当“仅退款”模式开始卷向医药行业（下篇：国内实践）

2024-01-31

细胞疗法免疫疗法

上篇文章分析了“按疗效付费”模式在海外市场的发展历程（当“仅退款”模式开始卷向医药行业—上篇：海外实践），本期文章将介绍该付费模式在国内市场的发展现状。中国开展的按疗效付费包括基本医疗保险和商业保险维度。控制医保金使用的包括早期浙江省肝移植手术，少数省市的中医药疗法，以及一些诊断和耗材。商业保险更针对那些医保外高值药品的支付，包括阿斯利康泰瑞沙、百时美施贵宝丙肝疗法，以及此次的CAR-T疗法。肝移植手术中国按疗效付费实践可追溯到2017年，浙江省人力社保厅发文，为减轻肝移植患者医疗费用负担，4家试点医院将从2018年1月1日起对当地户籍患者开展肝移植术基本医疗保险按绩效支付试点，为期5年。肝移植术按“乙类”项目纳入基本医疗保险支付范围，个人自理比例30%，除此之外医保按绩效与医疗机构进行结算。具体有三种情况：≤18岁患者出院时结清个人承担费用，医保按应支付费用的70％结算，患者出院后存活满1年的，医保按应支付费用的20%再次结算；患者出院后存活满3年的，医保按应支付费用的10%再次结算。＞18岁患者出院时结清个人承担费用，医保按应支付费用的90％结算；患者出院后存活满1年的，医保按应支付费用的5%再次结算；患者出院后存活满3年的，医保按应支付费用的5%再次结算。此外，患者出院后存活满5年的，医保在预留费用中对医疗机构予以激励。5年期满后，由浙江省省级医疗保险服务中心根据患者生存情况、医疗质量、费用负担等因素对医疗机构进行绩效评价，并予以相应激励。中医治疗随着DRG付费开始试点，部分地区开始在DRG的基础上探索中医的按疗效付费方案。究其原因，主要是由于DRG以西医的诊断和手术名称进行分组，目前还没有成熟的中医诊断分组器，中医诊疗病例只能进入非手术组，其支付标准远低于西医的手术组，无法体现中医特色操作及治疗的价值。作为全国首批DRG试点的30个城市之一，四川省攀枝花市于2020年7月率先实施按中医疗效价值付费。9个传统中医药治疗的病种：血栓性外痔、混合痔、跖骨骨折、趾骨骨折、儿童胫腓骨干骨折、单纯性胸椎骨折、单纯性腰椎骨折、腰椎间盘突出和异位妊娠（输卵管妊娠）按照疗效对应DRG病组等值付费。2021年，浙江省医保局为支持中医发展，对与西医具有相同疗效的中医传统技术予以政策倾斜，形成以中医治疗难易程度、疗效价值为主要内容的评价机制。兰溪市作为浙江省首个试点地区，遴选桡骨远端骨折等10个骨科病种，实施中医按疗效价值付费。改革当年，全市完成相关病种中医治疗214例，结算金额达135.91万元。患者不用手术，医保报销比例不受影响，人均自费费用减少近6000元。浙江省对以中医药治疗为主的病种进行差值补偿，是基于需求侧患者端的支付改革，是对DRG付费办法的完善，其基本思路是中西医同病同效同价，即同一病种，采用中医疗法若能达到与西医手术相同的疗效，则参照DRG的西医手术组标准按比例支付。2022年7月，上海市医保局发布《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》，以中西医同病同效同价和“优势突出、临床成熟、疗效确切、安全可控”为原则，确定“肛痈”等22个中医优势病种作为第一批试点病种开展按疗效价值付费试点，并选择22家中医、中西医结合医院作为首批试点单位。还有湖南、甘肃等省市也公布中医方面的按疗效付费政策。检测项目/医用耗材2021~2022年，上海市医保局先后对6种检测项目和2种耗材实施按绩效支付，检测项目包括：7种微小核糖核酸检测、人工智能辅助治疗技术、肿瘤消融治疗技术（冷冻）、Septin9基因甲基化检测、超选择脑动脉腔内血栓取出术以及机器人X射线立体定向放射治疗；耗材为心脏瓣膜（折叠）和心腔超声导管。每年2月起，对定点医疗机构上一年度开展指定项目或使用相应耗材的，按绩效评价指标进行考核。开展例数少于30例的医疗机构不纳入考核。达到指标要求的，全额支付；未达到指标要求或填报例数低于医保结算例数90%的，根据项目医保支付部分的费用（按项目医保交易金额*医保基金平均支付水平（80%）测算）扣减5%。鉴于国家医保的“保基本”特征，对一些高值药品带来的风险，无法由国家医保承受，因此还需商业保险分担风险。丙肝治疗药创新支付2017年8月15日，第一张“按疗效付费”保单在上海开出。由华泰财险出具的保单对保险期内服用抗病毒治疗药物（百立泽+速维普）的丙型肝炎患者进行承保，入组患者完成一个疗程24周的治疗并随访12周后，如果未能达到治疗，保险公司将补偿被保险人部分购药费用，补偿金额为30000元。2017年4月，百时美施贵宝成人基因1b型慢性丙型肝炎治疗方案——百立泽（盐酸达拉他韦片）联合速维普（阿舒瑞韦软胶囊）获原国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准上市，每个疗程患者需自付5~6万元。然而，该保单的投保人并不是购药患者，而是上药云健康，保费800元亦由上药云健康方面支付。保单还拉入了中国目前的第三方检测公司金域检验。金域方面将提供被保险人的HCV基因分型报告、NS耐药突变检测报告和治疗前后3次的HCV-RNA定量检测报告。而这些报告，将成为衡量治疗和理赔与否的直接依据。泰瑞沙创新支付2017年3月，阿斯利康第三代口服、不可逆的选择性EGFR突变抑制剂泰瑞沙（奥希替尼）在中国获批上市。该药是全球第一个上市，也是中国首个获批的用于EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌的肿瘤药物。当时，该药在国内价格超过5万/月。为促进新药上市销售，阿斯利康推出了慈善赠药计划和分期付款计划，两个方式组合很大程度减轻了患者负担。但尽管泰瑞沙疗效获得了临床一致认可，但不能保证T790M突变患者用药都有效果。在《新英格兰杂志》上发表的一项临床研究显示，仍有13%左右的患者可能在3个月之内病情进展。据此，AZ在肿瘤领域开创性的发布了疗效险：由镁信健康携手华泰保险推出的按疗效付费模式，即T790M阳性的肺癌患者，在使用泰瑞沙4个月（自费购药期）之内出现病情进展、不幸身故的话，则可获得5万元的保险补偿费用。“慈善赠药+分期付款+疗效险”三管齐下，在泰瑞沙上市后的第一年，阿斯利康迅速获得了一定数量的二线治疗患者。2018年8月，泰瑞沙获批一线适应证。同年9月，阿斯利康升级了保险，不再进行慈善赠药和分期付款，仅对疗效险进行了优化：患者用药10个月内发生疾病进展或死亡，最高将得到50%的药费赔付。2019年底，泰瑞沙通过医保谈判进入国家医保目录，价格从51000元/盒降至15300元/盒。之后，阿斯利康再次升级疗效险，联合基因检测公司筛选患者，制定治疗方案，如患者治疗1年后仍出现进展，则赔付医保报销后的100%/无医保报销的50%，并且方案包含了更多阿斯利康的产品。总结医疗服务不同于其他商品买卖，难以做到钱货两清双方满意，如果遇上疑难重症，最坏的情况就是人财两失。为了减轻新药治疗不达预期造成的损失，“按疗效付费”应运而生。如前所述，“按疗效付费”主要是为了分摊风险，让药厂也承担一部分治疗失败的损失。而由于国家医保的职责不同，因此相比国外的风险共担（费用方面）主体是政府和企业，国内的风险共担主要由患者和企业共同负担，尤其对那些国家医保无法买单的高值特药来说更是如此，因此对创新支付方式的呼声日渐高涨。对高值创新药来说，目前更多只能由商业保险公司承保。按疗效付费对于药企来说，有望增加药品销量；对于病人来说，有助于消除他们在用药前的顾虑。而对承保公司来说，设计按疗效付费套餐的前提，除了要有对新药又期盼又顾虑的投保人群体，也要对创新药疗效有充分的信心。但是具体到实际层面，会浮现出更多问题。“ 有业内人士表示，如果医院科室利益和诊疗效果直接挂钩，尽管能在很大程度上激发医生的积极性，但由此也暴露出一些其他方面的问题，例如拒收病情复杂的患者、通过各种手段进行数据造假等，商业保险公司可能也会拒绝为一些人群承保/赔付。”因此，如果要推行按疗效付费模式，就必须建立科学的考核指标，设置完善的奖惩机制。但是，谁来评价疗效？疗效指标如何设定？如果出现纠纷，谁来协调？按疗效付费无法适用于所有病种，如果简单地把“疗效”和“价格”对等起来，认为花钱就要买到对应的效果，一旦不如心理预期，就会衍生更多的麻烦。归根到底，按疗效价值支付方式是多方利益博弈后寻找到的一个平衡点，而这场博弈的规则还需要更长时间的摸索去建立。参考文献：1.https://www.baiji.com.cn/news/baiji_news/2017/0816/318908.html；首张“按疗效付费”的保单长啥样？2.https://mp.weixin.qq.com/s/4NEzGiiCmH-JWJsLHiV03w；全省率先！在攀枝花用传统中医治疗这些病将按疗效付费3.https://mp.weixin.qq.com/s/WuCVLkF8BQvNadNORWpcAA；浙江试点肝移植术纳入医保，个人自理三成！4.https://mp.weixin.qq.com/s/s3ta9eukB_gReJ4cI_CTyQ；中医按疗效付费2年带来新变化5.https://ybj.sh.gov.cn/qtwj/20210414/a4d9d5b7509c4dca99489d6f6fce6e07.html；关于部分诊疗项目试行按绩效支付的通知沪医保医管发〔2021〕14号6.https://ybj.sh.gov.cn/qtwj/20220120/d85cb2c5f04c44cd8fa871b2ad904003.html；关于部分诊疗项目试行按绩效支付的通知沪医保医管发〔2022〕7号7.https://ybj.sh.gov.cn/qtwj/20220519/ad620ec0be714247b43cbf87ca53c7f2.html；关于部分医用耗材试行按绩效支付的通知沪医保医管发〔2022〕19 号8.https://www.163.com/dy/article/F170IIGM05384OHU.html；按疗效付费？肿瘤药居然还能这样做？联系我们投稿 | 发稿 | 媒体合作▶ sylvia.hua@generalbiologic.com数据库 | 咨询服务 | 资讯追踪▶ 点击左下“阅读原文”完成表单填写点击阅读原文立即订阅相关报告