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写在前面：       司南手记继续进行，今天学习一下肺栓塞相关知识，这个疾病在急诊还是比较常见，由于对这个疾病有明确提示意义的检验项目较少，所以就不附注案例了，但是多学习一下还是有必要的，那么就与司南一起学习一下这个疾病吧。 PART01：关于肺栓塞的基本知识 ★肺栓塞（PE）是指由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支，导致肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞和肿瘤栓塞等 。其中，肺血栓栓塞症（PTE）是急性肺栓塞最常见的类型，引起PTE 的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT) 。PTE 和 DVT合称为静脉血栓栓塞症(VTE),两者具有相同的易患因素，是VTE 在不同部位、不同阶段的两 种临床表现形式。 肺梗死是指在肺栓塞后，由于血流受阻或中断，导致受影响区域的肺组织发生坏死 。这种情况通常发生在栓子阻塞肺循环远端分支时，而很少见于肺动脉主干。 ★风险因素：VTE 的易患因素主要与静脉血流淤滞 、血管内皮损伤和血液高凝状态（即 Virchow 三要素）相关 。这些因素可以进一步分为自身因素（多为永 久性）和环境因素（多为暂时性），同时也包括遗传性和获得性因素 。VTE 的发生通常是这些因素共同作用 的结果。 ★发生机制与病理生理：急性肺栓塞是由于栓子突然阻塞肺动脉，引发不同程度的肺动脉收缩，导致肺血流减少甚至中断，进而引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍 。严重情况下，可能会导致急性心肌缺血坏死、 心力衰竭甚至死亡。其主要病理生理学改变包括以下3方面：血流动力学改变、右心室功能改变和呼吸功能改变（具体内容请看参考资料指南）。 ★急性PTE的临床表现： ▼症状：急性肺栓塞的临床表现与年龄、合并疾病以及栓子大小、数量和栓塞部位等相关，存在较大异质性。急性肺栓塞可完全无症状 ，也可表现为不同程度呼吸困难。大面积肺栓塞也可表现为典型心绞痛样胸痛，多与急性右心室缺血有关，对于本身存在冠状动脉疾病的中老年患者，易被误诊为ACS 。晕厥或晕厥前兆有时是急性肺栓塞唯一或首发症状，在晕厥患者中，有 17% 的病例是由急性肺栓塞所致，晕厥的发生与突发的左心室搏出量减少有关【需要注意的一点是：急性肺栓塞最常见的症状为活动性呼吸困难和气短，传统的肺梗死三联征(胸痛、咯血、呼吸困难)并不常见】。 ▼体征：急性肺栓塞的常见体征包括呼吸频率增加、心率增快、血压下降及发绀等，严重时可出现血流动力学不稳定，如心搏骤停、梗阻性休克或持续性低血压 。颈静脉充盈、怒张或异常搏动、肺动脉瓣区第 2 心音亢进或分裂、三尖瓣区收缩期杂音以及下肢水肿提示中心静脉压升高和右心功能不全 。肺部叩诊可能出现浊音，听诊时可闻及湿啰音或哮鸣音 。此外，下肢可能出现单侧下肢肿胀（一 侧大腿或小腿周径比对侧增加超过 1 cm）或下肢静脉曲张等表现。 ★实验室及辅助诊断：主要辅助诊断如下 ★对于疑似患者的临床评估：常用的急性肺栓塞临床评估标准有 Wells 评分和 Geneva 评分， 其中简化版的 Wells 和 Geneva 评分的临床实用性更强，有效性也已被证实。 ▼近年来，多个用于急性肺栓塞诊断和预测的新模型相继问世，其中，“YEARS ”模型是目前较为公认的一种。与 Wells 评分相比，该模 型可使 48% 的疑似急性肺栓塞患者避免接受 CTPA检查。 ★肺栓塞排除标准评估：若患者同时满足以下 8 条肺栓塞排除标准，则无需进行肺栓塞筛查： ★急性肺栓塞诊疗流程：首先，应对疑似患者的血流动力学状态进行评估 。若患者出现血流动力学不稳定，且疑似高危急性肺栓塞，需迅速与心包填塞、急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性瓣膜功能障碍、低血容量休克等其他疾病进行鉴别诊断。 ▼对于疑似非高危急性肺栓塞患者（血流动力学稳定的诊断流程 ） ★急性肺栓塞危险分层及早期死亡风险评价：所有急性肺栓塞患者均应进行危险分层评估，以预测早期死亡风险，包括住院死亡率和 30 d 内死亡率。 若患者出现血流动力学不稳定，则直接归类为高危 。对于血流动力学稳定的患者，则需进一 步评估 。 当肺栓塞严重指数 （PESI）达到Ⅲ ~ Ⅳ 级或其简 化版（sPESI）评分≥1分时，患者被归类为 中危。对于中危患者 ，需检测肌钙蛋白水平：若同时存在右心室功能障碍和肌钙蛋白阳性，则归类为中高危；否则归类为中低危。 对于血流动力学稳定 的患者 ，若 PESI 为Ⅰ~Ⅱ级或 sPESI 评分为 0分，且无右心室功能障碍，则归类为低危。 ★治疗：治疗方案看原文，仅介绍一下抗凝治疗（毕竟说的是检验，对于PTE检验能提供的最多的就是凝血部分的项目）： ▼抗凝治疗禁忌证包括（1）对抗凝药过敏者；（2）活动性出血者；（3）凝血功能严重异常者；（4）出血性疾病患者，包括血友病、 血栓性血小板减少性紫癜；（5）其他与不同抗凝药物药理特性相关的禁忌证 。及时抗凝治疗是降低住院死亡率及预防 VTE 复发的关键 。 ▼普通肝素： 普通肝素被推荐用于再灌注治疗前后的桥接抗凝治疗，尤其适用于严重肾功能不全  （肌酐清除率≤30 ml/min）或重度肥胖的患者 。在使用普通肝素抗凝治疗时，需监测APTT， 并根据 APTT 调整剂量 。在最初 24 h 内，每 4~6 h  监测 1 次 APTT，以确保 APTT 值在 24 h 内达到并维持在正常值的 1.5~2.5 倍 ；达到稳定后 ，每日监测 APTT 。使用普通肝素需要注意肝素依赖的血小板减少现象的发生，具体内容请参看《肝素诱导的血小板减少症中国专家共识》，对于血小板减少症高风险患者，建议在用药后的 4~ 14 d，至少每隔 2~3 d 进行 1 次血小板计数监测 。若观察到血小板计数下降，增加监测频率至 1~2 次/d 。一旦确诊或高度疑似血小板减少症，应立即停用肝素类药物，并转为使用非肝素类抗凝药物，如比伐芦定、阿加曲班或磺达肝癸钠，后续维持治疗多采用华法林替代 ▼低分子肝素：低分子肝素是急性肺栓塞胃肠外抗凝治疗的首选药物，其大出血和血小板减少症风险低于普通肝素 。低分子肝素应根据体重给药，1~2 次/d 皮下注射 。采用低分子肝素治疗时无需常规监测，但对于高龄或肾功能不全患者，应减量并建议监测抗Ⅹa 因子活性调整剂量，2 次/d 给药的抗Ⅹa 因子活性目标范围为0.6~ 1.0 U/ml 。严重肾功能不全患者（肌酐清除率<15 ml/min）禁用。 当低分子肝素疗程大于 7 d 时，需注意监测血小板计数。 ▼磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是一种选 择性Ⅹa 因子抑制剂，需根据体重给药，1 次/d，皮下注射，通常无需常规监测。中度肾功能不全（肌 酐清除率 30~59 ml/min）患者剂量应减半，严重肾功能不全（肌酐清除率<30 ml/min）患者禁用。 ▼阿加曲班：通过与凝血酶的活性部位结合发挥抗凝作用，适用于血小板减少症或疑似血小板减少症患者 。该药物主要经肝脏代谢， 药物清除受肝功能影响 。推荐用法为 2 μg·kg-1 ·  min-1，静脉泵入，同时需监测 APTT，确保其维持在基线值的 1.5~3.0 倍之间。 ▼比伐芦定：适用于血小板减少症或疑似血小板减少症患者 。推荐用法为起始剂量 0.15~0.2 mg·kg-1 ·h-1，静脉滴注，维持 APTT 在基线值 1.5~2.5 倍 。肾功能不全患者需减量使用。 ▼Abelacimab：阿贝拉西单抗是新型、高选择性、 全人源单克隆抗体，通过作用于Ⅺ因子使其保持酶原活性以发挥抗凝作用 。ANT-005 TKA 研究结果 显示，单次注射 Abelacimab 可有效预防全膝关节置换术后 VTE 的发生，且出血风险较低，有望成为治  疗急性肺栓塞的新型生物制剂。 ▼维生素 K 拮抗剂：最常用的是华法林，华法林初始推荐剂量为 2.5~  3.0 mg，1 次/d 。对于老年、女性、肝肾功能障碍、慢性心力衰竭患者，或 HAS‑BLED 评分为出血高风险患者，初始剂量可从 1.25~ 1.5 mg 开始 。使用华法林时，通常需与胃肠外抗凝药重叠应用 5 d 以上，并监测INR是否达到目标范围（2.0~3.0）。 INR 达标后可每 1~2 周检测 1 次， 稳定后可每 4~ 12 周检测 1 次 。INR 值大于 3.0 时需立即停用华法林，并根据 INR 水平和出血风险确定停用时间和干预措施。 ▼DOACs：DOACs 是一类直接抑制凝血酶或凝血因子的抗凝药物，主要包括直接 Xa 因子抑制剂（如利伐沙班、艾多沙班和阿哌沙班）与直接 Ⅱ a  因子抑制剂（如达比加群酯）。 多项临床试验表明， DOACs 在疗效上不劣于低分子肝素桥接华法林的  标准治疗，且大出血发生率更低或无差异。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药起始治疗， 不需联合胃肠外抗凝药物，使用初期需给予负荷剂量 。达比加群酯和艾多沙班应用时，需先给予胃肠外抗凝药物至少 5 d 。对于中危肺栓塞患者，可早期（72 h 内）由胃肠外抗凝转为达比加群酯。服用 DOACs 期间一旦发生出血，应立即停药，可酌情使用拮抗剂 或抑制剂，例如达比加群酯特异性拮抗剂依达赛珠单抗和直接Ⅹa 因子特异性抑制剂安得塞奈， 也可考虑给予凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆 。 ★妊娠与急性肺栓塞：妊娠期由于凝血生理机能发生改变、静脉容量增加、子宫增大及分娩时血管内膜损伤，VTE 发生 率较非妊娠期增高 4~5 倍，而 9.2% 的孕产妇死亡由急性肺栓塞导致。妊娠期患者 D-二聚体阴性可排除急性肺栓塞，但 D-二聚体升高不能诊断肺栓塞。推荐妊娠期或产后疑似急性肺栓塞患者使用 “YEARS”模型排除诊断。推荐对有DVT 病史和症状的妊娠期患者应用下肢静脉加压超声辅助肺栓塞诊断，推荐妊娠期或产后疑似急性肺栓塞患者使用 “YEARS”模型排除诊断。推荐对有DVT 病史和症状的妊娠期患者应 用下肢静脉加压超声辅助肺栓塞诊断。抗凝是妊娠期肺栓塞主要治疗方法 。 普通肝素和低分子肝素均不通过胎  盘屏障，不会增加胎儿出血和致畸风险，为首选药物 。华法林能通过胎盘屏障，不建议妊娠期使用 。华法林极少分泌至乳汁，因而可在哺乳期使用 。DOACs 在妊娠期患者中的应用尚存争议 ★肿瘤与急性肺栓塞：肿瘤患者 VTE 发生率较非肿瘤患者高 4~7 倍， 且多发于胰腺癌、肺癌、胃肠道肿瘤和卵巢癌 。首次发生 VTE 的病例中 20% 与肿瘤相关 。约 10% 的无诱因 VTE 患者可在 1 年内检测出恶性肿瘤。 此外，VTE 是肿瘤患者死亡的第 2 大原因，仅次于原发肿瘤进展，且肿瘤是 VTE 患者最常见的死亡原因。恶性肿瘤患者 D-二聚体水平较正常人高，故不推荐依据 D-二聚体水平诊断肿瘤患者急性肺栓塞，应考虑首选 CTPA 等影像学手段。若患者肾功能不全或对比剂过敏，可行肺 V/Q 显像明确诊断 。肿瘤患者 VTE 风险评估主要采用Caprini 量表（倾向适用于外科手术患者）和 Khorana 量表 （倾向适用于内科和门诊患者）。不推荐D-二聚体检测用于肿瘤患者急性肺 栓塞诊断。推荐肿瘤合并急性肺栓塞患者初始抗凝首选低分子肝素；如无胃肠道或泌尿生殖系统出血高风险，可首选阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班。推荐肿瘤合并VTE 至少抗凝6 个月。推荐对恶性肿瘤未治愈患者，如出血风险不高，延长抗凝时间甚至终身抗凝。 ★易栓症与急性肺栓塞：不推荐对正在进行抗凝治疗且有明确诱因的急性肺栓塞患者立刻进行易栓倾向功能学检测 。若患者拟停止抗凝治疗，可考虑为无明确诱因的急性肺栓塞患者进行抗磷脂综合征检测，但需注意抗凝药物可能会影响检测结果。若肺栓塞患者无明确诱因，但其一级亲属有 DVT 或肺栓塞病史，可考虑行易栓症检测。不推荐对有肺栓塞病史和易栓倾向患者的一 级亲属常规进行易栓症检测。推荐可在任意时间点进行基因检测，高通量测序阳性结果需通过一代测序验证。初次发生肺栓塞的易栓症患者，推荐抗凝治疗3~6 个月，并积极去除诱因和纠正病因。若病因暂时无法去除，应延长抗凝治疗后再评估； 对于血栓反复发作且无明显出血风险的易栓症患者，应长期或终身抗凝。蛋白 C 和蛋白 S 缺陷患者不能使用华法林等 香豆类抗凝剂进行初始抗凝，因可能加重血栓倾向并导致皮肤坏死。 ★新型冠状病毒肺炎与急性肺栓塞：推荐对所有因COVID-19 住院的患者进行 VTE 和出血风险评估，并根据评估结果动态调整 VTE 预防管理策略。对于轻或中型 COVID-19 住院患者，若 VTE  风险高且出血风险低，推荐使用预防剂量的低分子 肝素或普通肝素；若VTE 及出血风险均高， 建议采用机械预防措施。对于危重型 COVID-19 住院患者，若出血风 险低，推荐初始使用预防剂量的低分子肝素或普通肝素；若VTE 风险高而出血风险低，且病情有加重趋势，推荐使用治疗剂量的低分子肝素或普 通肝素；若出血风险高，建议采取机械预防措施 ，出血风险低后及时开始药物预防。对于危重型 COVID-19 患者，若无抗凝禁忌证，推荐进行药物预防；若无疑似或确诊VTE 证据，推荐使用预防剂量的低分子肝素或普通肝素，直至VTE风险降至低危水平；若出血风险高，建议采取机械预防措施，首选间歇性充气加压泵或足底加压泵，出血风险降低后及时联合 药物预防）。 ★矛盾血栓与急性肺栓塞：矛盾栓塞主要指静脉系统血栓通过心内或肺内分流进入体循环动脉，引起栓塞 。 在急性肺栓塞合并矛盾栓塞的患者中，卵圆孔未闭是较常见的心内分流 。急性肺栓塞合并矛盾栓塞的诊断时需重点明确以下几点：（1）静脉血栓来源；（2）是否存 在心内缺损或肺内分流；（3）右心压力增高是持续 性（如肺高血压）还是短暂性（如 Valsalva 动作或咳嗽引起）；（4）是否有动脉栓塞的证据，如发现嵌顿于动静脉交通处的栓子（如卵圆孔未闭处的骑跨血 栓），但需排除源于肺静脉 、左心及体循环自身的血栓。推荐首选超声心动图，尤其是经食道超声心 动图，筛查急性肺栓塞中合并矛盾栓塞的患者是否 存在心内缺损。 司南说：对于急性肺栓塞实验室提供的项目一般只有凝血部分会有异常，其他的都是基础支持项目，对于凝血主要项目还是给到了D-二聚体相关项目上，另外的项目就是TEG，其他的项目更多的是在对抗凝药使用或者溶栓治疗的监测上，具体的治疗可参看参考资料的指南上，其指南原文请在IMA知识库里寻找，其他不多说了，最后还是那一句：检以求真，验以正德！ 说明：由于笔者知识储备有限、经验有限，本文主要是整理以往的资料与实际应用中的经验，仅供交流、学习与分享使用，内容不作为临床诊疗依据，如有错误请私信笔者，非商业用途，仅供专业人士参考与交流，如有侵权请与笔者联系进行删除操作，谢谢！ 参考资料： 1.中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南 (2025版) 2.肺血栓栓塞症诊疗全流程出凝血功能检测 专家共识（2025版） 3.急性肺栓塞诊断和治疗指南（2025版） 4.尚红主编.全国临床检验操作操作规范（第四版）

医脉通-临床病例平台 医脉通临床病例平台，为医生保留的病例交流线上站，快来一起讨论，共同学习。 病例资料 61岁男性因急性胰腺炎入院，既往有高血压、房颤（阿哌沙班抗凝）、酒精依赖史，无血小板减少病史。入院时血小板 240 k/μL，治疗期间因合并吸入性肺炎、菌血症，改用头孢曲松抗感染，同时短期使用肝素抗凝。 用药5天后，患者血小板开始每日下降1-2万，一周内跌至 18 k/μL（正常下限 100 k/μL）。医生首先怀疑肝素诱导性血小板减少症（HIT），立即停用肝素换用阿加曲班，但血小板仍无回升。 后续检查显示HIT 抗体、血清素释放试验均为阴性，且脓毒症已控制、菌血症清除，血小板减少却持续存在。 欢迎讨论 无出血倾向，血红蛋白稳定，排除了感染、抗凝药物、基础疾病等常见原因。你认为，导致患者血小板骤降的真正元凶是什么？ （阅读原文说说你的看法） 审校：ZTL 排版：Zelda 执行：Zelda END 点击 [阅读原文] 进入原病例参与讨论，您的临床思考将为医学实践注入更多鲜活洞见！