Pevonedistat

干细胞空间 扫描二维码 或点击上方蓝字 关注我们 导语 泛素-蛋白酶体系统是调控细胞内蛋白质稳态的核心机制，其在肿瘤的发生、进展及耐药中发挥关键作用。近年来，靶向该系统中的E2/E3泛素结合酶及去泛素化酶，已成为抗肿瘤小分子药物研发的重要方向。上海中医药大学张卫东教授团队与中国科学院杭州医学研究所覃江江、程向东研究员等合作，围绕这一领域开展系统研究，并取得了一系列重要进展。 基于此，本组以“创新药物开发模式与转化路径”为题进行文献讨论，本次文献讨论共涉及近一年发表的3篇文献。让我们一起来系统学习一下吧！ 01 TIRM4用于三阴乳腺癌的治疗 文献标题：TRIM4 enhances small-molecule-induced  neddylated-degradation of CORO1A for triple negative breast cancer therapy 发表时间与期刊：2024年发表于Theranostics 作者团队：上海中医药大学栾鑫/张卫东团队 研究背景： 天然产物靶点鉴定一直是机制研究中的重点，靶点筛选方法主要分为标记寻靶法与非标记寻靶法两大类别。标记寻靶法主要适用于单体小分子，将标签连接在小分子上，利用标签对靶点蛋白进行富集。药物亲和反应靶向稳定性技术（DARTS）是非标记寻靶方法之一，即小分子和靶点蛋白结合后增强靶点蛋白的酶解稳定性，使其不易被广谱的蛋白酶水解成肽段，随后进一步通过质谱鉴定到小分子的潜在靶点蛋白。 研究内容： 研究发现，CORO1A在乳腺癌中高表达，尤其在三阴乳腺癌（TNBC）患者中更显著。作者对数据库分析和20对临床样本免疫组化验证都显示，肿瘤组织CORO1A含量高于正常组织。功能实验表明，敲低CORO1A会抑制TNBC细胞增殖和克隆形成，补充CORO1A则可恢复活力；通过体内实验验证，也显示敲低CORO1A可显著抑制肿瘤生长。进一步分析发现，CORO1A的高表达与促进上皮-间充质转变（EMT）的TGF-β信号正相关，同时与患者预后不良相关。综合来看，CORO1A不仅可能推动TNBC发展，还可作为预后标志物和潜在治疗靶点（图1-1）。  图1-1 研究团队通过虚拟筛选3194种化合物，发现天然真菌毒素AB对TNBC细胞具有最佳抗肿瘤效果。AB在MDA-MB-231和MDA-MB-468细胞中表现出剂量依赖性生长抑制，并对正常乳腺细胞MCF-10A毒性低，显示出高度选择性。实验进一步证实AB可抑制TNBC细胞迁移、诱导凋亡，并在3D打印球体模型中降低细胞存活率。机制研究显示，AB直接与CORO1A结合（Kd = 352 nM），使其蛋白稳定性下降，而不影响VDAC。分子对接和关键残基突变分析表明，Arg225、Asp86和Tyr180是AB与CORO1A结合的关键位点。整体结果表明，AB通过靶向CORO1A发挥显著抗TNBC活性（图1-2）。 图1-2 为了探究AB是否通过调控CORO1A发挥抗TNBC作用，作者首先在MDA-MB-231和MDA-MB-468细胞中用不同浓度AB处理24小时，发现其以剂量依赖性显著降低CORO1A蛋白水平，并通过免疫荧光显示AB诱导CORO1A降解。随后使用CHX追踪实验验证AB加速CORO1A蛋白降解的特异性，并通过蛋白酶体抑制剂MG132确认降解依赖蛋白酶体，而自噬抑制剂CQ无效。为了进一步探讨机制，作者结合OTTER组学与文本挖掘分析，发现NEDD8与CORO1A泛素化关系最显著，并进一步通过MLN4924抑制NEDD8酶和WS383阻断DCN1-UBC12结合，结果均减弱AB诱导的CORO1A降解及抗肿瘤效应，说明AB通过NEDD8介导的neddylation促进CORO1A耗竭，从而实现对TNBC的选择性抗肿瘤活性（图1-3）。 图1-3 为了验证AB是否通过NEDD8修饰促进CORO1A降解，作者在HEK293T细胞中进行了CORO1A转染和共免疫沉淀（Co-IP）实验，结果显示AB增强了CORO1A与NEDD8的相互作用。进一步在MDA-MB-231细胞中通过免疫沉淀结合LC-MS/MS鉴定E3连接酶，发现TRIM4在AB处理后显著升高，并与CORO1A形成相互作用。siTRIM4实验显示缺失TRIM4可部分抵消AB对CORO1A的抑制作用。分子对接和动力学模拟表明，AB可作为“分子粘合剂”稳定CORO1A-TRIM4结合，SPPIER活细胞成像进一步确认，AB处理后形成了CORO1A-AB-TRIM4三元复合物。整体结果表明，AB通过TRIM4介导的neddylation促进CORO1A降解，从而抑制TNBC细胞生长（图1-4）。 图1-4 为了进一步探究AB的作用机制，作者进行了定量蛋白质组学分析，发现AB处理显著影响TGF-β和泛素介导的蛋白降解通路，并下调与肿瘤生长相关的过程，包括细胞增殖、迁移、粘附及EMT。GSEA分析显示，AB可抑制TGF-β/Smad信号通路。进一步实验表明，AB降低TNBC细胞中TGF-β、Smad3、Smad4及EMT相关蛋白（Vimentin、N-cadherin、c-Myc）表达，而敲低CORO1A减弱了这一抑制效应。综合结果表明，AB通过招募E3连接酶TRIM4诱导CORO1A neddylation降解，从而抑制TGF-β/Smads信号通路，发挥对TNBC的抗肿瘤作用（图1-5）。 图1-5 为了评估AB在TNBC中的抗肿瘤效果，作者在小鼠中建立了MDA-MB-231异种移植肿瘤模型，每日腹腔注射AB（2 mg/kg）显著减小肿瘤体积和重量，且无明显副作用。IHC显示肿瘤坏死和凋亡增加，增殖降低，CORO1A表达下调，Western blot验证AB抑制了TGF-β/Smads信号通路。进一步在TNBC PDO模型中，AB连续处理6天显著抑制类器官形成与存活，IC50为63.16 nM，LIVE/DEAD染色显示即使低浓度（0.03 μM）也能显著减少类器官数量和存活率，证明AB在体内外均具有强效抗TNBC活性（图1-6）。 图1-6 综上所述，本研究揭示了CORO1A在三阴乳腺癌（TNBC）中的关键致瘤作用，并开发了天然小分子Aurovertin B（AB）作为“分子胶水”靶向其降解策略。作者发现，CORO1A在TNBC患者中高表达且与不良预后相关，敲低CORO1A可抑制TNBC细胞增殖、迁移及肿瘤形成。通过虚拟筛选和多组学验证，AB被发现直接结合CORO1A，并通过招募E3连接酶TRIM4促进CORO1A的NEDD8依赖性neddylation和蛋白酶体降解，进而下调TGF-β/Smads信号通路及EMT相关蛋白，诱导细胞凋亡并抑制ROS生成。在体内异种移植模型和TNBC患者来源类器官（PDO）模型中，AB显著抑制肿瘤生长且选择性高，无明显副作用，验证了其临床转化潜力。该研究不仅揭示了CORO1A在TNBC中的致癌机制，也为分子胶水药物开发提供了新策略。 02 靶向硬脂酰辅酶A去饱和酶诱导胃癌细胞发生铁死亡 文献标题：Blocking Ubiquitin-Specific Protease 7 Induces Ferroptosis in Gastric Cancer via Targeting Stearoyl-CoA Desaturase 发表时间与期刊：2024年发表于Advanced Science  作者团队：中国科学院杭州医学研究所覃江江研究员、程向东研究员及上海中医药大学张卫东教授 研究背景： 胃癌（GC）是全球第五大最常见癌症和第三大癌症相关死亡原因，尽管靶向治疗和免疫治疗等治疗方法取得了进展，但这些疗法在胃癌仍然面临挑战，因此，迫切需要创新和有效的治疗策略来改善患者的预后。去泛素化酶（DUB）在逆转泛素化过程中发挥着至关重要的作用，该过程将蛋白质靶向蛋白酶体或溶酶体进行降解。在多样化的去泛素酶中，泛素特异性蛋白酶7（USP7）属于最大的USP家族。泛素特异性蛋白酶7（USP7）在胃癌的发生发展、免疫应答和化疗耐药中发挥着关键作用，使其成为一个极具潜力的靶点。多种USP7抑制剂在临床前研究中显示出选择性和疗效。 研究内容： 作者对来自 DepMap数据集的siRNA和CRISPR数据进行了全面分析并重点关注USP7，结合依赖性评分对USP7进行细胞存活分析。随后，使用CVCDAP探索了人GC组织中USP7丰度的变化，结果显示GC组织相对于正常胃组织USP7表达更高，且USP7和Ki67表达呈正相关。进一步对128名患者队列IHC染色，结果显示GC组织中USP7相对于肿瘤旁组织的上调，且USP7的表达升高与GC的不良预后相关。以上结果强调了USP7在GC中的临床意义，显示其作为治疗靶点的可行性（图2-1）。 图2-1  鉴于目前缺乏FDA批准的USP7抑制剂用于临床，研究者基于计算机结构的筛选结合GC细胞细胞毒性测定，从包含3000多种化合物的自建库中确定了一种名为DHPO的化合物成为最佳候选化合物，可与 USP7 结合并对GC细胞具有细胞毒作用。DHPO位于USP7变构位点的裂缝内，这种结合相互作用在空间上阻碍了泛素的结合，并阻止USP7催化结构域中的α5螺旋转变为其活性构象。DHPO和USP7的直接结合通过MST实验得到证实。此外，质谱鉴定表明表明Cys300被DHPO烷基化。总的来说，这些结果表明DHPO与GC细胞中的催化Cys300共价结合（图2-2）。 图2-2  为了探索DHPO的胃癌抑制机制，对DHPO处理细胞系进行RNA-seq分析，结果显示差异基因显著富集细胞增殖及转移相关通路，同时，体外实验表明USP7抑制剂DHPO具有有效的GC肿瘤抑制作用（图2-3）。 图2-3 随后，使用MGC803-Luc和MKN1-luc细胞系构建原位肿瘤小鼠模型评估DHPO的体内功效和毒性。结果表明，与载体对照组相比，5和10mg/kg剂量DHPO均能有效抑制脾脏和肝脏中的转移性肿瘤结节。此外，对重要器官（包括肝脏、脾脏和肾脏）的组织学分析显示，与对照组相比，不同浓度DHPO治疗组均未发现毒性或损伤的迹象（图2-4）。 随后，作者通过对其进行蛋白质组学测序。结果显示，DHPO处理组差异表达蛋白质在铁死亡途径中显著富集，同时，体外的细胞敲降实验及抑制USP7抑制剂的细胞实验进一步证实了蛋白质组学结果，表明USP7通过铁死亡抑制GC肿瘤的可能性（图2-5）。 图2-5 为了确定USP7如何通过铁死亡调控GC发生，作者对蛋白组学进行了深入分析，聚焦于DHPO处理后下调的前10个蛋白质。结合前期文献报道，作者推测SCD可能是发挥调控作用的重要因子。随后，体外实验表明SCD蛋白水平以DHPO浓度依赖性方式降低，并证实USP7通过泛素化-蛋白酶体途径维持SCD蛋白。进一步Co-IP验证了USP7和SCD之间的蛋白质相互作用，并且USP7敲低可降低SCD的表达水平与抑制剂结果相同（图2-6）。 图2-6 与从原位肿瘤小鼠模型获得的结果一致，GC PDX小鼠模型中两种剂量的DHPO治疗均导致与对照组相比肿瘤重量显著下降，并显著延长小鼠生存期。同时对PDX小鼠体外实验验证了USP7- SCD轴调控GC肿瘤生长的具体机制。scRNA-seq数据分析发现USP7和SCD在GC恶性细胞中均表现出高表达，进一步支持了USP7和SCD是GC中强癌基因的观点（图2-7）。。 图2-7 综上所述，本研究揭示了USP7作为胃癌治疗靶点的潜力，其作用机制是通过抑制铁死亡。这些发现为利用USP7降解和诱导铁死亡来治疗胃癌提供了潜在的干预手段。 03 通过小分子抑制剂靶向E2泛素连接酶UbcH5c可抑制胰腺癌的生长和转移 文献标题：Mitochondrial transfer from glia to neurons protects against peripheral neuropathy 发表时间与期刊：2022年发表于Molecular Cancer 作者团队：中国科学院杭州医学研究所覃江江研究员、程向东研究员及上海中医药大学张卫东教授 研究背景： 胰腺癌是全球最致命的恶性肿瘤之一，早期诊断困难，治疗手段有限。手术切除作为唯一有效的治疗手段，但约80%的患者确诊时已处于癌症晚期。然而，现有化疗方案对于胰腺癌患者疗效有限且副作用显著。因此，开发有效治疗胰腺癌的药物和靶点的临床意义重大。xIAPs蛋白家族属于RING型E3泛素连接酶，研究表明在胰腺癌中IAPs蛋白高表达，促进肿瘤发生、转移和化疗耐药发生。尽管IAP靶向药物在临床前研究中显示出抗癌活性，但尚未有获批药物。UbcH5c（由UBE2D3基因编码）是E2泛素结合酶，参与多种癌症相关信号通路。UbcH5c可与IAPs协同作用，促进IκBα降解和NF-κB活化，进而加速肿瘤进展。 研究内容： 为了识别IAPs协同参与泛素化过程的E2酶。作者首先比较了21种E2酶在胰腺癌与正常组织中的表达，发现所有E2酶在肿瘤中均上调。通过相关性分析，发现UBE2D3（UbcH5c）与 cIAP1、XIAP 等 IAPs 的表达呈显著正相关。提示其可能与 IAPs 协同发作用。生存分析表明，高表达 UbcH5c 的胰腺癌患者总体生存期显著缩短。利用TCGA，GTEx和 Human Protein Atlas数据库分析显示，UbcH5c mRNA 在肿瘤组织中显著高于正常组织，UbcH5c蛋白水平在胰腺癌组织中升高。此外，在通过临床样本染色，证明UbcH5c 表达与增殖（Ki-67、PCNA）、抗凋亡（Bcl2、Bcl-xl）、EMT（Vimentin、N-Cadherin）相关基因正相关（图3-1）。 图3-1 为了筛选针对UbcH5c小分子抑制剂，作者以UbcH5c为底物，对内部天然产物库进行了分子对接和基于结构的虚拟筛选，发现了一个活性化合物---DHPO。分子docking显示DHPO与UbcH5c 的Leu86和Arg90形成氢键，DHPO可能是UbcH5c潜在的小分子抑制剂。SPR实验表明DHPO与UbcH5c的平衡解离常数KD=3.75×10−5M，二者直接结合强度中等。在Panc1和 SW1990细胞中，DHPO处理组UbcH5c在更高温度（58°C）仍能检测到与DHPO之间存在稳定结合。表明DHPO 是一种可直接结合并稳定 UbcH5c的小分子化合物（图3-2）。 图3-2 为了检测 DHPO 对胰腺癌细胞活力的抑制作用，作者使用不同浓度DHPO处理多种胰腺癌细胞系（包括 CFPAC1、HPAC、BxPC3、Panc1、SW1990、Capan2 和 AsPC1）以及正常胰腺细胞系HPNE。DHPO 以浓度依赖性方式显著抑制胰腺癌细胞系的生长，其对胰腺癌细胞系的细胞毒性（IC50=2.5~8.5μM）远大于对正常胰腺细胞系HPNE毒性（IC50=25μM）。DHPO 浓度依赖性地减少Panc1和SW1990 细胞克隆形成数量。Annexin V-FITC/PI 双染流式细胞术显示 DHPO 处理后凋亡细胞比例显著上升。划痕愈合实验和 Transwell 侵袭实验，分别评估 DHPO 对胰腺癌细胞迁移和侵袭的影响。结果表明DHPO显著阻止了Panc1和SW1990细胞的迁移和侵袭（图3-3）。 图3-3  为了探究 DHPO 抑制胰腺癌细胞增殖和迁移的分子机制，作者对DHPO处理后的Panc1细胞进行RNA-Seq。经过初步筛选，共鉴定出527个差异表达基因。其中，DHPO组有323个基因上调，204个基因下调。GO和KEGG分析显示，DHPO处理后的下调基因主要参与细胞周期、细胞分裂、细胞增殖、DNA 修复和 DNA 复制等生物学过程和信号通路。通过下调基因进行基因集富集分析结果显示，TNF-α/NF-κB 信号通路在DHPO组中被富集。这一发现表明，DHPO与UbcH5c二者直接相互作用减少了IκBα泛素化和降解，从而抑制了 NF-κB 通路活化及其下游靶基因表达（图3-4）。 图3-4 为了进一步阐明DHPO发挥抗癌作用的潜在机制，作者对DHPO 处理Panc1细胞进行了定量蛋白质组学分析。在所有样本中，共鉴定并注释了5505条独特肽段。与对照组相比，DHPO处理组中163个蛋白表达水平发生了显著改变。其中，15个蛋白下调，148个蛋白上调。通路富集分析揭示了与凋亡信号通路调控、蛋白向细胞核定位、MYC 活性通路、抗原呈递和 RNA 代谢相关的通路发生改变。接下来，作者使用分子复合物检测算法识别了参与代谢和细胞对 DNA 损伤刺激反应等通路的蛋白-蛋白相互作用簇（图3-5）。 图3-5 随后，作者评估了DHPO对TNF-α诱导NF-κB通路活化的影响。在 TNF-α 处理下，DHPO在Panc1和SW1990细胞中均浓度依赖性地抑制IκBα 磷酸化，稳定IκBα，并降低总NF-κB p65和磷酸化NF-κB p65的水平。在 TNF-α刺激后，DHPO显著减少了NF-κB p65入核。Western blot结果显示DHPO处理显著下调了下游基因 c-Myc和 Mcl-1的表达。与对照组相比，DHPO处理后TNF-α/NF-κB信号相关基因转录水平显著受到抑制（图3-6）。 图3-6 为了探究UbcH5c是否是DHPO功能靶点，作者使用靶向shUbcH5c转染Panc1和SW1990细胞。与对照组相比，shUbcH5c组UbcH5c蛋白水平显著降低。在 UbcH5c 敲低细胞中，DHPO处理后IκBα 和p65磷酸化水平并未显著降低，表明UbcH5c敲低消除了DHPO对NF-κB信号通路的抑制作用。此外，细胞活力实验表明UbcH5c敲低细胞对DHPO处理不敏感，表现为细胞活力的抑制程度显著低于对照细胞（图3-7）。 图3-7 为了评估DHPO在体内对胰腺癌的治疗潜力，作者建立了两种原位胰腺癌小鼠模型Panc1-luc和SW1990-luc。将 Panc1-luc或SW1990-luc细胞注射到SCID 小鼠的胰腺中。肿瘤形成后，将小鼠随机分为两组：对照组（仅给予溶剂）和DHPO治疗组（通过腹腔注射给药）。DHPO治疗显著抑制了Panc1-luc和SW1990-luc原位胰腺肿瘤的生长。与对照组相比，DHPO治疗组的肿瘤重量显著降低，小鼠体重没有明显下降。表明DHPO在体内没有引起明显的毒性（图3-8）。 图3-8 为了探究UbcH5c是否是DHPO功能靶点，作者使用靶向shUbcH5c转染Panc1和SW1990细胞。与对照组相比，shUbcH5c组UbcH5c蛋白水平显著降低。在 UbcH5c 敲低细胞中，DHPO处理后IκBα 和p65磷酸化水平并未显著降低，表明UbcH5c敲低消除了DHPO对NF-κB信号通路的抑制作用。此外，细胞活力实验表明UbcH5c敲低细胞对DHPO处理不敏感，表现为细胞活力的抑制程度显著低于对照细胞（图3-9）。 图3-9 该研究揭示了E2泛素连接酶UbcH5c在胰腺癌中的关键致癌作用，并开发了小分子抑制剂DHPO作为潜在治疗药物。作者发现UbcH5c在胰腺癌组织中过表达且与IAPs协同作用，预示不良预后。通过结构基础虚拟筛选和表面等离子共振实验，DHPO被确认直接结合UbcH5c并抑制其活性。在体外，DHPO浓度依赖性抑制癌细胞增殖、诱导凋亡，并显著抑制迁移和侵袭；在体内正交胰腺癌小鼠模型中，DHPO显著抑制肿瘤生长与转移，同时不影响宿主健康。机制研究显示，DHPO通过阻断UbcH5c介导的IκBα降解，抑制NF-κB活化及其下游c-Myc和Mcl-1表达，从而发挥抗肿瘤作用。总体而言，该研究提出了UbcH5c作为胰腺癌治疗新靶点的可行性，并为DHPO类小分子开发提供了策略。 结束语 上述三项研究从不同角度阐释了靶向泛素化调控系统在肿瘤治疗中的巨大潜力。无论是通过“分子胶”机制诱导CORO1A的Neddylation降解，还是通过抑制USP7或UbcH5c来干扰去泛素化或泛素结合过程，这些策略均体现了小分子化合物在精准干预蛋白质稳态中的独特优势。研究成果不仅为三阴性乳腺癌、胃癌和胰腺癌等难治性肿瘤提供了新的候选药物与作用靶点，也为未来基于泛素化修饰的药物开发奠定了坚实的理论与实验基础。随着相关机制的深入研究和化合物的不断优化，靶向泛素化通路的治疗策略有望在临床转化中取得突破，造福更多肿瘤患者。 撰写 |  张 晓 辉 、孟 新 媛 、任 灵 通 排版 |  石 梦 迪 审核 |  毛 雨 诺 参考文献 1. Gu WJ, et al. TRIM4 enhances small-molecule-induced neddylated-degradation of CORO1A for triple negative breast cancer therapy. Theranostics. 2024 Oct 21;14(18):7023-7041.  2. Guan X, et al. Blocking Ubiquitin-Specific Protease 7 Induces Ferroptosis in Gastric Cancer via Targeting Stearoyl-CoA Desaturase. Adv Sci (weinh). 2024 May;11(18):e2307899.  3. Qi S, et al. Targeting E2 ubiquitin-conjugating enzyme UbcH5c by small molecule inhibitor suppresses pancreatic cancer growth and metastasis. Mol Cancer. 2022 Mar 10;21(1):70.  注：转载请注明出处

一、HR-MDS 治疗困局：15年无新药，联合方案全线失败 除了异基因造血干细胞移植，高风险骨髓增生异常综合征（HR-MDS）的一线标准治疗，近20年始终停留在去甲基化药物（HMA）单药：阿扎胞苷、地西他滨、口服地西他滨 / 西达尿苷。 现实却异常残酷： HMA 单药有效率仅约50%，完全缓解率＜20%； 真实世界中位总生存期仅11–19个月； HMA 治疗失败后，中位生存期仅剩6个月； 2017 年至今，AML获批13种新药，而HR-MDS几乎原地踏步。 更令人警醒的是，6个备受期待的III期临床试验全部宣告失败，没能超越HMA单药： Eprenetapopt（APR-246）+ 阿扎胞苷（APR-346） Magrolimab（CD47 单抗）+ 阿扎胞苷（ENHANCE） Pevonedistat（NEDD8活化酶） + 阿扎胞苷（PANTHER） Sabatolimab（TIM-3 单抗）+ 阿扎胞苷（STIMULUS-MDS1/MDS2） 他米巴罗汀（合成维A酸类） + 阿扎胞苷（SELECT-MDS-1） 维奈克拉 + 阿扎胞苷（VERONA 研究） 这些在早期研究中大放异彩的方案，到了III期无一改善总生存。HR-MDS药物研发，正面临前所未有的困局。 二、未来MDS试验入组应依据共同疾病生物学，而非仅依据风险分层或任意原始细胞cut-off值 MDS具有高度临床与分子异质性，一种药物适配所有患者的模式难以在随机临床试验中取得成功。当前MDS临床试验按低危MDS（LR‑MDS）与高危MDS（HR‑MDS） 划分，中危疾病常同时归入两类。然而，HR‑MDS难以清晰、统一界定。 一种常用界定方式为：IPSS评分＞1分，或IPSS‑R评分＞3分。近年也提出IPSS‑M 评分＞0定义高危；但多数在研临床试验仍采用 IPSS 或 IPSS‑R。IPSS‑M 评分推出后，46%的患者被重新分层，其中74%上调风险、26%下调风险。 风险分层可有效区分不同临床结局的患者，有助于权衡试验药物的获益与风险，确保具有潜在毒性的干预措施首先在HR‑MDS中研究，而非LR‑MDS。但风险分层并未将具有共同疾病生物学的互斥患者亚组归类。 未来应逐步摆脱仅以风险状态界定试验入组人群，转而采用基于潜在疾病生物学的入组策略。例如： 聚焦WHO分类亚型：伴纤维化MDS、低增生性MDS、原始细胞过多型MDS‑2（或 ICC分类MDS/AML）； 聚焦特定突变：如IDH抑制剂的开发模式，尽管 MDS 中可靶向突变相对罕见。 重要的是，综合基因组测序与无监督机器学习聚类分析已鉴定出与独特临床表型和疾病病程相关的MDS分子亚组。但分子分类能否真正预测治疗反应差异，以及基于机制的MDS分类能否用于指导未来治疗试验，仍有待研究。 区分HR‑MDS与AML的原始细胞百分比cut-off值始终存在争议。FAB分类将原始细胞20%–30%定义为RAEB‑t（MDS 亚型），后被WHO分类摒弃，将20%–30%划入 AML。与之不同，国际共识分类（ICC）（2022版WHO未采纳）引入了MDS/AML新分类：骨髓或外周血原始细胞≥10% 且＜20%，旨在让更多 HR‑MDS患者获得AML治疗与临床试验机会，体现生物学上的高度重叠。 这引出一个根本问题：是否存在唯一正确的原始细胞cut-off值以区分MDS与AML？ 对同时纳入AML与MDS患者的临床试验，采用AML还是HR‑MDS疗效标准会显著影响结果解读。典型案例为CPX‑351治疗HR‑MDS的法语国家MDS组试验： 采用 ELN 2017 AML 疗效标准：CR 率52% 采用 IWG 2006 MDS 标准：CR 率23% 差异主要源于：AML标准不要求红系恢复，而 IWG 2006 MDS标准要求三系恢复，包括血红蛋白≥11 g/dL方可判定 CR。 我们认为，不应仅依赖任意原始细胞截断值，而应采用基于潜在疾病生物学的更审慎思路筛选AML与MDS临床试验患者。 部分HR‑MDS患者即便骨髓原始细胞＜20%，也具有AML样生物学（如 IDH1/2 突变、NPM1 或 KMT2A 重排），可从AML靶向治疗或阿扎胞苷 + 维奈克拉获益； 反之，部分少原始细胞AML具有MDS样生物学（如具有继发性演化特征突变的 AML），以骨髓衰竭为特征，从 AML 导向治疗中获益较少，更适合纳入 MDS 导向临床试验。三、HR‑MDS药物研发需同时考虑增殖特征与骨髓衰竭病理生理 HR‑MDS 常伴随骨髓原始细胞比例升高，但其核心病理生理同时包括异常增殖与骨髓衰竭两大特征。必须认识到：HR‑MDS ≠ “原始细胞更少的 AML”。 这一点在Ⅲ期VERONA试验中体现得尤为明显：阿扎胞苷 + 维奈克拉对比阿扎胞苷单药治疗新诊断 HR‑MDS，未能改善 OS： 试验组：22.18 个月 对照组：21.68 个月 HR=0.908；P=0.38 这与Ⅲ期VIALE‑A试验（AML）中相似方案取得明确 OS 获益形成强烈反差，提示：在AML中获益的方案不能简单、直接套用于HR‑MDS。 关键问题在于：仅基于细胞遗传/ 突变图谱判定为HR‑MDS，但诊断时原始细胞＜5%的患者，是否应与基于原始细胞与血细胞计数判定的经典高危患者纳入同一试验？ 这一问题对维奈克拉这类以清除白血病原始细胞为主要目标、但可能降低血细胞计数并增加感染 / 出血风险的治疗尤为重要。 在阿扎胞苷 + 维奈克拉治疗 HR‑MDS 的 Ⅰb 期试验中： 原始细胞＜10% 的患者：OS 10.9 个月 原始细胞≥10% 的患者：OS 40.1 个月 提示维奈克拉在 “非 AML 样” HR‑MDS 亚组 中疗效不佳。 VERONA 试验所有患者均满足 IPSS‑R＞3 分，但阿扎胞苷 + 维奈克拉组中： 骨髓原始细胞＞10%：37.9% 原始细胞≤5%：25.8% 原始细胞 5%–10%：36.3% 基于治疗前原始细胞分层的生存对比将提供关键信息。尤其需要明确：在原始细胞 10%–19%（ICC 定义 MDS/AML） 亚组中，阿扎胞苷 + 维奈克拉是否优于阿扎胞苷单药。四、TP53失活型MDS与CMML应优先开展专属临床试验；若纳入MDS试验，必须按TP53分层 多项HR‑MDS临床试验的关键观察显示：即便是IPSS‑M判定的极高危MDS，其预后也并不均一，必须区分TP53 突变型与TP53 野生型。 TP53 突变型MDS/AML预后极差，中位OS 仅9–12 个月；即便接受allo‑HSCT，长期生存率＜20%。 TP53 失活状态对极高危患者分层的价值，在 BMT CTN 1102 试验的事后分析中得到最有力证明： IPSS‑M 极高危、TP53 突变患者：移植后 5 年生存率26%±8% IPSS‑M 极高危、TP53 野生型患者：生存率68%±10% ICC分类已将TP53突变型MDS/AML定义为独立疾病实体。 然而，近期HR‑MDS临床试验中，除专门针对TP53突变的 APR‑246 试验外，其余均未考虑TP53失活的独特疾病生物学。尽管TP53突变仅见于5%–10%的初发 MDS，但所有近期一线HR‑MDS随机试验均显著富集TP53突变： PANTHER：24% STIMULUS‑MDS2：27% 维奈克拉 Ⅰb 期：24% VERONA：25% TP53突变的过度富集，对样本量估算与结果解读均产生重要影响。例如，维奈克拉 Ⅰb期试验中： TP53突变患者：中位 OS 11.2 个月 总研究人群：中位 OS 26 个月 因此，未来HR‑MDS临床试验理想设计应为TP53失活与TP53野生型患者分开展开。若必须将两类患者纳入同一试验，则应： 在随机时按TP53失活状态分层； 在样本量估算中考虑TP53突变的影响； 可预设TP53失活患者入组上限。 一种合理担忧是：将TP53失活患者排除会使其可参与的临床试验减少。但必须认识到，TP53失活专属试验与野生型试验在设计上存在关键差异： 鉴于TP53失活患者中缓解率与OS无相关性，专属试验应采用事件驱动终点（OS、EFS），而非缓解率，来判断新药是否值得推进至后期试验。 同时需认识到，即便是TP53失活HR‑MDS，在预后上仍存在异质性，影响因素包括： TP53 等位基因状态（单打击 / 双打击） 原始细胞百分比 是否伴复杂核型 此外，近期研究发现，在约5%的TP53野生型MDS中存在非突变型TP53功能异常，进一步增加分型复杂性。 在实践中，TP53失活型MDS缺乏统一标准，且需要及时中心实验室检测以支持入组 / 分层。在缺乏统一标准的情况下，合理做法是纳入所有形式的TP53失活/ 功能异常，入组后仔细分析特定TP53改变类型是否与治疗反应相关。 同样，近期多项注册性HR‑MDS临床试验纳入了CMML（如PANTHER、STIMULUS‑MDS2）。尽管这可能加快入组速度，但MDS与CMML 在疾病生物学与治疗反应上存在重要差异： DACOTA试验显示，地西他滨对比羟基脲一线治疗CMML未能改善EFS 或 OS； RAS通路突变是增殖型CMML的标志性遗传学异常，但在HR‑MDS中少见得多。 将CMML纳入HR‑MDS试验可能对试验结果产生负面影响。例如，PANTHER 试验剔除CMML与少原始细胞AML、仅分析HR‑MDS 的亚组分析显示： 阿扎胞苷 + Pevonedistat：OS 21.6 个月 阿扎胞苷单药：OS 17.5 个月 HR=0.785；P=0.092 类似地，STIMULUS‑MDS2 试验剔除CMML患者后，试验组与对照组的OS差异进一步扩大。五、不可忽视早期试验中出现的过度毒性与药物过早停药信号 多项早期临床试验在高度专业中心、由经验丰富的研究者开展，已出现过度毒性与试验药物过早停药信号，但这些信号常被研究者与申办方弱化。而一旦进入Ⅲ期试验，因多为全球多中心开展，部分中心资源与经验相对不足，此类问题会被显著放大。 因此：绝不应忽视早期临床试验中出现的过度毒性与过早停药信号； 必须考虑到注册性随机Ⅲ期常在全球范围开展，中心经验与资源参差不齐； 在早期试验报道不良事件时，应避免 “耐受性良好”“可控” 等模糊表述，转而提供更具信息价值的详细报道。六、IWG 2006疗效标准会高估或低估获益，须统一采用 IWG 2023新标准 长期用于HR‑MDS早期临床试验的IWG 2006标准，会既高估、也低估治疗的真实临床获益。尤其是仅达mCR但血细胞计数未充分恢复，无法转化为OS改善，却会显著抬高ORR。 IWG 2023 HR‑MDS 疗效标准相比2006版，更聚焦于以患者为中心、具有临床意义的获益，应在所有HR‑MDS临床试验中强制使用。其核心改进包括： 弱化无充分血细胞恢复的mCR的疗效地位； 清晰定义ORR与事件驱动终点； 降低血红蛋白阈值至10 g/dL； 引入CRh、CR‑limited等 “低于完全缓解” 的缓解类型，以反映原始细胞清除伴随具有临床意义的血细胞恢复。 这些暂定疗效标准应纳入HR‑MDS临床试验，开展前瞻性验证。若仅将CR作为唯一缓解终点，可能低估新药的真实获益；未达到完全CR但伴随有意义血细胞恢复的缓解，仍可带来显著临床获益。七、失败试验数据与样本的延迟公开，阻碍从阴性试验中学习 临床试验结果发表延迟、患者水平数据与样本可及性受限，阻碍了从失败试验中汲取教训。 建议： 要求或至少鼓励HR‑MDS临床试验的所有申办方与研究者，在Ⅲ期试验结束后合理时间内公开患者水平数据； 尽可能共享剩余生物样本，尽管在操作上更具挑战。 Hema Frontier专注血液肿瘤前沿研究进展，常以新知与你相逢，愿你我在学术中精进，在生活中发光。 参考文献 The conundrum of drug development in higher-risk MDS: lessons learned from recently failed phase 3 clinical trials. Blood. 2026 Feb 19;147(8):811-820. doi: 10.1182/blood.2025029727. 往期推荐： 2025 AML MRD ELN-DAVID共识解读：56项共识落地路径 + 临床精准分层决策 年轻Fit AML接受Chemo-free方案再添新证据！|【Haematologica】Ven+AZA用于年轻AML患者：无论是否适合强化化疗均适用 时隔七年中国MDS指南再更新！6大核心变化+诊断治疗路径全解析，精准诊疗再升级 【Lancet Haematology】2026 顶刊热议｜MDS与AML的分界之争：别再只看原始细胞！生物学特征才是核心 2026 顶刊发布｜TP53异常淋巴瘤生存新突破！武汉同济医院长期随访结果: 双靶点CAR-T+ASCT方案 5年OS达70.2% 【NEJM 2026 重磅】｜CLL17 研究：初治 CLL 维奈克拉固定疗程靶向治疗非劣于BTKi持续治疗 免责声明 本文数据与结论均基于权威期刊原文整理，仅用于学术交流、临床参考与知识普及，不构成任何诊疗建议。非专业读者请勿自行解读或应用于医疗实践，患者诊疗请严格遵循正规医疗机构的诊断与治疗方案。任何基于本文内容的医疗行为，相关风险由行为人自行承担。