Sirexatamab

2026年1月《Annals of Oncology》发表《针对难以成药肿瘤靶点的新兴方法——靶向"不可触及"靶点的进展》 摘要  药物开发的创新是一个不断演变的概念，可以采取多种形式，且常与迭代（即针对已知致癌基因的现有药物类别的新版本）相混淆。然而，有意义的创新越来越多地在于将方法应用于历史上"不可触及"的靶点 untouchable：转录因子、肿瘤抑制因子和谱系定义蛋白，这些靶点长期以来一直抵抗传统的药理学方法。在2025年ESMO靶向抗癌治疗（TAT）大会上，越来越多的早期试验继续检验和完善这一范式，展示了旨在靶向长期被认为不可及位点的首次人体研究和新型药物模式。在本文中，我们回顾了ESMO TAT及其他关键药物开发会议的主要亮点，并深入探讨了靶向这些所谓的"不可触及"靶点。我们按靶点类别（KRAS、MYC、TP53、WNT）和药物模式（PROTAC、ADC、双特异性抗体）进行组织，探讨转化框架、合理的试验设计以及平台特异性工程如何重塑当前药物开发中临床上可行的领域。最后，我们展示了来自最引人注目的试验和化合物的早期数据，并探讨了要实现超越概念验证，为癌症患者带来有临床意义的获益，仍需完成哪些工作。 关键词： 不可成药靶点 Undruggable targets，蛋白质降解，靶向治疗，早期临床试验，转化肿瘤学 要点 • 药物开发的创新正在重新定义针对历史上不可成药的癌症靶点（如KRAS和MYC）的可及性。 • 新型药物模式在KRAS、MYC、TP53和WNT通路中显示出早期临床活性。 • 蛋白质降解和邻近药理学，例如靶向KRAS的PROTAC，正在产生首次人体信号。 • 生物标志物驱动的试验设计对于将高风险创新转化为临床获益仍然至关重要。 • ESMO TAT反映了靶向“不可触及”靶点的进展势头和局限性。 引言 肿瘤药物开发的创新是一个复杂且不断演变的概念。它可以采取多种形式，从改进现有FDA批准药物类别，如下一代选择性FGFR抑制剂（例如lirafugratinib和Tyra200）[1,2]，到引入靶向已知通路的新方法，如变构PI3K抑制剂STX-478和RLY-2608[3-5]。或者，它可能涉及对成熟技术进行渐进式改进，例如增强抗体-药物偶联物如trastuzumab deruxtecan的有效载荷和连接子化学[6]，或CAR-T细胞疗法在血液疾病治疗模式中的稳步进展[7]。然而，该领域的创新越来越多地涉及更高风险的转化研究努力，以靶向以前被认为不可成药的靶点，探索新的未知领域[8]。这些包括具有挑战性的靶点，如MYC、WNT、TP53和YAP1，以及涉及WRN或MTAP缺失的新型合成致死策略。这些努力中的许多由广泛的新兴平台和药物类别驱动，将新兴科学突破与尖端转化研究相结合，包括靶向蛋白降解剂、双特异性抗体、免疫刺激性ADC和工程化细胞疗法。 ESMO靶向抗癌治疗（TAT）大会是早期药物开发的首要会议，持续聚焦首次人体试验、新型平台以及处于生物学与治疗学交叉点的转化科学。ESMO TAT已日益成为高风险、高回报策略的展示平台，其中许多现在已有早期临床数据支持，特别是那些针对因结构不可及或缺乏酶活性等问题而曾被认为是"不可触及"的蛋白质的策略。在本文中，我们探讨了针对具有挑战性的癌症通路（包括MYC、KRAS、TP53和WNT/β-catenin通路组成部分）的持续努力，讨论了取得的进展，并重点关注有望扩大治疗前沿、突破当前可成药边界的药物和策略。通过检视在ESMO TAT上展示的针对关键"不可触及"靶点的临床试验，我们旨在探索转化见解和平台创新如何推动早期试验的创新。此外，我们探讨了科学原理、平台技术（例如，靶向蛋白降解剂、双特异性抗体和免疫刺激性ADC）以及可能预示精准肿瘤学新篇章的早期临床数据，说明靶点生物学和药物模式的创新如何重新定义药物开发中的可能性。本文旨在对ESMO TAT 2025上展示的关键转化主题和模式创新提供高层次的概述，重点关注新兴平台如何实现对历史上难以成药靶点的药理学可及性，并为临床医生和研究人员搭建一个简洁的桥梁。因此，它无意提供全面的技术性或通路特异性综述，而是提供一个专家级的转化视角，重点介绍代表性策略、早期临床信号和旨在克服药物开发中长期存在的生物学和结构障碍的模式驱动型创新（图1）。在选定的情况下，当机制上的区别对于理解为何某种特定方法可能比前几代药物提供更好的选择性或更有利的治疗窗口至关重要时，会简要讨论这些区别。 什么使一个靶点变得"不可触及" "不可触及"癌症靶点的概念长期以来反映了阻碍或挫败药物开发的结构、生物学和药理学特征的汇聚[8]。传统上，药物发现通过利用具有适合常规发现特征的靶点而取得成功；例如，抗体可及性的胞外受体、具有深而可配体结合催化口袋的酶，或具有可定义的变构位点的激酶[9]。然而，现实情况是，许多蛋白质，包括一些被誉为强效致癌驱动因素的蛋白质，并不符合这些标准，它们对药理学干预的抵抗反映了一个多方面的挑战。它们的不可及性可能源于多种特征的组合，包括靶点的位置、构象无序、生理上的不可或缺性，以及嵌入冗余信号通路中[10,11]。 一些靶点因其细胞内定位而受限。例如，转录因子、支架蛋白和染色质重塑复合物都在细胞核或细胞质内发挥作用，因此，顾名思义，它们不能被抗体和其他胞外生物制剂所触及[8]。这种被排除在传统靶向疗法范围之外的情况，推动了替代性药物递送方法的发展[8]。使这一挑战更加复杂的是，许多这些靶点缺乏明确的配体结合口袋：例如，KRAS和MYC等蛋白质表现出平坦、凸起且基本上无特征的表面，这为稳定和特异性的小分子结合提供了很少的机会[12,13]。这还可能因内在的结构无序而加剧，其中像MYC或β-catenin这样的致癌驱动因子在分离时表现出高度的构象灵活性，但缺乏稳定的三级结构[8]。这种固有的无序性，或构象可塑性，使得它们能够进行大量的复杂相互作用，但可能破坏传统的基于结合位点的策略，使其成为传统基于结构的药物设计中难以捉摸的靶点。 即使药物结合是可能的，药理学靶向也常常导致不可接受的靶向毒性。例如，TP53或WNT信号通路的组成部分与肿瘤发生有关，但对于正常组织和骨骼的发育与稳态也必不可少[14-17]。WNT抑制剂（如vantictumab）的早期临床试验因严重的骨毒性而停止，这是抑制WNT通路常见的靶向性不良事件，因为该通路在正常骨稳态中起着关键作用[18]。一些不可触及的靶点在复杂的、多层次的信号网络中运作，由于存在反馈回路、平行通路激活或代偿性信号传导，单个节点的抑制通常是不够的。WNT/β-catenin和Hippo/YAP通路就是例证，这使得它们对单药策略更具抵抗力[18,19]。 此外，一些致癌驱动因子受复杂的表观遗传机制控制，它们的活性取决于组织特异性的染色质结构和调节基因表达的增强子区域，而非特定的基因组改变[20]。例如，某些TP53野生型肿瘤依赖于p53通路活性的表观遗传沉默，例如通过EZH2介导的染色质修饰，而非EZH2作为典型p53通路组分的直接参与[21]。这种表观遗传抑制可以在没有TP53突变的情况下维持致癌表型，给治疗靶向带来了挑战。例如，在黑色素瘤和胃癌模型的临床前数据表明，EZH2过表达会降低TP53的转录和蛋白稳定性，这种效应并非由于TP53突变，而是PRC2介导的染色质抑制所致[21,22]。值得注意的是，EZH2抑制恢复了p53蛋白水平和转录活性，这证明了关键肿瘤抑制因子的表观遗传抑制如何能够绕过基因组检测，并使药物开发复杂化。然而，尽管有机制上的理论依据，针对EZH2的早期临床试验也步履蹒跚，受到剂量困难、疗效有限和生物标志物选择挑战的限制[23,24]。 总而言之，这些不可触及的特征在过去限制了治疗创新。然而最近，化学生物学、靶向蛋白降解、新型化合物如ADC以及免疫细胞疗法的进展开始挑战这一范式，将曾经被认为药理学上不可及或"不可触及"的领域转变为可操作的图景（表1）。 重新定义"不可触及"：关键靶点进展 KRAS：从不可触及到可操作实体 长期以来，KRAS一直是难以成药靶点的典型代表，因为它以非常高的亲和力结合GDP/GTP，在核苷酸状态之间快速循环，并且几乎没有持久的深部口袋[8]。这些特征使其几十年来对传统的靶向药物方法无反应。然而，随着共价KRAS G12C抑制剂的开发，情况发生了戏剧性的转变。这一突破得益于结构生物学、基于片段和共价化学的进展，以及对G12C突变体中独特半胱氨酸残基的识别，该残基揭示了KRAS在GDP结合状态下先前隐藏的开关-II口袋[8]。这些发现使得设计选择性抑制剂成为可能，如sotorasib和adagrasib，它们不可逆地结合并将KRAS锁定在其非活性构象中[25-28]，这两种药物现在已在非小细胞肺癌（NSCLC）中显示出令人信服的疗效，并因此分别获得FDA批准[25-28]。这些药物不仅验证了KRAS是一个可成药的靶点，也揭示了其局限性，如等位基因特异性、有限的应答持久性以及耐药机制的出现[29]。 此后，针对KRAS的努力转向了更广泛、更持久的策略。在2025年AACR年会上，KRAS降解剂和新型KRAS G12D突变特异性抑制剂成为焦点：zoldonrasib（RMC-9805），一种口服首创的RAS(ON)三复合体抑制剂，靶向KRAS G12D的活性GTP结合形式（而非非活性KRAS口袋），在实体瘤中显示出令人鼓舞的早期活性，包括一个经过选择的既往治疗过的NSCLC队列[30]。Zoldonrasib采用了一种非共价的、靶向开关-II沟槽的机制，优化了与KRAS G12D的GDP结合非活性构象的结合，从而克服了限制先前方法的一些结构障碍[30]。在推荐的2期剂量（RP2D）1,200 mg每日一次下，zoldonrasib显示出有前景的抗肿瘤活性和良好的耐受性，在RP2D治疗的18名可评估NSCLC患者中，客观缓解率（ORR）为61%（95% CI: 36–83），疾病控制率（DCR）为89%[30]。治疗相关不良事件主要为低级别，最常见报告的是恶心（39%）、腹泻（24%）和皮疹（12%），未观察到剂量限制性毒性（DLTs）[30]。此外，2025年ASCO GI会议展示了KRAS G12D突变型胰腺导管腺癌队列的初步结果，该队列治疗了40名接受zoldonrasib每日1,200 mg剂量的患者[31]。实现了令人印象深刻的30%的ORR，DCR为80%，并观察到分子反应，患者ctDNA中KRAS G12D VAF显著降低，39%达到不可检测水平[31]。作为最常见和最具挑战性的KRAS突变之一，特别是在胃肠道恶性肿瘤中，靶向KRAS G12D将是一个重要的里程碑，这些令人振奋的发现为三复合体抑制剂平台在KRAS疾病中的应用提供了早期的临床概念验证。 与此同时，一类新的泛KRAS降解剂为KRAS领域提供了另一个潜在的飞跃。这些药物使用蛋白水解靶向嵌合体（PROTAC）技术，引导突变型KRAS蛋白进行泛素介导的降解[32]。临床前数据展示了一种异双功能降解剂，能够靶向17种主要致癌KRAS等位基因中的13种，包括G12D、G12V、G13D和Q61H，抑制MAPK信号传导并在多种小鼠模型中诱导肿瘤消退[33]。通过消除KRAS蛋白，降解剂可以靶向其催化和非催化功能，潜在地规避与亚型转换或反馈再激活相关的耐药性，这些问题以前阻碍了药物开发[33]。在AACR 2025会议上，新型靶向KRAS的PROTAC在早期临床前开发阶段进行了展示，包括HDB-82，一种高效的选择性KRAS G12D降解剂，表现出皮摩尔至低纳摩尔级的效力（DC₅₀/IC₅₀），在体外实现对KRAS G12D超过90%的降解，同时抑制MAPK和PI3K/AKT信号通路并增强细胞凋亡[34]；此外，在体内每周静脉注射（10 mg/kg）在多个KRAS G12D阳性异种移植模型中导致显著的肿瘤生长抑制，并得到良好PK/PD特征的支持[34]。 另一种有前景的降解剂RP04340作为一种领先的口服生物可利用化合物出现，能够以纳摩尔效力降解KRAS G12C、G12D和G12V突变，并在多个细胞系中实现超过80%的降解[35]。在异种移植模型中，RP04340显著抑制了肿瘤生长，并抑制了下游MAPK通路[35]。另外，一种结合了基于VHL和基于KEAP1的招募剂的新型双PROTAC策略克服了"钩子效应"（一种由于形成非活性二元复合物而导致高浓度PROTAC降低疗效的现象），从而在胰腺癌模型中实现对KRAS G12D的协同降解并增强凋亡信号[36]。总而言之，临床前降解剂正鼓励着KRAS靶向策略的转变；然而，一些实际的转化障碍仍然存在，从药物暴露、肿瘤穿透，到潜在的等位基因和状态依赖性（GDP vs GTP）以及隐秘口袋的可及性。 另一种靶向KRAS的不同模式涉及一种新型CAR-T策略，该策略旨在识别由MHC I类分子呈递的突变型KRAS肽（特别是G12V）[37]。ESMO TAT 2025强调了工程化装甲CAR或增强植入的方法（疫苗）现在如何推动临床试验的创新。在KRAS领域，所谓的"NeoCARs"整合了工程化的TCR模拟结构域，与CAR构建体融合，实现对细胞内新抗原的识别[37]。这些NeoCAR T细胞通过CRISPR介导的TCR敲除以消除脱靶同种反应性而进一步增强，并装备了转基因诱导型IL-12构建体，在与肿瘤结合时，局部重编程肿瘤微环境以支持T细胞的持久性和效应功能[37]。与靶向表面蛋白的传统CAR不同，这种方法利用了细胞内突变衍生的表位；在肺癌、胰腺癌和肾癌的临床前模型中，KRAS NeoCARs诱导了显著的肿瘤消退，通过诱导型细胞因子释放（IL-12）和TCR敲除实现了增强的持久性和抗肿瘤活性[37]。 总而言之，这些进展代表了KRAS靶向治疗的一个显著转折点。等位基因特异性抑制剂（如zoldonrasib）的临床进展、泛KRAS降解剂的机制广度以及KRAS靶向CAR-T细胞的概念飞跃，都反映了KRAS领域真正戏剧性的转变，使KRAS从一个不可触及的靶点转变为临床上易于处理的实体。 MYC - 抗拒抑制的主调控因子 如果说KRAS曾是不可触及的典型代表，那么MYC仍然难以捉摸：在ESMO TAT 2025上被描述为"癌症标志的总指挥"，MYC是一个内在无序的转录主调控因子。MYC在多种癌症中失调，继续抗拒直接抑制[12,38]，并在细胞增殖、代谢和生存中发挥核心作用[12]。然而，该靶点的结构和功能特征，例如缺乏明确的结合口袋、定位于细胞核以及依赖于瞬时的蛋白质-蛋白质相互作用，使得MYC成为肿瘤学中技术上最具挑战性的靶点之一[12,39]。事实上，对MYC的直接抑制仍然难以实现，主要是由于这种构象可塑性和缺乏可配体的表面[12,39]。由于MYC在正常细胞增殖和代谢中的核心作用，实现治疗选择性和可接受的安全性仍然是一个重大挑战；因此，此处重点介绍的方法是作为新兴模式驱动策略的说明性示例，而不是对通路层面优化的全面评估。 与许多对正常组织稳态也至关重要的癌症相关通路一样，对MYC的治疗性调节伴随着几种预期的靶向性毒性，包括对血液学、胃肠粘膜和其他高度增殖组织的影响。早期的间接方法，最值得注意的是BET抑制，受到了广泛的转录抑制、狭窄的治疗窗口和有限的临床活性的限制，这在化合物如ODM-207的早期临床研究中有所反映[40]。 迄今为止，治疗策略集中在间接破坏MYC的转录、稳定性和功能[12,39]。例如，BET抑制剂可阻断含溴结构域蛋白（如BRD4），这些蛋白通过超级增强子参与调节MYC转录，已在早期试验中进行过探索，但结果令人失望。这些药物下调MYC mRNA并破坏MYC驱动的基因表达程序；尽管有令人信服的临床前科学依据，但BET抑制剂的临床经验并不令人满意。早期的化合物，如JQ1，在临床前模型中，特别是在血液系统恶性肿瘤中，显示出快速的MYC下调和肿瘤消退[41]。然而，在临床试验中，这些药物显示出有限的单药活性，受到半衰期短、靶向性毒性（如血小板减少症）以及缺乏可靠的预测性生物标志物的阻碍[40,42,43]。因此，BET抑制尚未转化为患者体内持久的MYC抑制，尽管针对下一代化合物和旨在克服这些障碍的合理联合疗法的努力仍在继续。鉴于早期临床试验仅显示出适度的单药活性（受到半衰期短和血小板减少症等靶向性毒性的限制），BET抑制剂目前主要仍在联合治疗方案中进行研究，特别是在血液学和表观遗传驱动的肿瘤中。 在ESMO TAT 2025上重点介绍的OMO-103是一种首创的微型蛋白治疗药物，旨在直接抑制MYC-MAX二聚化，从而调节MYC驱动的转录[44]。在一项首次人体试验中，它显示出令人鼓舞的活性迹象和可控的安全性特征，主要为1-2级不良事件，包括疲劳、恶心和炎症症状，并且没有历史上与BET抑制剂相关的剂量限制性毒性[44]。在多种晚期实体瘤类型中，包括结直肠癌、胰腺癌和其他胃肠道恶性肿瘤，观察到了肿瘤穿透和早期临床活性的证据，主要表现为疾病稳定，这支持了在经多线治疗患者中的转化概念验证[44]。虽然这些发现代表了早期信号而非确定的疗效，但OMO-103构成了第一个在首次人体研究中成功评估的靶向MYC的药物，标志着在治疗性调节这一长期具有挑战性的致癌靶点的努力中一个重要的转化里程碑[44]。 MTAP缺失——一种泛肿瘤的合成致死回路（PRMT5/MAT2A） ESMO TAT 2025大会还强调了MTAP缺失作为一种泛肿瘤合成致死靶点，因为它揭示了一种可在多种肿瘤类型中利用的PRMT5/MAT2A依赖性。当MTAP缺失时，甲硫腺苷（MTA）积累并结合PRMT5，产生一种PRMT5·MTA复合物，该复合物可被MTA协同性PRMT5抑制剂选择性抑制；同时，抑制MAT2A会耗竭S-腺苷-L-甲硫氨酸（SAM），进一步限制PRMT5依赖的甲基化[45]。MTAP缺失常与CDKN2A缺失同时发生，在2016年发表的两项开创性研究中首次被确立为一种治疗上可利用的脆弱性，该研究证明了在MTAP缺失的癌症中对PRMT5的合成致死依赖性[46-48]。尽管有早期的这些希望，但第一代PRMT5抑制剂（非SAM协同性且缺乏情境选择性）受到靶向性毒性、狭窄的治疗窗口以及在MTAP缺失肿瘤中疗效有限的限制[49]。 然而，最近的策略已将MTAP缺失重新定义为一种定义情境的代谢脆弱性，从而能够开发出SAM协同性PRMT5抑制剂和靶向MAT2A的方法，这些方法利用MTAP缺失肿瘤中甲硫腺苷清除率降低的特点来实现更高的选择性。针对MTAP缺失的实体瘤，几项早期试验正在推进，涉及的药物包括AMG193、MRTX1719和TNG462[50-52]。 例如，AMG193是一种SAM协同性PRMT5抑制剂，旨在选择性地利用MTAP缺失肿瘤中升高的甲硫腺苷水平，从而在MTAP缺失细胞中实现功能性PRMT5优先抑制，同时避免影响正常组织[50]。这种方法直接解决了早期非情境选择性PRMT5抑制剂的选择性和毒性限制问题，并已在MTAP缺失的恶性肿瘤中显示出初步活性，尽管早期临床数据也揭示了剂量限制性毒性，包括恶心和电解质紊乱[50]。 例如，TNG908是一种口服、可透过血脑屏障的PRMT5抑制剂，目前也在针对MTAP缺失实体瘤的I/II期试验（NCT05275478）中进行评估，临床前模型证明了其中枢神经系统（CNS）活性和肿瘤选择性[53]。虽然对MTAP-PRMT5-MAT2A生物学的详细机制剖析超出了本文的范畴，但这些进展说明了长期已知的基因组改变如何能够通过情境选择性治疗策略转化为临床上可靶向的脆弱性。这些药物代表了一类新型的精准治疗药物，将PRMT5抑制确立为一种跨癌症的机制独特且易于处理的方法。 TP53——功能丧失突变带来的长期挑战 虽然MYC体现了靶向内在无序转录调控因子的挑战，但TP53提出了一个截然不同但同样艰巨的问题：恢复在超过一半人类癌症中缺失或失活的肿瘤抑制因子的功能[54]。与通过功能获得性突变驱动癌症的致癌基因（抑制剂通常可以阻断这些突变）不同，TP53缺失反映的是一种缺陷而非可操作的活性存在，这使得靶向治疗的开发变得异常复杂[54]。这些功能丧失性突变常常导致细胞周期阻滞、细胞凋亡和DNA损伤反应机制的丧失，使得肿瘤基因组不稳定并对常规疗法产生耐药性。使问题更复杂的是，显性负性p53突变体可以在四聚体复合物中与野生型蛋白竞争，积极损害任何残留的p53活性[54,55]。缺乏明确的酶活性位点以及突变拓扑结构的多样性，历史上一直阻碍着直接靶向方法的发展[55]。这种独特的生物学特性需要能够恢复野生型p53功能或选择性消除突变形式的疗法——直到最近，这种方法还缺乏必要的药理学工具[56]。然而，在ESMO TAT 2025上展示的最新进展表明，从靶向降解负调控因子、恢复p53突变细胞功能的小分子、免疫疗法联合，到基因治疗，这些有前景的新策略可能正在解锁这一通路的治疗潜力。 解除对野生型p53的约束 在保留野生型TP53的肿瘤中，治疗策略集中在通过破坏与MDM2和MDMX的抑制性相互作用来重新激活其肿瘤抑制功能[56]。第一代MDM2抑制剂提供了明确的概念验证，证明了稳定p53和诱导转录激活的能力[56]。然而，它们的临床进展受到剂量限制性血液学毒性——最显著的是血小板减少症——的阻碍，这反映了在正常组织中的靶向性效应[56]。近期的努力重新激发了人们对MDM2-p53拮抗剂的兴趣，这些拮抗剂通过破坏MDM2（一种E3泛素连接酶）与野生型p53之间的相互作用，从而在保留其野生型形式的肿瘤中稳定并激活p53[56]。这些药物目前正在血液系统恶性肿瘤和特定实体瘤的早期试验中[57,58]。这些药物旨在通过优化效价、药代动力学和提高选择性来优化治疗窗口，为在野生型情境下重新激活p53同时最小化全身毒性提供了新的希望。 用小分子实现突变特异性再激活 在再激活范式的基础上，并行的工作已直接靶向突变的TP53。正如ESMO TAT 2025所讨论的，已记录了数百种不同的TP53突变，主要是（90%）导致单个氨基酸替换的错义突变[56]。对p53（Y220C）突变蛋白的高分辨率晶体结构分析揭示了突变附近一个可及的裂隙：p53再激活剂结合这个口袋，从热力学上稳定p53，使其向类似野生型p53的状态转变[56,59]。目前的主要工作集中在使用这些特殊设计的小分子（p53再激活剂，如APR-246和PC14586，即靶向纠正剂）来恢复突变型p53的构象。APR-246最初是作为突变型p53“再激活剂”开发的，其作用机制日益受到争议。虽然转化为亚甲基奎宁环酮能够共价修饰突变型p53内的半胱氨酸残基，但越来越多的证据表明，更广泛的氧化还原介导的效应，包括谷胱甘肽耗竭和硫氧还蛋白还原酶抑制，可能对其抗肿瘤活性有实质性贡献[60]。虽然在髓系和实体瘤的早期试验中显示出令人鼓舞的反应，特别是在TP53突变的MDS中，但跨组织学和联合方案中的临床表现不一，这突显了将p53再激活或氧化还原调节转化为一致的治疗获益的真正复杂性[61,62]。 最近，PC14586作为专门针对Y220C突变设计的首创药物出现，该突变引入了一个可利用进行选择性结合的表面裂隙[63]。通过占据这个口袋，PC14586将p53蛋白稳定成类似野生型的构象，恢复转录输出。早期的临床研究已经在KRAS野生型肿瘤（包括卵巢癌、乳腺癌和子宫内膜癌）中证明了靶点结合和临床反应，支持了基因型限制、生物标志物驱动策略的可行性[59,63]。虽然这类药物目前仅针对少部分TP53突变，但它们代表了p53药物开发中的范式转变，即突变特异性的药理学挽救可能很快会与在EGFR或BRAF等致癌基因中看到的突变匹配靶向相媲美。 靶向降解突变型p53 另一个令人兴奋的机制类别是TP53降解剂。这些分子旨在选择性消除突变型p53蛋白，特别是那些发挥显性负性效应的蛋白，从而揭示任何残留的野生型p53活性或减少促癌的突变信号传导。其中一些降解剂利用了靶向蛋白降解策略，包括旨在识别突变构象的新型支架结构[64]。有趣的是，MDM2降解剂通过事件驱动药理学发挥作用，即瞬时的靶点结合可能导致持续的MDM2耗竭和延长的下游p53通路激活，这与基于占据的MDM2-p53相互作用抑制剂（需要持续的靶点结合来维持通路抑制）形成对比[65]。原则上，这种药效动力学持久性可能允许较低的全身暴露或替代给药方案，从而减少血液学毒性，而这在历史上限制了MDM2-p53抑制剂的使用[65]。然而，降解在生物学上并不等同于抑制，消除MDM2可能影响其酶功能和支架功能；两种策略本身都不是肿瘤选择性的，MDM2降解最终是会改善还是会加剧靶向性毒性，仍有待确定。 当与恢复剂或细胞周期检查点抑制剂联合使用时，TP53降解剂可能在p53功能失调的癌症中协同重建肿瘤抑制通路。重要的是，它们的应用不仅在p53突变肿瘤中被探索，还在由p53缺失产生的合成致死依赖性（例如对G2/M检查点调节因子的依赖性增加）的肿瘤中被探索[66]。 ESMO TAT 2025还强调了TP53靶向治疗的另一个极具前景的途径：分子胶和PROTAC的开发。这些技术能够将E3连接酶选择性招募到致病蛋白上，触发其泛素化和降解[67]。与传统抑制剂不同，PROTAC不需要抑制酶活性位点，这使得它们对于处理非酶蛋白（如突变型p53）特别有吸引力[68]。事实上，PROTAC以催化方式而非化学计量方式起作用，这使得即使在低剂量下也有效[69]。临床前数据已证明，MDM2-PROTAC可增加MDM2蛋白酶体降解，释放p53，从而在三阴性乳腺癌模型中促进细胞凋亡[69]。这些药物代表了p53靶向治疗的一种新模式，利用降解来克服传统抑制剂的局限性；因此，针对不同TP53突变的个性化降解剂可能会重新定义p53功能失调肿瘤（包括实体瘤和血液系统恶性肿瘤）的治疗策略。 WNT/β-Catenin 复杂的生物学，极少的药理学立足点 随着靶向TP53的努力继续面对结构和功能的复杂性，WNT/β-catenin轴提出了一系列不同的挑战，并且正在通过新一波的情境选择性抑制剂和降解剂策略来应对。WNT/β-catenin信号级联在胚胎发生、干细胞更新和组织稳态中起着基础性作用[70]，而该经典WNT通路的激活会导致β-catenin破坏复合物的抑制，使得β-catenin在细胞质中积累并随后转位到细胞核[70]。在细胞核中，β-catenin作为TCF/LEF家族成员的转录共激活因子，启动驱动增殖、抑制分化和维持干细胞特性的基因表达程序[70]。WNT/β-catenin通路例证了靶向对正常组织稳态也至关重要的致癌信号所面临的挑战，靶向性毒性和狭窄的治疗窗口仍然是关键的制约因素[70]。因此，本文中重点介绍的方法旨在作为代表性的转化进展，而非全面的通路特异性分析。 WNT通路的失调与多种癌症有关，并且是多种肿瘤类型中公认的致癌驱动因素，包括胰腺癌（10% RNF43突变）或结直肠癌（85% APC突变，19% RNF43突变，RSPO融合10%）[71-74]。因此，这些基因组富集的亚群正在成为新兴WNT靶向临床试验中患者选择的基础。此外，WNT失调的致癌后果超出了增殖信号，因为β-Catenin已被证明通过损害树突状细胞招募和将细胞毒性T细胞排除在肿瘤微环境之外来抑制抗肿瘤免疫——这些特征导致了免疫逃逸和对检查点抑制剂的耐药性[75]。 这种双重作用（既是增殖轴又是免疫调节轴）构成了将PORCN抑制与免疫检查点阻断在生物标志物选择的肿瘤中联合使用的机制基础，正如ESMO TAT 2025大会上的报告所强调的那样。Zamaporvint（RXC004），一种强效选择性porcupine抑制剂，已在针对RNF43/RSPO异常的MSS CRC的2期试验中进行了测试，这类肿瘤中WNT通路改变普遍存在，而免疫疗法反应仍然很差[76]。在筛查的800多名患者中，3.5%携带RNF43突变，3.3%存在RSPO融合[76]。在这个基因组选择的MSS CRC人群中，zamaporvint联合纳武利尤单抗产生了持久的临床获益，7名患者中有2名（28.6%）观察到部分缓解，57.1%的患者疾病得到控制[76]。重要的是，所有获得疾病控制的患者都表现出一致的代谢（FDG-PET）和分子（ctDNA）反应，提供了WNT通路参与的机制证据[76]。此外，一个关键的靶向性关切——WNT相关的骨毒性——通过预防性联合使用地诺单抗成功得到缓解，说明了预期性支持治疗如何能够提高耐受性[76]。 RXC004代表了第一代WNT通路抑制剂，最初的临床报告出现在2021年；虽然在II期数据阴性后，在某些适应症中的单药开发被停止，但随后的工作集中在生物标志物选择的群体和联合策略上，包括在WNT配体依赖性肿瘤中与免疫检查点抑制联合探索（NCT04907539; NCT04907851, PORCUPINE2）(KEYNOTE-E86)。 这些数据说明了WNT阻断如何能够启动肿瘤微环境，产生客观的抗肿瘤活性，支持将上游WNT抑制与免疫疗法相结合以克服免疫排除性肿瘤中耐药性的可行性。除了PORCN抑制之外，下游或并行的WNT轴策略也在推进中。例如，Tegavivint（BC-2059）是一种WNT/β-catenin拮抗剂，可破坏β-catenin-TBL1转录复合物，并在早期HCC队列中显示出初步活性和可耐受的特征，目前正在进行I/II期评估[77]。Dickkopf相关蛋白1（DKK1）是一种WNT信号调节因子，使用DKN-01（一种靶向DKK1的免疫调节抗体）阻断DKK1旨在逆转WNT介导的免疫排除；最近的研究报告称，在生物标志物选择的胃肠道癌症中，它与PD-1/L1联合使用时显示出有前景的活性[78]。 展望未来，porcupine抑制剂和其他WNT靶向药物的最佳整合可能取决于分子选择、生物标志物指导的监测和合理的联合用药。随着该领域的发展，zamaporvint代表了一个领先的范例，说明对WNT配体分泌的策略性抑制如何能够在历史上难治的肿瘤亚群中解锁免疫反应性。 利用WNT输出：GPC3作为替代靶点 虽然直接靶向β-catenin已被证明难以实现，但WNT信号下游的转录程序构成了另一个功能相关且治疗上可利用的替代策略。其中一个这样的靶点是磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3（GPC3）——一种由WNT/β-catenin信号调节的膜结合硫酸乙酰肝素蛋白聚糖，在一系列恶性肿瘤中重新表达，最显著的是肝细胞癌（HCC）和特定的儿童实体瘤[79]。GPC3在正常成人组织中基本不存在，使其成为一种极具治疗特异性的肿瘤相关抗原。在ESMO TAT 2025大会上，对GPC3的兴趣在下一代双特异性抗体和CAR-T构建体的背景下重新浮现。 最有前景的GPC3靶向疗法之一是SAR444200，这是一种新型双特异性T细胞衔接器，可将CD3+ T细胞重定向至表达GPC3的肿瘤细胞[80]。临床前研究已在GPC3阳性异种移植模型中证明了强效、抗原特异性的细胞毒性和显著的肿瘤消退，包括完全缓解[80]。这些发现已转化为经多线治疗的晚期GPC3表达实体瘤患者的早期临床活性。在ESMO TAT 2025大会上公布的数据显示，27.8%的可评估肝细胞癌患者AFP水平降低≥50%——这是一个令人鼓舞的抗肿瘤活性信号[80]。SAR444200还表现出可控的安全性特征，包括剂量依赖性的细胞因子释放综合征（CRS），其中有3例≥3级剂量限制性毒性，但通过支持治疗完全缓解[80]。药代动力学显示了剂量依赖性的药物暴露，细胞因子模式（IL-6， IFN-γ）确认了靶点参与和免疫激活[80]。 为了补充T细胞衔接器，靶向GPC3的CAR-T疗法也在晚期HCC中显示出早期抗肿瘤活性[81]。最近，在ASCO 2024大会上报告的GPC3靶向CAR-T产品C-CAR031的更新数据显示出更令人鼓舞的临床活性和可控的安全性特征，为CAR-T策略在这种情况下的疗效演变提供了当代例证。与此同时，靶向GPC3的抗体-药物偶联物，包括MRG006A和ZW251，正在临床前和早期开发阶段持续推进[82,83]，共同建立了一个以WNT相关抗原GPC3为中心、不受限于特定模式的工具箱。 平台技术 创新的推动者——降解剂 虽然许多致癌驱动因子仍然难以通过传统抑制手段触及，但新兴的蛋白质降解平台，如PROTAC和分子胶，现在正在重新定义什么构成可成药靶点，并使人们能够触及以前不可触及的蛋白质[8]。这些分子利用泛素-蛋白酶体系统诱导选择性降解曾被认为小分子疗法无法触及的蛋白质，并且降解剂不是抑制功能，而是彻底消除其靶标，依赖于催化机制，允许以最小的药物暴露实现持续效应[84]。这种方法特别适用于非酶、核内或支架蛋白，如转录因子，这些蛋白历史上被认为是“不可成药的”，通常缺乏催化口袋或可及的结合位点[84]。 在ESMO TAT 2025大会上，分子降解剂成为靶向转录成瘾和谱系特异性致癌依赖性的核心主题；虽然我们已经展示了在TP53和KRAS领域的新兴临床前和临床数据，但AACR 2025年会重点介绍了另一个重要的概念性进展，即能够直接降解致癌转录因子MYC的VHL招募型PROTAC[85]。Siokatas等人的概念验证研究利用了将MYC与von Hippel-Lindau（VHL）E3泛素连接酶连接起来的异双功能分子[85]。公布的临床前数据显示，该平台在MYC扩增的乳腺癌和前列腺癌细胞系中诱导了内源性MYC蛋白的剂量依赖性降解（IC₅₀ ~10 μM），同时MYC靶基因表达降低和细胞增殖受到抑制。此外，该团队报告了向更小、更像药物的支架（~750 Da）的结构优化，表明向口服或类似分子胶的降解剂转变。这项工作提供了令人信服的原则证明，即直接靶向蛋白酶体降解MYC在技术上是可行的，并且在生物学上是有效的。 PROTAC也正在推动耐药领域的创新：最近，TY-2719（TYK Medicines）是一种招募CRBN E3连接酶以降解突变型EGFR的小分子PROTAC，在耐药的NSCLC异种移植模型中显示出强大的肿瘤消退作用，具有良好的口服生物利用度和PK数据，并且没有对CRBN新底物的脱靶降解[86]。该化合物是首个广谱EGFR降解剂，超越了基于占据的抑制，转向事件驱动的突变致癌蛋白消除，可能满足TKI耐药肺癌中一个重大的未满足需求。因此，PROTAC可以设计出具有突变特异性和良好安全性的药物，随着这些药物将降解定位为下一代TKI的竞争性替代方案，我们期待其临床数据。 ADC：靶点、有效载荷和连接子的多样化推动创新 正如降解剂重新定义了针对以往难以处理的致癌驱动因子的治疗方法一样，新兴的抗体药物偶联物（ADC）正在利用设计创新，从固定的“抗体加有效载荷”结构转变为可编程平台，配备更多功能的有效载荷（重塑肿瘤生物学和周围免疫微环境）、更智能的连接子系统，以及旨在应对实体瘤复杂性的免疫调节设计[87]。 ADC药物开发中的这些加速变化在ESMO TAT 2025大会上得到了展示，会议强调下一代ADC是平台技术，它们整合了新型靶点、多样化的有效载荷（包括降解剂和免疫调节剂）和新的连接子系统，以提高疗效，特别是在异质性肿瘤和以前不可触及的情境中。下一代偶联物正在纳入机制多样化的有效载荷，以克服耐药性、扩大靶点适用性和增强疗效。一些值得注意的例子包括吲哚啉-苯二氮卓类（IGNs）和吡啶并苯二氮卓类（PDDs），它们能以较低的全身毒性诱导DNA烷基化[88]。此外，新型RNA聚合酶II抑制剂，如α-鹅膏蕈碱，因其强效的转录抑制效应而被探索，而降解剂连接的有效载荷，即使用ADC将蛋白水解靶向嵌合体（PROTAC）或分子胶降解剂递送至细胞内靶点，现已进入开发阶段[88]。这些降解剂ADC提供了潜在的优势，如更高的肿瘤特异性、更高的生物利用度和持久的活性，尽管这种方法需要高药物抗体比（DAR）（> 6）和高疏水性[89]。诸如ORM-5029（HER2-DAC）和ORM-6151（CD33-DAC）等药物，利用GSPT1降解有效载荷（SMo1006），将靶向递送与选择性细胞内蛋白降解相结合，是降解剂ADC的范例，可能将ADC的应用扩展到长期被认为不可成药的转录因子和非酶靶点[88]。 ESMO TAT 2025上强调的另一项重大创新是免疫刺激性ADC（ISACs）的兴起——这些偶联物被设计用来激活肿瘤微环境内的先天性和适应性免疫，而非直接递送细胞毒性[90]。这些构建体通常将肿瘤靶向的单克隆抗体与TLR7/8/9或STING激动剂有效载荷偶联，并促进树突状细胞活化、干扰素释放和抗原呈递[90]。正如TAT会议上所强调的，这些创新药物有潜力诱导针对多个节点的免疫反应，激活APC和潜在的其他肿瘤浸润免疫细胞（T细胞），以调动先天性和适应性免疫，并诱导免疫记忆效应，从而提高疗效[90]。在研的知名ISACs包括TAC-001（一种CD22-TLR9偶联物）、XMT-2056（HER2-STING）和GQ1007（HER2-TLR7/8），每一种都在早期试验中显示出有前景的免疫激活作用。与仅依赖于递送细胞毒性有效载荷的传统ADC不同，免疫刺激性ADC（ISACs）被设计成同时触发先天免疫激活——通常通过将抗体与STING或TLR激动剂偶联[91]。 ADC开发的另一个关键前沿是肿瘤穿透和组织可及性。为了解决抗原异质性和解剖屏障，ADC被设计用于增强扩散、FcRn介导的再循环，甚至穿越血脑屏障（BBB）——这对于涉及中枢神经系统或软脑膜的实体瘤至关重要，在这些肿瘤中，像MYC或TP53这样的靶点可能是相关的，但历史上无法触及[90]。具有替代性有效载荷释放动力学的制剂可能会在具有高间质压或血管化不良特征的肿瘤中提高疗效[90]。 总体而言，这些下一代ADC的与众不同之处不仅在于更好的靶向性，还在于更智能的系统级设计，它们设法将细胞毒性、免疫调节和空间控制整合到一个单一药物中。随着像ISACs这样的平台日趋成熟，以及新型有效载荷-连接子组合在临床中得到验证，ADC似乎有望超越其作为“个性化化疗 personalized chemotherapy”的起源[87]，并成为能够应对实体瘤非常现实的（免疫学和基因组）复杂性的精准生物疗法。 邻近药理学Proximity pharmacology——用双特异性抗体和T细胞衔接器实现精准重定向 邻近药理学涵盖了将两种蛋白质拉近以实现治疗效果的多种模式。这个总称包括PROTAC和分子胶（招募E3连接酶进行降解）、蛋白质-蛋白质相互作用诱导剂/抑制剂（重新连接信号复合物），以及双特异性抗体/T细胞衔接器（使CD3+ T细胞与肿瘤抗原共定位以驱动细胞溶解）。在这里，我们聚焦于双特异性抗体/TCE，将其作为在原本免疫排除的实体瘤中实现邻近驱动的精准重定向的手段，并交叉引用本文其他地方讨论的降解剂模式。 虽然下一代ADC增强了递送的精准性和免疫激活，但双特异性抗体提供了另一种独特的策略：通过精确的参与将免疫效应细胞重定向至肿瘤。这些生物制剂通过将T细胞受体（通常是CD3）与肿瘤相关表面抗原（TAA）桥接，从而在物理接触时激活T细胞介导的杀伤，绕过了对抗原加工或MHC呈递的需求[92]。在ESMO TAT 2025大会上，讨论了几种针对非经典肿瘤抗原的双特异性和T细胞重定向策略，包括针对胶质母细胞瘤中IL13Rα2和EGFRvIII的双特异性CAR和TCE，突显了该领域向克服实体瘤中抗原异质性和免疫排除的转变。 克服传统免疫疗法的局限性 传统的免疫检查点抑制剂和单克隆抗体在许多实体瘤中显示出有限的疗效，受到肿瘤抗原性低、免疫排除和瘤内异质性等问题的阻碍。双特异性T细胞衔接器（TCE）通过物理连接免疫细胞与肿瘤相关抗原（TAA），独立于天然TCR识别或MHC限制性地重定向T细胞活性，从而提供了一种范式转变[92]。这使得能够通过利用恶性细胞中异常的抗原表面呈递，来靶向以前认为不可及的靶点——如细胞内致癌驱动因子或谱系定义蛋白。与传统模式不同，TCE绕过了抗原加工，拓宽了治疗性抗原图谱[93]。虽然T细胞衔接器是通过双重靶标结合重定向内源性T细胞的现成生物制剂，但CAR-T疗法涉及离体工程化患者自身的T细胞以表达合成抗原受体[93]。 下一代TCE：工程化选择性和合成控制 尽管有这些前景，但在实体瘤中的成功部署一直面临挑战，原因包括基质屏障、抗原异质性以及脱肿瘤、靶向性毒性的风险[30]。为了解决这些局限性，下一代TCE和CAR-T构建体整合了亲和力调整、条件性激活结构域和逻辑门控安全开关，以在保留细胞毒效力的同时增强选择性[94,95]。模块化合成生物学工具——如synNotch受体、AND门逻辑电路和split-CAR系统——使免疫效应细胞能够整合复杂的抗原信号，将激活限制在肿瘤微环境内[96]。 值得注意的是，条件性活性双特异性抗体（如Probody®疗法或掩蔽T细胞衔接器）的进展进一步优化了空间控制，使得T细胞重定向仅在富含蛋白酶的肿瘤微环境中发生，并限制了外周毒性。此外，新抗原预测和个性化抗原发现（如NeoDisc蛋白质基因组学流程）的进展正在高精度地识别肿瘤特异性靶点，使得能够针对超越经典TAA的患者特异性新抗原开发T细胞衔接器和疫苗[97]。 超越经典靶点，拓宽抗原视野 至关重要的是，T细胞重定向所靶向的抗原库正在扩展到B7-H3、GPC3和CLDN18.2等经典分子之外。具有限制性表达和致癌相关性的新型靶点正在涌现，包括癌胚蛋白（如SALL4）、发育抗原（如FOLR1、间皮素）和异常受体（如IL13Rα2、EGFRvIII、PTK7），其中许多源于表观遗传失调，且免疫原性差或位于细胞内——这使得它们对传统抗体方法无反应。与此同时，使用单细胞蛋白质基因组学进行的表面组图谱绘制工作有助于识别在健康组织中限制性表达的新型TAA，扩大了实体瘤可行的T细胞靶点库。 联合靶向以对抗抗原逃逸 为了对抗抗原逃逸和异质性，联合策略正受到越来越多的关注。ESMO TAT 2025大会重点介绍了靶向EGFRvIII和IL-13Rα2的CAR-T细胞在高分级胶质瘤中的早期临床经验，说明了中枢神经系统中细胞免疫疗法的可行性和挑战[98,99]。首先，一项评估靶向EGFRvIII和IL13Rα2的双抗原CAR-T细胞疗法在复发性胶质母细胞瘤（一种以免疫逃逸和动态抗原丢失为特征的、众所周知的难治性疾病）中的首次人体临床试验[100]。在这项研究（NCT05168423）中，通过脑室内输注靶向EGFRvIII和IL13Rα2的双抗原CAR-T细胞；在输注CAR-T细胞时有可测量疾病的13名患者中，8名（62%）经历了影像学肿瘤消退，一名患者根据改良神经肿瘤学缓解评估（RANO）标准获得了确认的部分缓解（客观影像学缓解率，8%；90%置信区间，0–32%），另一名患者表现出持续超过16个月的持久疾病稳定；所有患者的安全性特征可控，全身毒性极小[101]。与此同时，一项颅内递送靶向IL13Rα2的CAR-T细胞的I期试验显示，50%的患者获得了疾病控制，包括两例完全缓解，中位OS为7.7个月——在最高剂量队列中升至10.2个月——且未出现剂量限制性毒性[102,103]。这些研究至关重要——不仅证明了鞘内递送CAR-T至中枢神经系统的可行性，而且为在具有抗原丢失和空间异质性特征的实体瘤中采用双靶向策略建立了概念验证（表2）。它们共同代表了双特异性和细胞免疫疗法演变中的一个重要里程碑，也是在这种历史上难治的疾病中取得的一项显著突破。 结论：ESMO TAT 2025的启示——创新、驱动与现实 综上所述，ESMO TAT 2025大会上的报告说明了从下一代ADC和PROTAC到双特异性T细胞衔接器和双抗原CAR-T疗法的多模式创新，如何开始兑现靶向“不可触及”靶点的长期承诺。虽然每种模式都提出了独特的挑战，但它们汇聚的势头标志着向针对实体瘤生物学复杂性量身定制的、基于机制的综合药物设计转变。 总的来说，本文中描述的进展代表了肿瘤学的一个新前沿。在这个十字路口，模式设计上的独创性与合成免疫工程和熟练的试验设计相结合，正在重新定义曾经被认为药理学上不可触及的边界。靶向历史上不可及的靶点需要的不仅仅是新颖的化学：它需要平台多样性、合理的平台-靶点配对、强大的科学生物学理论依据，再加上大胆的创新和远见。监管灵活性的增加，正如近期泛肿瘤批准和探索性生物标志物所见[104]，只会进一步加速进展。 ESMO TAT 2025再次证实，近期在靶向“不可触及”靶点方面的成功很少是线性的；一些报告提醒我们，有前景的生物学并不总能转化为临床获益。MYC仍然是难以捉摸的典型例子：虽然在机制上令人信服，但在实体瘤中实现持久、可耐受的MYC抑制仍有待实现。这些挫折突显出仅有强有力的理论依据是不够的，机制驱动的设计、优化的递送和靶点情境都很重要。 至关重要的是，失败继续推动该领域向前发展，从过去的错误中吸取教训至关重要。阴性试验和转化死胡同可以完善生物标志物假设、优化患者选择并为药物优化提供信息。例如，在ESMO TAT上强调的第一波WNT和MDM2抑制剂的教训，现在正直接塑造更安全、更智能的下一代候选药物的开发。最终，药物开发的前进道路要求对创新持续承诺：大胆投资于平台技术、生物标志物整合和机制精准性，同时增加监管灵活性以鼓励创新。只有通过这种融合，我们才能真正解锁曾经不可及的致癌驱动因子的治疗潜力——并在药物开发中再次推动范式向前发展。 资金： 此项工作未从公共、商业或非营利部门的资助机构获得任何特定资助。