Venetoclax

在过去的几十年中，心脏淀粉样变性的诊断和治疗均取得了巨大进展，然而该疾病本身几个世纪以来一直是严重未被充分认识的心力衰竭病因。在医学历史的大部分时间里，这些不溶性纤维沉积的积累是一种神秘的发现，主要在患有慢性炎症性疾病的患者的尸检中被观察到。本综述追溯了淀粉样变性引人入胜的演变过程：从其作为植物学术语被错误应用于人类病理学的起源，到刚果红等组织学染色的偶然发现，再到识别出驱动AL、AA和ATTR亚型的特定前体蛋白的分子胜利。通过了解历史上的障碍和突破，研究人员可以更好地欣赏现代诊断成像和靶向治疗，这些疗法最终使这种复杂疾病走出阴影。引言 在出现现代诊断工具之前，早期科学家依靠大体病理学诊断淀粉样变性，注意到受累器官呈现异常的脂肪样外观。这些早期解剖学观察，从“西米脾”到“猪板油样”肝脏，通常在患有慢性感染（如结核病或梅毒）的患者中见到，代表了现在已知的继发性AA淀粉样变性。几个世纪以来的科学家对该病的病理生理学、病因学和治疗提出了各种假设。具有讽刺意味的是，尽管现代科学已证明这些早期研究者均未正确识别淀粉样的真实成分，但该病的许多根本原因至今仍属未知。本历史综述旨在追溯淀粉样变性研究的时间线，探索从早期解剖学争论到重要染色方法的偶然发现，再到对独特淀粉样蛋白结构的现代分子理解的转变。虽然近期综述主要关注描述淀粉样变性研究的进展，但较少关注这些发展的起源及后续进程。本综述强调理解淀粉样变性历史演变以指导未来创新的重要性，作为对现有文献的补充。 淀粉样变性的病理起源 淀粉样变性的首次疑似鉴定是在腹部器官中进行的，可能代表了慢性炎症疾病中见到的继发性AA淀粉样变性。1639年，Nicolaus Fontanus指出其患者的脾脏在尸检中发现苍白、僵硬和蜡样；虽未经证实，但这可能是目前已知的继发性或AA淀粉样变性中“西米脾”的最早描述。1654年，Thomas Bartholin在其著作《Historiarum Anatomicarum Rariorum》第一卷中也记录了这一情况，他描述白色沉积物使脾脏硬化，几乎无法解剖。大约一个世纪后，其他几位研究者在其患者的肝脏和肾脏中观察到类似的“陶土色粘液物质”，这些物质在受热时变硬，导致他们认为该物质本质上是白蛋白样的。然而，“淀粉样”一词直到又一个世纪后才出现，由Matthias Schleiden于1838年创造。除医学和人类解剖学外，Schleiden还研究植物学，并有兴趣应用J.J. Colin和H.F. Gaultier de Claubry创建的碘-硫酸试验来定位给定植物细胞内的淀粉。Schleiden认为染色反应显示了植物材料向淀粉的物理转化，因此他使用“淀粉样”一词来描述他的发现，该词源自拉丁语“amylum”，意为“淀粉”。Rudolf Virchow首次在医学背景下使用“淀粉样”一词来描述神经系统中发现的小圆形斑点，这些斑点在给予碘-硫酸染色时呈现与淀粉相同的蓝色。Virchow将这些小团块标记为“淀粉样小体”，该术语至今仍在使用。 1859年，Carl Friedreich和August Kekulé得出结论，淀粉样沉积物不是由淀粉或纤维素构成的，而是由于组织中高氮含量而由一种白蛋白化合物构成。Virchow与Friedreich和Kekulé的发现以及Schmidt和Budd先前的类似主张进行了辩论，认为化学分析受累患者整个肝脏的方法有缺陷，无法准确表征孤立的致病物质。Johann Meckel同意Friedreich和Kekulé的观点，认为淀粉样物质既不是淀粉也不是纤维素，但他错误地假设碘反应性沉积物是由胆固醇构成的，这让人回想起受累器官的“猪板油样”外观。尽管对其真实化学性质的争论不断，Virchow在该领域的巨大影响力确保了他的误称“淀粉样”成为医学词汇中的永久固定用语；现代科学已证明，这些早期研究者均未正确识别淀粉样的真实成分。 染色方法 Virchow对淀粉样物质使用碘-硫酸试验无疑开启了当前淀粉样识别方法的发展，尽管他讽刺性地反对这些新技术。碘-硫酸染色的偶然成功促使研究人员Victor Cornil、Richard Heschl和Rudolf Jurgens在1875年各自独立发现了甲基紫染色。作为一种苯胺染料，据报道该染色是“异染性”的，意味着染料与淀粉样物质结合时会从紫色变为粉红红色。正是这种染色使Isidor Soyka能够在1876年对首例心脏淀粉样变性进行分类，这是淀粉样变性研究的宝贵发现。他的分类将这种形式的淀粉样变性与继发性（AA）淀粉样变性区分开来，因为他未将其与慢性疾病或感染相关联。Soyka还创造了“老年性淀粉样变性”一词来描述他的发现，因为他的患者中的淀粉样堆积是由年老引起的；这个名称在随后的几十年中被沿用。 大约五十年后，刚果红染料在人体中的应用始于偶然。刚果红最初是作为纺织品的颜色创建的，其独特的名称可能是在柏林“刚果会议”上推出时的营销策略。又过了40年，在试图测量血容量和评估肝功能时，Hermann Bennhold有了一个关键发现：他发现刚果红在淀粉样变性患者体内离开血流的速度更快，从而可以在活体患者身上实时进行识别，而不是在尸检期间在组织切片上进行。在偏振光下淀粉样沉积物发出特征性“苹果绿”颜色的描述归功于Paul Ladewig（1945年），但刚果红染色后双折射的潜在现象早在1927年就由Paul Divry和Marcel Florkin指出。 淀粉样蛋白结构 作为免疫球蛋白的淀粉样蛋白 在19世纪中后期，Hermann Weber（1867年）和Carl Wild（1886年）报告的病例描述了可能患有AL淀粉样变性的患者。到20世纪初，Bence Jones蛋白已在多发性骨髓瘤等骨病患者中被发现，并被怀疑是白蛋白样的，但直到1931年，Adolf Magnus-Levy才提出Bence Jones蛋白可能是导致淀粉样变性的物质。他认为作用机制是Bence Jones蛋白的过度产生和分解减少的结合。在随后的几十年里，这种观点得到发展，研究者在多发性骨髓瘤患者的心脏、肺、皮肤、血管系统和舌头上发现了淀粉样物质，这有助于当前对原发性（AL）淀粉样变性中淀粉样位置的认识，并进一步将其与继发性（AA）淀粉样变性（肝脏、脾脏和肾脏）区分开来。Apitz还推测继发性淀粉样变性中的淀粉样物质与Bence Jones蛋白相关的淀粉样物质之间存在组成差异，这被证明是正确的。这导致了研究淀粉样蛋白物理结构的实验，使用X射线衍射鉴定其反平行β-折叠片模式，并使用序列分析比较淀粉样蛋白和Bence Jones蛋白的氨基酸；两者都是κ轻链。由此，1971年进一步证明淀粉样蛋白可由Bence Jones蛋白的λ轻链部分形成，从而巩固了淀粉样蛋白确实是免疫球蛋白轻链的观点。 血清淀粉样A蛋白 最初，人们假设导致各种淀粉样变性表现的所有版本的蛋白都与AL淀粉样变性的那种轻链结构相同。然而，不久之后，识别其他淀粉样蛋白的大门就打开了，最早的是1972年的血清淀粉样蛋白A。继发性（AA）淀粉样变性的识别最终解释了在患有慢性系统性感染或炎症的患者中淀粉样物质的最早病理学描述，正式将其与AL淀粉样变性区分开来。虽然AA淀粉样变性主要导致肾衰竭，但其识别为发现具有更高心脏穿透力的其他前体蛋白铺平了道路。 家族性淀粉样多发性神经病 家族性淀粉样多发性神经病（FAP）的临床诊断早于对该病的病理理解和病因。1929年，第一例疑似病例描述了一名患者，其四肢有长时间疼痛和麻木，由外周神经中未知物质引起；该患者有三个兄弟姐妹死于相同疾病。Mario Corino de Andrade是传统上被引用的FAP诊断科学家，他在1952年的报告中包含了来自葡萄牙的70多名患者，最早可追溯到1939年。最初，FAP被认为是一种地方病，因为其在世界某些热点地区集中（葡萄牙、瑞典和日本是最大的热点）。然而，在所有地区，淀粉样蛋白沉积引起的周围神经病是显而易见的诊断，仅在发病年龄上有所不同。 1978年，Pedro Costa着手揭示FAP的致病蛋白，他怀疑该蛋白不同于先前描述的免疫球蛋白或血清淀粉样A蛋白。分离和纯化后，Costa发现淀粉样纤维确实是新的且对FAP是独特的，尽管它与所有其他淀粉样蛋白具有相同的β-折叠结构。此外，发现该蛋白与prealbumin几乎相同，但存在微小的化学差异，推测其致病性源于基因突变。虽然早期的淀粉样变性模型依赖于前体蛋白的过度产生，但在20世纪80年代初对该prealbumin变体进行的后续测序揭示了一种不同的机制。正常prealbumin与致病性prealbumin之间一到三个氨基酸的差异表明它源于基因突变。由于该蛋白与甲状腺素和视黄醇的结合亲和力，该蛋白的名称进一步发展为目前已知的转甲状腺素蛋白（TTR，尽管prealbumin仍然是一个完全可接受且同义的术语）。 理解转甲状腺素蛋白 TTR作为FAP前体蛋白的发现引入了淀粉样变性研究的一个新阶段，科学家们热衷于鉴定该病的致病突变。1984年，Maria Saraiva将葡萄牙FAP中的突变鉴定为目前公认的Val30Met替换，Satoru Tawara于1983年在日本也类似地识别了这一突变，使这些成为遗传性淀粉样变性遗传原因的首次描述。聚合酶链反应的使用迅速加速了发现其他TTR突变的进程，如今已识别出数百种。 虽然Soyka因通过组织学和病理学识别心脏内的淀粉样物质而闻名，但当时该病的病因仍未知。在随后的几十年中，尸检继续在老年个体（男性多于女性）的心脏内定位淀粉样沉积物，大多数淀粉样物质位于心房、心脏瓣膜、血管和心室心肌；这一区别将该病名称改为“老年性心脏淀粉样变性”――比Soyka之前仅指定为“老年性淀粉样变性”更进一步。在注意到淀粉样物质可超出心脏组织后，该名称再次更新，成为“老年性系统性淀粉样变性”。 通过20世纪80年代的几篇出版物，Per Westermark将淀粉样蛋白表征为源自prealbumin，而不仅仅与之相关。他最初认为老年性系统性淀粉样变性（SSA）是第四种淀粉样变性，不同于AL、AA和FAP；然而，他对理解SSA的兴趣使他进一步发现，SSA中发现的TTR被认为是“正常”的prealbumin，不同于导致FAP的突变TTR。因此，正如现在所知，FAP和SSA的蛋白并非截然不同，而是彼此的不同版本。虽然这看似简单且略有冗余，但这些信息为当前对心脏淀粉样变性的理解以及基因检测在诊断过程中的重要性奠定了基础。 淀粉样变性的非侵入性诊断 在20世纪70年代，锝标记核放射性示踪剂如焦磷酸盐（PYP）被用于识别心肌组织坏死区域。这些亲骨剂被假设与梗死组织外周区域的钙化组织结合，并使用闪烁照相机成像。PYP的一些早期研究使用病理相关来识别这种坏死组织，尽管一些病例持续存在PYP扫描阳性，而组织病理学显示淀粉样沉积物。伴随着对心脏淀粉样变性日益增长的临床认识，1982年有三个病例系列注意到在活检证实的心脏外淀粉样变性患者的平面闪烁图上PYP的心肌摄取。当时，据推测这些亲骨剂与淀粉样纤维相邻和连接的钙依赖性血清淀粉样P成分结合；这一说法后来被推翻，现代理论认为这些示踪剂与嵌入淀粉样纤维周围的小微钙化（ATTR中比AL中更普遍）结合。Theodore Wizenberg提出将摄取分级为0（正常扫描）、1+（微弱活性，可能是血池）、2+（心肌内明确活性但弱于邻近正常骨）、3+（心肌活性等于骨）和4+（心肌活性大于骨）。这些亲骨示踪剂在淀粉样变性中的应用最初并未获得关注，因为在AL淀粉样变性患者中进行的一系列阴性研究。Enrica Perugini指出，锝-99m DPD（3,3-二膦酸-1,2-丙二羧酸）仅被ATTR患者而非AL淀粉样变性患者的心脏摄取。因此，Perugini本质上将1级和2级合并为一个类别，其中心脏轮廓的平面摄取看起来低于骨骼。于是，同名的Perugini 0至3分级系统诞生了，并沿用至今。 淀粉样亚型现代理解 转甲状腺素蛋白淀粉样变性 TTR蛋白在其天然状态是一种127个氨基酸的同源四聚体；淀粉样变性的不良症状是由这些亚基解离引起的，导致单体蛋白错误折叠并异常聚集为紧密、不溶的淀粉样纤维。在野生型淀粉样变性（ATTRwt）中，这种解离是自发的，最常归因于随着年龄增长蛋白质折叠机制的减弱。ATTRwt的partial或complete unfolding也可由生化或物理因素引起，例如酶切和/或机械应力。 ATTR明确地导致心肌病，包括野生型和遗传型，尽管ATTRwt只能导致心肌病，而变异ATTR表现出心肌病和多发性神经病。这种心肌病是通过淀粉样纤维在心肌细胞之间的沉积实现的，降低了收缩和舒张功能的泵血能力，导致射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。虽然目前认识更为普遍，但ATTR淀粉样变性仍可隐匿多年，因为它发展极慢，且几乎总是与老年人群中常见的其他疾病（即高血压和心律失常）同时出现。此外，心脏淀粉样变性常导致左心室肥厚，这可能扭曲检测结果并进一步延迟治疗。认为淀粉样变性干预对老年患者可能无效的假设也可能导致适当诊断病例的缺乏。 另一种ATTR淀粉样变性，称为遗传性或变异ATTR（ATTRv），由TTR基因中的错义突变引起，该突变导致TTR蛋白发生轻微构象变化。ATTRv是FAP发展的媒介，已识别出超过100种不同的突变。其中一些突变局限于世界特定地区，被视为“奠基者突变”，因为其原产国的患病率很高；例子包括爱尔兰西北部的p.Thr80Ala（T60A）变体、葡萄牙（以及瑞典和日本）的p.Val50Met（V30M）、非洲国家的p.Val142Ile（V122I）以及中国和台湾的p.Ala117Ser（A97S）。TTR突变通过常染色体显性模式遗传，通过破坏亚基间的相互作用迫使四聚体结构解离；例如，V30M突变在热力学上不稳定，而V122I突变在动力学上不稳定。 ATTRv中的每个基因突变可导致略有不同的表型，这在患者之间甚至家族内部差异更大。尽管具有常染色体显性遗传模式，但ATTRv已注意到存在一些不完全外显，进一步使给定人群中的众多突变、表型和外显率多样化。通常，变体存在于一个谱系上，更可能引起多发性神经病、自主神经病或心肌病。V122I变体是ATTRv中最常识别的突变（尽管在非洲裔美国人群体之外极为罕见），其心脏受累明显比ATTRwt更严重，发病更早且进展更快。V30M突变已知影响外周神经的时间远早于心脏，因此到做出心脏诊断时，患者已患有严重外周和/或自主神经病；V30M进一步分为早发和晚发变体。由于症状表现广泛，在诊断ATTR淀粉样变性期间进行基因检测以确保给予适当治疗至关重要。 由于TTR在肝脏中合成，肝移植曾经是通过去除疾病来源来治疗淀粉样变性的唯一有效方法，首例于1990年在瑞典进行。然而，在现代医学中，目前批准的ATTR淀粉样变性疗法旨在通过限制错误折叠TTR蛋白的数量来阻止额外淀粉样沉积物的增殖。基因沉默剂利用肝细胞内的RNA干扰机制来破坏信使RNA，从而显著降低TTR蛋白水平，而蛋白稳定剂与四聚体TTR蛋白结合以减少蛋白错误折叠。目前正在开发的药物包括使用CRISPR-Cas9系统的基因编辑（这也将减少进一步的淀粉样沉积物），以及旨在消耗/去除组织中沉积的淀粉样纤维的单克隆抗体。 轻链淀粉样变性 AL淀粉样变性以前称为原发性淀粉样变性，是一种单克隆浆细胞疾病，由免疫球蛋白轻链的过度产生和错误折叠引起，导致淀粉样纤维在多个器官（包括心脏、肾脏、肝脏、胃肠道和神经系统）中积累。如果CRAB标准存在或骨髓受累显著，该病有时伴有多发性骨髓瘤，因为它们都源于骨髓中浆细胞的异常增殖。免疫球蛋白轻链可以是κ或λ变体，测量游离轻链水平既用作诊断工具，也用作跟踪疾病进展和治疗反应的生物标志物。然而，AL淀粉样变性通常是多器官系统疾病，在淀粉样物质累及多个器官之前可能难以检测。目前AL淀粉样变性的首选治疗方案是基于ANDROMEDA研究的daratumumab、环磷酰胺、硼替佐米和地塞米松（dara-CyBorD）联合用药。对于骨髓中具有t(11;14)细胞遗传学特征的患者，venetoclax是二线治疗的首选。由于上述治疗的高效性和低毒性，骨髓移植目前使用频率较低。一些淀粉样消耗药物已在AL淀粉样变性中进行研究，但尚未显示出对患者预后有一致影响的结果。 其他类型的淀粉样变性 AA淀粉样变性源于血清淀粉样A（SAA）蛋白的系统性沉积，SAA是肝脏在慢性炎症刺激下产生的一种急性期反应物。这种情况通常是长期炎症性疾病（如类风湿关节炎、炎症性肠病）或慢性感染（如结核病和骨髓炎）的继发病变。肾脏是主要受累器官，通常表现为肾病范围蛋白尿并进展为终末期肾病；然而，肝脏和脾脏也是常见的沉积部位。AA淀粉样变性必须通过组织活检诊断，通常取自肾脏或腹部脂肪垫等替代部位。目前的治疗策略几乎完全侧重于积极控制潜在的炎症驱动因素，以使SAA水平降至10 mg/L以下。这包括使用生物制剂，如TNF-α抑制剂或IL-6受体拮抗剂（例如tocilizumab），已显示出稳定甚至逆转肾功能障碍的疗效。 几种较罕见的全身性淀粉样变性由于蛋白质组分型技术的改进而日益被认识。ALECT2淀粉样变性涉及白细胞趋化因子2，目前被认为是西班牙裔、美洲原住民和中东裔患者肾脏淀粉样变性的重要原因；与其他形式不同，它缺乏已知的遗传联系或有效的靶向治疗。其他罕见变体包括主要靶向肾脏的遗传性纤维蛋白原Aα链（AFib），以及载脂蛋白（AApoA-I、II和IV）淀粉样变性，可累及心脏和肝脏。β2-微球蛋白淀粉样变性（Aβ2）历史上与长期血液透析相关，由于现代高通量透析膜的使用，其患病率已下降。 未来方向 淀粉样变性的治疗选择仍在研究中，基因编辑和单克隆抗体成为领先的两大方法。利用CRISPR-Cas9系统，基因编辑使负责合成TTR蛋白的基因失活，达到与RNA沉默疗法相同的目标。该疗法的3期临床试验MAGNITUDE目前正在进行中，并显示出令人鼓舞的结果，TTR水平降低高达95%。单克隆抗体为淀粉样变性管理引入了一种新策略，使用免疫疗法去除已沉积在受累器官中的淀粉样纤维。

撰文：XBZL | 编辑：戴戴 知聊解读：急性髓系白血病（AML）可能是CAR-T最难攻克的血液肿瘤之一，困难不仅在于抗原异质性，更在于多数候选靶点同时表达于正常髓系细胞和造血祖细胞。这项研究首次将多重碱基编辑的“现货型”CD33 CAR-T——BE-CAR33用于AML患者，证明经过TRBC、CD52和CD7多位点编辑的异体CAR-T能够在人体内产生可检测的生物学活性，并在部分患者中降低白血病负荷。但研究同样显示，单靶点CD33 CAR-T尚不足以稳定清除AML，且对正常骨髓的清除作用使其更适合作为一种短期“桥接”治疗，而非现阶段意义上的长期持续性CAR-T疗法。 背景 急性髓系白血病（AML）具有高度的细胞和分子异质性。对于高危患者，异基因造血干细胞移植（allo-SCT）仍是获得长期疾病控制甚至治愈的重要治疗手段，但复发/难治性AML尤其是移植后复发患者的治疗仍极具挑战。与B细胞恶性肿瘤相比，CAR-T在AML中的开发更加困难，其中一个核心问题是缺乏类似CD19或BCMA这样兼具较高肿瘤覆盖率和相对可控正常组织表达的理想靶点。 CD33是AML中研究较多的靶点之一，广泛表达于AML原始细胞及白血病干细胞，但同时也存在于正常髓系和骨髓祖细胞。因此，CD33 CAR-T在杀伤AML细胞的同时，也可能造成持续性正常髓系造血抑制。另一方面，接受多线化疗甚至造血干细胞移植后的AML患者往往难以获得数量和质量均合适的自体T细胞，这也使“现货型”异体CAR-T具有潜在优势。 英国伦敦大学学院（UCL）Waseem Qasim团队此前已经开发出用于T细胞急性淋巴细胞白血病（T-ALL）的碱基编辑BE-CAR7，并在人体验证了多重碱基编辑异体CAR-T的可行性。与传统CRISPR核酸酶编辑不同，碱基编辑可以通过胞嘧啶脱氨实现特定位点C>T转换，在不产生DNA双链断裂的情况下引入终止密码子或破坏剪接位点，从而完成多个基因的同步失活。   往期推送：  FLT3 CAR-T细胞治疗急性髓系白血病（AML）的首次人体研究 2026年8月19日，来自英国伦敦大学学院大奥蒙德街儿童健康研究所的Christos Georgiadis等人在《Science Translational Medicine》发表题为“A phase 1 feasibility trial of BE-CAR33, an ‘off-the-shelf’ base-edited CAR33 T cell therapy for acute myeloid leukemia”的研究，首次报道了碱基编辑“现货型”CD33 CAR-T细胞BE-CAR33治疗AML的临床结果。研究共筛选5例儿童患者，其中3例接受BE-CAR33治疗；另有1例成年AML患者通过同情用药接受治疗。“细胞知聊”本期将为您带来相关内容介绍。 研究结果 BE-CAR33细胞库的制备与特征 BE-CAR33以健康供者外周血单个核细胞（PBMC）为起始材料。细胞在第0天经CD3/CD28激活，第1天使用表达CAR33的慢病毒载体进行转导，第4天通过电穿孔导入胞嘧啶碱基编辑器coBE3 mRNA以及分别靶向TRBC、CD7和CD52的sgRNA，实现3个位点的同步编辑。随后细胞继续扩增，并通过磁珠清除残余TCRαβ阳性细胞，最终以不同剂量规格冻存。 产品流式细胞术结果显示，69%的细胞表达CAR33，约79%的细胞同时丢失CD7和CD52表达（图1A，1B）。碱基编辑完成后仍约有23%的细胞表达TCRαβ，因此研究人员进一步采用自动化磁珠进行清除，使最终各剂量规格产品中的残余TCRαβ阳性细胞均降低至<1%，对应输注的TCRαβ阳性细胞控制在5×10^4/kg以下。数字PCR测得载体拷贝数为2.35。 进一步测序证实，TRBC、CD7和CD52靶位点均出现预期的C:G→T:A转换，部分目标核苷酸的编辑比例可达到接近100%。研究人员同时进行了正常核型以及预测脱靶位点检测，并确认生产结束时已无法检测到coBE3蛋白。体外实验显示BE-CAR33能够特异性杀伤CD33阳性的MOLM-14 AML细胞并产生相应细胞因子反应；在MOLM-14异种移植小鼠模型中，BE-CAR33也表现出对白血病生长的抑制作用（图1C-F）。 ▲图1：BE-CAR33细胞的制备和特征。 BE-CAR33的临床研究 CARAML是一项开放标签、非随机、单中心I期研究，2023年12月启动，计划纳入6个月至16岁的复发AML儿童患者，并在第二次异基因造血干细胞移植（allo-SCT）前给予BE-CAR33。 入组患者要求AML原始细胞中CD33表达比例>95%，同时需要排除预存抗HLA抗体、未控制感染以及活动性GVHD等情况。患者首先接受氟达拉滨150 mg/m^2、环磷酰胺120 mg/kg和阿仑单抗1.0 mg/kg组成的清淋方案，随后接受单次BE-CAR33输注。主要疗效评估安排在输注后第21天进行骨髓检查；如果观察到疾病负荷下降，则可进一步接受allo-SCT。研究预计移植前的预处理化疗能够清除残留的BE-CAR33细胞。 截至2025年6月研究结束招募，共有5例儿童接受筛选，其中1例因存在预存抗HLA抗体被排除，另1例因化疗后疾病快速进展未能接受治疗，最终P001、P003和P006共3例儿童患者接受BE-CAR33输注。3例患者AML原始细胞的CD33表达均超过99%。此外，还有1例32岁成年难治性AML患者通过同情用药接受BE-CAR33治疗（表1，图2）。 表1. CARAML研究筛选患者及同情用药患者 ▲图2：研究设计与CONSORT流程图。 患者001 P001为一名5岁男性M7型高危AML患者，既往接受高强度诱导和巩固化疗，并在分子学缓解状态下接受过一次5/6 HLA不匹配脐带血移植。移植约30个月后患者复发，并接受维奈克拉联合阿扎胞苷治疗。入组时骨髓原始细胞比例为0.14%，CD33表达超过99%（图3）。 清淋后患者接受单次BE-CAR33输注，剂量为1.5×10^6 cells/kg。输注24小时内出现1级CRS，第7天进展至2级并伴低氧和低血压，接受支持治疗、托珠单抗和阿那白滞素。随后两周铁蛋白、CRP、IL-6等炎症指标升高，并出现符合IEC-HS表现的高炎症状态。 第19天患者发生全身性癫痫和脑病，一度考虑ICANS并给予地塞米松，但后续影像学及神经生理学检查更符合后部可逆性脑病综合征，脑脊液检查正常，神经系统症状至第28天消退。此外，患者自清淋开始即出现持续多系细胞减少，需要输血支持。 流式细胞术、供者嵌合度和载体拷贝数检测均能够在外周血中追踪到BE-CAR33。第21天，在骨髓再生障碍背景下，骨髓未发现过量原始细胞，流式细胞术未检出白血病细胞，PCR信号接近定量下限（<10^-4）。患者随后接受第二次匹配无关供者骨髓移植。移植前预处理后，BE-CAR33信号被清除。患者最终实现中性粒细胞植入、完全供者嵌合和完全缓解，但后续发生严重感染及移植相关并发症，最终于移植后第74天因多器官衰竭死亡。 患者003 P003是一名2岁女性高危AML患者，既往接受高强度化疗及脐带血移植，但移植后约2个月即复发，并对后续化疗耐药。与P001不同，该患者接受BE-CAR33前骨髓中原始细胞比例高达66%，且超过99%的AML原始细胞表达CD33（图3）。 患者接受1.3×10^6 cells/kg BE-CAR33后出现2级CRS，接受托珠单抗、阿那白滞素、司妥昔单抗以及糖皮质激素治疗，并伴有炎症标志物升高和一过性斑丘疹。尽管患者存在明显的血细胞减少，仍可通过供者嵌合度、载体拷贝数及流式细胞术在外周血中检测到BE-CAR33。 但第21天骨髓评估显示疾病继续进展，CD33阳性AML原始细胞仍占约90%，因此患者未能按照方案继续接受第二次allo-SCT，后续转为姑息治疗。 患者006 P006是一名3岁女性AML患者，既往接受7/8 HLA不匹配脐带血移植，约5个月后检测到MRD，随后接受包括维奈克拉、甲氨蝶呤和聚乙二醇化门冬酰胺酶在内的强化治疗。进入研究时骨髓原始细胞比例为2.6%，其中超过99%表达CD33（图3）。 患者接受1.2×10^6 cells/kg BE-CAR33后，从第3天开始出现轻度CRS，仅需液体支持而未使用生物制剂。第11天出现一过性斑丘疹，经局部糖皮质激素治疗后消退；第18天出现CMV再激活，并接受膦甲酸治疗。 第21天骨髓呈低细胞性，原始细胞比例下降至0.5%，PCR检测疾病负荷约为10^-2。BE-CAR33输注40天后，患者接受第二次6/8 HLA不匹配脐带血移植，并于移植后19天实现中性粒细胞植入和完全供者嵌合。但随后连续骨髓检查仍可检测到MRD，最终在移植后约6个月再次复发。 ▲图3：3例研究患者接受BE-CAR33后的临床过程、炎症指标、细胞追踪及MRD变化。 同情用药患者接受BE-CAR33治疗 研究人员另外报告了1例32岁女性难治性AML患者的同情用药结果。该患者伴有7号染色体单体，既往接受过多线化疗以及多次异体γδ T细胞治疗，但疾病仍持续存在。BE-CAR33治疗前骨髓原始细胞比例约16%，且100%表达CD33。 患者接受氟达拉滨、环磷酰胺及阿仑单抗清淋后，输注1.8×10^6 cells/kg BE-CAR33。治疗后出现不超过2级的CRS，并接受托珠单抗和糖皮质激素治疗。与3例儿童患者不同的是，研究人员在任何时间点均未通过流式细胞术或分子学方法在外周血中检测到循环BE-CAR33细胞。 尽管如此，第21天骨髓原始细胞比例仍从治疗前约16%下降至1.7%。患者随后接受匹配无关供者allo-SCT，实现中性粒细胞植入、完全供者嵌合和完全缓解，但最终在移植后约2.5个月再次复发。 表2. 接受BE-CAR33治疗患者的临床过程 BE-CAR33细胞的安全性特征 研究的主要安全性观察期从清淋开始（第-7天）持续至allo-SCT预处理开始前，约为BE-CAR33输注后28天。研究未观察到急性或输注相关毒性。由于CD33同时表达于AML细胞和正常髓系造血细胞，BE-CAR33对正常骨髓的作用叠加较强的清淋方案后，患者普遍出现明显的骨髓再生障碍和多系细胞减少。 BE-CAR33输注后第一周即可观察到与细胞活性一致的炎症反应，包括CRS、IEC-HS、神经系统事件、皮疹以及血细胞减少等。与此同时，在3例儿童患者的外周血中，可以通过分子嵌合度、载体拷贝数及流式细胞术检测到BE-CAR33细胞。 转录组特征分析 研究人员进一步利用单细胞RNA测序分析BE-CAR33的转录特征（图4），并与经历相同培养条件但未接受CAR转导或碱基编辑的对照T细胞进行比较。同时，对P001和P003输注后21天内从外周血回收的TCRαβ−CAR33+细胞进行了分析，以观察细胞在抗原刺激和淋巴细胞减少环境中的状态变化。 测序结果首先验证了工程化细胞的预期特征：患者体内回收的BE-CAR33持续表达CAR33，同时CD7和CD52表达降低。研究人员进一步识别出CD4+及CD8+的初始、记忆、效应等多个T细胞亚群。 输注后的细胞呈现出较活跃的增殖和效应状态，尤其可见活跃的CD8+ T细胞群。差异表达基因分析显示，BE-CAR33的转录状态在输注后快速发生改变，由生产阶段相关的特征逐渐转向扩增后的效应和耗竭相关特征。例如，与低分化T细胞相关的LRRN3在多个CD8+亚群中持续下调，提示细胞逐渐由较早期状态向效应分化方向转变。 ▲图4：BE-CAR33输注前后的单细胞转录组特征。 讨论 这项研究最重要的意义首先在于证明了多重碱基编辑“现货型”CAR-T用于AML的临床可行性。研究人员利用碱基编辑同时破坏TRBC、CD52和CD7，并进一步去除残余TCRαβ阳性细胞，最终获得可以直接用于HLA不匹配患者的预制CAR-T产品。与依赖DNA双链断裂的核酸酶编辑相比，碱基编辑理论上可以减少多位点编辑过程中染色体易位等基因组异常风险。 但BE-CAR33面临的核心挑战并不是“能否制造”，而是CD33这个靶点本身如何被安全、有效地利用。CD33同时存在于AML和正常髓系造血系统，因此持续存在的CD33 CAR-T可能造成长期甚至不可逆的骨髓抑制。本研究选择了一种相对特殊的解决方案：不追求CAR-T长期存留，而是将其作为allo-SCT前短时间存在的抗白血病和骨髓清除工具，在约4周后通过移植预处理将BE-CAR33清除，再利用新的供者造血系统恢复正常造血。 另一方面，4例患者的治疗结果也提示，仅依靠CD33单靶点可能仍不足以解决AML高度异质的问题。即使这项研究接受治疗患者的AML原始细胞CD33表达均超过99%，仍未实现稳定的白血病根除：P003直接出现疾病进展，P006及成人患者虽然降低了疾病负荷并成功桥接移植，但随后仍发生复发。研究中没有观察到明确的CD33阴性抗原逃逸，但如此小的样本量显然不足以排除这一问题。 因此，研究团队已经将下一步研究方向为多靶点联合策略。对于CD33表达异质或覆盖不足的AML，未来可能需要将CD33与CLL1、CD38或CD7等靶点组合。BE-CAR33在设计时特意同步敲除了CD7，一个重要目的就是使其未来能够与已经进入临床研究的BE-CAR7联合输注，而不会被CD7 CAR-T相互攻击。 此外，这项研究样本量极小。从BE-CAR33输注至移植的观察窗口也只有约4周，而且儿童患者能够获得的研究样本量有限。因此，现有结果不足以评价BE-CAR33的长期安全性和临床疗效，更无法判断疾病负荷、细胞扩增或细胞因子变化与治疗结局之间的关系。 参考文献： [1] Georgiadis C, Chiesa R, Rashed H, et al. A phase 1 feasibility trial of BE-CAR33, an “off-the-shelf” base-edited CAR33 T cell therapy for acute myeloid leukemia. Science Translational Medicine. 2026;18:eaei0875. [2] Wu X, Lu G, Tian L, Chen S, Caligiuri MA, Yu J. First-in-human study of FLT3 CAR-T cell therapy for relapsed acute myeloid leukemia. NPJ Precis Oncol. 2026 May 14. “细胞知聊”意在“传播知识、平等交流”。我们对公众号的内容精挑细选，关注前沿；在内容的撰写上，以重要关键信息为主，以便读者可以随时作为笔记查询。同时，“细胞知聊”也并不局限于追逐热点，尽量含括细胞治疗的多个阶段和多种治疗方式，为读者打开更大的视野。由于“细胞知聊”的小伙伴们都是兼职，大家平时的工作和学业都很繁忙，只能利用晚上以及周末休息的时间进行稿件的撰写和编辑，如若更新不及时，还请大家谅解。同时，由于细胞治疗领域的前沿性和编辑知识水平的局限性，公众文中如有错误，还请读者不吝指正！ 往期精选 1 GPC3 CAR-T为何在肝癌中耐药？CPNE1-STAT3-TGF-β通路或能逆转 2 VLP递送，实现人原代髓系细胞CRISPR筛选 3 CAR-T进入“十年时代”：宾大学者揭示淋巴瘤患者体内的长期持续与演变 版权说明： 本文由“细胞知聊”团队编译，仅作信息交流之目的，旨在传递细胞治疗领域讯息和前沿进展。文章内容仅代表作者个人观点，不构成任何价值判断、投资或医疗指导建议，如有需求请咨询专业人士或前往正规医院就诊。 欢迎个人分享转发至朋友圈。媒体或机构转载请在“细胞知聊”微信公众号留言或私信公众号名称，审核通过后开通白名单获取转载授权，转载请标识来源。