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【AJH全景综述】 跨越五十年诊疗变革：2026全谱系白血病分层治疗与治愈前景 🔬2026年《American Journal of Hematology》刊发MD安德森癌症中心Hagop Kantarjian团队系统性述评，系统复盘1980年代至今白血病诊疗颠覆性迭代，基于长期单中心临床数据建立全新三层预后分层体系，全面梳理靶向、双特异性抗体、ADC、CAR-T、Menin抑制剂等创新药物循证证据，提出绝大多数白血病已具备临床治愈潜力核心论断，为全球血液科提供统一分层诊疗、长期管理与新药研发权威全景参考。 一、时代对照：四十年前近乎“全不治”，如今分层治愈格局成型 💡1981年临床诊疗体系下，仅急性早幼粒细胞白血病（APL）为中度可治亚型，其余所有白血病均属高危、中位生存期极短： 1. 慢性髓系白血病（CML）：仅羟基脲、白消安姑息，中位生存3–4年，仅少数匹配供体年轻患者可移植； 2. 慢性淋巴细胞白血病（CLL）：苯丁酸氮芥单药为主，需治疗患者中位生存仅4–5年； 3. 成人急髓、急淋：强化化疗治愈率仅20%–30，老年患者多仅支持治疗； 4. APL单纯蒽环方案，长期治愈率35%–40%。 历经靶向、免疫药物迭代，2026年依据5/10年生存划分为预后良好、中等预后、高危难治三大亚型，治疗范式由传统细胞毒化疗全面转向精准靶向联合、限时无化疗方案。 二、预后良好白血病：5年生存率＞70%，多数可实现功能性治愈 1 毛细胞白血病（HCL） 克拉屈滨联合利妥昔单抗同步诱导方案10年无事件生存率95%，几乎消除远期复发；BRAF抑制剂联合CD20单抗对变异型HCL同样长效获益，是现阶段接近完全根治的血液肿瘤。 2 急性早幼粒细胞白血病（APL） 全反式维甲酸+三氧化二砷无化疗方案成为全球标准，低危患者无需化疗，10年总生存90%–95%；仅初诊高白细胞患者联合吉妥珠单抗降低复发，口服砷制剂正在推进简化居家治疗模式。 3 核心结合因子急性髓系白血病（CBF-AML） FLAG-IDA联合吉妥珠单抗巩固方案10年生存约80%，FLT3、KIT突变叠加对应靶向药物进一步压低复发，MRD微小残留病监测指导移植时机。 4 费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病（Ph+ALL） 2000年前强化化疗+移植5年生存不足35；当前泊那替尼联合贝林妥欧单抗无化疗方案4年OS达85%–90%，仅持续分子阳性患者需移植，大幅降低移植依赖。 5 慢性髓系白血病（CML） 一/二/三代BCR-ABL TKI全线覆盖，规范用药患者预期寿命趋近普通人群；持续2年以上深度分子缓解（DMR）可启动停药，稳定5年DMR人群停药成功率可达80%；新型STAMP变构抑制剂、BCR-ABL降解剂攻克T315I耐药突变。 6 慢性淋巴细胞白血病（CLL） BTK抑制剂联合维奈克拉2年限时方案成为一线金标准，5年总生存超90%；IGHV突变/未突变、17p缺失高危人群均可实现高MRD转阴率，新一代BTK降解剂持续简化治愈型联合方案。 三、中等预后白血病：5年生存40%–70%，新药联合持续改善获益 1. 60岁以下非Ph阳性B-ALL：Hyper-CVAD序贯贝林妥欧/奥加伊妥珠单抗，5年生存85%–88，CAR-T一线巩固有望替代移植； 2. 年轻标准风险AML（无复杂核型、无TP53/KMT2A突变）：FLAG/CLIA联合维奈克拉诱导巩固，适合移植人群远期获益显著； 3. 初诊Ph阳性急性髓系白血病：化疗联合TKI相较单纯化疗，5年OS由38%提升至63%，属于可干预中间亚型。 四、高危难治白血病：5年生存＜40%，仍存在显著未满足需求 💡包含老年不耐受AML、复杂核型/TP53突变/KMT2A重排AML、治疗继发髓系肿瘤；传统方案3年生存率不足30。当前核心突破为去甲基化药物+维奈克拉+FLT3/IDH/menin三联口服方案；Revumenib等menin抑制剂针对KMT2A重排人群获批，但长期生存仍有限，异基因造血干细胞仍是唯一根治手段。 五、当代五大核心治疗体系里程碑梳理 1 B细胞免疫靶向管线 CD19 BiTE贝林妥欧单抗、CD22 ADC奥加伊妥珠单抗重塑ALL无化疗路径；CAR-T用于复发难治CLL/ALL，一线巩固价值持续验证。 2 全谱系激酶抑制剂迭代 CML：一代伊马替尼→二代达沙替尼/尼洛替尼→三代泊那替尼+变构抑制剂； B细胞肿瘤：一代伊布替尼→二代阿可替尼/泽布替尼→三代非共价匹妥布替尼，解决共价BTKi耐药； AML专属FLT3、IDH、menin靶向药实现突变精准分层治疗。 3 BCL-2通路基石药物 维奈克拉覆盖全年龄段AML、各风险CLL，是低强度老年治疗核心骨架，新型高选择性BCL-2抑制剂正在优化毒性谱。 4 限时无化疗治愈方案（CLL/Ph+ALL标志性突破） 摒弃终身口服靶向药模式，固定周期2年联合治疗即可维持长期无病生存，大幅改善长期用药生活质量。 5 MRD微小残留病精准监测 NG超高灵敏度MRD（10⁻⁶）成为分层、巩固、停药、移植决策金标准，分子转阴是长期生存最强预测标志物。 六、临床落地核心指导启示 1. 初诊强制分子分层：确诊后完善细胞遗传学+NG测序，严格区分预后良好/中等/高危，避免统一化疗模式； 2. 全面迈入去化疗时代：CML、CLL、APL、Ph+ALL均有成熟无化疗标准方案，老年体弱人群低强度靶向联合优于传统强化疗； 3. MRD指导全程管理：缓解后持续高灵敏监测，依据分子转阴状态调整治疗时长、是否移植、能否停药； 4. 高危AML优化策略：TP53、KMT2A重排人群优先三联口服靶向，有移植条件尽早巩固； 5. CML/CLL停药可行：稳定多年深度分子缓解患者可规范尝试无治疗缓解，减少长期药物累积毒性。 七、综述总结 💡过去四十年靶向、免疫新药彻底改写白血病生存曲线，毛白、APL、CML、CLL、Ph+ALL迈入“可治愈时代”，年轻标准风险急性白血病预后大幅提升；仅携带不良核型/突变的老年AML仍存在明显治疗短板。未来BTK降解剂、新型menin抑制剂、新一代双抗与CAR-T将进一步拓宽治愈边界，推动绝大多数白血病实现个体化根治。 参考文献 Kantar H, et al. The Care and Cure of the Leukemias in 2026. Am J Hematol, 2026, 101:807–831, https://doi.org/10.1002/ajh.70247 撰稿：于颖 编辑：阎禹廷 校对：王婷玉 审核：易树华 扫描二维码阅读原文

导读 2026 年 7 月 10 日 ～12 日，中国临床肿瘤学会（CSCO）第十届血液肿瘤学术大会在哈尔滨隆重召开。本次大会广邀国内血液肿瘤领域顶尖专家学者齐聚一堂，围绕白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等各类血液系统恶性疾病，聚焦基础研究突破、创新药物研发、精准诊疗策略优化及前沿成果临床转化等核心议题，开展多维度、深层次的学术研讨与思想碰撞。 复发 / 难治性急性淋巴细胞白血病（R/R ALL）是血液肿瘤治疗领域长期面临的严峻挑战。7 月 10 日下午，中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）王迎教授进行了题为「复发难治急性淋巴细胞白血病的治疗」的专题报告，通过针对性的病例讲解 R/R ALL 治疗策略制定。丁香园血液时间特对王迎教授讲课内容进行整理，旨在为血液科医生的白血病诊疗工作带来启发与思考。 R/R ALL 预后严峻，临床试验成为核心治疗抓手 R/R ALL 成人患者接受标准化疗预后较差，总体完全缓解（CR）率为 17%～30%，中位生存期仅 2.2～3.7 个月，1 年总生存（OS）率低至 13%～15%，并且随着复发次数增加，生存获益显著递减 [1]。随着免疫治疗如嵌合抗原受体 T 细胞（CAR-T）疗法、双特异性抗体，以及靶向药物等治疗手段涌现，患者生存获益显著提升。但 R/R ALL 群体异质性强，无法套用初诊标准化疗方案，亟需个体化分层施治。在 2026 CSCO 恶性血液病诊疗指南中，参加临床试验仍是各亚型的首选 I 级推荐 [2]，下面将从 4 个病例阐述临床试验在 R/R ALL 治疗中的重要价值。 病例 1 一例 50 岁男性患者，2022 年 10 月首次诊断为 B 细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）。 初诊时血常规表现为：白细胞计数（WBC）3.23×109/L、血红蛋白（Hb）65 g/L、血小板计数（PLT）257×109/L，既往史、个人史、家族史无特殊。患者经历多次化疗并接受同胞全相合异基因造血干细胞移植（allo-HSCT），但移植后疾病复发，再次接受化疗诱导治疗。虽然患者再诱导期间获得缓解，但微小残留病灶（MRD）持续阳性且缓解期较短，参考指南推荐意见需积极寻找合适的临床试验。 复查骨髓流式细胞术发现，患者异常 B 淋巴母细胞呈 CD19 阳性表达，符合靶向 CD19 CAR‑T 细胞治疗临床试验入组条件。CAR-T 回输前，患者肿瘤负荷较高，予桥接治疗；回输后，CAR-T 细胞扩增良好、肿瘤细胞大量杀伤，但患者也经历了严重细胞因子释放综合征（CRS）、噬血细胞综合征、长期骨髓抑制及多重耐药肺部感染（阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、毛霉菌等），并且肺部感染病灶紧邻右肺动脉干，治疗期间曾出现咯血而转入重症监护室。在影像科、血管外科及呼吸科的共同协作下，患者并发症成功控制，在回输后 28 天达到 MRD 阴性、3 个月时实现 CR，随后 18 个月随访期间均保持 MRD 阴性 CR。 病例 2 一例 36 岁女性患者，因「发热 2 周」就诊，完善相关检查后明确诊断为 Ph+ ALL。 初始，患者接受达沙替尼联合化疗获得缓解，多次治疗后出现 MRD 稍升高，因家庭经济原因拒绝进一步移植，予达沙替尼加量、调整化疗方案后 MRD 仍阳性。随后，患者检测出 T315i 突变，改用尼洛替尼、干扰素等治疗后 MRD 仍持续升高。 在重新评估疾病特征后，患者符合靶向 CD19 CAR-T 临床试验要求，于是接受 CAR-T 治疗。患者回输后 CAR-T 出现轻度 CRS、肌肉及关节疼痛以及牙龈感染，1 个月后评估时达到 MRD 阴性 CR，至今已无病生存 6 年余。 回顾本案例发现，患者体内 CAR-T 细胞持续存在与良好疗效有明显关联：在 46 个月时通过外周血流式细胞术仍能检测到 CAR-T 细胞存在，并且患者持续存在低丙种球蛋白血症，从侧面反应出 CD19 阳性免疫细胞耗竭持续发生。 病例 3 17 岁男性患者，因「乏力半月」于 2021 年 4 月 22 日首次入院。 初诊时血常规：WBC 8.4X109/L、Hb 86 g/L、PLT 142X109/L。患者异常幼稚淋巴细胞占 80.5%，考虑 ALL；流式细胞术检测结果显示异常细胞表达 CD19、CD22 等；染色体核型存在多种异常；分子生物学检测结果显示存在 TP53、CXCR4、KRAS、PTPN11 突变。既往史、个人史及家族史无殊。患者对化疗诱导治疗反应较差，并出现脑脊液异常淋巴细胞阳性，考虑疾病高危，建议移植。但移植前疾病复发，原始细胞升至 47%。 2021 年 9 月入组鼠源性 CD19/CD22 双靶点 CAR-T 临床试验，达 CR 后桥接 allo-HSCT。缓解近 3 年后再次复发（原始细胞 88%），随后入组 CD3×CD19 双特异性抗体临床试验，获 CR，但 5 个治疗周期后二次复发（原始细胞 10%，CD19 表达缺失）。因既往鼠源 CAR-T 史，再选同靶点疗效预期不佳，改予人源化 CD19 CD22 双靶点 CAR-T 治疗。在人源化 CD19 CD22 双靶点 CAR-T 回输后 28 天，复查骨髓提示形态学达到 CR、流式细胞术呈现 MRD 阴性结果。为巩固疗效，2025 年 8 月起行长春新碱、泼尼松联合维奈克拉（VP+VEN）/6- 巯基嘌呤、甲氨蝶呤（MM）联合 VEN 方案交替维持治疗，间断行腰穿并鞘注化疗，脑脊液结果均阴性，末次随访（CAR-T 回输后 12 个月）仍维持 CR。 病例 4 患者为 28 岁男性，2023 年 11 月确诊 Ph+ 急性 B 淋巴细胞白血病，一线予 VIP 化疗联合达沙替尼及贝林妥欧单抗后病情缓解，但 BCR-ABL P210 定量持续低水平阳性（最低 0.06%）；2024 年 4 月疾病复发并检出 T315i 耐药突变，换用奥雷巴替尼联合化疗后再次达 CR，并接受贝林妥欧单抗维持治疗，期间分子生物学、流式细胞术检测 MRD 均为阴性，同年 7 月行异基因造血干细胞移植；2025 年 3 月出现移植后复发，因血小板低下无法行 CAR-T 单采，遂于 2025 年 4 月入组 CD3xCD19 双特异性抗体临床试验。患者治疗一疗程后达 MRD 阴性 CR，目前缓解持续时间已 1 年。 上述四例患者的诊疗历程表明，临床试验在 R/R ALL 治疗体系中的角色定位正发生深刻转变 —— 由既往作为标准治疗失败后的补救性选择，逐步演进为贯穿全程管理的核心策略性环节。结合本组病例可见，临床试验不仅为多线治疗失败的 R/R ALL 患者提供了有效的挽救治疗途径，更推动着该领域治疗范式从传统的「化疗 - 移植」线性序贯模式，向整合靶向药物、免疫治疗、造血干细胞移植、维持治疗及临床研究的多维度、动态综合治疗体系转型。上述实践提示，在 R/R ALL 的全程管理决策中，将临床试验纳入早期治疗规划并非标准路径受阻后的被动应对，而应是优化个体化治疗结局的主动策略选择。 CAR-T 后复发挽救方案：多机制药物个体化序贯策略 除了 CAR-T 治疗，单抗也是 R/R ALL 的重要选择。王迎教授团队探索了老年 Ph- B-ALL 接受减强度化疗联合靶向治疗（如奥加伊妥珠单抗、贝林妥欧单抗）的疗效。研究结果表明，所有患者接受 AVCDV（长春新碱、环磷酰胺、地塞米松、维奈克拉联合奥加伊妥珠单抗）方案治疗均达到 CR，其中 73.3% 的患者在第 14 天达到流式 MRD 阴性；中位随访 130.0 天（范围：92.0-229.0 天），所有患者均处于缓解期，无复发或死亡报告 [3]。 病例 1  25 岁男性患者，确诊 Ph+ B-ALL [SNX2/ABL1（+），IKZF1 外显子 2-7 杂合缺失]。患者既往接受过达沙替尼联合化疗、尼洛替尼联合化疗治疗，但疗效均不佳；接受鼠源性 CD19 CAR-T 细胞治疗后流式 MRD 达阴性，但在 CAR-T 治疗后 12 个月复发；后续接受通用型 CD19 CAR-T、伊布替尼联合奥布替尼均未缓解。骨髓流式细胞术提示患者 CD19 弱表达，且既往有癫痫病史，合并肺部、颅脑感染，患者治疗难度大、风险高。在充分考虑病情后予贝林妥欧单抗联合奥雷巴替尼，患者达到 MRD 阴性 CR。 病例 2 一例 48 岁女性患者，诊断 B-ALL，既往接受过化疗、人源化 CD19 CAR-T、靶向 CD38 单抗等治疗，疾病复发未缓解。目前骨髓原始淋巴细胞比例 26.5%，异常细胞群表达 CD19，IDH2 突变频率 12.5%。患者接受贝林妥欧单抗单药治疗，治疗期间不良反应轻微，仅发生 1 级 CRS，治疗期间出现粒细胞减少、贫血，血小板均处于正常范围，但不需要粒细胞集落刺激因子及成分输血治疗。治疗第 28 天复查骨髓，形态学未见幼稚淋巴细胞骨髓象；流式细胞术检测 MRD 未见异常 B 淋巴细胞；IDH2 突变定量 0%，总体疗效评估为 MRD 阴性 CR。自治疗结束，目前已缓解持续 4 年。 病例 3 患者为 25 岁男性，2023 年 2 月确诊 T 淋巴母细胞淋巴瘤，接受改良 BFM-90 方案化疗。2023 年 6 月 PET/CT 评估为部分缓解（PR），但 2024 年 3 月出现周身多发包块进行性增长，左侧颈部为主，骨髓涂片显示幼稚淋巴细胞占 52%，提示疾病进展至白血病阶段（T-ALL）。免疫分型示异常细胞表达 CD7、CD34、CD9、cCD3、CD117、CD71、CD38，符合早期 T 前体急性淋巴细胞白血病（ETP-ALL）免疫表型特征。CT 提示左锁骨上及前上纵隔占位性病变，左侧腰大肌腰背部、腰直肌异常密度影；两侧顶部多发皮下结节影，较大约 2.3×0.7 cm，考虑白血病髓外浸润。 2024 年 4 月就诊时 ECOG 评分为 3 分，全身多发巨大包块（最大 3×3 cm），肿瘤负荷极高，属高危 / 极高危复发难治 ETP-ALL。患者接受 VMCLPV 方案（长春地辛、米托蒽醌脂质体、环磷酰胺、培门冬酶、泼尼松联合维奈克拉）1 个周期化疗后，骨髓达到形态学 CR，流式 MRD 转阴，MLL::AF6 融合基因转阴，染色体恢复为正常核型；同时髓外病灶显著退缩，纵隔肿块由 5.8×4.2 cm 缩小至 3.1×3.0 cm，颈部包块由 6.2×4.9×4.3 cm 缩小至 3.1×2.7 cm。 上述三个病例共同揭示了 R/R ALL 在 CAR-T 复发后及个体化治疗中的两个核心原则。其一，CAR-T 治疗后复发并非免疫治疗的终点，而应依据复发时靶点表达及分子特征，序贯不同机制的药物；其二，R/R ALL 异质性较大，个体化治疗必须整合免疫表型、基因突变、髓外病灶及体能状态进行分层决策。 综上，R/R ALL 的治疗已从「单一治疗模式」迈向「基于复发时机、靶点动态变化、合并症及既往治疗暴露史的精准序贯」，尤其对于 CAR-T 失败者，应积极探索双抗、新型小分子靶向药及不同靶点 CAR-T 的再挑战，并通过动态评估疗效与毒性，在每一阶段为患者选择风险 - 获益比最优的个体化路径。 总结 总的来说，R/R ALL 长期面临化疗疗效较差、异质性强及 CAR-T 复发后处理困难等挑战。上述病例提示，临床试验应从末线补救转向全程主动布局；CAR-T 复发后依据靶点动态变化序贯双抗、不同靶点 CAR-T 或小分子靶向药可获持久缓解，特殊亚型亦可通过创新联合方案深度缓解。未来探索方向应聚焦增加临床试验选择、构建 MRD/ 突变驱动的动态序贯体系，并加速多靶点免疫治疗及联合代谢调控药物研发，推动 R/R ALL 从极差预后走向长期可控的慢性病管理。 专家简介 王迎 教授 主任医师，医学博士、博士生导师、津门医学英才 中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）免疫细胞治疗中心主任 中国临床肿瘤学会（CSCO）白血病专家委员会常委兼秘书长 中国血液病专科联盟白血病免疫细胞治疗协作组组长 中国抗癌协会第六届血液肿瘤专委会常委 中国医药教育协会白血病分会常委 中国细胞生物学学会细胞与基因治疗分会委员 中国康复医学会血液病康复专委会委员 中国医药教育协会造血干细胞移植及细胞治疗专业委员会委员 中华医学会血液学分会第十一届委员会实验诊断学组委员 天津市血液与再生医学学会理事会理事成员 《中华血液学杂志》通讯编委 《白血病 • 淋巴瘤》杂志编委 美国 Emory 大学 Winship 肿瘤研究所博士后 主要从事白血病、免疫细胞治疗的临床和基础研究工作 参考文献 [1]Gökbuget, N., Kelsh, M., Chia, V. et al. Blinatumomab vs historical standard therapy of adult relapsed/refractory acute lymphoblastic leukemia. Blood Cancer Journal 6, e473 (2016). [2] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会 (CSCO) 恶性血液病诊疗指南 2026[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2026. [3]Gu R, Zhao X, Qiu S. et al. Integrated venetoclax with immunochemotherapy in older or unfit patients with newly diagnosed Philadelphia-negative B-cell acute lymphoblastic leukemia (B-ALL): a phase 2 multi-center clinical trial. 2025 EHA Abstract PF388. 审校 | 王迎教授 整理 | kai kai  投稿 | maomeiqi@dxy.cn 排版 | 七七 题图 | 图虫创意