Inebilizumab-cdon

免疫球蛋白G4相关性疾病（immunoglobulin G4-related disease，IgG4-RD）是一种由免疫介导、可累及全身多个器官系统的慢性纤维炎症性疾病，受累部位包括唾液腺、泪腺、胰腺、胆管、腹膜后、眶周、肺、肾、甲状腺、垂体等 。该病好发于中老年人群，临床表现多样，可导致不可逆的器官纤维化甚至功能衰竭。 一、推荐意见及说明 IgG4-RD患者治疗和评估的流程图如下： 图1 IgG4-RD治疗流程图 本流程图涵盖了本指南对于IgG4-RD治疗和评估的主要推荐意见，包括诱导缓解阶段、维持治疗阶段和复发后治疗3个部分 注：IgG4-RD为IgG4相关性疾病；ACR为美国风湿病学会；EULAR为欧洲抗风湿病联盟；IM为免疫抑制剂；GC为糖皮质激素；虚线框内为原则性条目；实线框为针对性条目 临床问题1：IgG4-RD的治疗原则和目标是什么？ 推荐意见1：IgG4-RD的治疗原则和目标为控制炎症、缓解症状和预防不可逆的器官损伤。（专家意见，GPS） 临床问题2：初治活动性患者如何进行诱导缓解治疗？ 推荐意见2.1：对于初治活动性的IgG4-RD患者，尤其存在重要脏器受累的患者，推荐在诊断后尽早启动以GC为基础的诱导缓解治疗。（中等质量证据，强推荐） 推荐说明：GC是目前IgG4-RD治疗的一线药物，特别是对于初治活动期患者，能够快速控制炎症和疾病活动，减少不可逆的器官损伤和纤维化。 对于多数初治活动期患者，推荐应用中等剂量GC（0.5~0.8 mg·kg -1·d -1泼尼松当量）作为诱导缓解的起始剂量。特殊情况，如主动脉周围炎/腹膜后纤维化、肥厚性硬脑膜/硬脊膜炎等的患者，多项回顾性研究提示在诱导缓解期可应用大剂量GC（≥1 mg·kg -1·d -1泼尼松当量）治疗；对于肥厚性硬脑膜炎患者，必要时可GC冲击治疗。 GC初始剂量通常维持2~4周，病情显著缓解后逐步减量，应结合疾病活动度、受累器官类型、复发风险、联合用药的强度以及GC的不良反应等调整减量速度。治疗过程中需监测GC的不良反应，如高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头坏死、消化性溃疡、感染等。对于存在复发风险的患者，建议联合IM或联合靶向B细胞的生物制剂治疗，以降低复发风险及GC累积用量。 推荐意见2.2：初治活动期存在复发危险因素的IgG4-RD患者，推荐GC联合传统IM治疗作为诱导缓解方案之一。（高质量证据，强推荐） 推荐说明：综合高证据级别meta分析与多项RCT证据，应用GC联合IM进行诱导缓解治疗，不仅有助于提高缓解率，而且有助于降低复发风险和减少GC的累积用量，改善患者的长期预后与生活质量。因此，对于存在复发危险因素（如多器官受累、低补体血症、有过敏史等）的IgG4-RD患者，初始治疗推荐GC联合IM。 现有研究报道应用于治疗IgG4-RD的IM或改善病情抗风湿药（disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs）包括：吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）、环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC/CTX）、硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）、来氟米特（leflunomide，LEF）、甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）、艾拉莫德（iguratimod，IGU）、沙利度胺（thalidomide，THD）、雷公藤多苷（tripterygium glycosides，TII）、羟氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）。然而上述药物多为队列研究数据，亦缺乏不同药物之间疗效差异的头对头研究，因此临床应用需结合患者的病情、受累器官和药物耐受情况而定。 推荐意见2.3：有重要脏器受累或存在复发危险因素的IgG4-RD患者，推荐靶向B细胞生物制剂［靶向分化簇（cluster of differentiation，CD）20或CD19的单克隆抗体］联合短疗程（<3个月）GC作为诱导缓解治疗方案之一；存在激素禁忌或不耐受时，推荐单用生物制剂。（高质量证据，强推荐） 推荐说明：靶向B细胞生物制剂联合短疗程GC治疗可有效诱导缓解IgG4-RD患者的疾病活动，降低复发和减少GC累积量，推荐用于有重要脏器受累，存在复发危险因素患者的诱导缓解治疗。靶向B细胞的治疗需结合患者年龄、合并症、感染风险以及患者意愿、经济条件、药物可及性等因素综合考虑。目前循证证据较多的靶向B细胞生物制剂主要包括利妥昔单抗（rituximab，RTX）、伊奈利珠单抗（inebilizumab）和奥贝利单抗（obexelimab）。 RTX是一种人鼠嵌合的靶向CD20的单克隆抗体，通过抗体依赖的细胞毒作用（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）和补体依赖的细胞毒作用（complement dependent cytotoxicity，CDC）诱导凋亡机制清除B细胞。RTX可联合短疗程GC或单用，诱导缓解治疗的推荐剂量为每周375 mg/m 2×4次或1 000 mg×2次、间隔14 d，疗效与GC相当。 伊奈利珠单抗为靶向CD19的人源化、无岩藻糖基化的IgG1κ单克隆抗体，通过增强ADCC效应和巨噬细胞介导的吞噬作用清除CD19 +B细胞。该药是首个获批IgG4-RD适应证的靶向药物，分别在2025年4月和9月获得美国食品药品监督管理局和中国国家药品监督管理局批准。在国际多中心随机双盲临床试验中，伊奈利珠单抗联合短疗程GC可有效缓解活动性IgG4-RD病情，诱导方案为第1天和第15天分别予300 mg静脉输注，联合GC（12周内减停）。 奥贝利单抗是一种双靶点人源化单克隆抗体，通过协同结合CD19和IgG的Fc段低亲和力抑制性受体（Fc fragment of IgG receptor Ⅱb，FcγRⅡb）抑制B细胞活性，非耗竭B细胞。诱导缓解剂量方案为250 mg，皮下注射，每周1次。该药物联合短疗程GC能有效诱导缓解活动性IgG4-RD，较安慰剂显著降低疾病复发风险，并显著减少GC用量。 输注RTX和伊奈利珠单抗时应进行预处理，以减少输注反应和降低严重程度。RTX预处理措施可选择为：输注前口服对乙酰氨基酚650 mg，静脉应用地塞米松5 mg，肌肉注射盐酸苯海拉明20 mg。伊奈利珠单抗预处理措施为（临床试验方案）：输注前口服对乙酰氨基酚650 mg，静脉应用甲泼尼龙100 mg，口服氯雷他定10 mg。 推荐意见2.4：对于无症状、仅累及少数或单个非重要脏器，且病情进展缓慢的IgG4-RD患者，建议可在密切随访下采用观察等待策略。（低质量证据，条件推荐） 推荐说明：对于少数无症状、仅有浅表器官受累（如唾液腺、泪腺、淋巴结等），且病情无进展的患者，可采用观察等待策略。观察等待并非消极处理，而是在严密监测下的一种主动管理方式，包括定期临床评估、监测血清学指标、复查影像学等。若患者在随访过程中出现新发疾病相关症状/体征、影像学进展，则应及时启动治疗，避免延误病情。 有限的证据显示，选择适合的患者，观察等待策略未导致疾病恶化，而且避免了不必要的GC暴露，降低了药物相关不良反应风险。该策略仅在少数轻症患者中具有合理性和可行性，且需强调个体化评估和密切随访的重要性，未来应开展高质量研究以明确观察等待策略的可行性和适用人群。 临床问题3：IgG4-RD患者病情缓解后，如何选择维持治疗方案？ 总则：维持治疗应根据患者的脏器受累情况、疾病活动度和复发危险因素制定个体化方案。对于存在高复发风险的患者或复发后可能造成严重脏器损伤的患者推荐长期维持治疗。 推荐意见3.1：IgG4-RD患者病情缓解后，推荐采用IM单药或联合小剂量GC作为维持治疗方案之一。（高质量证据，强推荐） 推荐说明：IgG4-RD是容易复发的疾病，停药复发较常见，因此许多患者需要长期维持治疗。我国多中心、开放标签RCT显示，稳定期IgG4-RD患者IM联合或不联合小剂量GC（≤7.5 mg/d泼尼松当量）维持治疗，复发率均较完全停药组明显减低。此外，多项RCT研究亦显示，GC联合IM维持治疗较单用GC维持治疗可减少复发风险。因此，推荐对于存在复发危险因素（如基线多器官受累、血清IgG4水平高、有复发史等）的IgG4-RD患者，采用IM单药或联合小剂量GC作为维持治疗，可减少复发，减低长期应用GC的累积用量，改善患者长期预后。 推荐意见3.2：IgG4-RD患者病情缓解后，建议单用靶向B细胞生物制剂（靶向CD20或CD19的单克隆抗体）作为维持治疗方案之一，治疗期间密切监测不良反应。（高质量证据，条件推荐） 推荐说明：靶向B细胞生物制剂（靶向CD20或CD19的单克隆抗体）维持治疗可显著降低疾病复发率，目前在临床应用的靶向B细胞生物制剂主要包括RTX和伊奈利珠单抗。多项系统综述表明，诱导缓解后病情稳定的IgG4-RD患者采用RTX维持治疗可显著降低疾病复发率。RTX维持治疗的剂量和间隔尚无统一标准，多采用每次375 mg/m 2或1 000 mg/次，给药间隔多为6~9月重复使用，也可通过监测B细胞数量（B细胞>10个/μl）作为重复用药的参考依据。伊奈利珠单抗的RCT研究证实诱导缓解半年后再次予300 mg治疗，能显著降低复发率，并实现无GC持续缓解。上述两种靶向B细胞生物制剂均存在感染等不良反应的风险，在长期使用中需要关注，应结合患者年龄、合并症、感染风险以及患者意愿、经济因素、药物可及性等因素综合考虑。此外，用药后注意监测免疫球蛋白水平，警惕严重低丙种球蛋白血症。感染风险高的患者建议注射疫苗或预防感染治疗。两种药物输注的预处理措施见诱导缓解部分。 推荐意见3.3：IgG4-RD患者病情缓解后，若存在IM或靶向B细胞生物制剂使用禁忌或不耐受，建议小剂量GC（≤7.5 mg/d泼尼松当量）作为维持治疗方案之一。长期应用需权衡利弊，并监测不良反应。（中等质量证据，条件推荐） 推荐说明：小剂量GC是IgG4-RD患者维持治疗方案之一，能减少因停药导致的疾病复发。小剂量GC（≤7.5 mg/d泼尼松当量）是平衡“预防复发”与“控制GC不良反应”的相对合理剂量区。这部分证据主要来源于自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）的队列研究。 维持治疗的方案应在减少疾病相关损伤与GC不良反应之间寻求平衡，以探索维持疾病稳定的GC剂量，最大程度地减少相关不良反应。联合IM或应用靶向B细胞生物制剂的患者，可尝试逐渐减停GC。 2022年日本专家共识推荐将小剂量GC作为维持治疗的标准方案，并建议在GC减量过程中密切监测病情 ，2023年Orozco-Gálvez等发表的国际共识中将小剂量GC联合或不联合IM或生物制剂作为维持治疗方案。 临床问题4：复发患者如何诱导缓解治疗？ 总则：对于疾病复发的IgG4-RD患者，需根据复发时病情严重程度及现有治疗方案，选择不同治疗策略。 推荐意见4.1：对于停药后出现复发的IgG4-RD患者，推荐再次启动GC诱导治疗；如存在重要脏器受累或复发危险因素，推荐GC联合传统IM，或启动靶向B细胞生物制剂进行诱导缓解治疗。（中等质量证据，强推荐） 推荐说明：多数IgG4-RD复发患者对GC的再诱导治疗反应良好（有效率超过90%），因此，当患者在停药阶段出现复发，建议再次启动GC诱导缓解治疗。如存在重要脏器受累或复发危险因素，可应用GC联合传统IM或短疗程GC联合靶向B细胞的生物制剂，或生物制剂单用。具体治疗参考推荐意见2.2及2.3。 推荐意见4.2：对于维持治疗阶段复发的IgG4-RD患者，建议结合复发病情严重程度及现有维持治疗方案，选择增加GC用量、GC联合传统IM，或启动靶向B细胞生物制剂进行诱导缓解治疗。（低质量证据，条件推荐） 推荐说明：当复发累及重要脏器、出现多脏器同时复发或疾病活动度较高时，建议再次启动常规初始诱导剂量的GC，以迅速控制炎症，阻断不可逆的器官纤维化及功能丧失。若患者仅出现轻度疾病活动，特别是仅有浅表脏器（如颌下腺、淋巴结等）轻度复发，适当调高当前的GC维持剂量或加强IM以控制病情。 对于维持治疗期间复发（尤其多次复发）的患者，可升级维持治疗方案，即在调整GC的基础上联合IM，或使用靶向B细胞治疗，以最大程度降低后续再次复发的风险，并减少GC不良反应。已有报道AZA、MMF、MTX、LEF、IGU、CTX等药物对复发的患者具有再次诱导缓解、降低远期复发的作用，但目前尚缺乏高质量循证证据。 对于复发的IgG4-RD患者，尤其在GC相对禁忌或不耐受、合并重要脏器受累、应用GC及联合传统IM治疗仍出现复发时，建议优先考虑B细胞清除治疗单药或联合短疗程GC。队列研究显示复发患者接受RTX治疗后可得到有效缓解，且RTX对IM应答不佳的患者仍有效。然而，RTX所纳入的研究未区分初治与复发，亦未明确区分停药后复发抑或是治疗下复发，未来应开展相应研究。抗CD19的伊奈利珠单抗联合短疗程GC被证实有效缓解复发患者病情并显著降低再复发风险，亦可作为复发患者的治疗选择。 此外，有小样本单臂临床试验、病例系列或个案报道提示阿巴西普、度普利尤单抗、托珠单抗、泰它西普或奥妥珠单抗可用于治疗IgG4-RD。有个例报道CAR-T细胞疗法用于治疗复发难治IgG4-RD。未来这些药物是否能够用于治疗疾病复发，需通过高质量临床研究提供更充分的依据。 临床问题5：IgG4-RD合并胆道和输尿管梗阻性病变如何进行介入治疗？ 总则：介入治疗在IgG4-RD患者中仅作为缓解症状、保护器官功能的辅助手段，不能替代免疫抑制治疗。 推荐意见5.1：对存在胆道感染、短期内无法接受免疫抑制治疗或经免疫抑制治疗后胆汁淤积改善不佳的IgG4-RD患者，应通过影像学评估胆道梗阻性质；如梗阻可通过引流改善，可行内镜下胆道引流或经皮经肝胆道引流治疗。不建议对伴有梗阻性黄疸的患者常规进行胆道引流。（低质量证据，条件推荐） 推荐说明：IgG4相关胰胆疾病常表现为梗阻性黄疸和肝功能异常。内镜下胆道引流术（endoscopic biliary drainage，EBD）和经皮经肝胆道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）是缓解胆道梗阻的重要手段；然而，其在IgG4相关胰胆疾病中的应用必要性仍存在争议。对于大多数IgG4相关性胰胆疾病患者，GC可快速减轻胰腺和胆管壁的炎症与水肿，缓解胆管狭窄和胆汁淤积，是目前治疗的一线药物，治疗缓解率可达90%以上。不同类型的IgG4相关胆管炎（IgG4-related sclerosing cholangitis，IgG4-SC）对介入治疗的获益存在差异，胆总管狭窄者较易从引流中获益，而弥漫性肝内胆管受累者引流效果有限。此外，EBD/PTCD操作可能导致胆道感染、胰腺炎等并发症，并存在支架闭塞、支架移位等风险。因此，不建议对伴有梗阻性黄疸的IgG4-RD患者常规进行胆道引流。对于已行EBD/PTCD的患者，术后需密切随访，根据病情缓解情况决定是否取出胆管支架。需要警惕的是少数IgG4-SC病程中发展为恶性肿瘤，因此需密切随访。若患者对GC反应持续不佳，需重新审视诊断，警惕误诊。 推荐意见5.2：对于IgG4相关腹膜后纤维化导致输尿管受压梗阻伴肾积水的患者，可选择介入治疗如输尿管支架或肾盂造瘘。梗阻解除后定期行影像学评估，与泌尿外科共同决定拔管时机。（低质量证据，条件推荐） 推荐说明：IgG4相关腹膜后纤维化（IgG4-related retroperitoneal fibrosis，IgG4-RPF）可累及腹主动脉周围和输尿管区域，压迫输尿管造成肾积水和肾损伤。因肾后性梗阻造成急性肾损伤的患者需启动紧急治疗干预。IgG4-RPF治疗关键是应用GC或GC联合IM减少/消除腹膜后软组织占位，减轻输尿管压迫进而解除梗阻。介入治疗如输尿管支架或肾盂造瘘是快速解除梗阻和保护肾功能的辅助治疗手段。但是，需要指出介入治疗仅作为缓解梗阻的对症治疗手段，不能代替药物治疗。对于放置输尿管支架的IgG4-RPF患者，梗阻解除后需定期行影像学检查，与泌尿外科共同决策拔管时机。 临床问题6：如何制定IgG4-RD患者的随访策略？ 推荐意见6：建议对IgG4-RD患者依据受累脏器和疾病活动度进行风险分层，并根据治疗反应动态调整随访策略。对于新诊断或活动期患者，建议诱导缓解期每1~3个月随访1次；对于达到诱导缓解的患者，每3~6个月随访1次。对于停药患者，亦需要长期规律随访，尤其在停药后的最初6~12个月内应加强监测。（专家意见，GPS） 参考文献： 中华医学会风湿病学分会, 海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会IgG4相关性疾病学组. IgG4相关性疾病治疗和评估指南（2026版）[J]. 中华医学杂志, 2026, 106(37): 3939-3955. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20260706-01696. ●甲氨蝶呤在风湿免疫疾病中的用药细节  ●类风湿坚持“2吃2不吃”，关节一天比一天好  ●吗替麦考酚酯和吗替麦考酚酸钠使用注意事项，一文为你梳理！