Argatroban

1. 引言 水蛭素是由药用蚂蟥唾液腺分泌的一种酸性多肽。作为迄今发现的最强天然特异性凝血酶抑制剂，水蛭素自发现以来一直受到持续的科学和临床关注。早在1884年，Haycraft首次记录了蚂蟥提取物的抗凝特性，随后Jacoby于1904年将活性成分命名为“水蛭素”。然而，天然水蛭素的有限来源在数十年间制约了相关研究和治疗应用。 20世纪80年代重组DNA技术的出现彻底改变了水蛭素的研究与临床开发进程。1986年，通过基因工程成功获得了重组水蛭素，其药理特性与天然化合物高度相似，从而实现了大规模生产。这项技术突破推动了水蛭素治疗潜力的广泛研究，最终促成多种水蛭素衍生物获批临床应用。 水蛭素作为一种二价直接凝血酶抑制剂，能够同时结合凝血酶的催化活性位点和阴离子结合外部位点Ⅰ。这种双重结合机制赋予其卓越的效力和特异性，使其区别于需要抗凝血酶Ⅲ作为辅因子的间接抗凝剂（如肝素）。尤为重要的是，水蛭素能同时抑制游离凝血酶和与血凝块结合的凝血酶，这一特性可能在某些血栓性疾病中具有临床优势。 除已确立的抗凝和抗血栓作用外，过去二十年间积累的证据揭示了水蛭素及其衍生物更广泛的药理作用谱，包括促进伤口修复、抗纤维化活性、对糖尿病并发症的益处、抗肿瘤作用、抗高尿酸血症作用以及在脑出血和缺血性卒中中的神经保护作用。这些多样生物活性背后的分子机制已得到部分阐明，涉及与多条信号通路的相互作用。 尽管取得了这些进展，水蛭素的临床应用仍受若干因素制约。天然水蛭素产量不足以满足大规模治疗需求，而重组水蛭素治疗窗窄，存在剂量依赖的出血风险。此外，水蛭素主要通过肾脏清除，肾功能受损患者需调整剂量。免疫原性虽较弱，但重复给药可能导致应答减弱或增强。 本综述旨在系统梳理水蛭素的广泛文献，涵盖其发现与结构表征、提取与生产方法、药代动力学特性、多样药理活性及潜在机制、临床应用与试验结果、安全性考量以及质量控制标准。通过系统审视既有知识与新兴前沿，本综述期望为水蛭素及其衍生物的未来研究方向与治疗创新奠定基础。 2. 发现历程与发展 2.1. 早期观察与初步鉴定 蚂蟥的药用历史可追溯至古代文明，不同文化背景的传统医学典籍中均有蚂蟥疗法的记载。中国传统医学中，蚂蟥（水蛭）被《神农本草经》收录，记载其具有破血逐瘀、通经活络的功效。然而，对蚂蟥源抗凝活性的科学研究始于十九世纪末。 1884年，Haycraft作出开创性观察，发现药用蚂蟥的提取物具有抗凝特性。这一发现标志着蚂蟥源抗凝活性的首次科学记录。1904年，Jacoby正式将活性抗凝成分命名为“水蛭素”。尽管如此，由于技术限制，此后半个世纪中水蛭素的分离和表征工作进展有限。 2.2. 分离与结构解析 1955年，Markwardt成功从药用蚂蟥唾液腺中获得相对纯净的水蛭素，这是一个重要里程碑，极大促进了后续凝血酶抑制剂的研究。这一成就使得对水蛭素抗凝特性的药理学表征更为详尽。 1984年，Dodt及其同事首次描述了水蛭素的完整氨基酸序列，这是理解其生物活性分子基础的关键进展。水蛭素被鉴定为一条含65个氨基酸的单链多肽，分子量约7000道尔顿。随后又鉴定出多种水蛭素亚型，包括水蛭素变体1、变体2和变体3。 水蛭素的三维结构及其与凝血酶的相互作用通过X射线晶体学得以阐明。水蛭素-凝血酶复合物的晶体结构显示，水蛭素的氨基末端结构域与凝血酶催化三联体残基丝氨酸-195的活性位点相互作用，而羧基末端结构域则结合至带正电荷的阴离子结合外部位点Ⅰ。还发现了可能进一步增强水蛭素与凝血酶结合亲和力的额外接触位点。这些结构洞见为水蛭素衍生物及合成凝血酶抑制剂的合理设计奠定了基础。 2.3. 重组技术与临床转化 天然水蛭素来源于蚂蟥唾液腺，其有限产量构成了研究与临床开发的主要障碍。20世纪80年代重组DNA技术的出现从根本上改变了这一局面。1986年，通过基因工程成功生产出重组水蛭素，克隆的cDNA在包括大肠杆菌、酿酒酵母和毕赤酵母在内的多种宿主系统中表达。 重组水蛭素与天然水蛭素在一项关键结构特征上存在差异：天然水蛭素第63位酪氨酸残基为硫酸化修饰，而重组水蛭素缺乏这一翻译后修饰。这种去硫酸化导致其抗凝血酶效力降低约两倍，但不改变抑制特异性。 重组水蛭素的问世使大规模临床研究成为可能。早期临床研究表明，与肝素相比，水蛭素可提供更稳定的抗凝效果（以活化部分凝血活酶时间衡量）。多种水蛭素衍生物随后获得监管批准用于临床，包括来匹卢定、地西卢定以及合成水蛭素类似物比伐卢定。 从蚂蟥提取物到基因工程产品，水蛭素作为一种替代抗凝剂的开发历程已被详细记载，分子生物学的进展激发了对其结构与功能的深入研究兴趣。这一历史轨迹诠释了一种古老天然药物向现代生物制药产品的转变。 3. 性质与提取 3.1. 水蛭素的来源 3.1.1. 天然来源 天然水蛭素由吸血蚂蟥（主要是药用蚂蟥）的唾液腺分泌。其他蚂蟥物种也被鉴定为类水蛭素抗凝蛋白的来源，但药用蚂蟥仍是研究最深入的来源。药用蚂蟥唾液腺产生水蛭素是其在摄食过程中防止血液凝固、确保持续吸血的一种进化适应。 传统中医学使用蚂蟥（水蛭）已有数百年历史，记载其具有活血化瘀的功效。多种文化传统医学体系对蚂蟥治疗价值的认可为水蛭素的生物活性提供了早期的经验证据，早于其科学表征数个世纪。 3.1.2. 重组生产系统 天然水蛭素产量有限，促使重组生产系统的发展。重组水蛭素已在多种异源宿主中成功表达，每种宿主各具优缺点。 大肠杆菌表达系统是最早开发的重组水蛭素生产平台之一。然而，缺乏真核翻译后修饰机制以及易形成包涵体，给获取具生物活性的蛋白带来了挑战。 酵母表达系统在水蛭素生产中尤为成功。酿酒酵母已被用于重组水蛭素的表达和向培养基中分泌。甲基营养型酵母毕赤酵母展现出显著效率，有克隆株的重组水蛭素分泌水平可达1.5克/升。采用毕赤酵母表达，重组水蛭素可纯化至97%以上纯度，回收率达63%，纯化产物具有预期的N端氨基酸序列，其凝血酶抑制动力学与其他异源系统生产的水蛭素亚型相当。 枯草芽孢杆菌也已被探索作为重组水蛭素的表达宿主。发酵条件的优化可显著提高多种表达系统中重组水蛭素的表达水平。 3.2. 化学结构 3.2.1. 一级结构 水蛭素是由64至66个氨基酸组成的单链多肽，分子量约7000道尔顿。水蛭素变体1的一级结构包含65个氨基酸残基。已鉴定出多种亚型，分别命名为水蛭素变体1、变体2和变体3。 天然水蛭素与重组水蛭素的关键结构区别在于第63位酪氨酸残基的硫酸化状态。天然水蛭素该位点为硫酸化酪氨酸，而原核或酵母表达系统生产的重组水蛭素缺乏此翻译后修饰。去硫酸化导致抗凝血酶效力降低约两倍，但抑制特异性不变。 3.2.2. 二级与三级结构 水蛭素的三维结构由三个分子内二硫键稳定，这些二硫键对维持多肽的正确折叠和生物活性至关重要。N端结构域呈紧凑球状，包含二硫键核心，而C端结构域则采用伸展构象，便于与凝血酶的阴离子结合外部位点Ⅰ相互作用。 水蛭素-凝血酶复合物的X射线晶体学分析提供了其强效抑制活性分子相互作用的详细洞见。水蛭素氨基末端结构域与凝血酶催化三联体活性位点（特别是丝氨酸-195残基）相互作用，而羧基末端结构域则结合至带正电荷的阴离子结合外部位点Ⅰ（亦称纤维蛋白原识别位点）。这些相互作用导致复合物形成基本不可逆。 3.2.3. 理化性质 水蛭素呈灰色或白色片状物或粉末。其等电点约为3.9，反映其因富含酸性氨基酸残基而呈酸性。水蛭素溶于水、生理盐水和吡啶，几乎不溶于乙醇、乙醚、丙酮和苯。 稳定性研究表明，水蛭素在密封安瓿中储存、受热以及在稀酸溶液中会变质。这些稳定性特征对基于水蛭素的治疗产品的药物制剂、储存条件和临床处理具有重要意义。 3.3. 提取与纯化 3.3.1. 天然水蛭素的分离 1955年，Markwardt首次成功从蚂蟥唾液腺中分离出天然水蛭素。1985年，Walsmann和Markwardt报道了分离方法的改进，能够制备纯度更高的水蛭素。然而，天然来源提取固有的局限性，包括产率低和批次间差异，阻碍了大规模治疗应用。 3.3.2. 重组水蛭素的纯化 重组生产系统的发展需要稳健的纯化方法，以获得足够纯度的水蛭素用于研究和临床应用。已开发并优化了多种色谱方法用于重组水蛭素的纯化。 疏水色谱和阴离子交换色谱相结合已成功用于从发酵液中获得高纯度重组水蛭素。该方法可有效去除内毒素和宿主细胞蛋白，获得具高比活和适用于制药应用纯度的重组水蛭素。 固定化金属亲和层析在纯化倍数和产率方面被认为是最有效的纯化方法之一。制备型高效液相色谱也已用于分离基因工程酵母株生产的重组水蛭素变体2-Lys47。 针对毕赤酵母表达的重组水蛭素，已开发出一种简单的两步色谱纯化程序，纯度超过97%，回收率为63%。该工艺可生产数克级具生物活性的重组水蛭素，适用于结构-功能分析和临床前研究。 对于酿酒酵母生产的重组水蛭素，已开发了包括硫酸铵沉淀和后续色谱步骤在内的纯化方案，为基因工程方法生产重组水蛭素的规模生产和临床应用可行性提供了证据支持。 3.3.3. 工艺放大考量 将实验室规模的纯化方案转化为工业规模生产面临多重挑战。重组水蛭素在酿酒酵母中生产的工艺开发已得到系统研究，涵盖上游发酵优化和下游纯化。影响整体工艺产率的因素包括发酵条件、细胞收获效率以及色谱参数的优化。 重组水蛭素纯化过程中可能需要脱色步骤以满足药品质量规格。开发稳健、可放大且成本效益高的纯化工艺对于确保临床应用的药品级水蛭素供应至关重要。 3.4. 药代动力学 3.4.1. 吸收与分布 水蛭素的药代动力学特性已在健康人体受试者和多种动物模型中得到了广泛表征。静脉给药后，水蛭素在初始分布相后呈一级消除动力学。血浆浓度下降最适宜用对应于二室模型的双指数方程描述。 水蛭素的分布容积相对较小，健康人体静脉给药后计算的平均值为12.9升。这种有限的分布容积与水蛭素主要定位于血管内及其主要作用于循环和血栓结合型凝血酶的特点一致。 皮下注射后，水蛭素可长时间维持较低但持续的血浆水平。皮下给药后血药浓度达峰时间约为128±55分钟（马），终末半衰期为561±364分钟。这些药代动力学特征支持静脉和皮下两种给药途径，为不同临床场景提供了灵活性。 3.4.2. 消除与半衰期 静脉给药后水蛭素在人体内的血浆半衰期为50至65分钟。生物半衰期约为2小时。健康人体研究表明，静脉注射1000 AT-U/kg后平均消除半衰期为0.84小时。 皮下给药后半衰期延长，人体报告值为150至240分钟。马静脉注射后消除半衰期为58和80分钟，而皮下给药的终末半衰期为561±364分钟。 水蛭素主要通过肾脏排泄，高达50%的给药剂量在24小时内以活性形式出现于尿液中。水蛭素的肾脏清除具有重要临床意义，肾功能受损患者需调整剂量以避免蓄积和过度抗凝。 代谢归宿研究表明，水蛭素主要在肾脏分解代谢，而凝血酶-水蛭素复合物则在肝脏和肾脏中均进行分解代谢。这种差异分解代谢可能在不同生理和病理条件下影响药代动力学-药效学关系。 3.4.3. 药代动力学-药效学关系 水蛭素以剂量依赖性方式延长凝血参数，包括凝血酶时间、部分凝血活酶时间和凝血酶原时间，这些变化与血浆水蛭素浓度相关。单次皮下注射0.1 mg/kg水蛭素可使aPTT延长至基线的两倍。 水蛭素血浆浓度与抗凝效应之间的关系相对可预测，这使得与肝素相比，水蛭素能提供更稳定的抗凝作用。然而，药代动力学参数的个体间差异已有记录，支持在某些临床情境下进行监测的必要性。 值得注意的是，治疗剂量水蛭素给予正常志愿者时不延长出血时间，提示其抗血栓作用可在不必然损害初级止血的情况下实现。抗凝效应与出血时间延长之间的这种解离可能代表了与其他抗凝剂相比的有利特性。 4. 药理活性与机制 4.1. 抗凝与抗血栓作用 4.1.1. 凝血酶抑制机制 水蛭素是已知最强效、最特异的凝血酶抑制剂。作为一种二价直接凝血酶抑制剂，水蛭素同时结合凝血酶的催化活性位点和纤维蛋白原结合外部位点Ⅰ，形成基本不可逆的1:1化学计量复合物。 水蛭素的氨基末端结构域与包含凝血酶催化三联体的活性位点口袋相互作用，而羧基末端结构域则结合至带正电荷的阴离子结合外部位点Ⅰ，该位点是纤维蛋白原及其他凝血酶底物的识别位点。这种双重结合机制赋予其卓越的效力，解离常数在皮摩尔范围内。 与需要抗凝血酶Ⅲ作为辅因子的肝素不同，水蛭素直接且不依赖其他凝血因子地抑制凝血酶。此外，水蛭素能同时抑制游离凝血酶和与纤维蛋白凝块结合的凝血酶，这一特性在预防血栓扩展和再血栓形成方面可能具有临床优势。 水蛭素-凝血酶复合物的形成阻止了纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，并抑制所有其他凝血酶催化的反应，包括凝血因子Ⅴ、Ⅷ和ⅩⅢ的活化，以及凝血酶诱导的血小板活化。这种对凝血酶多种功能的全面抑制使水蛭素区别于仅选择性靶向某些凝血酶介导过程的药物。 4.1.2. 抗血栓效力 大量临床前和临床研究证实水蛭素具有强效抗血栓作用。水蛭素的抗血栓活性源于其通过抑制凝血酶介导的纤维蛋白形成和血小板活化来预防血栓形成和限制血栓扩展的能力。 实验研究表明，水蛭素可预防动脉损伤后血栓形成，两项大型临床试验显示急性临床事件显著减少。水蛭素是一种特异性凝血酶抑制剂，其作用不依赖抗凝血酶Ⅲ，能够结合液相和血栓结合型凝血酶，与肝素相比能产生相对稳定的抗凝水平。 水蛭素的抗血栓效力已在多种临床适应症中得到评估，包括急性冠脉综合征、静脉血栓栓塞以及外科手术患者的血栓预防。 4.1.3. 与肝素的比较 水蛭素与肝素抗凝剂之间存在若干重要区别。水蛭素不依赖抗凝血酶Ⅲ发挥活性，能抑制血栓结合型凝血酶（肝素无法接触），不与血小板因子4结合，也不引发导致血小板和内皮细胞活化的抗体。这些特性使水蛭素特别适用于肝素诱导的血小板减少症患者。 然而，水蛭素也抑制凝血酶通过与血栓调节蛋白复合激活蛋白C从而激活纤溶的能力。这种对内源性抗凝通路的抑制可能会部分抵消直接凝血酶抑制的抗血栓益处。 4.2. 抗炎与抗氧化作用 4.2.1. 抗炎机制 除抗凝特性外，水蛭素在多种实验系统中展现出显著的抗炎作用。在脑缺血及其他病理状态的研究中，水蛭素已显示出抗炎特性。 在大鼠脑缺血模型中，脑内注射水蛭素可减少脑梗死和神经损伤，这些效应与炎症反应减轻相关。在蛛网膜下腔出血大鼠中，水蛭素治疗显著改善神经功能评分，减轻脑水肿、血脑屏障通透性、炎症反应和小胶质细胞活化。 水蛭素的抗炎作用至少部分通过抑制核因子κB信号通路介导。高糖处理的大鼠背根神经节神经元研究表明，水蛭素抑制了NF-κB通路的活化。NF-κB是调节多种促炎细胞因子、趋化因子和黏附分子表达的核心转录因子。 在急性肺损伤模型中，水蛭素抑制肺损伤引起的炎症和纤维化，作为抗炎介质发挥肺保护作用。水蛭素对急性肺损伤的保护作用可能部分与其保护内皮屏障、减少多形核中性粒细胞在肺内跨内皮聚集有关。 4.2.2. 抗氧化作用 水蛭素具有抗氧化特性，在多种以氧化应激为特征的病理状态下发挥保护作用。在大鼠脑缺血模型中，水蛭素减轻了缺血大鼠的氧化应激并增强了神经发生。 高糖诱导氧化应激模型的研究已阐明水蛭素抗氧化作用的分子机制。水蛭素处理高糖暴露的背根神经节神经元可清除活性氧并上调核因子E2相关因子2/血红素加氧酶-1通路。Nrf-2/HO-1通路是重要的内源性抗氧化防御机制，调节多种细胞保护酶的表达。 定量分析显示，水蛭素处理降低了高糖暴露神经元的ROS水平。水蛭素组Nrf-2蛋白表达显著高于高糖组，HO-1蛋白表达亦升高。这些发现表明水蛭素激活Nrf-2/HO-1抗氧化通路，有助于细胞抵抗氧化损伤。 4.2.3. 抗炎与抗氧化协同作用 水蛭素的抗炎和抗氧化作用在病理状态下常同时发生并协同作用。在脑缺血中，水蛭素通过调节MCAO大鼠的ERK1/2和丝氨酸-苏氨酸激酶通路，减轻氧化应激并促进海马神经发生，从而缓解认知缺陷。 水蛭素同时调节炎症和氧化应激通路的能力可能在两者共同导致组织损伤的疾病中（包括缺血性卒中、糖尿病并发症和急性肺损伤）赋予其特殊的治疗优势。 4.3. 神经保护作用 4.3.1. 缺血性卒中的保护作用 水蛭素通过多种机制在缺血性卒中中显示出有益作用。在大脑中动脉阻塞大鼠中，脑内注射水蛭素可减少脑梗死和神经损伤。水蛭素通过调节ERK1/2和丝氨酸-苏氨酸激酶信号通路，减轻氧化应激并促进海马神经发生，从而缓解认知缺陷。 水蛭素在缺血性卒中中的神经保护作用涉及减轻氧化应激和增强缺血大鼠神经发生两方面。这种双重作用——既保护现有神经元又促进新生神经元形成——提示水蛭素可能既促进急性期神经保护，又促进脑缺血损伤后的长期功能恢复。 4.3.2. 脑出血中的作用 水蛭素在脑出血中的作用是一个复杂且具重要临床意义的研究领域。关于水蛭素预防和治疗脑出血药理作用的研究进展已有总结，其机制包括抗凝血酶活性、抑制凋亡、减轻氧化应激反应、降低炎症反应、抑制水通道蛋白4表达、阻止胶质纤维酸性蛋白上调、抑制血小板反应蛋白表达以及调节钠钾ATP酶活性。 脑水肿形成与脑出血急性期血凝块诱导的凝血酶毒性有关。凝血酶对神经元、小胶质细胞和星形胶质细胞具有细胞毒性。重组水蛭素治疗可在体内调节脑出血后水通道蛋白4和水通道蛋白9的表达。 在蛛网膜下腔出血模型中，水蛭素治疗显著改善神经功能评分，减轻脑水肿、血脑屏障通透性、炎症反应、小胶质细胞活化和细胞焦亡。水蛭素对蛛网膜下腔出血后早期脑损伤的神经保护作用归因于其抑制NLRP3炎症小体介导的细胞焦亡的能力。 4.3.3. 糖尿病神经病变的神经保护作用 水蛭素在糖尿病神经病变模型中展现出保护作用。已有研究探讨了水蛭素对高糖诱导的大鼠背根神经节神经元氧化应激和炎症通路的影响。在高糖条件下，水蛭素可促进背根神经节神经元的活性。 水蛭素对高糖诱导的背根神经节神经元损伤的保护作用主要包括：清除活性氧、上调Nrf-2/HO-1通路、抑制NF-κB通路活化、下调Caspase-3表达以及减少背根神经节神经元凋亡。这些发现提示水蛭素在糖尿病周围神经病变中具有潜在治疗应用价值。 4.4. 抗纤维化作用 4.4.1. 抗纤维化活性机制 水蛭素已被证明在多个器官系统中具有抗纤维化作用。其抗纤维化活性归因于抑制凝血酶介导的蛋白酶活化受体活化，特别是PAR-1，该受体在促进成纤维细胞活化和细胞外基质沉积中起核心作用。 在肾纤维化模型中，水蛭素可减轻单侧输尿管梗阻小鼠的肾小管损伤和炎症。水蛭素在肾脏中的抗纤维化作用包括减少炎症细胞浸润和降低促纤维化细胞因子表达。 4.4.2. 肺纤维化 水蛭素抑制肺损伤引起的炎症和纤维化，作为抗炎介质发挥肺保护作用。水蛭素减轻肺部炎症和纤维化反应的能力提示其在特发性肺纤维化和急性呼吸窘迫综合征等疾病中的潜在治疗应用。 在水蛭素对急性肺损伤影响的研究中，水蛭素处理降低了基质金属蛋白酶-12的表达，该酶参与细胞外基质降解和组织重塑。研究还考察了水蛭素预处理后炎症因子与蛋白酶活化受体-1表达之间的相关性。 4.5. 抗肿瘤作用 4.5.1. 胶质瘤 水蛭素通过抑制胶质瘤细胞进展展现出抗癌药理作用。水蛭素通过mTOR调控的自噬抑制胶质瘤生长。胶质瘤是最常见的原发性恶性脑肿瘤，生存结局不佳，亟需新的治疗手段。 水蛭素抗胶质瘤活性的分子靶点和机制已得到研究，结果表明水蛭素剂量依赖性地抑制胶质瘤细胞增殖，并通过调节mTOR信号通路诱导自噬。这些发现提示水蛭素或水蛭素源制剂在神经肿瘤学中的潜在应用。 4.5.2. 肝细胞癌 水蛭素对肝细胞癌细胞的增殖具有显著抑制作用。使用HepG2和Huh-7肝细胞癌细胞系的研究表明，水蛭素以浓度依赖性方式抑制细胞增殖。 H22肝癌荷瘤小鼠的体内研究进一步证实了水蛭素的抗肿瘤作用。其机制可能涉及下调肝癌细胞中C-met的表达。另有研究考察了水蛭素对H22肝癌细胞源肿瘤小鼠组蛋白H1表达的影响。 4.5.3. 其他肿瘤 据报道，水蛭素在治疗多种肿瘤（包括人胶质瘤、非小细胞肺癌和膀胱癌）中展现出良好的抗癌活性。内源性凝血酶在肿瘤种植、播散和自发转移中的作用已有研究，水蛭素与磷酸盐缓冲液处理相比能诱导肿瘤生长出现相当长的滞后期，但对体内已形成的肿瘤结节生长或体外肿瘤生长无影响。水蛭素处理可诱导肿瘤结节中心坏死，治疗持续时间越长，保护作用越显著。 4.6. 伤口愈合作用 实验研究表明水蛭素具有强效的伤口修复作用。激光手术后给予10和15 mg/kg水蛭素可促进Sprague-Dawley大鼠的伤口愈合。 体外和体内研究考察了水蛭素对皮肤瘢痕形成的抑制作用。结果显示水蛭素可抑制人皮肤瘢痕成纤维细胞的增殖，水蛭素软膏在动物皮肤瘢痕增生的治疗和预防中显示出实用潜力。 水蛭素的伤口愈合作用可能通过多种机制介导，包括通过抗血栓活性改善微循环、调节炎症反应以及对成纤维细胞功能和细胞外基质重塑的直接作用。 4.7. 抗高尿酸血症作用 水蛭素据报道具有抗高尿酸血症作用。这一活性丰富了其多样化的药理作用谱，提示其在痛风及其他与尿酸升高相关疾病管理中的潜在应用。该作用背后的机制尚待完全阐明，可能涉及调节尿酸转运体表达或活性。 4.8. 对血压和脂质代谢的影响 4.8.1. 血压调节 水蛭素已被证明对血压调节有影响。在高血压患者中，水蛭素抑制凝血酶活性并保护血管内皮，有效改善凝血功能和内皮功能。内皮功能的改善与一氧化氮水平升高相关。 从冻干药用蚂蟥中分离的一种抗促凝复合物在实验动物静脉注射后显示出明显的抗血栓、溶栓和降压作用。这些发现提示水蛭素可能通过改善血管功能和微循环来降低血压。 4.8.2. 脂质代谢 重组水蛭素已被证明可显著改善载脂蛋白E基因敲除小鼠的脂质和内皮功能，下调STIM1、Orai1和TRPC1的表达水平，从而延缓动脉粥样硬化的发生和发展。 研究表明水蛭素可影响脂质代谢通路，增加脂肪酸氧化，从而使肝脏更充分地利用脂肪进行能量代谢，减少甘油三酯合成。这些脂质调节作用结合水蛭素的抗凝和抗炎特性，提示其在预防和治疗动脉粥样硬化及相关心血管疾病中具有潜在益处。 4.9. 呼吸系统作用 水蛭素在急性肺损伤模型中显示出保护作用。水蛭素显著限制肺缺血再灌注损伤引起的血管通透性紊乱和肺泡内炎性细胞聚集，改善缺血后及再灌注4小时后的动脉氧合。凝血酶促进肺缺血再灌注损伤，水蛭素对实验性急性肺损伤具有保护作用。 水蛭素对毒瘀伤络型急性肺损伤小鼠的保护作用已有研究，结果表明水蛭素在该实验模型中的病理生理机制可能部分与其保护内皮屏障、从而减少多形核中性粒细胞在肺内跨内皮聚集有关。 4.10. 对糖尿病并发症的作用 水蛭素在糖尿病并发症（包括糖尿病肾病和糖尿病神经病变）中显示出有益作用。水蛭素作为来源于蚂蟥的主要活性成分之一，具有抗凝、抗纤维化、抗血栓和抗炎特性，对肾脏表现出显著保护作用。 水蛭素对糖尿病并发症的保护作用可能通过多种机制介导，包括减轻氧化应激、抑制炎症通路、减少纤维化以及改善微循环。这些多靶点作用在糖尿病并发症复杂的病理生理过程中可能具有特殊优势。 5. 临床试验与效果 5.1. 临床应用与制剂 5.1.1. 已获批的水蛭素衍生物 数种水蛭素衍生物已获监管批准用于临床。来匹卢定是一种含65个氨基酸的重组水蛭素，分子量6979.5 kDa，可直接抑制游离和血栓结合型凝血酶的活性位点口袋及纤维蛋白原结合位点。地西卢定氨基酸序列与天然水蛭素变体1完全相同，仅第63位酪氨酸残基缺乏硫酸基团。地西卢定获批用于择期髋关节置换手术患者的静脉血栓栓塞预防。 比伐卢定是一种含20个氨基酸的合成水蛭素类似物，保留了水蛭素的二价结合特性，但作用持续时间更短且安全性更佳。比伐卢定与凝血酶的结合位点与水蛭素相同，但药理作用较短，临床应用更安全。 5.1.2. 研发中的新型衍生物 近年来，由于水蛭素在理化及临床研究中的巨大需求，已开发出多种新型衍生物，包括重组RGD-水蛭素、硼苯丙氨酸修饰水蛭素、新蛭素、膜联蛋白V-水蛭素3-ABD等。这些衍生物的优势包括通过靶向血栓部位降低出血风险以及增强抗血栓效力。 重组新蛭素是一种正在研发中的用于血栓性疾病的抗凝药物，其Ⅰ期临床研究已完成，结果显示重组新蛭素显著延长血栓周围血浆和外周血中的凝血酶时间，并降低血栓湿重。 5.2. 心血管疾病临床研究 5.2.1. 急性冠脉综合征 水蛭素已在急性冠脉综合征患者中进行了广泛研究。初期临床试验显示前景良好：与肝素相比，水蛭素能提供更稳定的抗凝水平（以活化部分凝血活酶时间衡量）。静脉注射水蛭素和肝素的剂量已得到确定，这将允许检验“凝血酶假说”，即更强效抑制凝血酶将转化为急性心肌梗死患者临床结局的改善。 GUSTO IIb试验纳入非ST段抬高型ACS患者，随机接受普通肝素或水蛭素治疗。24小时时，水蛭素组死亡或非致死性心肌梗死风险较肝素组降低。30天时主要终点（死亡或非致死性心肌梗死）的发生率分别为8.9%和9.8%。水蛭素治疗中度出血风险增加。 OASIS-1研究纳入909例不稳定性心绞痛或非ST段抬高型疑似心肌梗死患者，随机接受普通肝素、低剂量水蛭素或中剂量水蛭素治疗。7天时，水蛭素组心血管死亡、心肌梗死或难治性心绞痛复合结局发生率较肝素组降低，死亡、心肌梗死或需血运重建的难治性/重度心绞痛复合结局发生率亦降低。中剂量水蛭素组总体事件发生率最低。 OASIS-1研究的有利结果促使进行大规模Ⅲ期OASIS-2试验，该试验随机分配10141例非ST段抬高型ACS患者接受72小时中剂量水蛭素或普通肝素输注。7天和35天时主要结局（死亡或心肌梗死复合）在水蛭素组为3.6%，肝素组为4.2%。 然而，尽管疗效结果令人鼓舞，早期随机试验未能证明水蛭素相较肝素具有明确的净临床获益，原因是出血风险较高且疗效增益有限。在GUSTO IIA、TIMI 9A和HIT III试验中，较高剂量水蛭素与溶栓治疗联用时出现颅内出血并发症，导致这些研究提前中止。 5.2.2. 荟萃分析结果 一项基于个体患者数据的综合荟萃分析比较了直接凝血酶抑制剂（水蛭素、比伐卢定、阿加曲班、依非加群或伊诺加群）与肝素，共纳入11项随机试验的35970例患者。与肝素相比，直接凝血酶抑制剂在治疗结束时和30天时死亡或心肌梗死风险较低。 这一获益主要源于心肌梗死的减少，对死亡率无明显影响。死亡或心肌梗死的减少见于水蛭素和比伐卢定，而非单价药物。与肝素相比，水蛭素大出血风险增加，但比伐卢定则降低。直接凝血酶抑制剂未增加颅内出血。 基于该荟萃分析结果，水蛭素在ACS患者治疗中似乎比普通肝素更有效，但大出血发生率增加。 5.2.3. 冠状动脉成形术与经皮冠状动脉介入治疗 在冠心病患者的随机研究中，水蛭素轻度降低了血管成形术相关的急性缺血并发症，且不增加出血风险。然而，对远期结局的益处未能证实。 两项大型临床试验显示急性临床事件显著减少，但未能降低血管成形术后再狭窄的远期获益。这些发现提示，虽然水蛭素在经皮冠状动脉介入治疗期间和术后即刻提供急性抗血栓保护，但并不能预防远期的新生内膜增生和再狭窄过程。 5.3. 肝素诱导的血小板减少症 水蛭素在肝素诱导的血小板减少症治疗中确立了关键地位。水蛭素不与血小板因子4结合，也不引发导致血小板和内皮细胞活化的抗体，因此可安全用于HIT患者。 文献广泛讨论了水蛭素在HIT管理中的应用，水蛭素被认为是出现该并发症患者的重要治疗选择。该人群最重要的不良反应是出血和抗水蛭素抗体的产生。与历史对照组相比，HIT患者大出血未显著增加，但缺乏水蛭素与达那肝素等类肝素的前瞻性比较数据。 一项评估非肝素抗凝剂治疗HIT有效性和安全性的系统综述与荟萃分析将比伐卢定和其他水蛭素类药物纳入评估。血小板恢复的汇总率从74%（比伐卢定）到99%（磺达肝癸钠），血栓栓塞从1%（磺达肝癸钠）到7%（达那肝素），大出血从1%（直接口服抗凝药）到14%（比伐卢定），死亡从7%（磺达肝癸钠）到19%（比伐卢定）。置信区间大多重叠，结果不受患者人群、所用诊断试验、研究设计或文章类型的影响。 5.4. 静脉血栓栓塞 水蛭素在髋关节置换患者静脉血栓栓塞预防中略优于肝素。在已确诊的深静脉血栓治疗中，水蛭素亦显示出与肝素相当或更优的疗效。 地西卢定是一种重组水蛭素，专门获批用于择期髋关节置换手术患者的静脉血栓栓塞预防。髋关节置换手术患者使用地西卢定报告的出血并发症与肝素和依诺肝素相似。 5.5. 其他临床应用 5.5.1. 血液透析 水蛭素已在实验性血液透析中作为抗凝剂进行了评估。在血液透析中使用水蛭素可产生持久的、剂量依赖的抗凝效应，表现为防止毛细透析器前压力升高，并减少透析期间纤维蛋白原和血小板的下降。 使水蛭素适用于血液透析抗凝的特性包括可预测的量效关系、无需抗凝血酶Ⅲ以及不与肝素诱导抗体发生交叉反应。 5.5.2. 水蛭肽的临床评价 水蛭肽（比伐卢定）已在临床研究中得到广泛评估。一项纳入54名健康志愿者的随机安慰剂对照研究中，15分钟静脉输注水蛭肽显示活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和凝血酶时间呈快速的剂量依赖性延长。血浆水蛭肽水平亦相应呈剂量依赖性增加。 该肽清除迅速，半衰期为36分钟，总清除率为0.43 L/kg/h。皮下注射后观察到相似活性，但药效学和药代动力学行为呈持续性。静脉和皮下给药的药代动力学与药效学变量之间均存在显著相关性。 阿司匹林给药不改变该肽的活性，已接受阿司匹林的受试者输注水蛭肽后模板出血时间未见显著变化。长达24小时的延长静脉输注期间，水蛭肽表现出持续的抗凝活性，无累积效应证据。研究各阶段中，水蛭肽给药总体耐受良好。 5.6. 质量控制与质量标准 5.6.1. 分析方法 水蛭素及其衍生物的质量控制依赖于多种分析方法。已开发出评价重组水蛭素的实验室检测方法，包括一种生化定义的抗Ⅱa检测法，由于试剂易于标准化，该法可能有助于质量控制。然而，抗Ⅱa检测结果与临床状况的相关性仍有待确定。 已开发并验证了超高效液相色谱-串联质谱法，用于同时测定人血清中新型重组水蛭素衍生物（如新蛭素）及其活性代谢物。三个质控水平的提取回收率和基质效应均满意，储存、制备和分析过程中的稳定性已确认。 高效液相色谱已用于水蛭素含量测定，包括蚂蟥中次黄嘌呤的测定以及基于凝血酶法测定水蛭素。这些分析方法对确保水蛭素制剂批间一致性和药品质量至关重要。 5.6.2. 药典标准 《中国药典》收载了水蛭（蚂蟥）及其炮制品的规格，包括水提物和醇提物的质量评价方法。这些标准为传统医学应用中蚂蟥源药品的质量保证提供了监管框架。 5.6.3. 纯度与表征 用于制药的重组水蛭素必须符合严格的纯度标准。通常纯度要求超过95%（通过反相高效液相色谱和SDS-PAGE分析确定）。从重组水蛭素发酵液中去除内毒素和宿主细胞蛋白对于生产适用于人体给药的材料至关重要。 5.7. 安全性评价 5.7.1. 不良反应 水蛭素的不良反应谱已在临床研究和上市后监测中得到阐明。报告的不良反应包括发热、注射部位出血、鼻衄、消化道出血、血尿、肝功能异常、心力衰竭、咳嗽和支气管痉挛。这些不良反应主要反映了水蛭素的抗凝活性及其对止血功能的影响。 临床上最重要的不良反应是出血，呈剂量依赖性，是水蛭素治疗的主要安全性问题。在家兔耳出血模型中，当用药剂量使APTT比值延长至相同程度时，水蛭素导致的出血多于肝素。这些研究突显了在选择检测方法监测新型抗血栓药物时，基于肝素经验进行推断的缺陷。 水蛭素类可能发生包括过敏反应在内的严重变态反应，水蛭素再次暴露或肾小球滤过率低于30 mL/min的患者风险最高。出血并发症和硬膜外血肿是额外的安全性问题，使用直接凝血酶抑制剂期间进行腰椎穿刺风险较高。 5.7.2. 免疫原性 水蛭素是出乎意料的弱免疫原，其给药未见副作用，尤其对血小板无影响。然而，水蛭素确实具有弱免疫原性，因此重复给药后可能出现应答减弱（或罕见地增强）。 一些接受重组水蛭素治疗的患者中已记录到抗水蛭素抗体。抗水蛭素抗体的形成可能影响水蛭素的药代动力学和药效学，可能导致抗凝应答改变。 5.7.3. 药物相互作用 水蛭素与其他影响止血的药物存在相互作用。与增加出血风险的药物（如口服抗凝药）联用时，抗凝效应增强，出血风险增加。这要求水蛭素与其他抗血栓药物联用时应仔细监测并调整剂量。 5.7.4. 特殊人群 重组水蛭素类为妊娠B类药物。动物研究未显示致畸作用，但水蛭素类可透过大鼠胎盘屏障；是否透过人胎盘尚不清楚。水蛭素在妊娠期的安全性尚未通过充分且对照良好的研究确立。 由于水蛭素主要通过肾脏清除，肾功能受损患者需调整剂量。肾功能不全时水蛭素蓄积会增加出血并发症风险，需仔细监测并减量。 5.7.5. 逆转与监测 与可用鱼精蛋白硫酸盐逆转的肝素不同，水蛭素无特异性解毒剂。缺乏逆转剂是临床实践中的一个重要局限，尤其在发生出血并发症或需急诊手术时。水蛭素抗凝效果可通过测定PTT评估，但PTT延长与临床结局之间的关系尚未完全明确。 6. 局限、未满足需求与未来研究方向 6.1. 已识别的局限与挑战 6.1.1. 治疗窗窄与出血风险 水蛭素治疗窗窄是其更广泛临床应用的基本限制。多项临床试验和荟萃分析证实，与肝素相比水蛭素大出血风险增加，凸显了在实现最佳抗栓疗效的同时尽量减少出血并发症的挑战。GUSTO IIA、TIMI 9A和HIT III试验因水蛭素联用溶栓治疗时出现颅内出血并发症而提前中止，突出显示了这一局限。 6.1.2. 肾脏依赖性 水蛭素主要经肾脏消除，这给肾功能受损患者带来重大挑战。虽已制定剂量调整方案，但该人群中蓄积和出血风险仍较高。开发具有替代消除途径或降低肾脏依赖性的水蛭素衍生物将满足重要的未竟临床需求。 6.1.3. 缺乏特异性解毒剂 水蛭素缺乏特异性逆转剂，这使其在与肝素（可用鱼精蛋白逆转）及已有特异性逆转剂的直接口服抗凝剂相比时处于不利地位。开发有效的水蛭素解毒剂将大幅提升基于水蛭素的抗凝剂的安全性和临床实用性。 6.1.4. 免疫原性 尽管水蛭素通常是弱免疫原，但仍可能产生抗水蛭素抗体，并可能改变对治疗的药代动力学和药效学应答。进一步降低免疫原性的策略，包括水蛭素分子修饰或新型制剂方法，值得研究。 6.1.5. 半衰期短 水蛭素静脉给药后相对较短的半衰期（50-65分钟）需持续输注以维持治疗性抗凝。长效水蛭素衍生物或缓释制剂可提高便利性，并可能通过提供更稳定的抗凝作用来增强治疗效力。 6.2. 需进一步研究的领域 6.2.1. 非抗凝作用的机制研究 虽然水蛭素已被证明具有除抗凝外的多种生物活性，包括抗炎、抗氧化、抗纤维化、抗肿瘤和神经保护作用，但许多活性背后的分子机制仍未完全阐明。对这些机制的系统研究可能揭示新的治疗靶点，并促进针对特定适应症优化的水蛭素衍生物的理性设计。 6.2.2. 新型适应症的临床转化 水蛭素新近发现的许多药理活性主要在临床前模型中得到证实。将这些发现转化为临床应用需通过精心设计的临床试验进行严格评价。临床研究的优先领域包括缺血性卒中和脑出血的神经保护、特定恶性肿瘤的抗肿瘤治疗、纤维化疾病的治疗以及糖尿病并发症的管理。 6.2.3. 给药策略的优化 水蛭素在不同临床适应症中的最佳给药方案仍未完全明确。需进一步研究以建立循证给药方案，在最大化治疗获益的同时最小化出血风险。基于患者特征（包括肾功能、年龄、体重和合并用药）的个体化给药策略可改善风险-获益状况。 6.2.4. 新型衍生物的研发 开发具有更优药理特性的水蛭素衍生物是一个活跃的研究领域。新型衍生物的优势包括通过靶向血栓部位降低出血风险以及增强抗血栓效力。对构效关系的持续探索可能产生具有更高选择性、更长半衰期、更低免疫原性及替代给药途径的衍生物。 6.2.5. 远期结局与安全性 大多数水蛭素临床试验关注相对短期的结局。需要更长期的安全性和有效性数据，尤其对于慢性应用（如预防复发性血栓形成或治疗水蛭素非抗凝效应可能相关的慢性疾病）。 6.2.6. 比较效果研究 水蛭素衍生物与包括直接口服抗凝剂在内的新型抗凝剂之间的直接比较有限。比较效果研究有助于明确基于水蛭素的疗法在更广泛抗凝药物谱系中的最佳定位。 6.3. 未来展望 6.3.1. 精准医疗方法 将精准医疗原则应用于水蛭素治疗可提高疗效和安全性。影响水蛭素应答的药物基因组学因素，包括凝血酶、凝血因子或药物代谢通路的多态性，值得研究。生物标志物指导的给药策略可能实现更个体化、更安全的抗凝治疗。 6.3.2. 新型药物递送系统 创新的药物递送系统可解决现有水蛭素制剂的若干局限。脂质体包裹、纳米颗粒递送及缓释制剂可延长半衰期、提高生物利用度、实现口服给药或靶向递送至特定组织或病理部位。对疏水修饰葡聚糖包被的脂质组装体中水蛭素的稳定化和释放研究表明，包被脂质体可稳定水蛭素并更好地保留其抑制凝血酶活性的能力。 6.3.3. 联合治疗 水蛭素与其他治疗药物的联合可能产生协同益处。与抗血小板药物、溶栓剂或靶向炎症、纤维化或肿瘤生物学中互补通路的药物联用可拓展治疗应用。然而，需仔细评估潜在的叠加或协同不良反应，尤其是出血风险。 6.3.4. 生物类似药开发 随着原研重组水蛭素产品专利到期，生物类似药水蛭素制剂的开发可能提高可及性并降低成本。必须进行严格的分析和临床可比性评估，以确保生物类似药产品的安全性和有效性。 6.3.5. 与传统医学的整合 蚂蟥在传统医学体系（尤其是中医学）中的悠久应用历史为水蛭素治疗潜力的研究提供了丰富的经验基础。运用现代科学方法系统研究传统应用可能揭示新的治疗适应症和机制见解。 7. 结论 水蛭素从最初自药用蚂蟥唾液腺中分离，到如今成为临床可用的重组抗凝剂，诠释了天然产物成功转化为现代生物制药疗法的典范。水蛭素作为一种二价直接凝血酶抑制剂的独特机制赋予其强效且特异的抗凝活性，在急性冠脉综合征、肝素诱导的血小板减少症和静脉血栓栓塞预防中已获临床获益证实。重组DNA技术的出现使水蛭素得以大规模生产，并促进了多种具更优药理特性衍生物的研发。 除已确立的抗凝作用外，新近证据揭示了水蛭素极其多样的药理作用谱。抗炎、抗氧化、神经保护、抗纤维化、促伤口愈合、抗肿瘤和抗高尿酸血症等效应已被证实，提示其潜在的治疗应用远超出血栓管理范畴。这些活性背后的分子机制正逐步阐明，揭示了与多条信号通路和细胞过程的相互作用。 然而，重大挑战依然存在。水蛭素治疗窗窄、剂量依赖性出血风险、主要经肾消除、缺乏特异性解毒剂以及弱免疫原性，仍限制其更广泛的临床应用。通过开发新型衍生物、优化给药策略、创新药物递送系统及精准医疗方法来解决这些局限是至关重要的研究优先方向。 水蛭素悠久的历史和持续的科学探索彰显了天然产物作为治疗创新源泉的持久价值。随着对水蛭素复杂生物学的理解不断深化，新的治疗应用机遇无疑将不断涌现，有望使水蛭素及其衍生物成为适用于远超心血管系统的一系列疾病的多元治疗药物。 Zhang WJ. 2027. 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二、Medicines与Inclisiran的渊源 在比伐芦定上市后不久，Medicines又物色了多个产品，最终从阿斯利康买下了氯维地平和坎格雷洛。这两个产品都是阿斯利康的“弃子”，共同的特点是半衰期都很短，不适合日常口服用药，Medicines经过二次定位以后，以超低的价格将这两个药物买进，并推向了临床试验。可喜的是氯维地平并没有给Medicines带来太大的挑战，美国FDA在2008年批准该产品上市，用于手术中患者高血压的控制。因为半衰期较短，医生可以通过调控滴注速度来及时控制患者的血压，Medicines再一次变废为宝。遗憾的是该产品是乳剂，生产工艺较为复杂，因为产品中出现金属颗粒而被FDA警告，适用情景也被严格限制，销售额几乎没超过1000万美元。相比于氯维地平，坎格雷洛的上市之路就坎坷了许多，Medicines 2003年买进该产品，2013年才提交NDA，首轮NDA还被FDA拒绝，直到2015年才被批准上市。不过，坎格雷洛的市场表现比氯维地平稍强，或许具有年销售额突破1亿美元的潜力。 在具有一定的资金基础后，Medicines的扩张之路也不再限于二次定位的思维。迫于比伐芦定专利悬崖的巨大压力，该公司在2009年以4200万美元的价格收购了Targanta Therapeutics，获得抗生素Orbactiv，2013年又以4.74亿美元收购Rempex、以2.4亿美元收购ProFibrix，获得了RPX602、Vaborbactam、Recothrom等项目，建立了抗耐药菌感染和手术期止血的管线，加上已有产品，形成了围手术期降压、止血、抗凝和抗感染的产品群。 Medicines与小干扰RNA药物Inclisiran结缘于2012年。众所周知，2010年前后是RNA药物研发的“黑暗时期”，但这也是“黎明前的黑暗”。在此期间，数家研究RNA药物的生物公司几经易手，RNA干扰疗法引领者Alnylam也遭遇了资金紧缺的危机。看不到“曙光”的Alnylam，最终于2013年以2500万美元的首付款、1.8亿美元的里程碑付款和销售额提成，将Inclisiran的全球商业化权益转让给了Medicines。 在收购Inclisiran之后，Medicines根据自己的成功经验，巧妙地设计了临床试验，很快Ⅰ期和Ⅱ期临床试验就收获了喜人的数据。为了不影响项目的推进，Medicines从2015年开始狂甩资产套现，先后打包卖掉了抗凝血药物管线Recothram、PreveLeak和Raplixa，心血管药物管线坎格雷洛、氯维地平和阿加曲班，抗生素管线Vabomere、Orbactiv和Minocin，套现首付款和里程碑付款合计约15亿美元。2017年，Inclisiran的全球大型Ⅲ期临床试验正式开启，2018年之后，Ⅲ期临床试验诱人的结果相继被曝出，于是就有了诺华97亿美元收购Medicines的焦点事件。 三、Medicines带来的启示 尽管从诞生到被收购，Medicines只存在了23年，但这23年时间里，该公司用平凡创造了奇迹。在创新药研发成本日益飙升的大背景下，还会有多个企业延续Medicines的模式，其中杭州索元生物就是一个重要的“开拓者”。虽然索元生物也是一家专门从事失败项目二次定位的公司，但该公司主要收购对部分患者表现出疗效的失败项目，通过基因筛选的方式，挑选出对药物敏感的患者群，精准缩小受试者范围后二次临床定位，以实现项目的变废为宝。 索元生物特色鲜明的发展模式让该公司成为我国资本市场的宠儿，该公司的成功不仅进一步阐释了“Medicines”模式的可行性，而且在原有模式的基础上形成了崭新的2.0版本，相信随着各种新技术的不断普及，这种模式的应用场景还有望被进一步拓宽。 回顾历史不难发现，在成功获批上市药物背后，往往还有更多的临床试验失败项目，只要不是因为安全性问题失败的项目，就有重新被定位的机会。在此之前，已经有多个公司重视到这一捷径，辉瑞的西地那非就是通过这种思路二次定位上市的。 视线转回到中国。近年来，仿制药的投资回报率大幅下滑，国内药企都开始大搞创新，但创新并不限于做创新药，技术创新、模式创新也是创新。如果不认清形势，一味地跟风，必然会重蹈抗PD-1类药的覆辙。江浙沪有几百家Biotech公司，只要是有点潜力的靶点，早已经成为“me too”的红海。因此，笔者建议，不要轻易跟大流，要认清形势，找到适合自己的发展模式，Medicines的发展历程，或许可以提供一种思路。 （二） （摘编自《跨国药企成功启示录》，中国医药科技出版社出版）