Zorifertinib

中国药科大学尤启冬教授 2024年首创性小分子药物研究实例浅析 来源 《药学学报》2025年 作者 王磊，尤启冬 中国药科大学, 江苏省创新药物设计与成药性优化重点实验室； 中国药科大学药学院药物化学系 摘要 2024年新药研发持续发力, 首创性药物的上市数量再创新高。美国FDA药物评价和研究中心在过去一年里共计批准了50款新药, 其中包括30款小分子药物及20款大分子药物。新药总数相比2023年的55款略有下降, 但首创性药物占比明显增加。本年度获批24款首创性药物(48%), 涵盖13款小分子首创性药物和11款大分子首创药物, 多数集中于肿瘤、内分泌及代谢疾病领域。其中, 多个首创性小分子药物具有突破性的临床价值, 例如首个M1/M4毒蕈碱受体激动剂/外周毒蕈碱受体拮抗剂呫诺美林/曲司氯铵, 首个甲状腺素受体β亚型激动剂瑞司美替罗, 首个用于高血压治疗的内皮素受体A及内皮素受体B受体双重拮抗剂阿普昔腾坦等。首创性药物具有巨大的临床价值、学术价值及商业价值, 受到来自患者、研究人员及企业的广泛关注。本文通过药物化学角度浅析本年度3个代表性首创性小分子药物的研发背景、研发过程和治疗应用, 以期为首创性药物的研发提供更多的研究方向与方法。 关键词 首创性药物; 新药研发; 小分子药物 _ 正文 _ 新药研发在保障人民健康、推动科技创新、促进经济发展等多个方面具有重要意义。按照新药的创新程度划分, 已上市的新药主要可以分为首创性药物(first-in-class)和跟随性药物(me-too, me-better)。首创性药物是指通过全新的、独特的作用机制来治疗疾病的药物, 可以为药物研发指明方向, 为深入的科研探索提供驱动力, 更重要的是为患者提供更多的治疗选择。目前, 许多复杂疾病存在无药可用、机制未知或频繁耐药等问题, 使患者缺乏有效的治疗方案。这些长期未满足的临床需求激励着药物研发人员不断积累经验, 探索未知的疾病机制, 思考创新的药物设计方法, 整合临床用药经验, 为人民健康和生活质量的提升带来福祉。 2024年, 美国FDA药物评价和研究中心(Center for Drug Evaluation and Research, CDER)共批准上市新药50款, 包括30款小分子药物及20款大分子药物, 相较于去年的55款新药略有下降。首创性药物的获批数量相较去年(20款)有所提高, 今年共批准了24款首创性药物, 占获批药物总数的48%。从获批新药的疾病适应症上看, 肿瘤仍是药物研究的主攻方向, 有17款抗肿瘤药物进入市场, 占总数的34%, 相较于2023年(13款药物, 占比24%)数量和比例均在上升。紧随其后的是内分泌与代谢疾病, 今年在该领域内共有8款药物获批, 占比为16%; 用于血液疾病治疗的新药数量位居第3位, 有7款药物被批准上市, 占比为14%; 而新药上市数量一直位居前列的神经疾病领域在今年仅有3款药物上市, 占比为6%。在疾病靶点方面, 以酶为靶点的药物获批数量持续领跑, 有16款药物上市, 占比为32%, 紧随其后的是GPCR受体, 有7款药物上市, 占比为14%。根据美国FDA的官方文件, 今年获批上市的孤儿药总数仍较高, 有26款药物上市, 占比为52%, 有18款药物被美国FDA授予突破疗法, 有28款药物(56%)被优先审批, 7款药物(14%)被加速审批进入市场, 有34款药物(68%)首次在美国FDA获批上市(www. fda. gov)。 在2024年上市的24款首创性药物中, 有13款是首创性小分子药物(表1), 数量和2023年持平, 有多款首创性小分子药物值得关注, 例如1月5日批准的首款用于传染性软疣治疗的局部使用处方药柏达姆钠(berdazimer sodium); 3月14日批准的首款用于由脂肪肝疾病导致的肝脏瘢痕治疗的药物瑞司美替罗(resmetirom); 3月19日批准的首款治疗高血压的内皮素受体亚型(endothelin receptor A/B, ETA/B)双重拮抗剂阿普昔腾坦(aprocitentan); 3月21日批准的首款用于杜氏营养肌不良的组蛋白去乙酰化酶(histone deacetylases, HDACs)抑制剂吉维司他(givinostat); 3月29日批准的达尼可泮(danicopan)则是继2023年首款补体因子B抑制剂上市后的该通路的又一首创性药物, 该药与首款补体因子D抑制剂同样用于阵发性睡眠性血红蛋白尿的治疗; 6月6日批准的首款端粒酶抑制剂伊美司他(imetelstat), 用于治疗低至中危骨髓增生异常综合征; 9月20日批准的罕见病尼曼匹克病(Niemann-Pick disease, NPD)的首款疗法阿莫氯醇(arimoclomol); 9月26日批准的首款M1/M4毒蕈碱受体激动剂/外周毒蕈碱受体拮抗剂呫诺美林/曲司氯铵(xanomeline and trospium chloride), 用于治疗精神分裂症以及阿尔茨海默症引起的精神失调症; 12月13日批准的首款口服选择性促肾上腺皮质激素释放因子1型受体(corticotropin-releasing factor 1, CRF1)拮抗剂可瑞舍封(crinecerfont), 用于罕见病典型先天性肾上腺皮质增生症的治疗。其中有一些药物实现了在重大疾病治疗中的首次突破, 也有许多药物开辟了疾病治疗的新靶点新选择, 本文从中选取了3个有代表性的首创性小分子药物, 全面阐述药物的研发背景、研发过程及临床治疗应用, 希望为未来的药物设计提供更多研究思路。 1 呫诺美林/曲司氯铵(xanomeline and trospium chloride) 呫诺美林/曲司氯铵是全球首款M1/M4毒蕈碱受体激动剂/外周毒蕈碱受体拮抗剂组合药, 用于治疗精神分裂症以及阿尔茨海默症引起的精神失调症。 1.1 研发背景 精神分裂症是一种严重的神经疾病, 临床表现主要包含阳性症状和阴性症状, 也有2/3患者会产生不同程度的认知损伤。阳性症状指妄想、幻觉和思维障碍等疾病特征, 阴性症状则主要表现为缺乏意志力、言语输出减少以及情绪体验和表达减少, 精神分裂症患者往往与社交冷漠、不良生活习惯、高失业率以及降低的生活期待相联系, 给社会经济发展及个人生活质量带来沉重的负担。 该疾病同时也是全球性疾病, 影响着全球1%的人口, 在男性中更为普遍。相关的疾病症状一般出现在青春期晚期或成年早期, 造成疾病的原因主要涉及遗传因素、环境因素以及某些神经因子的影响例如多巴胺、γ-氨基丁酸和谷氨酰胺。现有的精神分裂症治疗药物主要是多巴胺D2/3受体的阻断剂, 尽管该类药物对许多患者的精神症状是有效的, 但是对阴性症状及认知损伤疗效有限且带有不同程度的不良反应, 已有15%~30%的患者产生了耐药性抵抗, 新机制药物亟待被开发用于疾病治疗。 1.2 研发过程 针对多巴胺D2/3受体的阻断剂的缺陷和精神分裂症患者未满足的临床需求, 新机制疗法, 例如痕量胺相关受体1(trace amine associated receptor1, TAAR1)激动剂, 毒蕈碱乙酰胆碱受体(muscarinic acetylcholine receptors, mAChR)激动剂、代谢型谷氨酸受体2/3(metabotropic glutamate receptor2/3, mGLuR2/3)激动剂、甘氨酸I型转运蛋白(glycine transporter1, GlyT1)抑制剂以及Kv3.1和Kv3.2钾离子通道调控剂等不断被开发出来用于疾病治疗。其中, mAChR激动剂是其中进展较快的疗法之一, 有多款候选药物进入临床评价阶段。 mAChR包含5个亚型(M1~M5), 属于GPCR受体, 作为抑制性自身受体发挥作用, 减少对中脑多巴胺神经元的刺激性胆碱能输入, 从而抑制下游多巴胺神经传递, 使用特异性激动剂增加这些受体的传递可能会间接地减少异常多巴胺信号传导。尽管抗精神病药物发挥治疗效果的具体机制还未完全明确, 但是已有大量的实验表明对受体M4亚型的作用能够诱导在腹侧被盖区(ventral tegmental area, VTA)及黑质区域(substantia nigra, SN)的多巴胺神经元去极化阻断或失活，激动在胆碱能中间神经元的M4受体也可以减少乙酰胆碱的释放最终抑制多巴胺末端的激活。M1受体的激动作用在精神分裂症的治疗中也是不可忽视的, M1受体可以调节突到VTA DA神经元自上而下的回路, 对M1的激动会促进抑制性的GABAergic中间神经元的活动, 激动锥体神经元, 降低谷氨酸肽输入到VTA, 导致VTA中多巴胺神经元的抑制(图 1A)。 Figure 1 Discovery and development of xanomeline and trospium chloride. A:Mechanism of xanomeline and trospium chloride; B: Discovery and structure-based optimization of xanomeline 传统的mAChR激动剂受限于其亚型选择性在临床研究中屡屡受挫, 对M2或M3的额外激动作用往往引发一系列不良反应, 因此开发对M1和M4具有高度选择性的mAChR激动剂尤为重要。2024年上市的Cobenfy是呫诺美林/曲司氯铵(xanomeline and trospium chloride)复方用药, 药物组合中的呫诺美林(xanomeline)就是M1和M4的选择性激动剂, 该药物最初是将arecoline作为先导化合物设计出来的。Arecoline(1)是临床研究失败的M1激动剂, 该分子包含一个1位被甲基取代的1, 2, 3, 6-四氢吡啶环及一个共轭的酯基, 研究人员对羧酸酯基用不同的芳香杂环的电子等排体替换得到了3位被R基取代的吡嗪系列(2)、1, 2, 5噁二唑系列(3)和1, 2, 5-噻二唑系列(4)化合物, 将上述的杂环换成噁唑或呋喃, 都会导致活性的减弱, 而R基则是不同长度的饱和直链烷氧基、直链烷巯基或直链烷氨基, 经过对链长和杂原子的替换, 得到了体外活性较好的烷基长度为6的烷氧基取代化合物5, 其IC50值为9.7 nmol·L-1, 继续延长碳链长度则会导致活性下降。研究人员还发现当烷氧基长度固定时, 对M1受体的体外活性顺序为1, 2, 5-噻二唑系列>吡嗪系列>1, 2, 5-噁二唑系列化合物。3位侧链R基长度为4~6的1, 2, 5-噻二唑化合物展现了最佳的M1受体选择性, 其中化合物5在用于表征M1受体激动活性的家兔电刺激抽搐反应模型中测得的对家兔抽搐反应的最大抑制率及IC50分别为94%和0.008nmol·L-1, 而在表征M3受体激动活性的豚鼠模型中最大抑制率仅为20%, IC30>27000 nmol·L-1, 显示了良好的选择性, 后续的实验中进一步确证了该化合物对M1/M4受体的强激动效应(M1 EC50=67.3±13nmol·L-1, M4 EC50=229±155 nmol·L-1)。该化合物即为药物分子呫诺美林, 在2024年9月26日被美国FDA批准进入市场(图 1B)。 1.3 治疗应用 呫诺美林/曲司氯铵是首创性的毒蕈碱受体激动剂和毒蕈碱拮抗剂联合用药, 用于治疗精神分裂症以及阿尔茨海默症相关的精神失调。其中M1/M4受体激动剂呫诺美林可以透过血脑屏障, 改善与精神分裂症和阿尔茨海默症相联系的精神疾病症状及认知损伤, 并且区别于传统的多巴胺受体阻断剂, 该激动剂不会直接影响多巴胺受体, 但是由于对外周毒蕈碱受体的激动作用会引发胃肠道不良反应。而曲司氯铵恰好是不能透过血脑屏障只在外周组织发挥非选择性毒蕈碱受体拮抗作用的药物分子, 两者的结合既可以保持呫诺美林的疗效又可以缓解其不良反应, 起到药效互补的治疗效果。 文章内容由凡默谷小编查阅文献选取，排版与编辑为原创。如转载，请尊重劳动成果，注明【来源：凡默谷公众号】。 2 阿普昔腾坦(aprocitentan) 阿普昔腾坦是全球首款用于高血压治疗的ETA及ETB受体双重拮抗剂。 2.1 研发背景 高血压是全球所有心血管疾病中的最重要的易变风险因素, 现有的治疗药物主要涵盖血管紧张素II受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子通道阻断剂及利尿剂等, 有大约10%的患者在服用抗高血压药后仍然会经受血压升高的风险和危害, 即患有顽固性高血压。临床上利用现有药物控制血压所面临的困境表明血压升高的相关疾病通路及抗高血压的治疗靶点仍然值得继续探索。 内皮素(endothelins, ET)是维持血管张力和整体心血管稳态的心血管功能调节因子, 人体的内皮素肽主要分为3类ET-1、ET-2及ET-3, 通过激活内皮素受体的两个亚型ETA及ETB发挥作用。其中ET-1在心血管系统中起效, 而ET-2及ET-3则相对集中表达在胃肠道和大脑。不同于其他的血管调节因子例如血管紧张素II, ET-1分布更加广泛并且效果持久, 主要负责调节血管功能和血液流动, 其激动ETA时会导致血管的收缩, 另外还会诱发多种细胞系的增殖, 引起炎症和纤维化。在心脏, ET-1充当旁分泌肥大因子, 成纤维细胞产生的ET-1通过ETA受体结合还能诱导心肌细胞肥大。而激动ETB时会促进以一氧化氮为主的血管扩张剂的释放, 并且还能诱导ET-1的移除, 从而反馈调节ETA激动所引起的血管收缩。与激活ETA和ETB相反的是, 抑制ETA和ETB会导致血管舒张。此外, 研究还发现ETA及ETB的双重阻断可以发挥抗炎和抗纤维化作用, 并促进心肌肥大的逆转, 这进一步表明了ETA及ETB受体双重拮抗剂在高血压治疗的明显优势, 值得继续研究并发展不同于以往机制的抗高血压药物(图 2A)。目前, 已有一些内皮素受体拮抗剂正在被探索用于反复发作的高血压及各种肾脏疾病的治疗。 2.2 研发过程 阿普昔腾坦(aprocitentan)是已上市的ETA及ETB受体双重拮抗剂马昔腾坦(macitentan)的活性代谢产物。马昔腾坦是由同为ETA及ETB受体双重拮抗剂的药物分子波生坦(bosentan, 6)作为先导化合物进行结构改造而发现的一系列烷氨磺酰氨基取代的嘧啶类化合物(图2B)。化合物6对ETA及ETB受体具有较高的亲和力, 活性达到纳摩尔级。在化合物6中心嘧啶环的4位乙二醇末端引入新的嘧啶环得到化合物7。化合物7中新引入的嘧啶环可以与TYR129及TRP319两个氨基酸残基形成π-π相互作用后提升活性, 对ETA及ETB的活性相较于6分别提升了10和3倍。继续引入溴原子以及对结构中苯磺酰氨基侧链改造得到化合物8, 活性得到保持, 新引入的溴原子会与ASP126形成额外的卤键(图2C)。在化合物8的基础上去除中心嘧啶环2位嘧啶取代基, 得到的化合物9, 化合物9的亲和力并没有产生明显变化, 说明2位取代基对分子亲和力的贡献并不大。为了降低分子质量, 将化合物9的磺酰氨基侧链烷基上的芳环替换成长链的饱和烷基, 并用4-溴代苯环替换结构中的2-甲氧基苯氧基得到了化合物10。化合物10中的4-溴代苯环与TRP319、VAL169、HIS323以及LEU259等氨基酸残基形成疏水相互作用, 该化合物在体内活性测试中表现了较好的降压效果, 该化合物即为马昔腾坦。马昔腾坦在体内发生N-脱烷基代谢得到主要活性代谢产物11, 即为今年新上市的ETA及ETB受体双重拮抗剂阿普昔腾坦。 Figure 2 Discovery and development of aprocitentan. A: Discovery and structure-based optimization of aprocitentan; B: Co-crystal structure of ETA inhibitor; C: Mechanism of aprocitentan. Maximal mean arterial blood pressure reduction as extracted from the moving average over 6 h. Area between curve (ABC) as calculated from the blood pressure recordings 24 h before and after administration of 3 mg·kg-1 of the compound to conscious hypertensive Dahl salt-sensitive rats; max ΔMAP = maximal reduction in mean arterial blood pressure; n = number of animals in the experiment 2.3 治疗应用 阿普昔腾坦是具有口服活性的ETA及ETB受体双重拮抗剂, 半衰期为44h, 较少出现药物−药物相互作用。在一项III期临床(NCT03541174)中, 阿普昔腾坦在对患有顽固性高血压患者超过48周的治疗中, 血压得到了明显降低及持续性控制, 其被认为是一种针对顽固性高血压行之有效且具有良好耐受性的新疗法。虽然阿普昔腾坦作为顽固性高血压的新机制疗法得到了美国FDA的批准, 但是相较于其他抗高血压药物, 其心脏保护作用、与其他药物联用的效果及水肿等不良反应仍然值得进一步评估, 而其临床地位也需要在应用于各级高血压之后才能确定。 3 瑞司美替罗(resmetirom) 瑞司美替罗是全球首款用于由脂肪肝疾病导致的肝脏瘢痕治疗的药物。 3.1 研发背景 代谢相关脂肪性肝炎(metabolic dysfunction-associated steatohepatitis, MASH), 曾称为非酒精性脂肪性肝炎(non alcoholic steatohepatitis, NASH), 由过量的脂肪细胞堆积在肝脏中所引发, 会导致炎症、瘢痕及肝脏疾病的恶化等不良危害, 甚至更易诱发肝癌。目前该病影响着全球1.5%~6.45%的人口, 其诱发因素复杂多样, 包括不同患者的代谢情况、基因遗传因素、肠道菌群及环境因素等。该病也往往与高血压及2型糖尿病相关联, 对该疾病的治疗策略主要集中在血糖、血脂控制, 以及体重减轻这3个方面, III期临床的评价终点是逆转肝纤维化或者实现肝脏脂肪酸控制, 在此之前, 美国FDA并未批准过有关该病的任何疗法, 肝移植是该疾病的主要治疗方式之一, 通过调整饮食结构和锻炼来改变生活方式也能影响疾病进展, 但长期以来未满足的临床需求仍亟待有效的治疗药物获批(图3A)。 Figure 3 Discovery and development of resmetirom. A: Mechanism of NASH; B: Function of THR-β; C: Discovery and structure-based optimization of resmetirom 3.2 研发过程 甲状腺激素调节着肝脏中甘油三酯的合成、脂肪酸的β氧化、肝鞘脂和磷脂代谢, 以及胆固醇代谢等许多过程, 其发挥功能主要依赖于两个受体亚型即甲状腺激素受体α及β(THR-α/β), 其中甲状腺激素受体β主要集中表达在肝脏, 在肝脏脂质代谢中发挥重要作用。已有临床数据表明NASH患者的甲状腺功能减退症状比一般人群要更显著, 其肝脏的甲状腺激素水平更低, 目前该受体亚型已成为NASH的潜在治疗靶点。 瑞司美替罗(resmetirom)作为首个上市的THR-β激动剂, 其结构优化是从化合物12开始, 减少富电子的芳环, 因为富电子芳环可能会带来潜在的代谢和安全性问题。化合物12的选择性并不佳, 对甲状腺激素受体α和β亚型的亲和力接近(THR-α IC50=0.01 μmol·L-1, THR-β IC50=0.015μmol·L-1)。通过将苯环用吡嗪酮环进行生物电子等排体替换, 并将结构中的碘取代替换为了氯取代, 为了降低分子的极性将侧链上的氨基移去得到了吡嗪酮类化合物13, 该化合物对两种受体亚型的选择性有所改善, 但是亲和力不佳。后续改造中将两个芳环之间的氧连接替换为C或S连接, 氯取代基改为溴, 发现轻微的改造并不能对亲和力带来明显改善。研究中发现化合物12侧链的氨基对化合物的活性有较大影响, 故对化合物13进行了较大结构变化的优化, 在苯环上乙酸基取代的位置换成了氰基取代的1, 2, 5-三嗪得到了化合物14, 活性和选择性均得到了较大的提升(THRα IC50=3.74 μmol·L-1, THR-β IC50=0.21 μmol·L-1), 该化合物即为被批准上市的药物分子瑞司美替罗。 3.3 治疗应用 瑞司美替罗作为美国FDA批准的首个治疗NASH的药物, 其重要性和开创性意义不言而喻。在III期临床试验中, 该药物分子能够减少肝脏脂肪含量并缓解肝脏纤维化, 对NASH有明显的治疗效果, 同时还能改善与该疾病相关联的肝脏瘢痕, 并且该药物没有因为THR-α激动而产生的毒副作用。此外, 该药物能降低动脉粥样硬化脂质/脂蛋白的比例, 即降低了NASH患者诱发心血管疾病的风险, 后续还会继续评估该药物长期用药对肝脏的治疗效果。值得注意的是, 尽管瑞司美替罗在临床上对NASH有效, 但是仅仅只有25%~30%的受试患者产生了积极的治疗效果, 对NASH治疗药物的研究仍任重道远。 4 结语与展望 除了上文中浅析的首创性小分子药物, 本年度批准上市的新药还有多款值得深入挖掘和分析, 例如, 显像药物氟[18F]比哒嗪(flurpiridaz F18)是用于心肌缺血和梗死诊断评估的新型正电子发射断层扫描心肌灌注成像示踪剂; IDH1/2双重抑制剂伏昔尼布(vorasidenib)则是几十年来首个用于神经胶质瘤治疗的新分子, 预测该药物的市值顶峰能达到2亿美元。首创性药物或重磅药物的上市不仅可以为原创企业带来丰厚的经济利润, 更能代表生物医药领域的重大突破, 能给患者带来全新的治疗选择和治疗效果。 根据国家创新药品名录(https: //www. nmpa. gov. cn/zhuanti/cxylqx/cxypxx/index. html), 2024年度共有43款创新药进入中国市场, 涵盖22款小分子药物、15款大分子药物、3款中药, 以及3款皮肤点刺液。从疾病领域来看, 中国国家药品监督管理局批准的药物中抗肿瘤药物获批数量最多, 有17款药物是抗肿瘤药物, 占比39.5%。在作用靶点方面, 则是以酶为靶点的药物数量最多, 有19款药物以酶为靶点, 占比为44.2%。国产药物也在本年度获得持续突破, 全球首个针对肺癌脑转移的EGFR-TKI(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor), 国产创新药佐利替尼(zorifertinib)于2024年11月20日在国内获批上市; 6月18日上市的国内自主研发的JAK-1(Janus kinase 1)抑制剂, 戈利昔替尼(golidocitinib)则是全球首个且唯一靶向JAK-STAT通路治疗复发性或难治性外周T细胞淋巴瘤的药物。近年来, 国产创新药在首创性药物研发中不断崭露头角, 呈现良好的创新药发展态势, 期待在生物医药领域有更多的中国声音、中国力量为人类公共健康事业做出更大的贡献。  喜欢我们文章的朋友点个“在看”和“赞”吧，不然微信推送规则改变，有可能每天都会错过我们哦~ 免责声明 “汇聚南药”公众号所转载文章来源于其他公众号平台，主要目的在于分享行业相关知识，传递当前最新资讯。图片、文章版权均属于原作者所有，如有侵权，请在留言栏及时告知，我们会在24小时内删除相关信息。 信息来源：凡默谷公众号 往期推荐 本平台不对转载文章的观点负责，文章所包含内容的准确性、可靠性或完整性提供任何明示暗示的保证。

肺癌是全球范围内癌症相关死亡的主要原因1，在中国恶性肿瘤中发病率居首，其中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）占80%-85%2。NSCLC治疗策略的探索和优化始终是医学肿瘤研究领域的焦点。在NSCLC的早期治疗阶段，手术占主导地位，而药物治疗模式已从传统的含铂化疗为主逐步过渡进展至分子靶向治疗与免疫治疗阶段，同癌异治已成为NSCLC诊疗的主流模式。 在晚期NSCLC的全身治疗策略方面，过去十余年间最为关键的突破当属以EGFR、ALK为靶点的分子靶向治疗和PD-(L)1为代表的肿瘤免疫治疗，且相关药物已在临床实践中广泛普及。靶向治疗药物中，EGFR抑制剂药物的研发，大幅提升了晚期NSCLC患者的客观缓解率（overall response rate, ORR）及无进展生存期（progress free survival, PFS）。这些变革不仅彰显了治疗技术的进步，更体现出医学界对该疾病认知的深入演进。同时，其他一些相关靶点的分子靶向药也陆续获批上市，例如ROS1（c-ROS肉瘤致癌因子-受体酪氨酸激酶）、RET（融合基因）、MET（间质-上皮转换因子）、BRAF（V-raf鼠肉瘤病毒癌基因同源体B）、NTRK（神经营养酪氨酸激酶基因的重排），以及KRAS（Kirsten大鼠肉瘤病毒癌基因同源物）、HER2（人表皮生长因子受体-2）等。 根据IQVIA Oncology Dynamics(OD)数据库显示，近5年来，肿瘤免疫治疗上升最快，目前份额超过EGFR抑制剂和ALK抑制剂。 表皮生长因子受体（EGFR）突变 东亚地区肺癌患者中EGFR突变率较其它人种更高，总体达35%3。自2004年于NSCLC中发现EGFR突变起，长达二十年的科学探索与临床研究，为EGFR突变NSCLC的靶向治疗带来了革命性的巨大进步。伴随EGFR-TKI的持续更新迭代，患者的生存期得以显著延长，生活质量亦获得明显改善。 2003年，首个EGFR-TKI吉非替尼获FDA批准。在当时，尚未发现其仅对EGFR敏感突变，后续的一系列研究如IPASS和OPTIMAL研究才接连证实了这一特性。一段时间过后，研究者们留意到EGFR-TKI的耐药问题，继而探寻耐药机制与解决方案。二代EGFR-TKI未能解决耐药的主要根源—T790M突变，直至三代EGFR-TKI奥希替尼的出现，同时以优于一代EGFR-TKI的疗效，并且全面进军一线治疗、术后辅助治疗、III期不可切除放化疗后巩固治疗等多元治疗模式领域。 而针对C797S和外显子20插入突变（20ins）等其他耐药机制的其它EGFR相关药物也有在中国上市或处于积极研发进程之中，如已上市的莫博赛替尼，佐利替尼，以及预计2025年Q2上市的埃万妥单抗。 根据IQVIA Oncology Dynamics(OD)数据库显示，我们可以看到，随着EGFR-TKI的更新迭代，第一代到第三代EGFR TKI药物使用的市场，相应的变化趋势如下： 纵观晚期一线和辅助阶段的EGFR检测率和阳性率的变化趋势，以及整体EGFR TKI使用率的变化，根据下图数据显示，晚期一线病人的EGFR检测率和EGFR TKI的治疗率都达到了一定的程度，术后辅助治疗病人的EGFR检测率和EGFR TKI的治疗率都有较明显的上升趋势。 间变性淋巴瘤激酶（ALK）突变 ALK融合作为晚期NSCLC的关键治疗靶点，于2007年被首次发现，在NSCLC患者的发生率为5%-7%4,5。这一突变堪称肺癌靶向治疗领域继EGFR之后的又一重大发现。亚裔、年轻女性以及既往无吸烟史的肺腺癌患者是ALK融合基因阳性突变的主要群体。伴随对ALK通路研究的持续深入，各类ALK抑制剂不断涌现。当前，已有8款ALK-TKI在中国获批，极大地改变了ALK阳性NSCLC患者的治疗局面。第二、三代ALK-TKI能够弥补对第一代ALK靶向药物耐药的不足。针对二代或三代ALK-TKI耐药后的研究正在推进，新的三代、四代药物均已初显成效。 根据IQVIA Oncology Dynamics(OD)数据库显示，随着对ALK靶点的重视，ALK的检测率逐步提高，在相应ALK突变人群中的ALK抑制剂的临床应用，也呈现逐步提高的趋势。 ROS1突变 ROS1融合突变发生率在NSCLC患者中约为1.0%6。ROS1与ALK具有显著的序列同源性。ROS1和ALK阳性的NSCLC也具有相似的临床特征，目前大多数可用的ALK抑制剂也靶向ROS1。克唑替尼最初被开发为MET激酶抑制剂，但随后被发现是ALK和ROS1的有效抑制剂。克唑替尼于2017年在中国获批用于治疗ROS1阳性NSCLC。之后其他ROS1抑制剂陆续上市，如恩曲替尼、安奈克替尼和瑞普替尼、他雷替尼。另外还有正处于临床试验的洛拉替尼和伊鲁阿克(两者已在ALK突变获批适应症)。 罕见突变靶点RET/MET/BRAF/NTRK/KRAS/HER2 罕见突变靶点药物因基因罕见或研发难度大，目前获批上市的药物不多，RET/MET/BRAF/NTRK/KRAS/HER2突变，相继有对应的药物获批上市。 RET突变 RET融合突变发生率在NSCLC患者中约为1%-2%7。既往使用的药物是多用途多激酶抑制剂，相对活性较低，毒性高。近年来，多种高选择性RET抑制剂研发成功，为RET基因融合的NSCLC患者带来新的希望。目前NMPA批准的药物有普拉替尼和塞普替尼。另外，SY-5007正处于III期临床阶段，用于RET融合晚期NSCLC患者。 MET 14外显子跳跃突变 MET 14外显子跳跃突变在NSCLC患者中的发生率处于0.9%-2.0%8-9。赛沃替尼在2021年6月获得NMPA批准，用于对含铂化疗后疾病进展或者不耐受标准含铂方案化疗且MET基因14号外显子跳跃突变阳性的局部晚期或转移性NSCLC患者进行治疗。之后，谷美替尼、伯瑞替尼、特泊替尼、卡马替尼分别在2023年和2024年相继获NMPA批准，用于MET 14外显子跳跃突变的局部晚期或转移性NSCLC的治疗，使得患者有可选择的针对性治疗方案。 BRAF突变 在NSCLC中，BRAF V600突变率处于 1.7%-1.8%10。传统化疗与免疫治疗针对BRAF V600突变人群的疗效欠佳。2022年3月，达拉非尼联合曲美替尼的双靶联合治疗方案获NMPA批准，用于治疗BRAF V600E突变阳性的转移性NSCLC患者，标志着BRAF V600突变的治疗进入了一个新的阶段。在国内2024版CSCO指南里，达拉非尼联合曲美替尼被列为I级推荐，成为标准治疗。恩考芬尼正处于II期临床阶段，联合Binimetinib用于治疗既往未接受过治疗，或曾在转移情况下接受过一次系统性治疗的转移性的BRAF V600E突变型NSCLC患者。HLX208正处于II期临床阶段，单药或联合用于治疗BRAF V600E或BRAF V600突变阳性的晚期实体瘤。 NTRK突变 NTRK融合基因作为NSCLC罕见驱动基因变异类型之一，虽然其在中国肺癌人群中的突变频率极低，大约在0.3%11，近年来的关注度也有提高。在CSCO新版指南里，恩曲替尼、拉罗替尼作为一线治疗的推荐等级由原来的Ⅲ级推荐上调至Ⅰ级推荐。瑞普替尼正处于II期临床阶段，用于携带ROS1、NTRK1、NTRK2和NTRK3重排的NSCLC实体瘤。XZP-5955正处于I/II期临床阶段，拟用于治疗NTRK或ROS1融合和突变的局部晚期/转移性实体瘤。 KRAS G12C突变 KRAS G12C在NSCLC患者中的发生率约为12%12。针对KRAS这一突变靶点，目前全球市场上有两款药物获批，分别是索托拉西布（Sotorasib）和阿达格拉西布（Adagrasib）。目前这两款药均未在国内获批上市，处于III期临床阶段。氟泽雷塞于2024年08月21日获得NMPA批准上市，成为中国首个获批上市的KRAS G12C抑制剂，填补了近40年来这一靶向药领域的空白。2024年11月8日，国内第二个KRAS G12C抑制剂格索雷塞，附条件批准上市。 HER2 对HER2突变NSCLC的患者，以往治疗选择以化疗、免疫治疗及抗血管生成治疗，疗效有限。在NSCLC中的HER2突变率为2%-4%13。随着2024年10月，抗体偶联药物（ADC）德曲妥珠单抗获得NMPA批准，单药用于治疗存在HER2突变，且既往接受过至少一种系统治疗的不可切除的局部晚期或转移性NSCLC成人患者。这是中国首次批准的HER2突变肺癌靶向治疗药物，填补了该领域长期以来的治疗空白，为HER2突变NSCLC患者提供了新的生存希望。瑞康曲妥珠单抗（SHR-A1811）于2024年9月首次申请上市，预记审结日期为2025年8月，用于既往接受过至少一种系统治疗的局部晚期或转移性HER2突变成人NSCLC患者的治疗。2025年1月15日，口服选择性HER2酪氨酸激酶抑制剂-宗格替尼的上市申请，获得NMPA受理，用于成人携带HER2(ERBB2)激活突变且既往接受过系统治疗的不可切除或转移性NSCLC的治疗。BAY 2927088正处于III期临床阶段，用于携带HER2激活突变的局部晚期或转移性NSCLC成人患者。 免疫治疗 NSCLC有确切驱动基因时，优先使用靶向治疗药物，针对无驱动基因改变的患者，免疫疗法逐渐成为主要的治疗模式。研究表明，针对PD-(L)1、CTLA-4的靶向治疗具有益处。对于NSCLC患者的免疫疗法包括免疫治疗单药、双免疗法或是免疫联合化疗。免疫单药或联合化疗是非驱动基因和靶向治疗耐药晚期NSCLC一线治疗标准，并且在也在早期的新辅和辅助治疗也有所发展。PD-L1高表达者，免疫加化疗可改善长期生存。PD-L1阴性表达者，双免可以改善长期生长。新的免疫联合策略也正在研究之中。目前国内共有12个PD-(L)1药物有NSCLC适应症。 根据OD数据库，我们可以看到在NSCLC一线非驱动基因阳性的患者中，免疫类药物相关的治疗占比增长较快。目前在一线患者中占比超过50%，在辅助治疗中也增长迅速，占比接近25%，方案组合都以免疫联合化疗为主要治疗模式。 随着现代医学诊疗手段的不断进步，以及新型疾病相关靶点和机制的发现和研究，不同药物的联合应用为NSCLC的治疗带来了创新。对于个性化治疗，准确的NSCLC亚型分类会越来越重要。动态了解和洞察治疗领域的实时变化，细致反映客观真实世界的数据呈现，也将对企业的产品定位和管线发展布局，提供非常重要的参考价值。 OD数据库与服务介绍 IQVIA肿瘤动态信息数据库(Oncology Dynamics™, OD)是具有代表性且标准化的全球范围的肿瘤数据产品，助力产品全周期价值体现。 根据OD数据库，还可以为客户提供定制化的报告。了解不同阶段的药物治疗现状，帮助医疗机构和制药公司更好的优化战略布局，为市场策略和产品优化提供有力支持。 参考文献 1. Leiter, A., Veluswamy, R.R. & Wisnivesky, J.P. The global burden of lung cancer: current status and future trends. Nat Rev Clin Oncol 20, 624–639 (2023). 2. 中国抗癌协会肺癌专业委员会，中国胸部肿瘤研究协作组，中华医学会肿瘤学分会肺癌专家委员会.非小细胞肺癌围术期免疫治疗的共识与争议（2024版）[J]. 中华肿瘤杂志，2024, 46(12): 1107-1126. 3. Gold, Kathryn A. et al. FDG-PET/CT as a Predictor of Outcome in EGFR-Mutant Non–Small-Cell Lung Cancer.Journal of Thoracic Oncology, Volume 10, Issue 8, 1131 - 1132 4. Hirsch FR, Scagliotti GV, Mulshine JL, et al. Lung cancer: Current therapies and new targeted treatments Lancet 389299–3112017 5. Barlesi F, Mazieres J, Merlio JP, et al. Routine molecular profiling of patients with advanced non-small-cell lung cancer: Results of a 1-year nationwide programme of the French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT) Lancet 3871415–14262016 6. Glaser, M. et al. 1374P Survival and therapy analysis of small-scale ROS1-mutant non-small cell lung cancer (NSCLC) patients. Annals of Oncology, Volume 34, S789 7. Drilon A, Oxnard GR, Tan DSW, Loong HHF, Johnson M, Gainor J, McCoach CE, Gautschi O, Besse B, Cho BC, Peled N, Weiss J, Kim YJ, Ohe Y, Nishio M, Park K, Patel J, Seto T, Sakamoto T, Rosen E, Shah MH, Barlesi F, Cassier PA, Bazhenova L, De Braud F, Garralda E, Velcheti V, Satouchi M, Ohashi K, Pennell NA, Reckamp KL, Dy GK, Wolf J, Solomon B, Falchook G, Ebata K, Nguyen M, Nair B, Zhu EY, Yang L, Huang X, Olek E, Rothenberg SM, Goto K, Subbiah V. Efficacy of Selpercatinib in RET Fusion-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2020 Aug 27;383(9):813-824. 8. Liu SY, Gou LY, Li AN, Lou NN, Gao HF, Su J, Yang JJ, Zhang XC, Shao Y, Dong ZY, Zhou Q, Zhong WZ, Wu YL. The Unique Characteristics of MET Exon 14 Mutation in Chinese Patients with NSCLC. J Thorac Oncol. 2016 Sep;11(9):1503-10. 9. Qiu T, Li W, Zhang T, Xing P, Huang W, Wang B, Chu L, Guo L, Liu X, Li Y, Ying J, Li J. 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