Belantamab mafodotin

抗体偶联药物(ADCs)作为肿瘤治疗领域迅速发展的生物疗法，通过将单克隆抗体(mAbs)的靶向特异性与细胞毒性小分子的强大效力相结合，展现出卓越的临床潜力。然而，ADCs 的结构复杂性源于抗体、连接子与细胞毒性载荷三者的相互作用。相比于传统的单克隆抗体，ADCs分子由于引入了疏水性的载荷和易受化学降解影响的连接子，其理化性质和生物学特性发生了显著改变。这种内在的结构复杂性不仅降低了分子的胶体和构象稳定性，还增加了聚集、裂解及降解的风险。目前，该领域的关键限制因素在于如何克服偶联带来的分子不稳定性，以及如何在规模化生产和长期储存中维持产品质量目标特征。这要求在制剂开发与工艺优化过程中采用高度定制化的策略，以确保ADCs的安全性和有效性。 2026年6月4日，Lonza等机构的研究人员在期刊《AAPS PharmSciTech》在线发表了题为"Antibody-Drug Conjugates Drug Product Formulation and Process Development, Scalability and Stability Considerations"的综述性文章。本文主要全面总结了当前ADC在制剂配方和工艺开发中的关键考量因素，特别强调了ADCs药物有别于传统单克隆抗体的独特性。研究深入剖析了光照和热诱导等关键降解风险，并针对性地探讨了配方筛选、辅料选择、内包材以及制剂(DP)工艺设计的优化方案。此外，本文还探讨了对于已商业化ADCs至关重要的冻干策略，并推荐结合实验设计和建模方法进行工艺优化。通过引入质量源于设计(QbD)理念和基于风险评估的方法，研究为ADCs从早期开发到后期临床乃至商业化阶段的规模放大及工艺控制提供了系统性的指导，对于提升下一代ADCs药物的稳定性、可生产性与临床用药安全具有重要的现实意义。 ADC稳定性 影响ADC稳定性的因素 由于引入了包含额外化学不稳定性的连接子-载荷部分，并改变了母体单克隆抗体的理化性质，ADCs的稳定性本质上比单克隆抗体更为复杂。疏水性载荷的偶联可以改变表面电荷、疏水性以及胶体和构象特性，从而导致溶解度降低、聚集增加并影响药代动力学。此外，连接子-载荷本身在应激条件下也容易发生化学降解。因此，应将ADCs的稳定性视为整个偶联物的综合属性，而不是各独立组分的简单相加。稳定性风险通常分为两大类：包括聚集和构象微扰在内的物理稳定性，以及涵盖对单克隆抗体、连接子或载荷进行化学修饰的化学稳定性。 图1. ADC配方中的关键稳定性考量与影响因素 内源性、偶联诱导的ADC不稳定性 ADCs需要具有极高功效的载荷，因为基于单克隆抗体的药物递送系统限制了到达靶细胞的细胞毒性剂的绝对量，这要求药物在比传统化疗中小分子低几个数量级的浓度下依然有效。大多数ADCs中使用的小分子载荷，如奥瑞他汀类、美登素类和喜树碱衍生物，均具有高活性、非极性和固有的疏水性。这些疏水性分子的附着改变了表面电荷，增加了其整体疏水性，从而降低了整体的胶体和构象稳定性。虽然较高的药物载量理论上可以提高疗效，但与高药物抗体比相关的过度疏水性会导致聚集增加。因此，除少数例外，大多数已获批商业化ADCs的药物抗体比通常在2至4的范围内。然而，药物抗体比为8的Enhertu的成功推动了开发更高药物抗体比ADCs的趋势，这种向更高药物抗体比的转变可能会引入额外的稳定性挑战，需要仔细选择连接子和制剂配方。偶联化学和连接位点显著影响ADCs的物理稳定性，包括聚集和热稳定性。例如，传统的赖氨酸偶联方法通过去除赖氨酸的正电荷来降低表面电荷，增加了聚集风险。同样，涉及还原链间二硫键的半胱氨酸-马来酰亚胺偶联引入了疏水性连接子和载荷，研究表明此类修饰尽管保留了二级或三级结构，但通过降低整体结构紧凑性和增加疏水性，降低了母体单克隆抗体的稳定性。定点偶联策略实现了理性的位点选择以优化稳定性，在掩蔽区域的偶联可以屏蔽疏水性载荷并减少聚集，而在溶剂暴露区域附近的偶联通常会增加疏水性和聚集。ADCs中的连接子设计不仅用于控制载荷释放，还用于调节偶联物的疏水性和稳定性。连接子类型大致可分为四类：酸不稳定、氧化还原不稳定、酶不稳定和不可裂解连接子。近年来，连接子架构经过改进，融入了亲水或带电基序以增强溶解度，并最大程度地减少由偶联疏水性载荷引起的ADCs聚集。 外部影响因素诱导的ADC不稳定性 在开发和产品生命周期中引入的外部应激因素，如热、pH值、冻融或机械应力以及光照，均可导致ADCs降解。研究表明，与母体单克隆抗体相比，高温更易影响ADC的理化稳定性。ADCs通常表现出较低的热应激耐受性，这会破坏并暴露疏水区域，增加聚集倾向。热敏感程度因连接子类型和载荷疏水性而异。连接子和载荷的存在会在ADCs中引入额外的pH依赖性化学不稳定性，这种敏感性可能导致细胞毒性载荷过早裂解。含有酸可裂解连接子的腙部分在pH 5.0下的半衰期很短，当药物制剂配方缓冲液的pH值不合适时，会导致载荷过早释放。相反，目前常用的酶可裂解二肽连接子在配方和储存条件下大多保持稳定。由于其化学结构和发挥细胞毒活性所需的反应性官能团，ADCs中使用的一些小分子载荷具有光敏感性。研究表明，在相对温和的光照暴露下，ADC表现出包括氧化在内的光降解，而其纯抗体对应物则未观察到此现象。这种光敏感性强烈依赖于载荷类型，对偶联了喜树碱衍生物的ADCs影响最大，并在其中测量到大量的活性氧物质(ROS)。基于对其他喜树碱衍生物的研究，光降解涉及内酯环开环，表明pH值可能是含有喜树碱衍生物的ADCs光敏感性的重要因素。此外，氧化应激也可由金属氧化物产生的活性氧引起，或通过发酵培养基、缓冲液、辅料、隔离器灭菌及容器封闭系统在生产过程中引入。金属催化反应不仅会导致氧化，还会导致半胱氨酸和赖氨酸偶联的ADCs的聚集和裂解发生变化。偶联并没有使ADC相对于母体单克隆抗体更容易发生化学修饰，但在暴露于额外氧气时，与母体抗体相比，观察到了聚集的增加。前述降解途径可能会对与免疫原性、药代动力学和功效相关的关键质量属性产生负面影响，因此必须通过理性的ADC设计和优化的配方来使其最小化。除常规用于评估单克隆抗体的方法外，ADCs还需要额外的分析工具来评估ADC特定的质量属性，包括用于确定平均药物抗体比、药物载量分布以及残留游离药物的方法。 ADC制剂开发 上市ADC制剂回顾 16款上市ADCs的处方信息为ADC制剂策略提供了宝贵的见解。大多数已获批的ADC制剂包含缓冲剂、稳定剂和非离子表面活性剂，并且配制浓度低于20 mg/mL，但Blenrep的浓度为50 mg/mL。相对较低的药物制剂浓度反映了这些强效药物所需的低剂量及其静脉给药途径。在已上市的ADC产品中，只有一款产品Elahere以液体形式呈现。尽管液体剂型具有优势，但冻干药物制剂形式仍占主导地位，主要为了延长保质期并提高稳定性。所有辅料均为基于单克隆抗体的药物制剂配方中常见的辅料。尽管组氨酸缓冲液仍然是主要选择，但与常规单克隆抗体制剂相比，缓冲液类型和pH范围的整体分布更具异质性。常规单克隆抗体通常在pH 5-7配制，而ADC配方涵盖了从pH 5.0到8的更宽泛的pH范围。这种更宽泛的分布反映了除单克隆抗体本身之外，由偶联的连接子-载荷施加的额外稳定性限制。半胱氨酸-马来酰亚胺偶联的ADCs通常在微酸性条件(5.3至6.6)下配制，以防止硫代琥珀酰亚胺环水解并维持物理稳定性。赖氨酸偶联的ADCs配方缓冲液pH范围涵盖酸性和碱性，特别是基于赖氨酸偶联的弱碱性配方对应于含有酸不稳定腙连接子的ADCs，旨在避免载荷在配方缓冲液中释放。大多数获批的ADCs含有一种或多种在非肠道生物制剂中常见的辅料，特别是双糖（如蔗糖或海藻糖）。这些糖类有助于在储存和复溶期间保持稳定性，对于冻干制剂的饼块质量和产品稳定性尤为重要。氯化钠等辅料通常在冻干配方中被避免，因为它在冷冻和干燥过程中容易结晶，可能会破坏饼块的完整性。尽管含有喜树碱载荷的ADCs容易发生光降解，但目前上市的ADC产品中没有包含光敏单抗配方中常用的抗氧化剂。相反，DP层面的缓解策略主要依赖于保护性包装，如琥珀色西林瓶。就金属催化的氧化降解而言，只有一种产品Blenrep含有一种螯合剂(EDTA)以保护其奥瑞他汀载荷。非离子表面活性剂，特别是聚山梨酯20和聚山梨酯80，在ADC配方中无处不在，用于防止聚集和避免表面吸附，由于ADC相对于未偶联的母体单克隆抗体具有更高的疏水性，这种吸附可能更为显著。ADC制剂展现出与单克隆抗体相似的表面活性剂使用模式，其中50%包含PS80，37.5%包含PS20，12.5%不含表面活性剂。ADC配方策略在某些方面与经典单克隆抗体配方规范重叠，但在连接子-载荷部分驱动下也存在差异，表现为更宽泛的pH范围以及更窄的缓冲液和辅料选择范围。 图2. 商业化ADC产品（基于表1）按DP配方缓冲液(A)和DP配方pH值(B)分布 ADC制剂开发策略 虽然ADC制剂开发中的许多原则与单克隆抗体开发一致，但由于连接子-载荷的偶联，ADC开发引入了额外的复杂性。基于风险的方法对于确定CQAs的优先级并识别最可能影响ADC稳定性和安全性的配方变量至关重要。单克隆抗体未偶联中间体的配方开发应考虑预期的储存条件，这与通常在2-8°C下储存的最终ADC DP或典型的仅含单抗的DP配方形成对比。此外，应考虑辅料与偶联步骤的兼容性，以尽量减少缓冲液交换，并避免干扰偶联反应的成分，例如赖氨酸偶联中的伯胺辅料。表面活性剂也应被排除在外，因为它们难以去除且可能掩盖反应位点，从而破坏偶联化学。 图3. 从ADC先导候选药物开发到临床生产的ADC DP临床前配方和工艺开发工作流示例 尽早优化母体单克隆抗体配方可以加快时间表并缓解供应限制。偶联经常会损害分子稳定性，因此可接受的单抗稳定性并不能保证ADC的稳定性。为了减轻ADC的特定不稳定性，定制的配方开发应包含糖类和表面活性剂等辅料。系统策略应包括筛选pH和缓冲系统，以及在加速和应激条件下评估辅料。考虑到ADCs的疏水性和通常较低的DP浓度，表面活性剂的选择应被仔细评估，因为低浓度增加了表面吸附的风险。聚山梨酯在液体剂型中的降解是一个已知挑战，因为即使微量的宿主细胞脂肪酶也可能驱动降解。在当前商业化的ADC产品中，由于强烈偏好冻干剂型，冻干可以防止时间依赖性的聚山梨酯降解和颗粒形成。配方参数应针对成功的冻干进行优化，包括避免可能导致结晶和不良饼块结构的极高盐浓度和磷酸盐缓冲液，或挥发性缓冲液如醋酸。初级包装的考量应在开发早期纳入规划中。 冻干策略 对于包含在水环境中特别容易降解的连接子的ADCs，冻干可以通过最小化液体配方中遇到的水解和其他应激因素来提供显著的稳定性优势。 冻干工艺开发 在开发冻干工艺时，对最终配制的ADC的热特性进行全面分析对于确保选择正确的冻干工艺参数至关重要。最大冷冻浓缩溶液的玻璃化转变温度和塌陷温度是关键的产品特性。在初级干燥期间，目标产品温度通常设定在低于塌陷温度约2-5°C的水平，以避免冻干饼块发生微塌陷。ADCs由于载荷的偶联呈现出额外的挑战，半胱氨酸-马来酰亚胺偶联在受到热应力时会降低抗体支架的结构稳定性。增加载荷的疏水性也会导致ADC构象热稳定性降低并增强自缔合倾向。这种额外的复杂性突显了通过实验测定分子从冻干开始到复溶完成期间的稳定性的必要性。 安全性考量 ADC载荷的高效力和冻干期间可能产生的空气悬浮颗粒，要求采取严格的安全措施以保护实验室人员并确保安全处理。保护袋可用于减轻这种风险，但研究表明保护袋会阻碍蒸汽流动，导致干燥时间延长，这在规模放大期间应予以考虑。为了降低在小型实验室研究中处理高活性材料的风险并节省活性物质，可以使用模拟配方。此类模拟配方应具有与DP相似的物理属性，包括总固含量、粘度、表面张力和密度。替代物可以由代替活性物质的高分子量物质（例如右旋糖酐）和至少一种填充剂组成。重要的是在冻干机搁板的战略位置放置代表性的活性西林瓶，以产生产品质量读数。在模型建立和工艺开发阶段，预测模型可以确保为任何给定研究仅需处理极少量的剧毒ADC活性材料，同时仍然产生适合工艺优化和随后规模放大至生产的可靠数据集。 工艺可放大性与控制策略 尽管ADCs需要针对各个成分采取定制化的分析策略，但整体DP制造工艺很大程度上与未偶联的单克隆抗体相似。在冻干工艺开发和表征期间使用替代物是有益的，特别是在规模放大期间，此时冻干机的装载量是验证工艺可转移性的关键，研究满载冻干机在规模化生产中的影响非常重要。使用活性西林瓶在满载替代物的冻干机搁板上进行“播种”是一种公认的方法。为了解决光敏感性问题，在DP大规模生产期间应实施缓解措施，包括安装更安全的光源，如黄色、琥珀色或红色光以及LED照明。此外，对于最终的DP包装，降低紫外线透射率的多层环烯烃聚合物(COP)西林瓶和琥珀色玻璃西林瓶已被证明可以提供光降解保护。琥珀色西林瓶表现出对光降解的显著缓解，防止了高分子量组分和pH值的变化。在冻干ADC西林瓶中更频繁地观察到西林瓶起雾现象，这可能是由表面活性剂降低的表面张力和疏水性载荷的组合所驱动的。减少和控制西林瓶起雾的方法包括使用疏水表面的西林瓶、特定的加工条件以及配方调整。在从早期临床阶段过渡到后期和商业化阶段时，工艺知识将影响工艺设计阶段和阶段1工艺验证，后者应考虑商业化规模制造限制的约束。对于ADCs，监管机构期望应用QbD原则、基于风险的遏制措施以及生物制剂和小分子组件的综合控制策略。目前尚未形成ADCs统一的CMC战略，FDA在此类申报中采用跨中心的方法。 图4. 基于科学与风险的DP工艺控制策略 结论 由偶联引发的不稳定性和细胞毒性载荷增加的疏水性使得ADCs对环境应力更为敏感，从而增加了聚集、连接子水解和载荷过早释放等风险，影响药物疗效和安全性。本文基于已发表的文献和市售ADCs数据，阐述了如何通过定制配方和DP工艺开发来应对这些不稳定性挑战。上市产品数据表明，制剂开发主要依赖传统的辅料，但具有针对连接子和载荷化学特性量身定制的pH值，并广泛采用冻干剂型以解决不稳定性问题。尽管ADCs引入了分析和制造上的复杂性，但总体DP工艺在很大程度上与母体单抗相似。基于风险的策略（包括QbD原则）对于定义关键工艺参数和减轻ADC特定的高风险（如冻干期间的光降解和西林瓶起雾）至关重要。可靠的规模放大和商业化流程依赖于良好集成的控制策略、预测建模和设计空间方法，以确保可靠且稳健的工艺的高效开发。随着治疗靶点的扩展，ADC结构中的各组件多样性将持续增加，未来可能会探索皮下注射等替代给药途径、更高剂量，或者转向液体或冷冻剂型。制药工艺的演进将从本文提出的策略中获益，并需要更具创新性的制剂和工艺解决方案，以保障下一代ADCs在整个生命周期中的临床有效性、商业可行性和用药安全性。 原文链接： https://doi.org/10.1208/s12249-026-03457-9

点击蓝字 关注我们 高危多发性骨髓瘤（HRMM）占新诊断患者总数的15%-25%，尽管治疗取得了进展，但其预后改善甚微。HRMM的特点是早期治疗耐药和极差的生存率，无论是在初诊时还是在疾病过程中，HRMM都是一个重大的临床问题，其在每次复发时的比例都在增加。虽然治疗干预已显著改善了标危和中危MM的预后，但HRMM的生存率并未获得同等程度的提高。要解决这一不良预后，需要制定策略来标准化地定义和识别HRMM，明确其生物学特性，并探索新的治疗策略。已知的HR生物学驱动因素包括17p缺失和P53基因突变，但除此之外，该领域也在将HRMM这一“整体”分解为各个生物学亚组方面取得重要进展。 《American Society of Clinical Oncology educational book》近日发表综述，提供了一个框架来理解HRMM的生物学特性，并在临床上对其进行定义，以便患者能够进入旨在系统改善结局的临床试验项目。作者探讨了HRMM不断演变的定义，并研究了使用传统靶向药物和新型免疫疗法进行个体化治疗策略的作用，以探讨这些策略是否能克服不良的高危生物学特性。 文末有原文PDF 评估HRMM的现代框架 多发性骨髓瘤是一种生物学异质性疾病，尽管大多数患者通过四药诱导治疗获得了令人印象深刻的缓解和缓解期，但仍有一部分高危MM患者未能获得与标危患者相同的获益。从生物学角度看，HRMM是由获得性遗传事件驱动的，这些事件导致克隆性扩增、遗传异质性的恶性浆细胞，并通过一个达尔文进化过程发展，该过程与最优适应性亚克隆（optimally adapted subclone）的扩增驱动的连续克隆选择相关。这些进化过程导致骨髓内出现空间和时间异质性，其特征包括遗传多样性的局灶性和突破性病变，这些病变在很大程度上导致了晚期疾病的生态系统。由于其生物学特性，HRMM可以被视为一个复杂的系统，其特征为癌细胞之间以及与微环境之间存在多重正负相互作用，导致治疗耐药和早期复发。 HRMM的分子标志 HRMM的分子标志由获得性突变和表观遗传变化驱动，包括以下内容： 1.独立于骨髓微环境的生长：HRMM与由粘附分子丢失驱动的髓外病变（EMD）和浆细胞白血病（PCL）过多相关。由于许多重要的生存信号是通过细胞间相互作用传递的，因此MM典型的获得性关键突变很可能激活了这些信号通路，使得克隆不再依赖粘附。 2.生态复杂性和免疫逃逸：生态复杂性、局灶性病变和突破性病变的发展可能导致免疫排斥，介导对免疫治疗的耐药性和早期复发。与HRMM相关的生态多样性与耐药性突变的发展有关，这些突变可在治疗相关的选择性压力下导致克隆过度生长。使用联合治疗而非单药治疗可以克服单个突变导致复发的可能性。 3.逃避细胞死亡：MM的t(11;14)亚组在PCL中比例过高，使用BCL2抑制剂靶向凋亡可使该亚组获益。1号染色体扩增提供了MCL1的额外拷贝，MCL1是MM中关键的凋亡介质，提供了一个潜在的重要治疗靶点。 4.增殖（proliferation，PR）增强：MYC失调是HRMM的一个关键特征，而关键细胞周期调节因子（如13号染色体的Rb和1p的CDKN2C）的失活会加剧这种失调。增殖增强为维持对克隆的治疗选择性压力、不留下可导致复发的治疗空窗期提供了理论依据。 5.异常终末分化：生发中心（GC）产生的浆母细胞在向骨髓微环境转变过程中，必须完成向静止、长寿命浆细胞的终末分化。未能完全完成终末分化或其异常编程可导致转录谱异常，从而提供恶性肿瘤的许多生物学标志。 HRMM具有生物学异质性 虽然已经了解了HRMM的许多遗传特征，但这些特征所介导的生物学特性仍未完全明确。 1.HRMM的突变特征：复发性驱动突变包括RAS/MAPK和NF-kB通路的变异。突变由七种关键的单碱基置换（single-base substitution，SBS）亚型特征驱动：时钟样SBS1和SBS5、由聚合酶η在生发中心对腺嘌呤诱导的DNA脱氨酶（adenine-induced DNA deaminase，AID）进行错误DNA修复产生的SBS9、两种APOBEC特征SBS2和SBS13、以及来自活性氧的SBS18和来源不明的SBS8。t(14;16)不良易位亚组具有超APOBEC特征。除了t(14;16)的存在外，APOBEC特征本身也与不良结局相关。最近已经生成了一个全分子分类器，它不仅与TC分类器很好地相关，而且还识别出一组具有多个拷贝数增益和缺失的病例，这些病例具有不良的临床结局。由于缺乏与全面分子分析相关的足够大的临床数据集，这些特征尚未被纳入共识基因组系统（Consensus Genomic System，CGS）。 2.独特的转录模式定义HRMM：基因表达谱分析可以识别疾病的分子亚组。阿肯色大学医学(UAMS)科学分类器识别出七个组，其中包括一个与不良预后相关的增殖（PR）亚组。易位周期蛋白D分类器（translocation cyclin D classifier，TC6)识别出六个生物学相关的疾病亚组，包括两个不良组：t(4;14)和t(14;16)。图1。GEP70基因预后评分将13%的新诊断MM识别为HRMM，其中位无进展生存期为24个月，大多数高危病例属于UAMS PR亚组或TC6分类中的t(4;14)和t(14;16)组。因此，HRMM包含不同的生物学亚组，这些亚组可能对治疗有不同的反应，但它们有一个共同的转录模式，这在PR（增殖）亚组中有所体现。 PR亚组是导致HRMM的主要不良预后组之一，它并非生物学同质的，而是包括t(4;14) (NSD2)和t(14;16) 肌腱膜纤维肉瘤癌基因同源物（musculoaponeurotic fibrosarcoma oncogene homolog，MAF)以及其他分子亚组的病例。使用基因表达谱的纵向研究表明，PR病例在每次复发时都会增加，最初归入其他病因组的病例也会转入PR组。重要的是，病因学TC亚组随时间保持稳定，额外的预后转录模式叠加其上。PHF19是与HRMM相关的一个重要表观遗传基因。 3.结构变异(SV)和拷贝数异常(CNA)是HRMM的关键驱动因素：SV及其相关的CNA在HRMM的产生中起着关键作用。SV通过倒位、缺失和易位深刻影响3D基因组的物理组织并解除基因调节中枢的调控，这种机制被称为增强子劫持。从机制上讲，SV影响拓扑关联结构域边界，从而解除其内部基因的调控。这种干扰可以通过重连调控元件之间的相互作用来改变基因剂量，并驱动致癌程序。 4.1号染色体CNA是CGS定义HRMM的核心：1q染色体（Chr1q）获得可频繁发生，当与t(4;14)或t(14;16)或1p缺失同时发生时，它是一个公认的CGS不良预后特征。目前尚不清楚Chr1q如何与不良易位相互作用以驱动侵袭性疾病。最初的机制研究聚焦于通过断裂-融合-断裂循环导致Chr1q21拷贝数获得和扩增。1q21的局灶性获得涉及1q21处一个转录丰富区域，该区域包含几个潜在的驱动基因，包括CKs1B、PSMD4、PDZK1、ANP32E、MCL1、SLAMF7和PU1。该区域的其他候选基因包括IL6R和ADAR1，以及1q23处的PBX1。最近的一项分析确定了1q上八个复发性增益区域，包含多种潜在的候选基因。研究表明，由Chr1q21着丝粒周围异染色质低甲基化介导的跳跃易位导致整臂易位和拷贝数增加。从机制上讲，Chr1q整臂易位可以通过整合到着丝粒或端粒处的受体染色体区域，引起这些位点基因的突变或拷贝数丢失，并伴随Chr1q多拷贝的全基因组后果，从而引起全基因组DNA损伤。 1p32缺失是NDMM的复发性特征，单等位基因形式占8%，双等位基因形式占1%-2%。1p上存在多个复发性缺失区域，对应不同的抑癌基因(CDKN2C、TENT5C、RPL5)。还需要大量临床数据集的工作来定义1p的关键驱动基因及其在HRMM中的机制作用。 双打击亚型的分子基础 SV对MM的发生和进展至关重要，并在侵袭性疾病状态的发展中发挥关键作用。值得注意的是，在复发性染色体重排中，有两个与不良结局相关，并建立了一种独特的表观遗传背景，该背景与发展为HRMM状态的风险增加有关。 1.t(14;16) 在所有NDMM中占3%-5%，但在HRMM中占近30%，与50%的HR发展风险相关。MAF是该亚组的关键驱动因素，是一种先锋转录因子，建立了以1号染色体为重点的独特表观遗传背景。该亚组与超APOBEC特征相关，APOBEC是AID家族的一员，其功能为在MM的这部分亚组中产生超突变状态和高肿瘤突变负荷，其机制基础尚不确定。 2.t(4;14) 在NDMM中占10%-15%，在HRMM中占30%，其发展为高危的可能性略低于t(14;16)，约为40%。NSD2癌基因的过表达建立了一种表观遗传背景，由其H3K36me2转移酶活性介导，该酶在基因间区打下这些标记，并与PRC2复合物打下的H3K27me3协同作用以控制转录模式。 HRMM的表观遗传驱动因素 进展的表观驱动因素异常地重连了增强子/启动子相互作用，从而形成多连接的3D染色质中枢，是介导HRMM的关键潜在候选者。此类中枢的主调控因子构成了一组重要的新靶点，可能解决HRMM问题。核染色质中枢是基因转录发生的核微环境，由转录因子簇和其他围绕增强子和启动子元件的转录机制形成。这种微环境的破坏导致调控相互作用的异常重连，可以扩展染色质中枢并促进致癌程序。 在临床上识别HRMM HRMM并非一个同质的群体，要解决其不良预后，需要将治疗与风险状态相匹配，并采用基于精准医学的方法。虽然国际分期系统（ISS）及其修订版（R-ISS）可以识别出标危、中危和高危患者群体，但它在识别单个HRMM患者方面表现不佳，因此新的国际骨髓瘤学会CGS被制定出来。CGS旨在基于细胞遗传学异常生成一个广泛适用的风险分层工具，它采用了“双打击”的概念，即具有一个以上高危病变的病例为HRMM。使用的不良特征包括：(1) del(17p)、TP53突变或两者兼有；(2) 不良IgH易位，包括t(4;14)、t(14;16)或t(14;20)，同时伴有1号染色体长臂获得或扩增、del(1p32)或两者兼有；(3) 单等位基因del(1p32)伴1q+或双等位基因del(1p32)；或 (4) 高β2微球蛋白水平(≥5.5 mg/L)且肌酐正常(<1.2 mg/dL)，图2。对于间期荧光原位杂交，阳性细胞的数量很重要，对于del 17p，>20%的阳性细胞是定义中的重要临界点。 CGS的临床影响已在大型IFM数据集（n=2695）上得到验证；双等位基因1p32缺失占1.5%，1p32-和1q+占3.5%，不良易位伴1q+或1p32-占9.1%，del 17p占5%，P53突变占2.7%。对于具有不良易位和至少一个额外异常的病例，中位PFS < 30个月，对于所有双打击病例（包括同时存在的del 1p和1q+）也是如此。异常数量越多，对生存的不良影响越大，>1个高危异常与中位PFS 18个月相关，>2个高危异常与中位PFS仅7个月相关。根据当前的CGS定义，具有不良预后的病例约占初诊病例的23%，当纳入高B2M时占30%。为了确定CGS在现代四药方案背景下的预后表现，学者在两个当代临床试验MASTER和GRIFFIN中对其进行了评估，中位PFS约为24个月，OS为36个月。 功能性高危 虽然功能性HRMM没有出现在CGS中，但其确实存在，它指的是具有侵袭性疾病特征但无法检测到相应分子异常的患者，该组包含隐匿性浆细胞白血病和髓外疾病病例。然而这个概念最广泛的用途可能是描述那些在接受有效的前期治疗后早期复发，但没有HRMM相关分子特征的患者。尽管如此，研究已经证明，对NDMM进行有效的分子特征分析，大多数病例可以在治疗前被识别出来。 应对改善HRMM结局的挑战 改善HRMM结局策略的一个重要组成部分是实施一个转化研究框架，从而可以在其中系统地取得进展。在一线治疗中，减轻HR特征的重点在于通过联合诱导治疗实现早期疾病控制、使用大剂量美法仑进行有效的巩固治疗以及风险适应性维持治疗。进一步改善结局依赖于将在复发/难治性MM（RRMM）中取得的进展转移到早期复发，然后到一线治疗，该策略的核心组成部分是整合在早期和晚期复发中开发的免疫疗法。这些免疫药物使用ADC、BsAb和CAR-T疗法靶向MM细胞表面的抗原，如BCMA、GPRC5D或FcRH5。这些新方案的成功取决于确定最佳的治疗强度和顺序，以防止克隆逃逸，如果确实发生克隆逃逸，则在生化或MRD复发时使用早期挽救干预（ERI）。来自T细胞衔接疗法的新数据表明，复发除了与细胞遗传学风险相关外，还与高肿瘤负荷、EMD和晚期疾病阶段相关。三个原则似乎是优化HRMM免疫治疗的核心：实现深度敏感性(≥10-6)的持续MRD阴性，在疾病过程中更早干预，以及保持免疫适应性。持续的MRD阳性仍是复发的驱动因素，而MRD阴性则与改善生存率相关。免疫疗法在免疫系统更完好的早期使用时似乎更有效，从而支持在免疫耗竭发生之前使用这些药物。保持5年MRD阴性缓解是长期生存的重要目标，正被纳入国际骨髓瘤学会的治愈定义中。 HRMM的一线治疗 对于ND HRMM，治疗的目标是使用一种有效的联合策略，最大程度地提高缓解率和深度，同时尽量减少可能妨碍符合条件的患者直接进行HDM/ASCT的重叠毒性。表1。 诱导治疗 1.适合移植患者： 在III期PERSEUS试验之后，四药方案已成为适合移植NDMM患者的标准治疗（SOC），不仅提高了MRD阴性的缓解深度并延长了PFS，且添加第四种药物并未显著增加毒性。重要的是，这些获益在高危亚组（定义为存在del(17p)、t(14;16)和t(4;14)，占总人群的20.7%）中得以维持。GMMG-CONCEPT试验研究了最佳诱导策略，并专注于类似的HRMM组，定义为del(17p)、t(4;14)、t(14;16)和>3个1q21拷贝。患者接受6个周期的艾沙妥昔单抗、卡非佐米、来那度胺和地塞米松(Isa-KRD)，随后符合条件的患者进行移植，然后进行Isa-KRD巩固治疗和为期2年的减量维持治疗。这种方法获得了高缓解率，适合移植患者10-5水平的MRD阴性率为67.7%，不适合移植患者为54.2%。需要强调的是，这两个组均不符合当前的高危骨髓瘤定义。 III期IsKa试验是一项随机研究，探索了四药Isa-KRD对比KRD后进行移植、巩固和维持。IsKa试验中约20%的患者为高危，其中9%的患者具有双打击疾病。该方案在10-5(77% v 67%; P=0.049)和10-6(67% v 48%; P<0.001)水平均产生了非常高的MRD阴性率，令人印象深刻的是，这种缓解深度也在高危和超高危亚组中得到了证实，尽管≥2个高危CA患者的1年持续MRD阴性率（10-6）明显较低（20% vs 62%）。不幸的是，长期使用卡非佐米增加了毒性，两组中均有约40%的患者出现非血液学不良事件，两组中20%的患者出现心脏事件。这种增加的毒性凸显了在高危亚组中使用强化巩固和维持治疗的重要性，而非确认Isa-KRD是首选方法。 2.不适合移植患者：不适合移植的骨髓瘤是一个异质性群体，包括从健康的老年患者he 任何年龄的虚弱患者。其初始治疗的目标和意图与适合移植的患者相同，但长期耐受性与快速缓解同样重要。历史上，减量的来那度胺、硼替佐米和地塞米松(RVD-lite)是首选方案，但与毒性相关，尤其是在老年人群中。最近，MAIA试验评估了达雷妥尤单抗、来那度胺和地塞米松在富集老年人群中的疗效，该方案耐受性良好，其疗效远优于对照组，中位PFS超过5年。在一项重要的亚组分析中，这种PFS获益在≥75岁患者、虚弱患者以及具有高危细胞遗传学的患者中得以维持（HR=0.59）。唯一没有明确获益的高危亚组是双打击组，但其数量很少。 MAIA方案已经为不适合移植患者的标准治疗，但来自四药诱导方案的新数据对此提出了挑战。随机化III期CEPHEUS和IMROZ试验均证明了在该人群中使用四药诱导的获益，包括缓解深度和PFS的改善，但两项研究中HRMM患者的数量都相对较少，亚组分析未显示高危患者有获益。然而考虑到整体疗效的提高和预计约8-10年的PFS，建议对于健康状况较好的不适合移植患者，四药治疗是首选方案。值得注意的是，IMROZ中约三分之一的患者有1q21获得，亚组分析显示这些患者无论是否伴有其他高危特征，均有PFS获益。III期BENEFIT研究采用了与IMROZ试验类似的方案，但更准确地反映了临床实践，硼替佐米每周给药一次，对照组则为不含PI的方案，结果显示HRMM有获益，18个月时MRD阴性率更高（10-5，56% vs 25%）。高危队列的PFS和OS数据尚不成熟，但鉴于已知的MRD与PFS之间的相关性，这些数据进一步支持使用四药治疗。这些数据的关键警告在于，这些研究中纳入的绝大多数患者并非真正虚弱，大多数患者年龄小于80岁，其中许多患者是推迟移植而非真正不适合移植。在临床决策中考虑三药与四药诱导治疗时，牢记这一点很重要，但也有方法可以像BENEFIT试验那样以更可耐受的方式实施四药方案。 大剂量美法仑和自体干细胞移植 在新药时代，HDM/ASCT的相关性目前受到质疑，但也有几项III期试验（IFM 2009, EMN02/HO95, DETERMINATION）一致证明，使用HDM/ASCT能获得更高的缓解深度，并转化为PFS获益，因此移植仍然是HRMM的标准治疗。DETERMINATION研究中约20%的患者被归类为高危，接受ASCT的高危患者有显著的PFS获益：55.5个月对比RVD单独治疗组的17.1个月。一旦骨髓瘤复发，疾病的生物学特性和有效治疗疾病的能力会发生变化，并且不能保证届时患者仍适合移植。因此在诊断时进行移植对于高危患者尤其重要，以最大化第一次PFS，该数据与长期结局相关。简而言之，已经探索了双次移植，特别是在高危疾病中，尽管一些研究显示了获益，但其毒性远远超过获益，因此已基本被放弃。 微小残留病监测的作用 MRD现已被美国FDA批准为骨髓瘤的监管终点，MRD具有预后价值，达到MRD阴性的患者与MRD阳性患者相比PFS延长。然而，目前仍并未明确如何实时使用MRD数据来指导治疗决策，尤其是在高危骨髓瘤中。此外，建议在HRMM患者中根据MRD数据来降阶梯治疗时要谨慎。MASTER试验研究了如何使用MRD来调整治疗持续时间。患者接受达雷妥尤单抗、卡非佐米、来那度胺和地塞米松治疗，在连续两次（间隔4个月）达到MRD阴性后，停止治疗并对患者进行观察。标危患者获得了深度且持久的缓解，但具有一个以上高危特征的患者经历了较短的PFS和至进展时间。显然需要进一步研究以更好地理解如何使用MRD根据需要降阶梯或升阶梯治疗，尤其是在高危患者中，在决定治疗持续时间之前，至少需要达到10-6水平的12个月持续MRD阴性。 维持治疗 维持治疗可以说是ND HRMM治疗中最重要的部分，它提供了最大化缓解持续时间（DOR）的能力，并且是一个“一刀切”并不合适的完美例子。Myeloma XI试验比较了移植后来那度胺与观察，结果显示高危亚组有获益。在少数del(17p)患者中，观察到PFS有显著获益（50.5 vs 26.7个月），尽管双打击患者未获得相同程度的获益（22.5个月 vs 10.6个月）。亚组中的患者数量很少，但并不意味着不能改善单药来那度胺的疗效。已经评估了使用RVD进行三年维持治疗，并在第三年仍处于缓解状态的患者中选择降阶梯为来那度胺单药治疗的影响。对一小部分高危患者的初步分析显示，中位PFS为30个月，93%的患者在3年时仍然存活。该疗效也在对1000例连续接受RVD治疗后进行移植和风险适应维持治疗的NDMM患者的回顾性分析中得到证实。采用这种方法治疗的高危患者的中位PFS为3.4年，而标危患者为6.4年，OS为7.2年。 FORTE试验研究了卡非佐米和来那度胺维持治疗，显示HRMM患者有特别获益。真实世界数据显示，与RVD维持治疗相比，基于卡非佐米的维持治疗可能改善PFS和OS。在一项研究者发起的试验中，使用卡非佐米、泊马度胺和地塞米松(KPD)进行为期3年的维持治疗，结果显示高危亚组中100%的患者在维持治疗期间缓解加深至≥非常好的部分缓解（VGPR），近80%的患者达到≥完全缓解（CR）；80%的患者在10-5水平达到MRD阴性，超过50%的患者在10-6水平达到MRD阴性。3年PFS为63%，包括数名双打击患者和PCL患者。PERSEUS试验有助于评估维持治疗，但该研究在移植后进行了第二次随机分组，导致难以理清来那度胺和达雷妥尤单抗双药维持治疗的获益。然而，与RVD组的高危患者相比，四药组的高危患者更有可能达到MRD阴性，并经历了更长的PFS。因此，虽然很难得出结论说DR是所有高危患者的最佳维持治疗，但它确实显示了增强维持策略对HRMM的获益。作者推荐的风险适应性维持治疗见图3。 免疫治疗对晚期复发HRMM的潜在影响 目前的免疫疗法，特别是T细胞重定向策略，已经在经过多线治疗的RRMM患者中进行了评估，并达到了以前无法达到的MRD阴性率。目前有五种BCMA靶向疗法在美国获批：三种BsAb(特立妥单抗、埃纳妥单抗和linvoseltamab)和两种CAR-T(cilta-cel and ide-cel)，以及GPRC5D靶向的BsAb 塔奎妥单抗。 T细胞衔接抗体 在重度经治MM患者的关键性研究中，BCMA和GPRC5D靶向的BsAb显示出显著的活性，ORR范围为61%-72%，CR率为37%-51%。特立妥单抗、埃纳妥单抗和塔奎妥单抗的中位PFS范围为11至17个月，Linvoseltamab的24个月PFS为56%，中位DoR从特立妥单抗的24个月到Linvoseltamab的29个月不等，达到CR的患者未达到中位DoR（表2）。 与T细胞衔接器在HRMM中发挥重要作用一致，仅高危细胞遗传学并未显著降低缓解率，尽管DoR有所缩短。相比之下，EMD、晚期疾病（R-ISS III）和高肿瘤负荷持续预测较差的结局（表2）。例如使用埃纳妥单抗时，ISS 3期且有额外高危特征的患者ORR低于10%。对于塔奎妥单抗，伴有EMD的患者的中位PFS仅为3.4个月，而无EMD的患者为16.9个月。使用特立妥单抗的真实世界数据证实，ISS III期或EMD患者的PFS显著缩短。总的来说，这些数据表明，即使在BsAb时代，HRMM仍然存在。 联合策略或双靶向方法可能通过减轻抗原逃逸从而减轻治疗耐药性来克服当前的局限性。在RedirecTT-1研究中，特立妥单抗联合塔奎妥单抗在高危亚组中显示出高缓解率，包括在90例EMD患者中，ORR为79%，CR为54%，这些患者的中位PFS为15.5个月，与单药BsAb相比更长。三特异性抗体提供了另一种双靶向方法。Ramamtamig同时靶向BCMA、GPRC5D和CD3，显示出有希望的临床活性，BCMA/GPRC5初治患者的 ORR 为100%，12个月 PFS 为95%，但针对高危人群的专门数据仍然有限。 CAR-T细胞疗法 BCMA靶向的CAR-T疗法在RRMM中实现了高缓解率和深度MRD阴性（表3）。 尽管CAR-T在不同细胞遗传学亚组中观察到相似的缓解率，但PFS略有缩短，并且在ISS 3期、EMD和高肿瘤负荷病例中临床结局特别差。因此使用Idecabtagene vicleucel(ide-cel)时，ORR范围在73%至82%之间，中位PFS在8.8至12个月之间，但这些数字在R-ISS 3期疾病中显著降低，ORR为48%，中位PFS仅为4.9个月。同样，Cilcatabagene autoleucel诱导了深度缓解，中位PFS为34.9个月。尽管在所有HRMM亚组中ORR保持一致，但高危细胞遗传学、ISS 2期和EMD患者的DoR较短，真实世界分析证实了这些结论。未来的构建可能会改善目前的结局，Anitocabtagene autoleucel(cilta-cel, CARTITUDE-1)显示出有希望的早期活性，在高危细胞遗传学或EMD患者中的CR率为82%-85%，24个月PFS与总体人群相当。 将免疫治疗向前推进至早期复发 CARTITUDE-1的长期随访显示，大约30%的患者可保持无进展超过5年，突显了持久疾病控制的潜力。结局的关键决定因素包括基线肿瘤负荷，从而支持在疾病负荷较低、免疫适应性较好的早期阶段整合免疫治疗的理论依据。在早期复发中，与标准方案相比，ADC、BsAb和CAR-T疗法已显示出优越的疗效，使BCMA靶向治疗成为目前早期复发的SOC。基于玛贝兰妥单抗的联合方案（硼替佐米地塞米松–BelaVd [DREAMM-7] 或泊马度胺-地塞米松–BelaPd [DREAMM-8]）与以达雷妥尤单抗为基础的对照方案相比，PFS有显著改善。这种积极影响在高危亚组中得以维持，在EMD、ISS II/III期和高危细胞遗传学患者中的风险比与ITT人群相当。还需要证明这种积极的获益是否会在共识指南定义的高危亚组中看到（表4）。 在III期MajesTEC-3试验中，与基于达雷妥尤单抗的标准方案相比，特立妥单抗联合达雷妥尤单抗显著改善了CR率、MRD阴性和36个月PFS。且获益在高危亚组（包括高肿瘤负荷、高危细胞遗传学、R-ISS III期疾病和EMD患者）中得以维持，表明在早期使用可能会减弱这些特征的不良影响（表4）。然而它是否能完全消除当前HRMM定义的影响，目前仍有待证明。 CAR-T细胞疗法已在早期复发中与SOC进行了比较。在KarMMA-3中，与SOC相比，Ide-cel显著改善了CR率、MRD阴性和中位PFS(13.8 v 4.4 个月，HR, 0.49)，但在高危细胞遗传学、高肿瘤负荷或R-ISS III期疾病患者中获益减弱（表3）。在CARTITUDE-4中，Cila-cel与基于泊马度胺的方案相比，在缓解深度、MRD阴性、PFS和OS方面显示出显著改善。相对获益在高危亚组中基本得以维持；然而在Cila-cel治疗组中，高危细胞遗传学或EMD患者继续显示较差的长周期PFS，表明尽管取得了实质性的治疗进展，但不良生物学仍影响长期结局（表3）。 一线免疫治疗的可能性 在早期和RRMM中观察到的令人鼓舞的结果表明，将它们移至一线治疗（可能成为SOC）可能为ND HRMM带来巨大的潜在获益。初步研究已将特立妥单抗纳入诱导方案，并在适合移植(MajesTEC5)和不适合移植(TecLille)的患者中都显示出极好的MRD阴性率，但这些联合方案对HRMM的影响尚待观察。一项西班牙试点研究正在评估专门针对高危患者的MRD指导下的ERI，包括序贯暴露于基于特立妥单抗和塔奎妥单抗的联合方案。 未来方向 尽管取得了重大的治疗进展，并且部分患者有望治愈，但以不良细胞遗传学、EMD、晚期疾病或高肿瘤负荷为特征的HRMM仍是一个未被满足的医疗需求。T细胞重定向疗法缩小了生存差距；然而，侵袭性生物学特性继续限制缓解持续时间。克服高危疾病可能需要使用四药诱导并早期整合免疫疗法，旨在通过最佳序贯、联合或双靶向策略以及及时的ERI实现持续的MRD阴性。此外，正在研究提供替代策略的维持方法。然而，尽管相当乐观，但高危生物学特性似乎可能继续驱动早期复发，并将需要精准医学方法才能完全解决其不良后果。 参考文献 Am Soc Clin Oncol Educ Book . 2026 Jun;46(3):e517494. doi: 10.1200/EDBK-26-517494. 点击文字下载原文High-Risk Multiple Myeloma：Redefining Risk and Rethinking Therapy.pdf （来源：聊聊血液） 声 明 凡署名原创的文章版权属《肿瘤瞭望》所有，欢迎分享、转载。本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。