛋白大量结合水分，分子之间经二硫键交联，形成高黏弹性、类似橡胶样的凝胶，极易附着管壁形成黏液栓、支气管塑型。 3. 黏液清除功能障碍：慢性炎症直接损伤纤毛上皮、抑制纤毛摆动；黏稠黏液进一步阻碍纤毛转运；叠加儿童气道纤细、咳嗽反射偏弱、急性发作时呼吸急促脱水，黏液持续滞留，形成恶性循环。 1.2 国外前沿补充机制 海外气道重塑相关研究进一步解释了停药后极易复发的底层逻辑： 1. 气道上皮存在表观遗传修饰改变：既往炎症留下细胞记忆，即使急性炎症被控制，MUC5AC、MUC5B等异常表达程序仍可保留，过敏原、冷空气、病毒感染等轻微刺激即可再次诱发黏液高分泌。 2. 异常黏蛋白具备上皮锚定特性：部分黏液栓可紧密黏附于4～9级小气道壁，普通雾化、口服祛痰药物很难冲刷清除，形成隐匿持续性病灶，持续释放低度炎症信号。 3. CLCA1钙信号通路异常激活：钙通道持续开放驱动黏蛋白胞吐，部分慢性期患儿在无明显感染、无明确过敏触发的状态下，依然自发性黏液分泌增多，造成长期慢性咳喘。 1.3 诱发因素 过敏原暴露、呼吸道感染、长期过度使用短效β₂受体激动剂、烟草烟雾、空气污染、冷空气刺激、急性发作时气道脱水，均为黏液高分泌和黏液栓形成的重要诱因。 第二章 病理改变特征 黏液高分泌不是简单“痰多”，它伴随气道结构层面的病理损伤，这也是该病难以彻底根治的病理基础。 微观病理变化包括气道上皮脱落、黏膜水肿充血；杯状细胞化生增生；MUC5AC、MUC5B持续高表达；纤毛倒伏、断裂、脱落，黏液-纤毛清除系统器质性受损；嗜酸性粒细胞持续浸润，形成慢性无菌性炎症病灶。 宏观病理结局：橡胶样、指套样、树枝样黏液栓堵塞各级支气管；黏液堆积、黏膜水肿、平滑肌痉挛共同造成气道狭窄；长期黏液持续刺激，逐步出现气道管壁增厚、纤维化、支气管软化、支气管扩张等气道重塑；反复气体陷闭，出现肺过度充气、局部肺不张，造成不可逆的通气功能损害。 形成核心闭环：2型慢性炎症→黏蛋白基因激活→黏液变稠增多→黏液栓滞留→吸入药物难以抵达小气道病灶→炎症无法彻底清除→持续刺激杯状细胞增生，循环往复，进行性加重。 第三章 临床表现、识别评估与鉴别诊断 3.1 临床表现 1. 显性表现：规范平喘抗炎后仍然反复湿性咳嗽、痰黏难咯，晨起、夜间加重；反复喘息、胸闷、活动耐力下降；急性发作时常规雾化缓解差、病程迁延；部分患儿可咳出胶冻样、塑型痰，合并曲霉感染时可见棕褐色胶冻样栓子。 2. 隐匿表现：黏液栓位于4～9级缺少咳嗽感受器的小气道，患儿无明显咳痰，仅表现为频繁叹气、胸闷、运动乏力、夜间睡眠不安、隐匿喘鸣，极易漏诊。 3. 危重体征：肺部湿性啰音、局限性呼吸音减低、吸气相哮鸣；三凹征、发绀；严重阻塞可出现气胸、纵隔气肿、皮下气肿，甚至寂静肺、呼吸衰竭，危及生命。 3.2 辅助评估手段 胸部X线用于初筛肺气肿、肺不张和气胸等并发症；多层螺旋CT是评估黏液栓分布、负荷的核心手段，可采用0～20分黏液栓评分，≥4分判定为高黏液负荷；肺功能监测可见阻塞性通气障碍、小气道功能持续受损；2型炎症指标（血嗜酸粒细胞、FeNO、痰嗜酸）用于高危识别；有条件单位可检测痰液/灌洗液MUC5AC、MUC5B、夏科-莱登结晶，辅助判断黏液病理状态；血氧饱和度监测可早期识别缺氧。 3.3 鉴别诊断 需要与上气道咳嗽综合征、迁延性细菌性支气管炎、支气管异物、支气管扩张、变应性支气管肺曲霉病、原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化相区分。 第四章 规范化治疗方案 共识核心思路：哮喘基础抗炎控制是前提；对于合并黏液高分泌、黏液栓滞留患儿，需要叠加黏液水化、黏液活性药物、气道廓清、支气管镜介入等综合手段，减少黏液生成、促进黏液排出、解除气道阻塞。 1. 基础抗哮喘治疗：按照《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2025）》分层管理；2型炎症主导的重度、难治性哮喘，可选用IL-5、IL-4Rα、TSLP靶向生物制剂，从源头降低黏蛋白分泌。 2. 黏液水化治疗：37℃饱和湿度气道湿化；急性发作期依据年龄、体重、心肾功能补液，纠正气道脱水，降低黏液黏附性。 3. 黏液活性药物分层选择 - 推荐：黏液动力药（β₂受体激动剂）、黏液调节药（吸入激素、异丙托溴铵、阿奇霉素）、黏液溶解药（桉柠蒎、桃金娘油）； - 不推荐：雾化N-乙酰半胱氨酸、脱氧核糖核酸酶、3%高渗盐水雾化、愈创木酚甘油醚。 4. 个体化气道廓清康复：根据年龄、阻塞部位选择方案。＜3岁：体位引流+胸壁震荡；3～6岁：哈气式有效咳嗽+简易PEEP；≥6岁：振荡呼气正压装置配合主动咳嗽；同时长期开展呼吸训练（缩唇呼吸、腹式呼吸、趣味呼吸训练）；急性发作期避免强力叩击诱发气道痉挛。 5. 支气管镜介入治疗：常规治疗效果差、广泛黏液栓、持续低氧、肺不张、危重发作时，尽早支气管镜灌洗、钳取/冷冻清除黏液栓，快速开通气道；无缺氧的难治性哮喘伴反复咳喘、CT提示黏液栓，可择期介入清理，改善药物递送效率。 第五章 儿童哮喘黏液高分泌难以根治的核心病机 结合共识病理机制与国内外研究，该病很难实现彻底断根，根源集中在五点： 1. 气道重塑带来结构性损伤：反复炎症诱发的杯状细胞化生、纤毛破坏、管壁纤维化属于器质性改变，单纯抗炎治疗很难逆转已经形成的结构异常，即使炎症缓解，异常分泌细胞依然存在。 2. 上皮表观遗传记忆持续存在：炎症刺激留下基因表达记忆，MUC5AC、MUC5B高表达的信号模式不会随症状消失而清除，诱因一出现就再次启动黏液高分泌。 3. 小气道隐匿黏液栓持续残留：远端小气道管径细小，口服、吸入药物渗透有限，黏附牢固的黏液栓长期潜伏，持续刺激低度炎症，形成“带栓生存，反复发作”的局面。 4. 黏液纤毛清除系统功能受损：儿童纤毛上皮娇嫩，反复炎症损伤之后，纤毛的摆动转运能力永久性下降，气道自我排泌能力不足，分泌物容易蓄积。 5. 临床治疗的固有偏向：日常治疗重心大多放在解痉、抑制急性炎症，黏液水化、栓灶清除、纤毛保护、阻断重塑常常被忽略，仅控制症状，没有干预病根。 第六章 现有疗法疗效复盘 6.1 现有方案的优势 规范联合抗炎、黏液调理、气道廓清、必要时支气管镜介入，可以快速控制急性发作、降低危重症发生率、缩短住院时间、改善肺功能、减少窒息风险，实现长期良好的症状控制。 6.2 现有疗法的局限性（复发根源） 现有全部治疗手段以控制、延缓、减轻病变为主，无法逆转已经形成的气道重塑、清除细胞表观遗传记忆；微小气道深部陈旧黏液栓很难依靠药物完全清除；受损纤毛上皮难以修复至完全正常。 临床真实转归：轻症患儿经长期规范管理，可长期稳定、极少重症；中重度患儿多存在持续病灶波动，在感染、过敏刺激下复发风险高，难以做到传统意义上的“断根”。越早识别黏液高分泌、尽早清除黏液栓、越早阻断气道重塑，越容易实现长期临床控制。 第七章 前沿研究与展望 目前该领域的前沿探索主要有三个方向： 1. 精准靶向干预：针对CLCA1钙通道、JAK/STAT炎症通路、MUC5AC黏蛋白转录靶点开发抑制剂，从源头抑制异常黏蛋白合成，而不只是被动祛痰。 2. 气道上皮修复技术：干细胞介导的气道上皮再生、逆转杯状细胞化生、修复纤毛结构，是未来打破气道重塑瓶颈的重要方向，目前仍处在研究阶段，尚未广泛应用于临床。 3. 全新的个体化管理体系：未来哮喘管理不再只评估炎症指标，会把黏液负荷评分、小气道功能、气道重塑程度纳入常规评估，构建“抗炎-调黏蛋白-清栓-上皮保护-长期康复”全周期管理模式。 长远来看，完全根治仍然是尚未攻克的临床难题；现阶段最优策略是把黏液高分泌纳入常规评估，尽早干预，阻断病变持续进展，追求长期稳定的临床控制。 全文总结 本共识明确，儿童哮喘反复发作、控制不佳的关键推手是气道黏液高分泌与黏液栓滞留，叠加后续不可逆气道重塑。它的发病是2型炎症驱动、黏蛋白基因异常表达、黏液理化改变、清除系统受损共同造成，国内外机制研究互为印证。 该病临床表现存在大量隐匿病例，需要依靠影像学、肺功能、炎症指标综合识别；治疗需要跳出单纯解痉平喘思路，分层使用抗炎、水化、黏液调节、气道廓清、支气管镜介入等手段。而结构性重塑、表观遗传记忆、小气道隐匿栓灶、纤毛功能损伤，共同构成了本病难以彻底根治的内在病机。 未来靶向药物、上皮修复技术有望带来新突破，但现阶段，早期识别黏液负荷、及时清除黏液栓、阻断气道重塑，是降低复发、改善患儿预后的核心路径。 温馨提示：本文基于《儿童哮喘气道黏液高分泌管理专家共识（2026）》整编，仅用于学术学习、科普交流，不能替代执业医师面诊和处方。儿童哮喘相关诊疗，请遵从正规医院儿科、儿童呼吸专科医师指导。 儿童哮喘气道黏液高分泌管理专家共识 《中华实用儿科临床杂志》2026年5月 第41卷 第5期 标准·方案·指南 牵头组织： 中国医药教育协会儿科专业委员会 中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组 中国医师协会呼吸医师分会儿科呼吸工作委员会 中国研究型医院学会儿科学专业委员会 中国非公立医疗机构协会儿科专业委员会 中国中药协会儿童健康与药物研究专业委员会 中国医药新闻信息协会儿童安全用药分会 中国初级卫生保健基金会儿科专家委员会 通信作者：焦安夏，国家儿童医学中心，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心，首都医科大学附属北京儿童医院介入肺科，北京 100045；申昆玲，国家儿童医学中心，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心，首都医科大学附属北京儿童医院呼吸科，北京100045/深圳市儿童医院呼吸科，深圳518038 【摘要】支气管哮喘（简称哮喘）是儿童时期最常见的慢性气道炎症性疾病，控制水平尚不理想。其中，气道黏液高分泌及其形成的气道黏液栓是引起哮喘控制不佳甚至死亡的重要原因。近年来，气道黏液高分泌相关疾病管理日益得到重视，对于儿童哮喘气道黏液高分泌管理亦亟需提高认识。鉴于此，中国医药教育协会儿科专业委员会特组织相关领域专家撰写本共识，重点介绍儿童哮喘气道黏液高分泌形成机制、识别与评估、治疗与管理方案。以期提高医护人员、哮喘患儿及其家属对儿童哮喘气道黏液高分泌管理的重视，为儿童哮喘气道黏液高分泌规范化管理提供参考。 【关键词】儿童；支气管哮喘；黏液高分泌；专家共识 实践指南注册：国际实践指南注册与透明化平台（PREPARE-2025CN1700） 英文标题：Expert consensus on the management of mucus hypersecretion in the airways of children with asthma 英文摘要翻译：支气管哮喘（哮喘）是儿童期最常见的慢性气道炎症性疾病，且控制情况并不理想。气道黏液高分泌以及气道黏液栓的形成，是哮喘控制不良甚至死亡的重要诱因。近些年，气道黏液高分泌相关疾病的管理越来越受重视，临床急需提升对儿童哮喘气道黏液高分泌管理的认知。为此，中国医药教育协会儿科专业委员会组织相关领域专家撰写这份共识，内容重点围绕儿童哮喘气道黏液高分泌的发生机制、识别评估、治疗及管理方案。旨在提升医护人员、哮喘患儿及家属对儿童哮喘气道黏液高分泌的重视程度，为该病的规范化管理提供参考依据。 英文关键词翻译：儿童；支气管哮喘；黏液高分泌；专家共识 相关临床问题的研究亦日益深入。研究表明，气道黏液高分泌及其形成的气道黏液栓是引起哮喘控制不佳甚至死亡的重要原因；约20%~40%的哮喘患者痰量增加，存在气道黏液高分泌；儿童哮喘重症及急性发作期出现气道黏液高分泌的比例较高，在需要进行支气管镜干预的哮喘住院患儿中，62.9%镜下可见黏液栓形成。但在临床实践中，气道黏液高分泌，尤其是气道黏液栓形成对哮喘控制的影响常被忽视；相关气道管理亦缺乏规范化流程；呼吸康复及可弯曲支气管镜在气道管理中的安全有效应用等尚存在分歧。鉴于此，基于现有的循证医学证据及临床实践经验，中国医药教育协会儿科专业委员会特发起并组织相关专家制订本共识。以期提高医护人员、哮喘患儿及其家属对儿童哮喘气道黏液高分泌管理的重视，为儿童哮喘气道黏液高分泌的规范化管理提供参考。 本共识专家组由来自儿童呼吸、呼吸介入、变态反应、循证医学等多学科的46名专家组成。工作组检索了国内外已发表的儿童哮喘气道黏液高分泌和气道黏液栓形成相关文献，筛选出本共识拟回答的优选临床问题，经过1轮德尔菲专家函询，遴选出与儿童哮喘气道黏液高分泌诊断及治疗最相关的重要临床问题。兼顾内容的完整性和临床问题的实用性，工作组结合文献和临床实践经验撰写共识初稿，经过多次讨论及外审，最终形成共识含10个临床问题和21条推荐意见。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台进行了注册（注册号:PREPARE-2025CN1700）。其主要使用人群为儿科医师、护理人员、药师、患儿及其家属等相关人员；目标人群为18岁以下儿童哮喘气道黏液高分泌患者。采用牛津大学循证医学中心临床证据水平分级对纳入研究进行评价与分级。 牛津大学循证医学中心临床证据水平分级（2009年3月版） A级，证据水平1a：同质随机对照试验的系统评价（包括荟萃分析）； A级，证据水平1b：单个随机对照试验（可信区间较窄）； A级，证据水平1c：“全或无”（未治疗前所有患者死亡或部分死亡，治疗后仅部分死亡或全部存活）； B级，证据水平2a：同质队列系列研究的系统评价； B级，证据水平2b：单个队列研究（包括低质量的随机对照试验，随访率小于80%）； B级，证据水平2c：“结局”研究；生态学研究； C级，证据水平3a：同质病例对照研究的系统评价； C级，证据水平3b：单个病例对照研究； D级，证据水平4：病例系列研究、个案报道和无对照研究； D级，证据水平5：专家意见（基于机制理论，非直接临床证据）。 共识工作组将通过学术会议、微信公众号等方式进行传播。共识工作组将定期进行文献检索，了解该领域研究动态。共识推荐意见将会动态更新，以确保其与最新的研究和临床实践保持一致。 1 定义及发生机制 1.1 儿童哮喘气道黏液高分泌的定义 儿童哮喘气道黏液高分泌是指气道在炎症等因素刺激下，杯状细胞过度增生与化生，黏蛋白合成及分泌显著增加，导致黏液量增多、黏弹性增强，并超出纤毛清除能力，从而导致黏液滞留于气道的病理过程。 黏液栓是气道黏液高分泌的一个特殊表型。气道内黏液混合炎症细胞和脱落的气道上皮细胞等成分，脱水黏附于气道形成具有橡胶样质感的半固态或固态物，即黏液栓，其可形成于局部气道并长期存在。部分黏液栓可延续数级支气管，塑型成支气管树形状。 黏液增多及黏液栓滞留于气道可引起炎症细胞浸润，加重气道炎症，形成“气道炎症-黏液增多及黏液栓形成-加重气道炎症”的恶性循环；可阻碍吸入性药物进入气道远端，降低药物疗效，导致哮喘控制不佳；还可引起气道部分或完全阻塞，导致不同程度肺通气功能障碍。局部气道阻塞可表现为肺气肿、肺不张，阻塞严重者可伴有气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。患儿可因阻塞性气道狭窄出现咳嗽、喘息、呼吸困难、呼吸衰竭，甚至死亡。 1.2 儿童哮喘气道黏液高分泌的发生机制 正常气道黏液主要由杯状细胞分泌，成分为水（占比大于95%）、离子、少量黏蛋白等。黏蛋白是气道黏液的重要组成成分，按功能可分为两大类。第一类是分泌型黏蛋白，主要是MUC5AC和MUC5B等，会大量吸收黏液内水分，促进形成凝胶样黏液。生理状态下，分泌型黏蛋白表达较低，维持黏液正常黏弹性。第二类是跨膜型黏蛋白，如MUC1、4、16、20等，参与细胞信号转导，不直接形成黏液。 儿童哮喘是以2型炎症为主导的气道慢性炎症。气道黏液高分泌发生的核心机制是气道慢性炎症引起黏液分泌量增多、性质改变及清除障碍。 1.2.1 黏液分泌量增多 哮喘气道中以白细胞介素-4、白细胞介素-5、白细胞介素-13为主的2型炎症细胞因子增多，通过激活气道上皮细胞内多条信号通路，诱导气道上皮杯状细胞化生与增生，杯状细胞数量和黏液分泌显著增加；黏膜下黏液腺体体积增大，黏液分泌功能上调；同时，小气道内的克拉拉细胞显著减少，并向杯状细胞转化，最终共同导致气道黏液量显著增多。 1.2.2 黏液性质改变 2型炎症细胞因子及中性粒细胞弹性蛋白酶可显著上调分泌型黏蛋白（主要是MUC5AC、MUC5B）的基因表达，导致大量分泌型黏蛋白被释放到气道内，吸收黏液内水分，增加黏液黏性。气道内过多的分泌型黏蛋白分子间交联，在嗜酸性过氧化物酶等催化下，黏液内半胱氨酸氧化、二硫键形成，使稀薄的黏液变成黏弹性高的橡胶样凝胶，易于形成黏液栓，亦可形成较大的支气管塑型。 1.2.3 黏液清除障碍 正常气道的黏液层由表层的黏液凝胶层和底层的纤毛周围层组成，前者黏附异物，后者为纤毛摆动提供空间，通过纤毛运动将黏附物清除至咽部。哮喘气道炎症可直接损伤纤毛功能；黏稠的黏液阻碍纤毛摆动及黏液凝胶层的移动，导致纤毛运输效率下降；同时，炎症反应等引起气道水肿、痉挛，造成气道狭窄，以及儿童咳嗽反射相对较弱等，均可导致大量黏稠黏液滞留于气道，促进黏液栓的形成。 1.3 儿童哮喘气道黏液高分泌的诱发因素 （1）吸入过敏原、呼吸道感染、过度使用短效β₂受体激动剂等均可诱发气道黏液高分泌。过敏原（如尘螨、花粉）、烟草烟雾、冷空气及空气污染物等暴露，可加剧气道炎症和高反应性。气道的强烈炎症反应促使炎症因子大量释放，刺激黏蛋白的大量分泌。病毒、细菌感染可直接损伤气道上皮，触发炎症反应并刺激黏液过度分泌。过度使用短效β₂受体激动剂可引起受体下调和脱敏，掩盖潜在气道炎症，延误抗炎干预；长期滥用还可通过氧化应激反应直接损伤气道上皮，并促进杯状细胞化生与黏液高分泌。 （2）哮喘急性发作和气道脱水是气道黏液高分泌，尤其是黏液栓形成的重要诱因。急性发作时炎症因子大量释放，直接导致黏液大量分泌、黏液性质改变、气道痉挛水肿、纤毛功能障碍；同时患儿呼吸急促，呼吸道水分丢失增加；部分患儿发热、多汗、液体摄入不足导致气道黏液水分含量进一步降低，均可诱发黏液高分泌，分泌型黏蛋白增加，黏液栓形成。 2 识别与评估 2.1 临床表现 临床问题1：哪些临床表现提示哮喘患儿气道黏液增多及黏液栓形成？ 推荐意见1：哮喘患儿经规范的抗哮喘治疗后，仍有反复咳嗽、咳痰，反复喘息发作，胸闷，活动耐力下降，持续喘憋等表现时，排除其他疾病、用药、共患疾病、环境、心理等因素后，应进一步行相关检查明确是否有气道黏液增多及黏液栓形成（证据水平:3b；推荐级别:B）。 哮喘患儿气道黏液增多及黏液栓形成难以排出时，慢性咳嗽是其常见症状，以湿性咳嗽居多，表现为咳痰量及痰液黏稠度均明显增加。一般为白色泡沫痰、黏稠白痰等，继发呼吸道感染时可咳出黄绿色脓痰。有黏液栓排出时咳出橡胶样、不规则圆柱样、指套样或塑型痰，若并发变应性支气管肺曲霉病时，易咳出棕褐色胶冻样黏液栓。部分气道黏液栓存在于咳嗽感受器较少的第4~9级气道并长期存在，可无明显咳嗽、咳痰症状，仅表现为胸闷、活动耐力下降、反复急性喘息发作等。 哮喘患儿气道黏液增多及黏液栓形成造成气道广泛阻塞时，气流受限明显，可致喘息、活动后气短、胸部不适或闷胀感，甚至持续喘憋，亦是导致哮喘慢性持续、重度或危重度发作及抗哮喘治疗无反应的重要原因之一。当积极抗哮喘治疗后，仍出现持续喘憋、病情反复加重、呼吸衰竭，甚至濒临死亡时，需高度警惕广泛气道黏液栓形成致气道严重阻塞可能，需尽早识别，尽快解除气道阻塞，改善气道通气，挽救生命。 推荐意见2：哮喘患儿经规范的抗哮喘治疗后，仍有呼吸音异常、呼吸模式改变、发绀、皮下气肿等异常体征时，建议在积极诊疗张力性气胸、心力衰竭等危重并发症的同时，进一步检查明确是否由气道黏液及黏液栓堵塞气道引起（证据水平:3b；推荐级别:B）。 哮喘患儿气道黏液增多及黏液栓形成阻塞气道时，常见的体征是呼吸音异常。除呼气相哮鸣音以外，以湿性啰音多见。咳嗽后湿性啰音可减少或消失。局部气道阻塞明显时，可闻及局限性呼吸音减低或增强、管状呼吸音等；广泛气道阻塞时，可在呼气相哮鸣音基础上出现吸气相哮鸣音、双肺呼吸音减低，伴有呼吸频率增快、鼻翼扇动、三凹征等代偿性呼吸模式改变，并可因胸内压升高出现气胸、纵隔气肿、皮下气肿等；阻塞进一步加重时，气流可近乎中断，哮鸣音反而减弱或消失，类似“寂静肺”，呼吸困难及缺氧表现明显，可伴有说话不完整、发绀、奇脉、意识改变、呼吸变浅或变慢、反常腹式呼吸等失代偿改变，提示病情危重，随时可能发生呼吸心跳骤停，需紧急提供机械通气等高级生命支持，同时需及早识别是否有气道黏液异常增多及广泛黏液栓形成，尽快进行气道清理，为进一步救治赢得时间。 2.2 辅助检查 临床问题2：哮喘患儿高度怀疑气道黏液增多及黏液栓形成时，如何选择影像学检查方法？ 推荐意见1：胸部X线适用于初步筛查及并发症监测（证据水平:5；推荐级别:D）。 胸部X线作为儿童肺部疾病的常规筛查手段，能经济、快速地评估肺部整体状况。少量气道黏液增多无明显影像学改变；部分阻塞典型表现为肺组织过度充气及支气管壁增厚；黏液栓完全阻塞气道可引发节段性肺不张、肺实变或气胸、纵隔气肿等继发改变，可早期识别，为急诊处理提供初步依据，故常用于初步筛查及并发症动态监测。 推荐意见2：当胸部X线异常或高度怀疑黏液增多及黏液栓形成时，多层螺旋计算机断层成像为确诊及评估的核心手段，可精准显示黏液及黏液栓阻塞的解剖分布、识别并发症（如感染或气胸）、动态监测治疗反应，同时为支气管镜路径规划、抗感染策略优化及预后评估提供关键支持（证据水平:2b；推荐级别:B）。 多层螺旋计算机断层成像具有良好的重复性和准确性。黏液及黏液栓阻塞气道的直接征象为气管内分支状或无分支状的管状高密度影，CT值约20~50 HU，若黏液浓缩或合并感染时，CT值大于50 HU。间接征象包括肺过度充气、小气道黏液阻塞导致的空气潴留征，气道完全阻塞可致远端肺叶或肺段不张。基于深度学习算法（如可变形卷积网络）的人工智能系统可自动识别微小黏液栓阻塞，显著提升诊断精度与效率。 量化评估可参考美国学者的CT气道黏液栓评分法：对距离胸膜2厘米以上的肺段支气管逐段评估（存在黏液栓计1分，左肺上叶尖后段及下叶内前段各按两段计分），总分0~20分，大于等于4分为高黏液组，通过累及肺段数量反映气道阻塞程度，为个体化治疗提供依据。此外，基于密度分析的CT扫描可量化气道黏液阻塞导致的过度膨胀、空气潴留区域；吸入超极化气体的磁共振成像可观察气道黏液阻塞导致的局部通气异常等。 临床问题3：哮喘患儿气道黏液增多及黏液栓形成时，还可通过哪些辅助检查协助识别和评估？ 推荐意见1：定期监测肺功能，有助于评估是否有气道黏液增多及黏液栓形成可能（证据水平:2b；推荐级别:B）。 哮喘规范治疗且排除常见诱因和共病因素后，仍存在阻塞性通气功能障碍，需警惕气道黏液增多及黏液栓形成。黏液分泌增多会阻碍气道内空气流动，主要表现为第1秒用力呼气容积和第1秒用力呼气容积/用力肺活量明显下降。黏液增多及黏液栓形成可阻碍药物到达小气道，即使哮喘治疗规范，也无法使肺功能恢复至正常或个人最佳水平。当黏液大量积聚或黏液栓广泛阻塞气道时，肺功能可提示阻塞性通气功能障碍伴小气道功能受损，表现为第1秒用力呼气容积和第1秒用力呼气容积/用力肺活量下降，用力肺活量也因气体陷闭而降低，同时伴有用力呼气时50%和75%肺活量时的瞬间流速以及最大呼气中段流量等小气道功能指标的明显下降。 推荐意见2：气道2型炎症相关指标监测有助于评估是否有气道黏液增多及黏液栓形成的高危因素（证据水平:2b；推荐级别:B）。 12岁及以上重度哮喘患儿，若存在血嗜酸性粒细胞大于等于0.15×10⁹每升、呼出气一氧化氮大于等于20 ppb、痰嗜酸性粒细胞大于等于2%或过敏原诱发症状中的任一项，即表明存在气道2型炎症。气道2型炎症与哮喘气道黏液高分泌密切相关。在肺CT高黏液栓评分的患者中，71%存在诱导痰嗜酸性粒细胞增多（痰嗜酸性粒细胞细胞大于2%），66%存在全身性嗜酸性粒细胞增多（血嗜酸性粒细胞大于0.30×10⁹每升）。肺CT高黏液栓评分组患者的痰细胞中，2型细胞因子基因表达也显著增加。目前，12岁以下儿童的判断标准尚未确定，但若2型炎症相关指标异常，需高度警惕气道黏液增多及黏液栓形成倾向，但不宜单独作为黏液栓形成与否的判断依据。 推荐意见3：哮喘患儿应适时监测脉搏血氧饱和度，有低氧血症者，应高度怀疑气道黏液增多及黏液栓形成，需及时识别（证据水平:5；推荐级别:D）。 脉搏血氧饱和度能先于临床症状识别低氧血症，是儿童低氧血症的最佳检测方式，具有操作简单、便携、低成本、无创及可持续性等优势。哮喘患儿气道黏液增多及黏液栓形成，易引起通气/血流比例失调，引发低氧血症。一旦发现低氧血症，须排查并处理气胸、肺不张、呼吸衰竭等危重症。待高危情况排除或控制后，若低氧血症仍持续，应及时行相关检查识别是否有气道黏液增多及黏液栓形成，并积极干预治疗，以免病情进一步恶化。 推荐意见4：有条件的单位可开展痰液或肺泡灌洗液MUC5AC、MUC5B及夏科-莱登结晶检测，以辅助评估哮喘患儿气道黏液性质（证据水平:5；推荐级别:D）。 痰液或支气管肺泡灌洗液中检测到MUC5AC、MUC5B增多和夏科-莱登结晶形成，提示气道内黏液量增多和黏稠度改变，有助于识别和评估气道黏液高分泌水平。MUC5AC、MUC5B的增加体现了气道黏液分泌量增加。黏蛋白MUC5AC、MUC5B是气道黏液栓形成的关键环节，可导致气道黏液变得异常黏稠并难以清除。夏科-莱登结晶是嗜酸性粒细胞分解后的溶血磷脂酶结晶形成的菱形双锥体结构，是黏液分泌过多及清除障碍的微观形态学依据。对具备相应实验室条件的医院，可考虑对哮喘患儿的痰液/支气管肺泡灌洗液进行MUC5AC、MUC5B及夏科-莱登结晶检测，用于量化黏蛋白含量并提示嗜酸性炎症活化程度。 2.3 鉴别诊断 2.3.1 上气道咳嗽综合征 主要病因为变应性鼻炎、鼻-鼻窦炎、腺样体肥大等哮喘常见共患病，常表现为慢性咳嗽、咳痰，以鼻咽部症状为著，如鼻塞、流涕、咽部不适等，查体可见鼻咽部黏膜肿胀，咽后壁有分泌物附着。需与哮喘同时治疗。 2.3.2 呼吸系统感染 病毒、细菌、支原体、真菌、结核等感染也可引起气道黏液高分泌，常伴发热、炎症指标升高等，找到病原学证据可确诊。迁延性细菌性支气管炎是1岁以下儿童慢性湿性咳嗽的主要原因。感染也是引起哮喘发作的重要诱因之一。二者可共同引起气道黏液高分泌，应予以鉴别。 2.3.3 支气管异物 异物持续刺激可引起气道黏液高分泌，表现为反复咳喘、气道分泌物增多及阻塞等。有异物吸入史、影像学发现异物直接或间接征象、支气管镜检查直视发现异物等可辅助诊断。 2.3.4 支气管扩张症 重症感染后、吸入异物、气道先天结构异常、免疫缺陷、结缔组织病等也可引起支气管扩张、反复感染、气道黏液高分泌。胸部CT检查可确诊，应积极寻找其基础疾病，对因治疗。 2.3.5 变应性支气管肺曲霉病 哮喘合并变应性支气管肺曲霉病更易出现气道黏液高分泌，形成黏液栓及支气管扩张。哮喘患儿喘息症状控制不佳，咳棕褐色胶冻样黏痰、气短、发热、体重减轻时需要考虑合并本病的可能。血清烟曲霉特异性免疫球蛋白E水平升高（大于0.35千单位每升）或烟曲霉皮肤试验阳性、血清总免疫球蛋白E大于1000国际单位每毫升、血清烟曲霉特异性免疫球蛋白G大于27毫克每升、外周血嗜酸性粒细胞计数大于0.50×10⁹每升等可协助鉴别。 2.3.6 原发性纤毛运动障碍 纤毛结构/功能障碍，输送黏液能力下降，气道内黏液潴留，气道阻塞，易合并呼吸道感染，产生类似哮喘气道黏液高分泌的表现及支气管扩张。纤毛电镜检查及基因检测可确诊。 2.3.7 囊性纤维化 基因突变导致氯离子通道功能异常，引起气道分泌物黏稠而难以清除，伴反复咳喘，肺部感染，易导致支气管扩张与气道黏液栓形成。呼吸、消化、生殖等多系统受累、汗液氯离子增高及致病基因突变可鉴别。 3 治疗 在规范抗哮喘治疗的基础上，针对气道黏液高分泌采用黏液水化、黏液活性药物、气道廓清技术、支气管镜介入、氧疗与呼吸支持及控制风险因素等综合措施，减少黏液产生、促进黏液清除，改善气道阻塞及肺通气功能。 3.1 积极抗哮喘治疗 积极治疗哮喘，达到并维持哮喘的最佳控制水平，是预防和控制哮喘患儿气道黏液高分泌的基础。临床应参照《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2025)》及中国儿童哮喘行动计划，根据哮喘的不同阶段及严重程度，精准选择抗哮喘治疗方案。对于2型炎症主导的难治性及重度哮喘气道黏液高分泌患儿，尽早启用靶向白细胞介素-5（本瑞利珠单抗）或白细胞介素-4受体α（度普利尤单抗）的生物制剂，以及抗胸腺基质淋巴细胞生成素（特泽鲁单抗）治疗，可显著减少黏液栓形成。 3.2 清除黏液的治疗 存在气道黏液阻塞的哮喘患儿，尤其是多层螺旋CT评分较高（4~20分），或长期处于黏液高分泌状态者，仅积极抗哮喘治疗可能无法使其肺功能恢复正常，需联合清除黏液的治疗，包括黏液水化、黏液活性药物治疗、气道廓清技术以及支气管镜介入治疗。 3.2.1 黏液水化治疗 临床问题4：哮喘患儿有气道黏液高分泌的临床表现时，如何实施黏液水化治疗？ 推荐意见：推荐采取加温、加湿的气道湿化治疗以及积极的液体管理（证据水平:2a；推荐级别:B）。 （1）气道湿化：37摄氏度下对吸入空气及氧气的全面加湿（100%相对湿度，44毫克每升），可为哮喘患儿提供“最佳气道湿化”，以增强纤毛摆动能力，降低气道黏液的黏稠度和提高流动性，促进黏液排出，减少黏液栓形成及降低黏液栓的黏附性； （2）液体管理：急性发作期因不显性失水增加、液体摄入不足等易导致气道脱水，需根据年龄、体重、脱水程度及心肾功能补充液体，一般给予正常生理需要量的2倍，直至尿量达2毫升每千克每小时；重度急性发作患儿可按50毫升每千克每24小时补液，注意避免过度补液引发肺水肿（证据水平:4；推荐级别:C）。 3.2.2 黏液活性药物治疗 临床问题5：哮喘患儿有气道黏液高分泌的临床表现时，如何选择黏液活性药物？ 推荐意见：基于药物机制及证据强度，优先选择黏液动力药物与黏液调节药物，避免使用可能加重症状的药物（证据水平:4；推荐级别:C）。 黏液动力药：作用于纤毛以增加黏液清除率；刺激呼吸道表面活性物质形成，改善纤毛运动，降低黏液黏着力，促进黏液清除；兼具抗炎和抗氧化活性。代表药物为长效β₂受体激动剂，例如沙美特罗、福莫特罗等；短效β₂受体激动剂，例如沙丁胺醇、特布他林等，本类药物推荐使用，可和吸入性糖皮质激素联合使用。 黏液调节药物：发挥副交感神经抑制作用，抑制中性粒细胞趋化、淋巴细胞和巨噬细胞功能以及调节气道平滑肌和神经张力。代表药物包括阿托品、异丙托溴铵、糖皮质激素、大环内酯类阿奇霉素，均推荐使用，可和吸入性糖皮质激素联合使用。 黏液溶解药物：稀化和碱化黏液，增强黏液纤毛清除，降低黏液的黏稠度，解离黏蛋白二硫键和其他二硫键交联的凝胶成分，降低黏液的黏稠度；抗氧化，防止自由基损伤。代表药物有桃金娘油肠溶胶囊、桉柠蒎肠溶胶囊，推荐使用；雾化吸入N-乙酰半胱氨酸，不推荐使用。 祛痰药物：一类是脱氧核糖核酸酶，作用为降解黏液中的脱氧核糖核酸，不推荐；一类是3%高渗盐水雾化吸入，依靠渗透压作用增加气道液体体量，降低黏液黏稠度，不推荐；还有愈创木酚甘油醚，通过胆碱能神经途径，增加气道黏膜下腺体的黏液分泌，产生少量稀薄分泌物，降低支气管黏液表面张力，不推荐。 3.2.3 气道廓清技术 气道廓清技术在促进气道黏液及黏液栓清除方面具有一定作用。 临床问题6：伴有气道黏液高分泌的哮喘患儿如何选择气道廓清技术？ 推荐意见1：根据年龄、黏液阻塞部位及病情严重程度个体化选择气道廓清技术，优先采用安全且儿童依从性高的技术，注意与药物治疗的协同作用（证据水平:3b；推荐级别:B）。 推荐意见2：推荐伴有气道黏液高分泌的哮喘患儿积极进行日常呼吸训练（证据水平:5；推荐级别:D）。 哮喘患儿进行日常呼吸训练可增强呼吸肌力与耐力、改善呼吸模式，减少肺内残余气量，改善儿童通气换气功能，助力黏液清除。呼吸训练包括：（1）缩唇呼吸训练；（2）腹式呼吸训练；（3）强化呼吸肌训练；（4）趣味游戏呼吸训练法（吹气球、哨子、吹龙卷、悬浮球、吹风车等）。 按年龄阶段划分：小于3岁患儿，咳嗽反射及力量薄弱、配合度极低，容易出现黏液滞留形成黏液栓，适合体位引流联合胸壁震荡；3岁到不足6岁患儿，具备基础配合能力，但没有掌握有效咳嗽技术，黏液排出效率不足，适合主动咳嗽技术，也就是哈气式咳嗽，配合呼气末正压装置；6岁及以上患儿，咳嗽峰流速可以达到160升每分钟，配合度高，但小气道黏液容易堵塞，适合振荡呼气正压装置，例如Flutter、Acapella，联合主动咳嗽。 按照黏液阻塞部位划分：大气道，也就是7级以上气道，黏液栓体积大，需要增强气流剪切力方便排出，选择主动咳嗽技术配合呼气末正压或者振荡呼气正压；小气道，直径小于2毫米、7级以下气道，空间狭窄，黏液很难咳出，需要先降低黏液黏稠度再清除，选用高频胸壁震荡搭配黏液活性药物。 特殊情况选择：急性发作期患儿气道反应性增高，黏液分泌旺盛，强刺激容易引发气道痉挛，选用简易呼气末正压，比如自制瓶式呼气末正压，配合雾化支气管舒张剂，避免剧烈叩拍；机械通气患儿气道黏液滞留风险高，容易诱发呼吸机相关肺炎，选用通气同步震荡，也就是肺内叩击通气；合并重度肺不张或者塑型支气管炎的患儿，气道黏液严重阻塞，常规廓清手段很难起效，在支气管镜介入之后，再做主动循环呼吸技术加上体位引流。 所有气道廓清技术初始方案、训练量规划及个体化调整，应由呼吸康复师或具备相关资质的专业医护人员评估。家庭操作前，需对患儿家属进行系统培训，包括操作手法、装置使用、训练时长把控及应急处理流程，后续每1~3个月随访优化方案。训练量应依年龄和病情分层设定，避免过度训练增加呼吸负荷。训练中需密切监测患儿耐受情况，一旦出现发绀、呼吸急促等情况，应立即停止训练，按雾化吸入治疗以缓解症状，并重新评估制定个体化训练方案。机械通气或合并重度肺不张/塑型性支气管炎的患儿，需医护全程监护其气道廓清技术实施，若出现通气不稳定表现，应立即暂停训练并排查原因。家庭操作时，还需定期维护设备，防止交叉感染或装置失效影响廓清效果。 3.3 可弯曲支气管镜（支气管镜）检查治疗术 支气管镜可直观直视气道内情况并进行相关介入诊疗操作，在哮喘鉴别诊断、黏液高分泌评估及气道清理中价值显著。 临床问题7：哮喘患儿实施支气管镜检查的适应证是什么？ 推荐意见1：对于常规抗哮喘治疗效果不佳的哮喘患儿，或需与其他喘息性疾病鉴别诊断时，可行支气管镜检查辅助诊断及鉴别诊断（证据水平:3b；推荐级别:B）。 推荐意见2：对于高度怀疑伴有气道黏液高分泌的哮喘患儿，常规抗炎祛痰治疗难以有效清除时，可行支气管镜检查以有效清理气道内黏液及黏液栓（证据水平:2b；推荐级别:B）。 （1）支气管镜在气道疾病中的诊断价值：支气管镜直视下可以观察气管支气管管壁形态、管腔结构、内容物以及动力学有无异常；通过支气管肺泡灌洗术、气管支气管黏膜刷检术、气管支气管黏膜活检术等介入诊断技术，可获取支气管肺泡灌洗液、黏液及黏液栓、黏膜组织标本协助病原学、病理学诊断。 （2）支气管镜在哮喘患儿鉴别诊断中的应用：对于常规抗哮喘治疗效果不佳的哮喘患儿，支气管镜检查可直观地观察气道炎症情况，有无黏液性分泌物或黏液栓阻塞，有无支气管扩张，有无其他原因致气道阻塞，如气道狭窄或软化、气管支气管异物、气管支气管结核、气管支气管肿瘤等。支气管镜下发现广泛黏液潴留或黏液栓形成，可为评估气道黏液高分泌相关表型提供直观依据。通过黏液及黏液栓形态观察、支气管肺泡灌洗液炎症细胞及炎性介质分析、黏膜纤毛电镜检查、黏液栓病理原理检查等，可与其他气道黏液高分泌疾病鉴别，如呼吸道感染、原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化等鉴别。 哮喘患儿气道黏液或黏液栓阻塞时，因气道炎症情况、分泌物形态及分泌物阻塞严重程度不同，支气管镜下可有多种表现：①气道炎症表现：a.急性炎症可表现为黏膜肿胀、粗糙、黏膜片状或管型脱落、纵行皱褶明显，甚至局部管腔可出现肿胀狭窄；b.慢性炎症可表现为管壁环形皱褶、支气管扩张、支气管软化、深部支气管狭窄闭塞等。②气道内分泌物形态：黏液可呈现无色透明或黄白色、稀薄或黏稠凝胶状，部分或广泛阻塞支气管，严重时可表现为广泛黏液栓阻塞或巨大支气管塑型形成。合并变应性支气管肺曲霉病时，可见局限性或广泛性中心型支气管腔内可见胶冻状灰褐色霉菌栓阻塞，深部支气管狭窄。 支气管镜在哮喘患儿气道清理中的应用：伴有黏液高分泌的哮喘患儿，其气道内有黏液增多及黏液栓形成，且具有量多、黏稠、质韧、难以排出等特点。在积极抗哮喘祛痰等治疗效果欠佳时，支气管镜下介入治疗可安全有效地清除气道内黏液及黏液栓。支气管镜直视下可明确哮喘患儿有无气道黏液/黏液栓阻塞，以及阻塞的部位、范围及严重程度，并应用肺段灌洗、细胞刷刷取、活检钳/异物钳钳取、冷冻冻取等介入治疗技术快速清理气道黏液及黏液栓，有效畅通气道，保障气道通气和引流，降低哮喘患儿呼吸衰竭的发生率，缩短机械通气时间及住院时间。适时有效的气道清理可显著改善此类患儿的肺功能，提高其后续的哮喘管理水平。 临床问题8：哮喘患儿高度怀疑气道黏液或黏液栓阻塞时，支气管镜检查的适宜时机是什么？ 推荐意见1：支气管哮喘急性发作患儿，积极抗哮喘治疗效果欠佳，且符合以下一项者建议尽早行支气管镜检查：（1）体征：广泛哮鸣音或呼吸音减低、广泛或局限性痰鸣音；（2）影像学：气道黏液及黏液栓阻塞征象，如气道内黏液栓影像、树芽征、肺不张、肺气肿，甚至出现纵隔气肿或皮下气肿等；（3）动脉血氧分压小于等于60毫米汞柱/脉搏血氧饱和度小于等于90%；动脉血二氧化碳分压大于等于50毫米汞柱 或呼气末二氧化碳分压大于等于55毫米汞柱（证据水平:1b；推荐级别:A）。 对于积极抗哮喘治疗效果欠佳的患儿，若症状、体征仍无明显改善，伴低氧血症，或存在Ⅱ型呼吸衰竭，或影像学提示气道内有较广泛黏液或黏液栓阻塞征象，应尽快解除气道梗阻，建议尽早行支气管镜检查治疗。这不仅可以快速明确气道黏膜肿胀程度、黏液或黏液栓阻塞程度，还可通过介入治疗快速、有效地清理气道内黏液及黏液栓，可显著改善通气、缓解临床症状/体征。值得注意的是，当哮喘患儿出现纵隔气肿或皮下气肿时，往往提示气道阻塞严重，若伴有气道黏液高分泌的症状及体征，需及早行支气管镜检查解除气道梗阻，而非将其视为手术禁忌证。 推荐意见2：难治性或重度哮喘患儿经充分平喘祛痰治疗后喘息缓解，仍有反复咳嗽和/或喘息发作，影像学检查有双肺过度通气、肺气肿、肺不张、树芽征等气道阻塞征象，无低氧血症，可考虑择期支气管镜检查（证据水平:5；推荐级别:D）。 难治性或重度哮喘患儿经充分平喘祛痰治疗后，喘息可有所缓解，但仍可因为气道黏液及黏液栓难以彻底清除而反复有咳嗽和/或喘息发作。影像学检查可提示双肺过度通气、肺气肿、肺不张、树芽征等气道阻塞征象。若无明显呼吸困难、低氧血症等需紧急解除气道阻塞的情况，可考虑择期行支气管镜检查。这不仅有助于快速有效清理气道内黏液栓，恢复气道通气，降低感染风险，还有助于提高吸入性糖皮质激素、支气管舒张剂等药物在气道局部的递送效率。