Azathioprine

作者：中华医学会变态反应学分会   复旦大学变态反应及疾病研究中心 文章来源：2026, 60(5): 685-706. DOI: 10.3760/cma.j.cn112150-20251217-01191. 摘要 特应性皮炎（AD）是一种常见的慢性、复发性、炎症性皮肤病。由于患者常合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病，全面的评估和诊治需要多学科团队协作。为促进AD全病程管理的规范化，本共识在中华医学会变态反应学分会的组织下，联合复旦大学变态反应及疾病研究中心，邀请国内AD及其常见共病相关领域的临床专家，结合AD及其共病的临床表现和诊治进展，形成我国首部AD及其共病的多学科全病程管理专家共识，以期完善多学科诊疗路径，为AD的临床诊疗和全病程管理提供参考。 特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一种常见的慢性、复发性、炎症性皮肤病，以湿疹样皮疹和剧烈瘙痒为主要表现 ［ 1 ］ 。AD的疾病负担在非致命性皮肤疾病中排名第一 ［ 2 ］ ，根据2019年全球疾病负担的研究数据，我国AD患者数约为3 558万 ［ 3 ］ 。AD发病年龄早、病程长、病情重，严重影响患者的生活质量 ［ 4 ］ 。 AD患者常合并较高的特应性共病负担，可伴随过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）、哮喘、食物过敏（food allergy，FA）、过敏性结膜炎（allergic conjunctivitis，AC）、嗜酸粒细胞性食管炎（eosinophilic esophagitis，EoE）等多种特应性疾病 ［ 5 , 6 ］ 。流行病学数据显示，AD患者中分别有33.3%、45.0%及35.8%的人群合并FA、AR和哮喘 ［ 7 , 8 , 9 ］ ，而合并EoE者占0.11% ［ 10 ］ 。此外，AD患者发生AC的风险约为非AD人群的8倍 ［ 11 ］ 。值得注意的是，约30%在3岁前确诊的AD患儿1年内出现至少一种特应性共病（包括哮喘、AR和FA）；而在3岁后确诊的患者中，这一比例上升至约40%；无论确诊年龄如何，所有AD患者在确诊10年后合并至少一种特应性共病的比例均达到约50% ［ 12 ］ 。除特应性疾病外，AD患者也易伴发炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）、慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）、心血管疾病、代谢性疾病以及肿瘤等非特应性疾病 ［ 4 ， 13 ］ 。长期控制不佳的AD患者还可引发焦虑、抑郁甚至自杀倾向等心理健康问题 ［ 14 ］ 。因此，有必要积极探索AD多学科诊疗模式，以满足患者全病程管理的需求。 为规范化AD多学科诊疗模式的开展，由中华医学会变态反应学分会牵头，联合复旦大学变态反应及疾病研究中心，邀请变态反应（过敏）科、皮肤科、耳鼻咽喉科、儿科、呼吸科、消化科、眼科、精神医学科等领域临床专家，共同制订《特应性皮炎及其共病的多学科全病程管理专家共识》。本共识阐述AD的发病机制及特应性进程（也称过敏进程），总结了近年来国内外针对AD及其共病的治疗方法及获益，形成了多学科全病程管理路径，助力临床医生更好地诊疗和管理疾病。 本共识严格遵循国际共识制订标准，采用改良德尔菲法进行多轮专家认证。通过系统检索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、中国知网、万方数据、维普等数据库，收集2015年1月至2025年6月期间发表的相关文献。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式，中文检索词包括：“特应性皮炎”“哮喘”“过敏性鼻炎”“慢阻肺病”“食物过敏”“过敏性结膜炎”“嗜酸粒细胞性食管炎”“炎症性肠病”“特应性进程”“共病”“多学科”“生物制剂”“全病程管理”；英文检索词包括：“atopic dermatitis”“asthma”“allergic rhinitis”“chronic obstructive pulmonary disease”“food allergy”“allergic conjunctivitis”“eosinophilic esophagitis”“atopic march”“comorbidities”“MDT”“full course management”。本共识采用推荐意见分级的评估、制定及评价GRADE（grading of recommendations assessment，development and evaluation）方法对推荐意见进行分级。证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）四个等级；推荐强度分为“强推荐”和“弱推荐”两个级别（ 表1 ）。在系统评价国内外循证医学证据及结合专家临床经验的基础上，由核心专家组拟定初步推荐意见，经线上匿名投票及多轮线下共识会议反复论证与修订，最终形成共识。文献证据质量由编写小组进行评估。共识内容涵盖部分诊断、评估及管理建议。 一、发病机制 （一）AD的发病机制 AD的发病与遗传和环境等因素关系密切。遗传因素是AD发病的最强风险因素之一 ［ 15 ］ ，一级亲属有特应性疾病史时，其后代患AD风险升高（ OR=1.81，95% CI：1.65~1.99） ［ 16 ］ 。AD患者常具有多个遗传易感基因位点变异，其中 Filaggrin基因变异是目前已知最重要的遗传危险因素，其功能缺陷与表皮角质层水合作用降低、表皮pH值改变、金黄色葡萄球菌定植及过敏原致敏性增加等因素显著相关 ［ 17 , 18 ］ 。环境因素（如气候变化、微生物和过敏原刺激、生活方式改变、环境暴露等）可通过影响基因表达水平，导致免疫系统与皮肤屏障功能异常，从而引发或加剧AD的发生与发展 ［ 15 ］ 。在暴露于不良环境时，基因可通过表观遗传机制（如DNA甲基化、miRNA调控、组蛋白修饰等）发生基因调控改变，进而引起AD相关的皮肤屏障功能障碍与免疫异常 ［ 19 ］ 。 皮肤屏障功能障碍与免疫异常使外界过敏原和微生物更易侵入表皮 ［ 15 ］ ，进而在局部诱发以2型辅助性T（T helper 2 cell，Th2）细胞为主的2型炎症反应 ［ 20 ］ ，这是AD发病过程中的关键环节。当皮肤受外界刺激时，角质形成细胞释放包括胸腺基质淋巴细胞生成素（thymic stromal lymphopoietin，TSLP）、白细胞介素（interleukin，IL）-25和33在内的“警报素”，促进Th2细胞和2型固有淋巴细胞（group 2 innate lymphoid cells，ILC2）活化，进而分泌IL-4、IL-5、IL-13等2型炎症细胞因子；同时，朗格汉斯细胞（langerhans cell，LC）和树突状细胞（dendritic cell，DC）将抗原呈递给初始T（naive T，Th0）细胞，使其活化并分化为特异性Th2细胞，进一步分泌上述细胞因子 ［ 21 ］ 。这些细胞因子通过抑制表皮蛋白（如丝聚蛋白、兜甲蛋白、外皮蛋白）的基因表达、破坏紧密连接等方式加剧皮肤屏障功能障碍，并在皮损区域募集嗜酸粒细胞（eosinophil，EOS）、嗜碱粒细胞、肥大细胞等固有免疫细胞，促使其释放组胺、主要碱性蛋白、脂质炎性介质等，从而放大炎症反应 ［ 21 ］ ，最终导致AD症状反复发作与加重。此外，2型炎症细胞因子可通过激活感觉神经元上的IL-4Rα和上调IL-13的表达诱发瘙痒 ［ 22 ］ ，而瘙痒引起的搔抓行为又促使角质形成细胞释放“警报素”，进一步加剧炎症反应，形成瘙痒—搔抓恶性循环 ［ 23 ］ 。 皮肤菌群紊乱作为AD发病的另一核心因素，与皮肤屏障功能破坏和免疫失衡共同构成关键致病环节 ［ 15 ］ 。AD患者皮肤表面金黄色葡萄球菌定植增多，其分泌的多种表面分子、毒素及蛋白酶可直接破坏宿主皮肤屏障，并活化免疫细胞，从而诱发局部皮肤炎症 ［ 24 ］ 。另一方面，肠道菌群失调会破坏免疫耐受平衡，导致Th2和Th17等免疫反应过度活化，同时抑制调节性T细胞（regulatory T cells，Tregs）功能，削弱免疫抑制与抗炎能力。这种全身性的免疫失衡不仅加剧炎症，还提高了过敏原致敏风险，最终在皮肤上表现为AD的典型皮损 ［ 25 ］ 。 （二）常见的AD共病及其发病机制 1. 特应性共病：特应性疾病是包括AD、AR、哮喘、FA、AC、EoE等一系列变态反应性（过敏性）疾病的统称 ［ 26 ］ 。其发病机制主要涉及Th2免疫应答异常、IL-4与免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）的产生及肥大细胞活化等过程 ［ 26 ］ 。特应性进程（atopic march）描述了此类疾病在不同年龄阶段依次累及不同器官的演变规律，通常起始于AD和/或FA，随后逐步进展为哮喘以及AR ［ 26 ］ ，EoE可能出现于进程后期（ 图1 ） ［ 10 ］ 。 图1 按年龄划分的特应性进程 上述特应性疾病不仅具有共同的遗传和环境易感因素，其外周血循环及受累组织中也均表现出以2型炎症反应为主的免疫特征，包括共享Th2细胞、ILC2等2型炎症相关免疫细胞，以及IL-4、IL-5、IL-13等细胞因子及其下游信号通路 ［ 27 ］ 。例如，皮肤局部的Th2细胞不仅加剧屏障功能障碍与2型炎症 ［ 28 ］ ；还可在再次接触过敏原后，通过血液循环迁移至鼻、肺、胃肠道等器官，参与多种2型炎症性疾病的病理过程 ［ 10 ， 28 ］ 。此外，结膜组织中IL-4与IL-13的活性增强、EOS的浸润及其计数水平的升高，也与AC的发病紧密相关 ［ 29 ］ 。 鉴于AD患者易伴发或进展为其他特应性疾病的高风险，临床推荐尽早进行系统性筛查、实施定期监测与规范治疗，必要时及时转诊或开展多学科协作 ［ 5 ］ 。通过早期积极干预的防控策略，有望阻断特应性共病的发生与进展，从而达到疾病修饰的目的 ［ 30 ］ 。 2. 非特应性共病：AD患者因持续性全身炎症反应导致免疫失衡，使其伴发各类非特应性共病的风险高于普通人群 ［ 31 ］ 。 呼吸系统方面，AD与慢阻肺病共享部分免疫机制及细胞因子通路 ［ 32 ］ 。合并哮喘的AD患者若控制不佳，可进一步促进气流受限，加速慢阻肺病的发生与发展 ［ 33 ］ 。研究显示，AD患者发生慢阻肺病的风险显著高于健康人群（调整后 OR=1.58） ［ 34 ］ 。 消化系统方面，AD与IBD之间存在一定相关性。儿童与成人AD患者的IBD发生风险分别增加44%与34%，其潜在机制涉及遗传、环境、皮肤与肠道菌群失调以及黏膜免疫失衡等 ［ 35 ］ ，具体机制仍有待进一步阐明。 AD亦与自身免疫性皮肤病和心血管疾病风险升高相关 ［ 5 ， 32 ］ 。AD与自身免疫性疾病在发病机制上存在共同点，主要表现为Th2介导的免疫失调 ［ 36 , 37 ］ 。两者还部分共享调节性T细胞与B细胞等免疫细胞的调控通路 ［ 38 ］ 。这些共同的免疫异常使得AD患者伴发斑秃（ OR=29.89）、白癜风（ OR=20.10）以及慢性荨麻疹（ OR=11.71）的风险显著增高 ［ 39 ］ 。而在心血管系统中，IL-4/IL-13信号通路的过度激活可能通过促进动脉粥样硬化相关蛋白表达，从而增加心血管事件风险 ［ 40 , 41 ］ ，使AD患者心力衰竭（ RR=1.26）、心肌梗死（ RR=1.12）以及卒中（ RR=1.10）的发生率显著升高 ［ 42 ］ 。 代谢方面，AD作为一种慢性炎症性疾病，其2型炎症反应驱动的IL-4/IL-13水平升高，可能通过加剧脂肪组织炎症、促进胰岛素抵抗及内皮功能障碍，参与代谢综合征的发生 ［ 43 ］ 。目前研究显示AD与肥胖的发生风险呈显著正相关，然而其与高血糖、血脂异常或高胆固醇血症之间的关联尚未明确 ［ 43 ］ 。 此外，AD对患者精神心理健康的影响亦不容忽视。疾病过程中神经免疫因子（如神经肽及炎症细胞因子）表达上调，可能直接诱发精神心理健康障碍 ［ 14 ］ 。同时，剧烈瘙痒、睡眠障碍、病耻感、社会孤立以及生活质量下降等因素，共同导致AD患者焦虑、抑郁和/或自杀风险显著增加 ［ 14 ］ 。研究显示，AD患者中分别有28.6%与20.1%存在焦虑与抑郁症状 ［ 44 , 45 ］ ，其自杀风险是一般人群的2倍 ［ 39 ］ 。 综上所述，AD不仅限于皮肤表现，更常累及呼吸、消化、心血管等多个系统，并严重影响患者心理健康。共病的存在进一步加重疾病负担，影响生活质量。在AD的临床管理中，应重视多学科评估，早期识别并干预相关共病，以实现更全面的疾病控制与长期管理目标。 推荐意见1：基于专家共识与现有临床经验，针对AD常伴发共病并累及多系统的特性，临床应推行早期筛查、定期监测及多学科协作的全程管理，通过积极干预以控制共病进展，达到疾病修饰和长期管理的目的（B，强推荐）。 二、诊断与评估 （一）AD及其常见共病的诊断 1. AD的诊断：当患者出现湿疹样皮损时，应考虑AD的可能性。诊断需结合详细的病史和家族史采集、临床表现评估以及全面体格检查 ［ 46 ］ ，必要时进行外周血EOS计数、血清总IgE、过敏原特异性IgE等检测及斑贴试验（patch test，PT）等辅助检查 ［ 46 ］ 。目前国内常用的诊断标准见 表2 ［ 15 ， 47 , 48 ］ 。 2. 常见AD共病的诊断：应结合患者的临床症状、个人及家族疾病史，初步评估其共病风险；继而依据相关诊断标准进行诊断，必要时可辅以实验室检查予以确认。 （1）AR的诊断：《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》 ［ 49 ］ 指出，AR的诊断依据需满足以下3条：①临床症状：阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在1h以上，可伴有流泪、眼痒和眼红等眼部症状；②体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物，伴有AD或哮喘的患者有相应的皮肤、肺部体征；③过敏原检测：至少1种过敏原皮肤点刺试验（skin prick test，SPT）和/或血清特异性IgE阳性，或鼻激发试验阳性。对于SPT及血清特异性IgE阴性的AR患者，鼻激发试验是最佳的确诊手段 ［ 49 ］ 。此外，通过鼻内镜检查可比较全面地了解鼻黏膜状态及鼻腔病变，避免误诊或漏诊。 （2）哮喘的诊断：综合2025年全球哮喘防治倡议（global initiative for asthma，GINA）和《支气管哮喘防治指南（2024年版）》 ［ 50 , 51 ］ ，哮喘诊断流程见 图2 。此外，临床上还存在着无喘息症状、也无哮鸣音的不典型哮喘，患者仅表现为反复咳嗽、胸闷或其他呼吸道症状 ［ 51 ］ 。呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）是一种反映呼吸道炎症的生物标志物 ［ 52 ］ ，《支气管哮喘防治指南（2024年版）》建议将FeNO检测与肺功能评估联合使用，以提高哮喘诊断的准确性 ［ 51 ］ 。必要时进行支气管激发试验确诊。 图2 哮喘的诊断流程 （3）慢阻肺病的诊断：根据慢阻肺病全球倡议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）以及《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》 ［ 53 , 54 ］ ，慢阻肺病的诊断流程见 图3 。 图3 慢阻肺病的诊断流程 （4）FA的诊断：FA在机制上可分为IgE介导、非IgE介导及混合型三类 ［ 55 , 56 ］ 。根据《2023年欧洲过敏与临床免疫学会关于IgE介导的FA诊断指南》和《中国儿童食物过敏循证指南》 ［ 55 , 56 ］ ，FA的诊断流程见 图4 。其中，口服食物激发试验（oral food challenge，OFC）是诊断FA最可靠的方法。 图4 食物过敏的诊断流程 （5）EoE的诊断：英国《儿童及成人EoE诊断和治疗指南（2022年版）》指出，EoE是一种慢性、由过敏原触发、Th2细胞介导的食管疾病 ［ 57 ］ 。临床表现与年龄相关 ［ 58 ］ ，婴幼儿患者可表现为喂养困难（腹痛和/或呕吐） ［ 57 ］ ，成人患者以吞咽困难和/或食物嵌顿为特征。许多EoE患者的症状存在季节性变化，其加重往往与空气中花粉浓度升高相关 ［ 57 ］ 。目前国内暂未统一EoE的诊断标准。《儿童及成人EoE诊断和治疗指南（2022年版）》提出的EoE诊断标准为：①内镜检查发现食管环、沟槽、渗出物、管腔狭窄、黏膜质脆及黏膜裂隙；②停止使用质子泵抑制剂≥3周后，食管组织学显示EOS计数≥15 个/高倍视野；③排除其他可以引起食管EOS增多的原因 ［ 57 ］ 。 （6）AC的诊断：《我国过敏性结膜炎诊断和治疗专家共识（2018年）》指出，AC的诊断需结合症状与体征 ［ 59 ］ ，相关诊断流程可参考 图5 。 图5 过敏性结膜炎的诊断流程 （7）IBD的诊断：IBD包括克罗恩病（Crohn′s disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC） ［ 60 , 61 ］ 。《中国溃疡性结肠炎诊治指南（2023年·西安）》 ［ 62 ］ 与《中国克罗恩病诊治指南（2023年·广州）》 ［ 63 ］ 指出，无论是UC或CD，均缺乏诊断“金标准”，需结合临床、实验室检查、影像学检查和组织病理学表现等进行综合分析。对于疑似UC诊断的病例，建议在一定时间（3~6个月）后进行内镜和病理组织学复查 ［ 60 ， 62 ］ ；对于无病理确诊的CD初诊病例，随访6~12个月以上，根据患者对治疗的反应和病情变化判断，其中符合CD自然病程者可作出临床确诊 ［ 60 ］ 。 （8）心理健康评估：心理健康问题是AD患者管理中需要重点考虑的因素之一。抑郁、焦虑等不良情绪是AD患者常见的心理问题，通常在AD症状得到有效控制后，这些心理症状也可随之减轻或消失。对于长病程和病情较重的AD患者，应定期适时给予心理疏导，以达到控制症状、减少复发和提高生活质量的长期目标 ［ 15 ］ 。患有严重焦虑、抑郁症等心理疾病的AD患者，推荐心理科或精神医学科专家会诊 ［ 46 ］ 。 表3 ［ 49，50，51，53，54，58，59，60，61，63，64，65，66，67］ 总结了上述AD常见的共病情况，并归纳了其主要临床表现及诊断要点。 （二）治疗前评估 评估AD患者病情及其合并共病的严重程度，对于制定个性化治疗方案具有重要意义。 表4 ［ 46 ， 50 , 51 ， 54 ， 59 , 60 ， 66 ， 68 , 69 , 70 , 71 , 72 , 73 , 74 , 75 , 76 , 77 , 78 ］ 列出了AD及其共病在治疗前评估中所采用的常用评分量表、相关检查及化验指标。 推荐意见2：基于专家共识与现有临床经验，确诊AD后，应评估患者是否伴有AR、哮喘、慢阻肺病、FA、EoE、AC和IBD等常见共病的临床症状，并同时筛查其相关的心理健康问题（B，强推荐）。 三、全病程管理 AD及其共病的全病程管理，是一套基于相关指南与共识构建的系统性方案，涵盖治疗、预防、患者教育等多个环节 ［ 46 ］ 。该疾病病程漫长、病情复杂，尤其对于中重度且合并多种共病的患者，亟需突破传统单学科诊疗模式和思维的限制，建立多学科协作（multidisciplinary team，MDT）管理体系。通过整合多学科专业资源，为患者提供全面、连续且个体化的全程管理。MDT理念应贯穿从初诊评估至长期随访的每一阶段（ 图6 ）。 图6 特应性皮炎多学科全病程管理路径 在明确AD诊断后，MDT协作路径不仅需评估疾病严重程度，还应系统筛查患者的过敏原致敏谱、共病情况、心理社会负担，并充分了解患者及其家庭的治疗期望与偏好，以此为基础共同制定个体化治疗目标 ［ 46 ］ 。对于疾病控制不佳或出现呼吸道、消化道等多系统共病的AD患者，MDT机制可协助其及时转诊至变态反应（过敏）科、呼吸科、耳鼻咽喉科、消化科等相关专科，并完成相应专科评估（如肺功能、鼻内镜等检查）。通过MDT协同干预，有助于实现共病的早期识别与干预，从而阻断或延缓“特应性进程”，发挥疾病修饰作用，最终达到共病防控的目标 ［ 30 ］ 。 （一）AD与AD常见共病的治疗 1. AD的治疗：由于AD对患者的影响是多维度的，在制定个体化治疗目标时，应综合考虑年龄、共病情况、治疗依从性、用药偏好及经济条件等因素，并充分兼顾患者的实际需求，如缓解瘙痒、改善皮损、实现疾病控制、提升日常生活质量以及避免或减少复发等 ［ 46 ］ 。早期系统干预可能有助于最大限度地减少AD患者的全身炎症，阻断“特应性进程”，中断瘙痒—搔抓循环，并预防共病的发生 ［ 79 ］ 。 目前AD的治疗建议根据疾病严重程度进行“阶梯治疗”（ 图7 ） ［ 46 ， 80 ］ 。患者健康教育是启动治疗的首要步骤，患者及其家属应充分了解AD慢性、复发性及顽固瘙痒的临床特征，掌握规避诱因的方法，并理解治疗方案应随疾病严重程度进行阶梯式调整。 图7 特应性皮炎的阶梯治疗 合理的洗浴和润肤是所有患者最基本的护理和治疗方法。外用糖皮质激素（topical corticosteroids，TCS）、外用钙调磷酸酶抑制剂（topical calcineurin inhibitors，TCI）、外用磷酸二酯酶4（phosphodiesterase 4，PDE-4）抑制剂等局部治疗药物是AD药物治疗的基石 ［ 46 ］ 。对于轻中度AD患者，在基础治疗的前提下，应根据皮损表现及部位，选择适宜强度的TCS、TCI或PDE-4抑制剂以控制症状 ［ 46 ］ 。此外，局部Janus激酶（Janus Kinase，JAK）抑制剂也可用于AD的治疗，如1.5%芦可替尼乳膏与0.25%迪高替尼软膏已分别在美国和日本批准用于AD的治疗 ［ 80 ］ 。根据《AD治疗药物应用管理专家共识（2024版）》建议，AD患者皮损得到控制后，应在易复发的原有皮损区间歇性使用外用药物，同时全身外用保湿润肤剂 ［ 80 ］ ；处于急性加重期或属于顽固性中重度AD，可考虑短期湿包治疗；光疗适用于12岁以上中重度儿童及成人患者的慢性期及苔藓化皮损 ［ 80 ］ 。 轻中度AD患者如需辅助止痒可口服抗组胺药 ［ 80 ］ 。组胺是公认的Ⅰ型超敏反应的重要介质 ［ 81 ］ 。抗组胺药通过与组胺受体结合，缓解由组胺引起的皮肤瘙痒等症状 ［ 82 ］ 。对于瘙痒明显或伴有睡眠障碍的患者，可尝试选用第一代抗组胺药如苯海拉明（成人25 mg/次，一日2~3次）、氯苯那敏（成人4 mg/次，3次/d）和异丙嗪（成人12.5 mg/次，4次/d）等 ［ 46 ， 61 ， 83 ］ 。由于第一代抗组胺药可透过血脑屏障产生中枢抑制，不建议长期使用（一般用药1 周） ［ 46 ， 61 ］ 。对于伴有特应性共病的患者，推荐使用第二代抗组胺药如氯雷他定（成人及12岁以上儿童10 mg/次，1次/d）、西替利嗪（成人5~10 mg/次，1次/d）等。第二代抗组胺药不易透过血脑屏障，中枢抑制效应低，可小剂量长期用药，病情缓解后采用间歇给药维持，直至停用 ［ 46 ， 61 ］ 。若第二代抗组胺药治疗1~2周效果不佳，可考虑增加药物剂量2~4倍，或换用或联合不同结构的第二代抗组胺药 ［ 84 , 85 ］ 。 推荐意见3：基于专家共识与现有临床经验，推荐口服抗组胺药作为AD瘙痒的辅助治疗（B，弱推荐）。 对于重度AD患者应尽早启动系统抗炎治疗，并联合局部外用药、光疗等。系统抗炎药物主要为生物制剂（如抗IL-4Rα单抗）、JAK抑制剂、传统免疫抑制剂和短期糖皮质激素。在药物可及的情况下，生物制剂可作为局部外用药控制不佳或不适用外用药的中重度患者的一线系统治疗选择 ［ 80 ］ 。 抗IL-4Rα单抗度普利尤单抗是全球首个用于治疗中重度AD的靶向生物制剂 ［ 86 ］ ，司普奇拜单抗作为全球范围内第二个获批上市的中国自主研发的抗IL-4Rα单抗，两者均能通过同时阻断IL-4和IL-13信号通路，有效抑制2型炎症反应 ［ 87 ］ 。目前，度普利尤单抗在我国获批用于外用药控制不佳或不建议使用外用药的6个月及以上儿童和成人中重度AD的治疗，司普奇拜单抗已获批用于外用药控制不佳或不适合外用药治疗的成人中重度AD，具体用法用量应参照相关药品说明书。需注意的是，度普利尤单抗治疗AD中最常见的不良反应包括注射部位反应、眼部并发症（如干眼症、结膜炎等）、关节痛以及口腔疱疹 ［ 88 ］ 。该药物还可能导致EOS升高 ［ 88 ］ ，治疗期间应密切监测血常规中EOS水平。另有研究提示，老年AD患者在使用度普利尤单抗时需关注皮肤T细胞淋巴瘤风险监测 ［ 89 ］ 。司普奇拜单抗治疗过程中，最常见的不良反应为结膜炎和注射部位反应 ［ 90 ］ 。尤其值得关注的是，此类生物制剂的应用可能促使AD患者的炎症反应向Th1或Th17型偏移。因此，在临床实践中应审慎选择适合生物制剂治疗的患者，并注意预防与监测潜在的“免疫偏移”现象 ［ 91 ］ 。 JAK抑制剂通过抑制激酶结构域，阻断JAK-STAT信号通路，适用于其他系统治疗控制不佳的难治性中重度AD患者。对于年龄<65岁，且无心血管事件、血栓形成、肿瘤及感染风险的患者，可考虑将JAK抑制剂作为二线治疗选择 ［ 80 ］ 。目前，国内已获批用于AD治疗的口服JAK抑制剂包括乌帕替尼、阿布昔替尼和艾玛昔替尼。其中，乌帕替尼与阿布昔替尼获批用于成人和12岁及以上青少年，艾玛昔替尼目前获批用于成人。巴瑞替尼在部分国家/地区已获批AD适应证，但尚未在国内获批用于该疾病治疗 ［ 80 ］ 。对于接受生物制剂治疗后疗效不显著，或在治疗期间出现重度持续性结膜炎、面颈部红斑，以及因“免疫偏移”诱发银屑病的患者；或伴发非特应性共病如斑秃、白癜风的患者，可考虑转为JAK抑制剂治疗 ［ 92 ］ 。然而，部分JAK抑制剂的临床应用过程中，有报道存在增加严重感染、恶性肿瘤、主要不良心血管事件、血栓栓塞事件以及胃肠道出血等严重不良事件的风险 ［ 93 ］ 。因此，在启用相关药物治疗前，应全面评估患者的基本情况，常规筛查内容包括年龄、吸烟史、结核、乙型肝炎、带状疱疹感染史、既往肿瘤史、心血管疾病及血栓形成风险等。对存在高危因素的患者，在用药期间需加强监测与管理 ［ 94 ］ 。 推荐意见4：基于现有循证证据及专家共识，对于外用药物控制不佳或不建议使用外用药物的6个月及以上儿童与成人中重度AD患者，推荐使用符合适用年龄的抗IL-4Rα单抗系统治疗。在充分评估相关风险后，对于其他系统治疗（如免疫抑制剂或生物制剂）应答不佳或不适应上述治疗的成人和12岁以上青少年的难治性、中重度AD患者，推荐使用符合适用年龄的阿布昔替尼、乌帕替尼或艾玛昔替尼治疗（A，强推荐）。 对于重度且常规疗法难以控制的AD患者，可考虑使用环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制剂，其中仅环孢素获批AD适应证 ［ 80 ］ 。环孢素通常以3~5 mg·kg -1·d -1的剂量起始，分两次口服，病情控制后应逐渐减量，并以最小有效剂量0.5~1 mg·kg -1·d -1维持，总疗程不宜超过2年。甲氨蝶呤的常用剂量为每周10~15 mg，可顿服或分两次服用。服用硫唑嘌呤前建议进行基因多态性检测，以评估用药后发生骨髓抑制的风险，并根据检测结果选择最安全的起始剂量；正常情况下，建议从低剂量50 mg/d开始，最终到达100 mg/d ［ 95 ］ 。免疫抑制剂治疗通常需持续6个月以上 ［ 95 ］ 。系统性糖皮质激素仅适用于病情严重、其他药物难以控制的急性发作期患者短期应用 ［ 95 ］ ，通常不应超过2周，不可作为长期维持治疗的手段 ［ 80 ］ 。 2. AR的治疗：AR的治疗方法包括对因治疗与对症治疗。过敏原免疫治疗（allergen immunotherapy，AIT）是世界卫生组织推荐的目前唯一能改变过敏性疾病自然进程的对因治疗措施，主要包括皮下免疫治疗（subcutaneous immunotherapy，SCIT）和舌下免疫治疗（sublingual immunotherapy，SLIT）两种方式 ［ 96 ］ 。而对症治疗包括药物治疗与外科治疗（辅助治疗）等 ［ 49 ］ 。《中国AR诊断和治疗指南（2022年版）》指出AR常用治疗药物可分为一线用药与二线用药 ［ 49 ］ 。无论是口服还是鼻用，第二代抗组胺药均为一线用药，推荐使用。此外，鼻用糖皮质激素及口服白三烯受体拮抗剂也属于推荐使用的一线用药。口服或鼻用肥大细胞膜稳定剂、口服糖皮质激素、鼻用减充血剂以及抗胆碱能药物则为二线用药，建议酌情使用。其中，白三烯受体拮抗剂因存在神经精神方面的严重不良事件风险，包括自杀倾向等，受到美国食品和药物监督管理局（food and drug administration，FDA）的黑框警告，不推荐单独用于AR的治疗 ［ 97 ］ 。相关国际共识指出，抗IgE单抗和抗IL-4Rα单抗治疗在控制AR鼻部症状方面疗效显著，可成为未来治疗难治性AR的新选择 ［ 97 ］ 。目前，抗IL-4Rα司普奇拜单抗在国内已获批用于治疗鼻用糖皮质激素联合抗组胺药物治疗后症状控制不佳的成人中重度季节性过敏性鼻炎。 3. 哮喘的治疗：2025年GINA推荐根据不同年龄段给予阶梯治疗方案（ 图8 ） ［ 50 ］ 。国内成人和儿童哮喘防治指南或规范化治疗建议的推荐与其类似 ［ 51 ］ 。对于已明确可诱发哮喘发作的过敏原或其他非特异性刺激因素，应采取相应的环境控制措施，尽量减少暴露，这是哮喘综合防治中的重要环节，能够降低急性发作风险并改善疾病控制 ［ 51 ］ 。对于AR、哮喘等呼吸道共病患者推荐鼻用糖皮质激素、联合吸入或雾化激素、ICS或按需使用ICS+长效β 2受体激动剂（long-acting β 2 agonist，LABA）、ICS+LABA+长效抗胆碱能药物（long-acting muscarinic antagonists，LAMA）等治疗方案 ［ 49 ， 51 ］ 。 图8 成人和青少年（12岁及以上）哮喘患者阶梯治疗方案 近年来，生物制剂作为精准靶向药物对提高哮喘的诊治和管理水平具有重要意义。目前，抗IgE单抗奥马珠单抗已在国内外获批，用于治疗IgE介导的过敏性哮喘。抗IL-4Rα单抗度普利尤单抗在国内外也已获准，作为12岁及以上青少年和成人哮喘的维持治疗，适用于以下情况：经中高剂量吸入性糖皮质激素联合其他控制药物治疗后仍控制不佳的2型炎症性哮喘，以及口服糖皮质激素依赖性哮喘。此外，抗IL-5单抗美泊利珠单抗在国内外获批应用于成人和12岁及以上青少年重度嗜酸性粒细胞性哮喘的维持治疗。抗IL-5R单抗本瑞利珠单抗同样已在国内外获批，用于6岁及以上重度嗜酸性粒细胞性哮喘患者的维持治疗。 4. 慢阻肺病的治疗：慢阻肺病的治疗应综合评估气流阻塞的严重程度、疾病症状、急性发作史、风险因素及共病等因素，并遵循个体化管理原则 ［ 53 ］ 。初始治疗应根据症状和急性加重风险，并结合血EOS水平进行个体化决策评估。对于急性加重低风险的患者，可根据症状负担选择单一支气管舒张剂治疗，或采用LABA与LAMA联合治疗方案；对于急性加重高风险患者，优选LABA+LAMA联合治疗；若血EOS计数≥300个/μl，则考虑LABA+LAMA+ICS联合治疗 ［ 53 ］ 。其中，支气管舒张剂是《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》推荐的基础一线治疗药物 ［ 54 ］ 。此外，GOLD 2025指出，接受LABA+LAMA+ICS联合维持治疗后仍具有急性加重风险的患者，若FEV 1<50%且伴有慢性支气管炎，可考虑加用罗氟司特治疗；而不吸烟的患者可考虑附加阿奇霉素 ［ 53 ］ 。生物制剂抗IL-4Rα度普利尤单抗和抗IL-5美泊利珠单抗目前均已获批作为附加维持治疗，用于缓解急性加重、改善肺功能及呼吸道症状 ［ 53 ］ 。其中抗IL-4Rα度普利尤单抗已在国内外获批用于经优化吸入治疗仍控制不佳且伴有血EOS升高的成人慢阻肺病患者的维持治疗。而抗IL-5美泊利珠单抗在国内外获批用于未充分控制的以血EOS升高为特征的慢阻肺病成人患者的附加维持治疗。 5. FA的治疗：合理饮食回避是食物过敏治疗最主要的方法，应避食明确过敏的食物，并在专业医师和营养师指导下进行饮食替代，保证营养素的摄入 ［ 56 ］ 。此外，对于食物所致的严重过敏反应，一线治疗为肌注肾上腺素，二线治疗为糖皮质激素及抗组胺药 ［ 56 ］ 。 目前也在探索更多适用于FA的治疗方案。EAACI与全球过敏和哮喘欧洲网络发表的关于FA管理指南强调了AIT在FA治疗中的重要性 ［ 55 ， 98 ］ 。AIT能够促进免疫耐受、增加反应阈值以及降低严重过敏反应的发生风险。目前，在针对花生过敏的AIT中，唯一获得批准应用的为口服免疫治疗（oral immunotherapy，OIT） ［ 99 ］ 。需要强调的是，在实施AIT前，应常备肾上腺素、抗组胺药、吸入性β 2受体激动剂、糖皮质激素等急救药物 ［ 55 ， 65 ］ 。尽管AIT被认为是较具前景的FA治疗方法，但目前仍缺乏成熟的标准化治疗方案，多数应用尚处于临床研究阶段。因此，在开始治疗前需综合评估适用人群、预期疗效及费用-效益比等因素 ［ 56 ］ 。此外，根据全球过敏和哮喘欧洲网络发布的指南，抗IgE单抗、抗IL-4Rα单抗等生物制剂也可对多种食物过敏合并其他过敏性疾病产生治疗作用 ［ 98 ］ ，其中抗IgE单抗已获美国FDA批准用于FA的治疗。 6. EoE的治疗：治疗药物包括质子泵抑制剂（推荐剂量为奥美拉唑40 mg/d或同等剂量的其他ICS，至少维持8~12周）与以布地奈德口服混悬液和吸入性氟替卡松为代表的局部糖皮质激素（推荐剂量为布地奈德0.5~1.0 mg/次，2次/d，或同等剂量） ［ 57 ］ 。由于局部糖皮质激素停药后复发率较高，通常需要维持治疗 ［ 57 ］ 。生物制剂（如抗IL-4Rα单抗、抗IL-5/IL-5R单抗、抗IL-13单抗等）以及JAK抑制剂（如托法替布）在治疗EoE方面具有良好的前景 ［ 57 ， 100 ］ 。抗IL-4Rα单抗可作为药物和饮食治疗效果不佳的中重度EoE患者的治疗选择 ［ 101 ］ ，其中度普利尤单抗在国外已批准用于EoE的治疗。 7. AC的治疗：对于多数患者，AC治疗目标在于缓解眼痒、结膜充血等临床症状；而对于反复发作或病情迁延患者，则以控制炎症反应状态为主 ［ 59 ］ 。抗组胺药及肥大细胞稳定剂双效药物（如0.1%奥洛他定滴眼液、0.05%氮卓斯汀滴眼液、0.05%酮替芬滴眼液）是治疗AC的首选基础药物 ［ 59 ］ 。抗组胺药（如0.05%依美斯汀滴眼液）局部滴眼仅适用于治疗轻中度AC，对于症状严重或频发者可联合口服抗组胺药；肥大细胞稳定剂（如0.1%吡嘧司特滴眼液、2%或4%色甘酸钠滴眼液）仅适用于AC发作间期的疾病控制；糖皮质激素药物局部滴眼适用于重度AC和/或病情反复迁延的患者，但使用时间不宜过长，并注意随访以避免青光眼、白内障等不良反应；对重度AC，尤其糖皮质激素药物不耐受者，可考虑局部免疫抑制剂（如环孢素、他克莫司）滴眼 ［ 59 ］ 。 8. IBD的治疗：UC主要基于病情活动的严重程度、病变累及的范围和疾病类型（复发频率、既往对治疗药物的反应、肠外表现等）进行治疗 ［ 60 ， 62 ］ 。对于轻中度活动性UC，建议口服或直肠给予5-氨基水杨酸（5-aminosalicylic acid，5-ASA）诱导缓解；若无效，可更换为口服系统糖皮质激素或升级生物制剂来诱导缓解。对于5-ASA无效或不耐受，特别是合并机会性感染的轻中度活动性UC患者，可考虑选择性白细胞吸附治疗。重度活动性UC建议给予口服或静脉注射糖皮质激素诱导缓解。对于生物制剂无效的中重度活动性UC患者，可考虑JAK抑制剂诱导缓解 ［ 62 ］ 。 CD的治疗方案主要基于疾病活动严重程度、既往治疗反应性以及对病情预后的评估 ［ 60 ， 63 ］ 。开始治疗前需排查有无全身或局部感染。对于轻度活动期CD患者，可考虑使用局部或系统糖皮质激素进行诱导缓解；若患者合并高危因素或传统药物治疗失败，可考虑使用生物制剂进行诱导缓解治疗。中重度CD推荐应用系统糖皮质激素、抗肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）单抗、抗α4β7整合素单抗或抗IL-12/IL-23单抗诱导缓解。抗TNF单抗治疗失败者可转用选择性JAK抑制剂 ［ 63 ］ ；当出现严重并发症或内科治疗无效时应考虑手术治疗 ［ 60 ］ 。 9. 心理疾病的治疗：目前，国内已发布多部针对抑郁症、焦虑症、睡眠障碍等心理疾病的诊疗指南。如对于抑郁症患者，5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）、5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin noradrenaline reuptake inhibitors，SNRIs）及去甲肾上腺素及多巴胺再摄取抑制剂（norepinephrine dopamine reuptake inhibitor，NDRI）可作为一线药物 ［ 102 ］ ；对于出现难以耐受的药物不良反应或治疗依从性差的焦虑症患者，苯二氮䓬类抗焦虑药、5-HT 1A受体部分激动剂、具有抗焦虑作用的抗抑郁药物（如SSRIs、SNRIs）等可用于焦虑症的治疗 ［ 78 ］ ；对于睡眠障碍患者，在病因治疗、失眠认知行为治疗的基础上，酌情给予药物治疗，如短中效的苯二氮䓬类受体拮抗剂（benzodiazepine receptor agonist，BzRAs）或褪黑素受体激动剂、其他BzRAs或褪黑素受体激动剂、具有镇静作用的抗抑郁药物等 ［ 103 ］ 。国内禁止超剂量或者无处方销售，必要时建议精神医学科、心理科医生会诊。 10. AD及共病的多病共治：在AD及其共病的协同管理中，部分系统治疗药物因其作用机制广泛，在多种共病中均显示出治疗潜力，为多病共治提供了可能。临床决策时，建议结合共病类型、严重程度及患者偏好，优先选择能实现多重获益的方案，并参考下述推荐意见进行个体化选择。 抗组胺药作为控制特应性疾病的常用药物，其在缓解症状方面的有效性和常规使用安全性已得到临床认可。近年来研究进一步表明，部分第二代非竞争性H1抗组胺类药物可能具有预防AD患儿哮喘发生及降低血清IgE水平的作用 ［ 82 ］ 。推荐口服抗组胺药用于AD伴有AR、哮喘、AC、FA等特应性共病患者瘙痒的辅助治疗。不过，针对其在阻断特应性进程方面的具体作用及长期应用的系统评估，仍有待更多高质量研究进一步明确。 推荐意见5：基于专家共识与现有临床经验，对于AD合并AR、哮喘、AC、FA的患者，推荐使用第二代抗组胺药辅助治疗（C，弱推荐）。 基于抗IL-4Rα单抗抑制2型炎症反应的作用机制，多项研究已探索其在AD合并其他疾病中的临床应用价值。现有证据表明，部分AD合并特应性共病的患者在接受抗IL-4Rα单抗治疗后，其特应性进程可获得改善 ［ 104 , 105 , 106 ］ 。对于期望通过单一系统治疗方案同时控制AD及多种特应性共病的患者，抗IL-4Rα单抗可能带来更大临床获益 ［ 107 ］ 。目前，度普利尤单抗在国外已批准用于AD、哮喘、EoE、慢阻肺病、慢性鼻窦炎伴鼻息肉等多种2型炎症性疾病；司普奇拜单抗也在国内获准用于特应性皮炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉及季节性过敏性鼻炎的治疗。这些适应症的扩展，均提示该类药物的治疗价值已不仅限于单一疾病，而是覆盖多种存在共同炎症通路的特应性及非特应性共病。此外，对于老年AD患者（≥65岁）或合并非特应性共病（如肝病、肾病、病毒性肝炎、恶性肿瘤或HIV感染）且需系统治疗的成人患者，抗IL-4Rα单抗可作为一线治疗选择 ［ 108 ］ 。 推荐意见6：基于现有循证证据及专家共识，对于AD合并AR、哮喘、EoE、慢阻肺病等疾病且常规治疗无效的患者，推荐使用抗IL-4Rα单抗系统治疗（A，强推荐）。 抗IgE单抗奥马珠单抗已获批用于由IgE介导的过敏性哮喘以及FA的治疗，且多部指南建议，对合并哮喘，且经过敏原回避及基础药物治疗效果不佳的中重度AR患者，可考虑使用奥马珠单抗治疗 ［ 49 ， 109 , 110 ］ 。此外，多项临床研究显示 ［ 111 , 112 , 113 ］ ，奥马珠单抗对过敏性哮喘合并其他过敏性疾病（如AD）的患者也显示出治疗潜力。因此，对于AD合并过敏性哮喘或FA的6岁及以上儿童青少年与成人患者，推荐采用抗IgE单抗奥马珠单抗治疗。然而，其在该类复杂共病患者中的确切临床价值，仍需更多高质量研究进一步验证。 推荐意见7：基于专家共识与现有临床经验，综合获益与风险评估，对于AD合并过敏性哮证或FA的6岁及以上儿童青少年与成人患者，推荐使用抗IgE单抗（奥马珠单抗）治疗（D，强推荐）。 对于AD合并斑秃患者，JAK1抑制剂艾玛昔替尼在我国已同时获批这两种疾病的适应症。另有探索性病例报道显示，乌帕替尼治疗AD合并IBD的患者可同时改善两种疾病的病情，在部分病例中达到接近完全缓解的效果，这提示其在AD与IBD共病患者中具有潜在的治疗价值 ［ 114 ］ 。基于此，对于合并斑秃、IBD等已获批JAK抑制剂适应证的共病成人AD患者，推荐在充分规范评估后考虑选用JAK抑制剂治疗 ［ 107 ］ 。 推荐意见8：基于专家共识与现有临床经验，综合获益与风险评估，对于AD合并有斑秃、IBD等JAK抑制剂已获批治疗适应证的共病成人患者，推荐使用JAK抑制剂治疗（C，强推荐）。 AIT在AR、哮喘等气道过敏性疾病中均具有良好疗效 ［ 96 ］ ，目前已获得多部国内外指南共识的推荐 ［ 49 ， 98 ， 109 ］ 。研究证实AIT对AR具有短期和长期疗效，且有可能改变疾病的自然进程，降低AR进展为哮喘的风险，在一定程度上干预特应性进程 ［ 115 ］ 。近年研究进一步发现，AIT与生物制剂联合治疗可能产生互补效应，有助于拓展SCIT的适用人群，为不能耐受或症状控制不佳的患者提供进一步的临床获益 ［ 116 ］ ，具有一定应用前景。对于中效外用药物应答不佳或不耐受的中重度AD患者，若合并AR、哮喘等气道过敏性疾病，可考虑使用抗IL-4Rα单抗或抗IgE单抗联合AIT治疗 ［ 107 ］ 。目前已有度普利尤单抗及奥马珠单抗分别与AIT联合治疗AD合并气道过敏的病例报告，初步结果显示联合治疗可改善患者临床症状，且未增加不良反应发生率 ［ 117 , 118 ］ 。目前AIT联合生物制剂的循证证据以病例报告和小样本研究为主，未来仍有待更多高质量研究进一步明确。相关联合治疗方案对特应性皮炎的长期疾病修饰作用，仍需更长时间的临床观察进一步确认。 推荐意见9：基于专家共识与现有临床经验，AIT可作为管理气道过敏性共病的核心对因治疗策略之一，以实现对特应性进程的早期干预。综合获益与风险评估，对于中效外用药物应答不佳或不耐受的中重度AD患者，若合并AR、哮喘等气道过敏性疾病，可考虑联合AIT作为附加治疗（C，强推荐）。 目前关于免疫抑制剂与系统应用激素在AD共病人群中的临床证据有限，仅在2023年版EADV关于AD特殊人群应用系统治疗的专家共识中指出：基于既往临床经验的回顾性分析，对于合并重度眼表疾病（如结膜炎、角膜炎、圆锥角膜）或具有重度眼表疾病既往史的AD患者，可考虑使用免疫抑制剂 ［ 119 ］ 。 推荐意见10：基于现有循证证据及专家共识，对于重度AD合并重度眼表疾病（如结膜炎、角膜炎、圆锥角膜）的患者，在评估风险—获益后，可考虑选用免疫抑制剂（如环孢素、甲氨蝶呤或硫唑嘌呤）作为系统治疗方案之一（C，弱推荐）。 目前，针对AD及其共病的系统治疗领域，仍存在多种在研或待批的新型生物制剂与小分子药物，包括抗IL-13单抗（曲罗芦单抗、来金珠单抗）、抗IL-33单抗（艾托奇单抗）、抗IL-31α单抗（奈莫利珠单抗）、抗OX40单抗（GBR830）以及系统性磷酸二酯酶-4抑制剂（阿普米司特）等 ［ 80 ］ 。其中，抗IL-13单抗通过直接阻断关键2型炎症细胞因子IL-13，抑制其与受体的结合，从而减轻皮肤屏障损伤、缓解瘙痒并减少炎症细胞浸润 ［ 120 ］ 。在瘙痒-搔抓恶性循环、皮肤屏障破坏及炎症反应等病理过程中，IL-31与IL-33均扮演重要角色：IL-33通过致敏作用与促进表皮内神经纤维增殖来降低瘙痒阈值，而IL-31则直接作用于感觉神经元，增强瘙痒信号传导。因此，调节IL-31/IL-33轴的抗IL-31α单抗和抗IL-33单抗，可能成为部分AD患者的潜在有效治疗药物 ［ 121 ］ 。这些新型靶向药物不仅拓展了AD的治疗选择，更因其作用机制的高度特异性，有望在合并哮喘、AR等特定共病的AD患者中，实现精准的“多病共治”，从而为AD及其共病的临床管理提供更多治疗策略与发展方向。 （二）三级预防策略 一级预防核心目标是在患者尚未出现皮损表现之前，采取相应措施以预防AD的发病。现有研究表明，多种干预措施如常规使用润肤剂、补充不饱和脂肪酸、口服益生菌、调节饮用水硬度、肠道菌群移植以及补充维生素D等 ［ 81 ， 122 ］ ，均显示出一定降低AD发病风险的潜力。此阶段多学科协作管理团队应向患儿家庭普及“特应性进程”概念，强调AD常早于食物过敏、哮喘等发生，以建立早期监测与干预意识。通过系统健康教育，树立科学护理观念，从早期阻断或减轻疾病发展轨迹，为全病程管理奠定坚实基础。 二级预防的核心在于缓解临床症状，并通过系统性筛查共病以降低其发生风险，是阻断特应性进程发展的关键环节。此阶段应在建立特应性与非特应性共病筛查机制的基础上，通过多学科协作团队对患者实施“阶梯化与个体化”的综合管理，将基础护理与“主动维持治疗”相结合。对于中重度患者，应及时升级至系统治疗，以有效控制系统性炎症，降低其他特应性疾病的发生风险。针对非特应性共病，中重度AD患者更易伴发代谢性疾病（如肥胖、高血压、血脂异常等），且与未来心血管事件风险增加相关，因此建议患者确诊AD后，至少每年进行一次全面的心血管与代谢风险评估，定期监测血压、血脂、血糖及体重变化，以实现共病的早期识别与干预 ［ 123 ］ 。同时，应倡导健康生活方式，包括控制体重、均衡饮食、规律运动等，以降低远期代谢性疾病及心血管疾病风险 ［ 124 ］ 。 三级预防主要针对重度、难治性AD患者，以及已出现特应性或非特应性共病的患者。其核心目标是减轻共病负担，改善患者生活质量。此阶段依托多学科协作团队，构建系统化、整合性的诊疗支持体系。管理重点在于实现复杂共病的协同诊治，统筹多学科用药方案，以达成“多病共治”的目标。通过制定个体化、动态调整的长期管理计划，在团队的持续协作与患者教育支持下，帮助患者逐步适应与疾病长期共存的状态，并在症状控制、心理社会功能及日常活动参与等方面，最大程度地维持和提升其整体生活质量。 总体而言，三级预防策略分别对应AD的发病前、发病初期和发病后期，覆盖疾病全周期。目前我国AD管理方法仍侧重于发病后治疗，但随着AD患病率上升以及共同的免疫学机制介导下炎症性疾病共病管理的需求，三级预防的重要性日益凸显。 （三）医生及患者教育 AD的系统性炎症本质要求临床管理必须超越对单一皮肤症状的控制，进入以多学科共病管理为核心的“疾病修饰”时代。医生教育的重点在于建立“多学科、全病程”管理意识，深刻理解AD在“特应性进程”中的核心地位。临床医生需系统掌握AD及其特应性和非特应性共病之间的内在关联机制，在诊疗过程中树立共病筛查意识，并将相关共病筛查纳入常规评估流程。当识别出存在潜在共病时，医生应及时启动多学科协作机制，确保患者获得精准诊断与整合治疗。 在治疗策略方面，医生应具备“多病共治”的临床思维，优先选择能够同时作用于多系统炎症通路的治疗方案。这种“以患者为中心”的整合治疗策略，不仅能实现更高层次的疾病控制，更能通过相关信号通路上游干预改变炎症级联反应，达到疾病修饰的根本目的，从而改善AD及其共病的长期病程。 与此同时，患者教育需同步强化“整体健康”理念。应帮助患者及家属理解AD与各类共病的关联，使其充分认识到规范管理疾病对预防和改善整体健康结局的深远意义。教育患者与医疗团队共同成为疾病全程管理的积极参与者，实现从被动应对症状到主动管理健康、改善长期生活质量的转变。 四、结语 AD作为一种典型的特应性疾病，在病程中常伴随多种特应性或非特应性共病风险的增加，因此“多学科、全病程”的管理理念日益受到重视。针对AD患者可能存在的共病问题，从发现到预防疾病进展进行系统分析与讨论，制定个体化和整体化诊疗方案，从而实现更优的疾病控制，全面提升患者生活质量。 目前，我国在AD教育管理的理念与实践方面仍处于初步探索阶段，临床亟需建立符合中国国情且切实有效的AD多学科管理模式。本共识基于现有循证医学证据，构建了AD多学科全病程管理路径，旨在为其防治提供临床参考。同时强调，通过共病的系统性管理实现疾病修饰，减轻疾病负担，是AD全病程管理的重要目标。未来随着循证证据的不断丰富，AD多学科全病程管理模式将进一步完善，形成更加系统化、规范化与标准化的管理路径。 撰写专家组成员（按姓氏拼音排序）： 程雷［南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）耳鼻咽喉科、变态反应（过敏）科、过敏诊疗中心］、龚岚（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 复旦大学变态反应及疾病研究中心）、顾恒（中国医学科学院皮肤病医院皮肤科）、郝飞（重庆医科大学附属第三医院皮肤整形美容中心）、金美玲［复旦大学附属中山医院变态（过敏）反应科 复旦大学变态反应及疾病研究中心］、李冬芹（郑州大学第一附属医院皮肤科）、李明（复旦大学附属儿科医院皮肤科 复旦大学变态反应及疾病研究中心）、卢燕鸣（上海交通大学医学院附属仁济医院儿科）、陆红（上海交通大学医学院附属仁济医院消化科）、骆肖群［复旦大学附属华山医院过敏和免疫（变态反应）科/皮肤科 复旦大学变态反应及疾病研究中心］、马莉［复旦大学附属华山医院过敏和免疫（变态反应）科/皮肤科 复旦大学变态反应及疾病研究中心］、马琳（首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科）、邵春红（复旦大学附属华山医院精神医学科 复旦大学变态反应及疾病研究中心）、史丽（山东大学齐鲁第二医院耳鼻咽喉头颈外科）、史玉玲（同济大学附属皮肤病医院皮肤科）、宋志强（陆军军医大学西南医院皮肤科）、苏忠兰（南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院皮肤科/过敏诊疗中心）、王成硕（首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 北京市耳鼻咽喉科研究所）、王良录［中国医学科学院北京协和医院变态（过敏）反应科］、魏庆宇（中国医科大学附属盛京医院变态反应科）、向莉（首都医科大学附属北京儿童医院过敏反应科）、杨钦泰（中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科/过敏科）、祝戎飞（华中科技大学同济医学院附属同济医院过敏反应科） 共识工作秘书： 杨金［复旦大学附属华山医院过敏和免疫（变态反应）科 复旦大学变态反应及疾病研究中心］ 扫码阅读全文   利益冲突 所有作者声明无利益冲突 参考文献略 编辑 徐巍 初审 徐巍 终审 张振伟

视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD）是一类以中枢神经系统炎性脱髓鞘损伤为核心的自身免疫性疾病，病变主要累及视神经与脊髓，同时可侵犯最后区、导水管周围灰质、下丘脑等中枢关键区域。近年来，儿童NMOSD的临床研究取得显著进展，儿童病例的发病机制与临床表型具有独特性，除经典的水通道蛋白4抗体（aquaporin 4-IgG, AQP4-IgG）外，髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体（myelin oligodendrocyte glycoprotein-IgG, MOG-IgG）在儿童NMOSD发病、诊断及预后评估中具有同等重要的临床价值。本文系统梳理国内外儿童NMOSD领域的研究成果，围绕疾病定义、流行病学特征、临床表型、影像学特点、鉴别诊断及长期预防性治疗策略展开全面综述，整合最新临床证据总结诊疗要点，并针对儿童NMOSD的临床评估、随访管理、规范化诊疗提出思考，旨在为国内儿科神经科临床规范化诊疗提供参考。 1 引言 视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种慢性复发性自身免疫性中枢神经系统炎性疾病，核心病理特征为中枢神经系统脱髓鞘与炎性浸润，经典受累部位为视神经和脊髓，亦可累及脑干、间脑、大脑半球等广泛中枢区域，可出现室管膜周围白质、皮层下白质、胼胝体、皮质脊髓束及深部灰质等多部位异常病灶，具有致残率高、复发率高的临床特点。AQP4-IgG的特异性发现，为NMOSD的发病机制解析、诊断标准迭代及靶向治疗研发奠定了关键基础，极大推动了该疾病的研究进展。 既往NMOSD相关研究多聚焦成人人群，针对儿童患者的系统性研究相对匮乏。但临床数据显示，儿童NMOSD的发病特征、抗体谱分布、临床表型及预后转归与成人存在显著差异。其中MOG-IgG作为儿童中枢炎性脱髓鞘疾病的关键致病性抗体，可诱发与NMOSD高度相似的临床综合征，且二者在发病机制、复发规律、治疗应答上存在特异性差异，已成为儿童NMOSD研究的核心热点。 本文重点汇总儿童NMOSD相关高质量临床研究与循证证据，系统阐述儿童NMOSD的流行病学、临床表现、影像学特征、鉴别诊断及慢性维持治疗方案，为儿童NMOSD长期管理、随访监测及个体化治疗提供思考，为国内临床规范化诊疗提供参考。 2 研究现状综述 2.1 疾病定义与诊断标准演变 视神经脊髓炎（neuromyelitis optica, NMO）的诊断标准历经多次迭代更新，逐步完善为当前适配全年龄段人群的NMOSD诊断体系，更贴合临床疾病谱特征。1999年发布的初代诊断标准要求患者同时满足视神经炎、长节段横贯性脊髓炎、脑脊液细胞数升高（＞50个/mm³），且无脑多发性硬化（multiple sclerosis, MS）典型病灶。 2006年诊断标准首次引入AQP4-IgG抗体检测作为核心支持指标，同时放宽脑部影像学排除标准，保留视神经脊髓炎（NMO）疾病命名。随着抗体检测技术的普及与临床病例的积累，学界发现该病临床表型远超经典视神经炎、脊髓炎范畴，孤立性最后区综合征、下丘脑综合征、脑干炎性病变等特殊表型被陆续证实，最终推动疾病命名与诊断体系更新，确立目前国际通用的视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）共识诊断标准。 现行NMOSD核心临床标准涵盖六大表型：视神经炎、急性横贯性脊髓炎、最后区综合征、急性脑干综合征、发作性睡病/急性间脑综合征、NMOSD典型脑部病灶相关性脑综合征。诊断体系实行分层判定原则：AQP4-IgG阳性患者，满足任意1项核心临床表型即可确诊；血清抗体阴性或无法完成AQP4-IgG检测的患者，需满足2项不同核心临床表型（空间多发性）及配套影像学指征，且需严格排除其他可致相似中枢炎性损伤的疾病。目前该诊断标准已在儿科人群中完成有效性验证，适用于儿童及青少年患者诊断。 2.2 人口学特征与流行病学特点 既往流行病学研究多围绕AQP4-IgG相关性NMOSD展开，证实该病存在显著种族差异，非白种人群患病率显著高于白种人群。澳新地区流行病学数据显示，亚裔人群NMOSD发病风险为欧洲血统人群的3倍；亚洲地区NMOSD与多发性硬化的发病比例亦显著高于欧美西方国家。近期成人队列研究进一步证实，种族因素可影响NMOSD临床表型、发病年龄及发作严重程度，而早期启动规范免疫抑制治疗是改善患者远期预后、降低残疾风险的核心关键。 儿童NMOSD属于罕见病，国内外流行病学数据显示，儿童起病病例占全部NMOSD病例的3%～5%，发病年龄集中于学龄期及青春期。国内单中心研究数据显示，儿童NMOSD中位发病年龄为14岁（7～17岁）。目前儿童NMOSD的精准发病率与患病率仍缺乏全国性大样本数据，现有欧美、亚洲及南美洲人群研究显示，儿童与成人NMOSD总体发病率为0.05～4.0/10万，患病率为0.52～4.4/10万。其中日本儿童NMOSD发病率为0.06/10万，西班牙加泰罗尼亚地区儿童患病率、发病率分别为0.22/10万、0.037/10万，该地区新发儿童病例中存在AQP4-IgG阳性、MOG-IgG阳性及双阴性亚型，提示儿童NMOSD抗体谱具有多样性。全球多中心儿童NMOSD病例人口学特征汇总见表1。总体来看，儿童NMOSD存在女性发病优势，男女比例存在显著地域差异，英国队列男女比达9:1，多国联合队列男女比接近1:1，且发病年龄可影响性别分布，11岁以上儿童女性发病优势更显著。当前流行病学研究仍以AQP4-IgG相关病例为主，MOG-IgG相关性儿童NMOSD的流行病学特征仍需大样本前瞻性研究补充完善。 2.3 临床表现 儿童与成人NMOSD的临床诊疗路径及发病表现存在显著差异。对照研究显示，儿童患者首次发病前后6个月内接受眼科、风湿免疫科专科评估的比例显著高于成人（88% vs 21%，P＜0.001；44% vs 7%，P＜0.001），发病急性期30天内住院治疗、完成眼眶MRI检查的比例亦显著更高（94% vs 55%，P＜0.01；44% vs 11%，P＜0.01）。抗体谱检测对儿童病例分型至关重要，临床数据显示，40%的AQP4-IgG阴性视神经炎合并横贯性脊髓炎儿童患者可检出MOG-IgG阳性，二者临床表型存在重叠但各有特征，本文按临床综合征分类梳理，并明确对应抗体亚型的发病特点。 2.3.1 视神经炎与横贯性脊髓炎 视神经炎与横贯性脊髓炎是儿童NMOSD最核心的首发症状。多中心病例统计显示，50%～75%的儿童患者以视神经炎为首发表现，30%～50%的患者首发症状为横贯性脊髓炎，两类症状可单独或合并出现。与成人患者相比，儿童NMOSD患者AQP4-IgG阳性率更低，MOG-IgG阳性占比更高。英国儿童队列数据显示，24例NMOSD患儿中50%存在MOG-IgG阳性，仅2例为AQP4-IgG阳性。 不同年龄段MOG-IgG相关性视神经炎的对照研究显示，与青年、中年成人患者相比，儿童患者视力预后更佳、年复发率更低，但颅内视神经受累概率更高。复发性孤立性视神经炎、皮质类固醇依赖性慢性复发性炎性视神经病变两类难治性视神经病变，与MOG-IgG高度相关，儿童患者血清阳性率可达100%（7/7），成人阳性率为91.7%（11/12），是儿童MOG-IgG相关NMOSD的特征性表型。 2.3.2 最后区综合征 最后区综合征是NMOSD核心诊断指征之一，以顽固性、迁延性呕吐及呃逆为典型表现，可作为AQP4-IgG相关性NMOSD的首发症状，在儿童与成人患者中均可出现。相较于长节段脊髓炎累及最后区，孤立性最后区综合征对AQP4-IgG阳性NMOSD的诊断特异性更高，是儿童不典型NMOSD的重要识别指征，临床中对于不明原因顽固性呕吐、呃逆的儿童患者，需常规筛查AQP4-IgG抗体。 2.3.3 急性脑干综合征 AQP4-IgG阳性儿童与成人NMOSD患者的脑干受累症状发生率相近，儿童患者发生率约40%，成人为33%～39%。核心临床表现包括复视、周围性面瘫、听力下降、味觉减退、皮肤顽固性瘙痒、三叉神经痛、前庭性共济失调及构音障碍。严重脑干受累可累及延髓呼吸中枢，引发神经源性呼吸功能障碍；脑干眼球运动核团及传导束损伤可导致视震荡、各类眼球震颤及眼球运动异常，是儿童急性期致残的重要原因。 2.3.4 脑部综合征 16%～32%的AQP4-IgG阳性儿童患者可出现大脑半球病灶，临床表现为肢体偏瘫、视野缺损、脑病样症状。MOG-IgG阳性儿童患者脑部受累更为常见，116例MOG-IgG阳性儿童队列中，6例NMOSD表型患儿存在脑部MRI异常，另有68例合并脑病表现，其中64例符合急性播散性脑脊髓炎特征，22例为非急性播散性脑脊髓炎的自身免疫性脑炎表型，提示MOG-IgG相关儿童中枢炎性疾病的脑部表型更具多样性。 2.3.5 间脑临床综合征 抗利尿激素分泌异常综合征是AQP4-IgG相关性儿童NMOSD的常见合并症。当下丘脑、丘脑前部出现特征性MRI病灶，患儿出现低血压、嗜睡、低体温、行为异常、闭经-溢乳、发作性睡病等表现时，需高度警惕NMOSD可能，及时完善AQP4-IgG检测。临床曾报道12岁AQP4-IgG阳性NMOSD患儿，在截瘫、低位颅神经功能障碍发病3个月后出现典型间脑综合征，提示间脑受累可出现于疾病病程中后期。 2.3.6 合并自身免疫性疾病 AQP4-IgG相关性NMOSD常合并其他自身免疫性疾病，涵盖器官特异性与系统性自身免疫病两大类。其中器官特异性疾病包括重症肌无力、自身免疫性甲状腺疾病、乳糜泻；系统性疾病包括系统性红斑狼疮、干燥综合征。目前已有儿童NMOSD合并干燥综合征的病例报道，同时NMOSD可与抗NMDA受体脑炎等自身免疫性脑炎先后或同时发病，临床诊疗中需重视多自身免疫病共病情况，完善全面免疫筛查。 2.4 鉴别诊断 儿童NMOSD以视力损伤、横贯性脊髓病变为核心表现，与代谢性、缺血性、感染性、炎性中枢神经系统疾病存在症状重叠，需重点完善鉴别诊断，避免误诊漏诊。 代谢性疾病中，晚发型生物素酶缺乏症是核心鉴别疾病。该病为可治疗的遗传性代谢病，临床表型与经典生物素酶缺乏症差异显著，可出现视神经、脊髓炎性损伤，与NMOSD高度相似，儿童及成人均可发病，需通过基因及酶学检测明确鉴别。 脊髓缺血性疾病以脊髓梗死为代表，起病急骤，短时间内出现快速进展的肢体无力、感觉异常，可伴疼痛，与炎性脊髓炎急性期表现难以区分。影像学特征为重要鉴别依据，脊髓前动脉梗死典型表现为脊髓铅笔样T2高信号、“猫头鹰眼”征，部分患儿可合并脊髓生长发育异常。 炎性及感染后疾病包括结节病、急性弛缓性脊髓炎、系统性红斑狼疮脊髓损伤等。神经系统结节病可同时引发视神经炎、长节段横贯性脊髓炎，特征性影像学表现为脊髓背侧软膜下钆强化（三叉戟征），可与NMOSD鉴别。急性弛缓性脊髓炎多见于儿童，多与肠道病毒D68感染相关，以快速进展的不对称弛缓性瘫痪为核心，仅累及运动系统，无视神经受累，MRI以脑桥背侧、脊髓前角灰质受累为主。系统性红斑狼疮可合并长节段脊髓炎，可与NMOSD共存，所有狼疮相关性脊髓炎患儿均需常规筛查AQP4-IgG，排除合并NMOSD可能。 此外，最后区综合征并非NMOSD特异性表现，临床曾报道儿童多发性硬化以顽固性呕吐呃逆的最后区综合征为首发症状，需结合抗体检测、影像学特征、病程特点综合鉴别。 2.5 AQP4-IgG与MOG-IgG相关性儿童NMOSD神经影像学特征 成人AQP4-IgG阳性NMOSD的经典影像学特征已形成共识，核心包括：长节段横贯性脊髓炎，病灶以脊髓中央灰质受累为主；下丘脑、脑干室周及最后区特征性病灶；胼胝体压部完全受累并向大脑半球延伸、颅内肿瘤样炎性病灶；双侧长节段视神经T2高信号、钆强化，伴血管源性水肿。随访期脊髓病灶可由长节段弥漫性异常转为斑片状改变，晚期可出现脊髓萎缩。 但上述成人影像学特征无法直接套用至儿童患者。长节段横贯性脊髓炎是儿童各类中枢炎性脱髓鞘疾病的常见表现，88%的儿童单相横贯性脊髓炎均可出现该征象，无疾病特异性。儿童病例抗体谱分布差异显著，临床数据显示，儿童疑似NMOSD谱系病例中仅11%为AQP4-IgG阳性，58%为MOG-IgG阳性；而成人长节段脊髓炎患者中AQP4-IgG阳性率超50%，这是儿童与成人影像学判读的核心差异点。 MOG-IgG相关性儿童NMOSD具有特征性影像学表现：67%的患儿存在脑部病灶，多累及皮层下白质、脑干，病灶体积偏大、边界模糊，53%的病灶可完全缓解吸收；小脑脚病灶是MOG-IgG阳性儿童区别于AQP4-IgG阳性儿童的关键指征；脊髓受累率约50%，且多局限于颈髓；视神经受累以颅内段视神经损伤为主，发生率显著高于血清阴性患儿（51.2% vs 17.4%，P=0.009）。目前关于MOG-IgG阳性患儿胼胝体受累的影像学报道仍存在争议，需进一步验证。 2.6 光学相干断层扫描在儿童NMOSD鉴别中的应用 光学相干断层扫描（OCT）可定量检测视网膜神经纤维层厚度（RNFLT），精准评估视神经损伤程度，是鉴别儿童NMOSD、多发性硬化及其他视神经病变的重要无创影像学手段。 既往研究证实，MOG-IgG相关慢性复发性炎性视神经病变患儿的RNFLT显著低于多发性硬化患儿及健康儿童（50±2 μm vs 83±12 μm vs 107±12 μm），提示MOG-IgG相关视神经损伤的致残程度更重。新发视神经炎儿童对照研究显示，MOG-IgG阳性与AQP4-IgG阳性患儿患眼RNFLT数值相近，均显著低于双阴性患儿，但不同研究数据存在一定差异。国内儿童队列研究发现，MOG-IgG阳性视神经炎患儿的视乳头周围整体及上下象限RNFLT显著厚于AQP4-IgG阳性患儿（P＜0.05），为国内儿童病例的亚型鉴别提供了重要参考。目前OCT量化指标已逐步应用于儿童NMOSD的病情评估、预后预判及疗效监测。 3 慢性预防性治疗策略 NMOSD的核心治疗目标为预防疾病复发、减少中枢神经系统反复炎性损伤、降低远期神经致残风险。AQP4-IgG阳性NMOSD具有高复发性，未接受规范维持治疗的患者，发病12个月内复发率超50%，反复复发可导致视力缺损、肢体瘫痪、脑干功能障碍等永久性神经损伤。MOG-IgG相关性疾病既往被认为以单相病程为主，近年儿童队列数据证实，25%～75%的患儿可出现复发，血清MOG-IgG持续阳性是复发的独立危险因素，需尽早启动预防性免疫治疗。 本文结合国内外儿科循证证据，梳理各类药物的适应症、用药方案、疗效及安全性，区分AQP4-IgG阳性、MOG-IgG阳性及双阴性患儿的用药差异。常用修饰治疗方案分类见表2。 3.1 利妥昔单抗 利妥昔单抗为抗CD20嵌合单克隆抗体，通过靶向耗竭B淋巴细胞抑制自身免疫炎性反应，是儿童NMOSD一线预防性治疗药物，临床应用超10年。大量研究证实，利妥昔单抗可显著降低AQP4-IgG阳性患儿的年复发率，多数患儿治疗后可实现完全无复发，疾病控制率优异。该药物同样适用于MOG-IgG阳性复发性患儿，回顾性数据显示，MOG-IgG阳性患儿经利妥昔单抗治疗后，年复发率由2.12降至0.67，B细胞抑制期内无新发临床复发及MRI病灶，B细胞重建后复发风险显著升高。 值得注意的是，两类抗体阳性患儿对利妥昔单抗的应答模式存在差异。成人对照研究显示，92.5%的AQP4-IgG相关复发伴随B细胞重建，仅20%的MOG-IgG相关复发与B细胞重建相关，提示MOG-IgG阳性患儿复发机制更复杂，监测方案需个体化调整。 目前儿童尚无统一标准化输注方案，临床常用两种诱导方案：375 mg/m²，每周1次，连续4周；或500 mg/m²（最大1g），间隔2周输注2次。末次输注后2～3周需检测CD19+细胞计数，确认B细胞耗竭效果，此后每月监测，最早4个月即可出现B细胞重建，需提前预警复发风险。维持治疗可采用固定周期输注或基于B细胞监测的个体化输注方案，CD19+细胞比例＞1%时启动再次输注，剂量为500～750 mg/m²（最大1000 mg）。相较于固定周期给药，基于记忆B细胞（CD19+CD27+）监测的个体化方案可减少药物累积剂量，且不影响疗效。低剂量方案起效快但监测频率更高，1000 mg单次输注可获得最长治疗间隔（14.7±6.6个月）。 安全性方面，儿童输注相关不良反应发生率约12.5%，多为轻中度反应；感染并发症发生率7.6%，包括肺炎、肠炎、巨细胞病毒感染等，严重感染可致死。长期用药可诱发持续性低丙种球蛋白血症，部分患儿合并原发性免疫缺陷。临床需严格执行术前疫苗接种、定期免疫功能监测，对症状性低丙种球蛋白血症患儿给予每月0.4～0.6 g/kg IVIG替代治疗，降低感染风险。 3.2 霉酚酸酯 霉酚酸酯为嘌呤合成抑制剂，通过抑制淋巴细胞增殖发挥免疫抑制作用，适用于AQP4-IgG阳性及MOG-IgG阳性儿童NMOSD的维持治疗。回顾性研究显示，该药物可显著降低患儿年复发率及EDSS残疾评分，60%患儿可实现长期无复发，整体有效率良好。针对MOG-IgG阳性复发患儿，霉酚酸酯可将年复发率由1.79降至0.52，安全性可控。 儿童推荐剂量为500～750 mg/m²、每日2次口服，最大日剂量不超过2000 mg。为提升耐受性，临床可逐步加量，初始250 mg每日1～2次，每周递增至目标剂量。该药起效较慢，初始治疗可联合小剂量糖皮质激素重叠使用，最长可重叠6个月。常见不良反应为皮疹、乏力、脱发、闭经、泌尿系统不适，整体不良反应发生率约24%。目前霉酚酸酯血药浓度监测在儿童NMOSD剂量优化中的应用价值仍需进一步验证。 3.3 硫唑嘌呤 硫唑嘌呤通过干扰淋巴细胞DNA合成抑制免疫反应，是既往临床常用的经济型预防性药物。在AQP4-IgG阳性人群中，该药可降低89%患者的复发率，治疗18个月无复发率达61%，但46%患者因不良反应或疾病活动终止治疗。近年临床案例证实，硫唑嘌呤可改善MOG-IgG阳性复发性患儿的病程，可将年复发率由1.84降至1.0。 儿童标准剂量为2～3 mg/kg·d。常见不良反应包括胃肠道反应、肝酶升高、白细胞减少、过敏反应等。因该药单独使用疗效有限，需长期联合糖皮质激素维持，且不良反应发生率较高，目前临床应用已逐步减少，多用于经济条件有限、无法使用生物制剂的患儿。 3.4 静脉注射免疫球蛋白 静脉注射免疫球蛋白（IVIG）通过多靶点抗炎、调节免疫平衡发挥治疗作用，是儿童自身免疫性神经系统疾病的常用药物。目前IVIG用于AQP4-IgG阳性儿童NMOSD慢性预防的循证证据较少，但在MOG-IgG阳性复发性患儿中疗效确切。回顾性队列显示，每月规律输注IVIG可将MOG-IgG阳性患儿年复发率由2.16降至0.51，对于多种免疫抑制剂治疗无效的难治性MOG-IgG相关疾病，IVIG单药维持可实现长期疾病控制。 临床常用方案为诱导剂量2 g/kg，后续每月1 g/kg维持，给药间隔2～3个月，可根据患儿病情个体化调整。IVIG安全性良好，不良反应轻微，是儿童MOG-IgG相关NMOSD优选的维持治疗方案之一。 4 新型治疗药物或潜在治疗药物 近年NMOSD靶向治疗药物研发进展迅速，多款新型单克隆抗体获批用于成人患者，为儿童难治性、复发性NMOSD提供了新的治疗选择。此类药物作用机制精准、疗效显著，但儿童应用数据有限，多处于临床试验阶段。具体药物及作用特征见表3。 4.1 依库珠单抗 依库珠单抗为C5补体抑制剂，通过阻断补体级联反应、抑制膜攻击复合物形成，减少AQP4阳性细胞的炎性损伤，是FDA批准的AQP4-IgG阳性成人NMOSD靶向治疗药物。Ⅲ期临床试验证实，稳定免疫治疗基础上加用依库珠单抗可将患者年复发率大幅降低，98%患者可实现无复发，疗效显著。于2023年10月在中国获批NMOSD适应症，但明确限定于抗AQP4抗体阳性的成人患者。目前青少年患者的安全性临床试验正在开展，暂无低龄儿童NMOSD应用的公开数据。 该药物已获批用于儿童非典型溶血性尿毒症综合征，儿科用药安全性基础较好，但存在严重感染风险，尤其易诱发脑膜炎球菌侵袭性感染，既往已有接种疫苗后仍发病的病例报道。临床用药前需完成脑膜炎球菌疫苗全程接种，用药期间全程监测感染指标，警惕严重并发症。常见轻微不良反应为头痛、输注相关反应。 4.2 萨特利珠单抗 萨特利珠单抗为长效IL-6受体单克隆抗体，依托抗体回收技术优化药代动力学，半衰期更长、给药频次更低。Ⅲ期临床试验纳入部分13～18岁青少年患者，结果显示皮下注射萨特利珠单抗可显著降低NMOSD复发风险，对AQP4-IgG阳性患者疗效更优，但无明显镇痛效果。萨特利珠单抗是中国首个获批、唯一用于青少年NMOSD的治疗药物。用于≥12 岁青少年及成人患者水通道蛋白4（AQP4）抗体阳性的视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）的治疗。对于未满12岁的患儿，暂未获批适应症。 4.3 伊奈利珠单抗 伊奈利珠单抗为抗CD19单克隆抗体，可靶向清除祖B细胞、成熟B细胞、记忆B细胞及浆母细胞，相较于CD20抑制剂，可更全面清除致病性抗体分泌细胞，从源头抑制AQP4-IgG等致病性抗体产生。成人Ⅲ期研究证实，伊奈利珠单抗可显著降低NMOSD患者复发、残疾进展及MRI病灶活动风险，整体安全性良好，无恶性肿瘤报道，但长期感染、低丙种球蛋白血症风险仍需长期随访。该药在中国获批适用于抗水通道蛋白 4（AQP4）抗体阳性的视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）成人患者的治疗。 对于未满18岁的青少年及儿童群体，暂未获批适应症。 4.4 托珠单抗 托珠单抗为IL-6受体拮抗剂，通过抑制IL-6介导的炎性通路，阻断中枢自身免疫性损伤。成人临床试验证实，托珠单抗可有效控制NMOSD疾病活动，同时可缓解神经病理性疼痛，改善患者生活质量。目前儿科应用数据有限，现有病例显示，该药可有效控制利妥昔单抗治疗失败的AQP4-IgG阳性青少年患者病情，无严重不良反应。该药在中国尚未获批NMOSD适应症（成人或儿童）。药物有皮下、静脉两种剂型，成人需警惕血脂升高、心血管风险，儿童长期安全性仍需随访验证。 4.5 奥法木单抗 奥法木单抗为全人源化CD20单克隆抗体。目前主要用于血液系统肿瘤及自身免疫性疾病，已有儿童人群超说明书用药经验。该药在中国尚未获批NMOSD适应症（成人或儿童）。由于其皮下注射，对儿童使用创伤小，全人源安全性好，可能是B细胞耗竭治疗的潜在药物。 5 临床立场与诊疗建议 5.1 常规临床护理与基线评估建议 儿童NMOSD为罕见、高致残、复发性自身免疫性疾病，诊疗专业性强，建议所有疑似及确诊患儿均在具备儿科神经专科资质、熟悉中枢炎性脱髓鞘疾病诊疗的医疗机构完成评估与长期随访。为规范诊疗流程、降低复发及治疗风险，本文整合国内外指南及循证证据，制定儿童NMOSD基线评估、随访监测及用药安全核查标准化方案（表4）。 5.2 预防性治疗启动指征 结合儿童NMOSD复发特征与预后特点，建议所有AQP4-IgG阳性确诊患儿，无论单次或多次发作，均需尽早启动长期预防性免疫治疗，规避高复发风险；MOG-IgG阳性患儿，若出现临床复发、抗体持续阳性、影像学残留病灶，需及时启动维持治疗；双阴性但存在典型复发性NMOSD表型的患儿，根据病情严重程度个体化选择治疗方案。 治疗决策需基于完善的基线评估，结合患儿年龄、抗体亚型、复发频次、病灶范围、药物耐受性及家庭经济情况综合制定，同时建立规范化随访体系，动态调整治疗方案，平衡疗效与用药安全。 6 研究不足与未来展望 近年儿童NMOSD研究取得显著进展，但仍存在诸多亟待解决的临床问题。其一，MOG-IgG抗体动力学与复发风险的关联尚未明确，抗体持续阳性、短暂阳性、转阴后复阳的预后差异缺乏大样本对照数据，抗体监测的最佳时机、频率及临界值仍无统一标准，无法精准指导临床随访。其二，儿童抗体检测技术尚未普及，活细胞检测准确度更高但仅局限于国内少数大型中心，固定细胞检测试剂盒敏感度略低，基层医疗机构检测质量参差不齐，亟需建立统一的儿童NMOSD抗体检测规范。其三，临床研究证据存在明显短板。目前全球NMOSD随机对照试验多聚焦成人AQP4-IgG阳性人群，仅少数试验纳入12岁以上青少年。对于低龄儿童（主要是12岁以下）用药的安全性、有效性数据严重匮乏。而儿科NMOSD以MOG-IgG阳性亚型为主，针对该亚型的专项临床试验几乎空白，现有治疗方案多为成人证据外推，缺乏儿科专属循证依据。 未来需开展多中心、前瞻性、大样本儿童队列研究，重点明确MOG-IgG相关NMOSD的流行病学特征、抗体监测价值、长期预后及个体化治疗方案；推进新型靶向药物的儿科临床试验，补充低龄儿童用药数据；统一国内抗体检测、影像学评估、随访管理标准，构建符合中国儿童人群特征的NMOSD规范化诊疗体系，进一步改善患儿远期预后。