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点击“蓝字”关注我们 编者按 在第二十九次全军内分泌代谢病学术大会期间，上海长征医院内分泌科汤玮教授结合一例青年男性“糖尿病性”患者的临床诊治过程，深入剖析了治疗相关糖尿病神经病变（TIND）的识别与管理策略。借此病例警示，对于长期高糖患者，应避免HbA1c“断崖式”下降，需遵循3个月内降幅不超过2%的阶梯式控糖目标，平衡降糖获益与神经损伤风险，为临床规范化管理提供了重要启示。 一、病例简介 患者男性，30岁，因“多尿、多饮、易饥、消瘦3年，下肢疼痛3个月”就诊。2023年曾出现典型“三多一少”，体重3个月内下降20 kg，未进行诊疗。 2026年4月19日因酒后呕吐就诊，查空腹血糖22 mmol/L，C肽68 pmol/L（260 ~ 1729.80 pmol/L），HbA1c 14.6%，尿酮体3+，血pH 7.42，确诊“糖尿病性酮症”，给予胰岛素泵强化治疗2周，血糖显著改善，无低血糖事件发生。出院后调整降糖方案为胰岛素+二甲双胍后，空腹血糖控制在5~6 mmol/L，餐后血糖7~8 mmol/L。4月30日（即强化降糖后2周）起，患者先后出现阴囊、阴茎及勃起时胀痛，疼痛与体位无关，伴双下肢冷感，并迅速演变为双侧足背及小腿持续性针刺样疼痛伴烧灼感，夜间加重，活动后减轻，严重影响睡眠，情绪焦虑。无泌汗异常，排尿排便正常，性功能正常。行神经传导速度提示双侧腓总神经、胫神经运动传导速度轻度减慢，腓肠神经、腓浅神经感觉神经动作电位波幅下降，胫神经F波潜伏期延长。双侧睾丸、附睾、精索、前列腺、精囊、膀胱超声未见明显异常。腰椎MRI提示腰椎退行性变。冠脉CTA提示左前降支近段混合性斑块、轻度狭窄。予非甾体抗炎药、神经营养药及活血化瘀中成药治疗均无效，且疼痛逐渐扩展至双侧大腿后侧。无异常泌汗与心慌不适，否认早饱、腹泻、便秘症状。 7月23日入院诊疗，查体：直腿抬高试验阴性，四肢肌力、肌张力正常，膝、跟腱反射及振动觉、温度觉正常，但双侧足背触觉及针刺痛觉轻度敏感，病理征阴性。主动站立试验与倾斜试验阴性，肛门反射正常。 复查HbA1c已降至6.6%（3个月内降幅达8.0%），空腹血糖5.8 mmol/L，C肽0.4 nmol/L（0.37~1.47 nmol/L）；眼底照相示散在微血管瘤及右眼斑片状出血灶。泌尿系统超声及残余尿未显示明显异常，颈部及下肢血管超声、心脏超声、肺部CT均未见与疼痛直接相关的器质性病变。 既往饮酒史10余年，每日饮酒5单位，已戒除2个月。其外公、母亲及舅舅均有糖尿病家族史。 二、TIND诊断思路 本病例的核心矛盾在于患者长期高血糖状态在短期内得到快速纠正后，迅速出现广泛、进展性的神经痛症状，且症状严重程度显著重于神经系统阳性体征（图1）。采用标准化量表评估显示，神经症状评分（NSS）为8分（重度症状），神经残疾评分（NDS）仅为2分（轻度体征），视觉模拟评分（VAS）高达8分，呈典型的“症状-体征分离”表现，提示痛性神经病变为主要临床问题。 图1. 患者神经症状评分重于体征评分 针对这一矛盾现象，需重点鉴别糖尿病痛性神经病变（PDN）的常见类型。传统的糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）通常呈慢性隐匿性进展，与长期代谢紊乱相关，罕有在血糖骤降后急性起病的特征。而本例患者关键诊断线索在于症状发生与血糖变化的时序关系：始于强化降糖治疗后2周（4月30日），并于随后数周内进行性加重，与HbA1c从14.6%快速降至6.6%（降幅达8.0%）的过程密切相关。这一临床轨迹高度提示TIND，又称“胰岛素神经炎”[1]。 根据Gibbons和Freeman于2015年在Brain发表的研究定义，TIND诊断需满足两个核心条件：①HbA1c在3个月内下降≥2%；②8周内出现急性神经痛和/或自主神经功能障碍[1]。该研究发现，HbA1c降幅与TIND风险呈显著正相关：HbA1c下降2%~3%时，TIND绝对风险约为20%；下降超过4%时，绝对风险超过80%[1]。本例患者完全符合上述标准，且其HbA1c降幅远超4%的阈值，处于TIND高发风险区间。 值得注意的是，其谱系可包括急性感觉性神经病变、糖尿病肌萎缩症（DLRPN）及单神经病变（如动眼神经麻痹），甚至可诱发视盘病变[2]，体现了快速血糖波动对多部位神经系统的潜在影响。此外，即使是极快速、稳定的内源性胰岛功能恢复也可能触发TIND，现有临床证据已排除“外源性胰岛素使用/低血糖事件”作为发病必要条件，“相对低血糖状态/血糖水平快速正常化”被证实是该病的最强触发因素[3]。 三、机制及治疗管理要点 TIND发病机制尚未完全阐明，目前认为可能涉及多重病理生理途径，主要包括长期高糖环境下神经纤维适应后快速血糖纠正所诱发的神经纤维再生与异位冲动形成及再生神经纤维高兴奋性学说，同时伴随神经内膜缺血、神经细胞能量危机以及相对低血糖所致的继发性神经损害；此外，胰岛素/IGF-1信号通路过度激活介导的神经兴奋性毒性及潜在的免疫介导损伤亦在其发病过程中发挥重要作用[4,5]。 图2. 糖尿病痛性神经病变治疗管理要点 针对该类疾病的诊疗全程需遵循标准化管理流程，核心涵盖5个关键环节（图2）[6-10]：一是明确目标，以减轻疼痛、改善睡眠与生活质量为核心，设定个体化目标，通常以VAS/NRS评分下降≥30%为有效改善标准。二是规范选药，初始首选普瑞巴林或度洛西汀，可选用克利加巴林、美洛加巴林；备选加巴喷丁类、SNRIs、TCAs及钠通道阻滞剂，局灶疼痛可考虑局部用药，阿片类不作常规推荐。三是动态评估，起始或调药后早期复诊，稳定后定期随访；无效则换药，部分有效则考虑联合或转诊专科。四是严控安全，加巴喷丁类需据eGFR调整剂量，老年患者应低剂量缓慢滴定，监测嗜睡、水肿及步态异常等。五是科学减停，达标后维持最小有效剂量并逐渐减量，症状复燃则回调；换药时需设置重叠期，避免撤药反应及止痛空窗。临床可总结为操作口诀：先定目标与基线，低剂量起始、按患者风险选药，早期复评并监测治疗安全性，无效换类或联合用药，停药必须逐步递减。 针对TIND患者的综合干预需从三个维度系统推进： （1）重设个体化控糖目标：进一步评估胰岛功能，必要时完善基因检测以明确糖尿病分型，严格避免HbA1c短期内大幅下降，遵循3个月内HbA1c降幅≤2%的阶梯式降糖原则，以减少低血糖事件和血糖剧烈波动为核心。 （2）开展针对性症状治疗：以神经病理性疼痛管理为核心，可予普瑞巴林、度洛西汀、左卡尼汀、甲钴胺、硫辛酸、依帕司他等药物，并短期应用阿普唑仑改善睡眠与焦虑，同时做好营养状态管理以维持正常体重。 （3）强化并发症监测与安全保障：定期随访眼底病变及尿微量白蛋白水平，主动筛查自主神经病变表现，并严密监测药物不良反应。 四、个体化控糖策略 本病例生动呈现了TIND的经典三联征：长期严重高血糖、HbA1c快速大幅下降、急性痛性神经病变。这深刻警示临床医师，“更快达标”并不等同于“更安全达标”。对于初诊或长期血糖控制不佳的糖尿病患者，尤其是伴有酮症、体重明显下降、年轻且C肽极低的患者，在启动强化治疗时，必须将TIND风险纳入评估体系。一旦患者在降糖治疗数周至数月内新发或加重急性神经痛，应高度警惕TIND，并立即回溯降糖速度与幅度。 从更广的管理视角看，TIND往往并非孤立的周围神经事件。因此，临床管理应从单一的血糖控制转向多维度的综合干预：在“达标控速”方面，坚持平稳降糖，设定个体化的阶梯目标；在“疼痛识别”方面，提高对TIND临床谱系的认知，做到早识别、早干预；在“并发症监测”方面，同步关注视网膜、肾脏、自主神经及心理状态的变化；在“患者教育”方面，告知患者降糖治疗的风险与获益，避免自行过快调整药物。 本例患者使用德谷胰岛素利拉鲁肽与二甲双胍治疗，血糖持续控制平稳，葡萄糖目标范围内时间（TIR）>95%，无低血糖事件。且经普瑞巴林75 mg口服2次/日、度洛西汀20 mg口服2次/日、贝前列素钠20 μg静滴1次/日、腺苷钴胺1.5 mg静滴1次/日综合干预后，疼痛症状于第7天显著缓解，VAS评分由8分降至4分，睡眠与焦虑情绪改善，体重保持稳定，印证了及时识别、调整治疗策略的有效性。 参考文献 上下滑动科查看 1. Gibbons CH, Freeman R. Brain. 2015;138:43-52.2. Siddique N, et al. EDM Case Rep. 2020;19-0140.3. Meillet L, et al. F. Acta Diabetol. 2019. 4. Gemignani F. Biomed Pharmacother. 2009;63:249-250.5. Tesfaye S, et al.Diabetologia. 1996;39:329-335.6. 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2025,17(1):16-139.7. 中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组. 糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2021,13(6):540-557.8. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S261-S276.9. Price R, Smith D, Franklin G, et al. Neurology. 2022;98(1):31-43. 10. NICE. Neuropathic pain in adults: pharmacological management in non-specialist settings. Clinical guideline CG173, updated 2020. 声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。 最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！ （来源：《国际糖尿病》编辑部） 版权声明 版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站未经授权，禁止转载。