Azacitidine

二十多年来，EBMT（欧洲血液与骨髓移植学会）一直考虑造血细胞移植（HCT）临床实践的变化及非移植治疗的发展，并根据HCT领域的临床和科学进展，不断更新关于移植适应症的建议，并于近日在《Bone Marrow Transplantation》发表了第九份关于 HCT 和CAR-T治疗血液病、实体瘤和免疫性疾病适应症的特别 EBMT 报告。 与以往版本一样，2025 年的建议基于临床试验、登记组数据以及 EBMT 理事会、科学委员会和相关工作组的专家意见，但并非基于正式的广泛或系统的文献综述。该建议旨在为移植适应症提供一般性指导，以供多学科团队为个体患者决策提供信息。 移植的分类、定义和因素 造血细胞移植（HCT） HCT 是指任何将任何供者类型和来源的造血干细胞（HSC）给予受者，意图全部或部分重建和替换造血系统的程序。用于 HCT 的 HSC 可来源于骨髓（BM）、外周血（PB）或脐带血（CB）。 供者类别和干细胞来源 供者类型分为自体、同基因和异基因，后者又分为亲缘或非亲缘。除了 HLA 相合亲缘（即同胞）供者（MSD）外，配型良好的非亲缘供者（MUD）定义为基于 HLA I 类（HLA-A, -B, -C）和 II 类（HLA-DRB1, -DQB1）高分辨率分型的 10/10 全相合无关供者（UD）。不全相合非亲缘供者（MMUD）是指在 HLA-A、-B、-C、-DR 或 -DQ 至少有一个抗原或等位基因不匹配的无关供者，单倍体相合供者是指一个单倍型不匹配的家庭供者。已经提出UD 选择的标准，但超出了这些建议的范围，并且纳入临床实践将取决于供者登记处和移植中心的努力，与将错配替代供者（MMAD）（包括单倍体相合供者）纳入实践的策略相平衡。 当前版本继续将 MMAD 的建议合并，将 CB、单倍体相合和 MMUD 归入一个单独的类别，与匹配良好的亲缘和 UD 分开。除了这种通用方法外，各种模式的相对价值将在下面相关适应症的部分中更详细地描述和讨论。 自上次更新以来，创新的细胞疗法和基因疗法已在多个适应症中开展活动，影响着临床决策。越来越多的先进治疗药物（ATMPs）可用，包括用于血液肿瘤和自身免疫性疾病（AID）的 CAR-T：基因疗法可用于罕见遗传性疾病，并且在血红蛋白病（hemoglobinopathies）的基因治疗方面取得了重大进展。目前的重点正在从这些治疗的开发中不断转移，并证明它们可以努力改善其有效性、减少副作用和扩大其适应症。虽然本指导原则主要不打算涵盖细胞疗法，但在适当的情况下会提及 CAR-T 细胞和基因疗法作为伴随 HCT的治疗选择。 移植适应症类型的分类 EBMT 适应症分为四类，以描述证据水平和针对不同类型移植和不同适应症的建议。 对于某些适应症，具体的单倍体相合分类在脚注（*）中详细说明。尽管本文根据成人和儿科（年龄分界也受 EBMT 注册定义影响）进行大致分类，但适应症应灵活解释，特别是在青少年和年轻成人年龄组，并且一些“儿科”和青少年及年轻成人适应症可能偶尔会扩展到更年长的成人年龄组。 成人移植适应症 更新的 2025 年成人 HCT 程序分类如表 1 所示。 急性髓系白血病（AML） 根据 EBMT 的最新活动调查，AML 占异基因 HCT（allo-HCT）移植的 40%。对 AML 患者进行 allo-HCT 的决策是由风险/获益比指导的，该比率考虑复发风险和程序的预测 NRM。遗传风险因素构成预测复发的当代基础，包括细胞遗传学、分子突变、对初始治疗的反应以及诱导后可测量残留病（MRD）状态。有多种风险评分可用于评估 allo-HCT 的疾病复发和死亡风险。NRM 的风险通常通过造血细胞移植特异性合并症指数（HCT-CI）来预测，该指数对患者的合并症进行评分，而疾病风险指数（DRI）则独立于合并症预测疾病复发风险。还应考虑供者和移植特征等其他因素，并且包含所有这些变量的基于数据挖掘的机器学习算法可能会改善第+100 天死亡率的预测。 总体而言，对于根据欧洲白血病网（ELN）基于疾病细胞遗传学和突变谱的风险分层以及肿瘤学临床实践指南（NCCN 指南）定义的高危AML 和大多数中危AML，推荐在第一次完全缓解（CR1）进行 allo-HCT。相反，对于低危AML，不推荐进行 allo-HCT，除非 MRD 清除不充分。具体而言，对于具有不良细胞遗传学的 AML 患者以及具有正常细胞遗传学但 NPM1 和 FLT3-ITD 均为野生型或均突变，或携带 ASXL1、BCOR、EZH2、RUNX1、SF3B1、SRSF2、STAG2、U2AF1、ZRSF2 或 TP53 突变的患者，推荐在 CR1 进行 allo-HCT。然而，对于核心结合因子（CBF）AML（与 t(8;21)、inv(16) 或 t(16;16) 相关）、NPM1 突变加上野生型 FLT3-ITD 以及具有正常核型的CEBPA突变CR1 AML 患者，不推荐进行 allo-HCT。对于 60 岁以上的患者，推荐对高危和中危 AML 且身体状况足够好并愿意接受强化诱导化疗的患者进行 allo-HCT。对于身体状况良好的原发难治 AML（经过两个疗程的强化诱导化疗后未能达到形态学 CR）患者，如果能迅速找到合适供者且预测的 TRM 可接受，allo-HCT 仍然是潜在的治愈手段。allo-HCT 对复发的 AML 患者也可能有效，特别是达到 CR2 的患者。而耐药性疾病患者应考虑参加临床试验。MSD 或 MUD 是 AML 患者的首选供者选择，但在错配非亲缘和单倍体相合移植中使用 PTCy（移植后环磷酰胺）作为 GVHD 预防措施取得令人鼓舞的结果，扩大了供者池，并可能改变 allo-HCT 的其他方面，包括预处理方案的强度以及移植后复发风险。尽管前瞻性数据并不一致，但通常认为减低强度预处理（RIC）方案可降低 NRM，而清髓性预处理（MAC）可降低复发风险，在 MRD 阳性患者中获益最大。 对于低危AML，低水平的 CBF 融合基因转录本可能在治疗后持续存在而不影响生存。然而，两个周期化疗后未能实现 CBF 融合转录本 3-log 减少与高复发风险相关，这些患者可能受益于 allo-HCT。类似地，如果年轻成人 NPM1 突变 AML 患者在两个周期化疗后仍保持 MRD 阳性，其复发率更高，似乎受益于 allo-HCT。虽然未广泛使用，但对于中危AML 患者和达到 CR2 且 MRD 阴性的 AML-M3（急性早幼粒细胞白血病）患者，也可考虑进行自体 HCT（auto-HCT）。 急性淋巴细胞白血病（ALL） 根据 EBMT 的最新活动调查，ALL 是 allo-HCT 的第二常见适应症，占 allo-HCT 移植的 16%。虽然 allo-HCT 是 Ph+ ALL 的标准治疗，但其在 Ph- ALL 中的作用也在前瞻性研究中得到评估，这些研究考虑了 MSD 的可及性，并且是在系统性 MRD 监测时代之前进行的。然而，来自非亲缘供者的 allo-HCT 结局不断改善，包括来自非去除 T 细胞单倍体相合供者的结局（作为缺乏 MSD 但符合移植条件的患者的替代方案）。另一方面，MRD 的评估如今被认为是 Ph- B-ALL 最重要的预后因素，大多数国际研究组将 allo-HCT 的适应症建立在常规 MRD 评估的基础上；通常指 60 岁以下的成年患者，而对于老年患者尚无共识。基于 MRD 的 allo-HCT 适应症需要在经验丰富的实验室采用标准化的 MRD 检测方法。总体而言，标准治疗 3 个疗程后 MRD > 0.01% 的患者有进行 allo-HCT 的指征。对于诊断时具有高危细胞遗传学的 ALL，即使 MRD 阴性，也应考虑进行 allo-HCT，至少在获得更多研究结果之前是如此。Ph- ALL 中的不良细胞遗传学包括但不限于：低亚二倍体、KMT2A（原 MLL）易位、t(8;14)、复杂核型（≥5 条染色体异常）。关于 auto-HCT，在供者 versus 无供者的研究和随后的荟萃分析中，未观察到有益效果。关于是否应为 MRD 阴性患者重新考虑 auto-HCT 的问题曾经讨论过，但并未常规考虑。 在使用伊马替尼和化疗治疗的 Ph+ ALL 中，allo-HCT 可改善总生存期（OS），并且在 CR1 中仍有指征。然而新出现的数据表明，对于使用第三代 TKI 联合新型单克隆抗体（mAbs）治疗并达到深度 MRD 阴性的患者，移植指征可能会受到限制。由于 MRD 反应不足以及 MRD 阴性患者预后也较差，allo-HCT 也适用于‘Ph样’ALL。最后，allo-HCT 适用于 CR2 或更晚的复发/难治性 ALL 患者，并且可能挽救一部分对新药有反应的耐药性疾病患者。 关于新药，近年来免疫疗法的引入彻底改变了复发/难治性 B-ALL 的治疗模式，包括首创的双特异性 T 细胞衔接器抗 CD19 单克隆抗体（mAb）贝林妥欧单抗（blinatumomab）和药物偶联的抗 CD22-卡奇霉素 mAb 奥加伊妥珠单抗（inotuzumab ozogamicin）。此外，基于 ELIANA 研究，CD19 CAR-T 细胞疗法获批用于 25 岁以下患者；基于 ZUMA-3 试验和 FELIX试验机，获批用于成人 ALL。大多数在复发/难治性 ALL 中进行的 CAR-T 细胞试验都显示出极高的缓解率，无论细胞遗传学背景、既往治疗或年龄如何，>70% 的患者达到 CR。与成人 ALL 较高缓解率和较好结局相关的预后因素包括较低的疾病负荷（通过骨髓原始细胞计数评估）、清淋前较低的 LDH 和较高的血小板计数。此外重要的是，使用氟达拉滨和环磷酰胺的预处理优于单用环磷酰胺。由于从检测到复发到输注 CAR-T 细胞之间存在时间延迟，桥接治疗通常是必要的，尽管既往接受过贝林妥欧单抗治疗的患者结局可能较差，并且既往接受过 allo-HCT 的患者毒性可能更高。CAR-T 细胞治疗后 30-50% 的患者会发生复发（CD19 阴性复发高达 40%）。CAR-T 细胞治疗后用 allo-HCT 进行巩固的问题仍然悬而未决，数据存在争议。无论如何，CAR-T 细胞治疗后分子 MRD 阳性、B 细胞再生障碍消失且既往未接受过 HCT 的患者是 CAR-T 细胞输注后巩固性 allo-HCT 的候选者。 此外，建议在继续进行 allo-HCT 之前，对持续存在或复发的 MRD 患者更换疗法。贝林妥欧单抗是迄今为止唯一在 MRD Ph- B-ALL 患者中评估过的药物，可带来显著的 MRD 阴性（78%），带来生存获益，并可作为allo-HCT 的有效桥接。预处理方案的选择也会影响 allo-HCT 结局，在降低儿科 ALL 复发方面，12 Gy 全身照射（TBI）明显优于基于化疗的方案。在无法进行或不能耐受清髓性 TBI 的情况下，基于塞替派（thiotepa）和白消安（busulfan）的预处理可作为替代方案。 与 B-ALL 相比，T-ALL 的挽救方案有限，对于高危患者，应考虑在 CR1 进行 allo-HCT 巩固。与 B-ALL 类似，MRD 是复发的关键预测因子。其他高危特征包括早期 T 前体免疫表型和不良细胞遗传学。复杂细胞遗传学与不良预后相关，而 NOTCH1 和/或 FBXW7 突变与预后改善相关。 慢性髓性白血病（CML） 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）仍然是 CML 治疗的基石，在一线及后续治疗中均有指征。不推荐在 CML 一线治疗中使用 allo-HCT。然而，预防进展到进展期CML 是主要治疗目标，因为无论采用何种治疗方法，进展后的结局仍然很差。在这方面，对于仍处于慢性期 1（CP1）的 CML 患者，应根据以下建议进行 allo-HCT。 对于一线或二代 TKI 治疗失败的慢性期 CML 患者，使用 ≥三代 TKI 治疗与高无进展生存期（PFS）和 OS 相关。对于使用 ≥三代 TKI 治疗且 BCR::ABL1 > 1%（国际标准；IS）或 BCR::ABL1 > 0.1% 且持续分子学增加的患者，有指征进行 allo-HCT。携带高危特征的 CML 患者，例如主要通路附加染色体异常或 BCR::ABL 激酶结构域突变 T315I，必须密切监测，如果在 ≥三代 TKI 治疗下出现分子学增加，则有指征进行 allo-HCT。此外，对于那些对所有可用 TKI 不耐受（即持续性血细胞减少）的少数慢性期 CML 患者，也推荐进行 allo-HCT。对于具有高危特征且一线 TKI 失败的慢性期 CML 患者、接受过至少两种 TKI 治疗的患者或一线二代 TKI 失败后，应开始寻找供者。 De novo进展期 CML 患者应开始使用二代 TKI 治疗，或如果可用则使用≥三代 TKI；在这种情况下，对于一线 TKI 失败的de novo进展期 CML 患者，应考虑进行 allo-HCT。从慢性期 CML 进展到晚期 CML 应促使进行 allo-HCT。如果在慢性期 CML 阶段尚未开始，则应在观察到进展迹象时立即开始寻找供者。对于诊断为de novo或进展至急变期（BP）的患者，应开始 HLA 分型。这些患者可以接受 TKI 治疗±根据免疫表型调整的强化疗，并在慢性期 2（CP2）进行 allo-HCT，无需达到细胞遗传学缓解 [82]。 回顾性数据表明，在 PTCy 背景下，MMAD allo-HCT 是可行选择；因此，缺乏 MSD 或 MUD并非allo-HCT 的禁忌。在慢性期 CML 中，BM 和 PB 都是有效的移植物来源。对于进展期 CML，PB 仍然是首选的移植物来源。 骨髓增殖性肿瘤（MPNs） Allo-HCT 仍然是 MPN 患者唯一的治愈选择。然而，除非疾病转化为继发性骨髓纤维化（MF）或 MDS/白血病，否则真性红细胞增多症和原发性血小板增多症并非 allo-HCT 的适应症。最近，EBMT/ELN 关于 MF 进行 allo-HCT 的指南已经发布。此处，符合条件的原发性 MF 患者，如果具有国际动态预后评分系统（DIPSS）中危-2 或高危评分，或突变增强国际预后评分系统（MIPS570 或 MIPS570-plus）高危评分，或 MYSEC-PM 高危/中危-2 风险（针对继发性 MF），以及低危或中危骨髓纤维化移植评分系统（MTSS）评分的患者，应视为 allo-HCT 的候选者。理想情况下，对于脾肿大 > 5 cm（左肋缘下）的 allo-HCT 候选者，应在 allo-HCT 前接受针对脾脏的治疗，最好使用 JAK 抑制剂。关于年轻的中危-1 疾病（DIPSS）或中危疾病（MIPS570 或 MIPS570-plus）且 MTSS 评分低的患者，allo-HCT 可以作为可选项，需平衡患者偏好、供者类型、治疗选择和其他风险因素（包括多打击 TP53 突变）。在低危患者中进行 allo-HCT 的经验有限且仍有争议。最近的 EBMT 数据表明，移植前暴露于芦可替尼没有缺点，并且与对芦可替尼无反应或失去反应的患者相比，对芦可替尼有反应的患者移植后结局更好。其他 JAK 抑制剂（如 fedratinib 和 momelotinib）对 allo-HCT 结局的影响尚未确定。不推荐对 MPN 进行 auto-HCT。 骨髓增生异常综合征（MDS） Allo-HCT 仍然是较高危 MDS 患者唯一的治愈选择，但患者相关因素，尤其是年龄和合并症，常常影响 HCT 的可行性。EBMT 提出了一个针对 MDS 患者的移植特异性风险评分，该评分与 HCT-CI 一起，可用于判断 allo-HCT 的可行性并预测结局。此外，还需要考虑影响向 AML 转化风险和生存的疾病特征。 IPSS 和修订的 IPSS（IPSS-R）已用于对患者进行分层，并基于前瞻性研究建议对符合条件的较高危患者进行移植。较高危包括根据 IPSS-R 的“高危”和“极高危”，以及根据 IPSS 的“中危-2”和“高危”。值得注意的是，部分较低危病例也纳入了这些前瞻性研究，但仅占少数。移植在低危 MDS（包括严重输血依赖的患者）中的获益尚未通过前瞻性试验证实（与较高危患者不同）。最近，一项大型国际研究利用 IPSS-M 对患者进行分层并确定移植的潜在获益。该研究证实，符合条件的“中危-高”、“高危”和“极高危”患者获益于立即移植，而其他较低危类别则没有（但可能获益于延迟移植），这与先前的 EBMT 和其他国际建议保持一致。值得注意的是，一些较低危患者在进展或出现特定高危特征（输血难治、骨髓纤维化、获得不良预后体细胞突变）时可能获得移植指征。前瞻性研究尚未证明移植前需要进行移植前治疗。最近的一项 EBMT 研究表明，通过移植前治疗降低 IPSS-R 分期并不能转化为改善的结局。然而，对于因后勤问题无法立即进行移植的患者，通常使用去甲基化药物（单独或联合使用）来预防疾病进展。随时间推移保持稳定的骨髓原始细胞持续存在并非移植的禁忌。 慢性粒-单核细胞白血病（CMML） Allo-HCT 是 CMML 唯一潜在的治愈性治疗选择，但仅适用于少数患者。历史上，高复发率（30-50%）和 NRM（>20%）仍然是 allo-HCT 失败的主要原因，因此需要谨慎选择者。EBMT 最近生成了当代指南，重点关注 CMML 的 allo-HCT 决策。2022年ICC 和 WHO 分类修订取消了 CMML-0 分类，同时保留了 CMML-1（外周血原始细胞 <5%，骨髓原始细胞 <10%）和 CMML-2（外周血原始细胞 5-19%，骨髓原始细胞 10-19%），并将持续性绝对（≥0.5 × 10^9/L）和相对（≥10%）外周血单核细胞增多症的阈值降低。有两种变异型，“增生异常型”和“增殖型”，取决于循环白细胞计数（分别≤13 × 10^9/L 和 >13 × 10^9/L）。对于患者风险分层，推荐使用 CMML 特异性预后评分系统（CPSS），最好是包含分子信息的系统，如 CPSS-分子（CPSS-Mol）。关于 CPSS-Mol 高危患者，有合适供者的符合条件的患者应直接进行 allo-HCT。对于中危-2 CPSS-Mol，具有≥1个额外风险因素（例如髓外疾病、脾肿大、高白细胞血症）的患者也应进行一项移植。低危和中危-1 CPSS-Mol 患者应进行动态密切监测，但不常规进行 allo-HCT。对于有 allo-HCT 指征的患者，首选一项 allo-HCT，而非进行移植前治疗，除非供者可用性延迟或存在具有快速动力学特征的侵袭性疾病。通常来说，如果需要移植前治疗，首选基于去甲基化药物的方案，但该适应症的可用数据仍然有限。 慢性淋巴细胞白血病（CLL） 随着布鲁顿氏 TKI（伊布替尼、阿可替尼、泽布替尼）、BCL2 抑制剂维奈克拉和磷脂酰肌醇-3-激酶抑制剂等信号通路抑制剂的广泛可及，已显著改变了 CLL 所有治疗线的治疗策略和 HCT 适应症。这些药物经常单独或联合使用，基于疾病风险分层、许可和每个国家的报销状况。值得注意的是，在 III 期 FLAIR（ISRCTN01844152）试验中，伊布替尼和维奈克拉的联合治疗与联合化学免疫治疗相比，改善了未经治疗的 CLL 患者的 PFS 和 OS，持续时间由 MRD 反应指导。符合条件的复发/难治性 CLL 患者，若已用尽主要药物治疗选择（包括共价和/或非共价布鲁顿氏 TKI 以及基于维奈克拉的方案的序贯治疗），可考虑细胞疗法，包括 allo-HCT 或 CAR-T 细胞，或临床试验。这类真正的“双重难治患者”在不进行干预的情况下估计生存期为 4-6 个月。细胞和分子疗法并非相互排斥，可以协同使用以发挥其全部潜力。患有 CLL 并伴有并发 MDS 的患者以及那些发生克隆相关的 CLL 侵袭性转化的患者，无论其 CLL 的治疗阶段如何，都应考虑进行 allo-HCT。auto-HCT 通常不推荐用于 CLL。然而，对于组织学转化与 CLL 克隆无关的患者，其仍可视为临床选项。 淋巴瘤 自 2015 年 12 月起，向 EBMT 登记处报告的淋巴瘤患者区分为处于“真正”的 CR1（通过标准一线治疗直接达到的首次 CR），或处于“首次”CR（在原发性诱导失败后通过一次或多次挽救尝试达到），可清楚地分离具有不同预后的患者。因此，对于表1中淋巴瘤的建议，如果提到 CR1 则指的是“真正”的 CR1，而先前难治后达到的 CR1则归为 CR > 1，并且在某些淋巴瘤类型中，CR1 的移植适应症比这些建议的先前版本更为严格。在大多数类型的淋巴瘤中，回顾性分析显示 MSD、MUD 和使用 PTCy 的单倍体相合供者移植的结局相当（因为在这种情况下脐带血和其他替代供者的使用相当罕见，这些声明未涵盖）。因此，现在在当前的淋巴瘤分类中具有一致性。虽然一般建议和支持数据在下面的文本中讨论，但表 1 也概述了特定移植适应症以及相应疾病状态的证据强度。 大 B 细胞淋巴瘤（LBCL） LBCL（大B细胞淋巴瘤）在本指导原则中定义为任何在临床行为上与弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）相似的实体，在治疗选择方面具有相似性，包括高级别B细胞淋巴瘤（NOS，未另行分类）、双打击和三打击淋巴瘤，以及外周纵隔大B细胞淋巴瘤。 CD19 CAR-T细胞疗法axicabtagene ciloleucel（axi-cel）和lisocabtagene maraleucel（liso-cel）在两项III期临床试验中显示出相较于标准治疗（包括挽救性免疫化疗后序贯自体造血干细胞移植，auto-HCT）在PFS方面的优势，患者为一线治疗12个月内出现原发难治或早期复发的患者。对于axi-cel，在5年随访中显示出显著的OS获益。对于在细胞治疗前通过挽救治疗达到CR的患者，一项回顾性分析发现，与接受CAR-T细胞治疗相比，接受auto-HCT巩固治疗的患者PFS更好。但应注意的是，该分析未纳入任何在二线接受CAR-T细胞治疗的患者，且超过一半的患者接受tisagenlecleucel治疗，该药物可能相较于axi-cel疗效较弱。尽管如此，对于早期化疗敏感的复发患者，高剂量化疗联合自体造血干细胞移植仍是有效的临床选择。对于原发难治性或早期复发且未接受化疗敏感性检测或化疗耐药的患者，axi-cel或liso-cel治疗是当前的标准治疗。 对于晚期复发的患者，auto-HCT仍能带来较好的预后，且截至目前，尚无临床试验挑战这一标准。对于在大剂量化疗/auto-HCT治疗后复发的患者，CAR-T细胞治疗仍可带来良好的反应。若二线细胞治疗失败，alloHCT仍是适合患者的临床选择。 对于双打击淋巴瘤患者，将auto-HCT作为一线治疗的一部分的获益尚不明确，不推荐作为常规实践。对于通过中期PET-CT评估为高危（即缓解不佳）的患者，可考虑在CR1期使用auto-HCT作为巩固治疗，但该方法的优越性仍需通过对比研究加以确认。 对于原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）患者，在一线治疗达到首次缓解后auto-HCT仍是适合患者的标准治疗方式，已有多个随机试验支持该策略，且该方案即使在身体状况良好的老年患者中也具有可行性。对于复发或难治性PCNSL患者，auto-HCT也是有前景的治疗选择。此外，越来越多的证据表明，CAR-T细胞治疗在这一领域可能带来与其他复发/难治性LBCL相似的疗效，且缓解持续时间可接受，因此可作为二线治疗的临床选择。 滤泡性淋巴瘤（FL） 大多数晚期 FL 患者在诱导和维持治疗后可从较长的 PFS 中获益，在首次缓解时不应提供任何细胞治疗。既往未经治疗的伴有高级别转化的 FL 患者应视为DLBCL，如果既往接受过化学免疫治疗，则 Auto-HCT 是转化型 FL 患者的临床选择。应考虑对第2次或以上缓解的未转化 FL 患者和 POD24 患者进行auto-HCT。FL 治疗策略正在变更。在欧洲，双特异性抗体有条件批准用于三线治疗，也有两种 CAR-T 细胞产品获批用于FL，用于4线治疗的 axi-cel和3线治疗的tisa-cel。Liso-cel 在 FL 中也显示出良好的结果。CAR-T 细胞在可用的国家可以按照 EMA 说明书使用。如果 CAR-T 不可用，建议将 Allo-HCT 用于 auto-HCT 后复发。 华氏巨球蛋白血症（淋巴浆细胞淋巴瘤伴IgM丙种球蛋白病；WM） CD20 单克隆抗体、化学免疫疗法、嘌呤类似物、蛋白酶体抑制剂、BTK抑制剂和bcl2 抑制剂使WM 患者取得了深刻而持久的疗效，因此不应将 auto-HCT 视为一线临床选择。根据既往治疗类型、缓解持续时间、年龄、体能状态和合并症，在后续疾病复发时应考虑将 Auto-HCT 作为临床选择。对于多次复发的年轻患者、未达到持久缓解的患者或对免疫化疗、基于蛋白酶体抑制剂的治疗和/或BTK抑制剂 和 bcl-2 抑制剂难治的患者，可考虑使用Allo-HCT。 套细胞淋巴瘤 (MCL) 检验BTK抑制剂作为一线治疗一部分的研究质疑一线 auto-HCT 巩固治疗 MCL 的获益。在二线治疗中，auto-HCT是对挽救性化学免疫治疗有反应的 HCT 初治患者的选择。 现有证据未表明 allo-HCT 在 CR1 MCL 中的获益。在挽救治疗背景下，allo-HCT是无法获得 CAR-T 或 CAR-T 失败患者的选择之一。 在临床试验之外，CAR-T不应用作 MCL 的一线治疗。CAR-T 治疗 MCL 的标签适应症为至少两种既往治疗（包括BTK抑制剂）失败的患者。随着BTK抑制剂走向一线治疗，CAR-T已成为原发性BTK抑制剂失败患者二线治疗的临床选择。 T 细胞淋巴瘤 (TCL) 外周 TCL(PTCL) 通常预后不良。对于适合移植的原发性难治性 PTCL 患者或复发患者，Allo-HCT是唯一的治愈选择。虽然 allo-HCT 不是主要 PTCL 亚型一线巩固治疗的指征（滤泡性辅助性 T 细胞淋巴瘤 (TFH-L)、外周 TCL(PTCL)非特指型 或间变性大细胞淋巴瘤 (ALCL)），但在 CR1 自体 HCT 是一种推荐策略。在肠病相关 T 细胞淋巴瘤 (EATL) 中，CR1也推荐使用auto-HCT。在肝脾TCL(HSTL)、单形性亲上皮性肠道 T 细胞淋巴瘤 (MEITL)、结外 NK/TCL(ENKTL) 和成人 T 细胞白血病/淋巴瘤 (ATLL) 中，强烈建议在一线治疗中使用allo-HCT。虽然在 CR 和 PR 接受移植的患者显示出优越的生存期，但疾病稳定或进展的患者应考虑进行allo-HCT，因为其他治疗通常不会导致长期缓解。 早期原发性皮肤 TCL(CTCL) 疗效极佳，一般不推荐HCT。然而，EORTC/ISCL晚期（IIB至IV）患者采用常规治疗的预后不佳。Allo-HCT为这些患者提供了临床有意义和持续的移植物抗淋巴瘤效应。 在晚期 CTCL 患者中进行的一项前瞻性匹配对照研究表明，allo-HCT治疗患者的 PFS 优于常规治疗。因此，对于所有低危 CTCL IIB-IV 期、一线治疗后难治或复发、大细胞转化、淋巴结或内脏受累的患者，一旦达到CR、非常好的部分缓解 (VGPR) 或疾病稳定伴微小残留病，建议进行allo-HCT。由于复发率高，一般不推荐autoHCT。 霍奇金淋巴瘤（HL） 靶向药物如维布妥昔单抗（BV）和免疫检查点抑制剂（CPI）显著改变了自体造血干细胞移植（auto-HCT）和异基因造血干细胞移植（allo-HCT）在复发/难治性cHL患者中的疗效。与以往推荐一致，auto-HCT仍是对标准化疗敏感的复发性HL患者的标准治疗手段，而allo-HCT则适用于自体移植失败后的患者。 BV与CPI联合挽救治疗策略可提高auto-HCT前的代谢完全缓解率（mCR），从而可能改善移植疗效并增加接受大剂量化疗的潜在候选者数量。对于高复发风险患者，auto-HCT后的巩固治疗也改善了其长期预后。在缺乏前瞻性随机临床试验的情况下，allo-HCT通常被视为对BV和CPI均失败患者的治疗选择。CAR-T细胞疗法已在前瞻性临床试验中进行测试，但目前有限的数据并未显示出其明显优于其他治疗方式。结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）仅占所有HL患者的5%，造血干细胞移植仅用于高复发风险的患者。 多发性骨髓瘤（MM） 过去十年中，新型药物如抗CD38单克隆抗体以及靶向BCMA和GPRC5D等抗原的双特异性抗体的是MM领域的重大进展。这些药物被纳入诱导方案，可能最终会取代大剂量美法仑和一线auto-HCT在年轻、身体状况良好患者中的核心地位。然而，目前auto-HCT仍是年轻MM患者的标准治疗手段。 年龄应结合整体健康状况和体能状态综合考虑。不应在预处理方案中使用全身放疗（TBI），因其毒性增加而无明显获益；在预处理中加入硼替佐米或来那度胺也未能改善患者预后[178]。历史研究表明，双次或“串联”自体移植优于单次移植，但在接受现代四药诱导治疗的患者中，第二次移植的获益尚不明确。免疫调节剂和硼替佐米用于高危骨髓瘤患者。 两项随机试验将晚期复发患者分配至第二次挽救性auto-HCT或单纯化疗组。Cook等人报告，在未进行移植后维持治疗的情况下，挽救性auto-HCT组的中位无进展生存期更长（19个月 vs 11个月）。在GMMG III期ReLApsE试验中，移植后的事后landmark分析显示，HCT组具有OS优势（风险比[HR] 0.56；95% CI 0.32–0.99）。总体而言，对于首次auto-HCT后无进展生存期超过24个月的患者，其缓解持续时间更长。 allo-HCT具有治愈潜力，但伴随较高的NRM，通常仅在经验丰富中心用于筛选后的高危患者。auto-HCT后序贯减低强度allo-HCT（“auto-allo”）方案在部分高危患者中显示出生存获益，但在不同临床试验中结果不一致。近期，采用PTCy方案的allo-HCT在MM中显示出可行性，但复发仍是主要挑战。总体而言，过去十年中，EBMT中心MM患者接受allo-HCT的数量逐渐减少，2023年报告约200例。 CAR-T在复发/难治性MM中显示出良好前景。Idecabtagene vicleucel是首个获FDA批准的细胞基因疗法，适用于接受四线及以上治疗（包括免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂和抗CD38单抗）后复发/难治性MM成人患者。第二种抗BCMA CAR-T疗法ciltacabtagene autoleucel适用于接受至少一种治疗（包括免疫调节剂和蛋白酶体抑制剂）后出现疾病进展并对来那度胺耐药的患者。在晚期患者中，27个月PFS和OS率分别为54.9%和70.4%。目前有多项试验正在评估BCMA CAR-T在早期MM中的疗效和耐受性，但物流和成本问题限制了其广泛应用。 AL型淀粉样变性 对于无严重心力衰竭的系统性免疫球蛋白轻链（AL）型淀粉样变性患者，auto-HCT可能带来获益。梅奥诊所心脏生物标志物的AL型淀粉样变性预后分期系统可用于患者筛选。在一项包括晚期心脏淀粉样变性患者的前瞻性随机试验中，auto-HCT的获益未被证实。然而，许多近期研究表明，经适当风险评估后，早期死亡率显著降低，血液学反应良好，长期生存率较高。细胞遗传学异常如t(11;14)也可指导治疗。基于近期双特异性抗体在该病中的疗效报告，可能会减少auto-HCT的使用。 获得性重度再生障碍性贫血（SAA） HLA相合同胞供者allo-HCT是成人SAA患者的标准治疗手段，但其疗效随年龄增长而下降，40岁以上患者死亡率显著上升，50岁以上则被认为不可接受。因此，除年龄外，移植前必须仔细评估合并症，以评估一线移植的死亡和并发症风险，尤其是在35–50岁的“临界年龄”群体中。为降低慢性GVHD风险，所有患者应接受体内淋巴细胞清除治疗，如抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或alemtuzumab，并优先选择骨髓作为干细胞来源。 预处理方案的选择也取决于年龄：30岁以下患者应接受大剂量环磷酰胺（200 mg/kg），而30–40岁患者则推荐采用含氟达拉滨（120 mg/m²）和低剂量环磷酰胺（120 mg/kg）的方案。对于MSD移植，无需使用放疗。 对于年龄较轻（可达70岁）且身体状况良好的患者，若初始非移植治疗（即免疫抑制治疗，IST）失败（难治或复发），MSD allo-HCT仍是首选治疗方案。当前IST的标准方案为三联疗法：ATG（优选马源ATG）、环孢素和艾曲泊帕。IST失败也包括向髓系肿瘤（如MDS或AML）进展/转化，即所谓的“克隆演化”；但若仅为体细胞突变而无明确MDS或AML证据，不足以作为allo-HCT的指征。 对于18岁以下的年轻患者，若无MSD，可考虑将MUD（无关供者）allo-HCT作为一线选择，因其疗效优于历史对照，但需在确诊后两个月内完成移植。此类情况也推荐使用含Alemtuzumab的预处理方案。若预计寻找合适MUD并完成移植的时间过长，则应首选三联IST作为一线治疗，与成人相同。 此外，MUD allo-HCT适用于年轻及成年患者，在一线IST（三联疗法）失败后（通常于3–6个月评估疗效）进行。受者年龄也是MUD移植的重要考量因素，需结合合并症、其他患者及移植特征（如CMV状态、干细胞来源、是否使用ATG、确诊至移植间隔、HLA匹配程度）综合评估，以筛选最可能获益的患者。由于三联IST已显著提高IST反应率，allo-HCT现已成为所有IST失败患者的首选治疗方案。此时，受者年龄、HLA不匹配程度及确诊至移植的时间（1年内）均会影响移植结局。 对于老年患者（>60–70岁），仍推荐非移植治疗；对于初次三联IST有反应者（如再次IST或再次使用艾曲泊帕），也可考虑非移植策略，其他选择包括艾曲泊帕（若首次未使用）、雄激素、再次IST等。此类情况下的预处理方案通常为氟达拉滨+环磷酰胺（120 mg/m² 和 120 mg/kg）联合ATG或alemtuzumab进行淋巴细胞清除。与MSD移植相同，骨髓仍是MUD移植的首选干细胞来源，尤其是在使用ATG的方案中；而在alemtuzumab方案中，即使使用外周血干细胞，也可获得良好疗效。目前亦有研究探索PTCy作为MUD allo-HCT中GVHD预防的替代方案。 对于IST失败的SAA患者，也可考虑替代供者移植（如MMUD、半相合供者或脐带血），尤其在20岁以下、无MSD或MUD的年轻患者中，已有极佳疗效报道。登记组研究显示，MMUD allo-HCT治疗SAA的疗效虽不及MUD，但仍可接受；近期数据表明，随着PTCy作为GVHD预防策略的引入，生存差异可能缩小甚至被逆转。PTCy的应用显著改变了该领域，即使在老年患者中也显示出良好前景。 SAA的haplo-HCT应遵循所谓的“DeZern”方案：氟达拉滨+环磷酰胺+ATG+低剂量TBI，随后使用PTCy+CNI+MMF。尽管研究规模较小，但该方案疗效优异，已成为难治/复发患者的临床选择。目前亦有研究探索将haplo-HCT作为SAA的初始治疗，但尚不推荐其作为SAA患者的常规一线治疗。同样，是否可将该预处理方案（即使TBI剂量仅为400 cGy）推广至其他供者类型，仍需进一步研究。 脐带血移植也是难治/复发SAA患者的选择。尽管小型研究结果令人鼓舞，但该策略仍属实验性，应通过特定试验或方案实施（已有SAAWP推荐方案），并应在SAA专科中心指导下进行。 先天性SAA及骨髓衰竭（BMF）综合征（如Fanconi贫血、先天性角化不良及其他端粒疾病）不仅见于儿童，也可见于成人，常表现为非典型临床特征。所有考虑移植的SAA患者均应接受全面的诊断评估，包括分子遗传学检测，以明确或排除先天性BMF综合征，因为这将显著影响供者选择及预处理方案（详见相关章节）。此外，即使在可能的（或已确诊的）遗传性BMF中，也应进一步检测克隆演变，因为多种因素（如疾病外显率、合并突变及体细胞突变，包括可能的体细胞“自救”）可能影响疾病表型，进而影响allo-HCT的指征及具体移植策略，包括供者选择。 阵发性睡眠性血红蛋白尿 (PNH) 抗补体疗法药物依库珠单抗的问世改变了PNH的自然病史，对于能够获得该药的经典型 PNH 患者（伴溶血 ± 血栓形成），目前已普遍不再推荐allo-HCT。近年来，更多补体抑制剂相继研发，旨在进一步提高血液学获益和/或患者便利性（如长效制剂和口服制剂），使得对补体抑制剂反应不佳的患者也更少考虑 allo-HCT。 PNH 临床表现多样，潜在移植适应证需依据个体临床特征而定：重度双系或三系血细胞减少，由严重骨髓衰竭所致（即所谓 AA/PNH 综合征），采用与上述 SAA 相同的标准（年龄、疾病严重程度、非 MSD 供者时需经一疗程免疫抑制治疗无效）；PNH 进展/转化为髓系肿瘤（MDS 或 AML）。 鉴于 allo-HCT 治疗 PNH 的疗效已明显改善，在抗补体治疗不可及的情况下，allo-HCT 仍是可选方案。 由于 PNH 临床表现多形，建议由 PNH 专科中心会诊。 有关上述适应症的详细信息以及 AA 患者的具体治疗方案和挑战，总结在英国血液学会的最新 AA 管理指南。 实体瘤 目前 EBMT 登记系统已录入 >70000 例次 HCT，涉及 >50000 名患者，其中 >40000 例为成人实体瘤。近 5 年成人实体瘤 HCT 超过 7500 例。然而，除生殖细胞肿瘤、经高度筛选的乳腺癌、肉瘤及髓母细胞瘤患者外，HCT 对大多数实体瘤通常不推荐或仍处于探索阶段。近期前瞻性研究证据有限，2025 年新推荐与既往相比几无变动。 尽管免疫监视及免疫应答在若干实体瘤中展现鼓舞前景，allo-HCT 的推荐仍需更多前瞻性试验，目前并非肿瘤内科优先事项。 CAR-T（常联合辅助药物）及其他适应性免疫效应细胞疗法正在积极开展临床研发，Ⅰ/Ⅱ 期研究数据显示其在多种实体瘤中具潜在价值。 高危复发或转移性乳腺癌中的 auto-HCT 作用已通过多项随机试验及个体患者数据荟萃分析评估。如前所述，总体结论为：多数研究显示 auto-HCT 可提高PFS，但OS无显著获益；然而对于具有特定生物学特征和/或腋窝淋巴结广泛受累（辅助场景）或高度化疗敏感（晚期场景）的经选择患者，auto-HCT 仍可考虑。 生殖细胞肿瘤方面，auto-HCT 是对铂类化疗耐药或二次及以上复发患者的标准治疗；对高危患者可作为二线方案，一般不作一线推荐，原发纵隔非精原细胞瘤型生殖细胞瘤或为例外。此外，auto-HCT 也可作为经选择 Ewing 肉瘤、软组织肉瘤及髓母细胞瘤患者的潜在治疗选项。 auto-HCT 本身可迅速诱导显著肿瘤退缩，对化疗敏感的经选择实体瘤仍具治疗价值，值得与有效靶向药物（包括免疫治疗）联合进一步研究。在等待更多前瞻性试验结果期间，EBMT 登记组仍是监测实体瘤患者接受 auto-HCT、allo-HCT 及细胞治疗的适应证、结局与临床风险因素的重要平台。 自身免疫性疾病 (AD) auto-HCT以及较少应用的allo-HCT在经过充分权衡风险与获益后，已成为多种对现有最佳治疗耐药的AD的有前景疗法。全球范围内，AD 移植病例最多者为多发性硬化（MS），其次为系统性硬化症（SSc），二者目前构成该领域 auto-HCT 的两大标准适应证。 auto-HCT 的证据不断更新，主要集中于 MS 与 SSc，并已被视为标准治疗。此外，现有数据亦支持对严格筛选的以下患者实施移植：克罗恩病、系统性红斑狼疮（SLE）、视神经脊髓炎、慢性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病、重症肌无力、僵人综合征、系统性血管炎（ANCA 阳性、大动脉炎、白塞病）以及难治性乳糜泻。总体而言，现有资料支持将 auto-HCT 视为一种高效、一次性的强化治疗手段，用于重度、难治性 AD。 过去十年间，随着中心在优选患者方面经验日臻成熟，以及预处理和支持治疗方案、资质认证及国家社会经济因素的不断进步，auto-HCT 的疗效已获显著提升。卫生经济学研究亦证实，部分 AD 采用 auto-HCT 具有成本效益。 尽管 allo-HCT 的长期生存率已随时间改善，其应用仍主要集中在年轻患者。最新 EBMT 登记组数据显示，该策略有望为难治性 AD 提供长期疾病控制，值得在年轻人群中进一步探索。 EBMT 及其他专业学会已发布针对各类 AD 的 auto-HCT 与 allo-HCT 多学科指南与推荐，为临床医生、科研人员、患者及照护者提供支持。近期，EBMT 还更新了 COVID-19 大流行期间 AD 患者 HCT 最佳实践建议。 近年来，CAR-T 细胞疗法已成功用于治疗难治性自身抗体驱动的 AD。初步证据来自小型先导研究或个案报道：在 SLE、SSc及特发性炎性肌病（IIM）中应用自体 CD19 CAR-T；随后，BCMA-CD19 复合 CAR-T 治疗 SLE 的首项Ⅰ/Ⅱ期试验取得阳性结果。在难治性类风湿关节炎中也观察到良好疗效。与此同时，CD19 CAR-T 用于神经系统适应证的首次经验已发表，包括难治性重症肌无力、MS及僵人综合征。更近的研究显示，BCMA CAR-T 治疗视神经脊髓炎谱系病（NMOSD）的Ⅰ期试验，以及自体 RNA CAR-T 治疗重症肌无力的Ⅰ期试验均报告阳性结果，且安全性可接受。 尽管 CAR-T 疗法独具潜力且前景广阔，仍需更多研究以明确其在 AD 治疗格局中的定位。 EBMT 已发布 AD 领域 CAR-T 应用推荐，强烈建议组建多学科团队，以确保患者选择得当，并严密监测 CAR-T 的疗效与毒性。 成人遗传性疾病 虽然allo-HCT治疗遗传性疾病主要是在儿童期进行，但患有遗传性疾病的成年患者也越来越多地考虑进行HCT，包括血红蛋白病、先天性骨髓衰竭（BMF）综合征以及先天性代谢错误（IEM）和免疫缺陷（IEI）的患者。鉴于这些病例的复杂性，建议寻求专科中心的专家指导。其适应症与遗传性儿科疾病相同（下文将介绍），且成人患者的表现可能有所不同，包括发病年龄、病程和预后。在某些情况下，由于医疗卫生服务资源和其他非临床因素的限制，患者在儿童期无法进行HCT，因此有必要在成年期考虑进行HCT。 与儿科患者一样，输血依赖性地中海贫血（TDT）和镰状细胞病（SCD）之间存在差异。对于TDT，过去几年在14岁以上患者中积累的经验有限，成功率虽有所提高，但仍未超过80%。然而，由于已有明确证据表明，临床状况和铁毒性（的终生控制是移植结局的主要决定因素，TDT临床护理和管理的改进使得移植成为超过上述年龄阈值患者的一个合理选择。 对于SCD，EBMT血红蛋白病登记组的数据最近表明，年龄不再是导致不良预后的因素，成人的成功率与儿童一样超过90%。 针对血红蛋白病进行移植的建议（此前已针对儿童提出）必须在经验高度丰富的中心进行，这对成年患者的要求甚至更为严格。 儿童和青少年的移植适应症 儿童和青少年的Allo-HCT占全部Allo-HCT活动的20%以上，尤其用于先天性和非恶性疾病，其中许多是罕见病。儿科患者的移植并发症因儿童发育中的脆弱性而变得更加复杂，包括与发育相关的器官功能障碍，如不孕不育、激素发育延迟、生长迟缓，以及在患有染色体断裂综合征的先天性疾病中具有高恶性肿瘤风险。 高分辨率HLA配型用于UD、预处理方案、针对感染性和非感染性并发症的支持治疗，以及单倍体相合移植（尤其是在非恶性疾病中，如原发性免疫缺陷病[PID]）的改进，已逐步降低了死亡率。这些进展鼓励了Allo-HCT的使用，特别是针对非恶性适应症，在疾病进展的更早阶段、患者体能状态更好时进行，而不是作为“最后的治愈机会”。 对于没有最佳匹配供者的患者，GVHD仍然是主要限制因素。新兴的Allo-HCT策略旨在改善MMAD患者的预后。2025年更新的儿童和青少年HCT程序分类见表2。 急性髓系白血病（AML） 儿童AML是一种罕见且异质性的疾病，通过强化疗，治愈率和生存率不断提高，特别是对于具有良好预后标志物的患者。因此，不建议对低危患者将allo-HCT作为一线治疗，但对于处于CR1且患有高危或极高危疾病、并拥有匹配良好供者的患者，移植仍然是标准治疗。 替代供者（特别是单倍体相合家庭成员）也在治疗高危和极高危儿童AML以及CR1期之后的患者中扮演着越来越重要的角色。复发后达到CR2的儿童也是allo-HCT的候选者（接受来自最佳可用供者）。 目前有两项随机研究正在进行中，以评估儿童AML的预处理方案：一项比较BuCyMel（白消安+环磷酰胺+美法仑）与TreoFluTT（曲奥舒凡+氟达拉滨+塞替派）（AML-AIEOP BFM 2020），另一项比较BuCyMel与BuFluClo（白消安+氟达拉滨+氯法拉滨）（SCRIPT）。通常不推荐auto-HCT。 急性淋巴细胞白血病（ALL） 来自MSD和MUD的Allo-HCT是治疗CR1期以及CR2期或更晚时期高危ALL患者的标准方案。经典的风险因素包括分子标志物、染色体异常、生物学因素以及对初始化疗的耐药性。然而，微小残留病（MRD）现已成为区分高危和极高危ALL组的最关键预后因素。 若没有MSD或MUD，错配替代供者（MMAD），如脐带血（CB）、错配无关供者（MMUD）或单倍体相合亲属供者，也是可行的临床选择。与成人不同，外周血干细胞（PBSCs）在植入或复发率方面并未比骨髓（BM）提供显著优势，因此BM是儿童接受MSD-HCT的首选干细胞来源。 FORUM试验最近在一项非劣效性研究中评估了全身照射（TBI）的作用，该研究纳入417名患者。在意向治疗人群中，接受TBI预处理后的2年OS显著高于仅接受化疗的预处理。TBI组的2年累积复发率和治疗相关死亡率（TRM）分别为0.12和0.02，而仅化疗组分别为0.33和0.09。遗憾的是，该试验表明，与仅化疗的预处理相比，TBI联合依托泊苷具有更高的OS和更低的复发率。目前建议对年龄>4岁、接受allo-HCT的高危ALL患者使用TBI联合依托泊苷方案。 在没有TBI条件或对儿童存在禁忌的地区，诸如BuFluTT（白消安+氟达拉滨+塞替派）或TreoFluTT（曲奥舒凡+氟达拉滨+塞替派）等化疗方案仍然是有价值的替代选择。 Tisagenlecleucel是一种CD19 CAR-T疗法，已获得欧盟EMA和美国FDA批准用于治疗儿童、青少年和年轻成人复发和/或难治性B细胞ALL。Tisagenlecleucel的注册基于其81%的CR率、76%的12个月OS和50%的EFS。 慢性髓性白血病（CML） 如前所述，对于成年患者，随着TKI药物的问世，allo-HCT已不再推荐作为儿童和青少年CML的一线治疗方案。然而对于治疗失败、接受挽救性二代TKI治疗后复发以及处于进展期的CML患者，它仍然是标准选择。 对于儿科患者，决定进行allo-HCT需要仔细的个体化考量，以权衡HCT已明确的长期并发症与长期TKI治疗可能带来的不良反应（可能包括生长障碍、肝脏和心脏并发症）之间的利弊。需要来自前瞻性合作研究的更强有力的证据，以更好地了解停用TKI后的疾病进展，并解决儿科CML患者特有的问题。 Pichler等人最近的一篇论文推荐FluMelTT（氟达拉滨+美法仑+塞替派）作为儿童CML患者的最佳预处理方案。 骨髓增生异常综合征（MDS）和幼年型粒单核细胞白血病（JMML） 对于患有原发性MDS（包括JMML）以及继发性AML的儿童，来自MSD或MUD的allo-HCT是首选治疗方法。除临床试验外，不推荐auto-HCT。 淋巴瘤 几乎所有的儿童和青少年HL和NHL患者都能通过多药化疗治愈，只有一小部分儿科患者符合HCT条件（表2），包括：采用现代化疗方案进行再诱导治疗后仍有残留病灶的患者、NHL早期复发的患者，以及对ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）反应不足或复发的患者。所有其他方法都应与一线化疗试验专家讨论。 实体瘤 尽管已发表的结果尚未证明对大多数适应症有明确获益，但儿童和青少年实体瘤患者可以在接受大剂量化疗后进行auto-HCT作为一种临床选择或作为研究方案的一部分，最好是在一线治疗策略中进行（表2）。神经母细胞瘤（1岁以上儿童的4期，或较低分期但伴有高危因素）仍然是唯一一个其益处已通过随机试验证实的auto-HCT适应症。一项单中心研究表明，使用GD2-CART01细胞治疗高危神经母细胞瘤是可行且安全的。虽然出现了治疗相关毒性作用，但自杀基因的激活控制了副作用。GD2-CART01细胞可能具有持续的抗肿瘤效果。 总的来说，对患有实体瘤的儿童进行allo-HCT仅在有丰富经验的中心进行的前瞻性临床试验中探索。 获得性重型再生障碍性贫血（SAA） 来自MSS的Allo-HCT是儿童和青少年（至18-20岁）获得性SAA的标准一线疗法。对于没有MSD的患者，如果供者容易获得且移植能在诊断后头两个月内进行，那么匹配良好（10/10）的无关供者HCT（MUD-HCT）现也被许多患者视为标准一线疗法。无论如何，应在开始任何免疫抑制治疗之前启动供者搜寻。对于缺乏匹配良好供者的患者（即MMUD或Haplo），目前不推荐将Allo-HCT作为一线治疗，即使最近使用单倍体相合供者的数据可能显示出前景。对于首次免疫抑制疗程失败的患者，MMUD和haplo-HCT是标准治疗，优于第二疗程免疫抑制。 先天性骨髓衰竭综合征 Allo-HCT是能够恢复这些患者正常造血的唯一治疗方法。输血依赖的范可尼贫血（FA）患者，若拥有匹配良好的亲缘或UD，应在处于中度血细胞减少阶段、且无高风险克隆异常和无MDS/AML时进行移植。当采用体内或体外去除T细胞（TCD）时，单倍体相合供者HCT能提供非常好的结局，但对于缺乏匹配良好供者的患者，来自MMAD的HCT应更好地视为临床方案背景下的临床选择。尽管据报道年龄<10岁时结局更好，但并非决策的唯一标准。关于特定适应症移植预处理方案的细节超出了本推荐的范围，但重要的是，由于FA存在潜在的DNA修复缺陷，在HCT时必须绝对避免使用标准剂量的化疗和/或照射。尽管包含白消安、环磷酰胺、氟达拉滨、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）并输注T细胞去除移植物的无照射方案在非MSD的异基因供者HCT中提供了极佳的结局，但对于存在克隆演变或接受UD移植的患者，可能需要添加低剂量TBI（因移植物排斥风险较高）。此外，必须对MSD进行染色体脆性测试，因为部分FA受试者可能具有近乎正常的体细胞和血液学表型。推荐使用BM而非PB作为HSC来源，因为PB是继发恶性肿瘤的独立风险因素。 患有DKC和其他遗传性BMF综合征的患者，如果拥有MSD或MUD，应进行移植。最近一项关于DKC和其他端粒病同种异体HCT的大型回顾性SAAWP研究表明，移植前器官（肺和肝）损伤与较差的结局相关，从而支持在HCT前进行彻底的器官评估。目前推荐采用包含氟达拉滨的RIC方案。应对潜在的同胞供者进行端粒长度和端粒酶-庇护蛋白（telomerase-shelterin）复合物基因突变测试，以排除异常，即使其体细胞和血液学表型正常。 患有 Diamond-Blackfan 贫血（DBA）且拥有MSD的患者，如果对类固醇无反应，应进行移植。如果没有MSD，可以在经验丰富的中心使用MUD进行alo-HCT。关于先天性BMF患者额HCT事宜，建议与专科中心讨论。 自身免疫性疾病（AD） Auto-HCT和Allo-HCT可考虑作为患有AD的儿童和青少年的临床选择。总体而言，鉴于儿科年龄组中自身免疫、自身炎症性疾病与先天性免疫缺陷（IEI）之间存在重叠，在选择患者进行HCT时，具备适当的诊断专业知识和评估替代治疗方案的能力至关重要（例如下一代测序NGS、全基因组/外显子组测序WGS/外显子测序）。应特别关注对那些经多线常规和疾病修饰治疗后仍难治的AD，对于这些疾病，allo-HCT可能是疾病控制和治愈的最后机会。 对于经过精心选择的幼年型炎症性关节炎亚组患者（例如多关节型或全身型病程或起病、对泼尼松或疾病修饰抗风湿药反应不足和/或不耐受）以及其他ADs（包括系统性硬化症SSc、系统性红斑狼疮SLE、血管炎和多发性肌炎-皮肌炎），可考虑auto-HCT。儿科多发性硬化（MS）是auto-HCT的罕见适应症，且有长期有效的报道。 克罗恩病是auto-HCT的潜在适应症。然而应仔细考虑单基因形式的炎症性肠病（例如IL-10信号缺陷、免疫失调性多内分泌病肠病X连锁综合征—IPEX、慢性肉芽肿病或日益增多的X连锁凋亡抑制因子—XIAP—缺陷，这些属于IEI，适合allo-HCT治疗。在严重的自身免疫性血细胞减少症中，auto-HCT和allo-HCT都已有应用，结局相似。allo-HCT也可能对严重的幼年型炎症性关节炎产生长期疗效。近期一项EBMT回顾性研究报道了allo-HCT在各种血液性和非血液性严重AD中的长期结局，也包括儿科患者。据报道，年龄<18岁且移植年份更近的患者移植结局更好。 遗传性疾病 allo-HCT治疗遗传性疾病最常见于儿科、青少年和年轻成年人群，不过需要评估和治疗的老年患者数量也在增加。基因修饰的auto-HCT已可用于少数疾病，并在其他疾病中进行探索，结果令人鼓舞。 先天性免疫缺陷（IEI） IEIs是一个不断扩大的疾病类别，包含超过500种遗传性疾病，常涉及感染易感性、免疫失调相关表现（如自身免疫和自身炎症），患者可能经历慢性淋巴细胞增殖或癌症，而allo-HCT为适应性免疫缺陷和特定的先天性免疫缺陷提供了治愈选择。进行HCT的决策取决于免疫学参数、疾病严重程度、器官损伤、HLA匹配度和家庭意愿等因素。早期干预对于预防疾病或治疗造成的损害至关重要。进行全面、多学科评估对于制定最佳治疗计划至关重要。 T细胞免疫缺陷是最严重的病症之一，通常使得allo-HCT成为必要。重症联合免疫缺陷（SCID）是最危重的形式，除非在婴儿期启动HCT或在某些情况下进行基因治疗，否则通常导致早期死亡。非SCID的T细胞缺陷多种多样，可导致广泛的症状和严重程度。对于最严重的病症，如MHC II类分子缺陷、Wiskott-Aldrich综合征、DOCK8缺陷、CD40配体缺陷等，必须在生命早期强烈考虑进行allo-HCT，特别是在有合适的HLA相合供者时。 单倍体相合移植的进展包括选择性体外移植物去除（如TCRab/CD19）或 PTCy 急性体内去除 T 细胞进一步拓宽了移植的适应症。在IEI领域，这两种方法的可行性均已得到证实。 原发性免疫调节性疾病日益被认识，其特征是多种多样的自身免疫和自身炎症表现。虽然allo-HCT可以作为选择，但决定是否移植以及确定合适时机仍然复杂。在移植前尽可能控制炎症至关重要。新兴生物疗法和靶向免疫抑制药物的地位需要明确：作为移植的替代方案还是作为移植前的桥接治疗。 原发性HLH（噬血细胞性淋巴组织细胞增生症），无论其潜在遗传病因如何，都是明确的allo-HCT（包括使用替代供者）适应症。在allo-HCT前实现疾病缓解对于提高总生存率起着关键作用。在某些情况下，可以考虑在出现任何HLH相关症状之前进行抢先性HCT。 在先天性免疫缺陷中，完全性白细胞粘附缺陷是明确的HCT指征。在慢性肉芽肿病中，HCT后结局的改善扩大了HCT的适应症，特别是在有HLA匹配供者时。 干细胞基因治疗在X连锁SCID和ADA-SCID中率先开展，导致伽马逆转录病毒产品Strimvelis®获得EMA许可，而近期基于慢病毒的方法也报道了优异的结果。最近在其他IEI中进行的慢病毒基因治疗研究提供了令人鼓舞的结果，预计未来几年将明确这种替代性治愈治疗方案的地位。 然而，对于罕见或极罕见疾病，获得这些创新疗法仍然充满挑战。 先天性代谢缺陷（IEM） allo-HCT对经过筛选的过氧化物酶体病（PSD）、溶酶体贮积症（LSD）及其他某些IEM患者有效。在LSD中，此方法最成功的应用见于I型粘多糖贮积症（又称Hurler综合征），这是一种严重的多系统疾病，会逐步影响神经认知功能。供者来源的髓系细胞（包括小胶质细胞）的植入能为受者提供所缺失的酶。使用野生型供者在早期（2岁前）进行干预，并采用基于白消安的定制预处理方案以达到完全供者嵌合状态，能获得最佳效果。脐带血和骨髓均可作为造血干细胞来源。HCT可减缓疾病进展，但不能完全消除长期的疾病表现。 对于异染性脑白质营养不良（一种以中枢和外周脱髓鞘为特征的疾病），allo-HCT对婴幼儿早期发病者无效，但若在疾病进展早期进行干预，对青少年或成人型患者可产生有益影响。Allo-HCT在其他LSD中也有作用，如MPSII（粘多糖贮积症II型）、MPSVII（粘多糖贮积症VII型）和Wolman病，但由于这些疾病更为罕见，由多学科专家团队进行彻底评估至关重要。 在PSD中，allo-HCT能有效预防儿童期（或在罕见情况下成人）X-连锁肾上腺脑白质营养不良（X-ALD）（一种脑部炎症性疾病）的疾病进展。不推荐对疾病晚期患者进行allo-HCT，但应在出现疾病最早迹象时提供移植。 使用经基因矫正的自体造血干细胞进行基因治疗，通过促进超生理水平的酶生产，在治疗IEM方面具有巨大潜力，现已成为晚婴型异染性脑白质营养不良的成熟治疗方法。一项针对MPS IH（Hurler综合征）的I-II期试验已完成，短期和中期结果非常令人鼓舞，而该方法目前正在MPS II和MPS IIIA中进行研究。慢病毒基因治疗产品也已获EMA批准用于X-ALD，但需仔细权衡该产品的风险，因为已有报道称其存在显著的MDS风险，与载体克隆插入癌基因有关。 骨硬化症（OP）：OP是一种异质性遗传性疾病，与多种导致骨吸收障碍的基因缺陷有关。在排除神经退行性病变和破骨细胞外在缺陷后，需紧急进行HCT。可能存在非典型、延迟发病的病例，若出现血液学功能不全或即将发生视力损伤，可考虑进行HCT。 血红蛋白病（Haemoglobinopathies） 血红蛋白病是非恶性疾病，通过现代药物治疗可延长生存期，但需终身进行，且治疗复杂、昂贵，仅在世界上有限地区成为“标准治疗”，而这些地区并非血红蛋白病最流行的区域。重要的是，针对血红蛋白病的allo-HCT应在生命早期进行，以减少疾病相关并发症，如输血依赖性地中海贫血（TDT）患者因铁过载导致的不可逆损伤和镰状细胞病（SCD）患者的全身性血管病变。 此外，由于TDT和SCD具有特定的临床特征，可能导致非预期的疾病特异性并发症，移植（尤其是实验性方法）应仅在经验高度丰富的中心进行。 输血依赖性地中海贫血（TDT） 如今，TDT可受益于优化的输血和铁螯合治疗，如果治疗持续终身，可延长生存期至成年。然而，输血后果和铁毒性无法完全避免。 对于没有MSD的患者，来自MUD的移植可获得相似的结局，因此是可行的临床选择。 来自单倍体相合亲缘供者的HCT治疗TDT，目前作为临床选择在经验丰富的中心日益增多，并取得了出色的成果。 镰状细胞病（SCD） 尽管近年来SCD的标准治疗有所改善，但当前的治疗方案仍依赖于终身使用姑息性的短期和长期疗法，患者的生存率和生活质量仍显著降低。因此，采用MSD的allo-HCT已成为标准治疗手段，且应在出现严重并发症前尽早实施。 近期的血红蛋白病登记组数据显示，过去几年中移植成功率已明显提升，超过90%的病例获得成功。然而，MSD和MUD移植在OS和无事件生存率上表现相近的普遍规律并未在SCD中重现：MUD移植的疗效显著低于MSD移植，结局明显较差。 最新研究表明，采用单倍体相合移植也可获得成功。通过PTCy或去除T细胞策略，替代亲属供者已成为可行的临床选择。 血红蛋白病的基因治疗 CRISPR-Cas9基因编辑技术近期已获美国FDA和欧洲EMA批准，目前在欧洲少数国家可用于TDT和SCD的治疗。基于慢病毒的基因治疗方法针对TDT和SCD 已获得市场授权。 总 结 二十多年来，EBMT适应症报告始终融合HCT科学技术进展带来的实践变革。鼓励在可能的情况下统一实践标准，通过登记系统输出实现跨适应症的经验整合。同时，建议遵循JACIE认证标准开展工作，并参与生存结局的基准比对，以保障HCT及其他细胞治疗实践的质量。 EBMT登记组不仅收集活动数据的基础报告（发表于EBMT年度调查报告），还可获取包括长期随访在内的关键真实世界数据。EBMT正日益深入患者群体，并将患者报告结局（PROs）纳入数据收集体系。 展望未来，所有治疗决策（无论是HCT还是非HCT方案）均需综合考量疾病风险、HCT操作风险、非HCT策略风险以及对生存时间和生活质量的影响。HCT技术日趋复杂，相关卫生经济成本也随之增长。在本地开展HCT需与具备更完善设施和专业经验的远程HCT中心建立紧密合作（"共享医疗"），这也是重要的考量方向。CAR-T及其他基因修饰细胞疗法的广泛应用，将进一步推动跨适应症HCT临床决策的持续优化。 参考文献 Greco, R., Ruggeri, A., McLornan, D.P. et al. Indications for haematopoietic cell transplantation and CAR-T for haematological diseases, solid tumours and immune disorders: 2025 EBMT practice recommendations. Bone Marrow Transplant (2025). https://doi.org/10.1038/s41409-025-02701-3 来源：聊聊血液 往期回顾 2025 SUMMARY 2 一次10分钟的运动就能抗癌！新研究：运动可改变血液成分，抑制癌症进展 清华大学新研究：补充这种维生素，竟能显著抑制肿瘤生长！ 浙大一院血液科黄健主任团队：成功鉴定原发性骨髓纤维化患者炎症相关新型诊断标志物 登柳叶刀子刊！苏大附一院：维奈克拉联合阿扎胞苷治疗复发难治T细胞急性淋巴细胞白血病的2期研究 D-二聚体的7种临床意义，别再一问三不知！ 移植后出现这些身体信号，要警惕慢性移植物抗宿主病！ 星标🌟“梅斯血液新前沿” 🌟及时接收每篇新鲜出炉的推文