Nirogacestat hydrobromide

在药物研发领域，我们常常听到这样的论断：“这个化合物永远成不了药！”理由可能包括“剂量太高了”、“蛋白结合率太高了”、“不是一天一次给药”、“可能存在药物相互作用”……这些基于经验的“规则”在早期筛选中的确有助于规避风险。但现实世界中，最终成功上市的药物，是否都符合这些理想化的标准？ 近期Jnana Therapeutics研发高级副总裁兼负责人Dean Brown在《Journal of Medicinal Chemistry》上发表了重要综述报告，对2020年至2024年间美国FDA批准的104个小分子口服药物进行了一次“全景式”的扫描。结果或许会颠覆许多人的刻板印象：真正服务于患者的药物，其“样貌”之丰富，远超教科书式的定义。 这篇文章将带您解读这些真实世界的数据，并思考其对药物发现实践的深刻启示。 一、剂量与给药频率：QD并非唯一选择，临床需求是核心 每日一次（QD）给药因其良好的患者依从性而被视为理想目标。分析数据也证实，大多数（67%）新药确实采用QD方案。 然而，有近三分之一（32%）的药物采用每日两次（BID）甚至每日三次（TID）的给药方案。深入分析发现，这一现象在同类首创（FIC）药物和孤儿药（ODD） 中尤为显著。 图1. (a) 按给药方案和同类首创（FIC）资格分布的FDA批准药物（2020-2024年）。(b) 按给药方案和孤儿药资格（ODD）分布的FDA批准药物（2020-2024年）。 FIC药物中，BID/TID给药比例高达50%，而非FIC药物中仅为19%。 孤儿药中，BID/TID比例为41%，而非孤儿药为20%。 这背后传递出一个清晰的信息：对于亟待解决的临床需求（如罕见病、无药可用的重症），尽快将一个安全有效的疗法推向市场，其价值可能远优于花费更长时间和资源去优化一个“完美”的QD药物。 当患者别无选择时，他们对BID给药的接受度会更高。而对于“me-too”类药物，要想在竞争激烈的市场中立足，便捷的QD给药则几乎成为“标配”。 剂量水平同样呈现多样化。 所有药物的中位日剂量为137毫克，但平均值高达450毫克，说明存在不少高剂量药物。其中，FIC药物和孤儿药的中位日剂量（均为200毫克）显著高于非FIC药物（122毫克）和非孤儿药（50毫克）。这表明，针对困难靶点或小众疾病的创新药，可能需要更高的暴露量来发挥疗效。 图2. (a) 按最大日剂量分布的FDA批准小分子药物（2020-2024年）。(b) 按最大日剂量分布的FDA批准小分子药物（2020-2024年），不包括用药持续时间少于14天或包含给药假期的药物。 二、药代动力学（PK）特性：高清除率、低生物利用度药物亦可成功 在药代动力学方面，获批药物也展示了广泛的特性分布。 血浆蛋白结合率（PPB）：大多数药物（59%）与血浆蛋白的结合率>95%，其中29%的药物结合率>99%。这意味着，高蛋白结合率远非药物开发的“禁区”。 口服生物利用度（F）：尽管数据不全，但在有报告的案例中，口服生物利用度分布很广。例如，Xanomeline（与Trospium的复方制剂）的口服生物利用度仅为约1%，这归因于严重的首过代谢。Relugolix（12%）、Nirogacestat（19%）等药物的生物利用度也相对较低。这表明，即使吸收环节存在挑战，只要能达到有效的全身暴露，药物依然可以成功。 图3. 按报告的口服生物利用度分布的FDA批准小分子药物及复方成分（2020-2024年），基于 n = 32 个报告案例。 高清除率/短半衰期：分析中不乏高清除率的例子。例如，Xanomeline的清除率高达1950 L/h，Ozanimod为192 L/h，Ganaxolone为430 L/h。这些药物需要较高的剂量或更频繁的给药来维持有效浓度。 这些案例打破了“低清除率、高生物利用度是成功前提”的教条，说明药代动力学的“缺陷”可以通过调整给药方案来弥补，关键在于最终能否在靶标部位达到有效且安全的暴露水平。 三、安全性与药物相互作用：带着“警告”上市是常态 新药并非总是完美的，许多药物带着明确的安全警告上市。 黑框警告：22%的获批药物带有黑框警告（FDA最严重的警告级别）。 禁忌症：42%的药物在说明书中列有禁忌症。 QT间期延长：16%的药物有相关的警告。 按治疗领域看，神经科学药物有黑框警告的比例最高（28%），而肿瘤药为14%。这反映了不同疾病领域对风险的不同容忍度。对于危及生命的疾病（如癌症），患者和医生可能更能接受具有一定毒性的治疗选择。 图4. 按治疗领域划分的FDA批准小分子药物（2020-2024年）黑框警告分布情况。 药物-药物相互作用(DDI)：DDI是非常普遍的现象。最常见的警告围绕CYP3A4酶。 CYP3A4诱导剂：62%的药物标签提示与CYP3A4诱导剂合用需谨慎（可能导致本药浓度降低）。 CYP3A4抑制剂：48%的药物提示与CYP3A4抑制剂合用需谨慎（可能导致本药浓度升高）。 CYP3A4底物：30%的药物自身是CYP3A4底物。 此外，涉及P-糖蛋白和BCRP等转运体的DDI也很常见。 图5. 按主要代谢酶分布的FDA批准小分子药物（2020-2024年） 这些数据表明，复杂的DDI特征并不妨碍药物获批。关键在于通过清晰的标签指引医生和患者，如何管理这些风险（如避免联用、调整剂量、加强监测）。 四、活性代谢物与非常见化学结构：挑战“药物化学常识” 活性代谢物并不罕见，在104种药物中，至少有14种有已报告的活性代谢物，其药理与毒性需在非临床研究中充分评估。 N-脱烷基化是一个常见的产生活性代谢物的途径。例如Selumetinib的N-去甲基代谢物虽然血浆浓度低于母药，但活性更强，贡献了总药理活性的21%-35%。以及氘可来昔替尼（通过氘代设计规避有害代谢物）。 图6. N-脱烷基化产生活性代谢物的例子。 Fexinidazole的两种硫氧化代谢物（M1和M2）的血药浓度-时间曲线下面积（AUC）远高于母药（分别高11倍和34倍），是真正的效应主体。以及Avacopan通过芳香甲基羟基化、Momelotinib经醛氧化酶途径生成活性代谢物（活性为母药40%）；Abrocitinib（侧链氧化）、Quizartinib（叔丁基氧化）及Elafibranor（苯乙烯还原）等案例共同证明，活性代谢物可通过多种代谢机制产生，且可能具有优于母药的药代动力学特性。 图7. 活性代谢物实例 这些案例说明，活性代谢物不应被一概视为需要规避的风险。只要能在临床前和临床研究中充分表征和理解其药效、药代和安全性贡献，它们可以成为药物整体疗效的一部分。 此外，一些在传统药物化学中被认为“有问题”或“不常见”的化学结构，也出现在了获批药物中。例如，乙炔基、苯乙烯基、N-O键（如羟肟酸、肟）、芳香溴、硝基、N-氧化物等。虽然这些基团可能带来代谢稳定性或反应性方面的担忧，但通过巧妙的分子设计和全面的风险评估，它们依然可以整合到安全有效的药物中。 五、启示与展望：对药物研发实践的反思 这项分析给我们的核心启示是：避免在药物发现早期设定过于僵化和苛刻的“开发候选物标准”。 平衡风险与创新：过于强调“低剂量、QD给药、无DDI风险、无活性代谢物”等理想标准，可能会在早期就“枪毙”掉那些针对困难靶点、但极具创新潜力的化学系列。对于FIC药物和孤儿药，解决未满足的临床需求是最高优先级。一个BID给药、剂量稍高、需要监测DDI的药物，如果能挽救生命，其价值无可估量。 数据优于教条：与其纠结于化合物是否违反某些“类药五规则”或经验法则，不如尽早生成关键的体内外数据。人体的复杂性和代偿能力远超简单的体外模型。一个体外清除率高的化合物，在体内可能因分布容积大而具有可接受的半衰期。重要的是建立完整的PK/PD（药效学）关系，理解需要多少游离药物、持续多久才能起效。 拥抱复杂性，管理风险：黑框警告、DDI、活性代谢物，这些都是可以管理的风险，而非绝对的“停止符”。新药研发的本质是在疗效和风险之间寻求最佳平衡。透明的沟通、清晰的用药指南和风险管控计划，是支持一个“不完美”但有效的药物上市的关键。 药物化学家的角色： 药物化学家应通过学习掌握早期人体药代动力学性质与剂量预测的能力，将预测结果与已知药物比对，可有效评估化合物的开发潜力。预测方法主要包括异速缩放、体外-体内相关性分析和生理药代动力学模型三类。进行剂量预测前，需关键评估人体清除率、基于靶点特性的有效暴露水平（如IC50等）以及吸收与分布参数（生物利用度与分布容积）。这有助于在研发早期做出更明智的决策。 药物化学家不应仅仅是规则的执行者，更应是问题的解决者。当面对一个PK性质“不佳”的先导化合物时，首要任务是理解问题的根源，然后运用化学知识去优化。有时，我们需要的是“为什么不能”的探索精神，而不是“这永远成不了药”的武断否定。 结语 回顾2020-2024年这批新药，我们看到了一幅充满生命力的图景：104个药物中，有42个是同类首创，59个是孤儿药。这本身就是医药创新力量的明证。这些药物用它们真实多样的“样貌”告诉我们，药物的价值最终由它为患者带来的益处所定义，而非完全符合一套预设的、理想化的物理化学和药代动力学标准。 在追求更好药物的道路上，数据、临床需求和创造性解决方案，应始终比僵化的教条拥有更大的话语权。这或许正是这份分析带给药物研发者最宝贵的礼物：一份敢于挑战“不可能”的信心，和一份基于真实世界的清醒认知。 Biography 作者Dean Brown现任Jnana Therapeutics研发高级副总裁兼负责人。此前他曾担任阿斯利康研发生物制药部门发现科学部Hit Discovery部门的化学总监。他于阿比林基督教大学（德克萨斯州阿比林）获得化学学士学位，并在明尼苏达大学（明尼阿波里斯）获得有机化学博士学位，拥有超过25年的工业界经验。迪安曾负责在神经科学和感染性疾病领域建立多项全新科研项目，其中多个项目已成功进入临床试验阶段。他的科研兴趣集中在先导化合物发现、合成化学以及计算化学应用领域。迪安在药物化学领域已发表超过60篇论文与专利申请。 原文链接：https://doi.org/10.1021/acs.jmedchem.5c02863 声明本文内容基于公开发表的学术论文整理，仅供参考交流。著作权归原作者和出版集团所有，欢迎合理转载，请注明来源【MedChem Reader】。文献详细全面信息请跳转原文阅读。投稿，合作，交流请后台联系。 【关注我们，一起探索科学前沿】👍 您的每一次【点赞】【转发】【】，都是我们持续创作优质内容的动力！

作者：Ghazal Tansir¹, Sameer Rastogi¹, Mrinal M. Gounder² ¹印度新德里全印医学科学院（AIIMS）医学肿瘤科²美国纽约纪念斯隆凯特琳癌症中心与威尔康奈尔医学院肉瘤及早期药物研发科摘要（Abstract） γ-分泌酶（GS）参与多种生物过程，包括细胞–细胞黏附、神经干细胞增殖、新生血管生成、脊柱成熟以及淀粉样前体蛋白（APP）的代谢。异常的淀粉样β蛋白亚型和老年斑的产生是阿尔茨海默病（AD）发病机制的基础。γ-分泌酶抑制剂如 semagacestat 和 avagacestat 曾被用于探索治疗 AD，但因为其对 Notch 通路的影响导致不良反应，研究随之暂停。 Notch 与 Wnt 信号通路之间的串扰，使 γ-分泌酶抑制剂有潜力用于治疗恶性肿瘤，如多形性胶质母细胞瘤、胰腺癌和乳腺癌。在一项关于 nirogacestat 的 I 期试验中，针对难治性实体恶性肿瘤的研究显示，硬纤维瘤（DT）患者的总体缓解率（ORR）达到 71.4%。关键性的 DeFi III 期试验证实 nirogacestat 在无进展生存期（PFS）和 ORR 方面具有显著优势，可将疾病进展风险降低 71%。研究特别强调了患者报告结局（PRO），其中包括硬纤维瘤特异性评估工具——GOunder/Desmoid Tumor Research Foundation Desmoid Symptom Scale（GODDESS）。 nirogacestat 于 2023 年 11 月获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，并于 2025 年 8 月获得欧洲委员会批准，用于需要系统治疗的进展性硬纤维瘤成人患者。进一步研究正在进行中，以评估其他 γ-分泌酶抑制剂，如 AL-102，在 DT 管理中的作用。通俗语言总结（Plain Language Summary） γ-分泌酶（GS）是一种在细胞之间的黏附、血管形成以及新神经系统发育中发挥重要作用的酶。研究发现，它还参与阿尔茨海默病（AD）的发生和恶化。一些临床试验曾研究抑制 GS 的药物是否能用于治疗 AD，但由于严重副作用，这些试验未能继续。 然而，另一项研究意外发现，这一类药物对一种罕见疾病——硬纤维瘤（DT）——表现出明显疗效。nirogacestat 就是其中之一。在一项小规模研究中，研究对象为接受过多种治疗但均已失败的多种癌症患者（包括 DT）。结果显示，DT 患者的疗效特别突出，71.4% 的患者在使用 nirogacestat 后出现肿瘤缩小。 由于硬纤维瘤较为罕见，要开展大规模临床试验非常困难，例如患者分布分散、许多医生对治疗选择不了解、制药行业投入有限等。在此过程中，患者倡导组织——Desmoid Tumor Research Foundation（DTRF）发挥了关键作用，帮助克服这些障碍，为患者和医生搭建合作平台，从而推动进一步研究。 后续研究结果令人鼓舞，最终的关键临床试验（DeFi 研究）明确显示 nirogacestat 是一种更好的 DT 治疗选择。研究还发现，nirogacestat 能改善患者的生活质量，这在硬纤维瘤这种可能呈慢性病程的疾病中尤为重要。 这些发现最终促成了 FDA 批准 nirogacestat 用于治疗硬纤维瘤。本文展示了这一类 γ-分泌酶抑制剂从最初的生物学研究到成为 DT 治疗药物的整个发展历程。1. 引言 硬纤维瘤（Desmoid tumors, DT）是来源于间叶组织的单克隆病变，具有局部侵袭性和易复发的特点[1,2]。虽然这种疾病不会发生远处转移，且其年发病率仅为每百万人 2–4 例，但它常影响年轻患者，并能导致显著的发病率[1,3]。这些发病率主要来自其可能侵犯重要器官及神经血管结构，从而引起慢性疼痛、器官功能障碍、残疾以及生活质量下降[4,5]。DT 的治疗选择包括主动监测、消融治疗以及索拉非尼（sorafenib）和 nirogacestat 等药物治疗。nirogacestat 是一种 γ-分泌酶（GS）抑制剂，是在关键性 III 期 DeFi 试验的结果后获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准的首个也是唯一一个相关药物[6]。这一类药物最初被用于探索治疗阿尔茨海默病（AD）以及某些恶性肿瘤，如胰腺癌、卵巢癌、结直肠癌和乳腺癌[7,8]。在早期临床试验中观察到前所未有的治疗反应后，它们最终被开发为 DT 的一种治疗选择，尽管其在 DT 中的作用机制起初并不清晰。本文旨在阐述 GS 酶系统的生理学基础、其在肿瘤学中的角色、针对该系统治疗多种疾病的研究进展，以及 GS 抑制剂如何最终成为 DT 的一线治疗选择。1.1 γ-分泌酶的生理学（The physiology of the gamma secretase enzyme） GS 是一种跨膜酶复合体，属于天冬氨酸蛋白酶，参与多种生理过程。GS 属于一类称为“跨膜切割蛋白酶”（intramembrane cleaving proteases，i-CLIPs）的蛋白酶，主要通过受调控的膜内蛋白水解（regulated intramembrane proteolysis）发挥功能[9]。许多重要的 I 型跨膜蛋白，如淀粉样前体蛋白（APP）、Notch、E-cadherin、CD44、ErbB4 和 tyrosinase，都由该酶复合体进行代谢[10–15]。 人类 GS 是一个多亚基复合体，由以下组分构成[16]： Presenilin（Presenilin-1 和 Presenilin-2） Nicastrin（NCT） Anterior Pharynx Defective-1（APH-1a 和 APH-1b） Presenilin Enhancer 2（PEN-2） 各组分的具体功能如下（并见图 1）： (i) Presenilin-1：最关键、具有催化功能的亚基，其功能依赖于 GS 复合体的成熟。它以 N 端片段（NTF）与 C 端片段（CTF）的形式存在，并与 PEN-2 和 APH-1a 相互作用。(ii) PEN-2(iii) APH-1a：帮助 GS 复合体的组装与稳定，同时与其他亚基协同工作。(iv) Nicastrin（NCT）：一种 I 型跨膜糖蛋白，调控体积较大的底物进入 GS 酶的活性位点。 GS 的生理作用始于底物蛋白的切割，切割产物随后转位进入细胞核并调节转录。该通路代谢的底物中，Notch 和 APP 蛋白最受研究。Notch 蛋白被切割后生成 Notch 细胞内结构域（NICD），其控制细胞增殖、生存、定位和分化（图 1）[9,17]。该通路异常可导致 T 细胞和 B 细胞分化缺陷、胃肠道毒性、皮肤损伤以及神经异常[18–20]。 除了 APP 和 Notch，许多其他 I 型跨膜蛋白的切割也会启动多种生物通路，功能各异，包括： 电压门控钠通道负责的离子传导调节 ApoER2 负责的脂蛋白代谢 ERBB4 介导的生长因子受体酪氨酸激酶活性 Delta 和 Jagged 介导的细胞命运决定 N-cadherin、E-cadherin、CD44 介导的细胞间黏附[21] 1.2 探讨 GS 抑制剂在阿尔茨海默病中的作用（Exploring the role of GS inhibitors in Alzheimer's disease） GS 在 AD 的发生与进展中起着重要作用，因为它是 APP 加工过程中的最后一步[22]。APP 的正常代谢产生淀粉样β40蛋白，而该通路的异常会产生有毒性的 42 氨基酸淀粉样β42 蛋白，该蛋白会聚集形成老年斑。这些不溶性沉积物负责最常见类型痴呆（即 AD）的发生和不断恶化[22]。 由于这被认为是 AD 发病及进展的关键病理事件，因此 APP 代谢通路成为治疗研究的重点[7]。研究假设抑制 GS 的药物可以减少这些有害聚集物的形成[23]。avagacestat 和 semagacestat 分别在 II 期和 III 期试验中被研究，但其结果阻止了这些药物进一步临床使用[24,25]。 例如： semagacestat 采用每日一次给药的方式，导致短暂的完全 GS 抑制峰值，这可能解释了临床中观察到的认知恶化[25]。 还出现了外周副作用，如皮肤毒性、体重下降和呕吐。 这些中枢和外周副作用均与 GS 抑制导致的 Notch 信号通路抑制有关。类似地，avagacestat 也未能实现早期临床前研究中所设想的“避开 Notch 的、选择性靶向 APP 的”效果[26]。 这些发现促使人们转向研究 GS “调节剂”（modulators）而非“抑制剂”（inhibitors），以期减少对 Notch 通路的影响，获得更好的耐受性[27]。 图1. Wnt/β-连环蛋白通路与Notch信号通路交互作用机制概览及其在纤维瘤（desmoid tumor）中的作用 (A) 当Wnt与Frizzled受体和LRP5/6异源二聚体受体结合时，会导致LRP5/6和Disheveled的磷酸化，从而使Axin从APC-CK1-GSK3β复合物中移除。这会抑制β-连环蛋白通过泛素介导的蛋白水解降解，使其在细胞质中稳定积累。β-连环蛋白的积累会增强多种基因的转录活性，产生如COX-2、MMP、VEGF、WISP-1、CD44、HES-1等蛋白，这些蛋白在细胞增殖、纤维化、血管生成和炎症中发挥关键作用。APC或CTNNB1的突变会导致Wnt靶基因在无需Wnt信号的情况下持续转录。 (B) 在散发性纤维瘤（如由创伤、妊娠或未知因素诱发）或携带APC突变的FAP相关疾病中，会形成处于干细胞样状态的间充质干细胞（MSCs）和稳定激活的β-连环蛋白。由于CTNNB1或APC突变导致的β-连环蛋白增加，还会在FAP相关纤维瘤中保持JAG-1上调。Notch受体的组成包括PEN-1/2、NCT、APH-1（1a/1b）、PEN-2。Jagged-1/Delta样1配体与Notch受体结合后，会依次被ADAM10/17切割，随后由γ-分泌酶进一步切割。Notch胞内结构域（NICD）的释放会增加Notch靶基因如HES-1和HEY-1的转录。γ-分泌酶还可激活CD44，CD44与透明质酸（HA）结合形成CD44-HA复合物。该复合物可减少细胞间黏附，导致细胞极性丧失，并增加细胞迁移能力。 缩略词说明： ADAM10/17：解整合素及金属蛋白酶10/17 APC：腺瘤性息肉病抑制基因 CD44：分化簇44 CK1：酪蛋白激酶1 COX-2：环氧合酶-2 FAP：家族性腺瘤性息肉病 GSK-3β：糖原合酶激酶-3β HA：透明质酸 HES-1：Hairy及split增强子-1 HEY-1：与YRPW基序相关的Hairy增强子-1 JAG1：Jagged1 LRP：类脂蛋白受体相关蛋白5/6 MMP2：基质金属蛋白酶-2 MSC：间充质干细胞 NICD：Notch胞内结构域 VEGF：血管内皮生长因子2. 肿瘤学中针对 GS 抑制的临床前研究 目前越来越多的证据显示，γ-分泌酶（GS）与肿瘤学之间存在关联，这主要通过 Notch、ErbB4、CD44、钙黏蛋白、VEGFR1、IGFR1 与 MUC1 等蛋白介导 [8]。Notch 信号通过其自身的失调以及与 Wnt、JAK/STAT、NF-κB、Hedgehog、HIF-1α 等通路的串扰而促进致癌过程 [28,29]。Notch 与 Wnt 两条通路在进化过程中高度保守，并通过多种机制协同调节，包括共同调控转录目标、其中一条通路的转录产物影响另一条通路，以及二者在分子水平上的直接互作 [30]。 这种 Wnt–Notch 串扰的影响已经在结直肠癌中观察到，动物模型提供了典型证据。在 APCmin/+ 小鼠的体外模型中，由 Wnt 调控的 β-catenin 水平升高会增加 Hairy Enhancer of Split（HES）mRNA 的水平 [31]。这一发现证明了：Wnt 通路的失调会直接上调 Notch 信号，提示两者存在直接联系。此外，GS 复合物的各个成分本身也与癌症发生相关。例如：presenilin-1 在头颈部鳞癌及食管癌中表达上调；PEN-2 在低级别胶质瘤中上调；NCT 则在乳腺癌与肝细胞癌中上调 [32–36]。 GS 与其相关信号通路在癌症发生中的作用因此成为抗癌策略探索的重点。临床前研究显示，GS 抑制剂在卡波西肉瘤、多发性骨髓瘤、胶质母细胞瘤、卵巢癌、肺癌及胰腺癌中可能具有活性 [37–42]。但这些结果并未在后续的 I/II 期临床研究中成功再现。早期临床试验中，将 GS 抑制剂用于肺癌、胰腺癌、卵巢癌、中枢神经系统肿瘤（胶瘤）、乳腺癌及结直肠癌的晚期患者，但并未获得继续推进的积极结果 [43–45]。一些研究尝试将 GS 抑制剂与既往使用的药物联合应用，例如将 GS 抑制剂 RO4929097 与来曲唑联合用于激素阳性的晚期乳腺癌 [46]，但 Ib 期研究显示的临床获益率仅为 20%，无进展生存期（PFS）为 3.2 个月。3. Nirogacestat——迈入硬纤维瘤治疗领域的 γ-分泌酶抑制剂的药理学 口服 GS（γ-分泌酶）抑制剂 nirogacestat 最初用于阿尔茨海默病（AD）的研究，但由于同类药物的毒性问题，其开发未能从临床前进入临床阶段 [47]。目前它以速释薄膜包衣片形式上市，规格为 100 mg 和 150 mg，主要通过 CYP3A4 途径代谢。主要的药物相互作用包括与 CYP3A4 抑制剂 以及 提高胃 pH 值的质子泵抑制剂（PPI） 的相互作用。临床中重要的不良反应包括腹泻、卵巢毒性、皮疹、恶心、乏力、口腔炎、肝毒性、低磷血症及低钾血症 [48]。 Nirogacestat（当时编号 PF-03084014）首次在一项包含 64 例难治性实体肿瘤患者的 I 期研究中被评估，其中 14.1% 为硬纤维瘤（DT）患者 [49]。这项采用 3+3 剂量递增设计并伴有扩展队列的研究确定了最大耐受剂量（MTD）为 220 mg 一日两次，而推荐 II 期剂量为 150 mg 一日两次。在所有可评估患者中，总缓解率（ORR）仅为 13%，但 DT 患者却出现显著且持久的疗效，ORR 达到 71.4%，缓解持续时间（DoR）可达 24 个月。长期随访显示，DoR 最长可维持 73.6 个月，甚至包括 4 名已停药患者 [50]。 DT 患者中观察到的显著 ORR 优于酪氨酸激酶抑制剂（TKI）如 imatinib 的疗效 [51]。因此，作者认为 GS 抑制剂在 DT 中具有进一步研究的必要性。Nirogacestat 在 DT 中出现的意料之外的良好疗效，引发了对其作用生物学机制的深入探索。Wnt 通路失调在 DT 发病中的核心作用 DT 的发病机制与 Wnt 信号通路紊乱 密切相关，无论是散发性还是胚系病例。 散发性 DT：由 β-catenin 致癌基因 CTNNB1 突变导致其持续激活 胚系 DT（约 5–10%）：由 APC 基因 的胚系突变引起，而 APC 正是 β-catenin 降解的调控者 [52,53] APC 基因作为 β-catenin 的负调节因子，其突变（如家族性腺瘤性息肉病 FAP 中）会导致 β-catenin 持续处于激活状态 [54]。 随着 β-catenin 稳定激活及 Wnt 通路失调，多个基因如 ADAM12、WISP1、SOX11、Fap-1α、VEGF 和 COX-2 出现过度表达 [55,56]。这些基因参与细胞增殖、纤维化、血管生成及炎症通路激活 [57–60]。 此外，与 CTNNB1 或 APC 变异相关的间充质细胞呈现类似干细胞的肌成纤维细胞表型 [61]，它们表现为 CD44 阳性，而 CD44 在结肠癌细胞系中被 β-catenin 上调 [62,63]。 CD44 可与 α-catenin、β-catenin 及成纤维细胞生长因子形成黏附复合物，并被 GS（γ-分泌酶） 裂解。裂解后，其细胞外结构域会促进细胞迁移 [64,65]。 因此，这种 上皮–间充质转化（EMT） 会导致： 细胞极性丧失 细胞间黏附减弱 迁移及侵袭能力增强 这些途径相互交织，共同促成 DT 的发生（如图 1 所示）。 基于 Notch 与 Wnt 通路的交叉调控，以及 GS 在 Notch 通路中的关键作用 [21,30,31]，GS 抑制剂可能在 DT 中发挥治疗潜力。Notch 通路在 DT 中的活化及 nirogacestat 的作用机制 基于上述背景，Shang 等人分析了 DT 组织和细胞株中的 Notch 通路成分，并评估了 GS 抑制剂 PF-03084014 的作用 [66]。 主要研究发现包括：1. Notch 通路明显被激活 与皮肤瘢痕组织相比，DT 组织中 核 HES1 表达更高（98.9% vs 44.4%，p < 0.001） DT 细胞株核组分中 NICD（Notch intracellular domain）表达升高2. Nirogacestat 显著抑制 DT 细胞的多项功能 强效抑制细胞生长（经 27 天治疗） 引起细胞周期阻滞 降低细胞迁移与侵袭能力 研究显示 nirogacestat 的作用不仅体现在 Notch 通路抑制，还可能涉及 经 CD44 介导的细胞黏附系统。 这些 I 期研究的鼓舞性结果推动了开展 II 期试验。然而，开发过程中也面临挑战。II 期研究的启动：克服罕见病研究的困难 罕见病研究（如 DT，每年仅约 1000–1650 新发病例）常受以下因素阻碍： 医生认知不足 易误诊 工业界兴趣低 招募困难 在 nirogacestat 的 II 期试验准备阶段同样遇到这些问题。 国家癌症研究所（NCI）的研究者因此与 硬纤维瘤研究基金会（DTRF） 合作，后者是重要的患者倡导组织。DTRF 为患者与研究人员建立联系，使试验比预期更早完成入组 [68]。II 期试验设计与结果 共招募 17 名 DT 患者 采用 RECIST 评估肿瘤反应 患者报告结局（PRO）使用 MD Anderson Symptom Inventory (MDASI) 主要结果： PR：29% SD：65% Nirogacestat 剂量：150 mg 一日两次，21 天一个周期 [69] 长期结果（中位治疗期 4 年）显示： ORR 持续为 31.25% 无患者出现疾病进展 [70]I 期与 II 期 ORR 差异的意义 I 期与 II 期研究中 ORR 明显不同，这主要与样本特征相关。该 II 期试验作为单中心罕见病研究，为启动 III 期试验提供了关键依据，并强调： DT 特异性的 PRO 工具非常必要，因为 QoL 比 ORR、PFS、OS 更能反映这种慢性疾病的真实结局。III 期规划的中断与 SpringWorks 的成立 III 期试验的计划曾因 nirogacestat 在 DT 领域的优先级被降低而暂停。通过学界专家努力、Pfizer 出售 nirogacestat 许可，以及投资者的参与，SpringWorks Therapeutics 成立 [66]。 该公司专注于罕见病等未满足需求人群的治疗研发 [71]，并自 2017 年起将 DT 作为重点研究方向，通过建立研究基础设施并主动与 FDA 接洽，推动了 nirogacestat III 期临床试验的发展。3.1. 关键性 III 期试验的开展与最终获得 FDA 批准 在 nirogacestat 的 III 期研究之前，唯一在随机、安慰剂对照研究中评估用于 DT（硬纤维瘤/腹膜后纤维瘤）的药物是索拉非尼（sorafenib），其结果发表于 2018 年 [72]。在晚期和难治性 DT 中，索拉非尼的 2 年无进展生存期（PFS）显著优于安慰剂组，分别为 81% 对 36%，客观缓解率（ORR）为 33%。作者强调，由于在 DT 中存在解剖学和数学上的不一致性，基于 RECIST 的指标可能并非最理想的疗效评价方式。同时也指出需要开发 DT 专属的患者报告结局（PRO）工具，并使用磁共振成像（MRI）进行疗效评估。虽然该研究报告了积极结果，但由于其研究设计并非以获得监管审批为目的，索拉非尼最终并未获得 FDA 关于 DT 的新适应证批准。然而，这项 III 期研究的完成，在 DT 这样一种罕见疾病中，为制药公司提供了可行的试验设计和药物开发范式。 在 Springworks 成功获得充足资金并与 DTRF 合作以确保患者招募后，DeFi 试验于 2019 年启动，并在 15 个月内完成招募 [6]。DeFi 试验是一项国际、多中心、双盲、随机、安慰剂对照的临床试验，采用 nirogacestat 150 mg 一天两次，对于出现 3 级临床毒性的患者，剂量可降低至 100 mg。主要终点为 PFS，进展事件包括临床进展、影像学进展（MRI 扫描）或死亡。 在中位随访 15.9 个月时，nirogacestat 组的中位 PFS 尚未达到（NR），而安慰剂组为 15.1 个月。与安慰剂组相比，nirogacestat 可显著降低 71% 的疾病进展风险。两年时，无事件生存率 nirogacestat 组为 76%，安慰剂组为 44%。Nirogacestat 的 ORR 为 41%，其中 7% 为完全缓解。 总体而言，95% 的 nirogacestat 相关不良事件为 1-2 级，包括腹泻、恶心、乏力、低磷血症、斑丘疹样皮疹、口腔炎、头痛、皮肤毒性及呕吐等预期副作用。生育潜能女性（FORP）中有 27/36（75%）出现卵巢毒性。此独特不良事件在 DeFi 研究中定义为闭经、早发性绝经、绝经及卵巢衰竭。 根据临床前研究，nirogacestat 可能因干扰卵巢滤泡周期（由 Notch 信号通路介导）而导致卵巢功能障碍。Notch 通路的多个成分被证实表达于前腔滤泡中 [73]，因此 nirogacestat 可能影响这些受体，表现为临床症状和实验室异常，例如促卵泡激素和/或促黄体生成激素升高、雌二醇和/或抗穆勒管激素降低 [74]。鉴于此重要不良事件，DeFi 试验将闭经纳入安全监测指标，并监测生殖激素以评估 nirogacestat 可能导致的卵巢功能障碍。由于患者多为生育年龄段，这项监测尤为重要。 在出现卵巢毒性的 FORP 中进行了更长时间的随访，以更好地评估该不良事件及其可逆性 [75]。卵巢毒性的中位持续时间为 19.1 周，15% 的患者需要使用辅助药物以缓解生殖系统症状。卵巢毒性导致 nirogacestat 剂量减少的比例为 7%，导致停药的比例为 15%。在发生卵巢毒性的 27 名女性中，停止 nirogacestat 的 11 人（100%）其卵巢功能恢复；持续治疗者中 10 人（71%）恢复。6 名未恢复者中，4 人（29%）仍在治疗中，另 2 人（7%）缺少随访信息。 低磷血症的机制仍在研究中，被推测可能与该类药物的共同作用有关 [76]。其可能原因包括腹泻增加、钠磷共转运蛋白 2a 诱导的磷丢失，以及甲状旁腺激素和成纤维细胞生长因子-23 等排磷激素水平改变。未来需进行机制研究，以更好地探索低磷血症的成因，便于预防与治疗。 患者报告结局（PRO）为次要终点，包括：简式疼痛量表（BPI-SF）最严重疼痛评分、GODDESS 工具的 DTSS 及 DTIS 体能功能域评分、EORTC QLQ-C30 总体健康及生活质量评分、EORTC QLQ-C30 体能功能评分与角色功能评分。GODDESS 工具作为新的监管和临床试验终点被前瞻性开发，同时补充了现有工具 [77]。 在 DeFi 研究中，nirogacestat 显著改善了 GODDESS DTSS 总症状评分、GODDESS DTIS 体能功能评分，以及 BPI-SF 和 EORTC QLQ-30 的其他评分。鉴于疼痛是 DT 的主要症状，疼痛评分评估也显示 nirogacestat 可在 GODDESS、BPI-SF 和 EORTC QLQ-C30 等疼痛量表中实现快速、持续且一致的改善 [78]。3.2. 关于在 DT 中使用 nirogacestat 的关键考量 在不同年份开展的临床试验中，nirogacestat 在 DT 中的反应率存在差异。I 期研究中 DT 患者数量过少，无法就药物疗效得出明确结论。在 II 期研究中，29% 的 ORR 可能反映了疾病的耐药性，因为纳入的患者既往接受的治疗中位线数为 4（范围 1–9），其中 71% 接受过细胞毒治疗。相比之下，DeFi 试验中 nirogacestat 组有 26% 的患者为初治患者，而该组的既往治疗中位线数为 2。 目前没有索拉非尼（sorafenib）与 nirogacestat 的直接比较研究；只有后者获得了 FDA 批准。索拉非尼与 nirogacestat 的机制不同，前者可抑制 Ras/Raf/MEK/ERK 信号通路以及促血管生成的 VEGF、PDGFR-β 和 c-KIT 通路 [79]。这种作用模式也导致两者不良反应谱的差异，索拉非尼常见皮疹、乏力、高血压和腹泻 [72]。与索拉非尼可获得的数据相比，nirogacestat 使用基于 MRI 的反应评估以及采用 GODDESS 量表评估生活质量（QoL），提供了独特的见解。 关于 nirogacestat 在 DT 中使用的药物经济学数据仍然缺乏，需要进一步研究以确定其在此罕见疾病中的成本效益。产生关于不同国家和医疗体系的成本效益数据，将有助于了解全球可及性与可负担性方面的障碍。在美国，可通过保险获得报销。Nirogacestat 已获美国和欧盟批准，但尚未获得印度批准，因此在其他国家的可及性仍面临挑战。在这种情况下，临床医生可能会根据当地药物可获得性、可负担性和副作用情况选择治疗药物。在印度，索拉非尼和伊马替尼使用更广，而他莫昔芬、非甾体抗炎药、甲氨蝶呤和长春碱类药物的使用在近年来减少 [80]。4. 监管事务 基于 I 期和 II 期研究结果，FDA 于 2018 年授予 nirogacestat 用于治疗成人进展性、不可切除、复发或难治性 DT 的孤儿药资格（Orphan Drug Designation）和快速通道资格（Fast Track Designation）[81]。随后，在 I 期和 II 期研究结果发布后，FDA 于 2019 年 8 月授予 nirogacestat 突破性疗法资格（Breakthrough Therapy Designation），适用于治疗成人进展性、不可切除、复发或难治性 DT [82]。最终在 2023 年 11 月，基于 DeFi 试验的积极结果，FDA 批准 nirogacestat 用于需系统治疗的成人 DT 患者 [83]。5. 结论 nirogacestat 的研发轨迹展示了一种药物如何从被用于其他疾病的研究，因早期研究中出现意外积极信号，而逐步在一种罕见疾病中推进到多个开发阶段。对 GS 酶复合体在 DT 中病理生理作用的深入理解，使研究者得以识别其潜在价值。 目前，其他 GS 抑制剂也正在被研究用于 DT。AL-102 正在 III 期 RINGSIDE（AL-DES-01）试验中评估，其早期（A 部分/II 期）结果显示了良好的安全性、耐受性和剂量选择。在 1.2 mg 每日一次剂量下，最佳反应为 50% 的部分缓解（PR），疾病控制率达 100%，且较其他剂量组表现出更快、更深和更持久的反应 [84]。 此外，尽管在其他恶性肿瘤的初步研究中结果不理想，nirogacestat 目前正在作为联合治疗的一部分评估，以提高靶向 B 细胞成熟抗原（BCMA）的骨髓瘤治疗的疗效 [85]。GS 抑制剂在肿瘤领域未来可能展现的潜力令人期待，而在 DT 领域的研究成果也为进一步的研究与开发指明了方向。 原文请参阅以下链接：🔗 https://pan.baidu.com/s/1SDRsNj8_wmSQbCZ32n2d-w?pwd=26yj 免责声明 本翻译由医程无忧提供，仅供参考。内容可能与原文存在差异，且不应作为医疗决策或科研引用的唯一依据。请以原版文章为准，医程无忧及翻译团队对因使用本翻译内容而产生的任何损失不承担责任。