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点击“蓝字”关注我们 在刚刚结束的2024中国高血压年会上，来自南开大学附属医院的张宇宁教授以临床实战为切入点，通过剖析3个具有代表性的心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）病例，探寻了复杂疾病的诊疗关键。同时强调，药物联合治疗对于高血压患者血糖管控以及心肾并发症防治具有重要价值，不仅是化解棘手病情的有力武器，更是当下优化临床治疗效果、提升患者生活质量的优选方案。本刊撷取精华，分享如下。 张宇宁 教授 南开大学附属医院 南开大学附属医院内分泌科主任 主任医师。 中国高血压联盟理事 天津医学会急诊分会委员 天津医师协会高血压分会委员 天津医师协会内分泌代谢科医师分会委员 天津市心脏学会内分泌与心血管病专业委员会委员 天津市医疗健康学会内分泌专业常委 天津市医疗健康学会糖尿病专委会委员 应对CKM综合征：聚焦共病管理 2023年美国心脏协会（AHA）发布主席建议提出了一个全新的概念——心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）[1]。该综合征是一种全身性疾病，其特征是代谢危险因素、慢性肾脏疾病（CKD）和心血管系统之间的病理生理相互作用，导致多器官功能障碍和较高的心血管不良事件发生率。CKM综合征包括由于存在代谢风险因素和/或CKD而产生心血管疾病（CVD）风险的个体，以及患有可能与代谢风险因素和/或CKD相关或使其复杂化的现有CVD个体。 CKM综合征及其不良结局的发生风险受到患者生活方式和自我护理方面的影响，而政治、经济和环境等多种因素是更进一步影响因素。越来越多的证据证明2型糖尿病（T2D）、CVD和CKD存在强相关性。因此，CKM管理应着眼于从共病管理出发。 CKM综合征病例分享 病例一 患者，女，47岁。主诉：血糖控制不佳5年，浮肿1个月。 2017年，患者5年前体检中发现血糖升高，但无明显多饮、多食、多尿、消瘦等症状，未引起重视。此后5年来历年体检血糖逐步升高，空腹血糖6.5~8.1mmol/L，餐后两小时血糖9.8~13.7mmol/L，用药记录，曾服用二甲双胍、阿卡波糖治疗，血糖尚可控制在空腹6~7mmol/L，餐后8~11mmol/L。 2022年9月7日，近1月来因劳累，发现下肢浮肿，午后至傍晚为著，未进一步诊治来我院就诊。患者自发病以来，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，无恶心呕吐。于2022年9月7日，就诊于我院内分泌科。 既往史： 高血压病史5年，血压最高150 /100mmHg，现规律口服缬沙坦片80mg qd，近期血压波动较平稳；否认其他病史。 体格检查： 主要诊断： 2型糖尿病，慢性肾病G1A3期，原发性高血压。 治疗方案： 基于患者病情，加用利拉鲁肽、达格列净，旨在对体重以及尿白蛋白的改善，同时与缬沙坦联合应用。治疗方案如下： 二甲双胍 1g bid，达格列净 10mg qd，利拉鲁肽 0.6mg皮下注射qd（第一周）、1.2mg皮下注射qd（第二周起），缬沙坦 80mg qd。 调整治疗方案： 经过治疗，患者尿微量白蛋白降低，eGFR仍然不理想。进行治疗策略变更：起始第一次加非奈利酮10mg qd，其他治疗延续；约4周后，患者尿微量白蛋白125.7mg/L，血钾4.71mmol/L，为了尿微蛋白蛋白的降低幅度能够达到最大化，非奈利酮治疗剂量增加至20mg qd。 患者后续就诊记录： 最近一次复查，患者糖化血红蛋白降至5.9%，尿微量白蛋白44.9mg/L，其余指标也得到明显改善。因此，对于该患者，联合用药体现了最大优势。 病例二 患者，男，65岁。主诉：糖尿病史15年，近10年来使用门冬胰岛素30及二甲双胍、阿卡波糖治疗，硝苯地平30mg qd控制血压。 就诊记录： 患者于2023年5月12日，在外院化验结果如下：患者糖化血红蛋白7.3%,24小时尿蛋白定量8614.7mg/24h，空腹血糖8.1mmol/L，肌酐96μmol/L，甘油三酯2.06mmol/L，高密度脂蛋白1.60mmol/L，低密度脂蛋白5.41mmol/L，EGRF87.6，血压180/105mmHg，身高1.74m，体重93kg，BMI 30.7。 2023年6月5日，来我院看诊。诊断：2型糖尿病、慢性肾病G2A3期、充血性心力衰竭 心功能III级、原发性高血压、高尿酸血症、高脂血症。 治疗方案： 考虑患者为以胰岛素抵抗为主的2型糖尿病患者，逐渐停用门冬胰岛素，加胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）、达格列净以及非奈利酮等，方案如下： 非奈利酮 20mg qd；达格列净 10mg qd；利拉鲁肽 0.6mg皮下注射qd（第一周）、1.2mg皮下注射qd（第二周起），耐受后，改用司美格鲁肽并逐步增加1mg/周；阿托伐他汀 20mg qd；缬沙坦氨氯地平 80/5mg qd后改为沙库巴曲缬沙坦 200mg qd；二甲双胍 1g bid。 后续就诊记录： 该患者病情较重，早期启动联合治疗效果更为显著，同时血压也能得到良好控制。患者就诊时血压较高，体重指数达到肥胖标准，降压药物联合GLP-1受体激动剂以及钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i），可在有效降压的同时，使患者整体获益。 病例三 患者，男，68岁。主诉：血糖控制不佳10年，伴下肢浮肿1个月。 就诊记录： 2012年，患者10年前体检中发现血糖升高，未引起重视，亦未使用药物治疗。2021年，近1年，血糖持续升高，外院测空腹血糖12.8mmol/L，餐后两小时血糖19.6mmol/L，拒绝使用胰岛素注射治疗，仅口服二甲双胍及达格列静，血糖控制不佳。2022年11月，近1月来，出现下肢浮肿，尿量有所减少来我院就诊。 既往史： 高血压病史十余年，血压最高180 /110mmHg，现规律口服厄贝沙坦片150mg qd，血压尚可控制；冠心病史5年，目前使用阿司匹林、匹伐他汀片；否认其他病史。 体格检查： 主要诊断： 2型糖尿病，慢性肾病G2A3期，原发性高血压，冠心病。 治疗方案： 由于患者血糖控制得并不理想，因此加用胰岛素，治疗方案如下：二甲双胍1g bid，阿卡波糖100mg tid，达格列净10mg qd，甘精胰岛素20U皮下注射qd（第一周），厄贝沙坦150mg qd，匹伐他汀2mg qd，阿司匹林100mg qd。 经过一段时间治疗，患者血糖、糖化血红蛋白均明显下降，但血肌酐、尿微量白蛋白降幅并不大，提示现在治疗方案使血糖改善明显，血肌酐及尿微量白蛋白有所改善，但未达预期。重新梳理治疗方案如下：二甲双胍1g bid，非奈利酮20mg qd，达格列净10mg qd，甘精胰岛素利司那肽（300U-150μg）20U qd，厄贝沙坦150mg qd，匹伐他汀2mg qd，阿司匹林100mg qd。 调整治疗方案后，患者最近一次检查：糖化血红蛋白6.6%，尿微量白蛋白24.5mg/L；BMI降至28.7。患者满意，维持治疗。 研究证据支持联合用药方案 GLP-1 RA以及SGLT-2i近年来在指南中的单药推荐强度越来越高，对于CKM的管理，药物联合治疗的研究数据也不断涌现。一项回顾性队列分析对220万名接受胰岛素治疗的T2D患者进行回顾性队列分析[2]，使用倾向性评分1:1平衡基线资料，目的是评价3个干预队列（SGLT-2i组、GLP-1 RA组、SGLT-2i+GLP-1 RA组）与对照队列（无SGLT2i/GLP-1 RA）相比的5年心血管相关事件发生率，结果显示，GLP-1 RA与SGLT-2i治疗均带来5年全因死亡风险降低。亚组分析显示，与单药治疗比较，GLP-1 RA与SGLT-2i联合治疗带来更显著的心血管获益。 一项荟萃分析选取SGLT2i的2项研究（CANVAS、CREDENCE）、2项非选择性醛固酮受体拮抗剂（ns-MRA）的研究（FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD）、8项GLP-1 RA的研究，来评估联合治疗与常规治疗（肾素-血管紧张素系统阻断和传统风险因素控制）对心血管、肾脏和死亡率结局的相对影响[3]。结果显示，在肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）基础上，联合使用SGLT2i、GLP-1 RA和ns-MRA能够显著降低T2D患者的主要心血管事件（MACE）风险。同时，联合治疗也显著降低了CKD进展以及全因死亡率。 总结 心肾和代谢疾病谱系包括许多疾病，如肥胖、T2D、CKD、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）、血脂异常、高血压，以及相关共病。从病例角度看，单独管理血压、血脂、血糖及体重似乎很难获得心肾结局的获益，对CKM综合征中多重危险因素综合管理，联合使用具有糖尿病相关慢性肾病、心血管疾病及体重均有获益证据的药物，可使患者多重代谢指标达标并延缓疾病进展，减少心肾并发症风险。 对CKM综合征的患者，及时停用无心肾获益而替换有益的药物，如他汀、RASi、SGLT2i、非奈利酮、GLP1-RA等，并及早联合使用，在降压、降糖作用外，心肾保护作用明显且证据充足，如血压、血脂、血糖控制不佳，再辅以胰岛素、二甲双胍、钙离子通道阻滞剂（CCB）、PCSK9i等药物治疗，以助综合代谢指标及体重达标。 从CKD的管理来看，早期联合有糖尿病相关慢性肾病获益证据的药物，可以改善并延缓肾功能衰竭的进展，是否可以预防糖尿病相关慢性肾病的发生，则需要更多的临床研究加以证实。 参考文献： [1]Ndumele CE, et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023 Oct 9. [2]Diabetes Obes Metab.2023:1-13. [3]Brendon L Neuen, et al.Estimated Lifetime Cardiovascular, Kidney, and Mortality Benefits of Combination Treatment With SGLT2 Inhibitors, GLP-1 Receptor Agonists, and Nonsteroidal MRA Compared With Conventional Care in Patients With Type 2 Diabetes and Albuminuria. Circulation.?2024 Feb 6;149(6):450-462. 声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。 最新《心肾代谢时讯》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《心肾代谢时讯》小助手二维码（微信号：CKM-Times），回复“心肾代谢读者”，ta会尽快拉您入群滴！ （来源：《心肾代谢时讯》编辑部）

点击“蓝字”关注我们 糖尿病领域发展变化之快，临床医生想要与时俱进，非努力不可达。随着近年来新型药物不断涌现，治疗手段更为丰富，2型糖尿病（T2DM）血糖控制理念发生变迁，早期联合策略渐成新趋势；而糖尿病肾病等并发症管理策略也在不断升级。此外，自媒体时代下的患者教育也成为备受关注的热点话题。 为帮助更多临床医生了解糖尿病诊疗领域创新成果，第十五届ABCD华人糖尿病前沿交流会于2024年11月23日隆重召开，本刊摘取精彩内容进行系列报道。在会议第四篇章中，由中山大学附属第三医院曾龙驿教授主持，多位中青年糖尿病医师围绕当前研究热点进行了热烈讨论，包括中山大学附属第三医院许雯教授、重庆医科大学附属第二医院刘东方教授、南昌大学第二附属医院刘建萍教授、江西省中西医结合医院王春华教授以及复旦大学附属华山医院苗青教授。 要点一览 早期联合策略：作用机制不同的降糖药物早期联合，有助于尽早控糖达标，并利于长期维持良好血糖控制，带来长久获益。葡萄糖激酶激活剂（GKA）多格列艾汀具有全新机制，为联合降糖提供更多选择。 糖尿病肾病管理：T2DM合并慢性肾脏病（CKD）治疗手段越来越多，具有肾心保护作用的药物如非奈利酮可显著降低蛋白尿，降低肾脏事件和心血管疾病风险。 自媒体时代的患者教育：健康科普要流量更要质量，与生命相关的健康科普信息必须极其专业，但在创作形式上力求活泼生动，以深入浅出、通俗易懂的方式传播医学知识。 会议主席曾龙驿教授：“早期联合是糖尿病治疗领域的热点话题。随着临床研究不断发展、治疗手段日益增加，对T2DM患者血糖控制的认识也在不断加深，从降糖达标、个体化降糖达标逐渐发展至降糖与心肾保护并重的最新理念。经过长期探讨，目前总体来说对于血糖控制的重要性认识越发清晰，血糖控制仍是T2DM治疗的基础，不但要强调降糖达标，还要强调早期达标、高质量达标和长期达标。早期联合有助于克服临床惰性，尽早达标，并有利于后续血糖管理。” T2DM治疗获益如何更大化：逐步强化 vs 早期联合？ 许雯教授指出，UKPDS等经典研究已证实，T2DM患者早期强化降糖可使后续血糖控制更易达标，并减少糖尿病大血管和微血管并发症风险，早期控糖的益处可持续数十年之久。糖尿病机制复杂且进行性发展，联合治疗可更全面覆盖T2DM病理生理机制，增强降糖疗效，已成为主流降糖策略。但联合时机是选择逐步强化还是早期联合？这两者各有优势，可针对患者特征和临床实际个体化选择。 传统阶梯式（逐步强化联合）起始方案简单、易依从，但其成功的关键在于按照指南建议，当血糖控制不佳时能及时开始强化治疗，但实际上由于临床惰性等原因，强化延迟的现象非常普遍，导致患者长期处于血糖控制欠佳状态，并发症风险增加。早期联合是相对于逐步强化而言的概念，为尽快实现早期达标，在治疗早期阶段即联合不同作用机制的药物，有助于克服临床惰性，更快更好地实现血糖目标，并带来长远获益。而目前复方联合制剂的出现也在很大程度上减少了因为药物联用（增加用药）带来的依从性降低的问题。 曾龙驿教授强调了联合治疗的三个基本原则：“首先是降糖机制互补，第二是能全面覆盖空腹和餐后血糖控制，第三避免副作用重叠，最好能减少不良反应。” 目前临床可用的降糖药物共有11大类别，其中GKA类药物多格列艾汀是最新一类降糖药，具有全新作用机制，通过激活葡萄糖激酶（GK）来改善血糖稳态自主调节，已被列入最新版《内科学》和即将发表的2024版CDS指南治疗路径。 许雯教授认为：“GKA具有独特的作用机制。不从符合说明书适应证的角度，单纯从作用机制的角度及从联用药物需要机制互补的角度，GKA可与其他各种降糖药（包括胰岛素）联合使用。GKA的上市，使得临床管理糖尿病多了一个工具，可以提供更多联合方案选择。我们医院正在参与多格列艾汀的2000例真实世界研究，从目前数据来看该药降糖效果较Ⅲ期临床研究数据下降幅度更大，尤其是在与其他药物联合方面效果更显著。相信今后将有越来越多临床证据，支持多格列艾汀在联合降糖中发挥重要作用。” 曾龙驿教授表示：“我非常高兴看到中国创新药物多格列艾汀即将被列入最新版CDS指南治疗路径，这是中国糖尿病学者的共同光荣。全新机制GKA类药物的出现，有助于更全面覆盖T2DM发病机制的不同环节或途径，增加联合治疗可选性，优化血糖控制。” T2DM相关CKD治疗新进展：早期蛋白尿管理及非奈利酮的临床应用 围绕T2DM相关CKD的治疗新进展，刘东方教授、刘建萍教授和王春华教授进行了充分研讨。近年来，越来越多新型药物展现出对糖尿病相关心肾不良预后的保护作用，糖尿病管理理念随之变迁，最新指南强调肾心获益药物的应用，并呼吁临床加强对T2DM相关CKD患者的早期管理。目前建议在微量白蛋白尿阶段（尿白蛋白肌酐比值[UACR]>30 mg/g），即开始进行积极干预，以降低未来发生肾脏和心血管事件的风险。非奈利酮作为新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MAR），可为T2DM相关CKD患者提供明确的肾心保护作用，在中国人群中肾脏获益更为显著，早期应用可显著降低、甚至逆转蛋白尿，是糖尿病肾病管理的有力新工具。 自媒体时代下，应如何把握患者教育的“流量”与“质量”？ 苗青教授认为，在自媒体时代，健康科普的重要性毋庸置疑，无论从时代背景、职业层面、还是社会意义来看，健康科普都是不可阻挡的新趋势。然而，健康科普的流量固然重要，但决不能为了追求流量而忽略质量。我们应始终以优质内容为根基，以遵循科学性、注重普及性、追求艺术性“三位一体”的原则塑造优质科普内容。创作者必须有“把关人”的责任意识，做好传播内容上的政治把关、科学把关。 眼下患者获取信息的渠道很多，专业医生怎样才能产出高质量且又有流量的健康科普内容呢？苗青教授分享了几点小技巧：“首先，要学会讲故事，避免死板灌输医学知识。其次， 好的标题能获得更大传播量，要善用疑问、设置悬念，并添加一些高流量的话题标签。最后，需要角色带入、结合热点，特别是患者关心的话题。例如创新药多格列艾汀，还没上市前就有患者来咨询相关信息，我们就可以结合患者关心的问题给予专业的指导和普及”。 结语 本次会议共同探讨了糖尿病管理的几个热点话题，每个问题均触及糖尿病治疗的现状和未来。通过对早期联合强化控糖策略、糖尿病肾病管理以及自媒体健康科普等问题的深入探讨，有助于进一步加深对糖尿病管理复杂性的理解，也为未来的研究方向和临床实践提供了宝贵的见解。 第十五届 ABCD华人糖尿病前沿交流会 已圆满结束， 期待下一次相会， 再次见证糖尿病治疗和 管理的更多新突破！ 声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。 最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！ （来源：《国际糖尿病》编辑部） 版权声明 版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站未经授权，禁止转载。