Inositol

中药质量是保障其临床疗效与用药安全的核心要素，中药质量研究始终是中医药行业关注的焦点问题。为完善以《中国药典》为核心的国家药品标准体系，提升中药及中药产品质量标准的科学性与实用性，刘昌孝院士[1]于2016年首次提出中药质量标志物（quality marker，Q-Marker）概念。目前，Q-Marker已发展为中药质量控制领域具有核心指导意义的理论体系[2-4]。近年来，Q-Marker理论体系不断完善，研究路径日益清晰、应用范围持续拓展。然而，Q-Marker研究的核心难点仍在于如何科学辨识与中药功效密切相关的关键活性成分[5]。 中药具有多成分、多靶点的整体调节特点，单一成分难以代表整体药效[6]。G蛋白偶联受体（G protein-coupled receptor，GPCR）又称7次跨膜结构域受体（7-transmembrane receptors，7TMR），是人类基因组目前已知最大的膜蛋白家族，全球约三分之一的上市药物以GPCR为作用靶点[7]。GPCR作为细胞膜表面受体，其激活过程可通过第二信使［如环磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）、Ca2+、肌醇1,4,5-三磷酸（inositol 1,4,5-trisphosphate，IP3）］变化、β-arrestin募集等快速信号事件进行实时检测[8]，并进一步延伸至下游转录响应。相比之下，核受体虽然具有明确的转录调控功能，但其配体作用通常需要较长时间的基因表达响应，且受细胞类型和共调节因子影响较大[9]；酶联受体通常针对单一催化步骤，而GPCR信号级联可一次性报告从膜受体到胞内多条下游通路的整合响应[8]；离子通道虽然具有快速响应优势，但其结构多样性、功能状态依赖性及检测体系标准化仍面临一定挑战[10]。GPCR作为细胞膜表面最大的受体家族，是介导内源性信号分子和部分外源性化学物质跨膜信号转导的核心门户，广泛参与神经传导、免疫调节、代谢稳态及心血管功能等生理病理过程[11]。值得关注的是，中药多成分、多靶点的作用特征与GPCR介导的复杂信号网络调控机制具有高度契合性。 已有研究表明，GPCR是多种中药活性成分发挥药效的关键分子靶标群，如小檗碱被鉴定为β2肾上腺素受体（β2-adrenergic receptor，β2AR）的新型天然拮抗剂[12]，罂粟所含的吗啡是强效阿片受体激动剂，表明GPCR是中药活性成分发挥药效的重要分子靶标群[13]。在此基础上，全基因组泛GPCR药物发现平台的构建、人工智能辅助筛选技术的发展、“药靶同筛”策略的提出[14]，以及传统方剂来源抗肺纤维化单体新药研发新策略等[15]，为从中药复杂体系中系统发现GPCR配体提供了新的技术路径[16]，使大规模、高效率的活性成分挖掘成为可能。因此，GPCR兼具疾病相关性、功能可检测性，其受体激活特征能够直接反映中药成分对关键生理调控网络的影响，适合作为连接中药质量评价与现代药理机制研究的核心切入点。 基于上述背景，本文提出以GPCR等靶标为核心构建中药Q-Marker发现策略，有别于传统Q-Marker研究中“以化学成分推导药效”或“依赖网络预测”的固有模式，将“受体-配体精准对接”作为发现Q-Marker的重要验证环节。首先，依据中药传统功效与现代药理研究，遴选与特定病症相关的关键GPCR靶点群，系统建立传统功效与GPCR靶点的映射关系，为Q-Marker的发现提供明确的目标导向。其次，突破传统基于静态图谱和动物表型的评估局限，运用人类全基因组泛GPCR高通量药物筛选平台等功能性筛选平台以及中药多靶标细胞膜色谱智筛分析仪（multi-target cell membrane chromatography intelligent screening workstation，MCMC-ISW2.0）等，对中药提取物、组分或单体成分进行高通量活性评价，筛选出具有明确GPCR激动、拮抗或变构调节活性的候选成分。最终，通过配体结合实验如表面等离子共振（surface plasmon resonance，SPR）等验证候选成分与GPCR靶点的直接结合关系，并结合功能实验阐明其下游信号通路调控机制[17]。在此基础上，进一步考察活性成分在药材中的含量代表性、体内暴露特征及靶点可达性，从而保障Q-Marker的可传递性与可溯源性，从而确立经GPCR活性验证且具含量代表性的现代Q-Marker。综上，本研究将中药质量控制从被动的物质检定转变为主动的机制确认，以GPCR等分子靶标为核心，为中药Q-Marker的发现提供实验框架。 1 中药质量控制与Q-Marker理论的提出与发展现状 1.1 中药质量控制 中药质量控制的发展经历了从单一指标成分分析到多成分整体评价。中药的定性鉴别主要依赖薄层色谱法，以个别指标成分或者与对照药材为参考，该方法因特征性强、经济简便、操作便捷，至今被《中国药典》及国际药典所保留，但其应用主要局限于定性鉴别。在定量分析方面，紫外分光光度法曾广泛用于总多糖、总皂苷、总黄酮等成分的测定。然而，该方法存在专属性不足等问题。随着色谱技术的发展，高效液相色谱法逐渐成为主流，最初以1～2个指标成分的定量为主。但中药化学成分的高度复杂性使得单一指标难以全面反映其内在质量。因此，研究者逐渐由单成分定量转向多成分含量测定。例如，同时测定银杏叶中11个黄酮醇类成分、人参中15个皂苷类成分、附子中15个成分等，多成分定量已逐渐成为中药质量评价的重要发展方向[18-21]。然而，该方法仍面临对照品获取困难、检测成本高、分析时间长等限制，在产业化应用中推广受限。截至《中国药典》2025年版，仍有部分中药品种缺乏能够反映整体质量的系统性质量标准，甚至缺少明确的定量指标。面对中药“多成分、多靶点、多层次协同”的复杂特征，如何从复杂化学体系中科学选择具有代表性、有效性和质量可传递性的指标成分，并建立能够真实反映中药内在质量与临床功效关联的质量标准，已成为中药质量控制领域亟待解决的关键科学问题。 1.2 中药Q-Marker理论 2016年，刘昌孝院士团队针对中药质量控制长期存在的“指标成分与临床功效脱节”这一行业痛点，提出“中药质量标志物（Q-Marker）”新概念[1]。中药Q-Marker是存在于中药材、饮片、提取物及复方制剂中固有的或加工过程中形成的、与中药功能属性密切相关的化学物质，能够作为反映中药安全性和有效性的标示性物质。Q-Marker深刻揭示中药质量的科学内涵，其核心是“五原则”，即特有性、有效性、传递性（亦称溯源性）、配伍环境以及可测性，共同构成发现和确认Q-Marker的理论基石。在上述理论框架的指导下，行业并最终形成《中药质量标志物研究技术指南》（T/CACM1638—2025）[22]，为Q-Marker的科学发现与标准化应用提供了明确的方法论框架，标志着该理论从学术共识走向行业技术规范。Q-Marker理论整合了植物次生代谢生物学、中药化学、药理学和中医药配伍理论等多学科知识，突破了以往“唯成分论”的碎片化研究模式，首次提出以“有效性”为导向，贯穿药材饮片、提取物、制剂的质量控制与溯源体系。Q-Marker的提出，使中药质量控制从被动检测转向主动设计，为建立涵盖全产业链的质量标准体系奠定了理论基础。 1.3Q-Marker理论指导下的中药质量控制 Q-Marker理论的应用已广泛覆盖中药材饮片、复方制剂等领域。单味药材方面，茯苓[23]、甘草[24]、当归[25]等大宗药材的Q-Marker已进行系统预测与确认，为这些药材的质量标准提升提供了科学依据。对于复方制剂，证实了丹参素、三七皂苷R1等成分可作为复方丹参滴丸的质量标志物[26]，并阐述了延胡索与白芷配伍能协同促进有效成分的脑组织分布[27]，体现了复方配伍环境对Q-Marker确定的重要性。针对具有“活血与止血”“补气与清热”等反向功效的中药（如三七等），研究者提出了基于功效差异性的Q-Marker精准辨识思路，强调应根据不同主治方向选择对应的Q-Marker[28]，以实现更有针对性的质量控制。 在中药质量标准研究中，Q-Marker正逐步替代或补充原有单一成分的质控指标。例如，在复方丹参滴丸的质量标准中，不再仅以丹酚酸B为指标，而是确定丹参素、原儿茶醛、迷迭香酸、丹酚酸A/B/D/T/U 8个成分为Q-Marker，建立特征指纹图谱，并以丹参素作为主要含量测定指标实现了对君药丹参水溶性成分更全面的质量控制。针对中药复杂体系，Q-Marker理论提出了分层级的质量控制策略。以疏风解毒胶囊为例，通过HPLC同时测定虎杖苷、大黄素、连翘酯苷A、戟叶马鞭草苷等7个Q-Marker，并结合22个共有峰的指纹图谱，实现了对复方多药味的整体质量控制[29-30]。因此，中药Q-Marker理论已成为解决中药复杂体系质量控制问题的关键。 2 中药活性成分是天然GPCR配体库 中医药的临床应用历史悠久且疗效显著。已有多项证据表明，从中药等传统药物中发现的活性成分可以通过GPCR发挥作用。生物碱是中药中最具代表性的一类活性成分，多种生物碱已被证实可直接作用于GPCR发挥治疗效应。小檗碱是从黄连等植物中分离的季铵生物碱，传统用于治疗腹泻和炎症。现代研究表明，小檗碱可作用于α2肾上腺素能受体（α2 adrenergic receptor，α2AR）和5-羟色胺受体（5-hydroxytryptamine receptor，5-HTR），发挥降血糖、调节情绪作用[31]。粉防己碱是从防己中提取的双苄基异喹啉生物碱，可作用于钙敏感受体和多种GPCR发挥抗炎和抗纤维化作用[32]。单萜类成分方面，薄荷醇是薄荷油的主要成分，可激活瞬时受体电位通道8型（transient receptor potential melastatin 8，TRPM8）[33]，同时也可作用于γ-氨基丁酸B型（γ-aminobutyric acid type B，GABAB）受体，发挥镇静和镇痛作用。部分倍半萜内酯类化合物如小白菊内酯可调节趋化因子受体表达，影响肿瘤免疫微环境[34]。二萜类成分方面，雷公藤红素是从雷公藤中分离的醌甲基三萜，被鉴定为大麻素受体CB2的选择性激动剂，具有抗炎和抗纤维化活性[35]。丹参酮IIA是从丹参中提取的菲醌类二萜，可作用于血管紧张素II受体和内皮素受体，发挥心血管保护作用[36]。黄酮类成分方面，芹菜素和木犀草素广泛存在于多种中药中，可作用于γ-氨基丁酸A型（γ-aminobutyric acid type A，GABAA）受体和多种GPCR[37]，发挥镇静、抗焦虑作用。槲皮素和山柰酚可作用于雌激素受体和多种GPCR，具有抗氧化、抗炎和心血管保护作用[38]。此外，从川芎中提取的川芎内酯I是C-X-C基序趋化因子受体4（C-X-C motif chemokine receptor 4，CXCR4）抑制剂；苍术中的苍术酮能激活多巴胺2受体（dopamine 2 receptor，D2R）；黄连中的巴马汀为甲酰肽受体2（formyl peptide receptor 2，FPR2）激动剂；姜黄中的姜黄素可激活G蛋白偶联受体55（G protein-coupled receptor 55，GPR55）与GPR97等[39]。厚朴中首次筛选并鉴定出厚朴酚与和厚朴酚为C-C基序趋化因子受体1（C-C motif chemokine receptor 1，CCR1）的选择性拮抗剂[40]。上述研究为“多靶点”治疗提供了基础。 中药活性成分对GPCR的调控不仅体现在受体层面的直接结合，更涉及下游信号通路的偏向性激活。GPCR与配体结合后，主要通过G蛋白三聚体及β-arrestin蛋白介导下游信号转导，而不同中药成分可差异化地调控2条通路，从而产生生物学效应[41]。例如，人参糖脂蛋白复合物gintonin通过激活GPR40［经蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）及氧化物酶体增殖物激活受体γ（peroxisome proliferator activated receptor γ，PPARγ）信号］促进胰岛素分泌，并通过激活GPR55触发Ca2+信号调节细胞迁移[42]；姜黄素与GPR55结合后选择性激活G12/13信号通路，同时可通过GPR40/120及钙/钙调蛋白依赖性蛋白激酶Ⅱ（calcium/calmodulin-dependent protein kinase II，CaMKII）等机制促进胰高血糖素样肽‑1（glucagon‑like peptide‑1，GLP-1）分泌，参与糖稳态调节[43]；白术酮激活多巴胺D2受体（dopamine D2receptor，D2R）后，通过下调cAMP并上调磷酸化cAMP响应性元件结合蛋白（phosphorylation cAMP responsive element-binding protein，p-CREB）/脑源性神经营养因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）等下游分子，发挥神经保护作用[44]；黄连中的非洲防己碱作为FPR2偏向性激动剂，通过促进胞葬作用减轻肠道炎症[45]。这种对G蛋白通路与β-arrestin通路的选择性调控，为理解中药“多靶点、多通路”的作用特征提供分子层面的解释。 在构效关系层面，随着冷冻电镜、X射线晶体学等技术的发展，多种天然产物配体与代表性GPCR（如大麻素受体、阿片受体、血清素受体、腺苷受体及苦味受体等）的结合模式已被成功解析[46]。构效关系分析揭示这些分子多靶向GPCR正构位点，通过与内源性配体相似或截然不同的构象占据结合口袋，并借助关键氨基酸残基的特异性相互作用激活或抑制受体活性。具体而言，大麻素受体CB1/CB2的正构口袋呈L型构象，中药来源的大麻素类分子以酰基链深插入口袋内部、极性头部延伸至TM1-TM7界面的方式结合，与内源性配体形成竞争性相互作用，从而差异化调控受体活性[47]。马钱子中的生物碱士的宁可同时激活味觉受体2型成员7（taste receptor type 2 member 7，TAS2R7）、TAS2R10和TAS2R46等多个亚型，展现了单一中药成分对同一家族受体的多靶点作用模式[48]。中药来源化合物的结构多样性决定了其与GPCR结合模式的差异性，进而转化为对受体活性的选择性调控。而单一成分靶向多个受体亚型或不同受体家族的特征，构成了中药“多靶点、多通路”协同治疗的结构基础。这一认知不仅为阐释中药整体疗效的分子机制提供了关键依据，也凸显了天然产物作为GPCR靶向药物研发重要资源的价值。 3 GPCR导向的中药Q-Marker发现策略 3.1 从“化学指纹”到“生物活性指纹” 传统Q-Marker发现主要依赖化学指纹图谱。HPLC、GC-MS、UPLC-Q-TOF-MS等技术结合化学计量学，可系统表征中药复杂化学成分，并通过主成分分析（principal component analysis，PCA）、正交偏最小二乘判别分析（orthogonal partial least squares discriminant analysis，OPLS-DA）等方法筛选与批次、产地或质量差异密切相关的特征成分，已成为中药质量评价和潜在Q-Marker筛选的重要手段[49-50]。然而，“化学指纹”本质上仍停留在“成分层面”，难以回答成分是否真正具有生物活性以及其活性与临床功效是否相关。具体而言，指纹相似度并不必然代表药效一致性，高含量成分未必是主要药效成分，微量成分也可能具有显著活性，同时传统指纹图谱难以反映多成分之间的协同/拮抗作用。因此，仅依赖化学组成进行Q-Marker筛选存在化学信息与生物效应脱节的问题，推动Q-Marker发现逐渐由“化学指纹”向“生物活性指纹”发展[51]。 生物活性指纹以药效相关的生物效应或作用靶点为切入点，将化学信息与体外活性、体内暴露及作用机制相结合，为Q-Marker筛选提供更直接的药效依据[52]。目前，Q-Marker发现已逐渐形成多维度的技术路径，主要包括谱效关系、血清药物化学与药动学、代谢组学以及网络药理学等方法，通过分别从化学组成-生物活性、体内暴露、代谢响应及作用靶点等维度建立化学成分与药效之间的关联，为Q-Marker的筛选与验证提供多层次证据[6]。化学指纹回答“有什么”，而生物活性指纹回答“有什么用”，多种方法相互印证，共同组成Q-Marker的发现策略，确保Q-Marker的发现直接与药效相关[53]。化学指纹与常用生物活性指纹方法的优缺点，以及其发现潜在Q-Marker的优势见表1。 3.2靶向GPCR的亲和色谱技术 由于GPCR具有疏水跨膜结构域、分离纯化后构象不稳定以及天然表达水平极低等膜蛋白固有特性，长期以来其基于靶蛋白-配体亲和作用的配体筛选与药理学表征面临着巨大挑战。亲和色谱凭借其高特异性分离能力，在GPCR的固相化、构象表征及配体发现中发挥了不可替代的作用。以亲和色谱为基础的“垂钓”技术进一步发展出从复杂样品中捕获配体或靶标的策略，为GPCR药物发现开辟了新路径[54]。 近年来，细胞膜色谱技术的突破为GPCR固相化提供了保持天然构象和功能活性的新途径。细胞膜色谱将活性细胞膜固定于硅胶表面形成固定相，利用色谱系统模拟药物与受体的特异性相互作用，兼具色谱分离和受体亲和的双重功能，已被广泛用于表征正构位点与变构位点的多重结合特性，并可实现在线筛选激动剂与竞争性拮抗剂[17]。该策略的核心是将活性小分子共价固定于固相载体（如磁珠、琼脂糖凝胶）上，与含有GPCR的细胞膜片段或裂解液孵育后，特异性捕获靶受体，再通过温和洗脱结合质谱鉴定。代表性技术包括亲和纯化-质谱联用、光亲和标记（引入双吖丙啶等光反应基团，捕获瞬时或弱相互作用）、DARTS（drug affinity responsive target stability，利用药物结合后增强蛋白酶抗性的原理）以及细胞热转移分析法（cellular thermal shift assay，CETSA）和热蛋白质组学分析（基于配体结合提高靶蛋白热稳定性）[55]。这些方法无需对小分子进行复杂修饰或可直接在完整细胞中操作，尤其适用于天然产物和结构复杂化合物的靶点发现。然而，将亲和色谱技术直接应用于中药复杂体系的Q-Marker筛选仍面临显著的技术瓶颈。首先是复杂基质的干扰，中药提取物含有大量鞣质、多糖及大分子色素，这些成分极易与固相载体或非溶液分子结合，从而产生干扰。其次是构象失活，GPCR作为多重跨膜蛋白，其三维构象极易发生改变，导致结合口袋丢失。此外，传统的亲和色谱仅能确证物理结合，无法区分结合分子是激动剂还是拮抗剂，更无法揭示其能否真实驱动下游特异性的G蛋白级联信号通路，导致单纯依赖该技术难以深入阐明Q-Marker的分子药效机制。未来的发展方向应聚焦于亲和色谱与多维前沿技术（如天然质谱、结构生物学及功能活性评价系统）的深度联用，从而全面服务于中药Q-Marker的分子机制解析体系。 针对以上局限，本团队进一步提出“药靶同筛”策略，为GPCR药物发现开辟了全新的方法论路径[14]。在技术实现层面，“药靶同筛”策略依托多组学整合平台与高通量功能筛选系统的深度融合，构建了涵盖基因组、转录组、蛋白质组和代谢组的多维度化合物数据库，即本草基因编码天然多样性成分库（Gene‑encoded Natural Diverse Components Repository，GNDC）[56]，并开发多靶标细胞膜色谱智筛分析仪（MCMC-ISW2.0），为多靶点药物筛选提供了高通量平台[17]。同时，以PRESTO（parallel receptorome expression and screening via tranional output）系列检测技术[57]、CRISPR（clustered regularly interspaced short palindromic repeats）和组学技术为辅助，构建覆盖主要信号通路的功能活性筛选体系。团队进一步将人工智能与“药靶同筛”深度整合，开发了一系列基于深度学习的“化合物-靶点-疾病”预测模型[58]。AI模型优先推荐高概率“成分-靶点”配对，由多靶标细胞膜色谱仪进行高通量验证，实验数据实时反馈迭代优化，形成“计算预测-色谱初筛-功能验证-模型更新”的闭环系统，大幅缩短GPCR靶点发现周期，为中药Q-Marker的分子机制解析提供技术支撑（图1）。 3.3 GPCR功能活性的高通量筛选平台 GPCRs的功能活性检测建立在其复杂的信号转导网络基础之上。经典的GPCR信号通路通过异源三聚体G蛋白介导，根据G蛋白α亚基的不同可分为Gs、Gi/o、Gq/11和G12/13，分别激活腺苷酸环化酶（adenylyl cyclase，AC）、抑制AC、激活磷脂酶C（phospholipase C，PLC）以及调控鸟苷酸交换因子（Rho guanine nucleotide exchange factor，RhoGEF）等下游效应分子。此外，GPCR还可通过G蛋白非依赖途径（如β-arrestin介导的信号转导）调控下游信号通路并发挥生物学功能。这种信号通路的多样性和复杂性为功能活性检测提供了多个可检测节点，同时也对筛选平台的设计提出了挑战。功能活性高通量筛选的核心在于将受体激活后的生物化学事件转化为可定量检测的光学信号。目前主流的功能活性检测技术主要基于第二信使、报告基因、β-arrestin招募等检测[59-60]（图1）。 3.3.1 基于第二信使的功能活性检测平台第二信使是GPCR激活后最早产生的细胞内信号分子，其浓度变化直接反映受体功能状态。基于第二信使的检测平台主要包括cAMP检测和IP/Ca2+检测两大类[61]。cAMP是Gs和Gi/o偶联受体最重要的第二信使。目前主流的cAMP检测技术包括均相时间分辨荧光共振能量转移（homogeneous time-resolved fluorescence，HTRF）技术。HTRF技术利用铕穴状化合物（Eu3+cryptate）作为供体、XL665或d2作为受体，通过竞争性免疫检测原理定量细胞内cAMP水平，具有极高的灵敏度，完全兼容384孔和1536孔板操作。对于Gq偶联受体，其激活PLC后产生IP3，进而引起细胞内Ca2+浓度快速升高。基于Ca2+的检测平台主要包括荧光钙指示剂法和发光法。Fluo-4、Fura-2等荧光钙指示剂可通过荧光成像读板机实现实时动力学检测，特别适合配体结合速率和脱敏特性的研究[62]。而发光法检测平台如GloSensor、cAMP检测系统，利用萤火虫荧光素酶基因工程改造的生物传感器将第二信使浓度变化转化为发光信号，具有操作简便、无需洗涤的优势[63]。 3.3.2基于报告基因的功能活性检测平台报告基因检测平台通过将受体激活与报告基因（如荧光素酶、β-半乳糖苷酶、绿色荧光蛋白等）的表达偶联，实现信号放大，从而提高检测灵敏度。常用的报告基因系统包括cAMP响应元件（cAMP response element，CRE）、血清响应元件（serum response element，SRE）、活化T细胞核因子（nuclear factor of activated T cells，NFAT）和激活蛋白-1（activator protein-1，AP-1）等顺式作用元件驱动的荧光素酶报告基因[63]。当GPCR激活引起相应信号通路活化时，荧光素酶表达增加，通过加入荧光素底物即可产生发光信号。基于报告基因检测技术的优势在于信号放大效应显著，能够检测弱效激动剂或部分激动剂的活性，且背景信号低。然而，报告基因检测需要较长的孵育时间（通常4～16 h）以使报告基因充分表达，不适合快速动力学研究，且可能受到化合物细胞毒性或转录调控的干扰。近年来，基于纳米荧光素酶（NanoLuc luciferase，NanoLuc）的报告基因系统因其高亮度、低背景和相对分子质量小等优势受到广泛关注。纳米荧光素酶二分互补技术（NanoLuc binary technology，NanoBiT）和纳米荧光素酶生物发光共振能量转移技术（NanoLuc bioluminescence resonance energy transfer，NanoBRET）进一步拓展了报告基因平台的应用范围，可实现蛋白质-蛋白质相互作用的实时检测，为GPCR偏向性信号转导研究提供了有力工具[63]。 3.3.3基于β-arrestin招募的功能活性检测平台β-arrestin不仅是GPCR脱敏和内化的关键调控因子，还能作为支架蛋白介导G蛋白非依赖的信号转导［如细胞外信号调节激酶1/2（extracellular signal-regulated kinase 1/2，ERK1/2）激活］。因此，β-arrestin招募检测成为评估GPCR偏向性激动剂功能活性的重要手段。 除PRESTO系列外，PathHunter酶片段互补（enzyme fragment complementation，EFC）技术也是β-arrestin检测领域的重要平台。该技术将β-半乳糖苷酶分为ProLink（PK）和enzyme acceptor（EA）2个无活性的片段，分别与GPCR和β-arrestin融合表达。当受体激活导致β-arrestin招募时，2个酶片段靠近互补形成完整酶活性，通过化学发光底物检测信号。PathHunter平台已建立超过300种GPCR的检测细胞系，覆盖大部分临床相关靶点[65]。 另一种重要的β-arrestin检测技术是生物发光共振能量转移（bioluminescence resonance energy transfer，BRET）和荧光共振能量转移（fluorescence resonance energy transfer，FRET）。通过将GPCR标记荧光蛋白［如黄色荧光蛋白（yellow fluorescent protein，YFP）、绿色荧光蛋白（green fluorescent protein，GFP）］或荧光素酶［如海肾荧光素酶（Renillaluciferase，Rluc）、NanoLuc］，β-arrestin标记互补荧光团，受体与β-arrestin相互作用引起能量转移，产生可检测的比率信号。BRET技术具有天然背景低、无需外源激发的优势，特别适合活细胞实时动力学监测[66]。 3.3.4 高通量筛选平台在中药Q-Marker发现中的局限、挑战与发展方向上述各类GPCR功能高通量筛选平台为中药活性物质的挖掘提供了强大的工具，但在实际应用于中药Q-Marker发现时，仍存在亟待突破的技术局限。首要瓶颈在于中药提取物的理化性质对光学检测信号的严重干扰。基于第二信使（如HTRF、Fluo-4）和报告基因的光学检测平台，极易受到中药粗提物中自发荧光化合物或颜色较深成分的荧光淬灭与背景干扰，导致高通量筛选中出现大量假阳性或假阴性数据[67]。此外，部分中药成分的非特异性细胞毒性也常在需要较长孵育时间的报告基因检测中引发信号偏差。现有的大规模泛靶点筛选系统（如PRESTO-Tango等）高度依赖β-arrestin招募来表征受体激活。然而，中药的多种经典药理作用（如炎症干预、糖脂代谢调控等）更多地依赖于受体对经典G蛋白（Gs、Gi/o、Gq/11等）的特异性激活[68]。若筛选平台仅局限于β-arrestin信号，将遗漏大量G蛋白偏向性的关键活性成分，导致机制研究的严重偏差。 为了真正将GPCR筛选与中药Q-Marker发现结合，未来的技术发展应聚焦于构建G蛋白功能筛选平台。通过引入先进的基因编辑工具构建更灵敏、能在极短时间内捕捉G蛋白构象变化的新型生物传感器，有效规避中药长时间孵育带来的毒性与荧光干扰。在此基础上，GPCR高通量筛选平台在中药Q-Marker发现中的实际作用将得到升华，以“G蛋白介导的分子机制响应”作为标准（如激活Gq纠正代谢紊乱或拮抗Gs缓解炎性因子释放）。 3.4 AI与计算药理学驱动的反向Q-Marker发现 3.5 多组学整合策略在中药Q-Marker发现中的应用 单一组学技术虽能在转录、蛋白或代谢某一层面揭示中药的作用特征，但在面对中药“多成分、多靶点、多通路”的整体调节特点时，往往难以全面阐释其科学内涵。多组学整合策略通过联合转录组测序、蛋白质组学、代谢组学及生物信息学技术等，从基因表达、蛋白调控到代谢响应的不同维度，系统解析中药多组分体系的药效物质基础及其代谢转化规律，构建从化学成分到生物效应的多层次证据链，已成为中药Q-Marker科学辨识的重要依据。在靶向GPCR的中药Q-Marker发现中，多组学整合策略具有独特的应用价值。当前已有研究整合代谢组学与网络药理学，成功预测中药成分与GPCR相关靶点的结合作用，验证了中药成分调控氧化损伤、炎症通路的多靶点效应，明确了毒性相关中药Q-Marker的作用机制[74]。团队将多组学分析技术与全基因组泛GPCR筛选平台[47]、AI虚拟筛选等前沿技术相结合[75]，完成了首个聚焦经典名方“藿香正气”的天然多样性成分数据库（Huoxiang Zhengqi Component Galaxy，HXZQCG）。藿香正气口服液中活性成分柚皮素查耳酮能够结合组胺H2受体（histamine H2 receptor，H2R），且浓度相关性地抑制组胺诱导的cAMP积累，表现出H2R拮抗活性[76]。通过多组学整合手段构建“基因、蛋白、代谢物”多层次分析体系，系统解析中药成分与GPCR靶点的互作网络，为GPCR活性导向的中药Q-Marker精准筛选提供从分子机制到整体效应的全链条研究支撑（图1）。 4GPCR导向Q-Marker的确认与质量标准构建 GPCR活性筛选获得的候选成分需依据Q-Marker“五原则”完成从“活性发现”到“Q-Marker确认”的系统验证。首先，收集涵盖中药材、饮片、提取物以及制剂等多质量层级的代表性样品，采用UPLC/GC-MS等分析技术确定候选成分的含量范围、批次间变异及加工传递规律，评价其特有性、可测性和传递性。其次，通过受体结合实验、剂量- 效应关系、受体亚型选择性及下游功能（G蛋白/β-arrestin）分析，确认候选成分与特定GPCR之间的直接作用及功能效应，并借助拮抗剂阻断、基因敲除/敲低或受体突变等手段，建立“成分-GPCR-药效”关联。在此基础上，结合血清药物化学和药动学等，评估候选成分或其活性代谢物在生理给药条件下能否达到有效暴露水平；对于多糖等难以直接入血的成分，则需考察其经肠道菌群转化后产生的活性代谢物及其对相关GPCR的调控作用。据此，可将候选分子划分为2类：一类为兼具明确的GPCR作用机制、体内暴露基础和药效关联，并满足可测性、传递性等基本要求的核心Q-Marker；另一类为仅具GPCR活性，但尚缺乏充分体内暴露或药效关联证据的候选成分，从而实现从发现阶段向Q-Marker确认阶段的有效过渡。 对于经上述证据链确认的Q-Marker，首先建立HPLC、UPLC或其他适宜方法的含量测定及指纹图谱，以实现对其含量范围、批间一致性和生产过程稳定性的控制。对于其药效高度依赖GPCR功能调控的中药，可进一步以关键GPCR为生物学探针，建立基于受体结合或功能活性的生物效价检测方法，以弥补单纯化学成分含量测定“有量未必有效”的不足。 Q-Marker的确认不能仅关注有效性，需同步评价其安全性。GPCR广泛参与心血管、神经、免疫和代谢稳态，部分中药成分对β-肾上腺素受体（β-adrenoceptor，β-AR）、α-AR、5-HTR、血管紧张素II 1型受体（angiotensin II type 1 receptor，AT1R）等GPCR的异常激活或抑制可能同时构成药效和不良反应的分子基础。因此，可将与不良反应密切相关的GPCR作为安全性评价靶点，通过受体结合、功能活性及剂量-效应关系，明确候选Q-Marker对治疗靶点与潜在毒性靶点的作用谱，并结合体内毒理、暴露水平及安全窗进行综合评估。例如，对于含麻黄碱等具有α/β-肾上腺素受体活性的中药成分，其GPCR活性可解释药效，也提示心率、血压等潜在安全风险；其质量限度不应仅依据含量范围确定，还应考虑其受体效价及安全暴露范围。最终应构建“成分含量-GPCR靶点活性-体内暴露-有效性-安全性”的多维度质量评价体系，使GPCR从单纯的药效机制研究靶点，拓展为联结中药物质基础、临床功效与用药安全的质量评价工具，为建立兼具有效性和安全性指示意义的现代Q-Marker质量标准提供科学依据。 5 GPCR介导的中药多维作用机制网络 5.1GPCR-炎症轴 炎症反应是多数急慢性疾病的共性微环境。在此病理级联中，趋化因子受体（如CCR2、CXCR4）和嘌呤能受体（如P2Y2、P2Y6）作为上游信号枢纽是驱动白细胞趋化、巨噬细胞极化和引发炎症因子风暴的关键开关[77-78]。例如，CCR2/5在代谢性炎症中被异常激活，进而促使巨噬细胞释放促炎介质并诱导靶器官发生炎性死亡[79]。药理学研究表明，具有“活血化瘀、清热解毒”功效的中药，其核心活性成分往往是这些炎症相关GPCR的天然拮抗剂，如芍药苷被证实可特异性靶向抑制CXCR2，从而有效减轻由核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3（nucleotide-binding oligomerization domain-like receptor protein 3，NLRP3）和核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）介导的局部炎症反应[80]。黄芩乙醇提取物则能靶向P2X嘌呤能受体家族（P2X3），通过抑制ERK1/2磷酸化及NF-κB通路显著降低促炎细胞因子分泌[81]。更有趣的是，土茯苓中的落新妇苷不仅能抑制P2Y6受体活性，更能同步下调下游的白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）/CXCR2信号轴，阻断中性粒细胞胞外诱捕网的形成[82]。此外，雷公藤红素作为雷公藤发挥免疫抑制作用的核心成分，其抗炎效能高度依赖于对大麻素受体2（cannabinoid receptor 2，CB2R）的特异性激活，进而抑制M1型巨噬细胞极化和NLRP3炎症小体[82-83]。传统的质量控制往往仅停留在对上述单体成分的化学定量，难以全面反映中药的系统抗炎效价。鉴于芍药苷、雷公藤红素等活性成分能够通过高亲和力结合并特异性调控病理微环境中的核心GPCR，从源头阻断炎症级联放大的始动信号，因此，建立基于此类靶点GPCR结合亲和力与功能活化效价的生物检测法，并将其与化学定量整合，或可确立抗炎免疫调节类中药专属Q-Marker。 5.2 GPCR-代谢轴 代谢综合征［如肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍相关性脂肪性肝病（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease，MASLD）］的病理演进高度依赖于宿主代谢性GPCR的感应失灵[84]。其中，GLP-1R、游离脂肪酸受体（GPR40、GPR120）以及胆汁酸受体（TGR5）等构成了“肠-肝-胰岛”代谢通讯的基石。中药在代谢重塑方面展现出独特的“受体促泌”或“变构调节”优势，如黄连中的特征成分小檗碱已被证实能有效上调肠道GLP-1的分泌并间接增敏GLP-1R信号通路。在萜类及黄酮类化合物中，三七皂苷Ft1被证实可直接激活脂肪组织中的TGR5，促进白色脂肪褐变并诱导GLP-1释放，从而改善胰岛素抵抗[85]。而广泛存在于西红花中的藏红花酸更是被鉴定为GPR40和GPR120的双重激动剂，其既能促进胰岛β细胞分泌胰岛素，又能增强脂肪细胞的葡萄糖摄取[86]。尽管单一的成分测定不能反映其代谢纠偏的综合能力，但以GLP-1R或TGR5等受体作为分子探针，筛选并定量中药提取物中具有GPCR靶点激动的成分群，或可确立调节代谢类中药Q-Marker。 5.3 GPCR-肠道菌群轴 肠道微生态与宿主的跨界通讯极大程度依赖于微生物代谢产物对宿主细胞膜GPCR的激活[87]。游离脂肪酸受体3（free fatty acid receptor 3，FFAR3，旧名GPR41）和FFAR2（GPR43），广泛分布于肠上皮细胞和免疫细胞表面，其激活能显著维持肠道黏膜屏障的完整性，抑制肠源性内毒素入血引发的系统性炎症[88]。中医“从肠论治”“补气健脾”理论的物质基础部分源于中药中富含丰富的大分子多糖[89]。例如，黄芪多糖、百蕊草多糖等大分子虽难以被直接吸收入血，但可在结肠部位经特定菌群发酵为短链脂肪酸（short-chain fatty acids，SCFAs），进而作为内源性配体有效激活宿主的GPR41/ GPR43信号，发挥全身性的免疫调节和靶器官保护作用[90-91]。传统的Q-Marker研究多受限于易被血液吸收的“小分子中心论”，导致大量有效的大分子多糖被排除在质控体系之外。然而，基于GPR41/GPR43介导的机制提示，多糖等大分子通过“宿主-微生物共代谢”产生的具有特定GPCR激动活性的终产物正是其发挥药效的关键。因此，具备特定结构的多糖片段（其降解产物能最大化激动GPR41/GPR43受体）应被纳入补气健脾类中药的Q-Marker体系。 5.4 GPCR-神经心血管轴 心血管疾病（如心力衰竭、血管硬化等）的发生和恶化在宏观血流动力学血流动力学层面上高度依赖于“神经-体液压力轴”的失控[92]。在此过程中，GPCR充当了致命的信号放大器。其中，交感神经末梢释放的去甲肾上腺素过度激活心肌和血管上的β-AR，诱发心肌耗氧量剧增和细胞凋亡。同时，过度激活的肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）通过血管紧张素II的1型受体（angiotensin II type 1 receptor，AT1R）强力引发血管痉挛，并启动不可逆的转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）/ Smad纤维化重塑程序[93]。在临床干预中，中医药体现出“柔性多靶点”调节的极大潜力。例如，从葛根中提取的葛根素、葛根醇可同时靶向AT1R、内皮素A型受体（endothelin type A receptor，ETAR）、β2-AR等多个GPCR，发挥综合的心血管保护作用[94-95]。反之，作为麻黄核心质控成分的麻黄碱，是最早被认识的天然拟交感生物碱，能直接激活α/β-AR并促进内源性儿茶酚胺释放，在发汗解表的同时也解释了其引发心率及血压波动的潜在毒理机制[96]。治疗心血管疾病中药的安全性和有效性须建立在对特定神经-体液GPCR网络的调控之上。因此，利用前沿技术，直接以这些心血管核心GPCR为“钓饵”，筛选并界定中药提取物中具有强亲和力的结合分子，可实现功能导向型Q-Marker发现、构建安全有效的中药质控体系。 6中药成分-靶点-药效-Q-Marker的典型案例 前述研究表明，GPCR活性筛选能够从复杂中药体系中发现具有受体结合或功能调控活性的天然产物，但GPCR活性并不等同于Q-Marker的确立。候选成分还需要进一步结合其来源及含量代表性、GPCR靶点作用、药效关联、体内暴露、传递性及可测性等证据进行综合评价。因此，中药成分- 靶点-药效-Q-Marker的典型案例不仅关注“中药中有什么活性成分”，还应进一步回答“该成分作用于什么GPCR、产生何种功能效应、是否与中药功效直接相关，以及是否具备作为Q-Marker的质量控制价值”。基于这一思路，选取小檗碱、左旋延胡索乙素以及吴茱萸来源的成分（Evodia rutaecarpa-15，ER-15）等具有代表性的案例进行系统分析（表3）。 小檗碱是黄连、黄柏的主要活性成分，长期以来已作为相关中药的指标性成分用于质量控制。有研究利用自主建立的负向生存压力选择系统（negative survival pressure selection system，nSPS），从天然产物中高通量筛选GPCR拮抗剂，发现去亚甲基小檗碱可作为β2AR的天然拮抗剂[12]。该研究进一步从受体药理学层面建立了小檗碱与β2AR之间的直接作用关系，为其抗应激作用提供了新的分子机制解释。由于小檗碱本身已经具有明确的药材来源、质量控制基础和可测定性，其GPCR靶点及功能活性证据进一步补充了传统化学指标成分的有效性证据。因此，小檗碱属于由传统指标成分向具有明确靶点功能证据的Q-Marker进一步发展的典型案例，提示传统质量指标可以通过GPCR功能验证获得更加明确的药效学内涵。 L-THP是延胡索的重要活性生物碱，具有镇痛、镇静等药理作用，其作用机制与多巴胺D1、D2受体等GPCR密切相关。在元胡止痛滴丸的Q-Marker研究中，通过“性味-响应-成分”三元关系分析并结合实验验证，确定延胡索乙素和原阿片碱等成分与苦味相关药效密切相关，进一步将传统性味理论与现代药效物质基础联系起来[97]。L-THP通过调节多巴胺受体介导的神经信号参与镇痛作用，使其具备较为明确的“中药成分-GPCR-药效”关联。该案例表明，GPCR不仅能够作为现代药理机制研究的分子靶点，还可以与中药传统功效及复方Q-Marker研究相结合，从而为具有明确传统功效属性的候选Q-Marker提供靶点层面的有效性证据。 吴茱萸来源的ER-15（吴茱萸次碱-10-O-β-D-吡喃葡萄糖苷，rutaecarpine-10-O-β-D-glucopyrano-side）则代表了另一种由GPCR靶向筛选反向发现候选Q-Marker的研究模式。刘红月等[98]建立靶点导向的天然产物GPCR配体筛选平台，从吴茱萸总生物碱提取物中发现ER-15能够靶向腺苷A2A受体（adenosine A2A receptor，A2AR）和A2B受体（A2BR），表现为双重拮抗活性。进一步研究表明，ER-15能够阻断腺苷介导的免疫抑制，增强T细胞活性并促进肿瘤细胞凋亡，在动物模型及患者来源肿瘤类器官中均表现出抗肿瘤作用，与程序性死亡受体1（programmed cell death protein 1，PD-1）抗体联用还可产生协同效应。该案例形成了较为完整的“天然产物发现-GPCR靶点确认-受体功能验证-细胞与体内药效评价”证据链，为从中药复杂体系中反向发现具有明确靶点和药效关联的候选Q-Marker提供了重要范例。但需要指出的是，ER-15目前主要体现为具有明确GPCR药理活性的候选成分，其是否能够进一步确立为正式Q-Marker还需结合其在吴茱萸及相关制剂中的含量代表性、加工传递性、体内暴露以及检测方法等开展系统评价。 GPCR导向的Q-Marker研究大体存在2种典型路径：一是以已有指标性成分为起点，通过GPCR靶点发现和功能验证进一步强化其有效性证据，如小檗碱和L-THP；二是以疾病相关GPCR为靶点，从中药复杂体系中反向筛选具有明确受体活性的天然产物，再进一步开展药效、暴露和质量属性评价，如吴茱萸来源的ER-15。前者有利于提升现有质量标准的药效学内涵，后者则能够突破传统“高含量成分优先”的筛选模式，发现传统指标体系中可能被忽视的低含量高活性成分。需要强调的是，只有同时具备明确的物质基础、GPCR作用证据、药效关联、体内可达性以及良好的可测性和质量传递性的候选成分才具有进一步确立为核心Q-Marker的基础。 7 结语与展望 本文系统总结了以GPCR等关键靶标为切入点的Q-Marker发现策略及其在中药质量评价中的潜在应用。首先，受体亲和色谱、高通量功能性筛选等技术的发展为从复杂中药体系中发现具有明确靶点作用的活性成分提供了新的技术路径，使Q-Marker的筛选能够由传统的化学成分相关性分析进一步拓展至靶点作用与生物活性相结合的证据评价。例如，小檗碱、L-THP以及吴茱萸来源活性成分ER-15等研究表明，GPCR靶点信息能够将中药活性成分与其具体药理效应进一步关联，为从靶点层面阐释Q-Marker的有效性提供依据。其次，GPCR具有丰富的信号转导模式，其配体可通过不同G蛋白及β-arrestin等途径产生差异化的功能效应，部分中药活性成分还可能通过受体变构调节等方式影响受体功能。因此，GPCR相关研究不仅有助于解析中药成分的作用机制，也为理解中药多成分、多靶点及协同调节特征提供了新的分子视角。与此同时，对于部分体内原型暴露有限甚至难以直接入血的中药成分，肠道微生物代谢及肠道局部靶点作用等研究提示，其药效物质基础并不完全取决于血液中原型成分的暴露水平，而需要结合代谢转化产物、作用部位及靶点效应进行综合评价。由此，GPCR靶向发现策略有望将中药成分、分子靶点、体内暴露与药效效应进一步关联，推动Q-Marker评价由单纯的化学成分含量控制向化学属性与生物效应相结合的综合评价模式拓展，为解决中药质量控制中“化学成分与药效关联不足”的问题提供新的研究思路。 以GPCR为核心的Q-Marker研究策略目前仍处于由理论探索、方法学构建向系统应用逐步发展的阶段，现有研究已在活性成分发现、靶点确认及典型案例验证等方面取得一定进展，但距离形成可用于标准化质量控制的成熟体系仍存在较大距离。一方面，目前中药成分与GPCR靶点之间的作用信息仍较为分散，缺乏系统、规范且具有统一评价标准的高质量数据资源。未来可依托泛GPCR筛选平台、计算预测与实验验证相结合的“药靶同筛”策略逐步构建涵盖中药代表性成分、GPCR亚型、作用模式及功能效应的互作图谱和数据库，为Q-Marker的系统发现与预测提供数据基础。另一方面，现有研究较多集中于成分与GPCR之间的体外结合或功能验证，而从成分暴露、靶点作用、整体药效到临床获益的连续证据链仍有待进一步建立。因此，GPCR活性并不能单独作为Q-Marker确定的充分依据，还需要结合成分的体内暴露、药效相关性、特异性及可测性等Q-Marker评价原则进行综合判断。对于具有潜在安全性风险的GPCR活性成分，还应进一步关注其靶点介导的不良效应。例如，某些成分对肾上腺素能受体等GPCR的过度激活可能同时带来心血管等安全性风险，因此，GPCR介导的有效性与安全性应当共同纳入Q-Marker的评价框架，从而体现Q-Marker兼具“有效性指示物”和“安全性指示物”的完整内涵。 此外，将GPCR功能活性检测真正引入中药质量控制体系，还需要解决检测方法的标准化、重复性、基质干扰及实验室间可比性等关键问题。未来可借鉴生物检定和药理活性评价的相关规范，针对不同GPCR及其下游信号通路建立具有明确参考物、剂量效应关系和质量评价参数的标准化检测方法。在此基础上，应进一步关注中药活性成分对不同GPCR信号通路的差异性调节，包括G蛋白和β-arrestin等通路的偏向性效应，并探索其与传统功效表征之间的关联。但需要指出的是，偏向性信号并非所有中药GPCR活性成分的普遍特征，其与“补气、活血、清热”等传统功效之间的对应关系目前仍缺乏充分的系统性证据，因此更适合作为未来深入研究和拓展Q-Marker功效表征维度的重要方向。 综上，GPCR等靶点为连接中药化学成分、分子靶点、体内暴露和药效效应提供了具有潜力的技术切入点，但其作为Q-Marker发现与质量评价核心策略的科学性和适用性仍需通过更多系统研究加以验证。未来通过受体药理学、化学蛋白质组学、药动学、多组学及人工智能等多学科技术的交叉融合，可进一步完善“成分发现-GPCR作用确认-体内暴露评价-药效及安全性关联-Q-Marker确证”的证据链，逐步建立兼顾化学属性、生物活性、有效性和安全性的中药质量评价体系，从而推动中药质量控制由传统的“化学成分含量评价”向“化学属性与生物效应相结合的整合评价”转变，为中药临床疗效保障及质量标准现代化提供科学依据。返回搜狐，查看更多

摘要 侵袭性真菌感染（invasive fungal infections，IFIs）负担不断增加，同时抗真菌耐药上升、病原体流行病学持续演变，凸显开发新型药物的迫切性。这些新药应兼具广谱活性、>90%的口服生物利用度和可接受的安全性特征。Fosmanogepix是manogepix（APX001A）的N-膦酰氧甲基前药，也是首创的糖基磷脂酰肌醇（glycosylphosphatidylinositol，GPI）锚定壁转移蛋白1（GPI-anchored wall transfer protein 1，Gwt1）抑制剂，目前正在开展IFIs的III期临床试验。 Fosmanogepix可强效抑制真菌Gwt1，阻断GPI锚定蛋白成熟并破坏细胞壁完整性。Manogepix对包括耐药及固有耐药病原体在内的多种酵母菌和霉菌具有广泛体外活性。在播散性念珠菌病、球孢子菌病、镰刀菌病、肺曲霉病、赛多孢子菌病和毛霉病小鼠或兔模型中，fosmanogepix均显示显著体内疗效。临床试验显示其口服生物利用度达90%，可实现静脉给药至口服给药的无缝转换。良好的药物相互作用、耐受性和组织分布使其成为治疗IFIs的有吸引力选择。 然而，新出现的耐药机制，包括Gwt1靶点突变（如V162A/V163A）、转录因子突变（Tac1B、Tac1、Pdr1）介导的外排泵高表达，以及钙调神经磷酸酶依赖性钙信号激活，可能威胁其长期临床效用。本叙述性综述总结fosmanogepix的起源、作用机制、抗真菌疗效、耐药机制及联合策略，涵盖体外、体内和临床研究。 关键词：fosmanogepix；抗真菌药；起源；耐药机制；抗真菌疗效 图像摘要 1. 引言 人口老龄化和免疫抑制治疗应用增加，使IFIs的全球公共卫生负担日趋严重。COVID-19大流行进一步加剧这一趋势，烟曲霉（Aspergillus fumigatus）和念珠菌属感染显著增加；气候变化也扩大了真菌病的地理范围并提高发生率。2024年全球研究估计，IFIs每年约发生6.55 million例、造成3.75 million人死亡，其中约2.55 million例死亡可直接归因于感染。主要高风险人群包括实体器官或造血干细胞移植受者、接受肿瘤化疗者，以及长期接受免疫抑制剂或糖皮质激素治疗者。 尽管诊断和抗真菌治疗有所改善，IFIs死亡率仍高：侵袭性念珠菌病约64%（每年1,565,000例中死亡995,000例），慢性肺曲霉病18.5%（1,837,000例中死亡340,000例），其他主要致命性真菌感染约54%（300,000例中死亡161,000例）。 现有抗真菌药包括多烯类（如两性霉素B）、唑类（如氟康唑、伏立康唑）、棘白菌素类（如卡泊芬净、米卡芬净）和嘧啶类似物（如5-氟胞嘧啶），但各类均存在明显局限。两性霉素B受肾毒性和输注相关不良反应限制；唑类虽生物利用度高、抗菌谱广，但CYP51A突变驱动的耐药和肝毒性限制其使用。全球携带TR34/L98H、TR46/Y121F/T289A等环境来源CYP51A突变的唑类耐药烟曲霉临床株不断增加，显著提高治疗失败率。 棘白菌素对丝状真菌活性有限，不能有效穿过血脑屏障，并且光滑念珠菌（Candida glabrata）和耳念珠菌（Candida auris）耐药日益增多。5-氟胞嘧啶单药极易筛选出耐药，通常需联合应用。耳念珠菌自2009年首次发现以来已在六大洲引发暴发，氟康唑耐药率>90%；部分菌株同时对两性霉素B和棘白菌素耐药，被称为多重耐药真菌病原体。2022年世界卫生组织首次发布真菌重点病原体清单，将新生隐球菌（Cryptococcus neoformans）、耳念珠菌、白念珠菌（Candida albicans）和烟曲霉列为“关键优先级”，突出新型抗真菌药需求。 Fosmanogepix（APX001）是一种首创N-膦酰氧甲基前药，可在体内被全身磷酸酶迅速转化为活性代谢物manogepix（APX001A，也称E1210）。Manogepix选择性抑制真菌Gwt1；该保守酶催化GPI锚生物合成通路中的肌醇酰化。抑制后，GPI锚定蛋白的成熟和细胞壁锚定受阻，进而损害细胞壁完整性、菌丝形成和生物膜发育。真菌靶点与哺乳动物同源蛋白PIGW差异显著，因此manogepix可选择性抑制真菌Gwt1，而对人PIGW活性极低。 体外与体内研究一致显示，manogepix对多种具有临床意义的机会性真菌具有强效广谱活性。临床试验显示fosmanogepix口服生物利用度>90%，药物相互作用特征良好、耐受性较好，可方便地在静脉和口服制剂之间转换。多项I期和II期试验已完成，III期研究正在进行。 本综述旨在：①总结fosmanogepix从前体E1210到临床候选物E1211的起源和结构优化；②阐明manogepix靶向Gwt1的独特机制及其对真菌生物膜和毒力因子的影响；③评价其对敏感菌和MDR病原体，包括念珠菌、曲霉菌及罕见霉菌的体内外疗效；④分析GWT1靶点突变、外排泵高表达和钙调神经磷酸酶介导钙信号等新兴耐药机制；⑤评估联合治疗证据；⑥指出临床开发的知识空白和未来方向。 2. 文献检索策略与研究筛选 本叙述性综述在PubMed数据库检索fosmanogepix（APX001）、manogepix（APX001A、E1210）和Gwt1抑制剂相关文献，检索策略参考数据库选择、检索截止日期和效应量报告等综述方法学原则。检索词包括“manogepix”“APX001”“APX001A”“E1210”“E1211”“Gwt1 inhibitor”“inositol acyltransferase inhibitor”“GPI anchor”“antifungal”“invasive fungal infections”“C. auris”“A. fumigatus”“azole resistance”“echinocandin resistance”“biofilm”“virulence”“clinical trial”“Phase II”“Phase III”“FAST-IC”“FORWARD-IM”“AEGIS”“resistance mechanism”“efflux pump”“calcineurin”“drug combination”和“pharmacokinetics”。 还组合使用“fosmanogepix and Candida/Aspergillus”“manogepix and resistance/efflux pump”“APX001 and clinical trial/efficacy”“Gwt1 inhibitor and biofilm/virulence”“fosmanogepix and combination therapy/liposomal amphotericin B”及“manogepix and calcineurin/calcium signaling”等检索式。纳入英文原创研究、临床试验、临床前体内研究、体外药敏研究及机制研究。 3. Manogepix的起源与衍生物 真菌的独特特征之一是将甘露糖蛋白整合入细胞壁葡聚糖。研究者通过酵母细胞表型筛选发现先导化合物1-[4-butylbenzyl]isoquinoline（BIQ）（图1）。2003年首次报道BIQ可有效抑制酿酒酵母和白念珠菌GPI锚定甘露糖蛋白在细胞壁的定位。遗传研究随后发现此前未充分表征的GWT1基因，该基因可剂量依赖性抑制BIQ诱导表型；GWT1敲除株的细胞壁结构和转录谱与BIQ处理野生型菌株相似。以BIQ为基础的系统构效关系研究在保留抗真菌活性的同时优化药理特性，最终形成临床前候选物E1210（manogepix）。 2012年，E1210被报道为吡啶-异噁唑广谱抗真菌药，可明显抑制白念珠菌和烟曲霉Gwt1p的肌醇酰化活性，而不抑制人PIGW，显示真菌选择性。由于manogepix水溶性差，研究者合成其N-膦酰氧甲基前药fosmanogepix（图2），提高水溶性并使静脉给药成为可能；其在体内被全身磷酸酶迅速转化为manogepix。临床试验显示口服生物利用度为90.6-101.2%，静脉和口服制剂均呈线性药代动力学（pharmacokinetics，PK）且耐受性良好。2015年，一家生物制药公司从Eisai获得项目许可，推动manogepix和fosmanogepix进入临床开发。当前fosmanogepix正用于念珠菌、曲霉菌和罕见霉菌IFIs的III期试验。 在推进临床开发的同时，研究者也通过结构优化开发下一代Gwt1抑制剂。2021年报道新抑制剂APX2041及其前药APX2104。APX2041以苄基取代manogepix骨架中的吡啶环（图2），对野生型、唑类耐药和棘白菌素耐药烟曲霉的体外活性相当。APX2104可显著延长感染野生型及唑类耐药烟曲霉的中性粒细胞减少小鼠存活，提示其治疗侵袭性曲霉病的潜力。 GPI锚生物合成通路其他酶的靶向研究也取得进展。化学基因组筛选显示，Gwt1抑制剂与甘露糖-乙醇胺磷酸转移酶（Mcd4）抑制剂联用产生显著化学协同作用，与GWT1和MCD4条件突变株观察到的合成致死一致，为靶向GPI生物合成通路的联合抗真菌治疗开辟了新途径。 图1　Fosmanogepix（APX001）从先导发现到III期临床试验的开发时间线。其开发历时20余年：2003年发现BIQ并确定GWT1靶点；2012年优化得到E1210（manogepix）并合成前药E1211（fosmanogepix）；2015年启动临床开发，确认口服生物利用度>90%且可无缝由静脉转口服；2022年完成II期试验，AEGIS研究侵袭性霉菌病总体应答成功率40%，耳念珠菌血流感染治疗成功率89%；FAST-IC与FORWARD-IM两项III期试验正在进行，预计2028年完成。BIQ：1-[4-butylbenzyl]isoquinoline；GWT1：GPI锚定壁转移蛋白1；BSI：血流感染。图内英文标注按原图保留。 图2 Fosmanogepix、manogepix及下一代候选物APX2104的结构。Fosmanogepix（APX001）是N-膦酰氧甲基前药，可被全身磷酸酶迅速转化为含N-羟甲基的活性代谢物manogepix（APX001A、E1210）。APX2104用苄基取代吡啶环，对唑类耐药烟曲霉仍保持强效活性。图内化学结构与英文标注按原图保留。 4. Manogepix的抗真菌机制与耐药机制 甘露糖蛋白对细胞壁完整性、黏附、致病性及逃避宿主免疫反应至关重要。Manogepix抑制Gwt1后产生一系列下游效应：细胞壁相关甘露糖蛋白减少、菌丝形成受损、生物膜生成降低、细胞形态异常、葡聚糖层暴露及内质网（endoplasmic reticulum，ER）应激。未成熟GPI锚定蛋白在ER内积聚，激活细胞壁应激反应，最终导致真菌细胞死亡（图3）。 Manogepix具有广谱活性，可抑制念珠菌属（包括棘白菌素耐药株）、曲霉菌属（包括唑类耐药株）以及镰刀菌、赛多孢子菌等罕见霉菌。烟曲霉研究显示，manogepix敏感性与GWT1表达呈负相关，GWT1高表达导致耐药。Manogepix激活细胞壁完整性应激通路，但仅偶尔导致细胞裂解。缺失WSC1或RHO4仅轻度增加敏感性；缺失RHO2或MIDA则使药物暴露下生长改善，且不能适当上调细胞壁几丁质，提示Rho2依赖性细胞壁重塑在manogepix抗烟曲霉作用中具有重要调控作用。 图3　Manogepix在真菌中的作用机制。Manogepix抑制位于ER膜上的保守肌醇酰基转移酶Gwt1，该酶使用棕榈酰辅酶A作为酰基供体，催化GlcN-PI肌醇环2位的棕榈酰化；这是GPI锚成熟以及甘露糖蛋白正确锚定至细胞壁的必要步骤。阻断该反应会破坏GPI锚生物合成和甘露糖蛋白向细胞壁转运，最终抑制细胞壁合成并导致真菌死亡。GlcN-PI：氨基葡萄糖基磷脂酰肌醇。图内英文标注按原图保留。 Manogepix对生物膜和毒力因子的影响 真菌生物膜是微生物细胞黏附于生物或非生物表面后形成的复杂聚集体，并分泌由多糖、蛋白质、核酸和脂质组成的胞外基质。该基质提供机械稳定性并增强抗真菌耐受。Manogepix通过抑制GPI锚生物合成影响多种毒力相关表型。在高于最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）的浓度下，E1210可抑制白念珠菌菌丝形成、对聚苯乙烯表面的黏附及生物膜形成。口腔念珠菌病小鼠模型中，2.5、5和10 mg/kg口服给药可剂量依赖性降低活菌计数；处理后白念珠菌表面GPI锚定蛋白Als1表达显著低于未处理对照，证实其抑制GPI生物合成。 2025年研究使用Calgary生物膜装置评估manogepix对成熟念珠菌生物膜的活性。所有受试菌株，包括白念珠菌、耳念珠菌和光滑念珠菌，浮游细胞MIC均≤2 µg/ml，但生物膜相关参数显著升高。MIC、最低杀真菌浓度（minimum fungicidal concentration，MFC）、最低生物膜清除浓度（minimum biofilm eradication concentration，MBEC）和最低生物膜破坏浓度比浮游细胞高2-4,119倍。Manogepix对念珠菌属的几何平均MBEC最低（5.9 µg/ml），显示最高抗生物膜活性；但不同菌种间存在差异，耳念珠菌和光滑念珠菌生物膜需要明显更高的清除浓度，对耳念珠菌clade IV的效力较低。 导致manogepix耐药的GWT1突变 与其他抗真菌药类似，真菌可通过多种机制降低对manogepix的敏感性，靶基因GWT1突变是核心机制之一。不同念珠菌属的自发耐药突变频率较低：白念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌（Candida parapsilosis）为<1.85×10^-8至3×10^-8，提示固有耐药发展潜力较低（图4）。 全基因组测序显示，光滑念珠菌获得V163A突变，白念珠菌出现对应的杂合V162A突变。CRISPR验证证实突变株敏感性显著降低，V163A突变株MIC为野生型的16倍，表明该位点的缬氨酸是跨菌种的重要结合位点。 酿酒酵母Gwt1-manogepix复合物的3.5 Å冷冻电镜结构揭示了耐药基础。Manogepix占据棕榈酰辅酶A结合位点的疏水腔，与内源底物竞争；Gwt1的TM4-TM5环区关键残基参与底物识别和催化，对药物结合至关重要。V162A/V163A等错义突变可改变结合腔构象，削弱manogepix-Gwt1亲和力。遗传学、分子生物学和结构生物学证据共同阐明靶基因突变介导的耐药，并为开发可克服此类耐药的下一代Gwt1抑制剂提供理论基础。 外排泵在manogepix耐药中的作用 除GWT1靶点突变外，药物外排泵高表达是念珠菌对manogepix耐药的另一中心机制，且呈明显物种特异性。白念珠菌中，转录因子ZCF29功能获得性突变激活ABC转运体CDR11和SNQ2，降低敏感性；近平滑念珠菌线粒体缺陷诱导主要易化子超家族（major facilitator superfamily，MFS）转运体MDR1上调，采用不同泵型和调控网络。耳念珠菌中，TAC1b的D865N突变可上调ABC转运体CDR1；光滑念珠菌PDR1功能获得性突变则通过ABC转运体依赖通路，尤其CDR1，降低敏感性。 泵介导的manogepix耐药与唑类之间存在明显交叉耐药。耳念珠菌TAC1B、白念珠菌和近平滑念珠菌TAC1及光滑念珠菌PDR1的功能获得性突变均通过ABC转运体依赖通路降低manogepix敏感性，提示氟康唑耐药临床株可能存在交叉耐药风险。目前外排泵高表达造成的MIC升高通常仅2-4倍，但MDR临床株常同时具有多种机制，外排泵抑制剂可能作为协同药物具有临床价值。因此，泵介导耐药仍是不可忽视的挑战，应纳入耐药监测和联合治疗策略。 钙信号在manogepix耐药中的作用 钙信号通路，尤其钙调神经磷酸酶级联，在真菌适应细胞壁完整性损伤及药物耐受中发挥核心调节作用。Manogepix阻断GPI锚定蛋白成熟并损害甘露糖蛋白向细胞壁转运，引起ER应激和细胞壁缺陷。真菌随之激活蛋白激酶C、高渗甘油反应和Ca2+-钙调神经磷酸酶等保守应激通路以修复损伤。钙调神经磷酸酶是一种丝氨酸/苏氨酸磷酸酶，通过使转录因子Crz1去磷酸化调节细胞壁修复基因表达，从而介导对靶向细胞壁药物的耐受（图4）。 化学遗传筛选显示，钙调神经磷酸酶信号是真菌耐受manogepix的必要条件，也是抵抗GPI锚通路抑制的核心机制。钙调神经磷酸酶抑制剂FK506与11个GPI锚生物合成基因之间存在显著负向化学遗传相互作用；FK506联合manogepix可明显增强杀真菌活性。 然而，钙信号过度激活也可能驱动耐药。Manogepix作为化学应激物可预先激活钙调神经磷酸酶，提高光滑念珠菌对棘白菌素的耐受和持留，因此可能通过该通路诱导对其他药物的交叉耐受。钙信号既是生存所需应激通路，也是耐药交叉保护介质。钙调神经磷酸酶抑制剂单药可能因免疫抑制而提高IFIs风险，但与fosmanogepix联用可通过阻断钙信号增强活性；manogepix使具有免疫刺激作用的葡聚糖暴露，可能抵消部分免疫抑制风险，为机制导向联合策略提供依据。 图4　Manogepix耐药机制。GWT1靶点突变：V162A/V163A等错义突变改变药物结合腔构象并降低亲和力。外排泵高表达：转录因子功能获得性突变上调ABC或MFS转运体，增强药物外排并降低细胞内蓄积。钙信号激活：钙调神经磷酸酶依赖性应激反应通过激活细胞壁修复通路，成为manogepix的重要耐受机制。图内英文标注按原图保留。 5.Manogepix的抗真菌疗效 Manogepix的体外抗真菌活性 Manogepix靶向GPI锚生物合成通路，对广泛致病真菌呈独特抗菌谱（表I）。大量体外研究一致证实其对敏感临床分离株具有强效广谱活性。按CLSI M27肉汤微量稀释法检测，白念珠菌manogepix MIC50/90为0.004/0.008 µg/ml，而氟康唑为0.12/0.25 µg/ml；曲霉菌属MEC50/90为0.015/0.03 µg/ml；新生隐球菌MIC50/90为0.25-0.5/1-2 µg/ml。 2020-2021年SENTRY全球监测显示，manogepix对来自血流感染、肺炎及皮肤软组织感染的2,810株侵袭性真菌分离株保持高活性。其对耳念珠菌、Saprochaete clavata和红酵母属等少见酵母菌，以及赛多孢子菌属、Lomentospora prolificans和镰刀菌属等罕见难治霉菌均有活性；对拟青霉属和Magnusiomyces capitatus等困难病原体也有较好抑制作用。 Manogepix对MDR临床及环境分离株仍保持显著活性。对氟康唑、两性霉素B、棘白菌素耐药乃至泛耐药耳念珠菌，MIC为0.002-0.06 µg/ml；对纽约暴发中的MDR及泛耐药耳念珠菌亦保持强活性。2019-2024年中国10家三级医院监测显示，其对三唑耐药曲霉菌临床株仍有效。对土曲霉复合群中唑类耐药且两性霉素B非野生型的隐蔽种，MEC90仅0.125 µg/ml；携带TR34/L98H和TR46/Y121F/T289A突变的曲霉临床株亦完全保持活性。丹麦环境来源唑类耐药烟曲霉虽携带与临床株相同突变，manogepix仍保持完整活性，说明环境-临床交叉耐药不影响该药。 但其抗菌谱并非涵盖所有真菌。对毛霉目活性相对有限，米根霉和Cunninghamella bertholletiae的MIC/MEC常>4 µg/ml，不适合作为毛霉病单药。某些固有耐药罕见霉菌，如L. prolificans和部分镰刀菌虽可见菌丝形态改变，但完全抑制所需浓度较高。 表 I　Fosmanogepix对真菌的体外活性汇总 菌种（株数） 方法 MIC50/MEC50（µg/ml） MIC90/MEC90（µg/ml） C. albicans（1425） CLSI 0.004-0.015 0.008-0.016 C. albicans（641） EUCAST 0.008 0.016 C. auris（938） CLSI 0.002-0.016 0.008-0.125 C. auris（122） EUCAST 0.016 0.03 C. neoformans（208） CLSI 0.25 0.5 C. glabrata（1103） CLSI 0.03-0.06 0.008-0.25 C. glabrata（287） EUCAST 0.06-0.12 0.002-0.25 A. fumigatus（680） CLSI 0.015 0.03-0.06 A. fumigatus（121） EUCAST nt 0.06 F. solani（34） CLSI 0.016 0.03-0.06 F. oxysporum（33） CLSI 0.03 0.25-16 F. verticillioides（10） CLSI nt 16 L. prolificans（29） CLSI 0.03 0.06 M. circinelloides（18） CLSI 2 8 S. apiospermum（76） CLSI 0.03 0.0.3-16 S. aurantiacum（24） CLSI 0.03 0.03-0.06 S. boydii（14） CLSI 0.03 0.03-0.12 注：MIC50/90，抑制50%/90%分离株的最低抑菌浓度；MEC50/90，抑制50%/90%分离株的最低有效浓度；CLSI，美国临床和实验室标准协会；EUCAST，欧洲抗菌药物敏感性试验委员会；nt，未检测。菌种缩写及所有数字按原文保留。 Manogepix的体内抗真菌活性 大量临床前研究一致显示fosmanogepix对敏感菌具有显著体内活性（表II）。口服E1210在播散性念珠菌病、侵袭性肺曲霉病和播散性镰刀菌病小鼠模型中呈剂量依赖性疗效并显著改善生存；对黄曲霉和烟曲霉肺感染均有效，对多种药物难治的腐皮镰刀菌播散性感染也有明显作用。 在氟康唑耐药耳念珠菌播散感染的中性粒细胞减少小鼠中，感染后24 h开始延迟给予fosmanogepix（104-260 mg/kg），所有剂量组生存均显著改善；最高剂量260 mg/kg、每日2次可降低肾和脑真菌负荷。非中性粒细胞减少兔模型中，该药对白念珠菌眼内炎和血源性脑膜脑炎有效，眼内和中枢神经系统药物浓度与真菌清除呈正相关，显示良好组织穿透。隐球菌性脑膜炎小鼠中，单药可降低脑真菌负荷，与氟康唑联用效果更佳。 免疫抑制小鼠侵袭性肺曲霉病模型中，fosmanogepix使肺真菌负荷降低4.2-7.6 log分生孢子当量/g，改善生存，疗效与泊沙康唑相当。球孢子菌肺炎模型中，该药降低肺负荷、防止脾播散，程度与氟康唑相当；停药后延长生存的效果优于氟康唑。 Fosmanogepix对耐药真菌临床和环境分离株同样保持体内疗效，不受既有耐药机制限制。对携带CYP51A突变的唑类耐药烟曲霉，表现与敏感株相似。免疫抑制小鼠播散性镰刀菌病和侵袭性肺赛多孢子菌病中，中位生存从7天延长至10-13天，肺、肾、脑真菌负荷下降，疗效与临床剂量脂质体两性霉素B（10-15 mg/kg）相当。米根霉肺毛霉病模型中，肺和脑真菌负荷降低1-2 log分生孢子当量/g，生存改善，疗效与临床相关剂量艾沙康唑相当。在侵袭性肺曲霉病、毛霉病和镰刀菌病延迟治疗模型中，与脂质体两性霉素B联合显著优于任一单药。 表 II Fosmanogepix动物疗效模型汇总 感染模型 免疫状态 剂量 对照药物 主要结局 小鼠侵袭性念珠菌病（C. auris） 环磷酰胺诱导免疫抑制 200 mg/kg（day -3）及150 mg/kg（day +1） 未治疗对照 各组生存80-100%；肾、肺、脑真菌负荷较对照显著下降1.03-1.83 log10 CFU/g 小鼠侵袭性念珠菌病（C. auris） 环磷酰胺诱导免疫抑制 150 mg/kg（day -4）、100 mg/kg（day -1及day +2） 未治疗对照 ED50：7.14±4.54；静止效应fAUC/MIC靶值：14.67±8.30 小鼠侵袭性念珠菌病（C. auris） 中性粒细胞减少 104、130 mg/kg TID或260 mg/kg BID×7天 未治疗、氟康唑、卡泊芬净 所有fosmanogepix组及卡泊芬净组生存改善；最高剂量及各组肾/脑负荷下降；氟康唑无改善 小鼠侵袭性念珠菌病（C. albicans） 中性粒细胞减少 26 mg/kg APX001 + ABT，每日1次 未治疗对照 APX001+ABT使肾脏无菌化；APX001单药仅降低0.2 log10 CFU/g 小鼠侵袭性念珠菌病（C. glabrata） 中性粒细胞减少 26 mg/kg APX001 + ABT，每日1次×2天 米卡芬净 敏感、棘白菌素耐药和MDR株肾负荷均显著下降；米卡芬净对耐药株无效 小鼠侵袭性隐球菌病（C. neoformans） 免疫功能正常 APX001A MIC 0.004-0.5 µg/ml；APX001+氟康唑 氟康唑 脑负荷：APX001 -0.78 log10 CFU/g；氟康唑 -1.04；联合 -3.52 小鼠侵袭性肺曲霉病（A. fumigatus） 中性粒细胞减少 81-768 mg/kg/day APX001，q3h/q6h/q8h×96 h；另40-1,536 mg/kg q3h×96 h 未治疗对照 PK/PD指数AUC/MEC相关性最佳（R²=0.79）；游离药AUC/MEC靶值：静止47.6，1-log杀灭89.4 小鼠侵袭性肺曲霉病（A. fumigatus） 免疫抑制（环磷酰胺+醋酸可的松） 78 mg/kg QD、78 mg/kg BID或104 mg/kg QD（加ABT 50 mg/kg） 泊沙康唑 中位生存改善；day 21生存延长；肺负荷下降4.2-7.6 log10分生孢子当量/g；疗效与泊沙康唑相当 小鼠侵袭性肺曲霉病 免疫抑制 78 mg/kg QD或104 mg/kg QD口服，预先ABT 50 mg/kg 泊沙康唑 GM下降与生存及真菌负荷相关；呈剂量依赖疗效 肺赛多孢子菌病（S. apiospermum） 免疫抑制（环磷酰胺+可的松） 78 mg/kg+ABT；104 mg/kg+ABT 安慰剂；脂质体两性霉素B 10-15 mg/kg 中位生存7→13天及7→11天；肺/肾/脑负荷约下降2-log10；脓肿减少 血源性播散性镰刀菌病（F. solani） 免疫抑制（环磷酰胺+可的松） 78 mg/kg+ABT；104 mg/kg+ABT 安慰剂；脂质体两性霉素B 10-15 mg/kg 中位生存7→12天及7→10天；肾/脑负荷下降2-3-log10；脓肿减少 注：FB，真菌负荷；ED50，50%有效剂量；fAUC/MIC，游离药浓度-时间曲线下面积与MIC比值；TID，每日3次；BID，每日2次；QD，每日1次；ABT，1-氨基苯并三唑；PK/PD，药代动力学/药效学；CE，分生孢子当量。所有剂量与数字按原文保留。 临床证据 Fosmanogepix的临床开发得到3项I期研究支持。健康志愿者单次递增静脉剂量10-350 mg及多次递增剂量50-600 mg每日给药14天，显示线性、剂量成比例PK，半衰期约2.5天并存在蓄积；单次350 mg可使血浆浓度高于念珠菌和曲霉菌MIC达1周。后续随机、双盲、安慰剂对照研究确认线性PK、口服生物利用度>90%和多次口服500/1,000 mg每日给药的蓄积（AUC0-24分别为192/325 µg·h/ml）；高脂餐不影响吸收。研究耐受性良好，无剂量限制性毒性，不良事件多为轻度、一过性。 第三项I期研究纳入21例中性粒细胞减少患者（静脉10例、口服11例；18例可评价PK）。9例患者（42.9%）发生26个治疗相关不良事件，多为轻中度，无严重事件或导致停药；最常见为恶心（14.3%），1例因寒战中断静脉给药。 多中心、开放、单臂II期研究纳入9例耳念珠菌念珠菌血症重症监护病房患者，day 1静脉1,000 mg每日2次，随后600 mg每日1次。独立数据审查委员会（Data Review Committee，DRC）评估的研究治疗结束（end of study treatment，EOST）治疗成功率及day 30生存率均为89%（8/9），无治疗相关不良事件或停药。所有分离株体外MIC为0.008-0.015 mg/ml。另一项II期试验纳入20例念珠菌血症患者接受一线治疗：day 1静脉1,000 mg每日2次，随后600 mg每日1次，day 4起可转换为口服700 mg每日1次。EOST成功率80%（16/20），day 30生存率85%（17/20），3例死亡均与药物无关。 开放标签II期AEGIS研究（NCT04240886）纳入21例由曲霉菌或罕见霉菌导致的侵袭性霉菌病患者作为安全人群，其中20例构成改良意向治疗（modified intent-to-treat，mITT）人群；平均年龄61.9岁，女性2例（10%）。mITT人群day 42全因死亡率25%（80% CI 12.7-41.5%），DRC评估总体应答成功率40%（80% CI 24.9-56.7%）。安全人群共报告258个不良事件，15例发生36个相关事件，2例发生3个严重事件；3例（14.3%）因相关事件停药，研究期间死亡9例（43%）。 目前正在进行两项注册性III期试验：FAST-IC（NCT05421858）比较fosmanogepix与卡泊芬净治疗念珠菌血症/侵袭性念珠菌病；FORWARD-IM（NCT06925321）评价其对侵袭性霉菌感染的疗效和安全性，预计2028年完成。扩展用药项目中，球孢子菌病11例有8例成功，包括6例脑膜炎；墨西哥腐皮镰刀菌脑膜炎暴发的耐药株治疗也显示疗效。其独特Gwt1抑制机制及对耐药病原体的广谱活性，使其成为MDR感染候选方案。 表 III Fosmanogepix临床研究汇总 设计 例数/感染 治疗方案 疗效终点 安全性 状态 I期SAD/MAD，静脉 每队列8名健康志愿者；6个SAD、4个MAD队列 SAD：静脉10-350 mg；MAD：静脉50、150、300、600 mg×14天 线性、剂量成比例；半衰期约2.5天；350 mg使浓度>MIC达1周；600 mg/day在day 14 AUC0-24 245 µg·h/ml 耐受良好；无剂量限制性毒性；多数AE轻微/一过性 已完成 I期随机双盲安慰剂对照 每队列8-10名健康志愿者 静脉200 mg；口服100-500 mg；400 mg进食/空腹；MAD口服500及1,000 mg每日×14天 线性PK；半衰期约2.5天；口服生物利用度>90%；AUC0-24分别192和325 µg·h/ml 高脂高热量餐不影响吸收 已完成 I期 21例中性粒细胞减少AML诱导缓解化疗患者；静脉10、口服11；PK 18例 静脉及口服（正文未提供具体剂量） 主要终点为安全性；进行PK分析 9例（42.9%）发生26个相关AE；多为轻中度；恶心14.3%；呕吐、ALT升高、谵妄各9.5%；1例因寒战中断静脉给药 已完成 首项II期 9例耳念珠菌念珠菌血症/侵袭性念珠菌病 静脉给药；day 4起可口服800 mg每日1次 EOST治疗成功及day 30生存：89%（8/9） 无治疗相关AE；无停药 已完成 第二项II期 20例非中性粒细胞减少念珠菌血症，一线治疗 day 1静脉1,000 mg BID；随后600 mg QD；day 4后可口服700 mg QD；总疗程14天 成功80%（16/20）；首次血培养阴性平均2.4天 1例治疗结束2周后光滑念珠菌复发，MIC升高>30倍；1例白念珠菌胆道感染复发，MIC不变 II期已完成 II期NCT04240886 21例侵袭性霉菌病；20例很可能/确诊IMI day 1静脉1,000 mg、3 h输注BID；day 2-3静脉600 mg QD；day 4-42静脉600 mg QD或口服800 mg QD day 42全因死亡25%（80% CI 12.7-41.5%）；EOST总体应答40%（80% CI 24.9-56.7%） 258个TEAE；15例36个相关TEAE；2例3个SAE；3例（14.3%）停药；死亡9例（43%） 已完成 注：SAD，单次递增剂量；MAD，多次递增剂量；IV，静脉；PK，药代动力学；AUC0-24，0-24 h浓度-时间曲线下面积；AE，不良事件；EOST，研究治疗结束；DRC，数据审查委员会；IMI，侵袭性霉菌感染；TEAE，治疗期间出现的不良事件；SAE，严重不良事件。所有数字按原文保留。 Manogepix与其他抗真菌药联合 联合治疗可通过不同机制药物之间的协同或相加作用增强杀真菌活性，并降低单药耐药出现风险，已成为对抗MDR真菌感染的重要策略。Manogepix靶向独特真菌酶Gwt1，与多种现有药物具有显著协同潜力。针对MDR和敏感耳念珠菌的棋盘法显示，阿尼芬净与manogepix具有明显协同作用，分级抑菌浓度指数（fractional inhibitory concentration index，FICI）为0.28-0.75；微流控活细胞成像显示联合用药显著延长菌落倍增时间并减少生物量积聚。阿尼芬净联合5-氟胞嘧啶也有协同效应（FICI 0.36-1.02），而manogepix联合5-氟胞嘧啶主要表现为部分协同或相加，提示方案需按具体药物配对定制。 对罕见病原体，manogepix联合伊曲康唑对70%的马杜拉分枝菌分离株体外协同，但在大蜡螟幼虫模型中未改善生存，说明不能简单把体外协同外推为临床结局。SENTRY对少见酵母菌和霉菌的系统评价为manogepix联合策略提供了重要基线数据。 体内模型进一步验证联合获益。侵袭性肺曲霉病、毛霉病和镰刀菌病延迟治疗小鼠模型中，fosmanogepix联合脂质体两性霉素B比任一单药显著改善生存并降低靶器官真菌负荷；米根霉毛霉病中加入脂质体两性霉素B进一步增强疗效。新型药物机制互补也有前景：olorofim对L. prolificans等耐药霉菌活性强，但对酵母和毛霉目有限；fosmanogepix则覆盖酵母和霉菌，二者可能互补。兔念珠菌眼内炎及中枢神经系统感染模型证实的良好组织穿透，也为联合方案剂量优化和设计提供PK基础。 6.Fosmanogepix的临床定位 Fosmanogepix作用机制新颖，可避免与现有抗真菌类别的交叉耐药。证据最支持其用于传统选择耗尽的MDR感染。II期数据初步支持用于耳念珠菌念珠菌血症（成功89%，8/9）以及曲霉菌和罕见霉菌导致的侵袭性霉菌病（AEGIS总体应答40%）。I期研究显示口服生物利用度>90%且可无缝静脉转口服，支持口服降阶治疗的潜力，但尚未前瞻性评价。兔念珠菌脑膜炎和眼内炎模型显示可进入中枢神经系统和眼内，但这些部位尚无临床验证。 脂质体两性霉素B或钙调神经磷酸酶抑制剂联合的临床前研究，在曲霉病、毛霉病和镰刀菌病小鼠模型显示协同或相加作用，但尚无随机人体试验。扩展用药中的球孢子菌病经验仅提供无对照的个案证据。 尽管结果可期，所有拟议适应证的确定疗效、相对于现有药物的最佳定位及长期安全性仍未证实。FAST-IC比较fosmanogepix与卡泊芬净治疗念珠菌血症和侵袭性念珠菌病；FORWARD-IM比较其与侵袭性霉菌感染标准治疗。试验结果公布前，该药仍属研究性药物。其一线治疗MDR感染、难治疾病联合治疗和口服降阶等潜在角色仍是假设，需前瞻性验证。 7.结论 Fosmanogepix是首创靶向真菌Gwt1的抗真菌药。通过阻断GPI锚定蛋白成熟，它破坏细胞壁完整性并避免现有药物常见交叉耐药。药理优势包括I期研究口服生物利用度>90%、半衰期约2.5天，以及同时具有静脉和口服制剂。其对WHO真菌重点病原体清单中的多种重要病原体具有广谱活性。对白念珠菌和烟曲霉的证据较充分，包括体外药敏、动物模型和初步II期试验；对毛霉目、镰刀菌、赛多孢子菌及L. prolificans，证据主要来自体外和动物模型，临床证据稀少。 体内外研究一致证实，fosmanogepix对敏感株以及MDR临床和环境分离株均有活性；与脂质体两性霉素B或钙调神经磷酸酶抑制剂联合，在临床前模型显示协同或相加效应。 但必须承认若干重要局限。该药仍处研究阶段；II期证据来自小样本开放、单臂研究，仅为初步结果。研究人群异质且治疗选择有限，结果未必可推广至更广泛临床环境。FAST-IC和FORWARD-IM两项III期注册研究尚未报告比较性疗效或安全性。最佳临床定位、耐药折点以及不同患者群体的长期安全性仍需建立。动物模型向人类疾病的外推必须谨慎，且不能排除发表偏倚。 多种耐药机制威胁长期效用，包括GWT1靶点突变（如G387S和L432F）、TAC1b等转录因子突变驱动的外排泵高表达，以及钙调神经磷酸酶介导的钙信号激活。农业杀真菌剂aminopyrifen与manogepix具有相同Gwt1靶点，广泛环境使用可能通过“同一健康”（One Health）路径加速耐药传播。未来应优先推进III期试验，开发可克服已知突变的下一代Gwt1抑制剂，深化机制导向联合治疗研究，并建立跨部门耐药监测网络，以维护该新型抗真菌药的长期临床价值和可持续性。 文献来源：Zhu G, Zheng N, Zhai P, Mou Y. Fosmanogepix: A comprehensive review of its origin, mechanism, antifungal efficacy, and resistance (Review). Biomed Rep. 2026 Sep 23;25(5):131. doi: 10.3892/br.2026.2204. PMID: 42836030; PMCID: PMC13637439.                                                                                                                        文献翻译：杨   智 排版编辑：刘   威 审      核：曾   军、杨   智