编者按:2025年,药明康德迎来创立25周年的重要里程碑。值此契机,我们向所有与我们共同书写产业变革篇章的科学家、医药人和投资者致以衷心感谢与诚挚敬意,也特别推出“致敬时代”系列,回顾全球同仁如何借助科学与合作的力量,不断拓展治疗边界、改善患者命运。
四分之一个世纪的坚守,只为加速每一款新药的诞生。下一个25年,我们将继续心怀感恩与敬畏,依托独特的CRDMO模式,与全球伙伴携手同行,共赴健康未来。
多发性硬化(MS)是一种伴随终生的进展性自身免疫性中枢神经系统疾病,也是相对“没那么罕见”的一种罕见病,目前在全球约有300万患者,迄今仍无法治愈。这个病好发于29~39岁的青壮年,女性更为多见。患者的免疫系统会攻击保护神经纤维的髓鞘(类似于电线外层的“绝缘保护套”),导致神经髓鞘不断破损与脱落,并逐步造成患者脊髓、大脑以及视神经功能受损,导致身体机能(如步行)和认知功能(如记忆力)逐渐下降。
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根据病程,多发性硬化可分为4型——复发缓解型(RRMS)、继发进展型(SPMS)、原发进展型(PPMS)和进展复发型(PRMS),其中复发缓解型多发性硬化是最常见的类型,表现为疾病周期性地复发和缓解,这些缓解可能并不完全,导致患者仍然存在一定程度上的残留疾病。而随着疾病的进展,在确诊后10年、20年和30年内,分别有约25%、50%和75%以上的RRMS患者会发展成为更严重的类型——SPMS。在这类患者中,残疾的进展不再能够得到缓解,他们只能任由症状一次次来袭、不断加重,最终丧失自理能力、失明甚至失去生命。
最早关于疑似多发性硬化的案例记载可以追溯到14世纪末。1868年,神经学家让-马丁·沙科(Jean-Martin Charcot)将这类疾病正式命名为“多发性硬化”。从19世纪到20世纪上半叶,人类尝试了数百种疗法都没能成功,但多发性硬化的神经病学特征正逐步被揭开,它与异常免疫反应的关系也浮出水面。20世纪50年代,糖皮质激素可的松被发现可以用于治疗多发性硬化症的复发(也称“发作”或“恶化”),它能在急性期减轻恶化症状并缩短病程,但无法长期控制病情的进展。直到90年代,首批在缓解期也能有效控制疾病进展的免疫调节疗法问世,后续又诞生了多款不同机制的免疫调节疗法,这些药物被统称为“疾病修正疗法(DMT)”,已成为多发性硬化治疗的中流砥柱。近十多年来,更多创新疗法接连问世,极大改善了患者的生存状况。
作为全球医药及生命科学行业值得信赖的合作伙伴和重要贡献者,药明康德在过去25年发展历程中,很荣幸见证了多款多发性硬化创新疗法从实验室到临床的突破历程,更通过提供一体化、端到端的新药研发和生产服务,助力全球合作伙伴加速多款多发性硬化创新疗法的研发进程、造福病患。今天这篇文章将回望近25年来多发性硬化创新疗法的发展历程,向那些帮助广大患者挣脱疾病桎梏的英雄们致敬。
传统免疫调节注射疗法,开启“疾病修正治疗”时代
20世纪80年代后期,越来越多科学家意识到,异常的自身免疫反应在多发性硬化恶化过程中扮演着重要角色,并开始尝试挖掘多种免疫调节疗法的治疗潜力。
几年后,重组人干扰素-β-1b(IFN-β-1b)脱颖而出,成为首个被证明能有效延缓RRMS自然病程的疗法,能让RRMS患者在2年内的年复发次数减少34%。1993年7月,IFN-β-1b获FDA批准上市(商品名:Betaseron),用于RRMS门诊患者,以减少临床恶化的频率。随后,同属此类药物的IFN-β-1a(商品名:Rebif)也于2002年获FDA批准用于RRMS患者,除了减少复发频率,它还能明显延缓患者持续残疾的进展时间。2014年,它的升级版——聚乙二醇化干扰素-β-1a(peginterferon-β-1a,商品名:Plegridy)获FDA批准上市,经过聚乙二醇化,可以让药物在体内维持更长的作用时间,从而减少给药频率,有助于提高患者的依从性。
在上述多款干扰素之外,1996年获FDA批准用于RRMS的格拉替雷(glatiramer,商品名:Copaxone)也是早期获批的注射疗法之一。这款药物是由4种氨基酸组成的多肽类混合物,这些肽被认为能竞争性地抑制免疫细胞和髓磷脂之间的相互作用。
首批注射疗法的成功,让多发性硬化告别了只能缓解疾病症状的时代,从此进入了可用药物控制病情进展的“疾病修正治疗”时代。由于安全性很强,这些疗法经久不衰,直到今天仍然是多发性硬化治疗方案的重要组成部分。
多款生物制剂类靶向疗法诞生,改写更多患者命运
不过问题来了——只有约三分之二的患者对上述疗法有应答,且只能达到中等疗效(即让年复发率降低约30%)。此外还有约三分之一的患者对它们几乎没有应答。为了开发出更有效的疗法、让更多患者有药可用,医药企业与科学家们又踏上了探索之路,并由此催生出多款靶向疗法。
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其中,由Athena Neuroscience、Elan公司与渤健共同开发的natalizumab,是首个获批用于MS的生物制剂类靶向疗法。它的诞生,还要从一次“无心插柳”的意外发现说起。
20世纪90年代,斯坦福大学斯坦曼实验室(Steinman Laboratory)和来自Athena Neuroscience的科学家泰德·耶德诺克博士(Ted Yednock)等人开展了合作,原本是想探究IFN-β能否阻止淋巴细胞异常地穿透血脑屏障(这是多发性硬化的始动环节)、从而减少炎症性脑损伤。令人意外的是,耶德诺克和同事们在大鼠模型中找到了协助淋巴细胞越界而入的“帮凶”——α4β1整合素,并进一步发现,这个“帮凶”能被相应抗体所抑制,从而抑制大脑中淋巴细胞的积累与炎症性脑损伤的发生。
耶德诺克博士和同事们马上意识到,这是个令人惊喜的全新发现。于是他们及时调整课题方向,全力以赴设计出了一款针对α4β1整合素的人源化单克隆抗体——natalizumab。后续的临床试验中,这款药一路过关斩将。终于,在目标分子被初次发现的12年后,2004年,natalizumab获FDA批准上市(商品名:Tysabri),用于RRMS患者的治疗。FDA指出,在医疗需求高度未满足的该疾病领域,这款全新机制的药物与当时已有的药物相比具有显著优势。
可好事多磨,这款新药在上市第二年就遇到了问题——有几名患者在接受natalizumab治疗时发生了进行性多灶性脑白质病(PML),这款新药一时退出市场。好在,经过安全性审查并增加严格用药的限制后,2006年,natalizumab得以重新回到市场。
同样在2006年,natalizumab在长期临床试验中再次证明了自己的实力——与安慰剂组相比,患者在使用natalizumab治疗的2年期间,残疾持续进展的风险降低了42%-54%,年复发率降低了68%。
后来的6年里,研发团队一直致力于揪出PML发生的原因。他们发现,用药2年后,每500名患者中有超过1名患者可能会发展为脑部机会性感染,从而出现PML;还找到了预测风险患者的生物标志物——约翰坎宁安病毒(导致PML的病原体)的抗体,这有助于帮医生排查出有PML风险的患者。
2014年,还有一款“老药”获FDA批准用于多发性硬化的新适应症,那就是此前已在慢性淋巴细胞白血病患者中应用了十余年、由拜耳与赛诺菲旗下健赞(Genzyme)共同开发、靶向CD52的阿仑珠单抗(alemtuzumab,商品名:Lemtrada)。
虽然早在20世纪90年代末,当时来自剑桥大学的科学家们就已在少数患者中证实,阿仑珠单抗能阻止多发性硬化患者大脑中新出现的炎症反应,并减少新的发作次数,可奇怪的是,虽然不再出现炎症了,大多数患者的病情却仍在继续进展。
经过不懈探索,研究团队揭开了谜底——原来,在多发性硬化症的病程中,“炎症”和“退行性病变”是两个各自独立的过程。炎症会引起RRMS的发作,但也会引发神经变性;发作次数多了以后,即使没有炎症了,这种疾病的退行性病变依然会继续发展。就像在雪坡上滚雪球一般,起初给了向下的推力,它就会自动持续朝前翻滚。因此,疾病仍在缓慢进展,此前日积月累的残疾也不会好转。
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由此,科学家们推断,要让阿仑珠单抗更好地发挥作用,就必须让患者在发作次数还不多的患病初期趁早用上这款药。
经过多年潜心研究,2008年,阿仑珠单抗在初步临床试验中交出了惊艳的成绩单:经过长达3年的治疗,与接受传统免疫调节药物治疗的患者相比,接受阿仑珠单抗治疗的患者年复发率降低了74%,持续残疾累积风险降低了71%,残疾评分也得到改善。2014年,阿仑珠单抗获FDA批准用于RRMS患者,历时二十多年的漫漫征程终于开花结果。
从2016年至今,还有多款单克隆抗体靶向疗法已陆续获FDA批准用于多发性硬化患者,包括靶向B细胞表面CD20抗原的奥瑞利珠单抗(ocrelizumab,商品名:Ocrevus)、奥法妥木单抗(ofatumumab,商品名:Kesimpta)以及ublituximab(商品名:Briumvi)。
其中,奥瑞利珠单抗是FDA批准针对PPMS患者的首个创新疗法。PPMS约占MS的10%,这一类型没有缓解期,疾病进展更快且持续加重、严重程度更高,生活质量也更差。长期随访研究显示,接受奥瑞利珠单抗治疗11年后,在复发性MS患者中,80%的患者无残疾进展,多达92%的人仍能独立行走、不需要包括轮椅在内的各种助行器;即使是更严重的PPMS患者,也有33%的患者无残疾进展、80%的人无需依赖轮椅(部分患者可能需要比轮椅更简单的助行器)。同时,虽然是一种注射疗法,但相比大多数MS生物制剂每月1次的用药频率,这款药物只需半年输注1次,有助于让患者的依从性大大提高。
百花齐放的小分子疗法:MS进入口服靶向治疗新时代
在相当长的时间内,获得FDA上市的MS疗法都需要注射治疗。因此,科学家们也在寻找用药更便捷的小分子口服药物,由此诞生了作用机制各异的小分子疗法,包括达伐吡啶(dalfampridine,商品名:Ampyra)、特立氟胺(teriflunomide,商品名:Aubagio)、富马酸二甲酯(dimethyl fumarate,商品名:Tecfidera)及其升级版本富马酸地洛西美(diroximel fumarate,商品名:Vumerity),还有以芬戈莫德(fingolimod,商品名:Gilenya)为代表的多款神经鞘氨醇-1-磷酸(S1P)受体调节剂类口服靶向疗法。
2010年1月,达伐吡啶获FDA批准上市,成为全球首款MS口服疗法。这是一款钾离子通道阻滞剂,可恢复脱髓鞘神经纤维的信号传导,从而改善MS患者的运动功能障碍,尤其是步行障碍。据统计,超过90%的MS患者存在行走困难(步行障碍),约半数患者在发病15年内需要辅助行走。而临床研究证实,达伐吡啶能让约三分之一的患者步行速度明显提升,有的患者甚至能基本恢复正常行走能力。
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特立氟胺是类风湿关节炎“老药”来氟米特的活性代谢物,通过阻断嘧啶的合成途径、可逆性抑制二氢乳清酸脱氢酶,进而抑制活化的T、B淋巴细胞增殖,同时保留保护性免疫应答;富马酸二甲酯和富马酸地洛西美则是通过激活Nrf2通路、发挥免疫调节和细胞保护作用,后者相比前者具有更好的胃肠道耐受性。
在这几款药物之外,目前MS的其他小分子疗法都属于“S1P受体调节剂类”这个大家族,它们靶点更明确、疗效也更加突出。2010年9月,芬戈莫德获FDA批准上市,成为全球首个可降低MS复发频率的口服疗法。作为一款S1P受体调节剂,它通过与淋巴细胞表面的S1P受体结合、使其保留于淋巴结而发挥作用。
芬戈莫德的诞生,是受到另一款免疫抑制剂“老药”环孢素A的启发。环孢素A早在上世纪80年代就已获批上市,是从一种真菌中分离出的代谢产物。科学家们由此打开了思路——能不能从其他真菌中找到更多的免疫抑制剂呢?
经过多番尝试,90年代初,日本京都大学药学院的科学家们在虫草科棒束孢属真菌Isaria sinclairii的培养液中分离出了一种具有免疫抑制作用的天然氨基酸ISP-I。但它在水中溶解度很低,还具有较高的毒性,于是科学家们又对其结构进行简化、修饰,最终得到了具有更强的免疫抑制活性、安全性更高的小分子药物芬戈莫德。长期临床试验表明,使用芬戈莫德治疗10年后,46%的患者无复发,96%和68%的患者的扩展残疾功能量表(EDSS)评分分别维持在7分和4分以下(得分越低,说明残疾进展的程度越轻)。
而后,芬戈莫德的升级产品、第二代选择性S1P受体调节剂西尼莫德(siponimod)开始向MS中相对更严重的类型——SPMS发起挑战。如前所述,SPMS通常由RRMS在几次复发后逐渐发展形成。此前的疾病修正疗法对它一般无效,治疗方法十分有限,预后不佳。
西尼莫德对S1P受体中的特定亚型S1P1、S1P5具有高度的选择性,通过与二者的结合,它既能阻止淋巴细胞进入中枢神经系统、降低炎症反应,还能穿透血脑屏障、促进髓鞘再生,起到神经修复作用。在临床试验中,即使在患病近16年的SPMS患者中,这款药物仍能显著降低3个月、6个月后的确认残疾进展风险,并将年复发率降低了55%。2019年,西尼莫德获FDA批准上市(商品名:Mayzent),用于治疗复发型多发性硬化(RMS)成年患者,包括活跃的SPMS、RRMS和临床孤立综合征(CIS)。
2020年到2021年,还有两款第二代选择性S1P受体调节剂类口服疗法获FDA批准用于复发型MS患者,分别是奥扎莫德(ozanimod,商品名:Zeposia)与Ponesimod(商品名:Ponvory)。
探索仍在继续
过去25年间,FDA共批准了至少15款治疗多发性硬化的新疗法。作为全球领先的新药研发一体化赋能平台,药明康德很荣幸能为其中多款疗法提供赋能、助力合作伙伴的这些创新疗法来到全球患者身边。
尽管这些年来MS治疗取得显著进展,但由于疾病的高度异质性和血脑屏障的存在,现有疗法在疾病长期控制和神经保护方面仍面临诸多挑战。因此,产业界仍在不断探索,致力于为患者带来更安全、有效、便利的治疗选择。当前还有近80款针对多发性硬化的新疗法正处于积极的临床研究中,其中数款疗法已进入3期临床阶段,涵盖布鲁顿酪氨酸激酶(BTK)抑制剂、CD40L靶向单抗、CD19靶向双抗等等。
以fenebrutinib为例,这是一种在研的口服、可逆性BTK抑制剂,能阻断BTK在B细胞发育及活化中的关键作用,同时调控巨噬细胞和小胶质细胞等髓系免疫细胞的活化;同时,该药对BTK的抑制选择性高出其他激酶130倍,有望降低脱靶效应,提升长期使用的安全性。此前公布的2期临床研究96周数据显示,接受fenebrutinib治疗的RMS患者中,患者用药近2年后的年复发率很低(6%),且脑部无活动性病灶、在此期间没发生残疾进展。目前,该药用于复发型和原发进展型多发性硬化的3期研究正在进行中,预计将在今年年底公布结果。
在这场攻克多发性硬化的漫漫征途中,正是科学家们数十年如一日的追寻,还有广大患者及其家庭的信赖与支持,才让这一顽疾有了一款又一款突破性疗法,并在治疗效果等方面实现质的飞跃。
最后,让我们再次向那些迎难而上、解开多发性硬化治疗难题的英雄们致以崇高的敬意。药明康德也期待与业界同仁继续携手同行,见证更多创新疗法的问世,帮助更多患者“步”入生命的新篇章。
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