Attention.
溃疡性结肠炎(UC)在60岁以上人群中的发病率逐年上升,约占新发病例的20%,社会负担沉重[1]。老年UC患者因免疫衰老、免疫屏障受损及免疫功能下降,容易并发巨细胞病毒感染、艰难梭菌感染及恶性肿瘤[1]。同时,身体机能衰退、多病共存、药物相互作用及不良反应等因素进一步限制了老年UC患者的临床用药选择[1]。
本文分享一例高龄、有结肠恶性肿瘤手术史且反复合并机会性感染的老年UC患者的诊疗过程,旨在为临床同类患者的个体化治疗提供实践参考。
病例回顾:
80岁男性,重度活动性UC合并多重感染,传统治疗及维得利珠单抗应答不充分,升级GUS治疗后实现内镜缓解。
患者为80岁男性,既往乙状结肠癌手术史及冠心病病史。确诊UC后接受美沙拉秦治疗,短暂缓解后病情反复,加用维得利珠单抗并缩短给药间隔仍控制不佳。检查示Hb 117 g/L、CRP 26.98 mg/L、血沉50 mm/h、粪便隐血1+。肠镜示全结直肠黏膜弥漫性充血水肿,降结肠至直肠散在纵行大溃疡,病理示连续性弥漫性活动性慢性结肠炎,诊断为溃疡性结肠炎(E3,MES 3分,Mayo 12分)。
基础信息
80岁,男性
主诉
反复粘液脓血便3年。
现病史
→ 3年前出现反复黏液脓血便,每日7~8次,不伴发热、腹痛、关节酸痛、皮肤红斑、口腔溃疡等系统表现。2023年9月外院肠镜检查示:盲肠及升结肠见片状充血及少量散在点状糜烂;直肠处见黏膜充血水肿,细颗粒样改变,表面见脓性分泌物。肠镜病理诊断为:溃疡性结肠炎。门诊予美沙拉秦口服及栓剂后,症状有所缓解。
→ 2024年3月美沙拉秦维持治疗下病情控制不佳,腹泻及黏液脓血便加重,每日7~8次,无发热及腹痛。复查肠镜示:距肛门20cm以下结直肠黏膜条状糜烂及溃疡,表面覆脓苔,血管纹理消失。诊断为:溃疡性结肠炎(E2,MES 2分)。加用维得利珠单抗治疗,并继续口服美沙拉秦。
→ 2024年10月复查肠镜示:溃疡性结肠炎缓解期,结肠腺瘤样息肉。同年12月行内镜下结肠腺瘤摘除术,术中见肝曲1个溃疡,吻合口处黏膜充血水肿,雪花样改变,肛柱附近黏膜充血水肿明显,覆脓液。提示UC复发。缩短维得利珠单抗用药间隔(Q6W),并继续口服美沙拉秦。
→ 2025年4月患者因大便次数增多,进一步缩短维得利珠单抗用药间隔至Q4W,症状短暂缓解。同年7~9月患者再次腹泻加重,10次/天,水样便,无黏液脓血,无发热、腹痛。
图1:患者病例回顾
既往史
2018年确诊为乙状结肠恶性肿瘤(pT3N0M0 IIA期腺癌),行乙状结肠肿瘤根治术,术后予卡培他滨化疗。
冠心病病史。
图2:肠镜检查:UC(E3,MES 3分)
初步诊断:
溃疡性结肠炎(Mayo 12分)
治疗方案
患者初始接受美沙拉秦联合维得利珠单抗治疗,短暂缓解后再次复发,,见图2,排除感染。随后转换为英夫利西单抗治疗,但患者出现过敏反应且疗效不佳,被迫中断治疗。
英夫利西单抗治疗失败后,患者复查肠镜发现炎症加重,病原学检查证实合并CDI、白色念珠菌及CMV三重感染,予以万古霉素、伊曲康唑、更昔洛韦联合抗感染治疗2周,CDI及白色念珠菌转阴,但仍有黏液脓血便(8~9次/日)伴腹痛。肠镜提示:回盲部及升结肠散在阿弗他样溃疡;横结肠及以下连续性弥漫性地图状溃疡,血管纹理消失;左半结肠形成弥漫性针尖样伪膜。考虑可能为UC(E3, MES 3分)伴CDI感染,Mayo评分12分(见图3,表1),遂升级治疗。
鉴于患者高龄、肿瘤既往史及生物制剂过敏史的复杂情况,升级治疗选择古塞奇尤单抗(GUS)静脉诱导治疗,治疗期间再次发现CDI感染,予以万古霉素脉冲式治疗,效果不佳,遂行粪菌移植(FMT)治疗。经过4次古塞奇尤单抗治疗后,患者腹泻消失,排便恢复正常,实验室检查基本正常。复查肠镜提示为UC缓解期(Mayo降至1分)(见图8),CDI抗原及毒素均转阴,成功达到UC临床缓解与内镜缓解。
表1
图3. 肠镜检查:UC重度(E3,MES: 3分)
图4. GUS治疗期间Mayo评分和CRP变化
图5. GUS治疗期间Hb和ALB变化
病例讨论:
超高龄复杂UC的个体化全程管理:尽早升级生物制剂,协同控制感染并强化长期安全性
应立足标准化诊疗路径
动态评估并尽早升级治疗
溃疡性结肠炎(UC)的标准化诊疗规范应贯穿病情评估、治疗调整及随访全过程,综合症状、炎症指标、内镜及病原学结果,判断持续腹泻的原因,为个体化决策提供依据。
本例患者80岁,既往有结肠癌手术史及冠心病史,广泛结肠型溃疡性结肠炎(E3),病程中反复出现机会性感染,治疗面临疾病活动与感染风险的双重挑战。在治疗策略的选择上,传统的「阶梯式(Step-up)」治疗理念正在被更积极的「尽早升级」策略所取代[2-3]。
2024 AGA指南建议[2],中重度UC成人门诊患者可尽早使用升级疗法,而非在5-ASA治疗失败后逐步升级。2026年欧洲克罗恩病和结肠炎组织(ECCO)发布的《溃疡性结肠炎药物治疗指南》(以下简称「2026 ECCO指南」)[3]进一步提倡将升级治疗时机前移:在生物制剂的所有推荐意见中均删除「必须已经对传统治疗失败、不耐受或存在禁忌」的前置条件。
因此,UC标准化诊疗路径中对于中重度UC的管理已不再强制要求「传统治疗失败/不耐受」,而是主张按照标准路径尽早开展早期升级治疗,生物制剂可考虑作为一线治疗方案,以期及时控制疾病进展。
图6. 中重度活动性UC规范诊疗路径
生物制剂联合抗感染治疗
破解感染合并UC的双重挑战
GUS是一种双重作用的IL-23p19亚基抑制剂,能强效中和IL-23,并结合产生IL-23的细胞表面的CD64受体,为中重度活动性UC提供了新的治疗选择[4]。2026 ECCO指南[3]推荐使用GUS诱导缓解治疗,并在获得缓解后继续GUS维持治疗(均为强烈推荐,证据等级均为中等,一致推荐意见均为100%)。其中,QUASAR Ⅲ期研究进一步提供了关键循证支持:研究结果表明,GUS治疗6天即可显著改善中重度UC患者症状(排便频率:P=0.041;直肠出血:P=0.034)[5];一线诱导治疗4周,超三成(31%)患者实现症状缓解(P=0.003)[4];持续至第12周,临床缓解率达32%(P<0.0001)[4]。
依据急性重症溃疡性结肠炎(ASUC)标准化诊疗路径,ASUC合并机会性感染时需积极抗感染:EBV或CMV感染均推荐更昔洛韦,CDI感染推荐甲硝唑及万古霉素[6]。本例患者虽未达到ASUC诊断标准,但属中重度活动性UC,上述路径为其抗感染治疗提供了重要参考。
图7:
此外,2026 ECCO《炎症性肠病感染预防、诊断与管理指南》(以下简称「2026 ECCO抗感染指南」)[7]明确指出,对于炎症性肠病(IBD)合并轻至中度CDI感染,推荐口服万古霉素或非达霉素作为一线治疗(证据等级 EL3);对于复发性CDI,建议采用口服万古霉素渐减冲击方案、非达霉素或粪菌移植(FMT)(证据等级 EL3),以重建肠道微生物环境,减轻炎症和屏障破坏[7]。同时,CDI患者通常无需停止IBD治疗,应结合个体病情综合评估(证据等级 EL5,95%同意)[7]。
图8 UC缓解期(MES:1分)
应兼顾老年人群安全性
落实个体化风险
2026 ECCO指南[3]推荐使用GUS诱导治疗缓解后继续进行维持治疗(强烈推荐,证据等级中等,一致推荐意见100%),从而帮助患者实现「组织学愈合」这一更深层次的临床治愈目标。此外,在老年UC患者的长期管理中,安全性尤为关键:2026 ECCO抗感染指南[7]表明,老年患者由于机体免疫功能衰退及合并基础疾病等因素,发生机会性感染(CMV、CDI等)风险增加,因此在生物制剂的选择上应优选安全性更佳的药物。现有证据也为GUS在老年患者中的应用提供了安全性支持。一项基于14项Ⅱ/Ⅲ期临床研究的汇总分析显示[8],GUS在≥60岁患者中总体耐受性良好,且未发现新的安全性信号,提示其在老年患者长期治疗中具有较为良好的安全性,为兼顾疾病控制与长期安全管理提供了循证依据。
小结
本例为超高龄老年重度UC患者合并多种机会性感染,在经历美沙拉秦、维得利珠单抗以及英夫利西单抗治疗相继失败或不耐受后,患者在规范抗感染基础上及时升级GUS治疗,并联合FMT等感染管理措施,最终实现临床缓解与内镜缓解。提示对于此类复杂UC患者,既要及时控制UC炎症,也要妥善处理感染及治疗安全性问题。未来,随着诊疗理念不断前移,围绕疾病活动、感染风险与长期安全性的全程个体化管理,将成为提升老年UC患者长期预后的重要方向。
参考文献:
1. 徐悦萍,罗晓英,张炳勇.老年溃疡性结肠炎与干细胞治疗[J].胃肠病学和肝病学杂志,2025,34(10):1528-1532.
2. Singh S, Loftus EV Jr, Limketkai BN, et al. AGA living clinical practice guideline on pharmacological management of moderate-to-severe ulcerative colitis[J]. Gastroenterology, 2024, 167(7): 1307-1343. DOI: 10.1053/j.gastro.2024.10.001
3. Javier P Gisbert, María Chaparro, Bram Verstockt, et al, ECCO Guidelines on Therapeutics in Ulcerative Colitis: Medical Treatment, Journal of Crohn's and Colitis, Volume 20, Issue 7, July 2026, jjag066, https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjag066.
4. Rubin DT, Allegretti JR, Panés J, et al. Guselkumab in patients with moderately to severely active ulcerative colitis (QUASAR): phase 3 double-blind, randomised, placebo-controlled induction and maintenance studies[J]. Lancet, 2025, 405(10472): 33-49. DOI: 10.1016/S0140-6736(24)01927-5
5. A Dignass, F Hirai, M Saruta, A Sasaki, S Yoshigoe, J Zhuo, Y Yang, K Herr, T Hisamatsu, OP10 Symptomatic improvement with intravenous guselkumab induction therapy is observed early in patients with moderately to severely active Ulcerative Colitis: post-hoc analysis of QUASAR, Journal of Crohn's and Colitis, Volume 20, Issue Supplement_1, January 2026, jjaf231.010, https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjaf231.010
6. 中国溃疡性结肠炎诊治指南(2023年·西安)[J].胃肠病学,2024,29(3):145-173.
7. Yanai H, Ellul P, Verstockt B, et al. ECCO Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Management of Infections in Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis. 2026 Jul 7;20(7):jjag071. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjag071. PMID: 42417116.
8. Faye A.S. et al. Safety of guselkumab in patients aged ≥60 years with immune-mediated inflammatory diseases: a pooled analysis of registrational trials in UC, CD, PsA and PsO. 2026 ECCO abstract P1069
本期教授
施嫣红
医学博士,副主任医师,副教授,硕士研究生导师
主持卫健委项目及北京医卫健康公益基金会研究项目、曾于南京军区总医院进修肠内外营养治疗。担任中华医学会消化病学分会第十一、十二届委员会IBD学组委员、上海市消化病学肠道微生态学组委员等。
医疗特色
溃疡性结肠炎、克罗恩病肠内外营养治疗、生物免疫治疗、微生态治疗及心理干预
其他胃肠道疾病(慢性腹痛、腹泻、功能性胃肠病、慢性胃炎、难治性胃食管反流病等)
小肠镜、胶囊内镜、胃肠镜等诊断及胃肠道息肉切除术等内镜下治疗
门诊时间
特需门诊:周三上午,IBD诊治中心(5号楼1楼)
专家门诊:周二下午,IBD诊治中心(5号楼1楼)
点击蓝字 关注我们
上海十院IBD诊治中心团队
门诊地址:上海市第十人民医院5号楼1楼
炎症性肠病(IBD)诊治中心
联系电话:021-66313587(8:00-16:00)