Fluticasone Propionate

重度哮喘：在过去的一年中，需要使用GINA指南建议的第4级或第5级治疗，才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”哮喘，分2种情况： 1、单纯重度哮喘：第4级治疗能够维持控制，但降级治疗会失去控制； 2、重度难治性哮喘：第4级治疗不能维持控制，需要采用第5级治疗。 中国哮喘患病和发病危险因素的流行病学调查： 14岁以上哮喘患者发病率为1.24%，重症哮喘占7.1%，重度难治性哮喘占5.99%。 重度哮喘的分型： 重度哮喘是一组异质性极大的临床综合征，有多种亚型，其临床表现、生理指标和治疗反应个不相同，明确其表型和內型有助于预测患者的不同病程及预后，能针对性指导生物靶向药物的个体化精准治疗。 常见的表型包括：1、早发过敏性哮喘 2、晚发持续性嗜酸粒细胞性哮喘 3、持续气流受限性哮喘 4、频繁急性发作性哮喘 5、肥胖相关性哮喘 1.早发过敏性哮喘:起病年龄是成人哮喘表型的良好识别标志。早发过敏性哮喘虽然缺乏确切年龄界限，但儿童期起病的成人哮喘患者多属于此表型。患者多有过敏性鼻炎、过敏性皮炎等过敏性疾病史及家族史，皮肤点刺试验阳性;一般对糖皮质激素具有良好反应性。2型炎症因子如IL-4、IL-5、IL-13水平及2型炎症生物标志物如诱导痰嗜酸粒细胞、呼出气一氧化氮(FeNO)、血清总lgE及骨膜素水平常升高，提示此类患者应用针对2型炎症的生物治疗可能获益。 2.晚发持续嗜酸粒细胞性哮喘:此类患者成年起病，起病时往往病情较严重，多合并鼻窦炎、鼻息肉、肥胖、GERD、糖尿病等。既往吸烟史与重度哮喘嗜酸粒细胞性气道炎症的激活有关。虽然缺乏过敏性疾病病史，但2型炎性介质水平可有升高，多与鼻息肉等合并疾病相关。此类患者经常表现出“激素抵抗"，其中既往吸烟史与对激素相对不敏感有关，但给予全身激素治疗后，大部分患者的临床症状、肺功能仍可以得到显著改善，应用糖皮质激素仍可获益。与儿童早发起病患者相比，成人晚发起病哮喘患者的哮喘发作更频繁，症状负担更重，需要使用更多的哮喘药物。 3.频繁急性发作性哮喘:该表型患者多有吸烟、更差的哮喘控制水平、更低的生活质量、高FeNO水平、高痰/血嗜酸粒细胞水平、更快的肺功能减损及更多ICS使用。此种表型即以往所提的脆性哮喘，一般可以分为两种类型。I型一般是指在尽管应用大剂量ICS，但仍存在较大的呼气峰值流速变异率(>40%)，常见于15~55岁女性患者，多有过敏疾病病史及皮肤点刺试验阳性。II型一般是指在哮喘控制良好的情况下，无明显先兆突然急性发作，并迅速进展、威胁生命。早期识别这两类哮喘患者，有效判断急性发作风险及进行哮喘患者教育，如避免过敏原接触，以及掌握基本的急救措施等对防治具有重要意义。 4.持续气流受限性哮喘:此种表型的哮喘患者肺功能损害更显著，更易发展为“固定的"或"持续存在的"气流受限，慢阻肺风险增高。其危险因素包括:早产、幼年体重异常、成年起病，男性、吸烟史、职业接触，哮喘急性加重而缺乏充分的ICS治疗，第一秒用力呼气容积(FEV1)基线水平低，慢性黏液高分泌状态以及持续的血、痰嗜酸粒细胞增加。同时，炎症生物标志物如痰液中高骨膜素和MMP-9水平可能与之相关。此表型患者高分辨率CT(HRCT)可表现为支气管壁厚度增加及肺气肿特征，但肺气肿发生率显著低于慢阻肺患者。激素使用更多(包括口服激素)，常规支气管扩张药物难以完全缓解病情。目前推荐采用以ICS、LABA、LAMA为基础的联合治疗方案。另外IL-4 [211]、IL-5[212]、TGF-β等生物治疗也逐渐受到关注。 5.肥胖相关性哮喘:肥胖被认为是哮喘的危险因素，其影响哮喘气道炎症及控制水平。在重度哮喘中，肥胖患者相对于正常体重者，肺功能如用力肺活量(FVC)下降更显著，更容易合并湿疹、GERD，而少有鼻息肉病史。随着BMI升高，FeNO、血嗜酸粒细胞水平和血清总lgE水平较前下降。同时，肥胖患者对全身激素及日需短效2受体激动剂的药物依赖性更强。 常见內型：2型炎症哮喘、非2型炎症哮喘。 1.2型哮喘:是重度哮喘的主要内型，该类患者可具有一个或多个以下特征:(1)痰嗜酸性粒细胞≥2%;(2)血嗜酸粒细胞≥150个/ul;(3)FeNO≥20ppb;(4)具有过敏临床特征;(5)血清lgE升高;(6)糖皮质激素治疗反应好。2型哮喘主要由Th2淋巴细胞和ILC2活化所介导。病理特征主要表现为气道上皮功能障碍、气道炎症、黏液分泌、气道平滑肌收缩以及气道重塑。糖皮质激素可改善哮喘患者2型炎症。从2019年开始，2型炎症概念写入GINA指南，成为指导哮喘患者生物制剂使用的重要参考，目前许多生物制剂已被评估为2型哮喘有效的治疗方法，如抗lgE单抗(奥马珠单抗)、抗IL-5单抗(美泊利珠单抗)、抗IL-5R单抗(本瑞利珠单抗)、抗IL-4R单抗(度普利尤单抗)，抗胸腺基质淋巴细胞生成素单抗(抗TSLP单抗)。临床上常见的2型哮喘有早发过敏性哮喘、晚发持续嗜酸粒细胞哮喘、AERD。 2.非2型哮喘:此类患者常定义为缺乏2型炎症的哮喘。非2型哮喘主要涉及获得性免疫和固有免疫反应失调、中性粒细胞炎症、NLRP3炎症小体和IL-17通路的激活和神经免疫机制。病理特征亦可表现为气道上皮功能障碍、气道炎症、气道重塑。在此类重度哮喘患者中，HRCT可表现为支气管壁增厚、支气管扩张及肺气肿等。通常表现为发病年龄较晚，女性，肥胖，使用高剂量糖皮质激素，也有报道非2型哮喘患者支气管舒张反应性更差常与吸烟、细菌感染、肥胖和维生素D缺乏有关。也可见于少粒细胞性炎症和轻度气流受限的哮喘。非2型哮喘也可区分为中性粒细胞型、气道重塑型和糖皮质激素不敏感型;针对非2型重症患者治疗，目前主要采取的策略包括环境因素控制、减重、支气管热成形术、大环内酯类抗菌药物、抗胆碱能药物。一项临床试验提示抗TSLP单抗对非2型哮喘患者同样有效;另外，也有研究发现针对IL-33及其受体的生物制剂也能使非2型哮喘患者获益。而其他针对IL-17、IL-6、TNF-a等生物制剂仍在研究阶段。因此，寻找更有效的非2型哮喘的生物标志物和干预策略是未来研究的一个重要领域。 重度哮喘的治疗原则： 一、教育与管理：目的是提高患者对治疗的依从性，使其掌握正确的吸入装置使用方法，并提高自我管理水平。 二、环境控制：有效减少或避免过敏原，减少和避免空气中有害刺激因子、戒烟。 三、常规药物治疗： 1.糖皮质激素:重度哮喘患者常需要给予高剂量ICS或ICS联合口服糖皮质激素(OCS)治疗。(1)ICS:一般而言，哮喘患者ICS剂量越大，抗炎作用越强，但需注意过高的ICS剂量不能额外获益，甚至带来ICS相关不良反应。根据2023版GINA，常用高剂量ICS的定义如表。对于激素依赖性哮喘患者，吸入高剂量激素可减少OCS维持剂量。ICS规范使用可显著改善轻至中度哮喘患者2型炎症，但重度哮喘患者的2型炎症可能表现为对高剂量ICS相对耐受。近期有学者通过检测用药后的血清ICS水平变化评估重度哮喘患者用药依从性，发现血清低ICS水平与患者更高的急性发作频率以及更差的肺功能相关。高剂量ICS使用可能引起声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染，尤其是吸入技术掌握不佳的患者。ICS剂量过大，也可能导致肾上腺抑制和儿童生长延迟等不良反应。(2)OCS:对于已经使用高剂量ICS+LABA维持治疗，症状仍未控制的重度哮喘患者可以加用OCS治疗，一般选用半衰期较短的激素(如泼尼松等)，采取小剂量、短疗程方案，不推荐长期使用，长期低剂量OCS仅在无其他替代方案时作为最后的选择。对于确需长期OCS患者，应确定最低维持剂量，泼尼松的最低维持剂量建议≤10mg/d，也有少数患者可能需要用到15mg/d的维持剂量。有学者建议采用2型生物标志物指导OCS的临床应用。2023年的一项研究证明，基于血嗜酸性粒细胞(EOS)计数和FeNO的生物标志物管理，尽管OCS用量未见减少，但年急诊就诊率得到显著改善，值得临床关注。长期使用OCS可增加不良反应的发生，包括肥胖、糖尿病、骨质疏松、青光眼、高血压及肾上腺功能抑制，也与焦虑、抑郁和睡眠障碍有关。因此，长期使用OCS和高剂量ICS时，应对患者的体重、血压、血糖、眼、骨密度和哮喘儿童的生长状况进行监测，同时需注意评估患者是否存在肾上腺机能不足。临床应积极寻找减少OCS使用的策略。(3)肌内注射长效激素:肌内注射长效激素曲安西龙3ml可用于治疗激素不敏感性重度哮喘患者。但是，鉴于其对于肾上腺皮质功能的抑制和使患者易于产生依赖性的不良反应，不推荐使用。 2.β受体激动剂:β2受体激动剂应与ICS联合使用，单独应用过多β2受体激动剂与哮喘急性加重及死亡风险增加有关。持续静脉滴注特布他林有助于减少重度哮喘的发作和住院次数，但因全身不良反应发生率较高，不推荐使用。对于某些致死性发作性哮喘患者可以通过预冲式注射器自我注射肾上腺素，但在β2受体激动剂治疗的基础上肌内注射肾上腺素是否可以进步改善预后，尚需进一步研究。 3.ICS+LABA复合制剂:重度哮喘的治疗中，LABA联合ICS的复合制剂的疗效明显优于单药在联合LABA的基础上逐步增加ICS剂量可能会进一步改善哮喘的控制。目前在我国临床上应用的ICS+LABA复合制剂有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗、丙酸倍氯米松/福莫特罗和糠酸氟替卡松/维兰特罗。一些每日仅需1次给药的LABA，例如茚达特罗(Indacaterol)、卡莫特罗(Carmoterol)、奥达特罗(Olodaterol)等和ICS组成的复方制剂也已经进入市场。 4.抗胆碱能药物:短效抗胆碱药异丙托溴铵气雾剂可减轻重度哮喘患者的气喘症状，并减少β2受体激动剂过量使用。许多重度哮喘患者尽管接受ICS+LABA治疗，仍存在持续的气流受限。对于已经使用中-高剂量ICS联合LABA的重度哮喘患者，添加LAMA噻托溴铵可减少气体陷闭，减少急性加重频率和改善肺功能。其他可以选择的LAMA包括每日1次给药的格隆溴铵(glycopyrrolate)和乌美溴铵(umeclidinium)以及每日2次给药的阿地溴铵(aclidinium bromide). 5.ICS+LABA+LAMA复合制剂:对常规ICS+LABA治疗控制不佳的患者可选择ICS+LABA+LAMA三联制剂，包括糠酸莫米松+茚达特罗+格隆溴铵粉雾剂、糠酸氟替卡松+维兰特罗+乌美溴铵粉雾剂、布地奈德+福莫特罗+格隆溴铵气雾剂和丙酸倍氯米松+富马酸福莫特罗+格隆溴铵气雾剂。目前我国糠酸莫米松+茚达特罗+格隆溴铵粉雾剂已获批用于哮喘治疗。更早地使用三联制剂可能有助于改善重度哮喘患者的肺功能和气道炎症，减少急性加重频率。 6.茶碱:对于重度哮喘患者，茶碱联合ICS治疗有助于哮喘症状的控制。对于吸烟伴激素不敏感的哮喘患者，茶碱联合低剂量ICS可明显提高呼气峰流速和哮喘控制程度。但该药在重度哮喘中地位不高。 生物制剂： 近年已经有四类用于哮喘治疗的生物制剂获批上市，分别是抗lgE、抗IL-5/IL-5受体(IL-5R)，抗IL-4受体(IL-4R)和抗TSLP单抗，这些生物制剂主要针对2型重度哮喘。GINA推荐这些生物制剂作为附加治疗用于经第4级治疗仍不能控制的重度哮喘。在我国也已经有奥马珠单抗、度普利尤单抗和美泊利珠单抗上市。  五其他药物：大环内 酯类抗菌药物、抗真菌药物、免疫抑制剂和抗代谢药物。 1.大环内酯类抗菌药物:有研究报告，口服小剂量大环内酯类抗菌药物(如阿奇霉素、克拉霉素等)可减轻中性粒细胞为主的气道炎症，降低气道高反应性，有助于重度哮喘的治疗。2020年ATS和ERS重度哮喘诊治指南建议在第5级治疗仍未控制的成人哮喘患者中考虑添加大环内酯类药物治疗，以减少哮喘急性发作;但对于儿童和青少年患者不建议长期使用大环内酯类药物治疗。2023年GINA提出对于高剂量ICS+LABA维持治疗仍有持续症状的成人哮喘患者可考虑使用阿奇霉素(每周3次)，建议疗程至少6个月。亦有报道小剂量阿奇霉素(0.25，3次/周)治疗半年显著改善哮喘合并支气管扩张的发作频率。但长期使用大环内酯类药物可能导致腹泻、QT间期延长、听力减退等不良反应及耐药的产生，使用前需请专科医师评估，并在用药过程中加强监测。 2.抗真菌药物:抗真菌药物主要用于伴有ABPA且反复发作的重度哮喘患者，可减少急性发作风险和改善症状，常用抗真菌药物包括伏立康唑和伊曲康唑。对于皮肤点刺试验或血清真菌特异gE阳性，但不合并ABPA的重度哮喘患者不推荐使用抗真菌药，主要考虑到抗真菌药与其他药物之间的相互作用、药物不良反应、医疗费用的增加以及其临床获益的不确定性。尽管如此，针对真菌致敏性重度哮喘 (severe asthma with fungal sensitization,SAFS)，如症状持续在专科指导下，可以尝试抗真菌治疗，这方面还需要更多的临床证据。另外，吸入性抗真菌药物具有较好的耐受性，目前正在研发中，可能有一定的应用前景。 3.免疫抑制剂和抗代谢药物:在一项针对重症嗜酸粒细胞性哮喘研究中，15%(9/61)的患者对甲氨蝶呤治疗有反应，可以显著减少OCS的剂量，平均从15mg/d降到6.25mg/d，但对肺功能、哮喘控制水平及痰嗜酸粒细胞炎症无明显影响。有病例报道显示，硫唑嘌呤可以减少重度哮喘患者口服激素剂量，从60mg/d到5mg/d、减少哮喘急性发作频率和改善肺功能。这些药物具有一定的不良反应，只能在专科医师指导下使用。属于此类的其他药物包括氨苯砜、秋水仙碱、羟氯喹和环孢素A等。由于缺乏高级别循证医学研究证据，这些药物的疗效和安全性尚不明确，不推荐使用。 六、支气管热成形术：BT是一项在支气管镜介导下进行的非药物治疗技术，能够减少气道平滑肌(ASM)的数量、降低ASM收缩力改善哮喘控制水平、提高患者生活质量并减少哮喘药物的使用。目前有关BT作用机制的研究结果显示，BT还具有改变气道上皮功能、减少成纤维细胞重构、降低腺体黏液分泌、减轻气道炎症反应、减少细胞外基质及胶原沉积、减弱支气管神经反射及改善小气道功能等多种作用。

一、儿童过敏性鼻炎诊断标准与鉴别诊断 免疫球蛋白E（IgE）介导的I型变态反应是儿童过敏性鼻炎的基础。诊断必须结合典型的临床特征与实验室证据，并依据年龄进行分层管理。🧒 诊断标准：基于年龄的分层策略 儿童过敏性鼻炎的诊断标准因年龄而异，核心在于是否将过敏原特异性检测作为确诊的必要条件。 1. 婴幼儿（通常指2岁以下或无法配合检测者）：临床诊断优先对于婴幼儿群体，诊断可不将过敏原特异性检测（皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测）作为必要条件。这主要是因为婴幼儿此类检测的阴性率较高，同时非过敏性鼻炎的发病率相对较低。核心依据 主要依靠临床诊断，即结合 ①明确的过敏史或家族史、②典型的症状、③典型的体征。临床操作 医生需详细询问孩子的过敏史（如湿疹、食物过敏）、家族过敏史（父母是否有过敏性鼻炎、哮喘等）。若孩子出现阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞等典型症状，并观察到鼻黏膜苍白、水肿等体征，即可建立临床诊断。 2. 儿童（通常指≥2岁或可配合检测者）：综合诊断是金标准对于能够配合检查的儿童，诊断需要临床表现与实验室检测结果相结合。核心依据 满足以下三方面：皮肤点刺试验 临床常用，操作简便。血清特异性IgE检测 水平≥0.35 kU/L即为阳性。症状 喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞这四大典型症状中出现2个或以上，每天症状持续或累计1小时以上。可伴有眼痒、流泪等眼部症状。体征 常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔有水样分泌物。部分儿童可出现“过敏性黑眼圈”（下眼睑水肿、暗影）、“过敏性敬礼症”（为缓解鼻痒而用手掌向上推鼻尖）等特征性表现。实验室检测 过敏原特异性检测至少1项阳性。包括： 补充说明：血清总IgE检测对过敏性鼻炎的特异性诊断价值有限，不推荐作为主要诊断依据。对于临床表现高度典型但过敏原检测阴性的儿童，结合阳性过敏史及血清总IgE升高，亦可作为支持诊断的参考。🌍 诊疗理念的更新：ARIA指南的精细化与数字化导向 国际权威指南《过敏性鼻炎及其对哮喘的影响指南》持续更新（如ARIA 2024），其核心理念已融入国内最新临床实践。新进展并非颠覆诊断标准，而是强调评估工具化、分型精细化与管理数字化，以推动个体化治疗。量化评估成为核心 推荐使用视觉模拟量表评分替代传统主观分级，作为疾病严重程度评估和治疗效果判断的客观工具。VAS ≥ 5分通常代表中-重度过敏性鼻炎。症状分型指导初治 依据主要困扰症状进行临床亚型划分的理念得到强化，如“喷嚏-流涕型”与“鼻塞为主型”，为初始药物选择提供更精细的指引。整合防治策略 “环境控制、药物治疗、过敏原免疫治疗及健康教育”相结合的“四位一体”综合防治模式是根本策略。🔍 核心鉴别诊断要点 准确的诊断依赖于与相似症状疾病的清晰鉴别。以下是儿童过敏性鼻炎与常见混淆疾病的鉴别要点 1. 与普通感冒（急性鼻炎）的鉴别 2. 与急性细菌性鼻-鼻窦炎的鉴别 3. 与腺样体肥大的鉴别与关联 两者常合并存在，但核心病因和主导症状不同，需仔细区分。 📝 临床鉴别诊断核心思路总结首看鼻涕性状： 清水样涕是过敏性鼻炎的“名片”；黏脓性涕则强烈指向感染（感冒后期或鼻窦炎）。聚焦伴随症状： 阵发性鼻痒、眼痒、连串喷嚏是过敏的典型信号；发热、咽痛、全身酸痛是感染的常见表现；睡眠打鼾、张口呼吸、听力下降则需警惕腺样体肥大。分析病程诱因： 症状是否随特定季节、环境（如尘螨、花粉）反复出现？病程是否超过2周？普通感冒通常病程短；过敏性鼻炎病程长，有诱因；鼻窦炎症状常持续10天以上并加重。结合体征与检查： 鼻黏膜苍白水肿提示过敏，充血肿胀提示感染。过敏原检测阳性是诊断过敏性鼻炎的关键实验室证据。对于怀疑腺样体肥大者，鼻咽内镜或X线侧位片是确诊的关键。警惕共病与并发症： 临床实践中，过敏性鼻炎常与腺样体肥大、鼻窦炎（尤其是慢性鼻窦炎）共存或相互诱发。例如，一个孩子可能同时存在“过敏性鼻炎合并腺样体肥大，并继发急性鼻窦炎”，诊断时应全面评估，避免漏诊。二、症状评分量表（CARATKids）与数字化评估 确立临床诊断后，客观、量化地评估症状严重程度及控制水平，是制定及调整个性化治疗方案的关键。本章节依据现有专业资料，阐述当前用于儿童过敏性鼻炎的核心量化评估工具及其数字化应用进展。（一）核心量化工具：视觉模拟量表（VAS）的构成与应用 视觉模拟量表因其简单、直观、有效，长期以来被推荐用于过敏性鼻炎症状的定量评估。根据《过敏性鼻炎皮下免疫治疗专家共识2015》的临床应用指导，VAS主要用于评估鼻炎患者的鼻部和眼部症状。 （二）国际前沿：ARIA 2024对VAS的标准化与应用扩展 国际权威指南《过敏性鼻炎及其对哮喘的影响》（ARIA）在2024年的更新中，进一步强化了VAS在临床实践中的核心地位，推动评估的工具化与标准化。确立VAS为量化金标准： RIA 2024指南明确推荐使用视觉模拟量表（VAS）评分作为评估疾病严重程度和控制水平的量化工具。明确中-重度界定值： 指南提出了一个关键的操作性界值：VAS ≥ 5分，代表患儿患有中-重度过敏性鼻炎。这一量化标准替代了既往更多依赖主观描述的分级方式。与阶梯治疗决策直接挂钩：VAS评分被整合进治疗决策流程，成为指导治疗方案“升级”或“降级”的核心依据：控制良好： 若治疗后VAS评分**< 5分**，可考虑维持当前方案或尝试降阶梯治疗（如减少药物种类或剂量）。控制不佳： 若治疗后VAS评分仍**≥ 5分**，则提示当前方案疗效不足，应升级治疗（如联合用药或增加剂量）。 这一更新使症状评估从模糊描述走向精确度量，为精准医疗和标准化管理奠定了基础。（三）从纸质到云端：数字化评估的实践与价值 数字化技术正在深刻改变症状评估的模式，使之更便捷、连续且贴近真实世界。数字化工具的应用： ARIA 2024等指南的趋势是引入数字化工具进行症状监测。例如，使用 “移动气道监测网”等智能手机应用程序，让患儿或家长每日在手机上记录症状（使用VAS标尺），软件自动生成趋势图。部分欧洲的真实世界研究已验证了这种数字化VAS评分的客观性与可行性。日记卡与长期记录的价值： 早在相关共识中就已建议采用日记卡记录日常症状（对应Multi-VAS的各分项）。数字化平台完美承接了这一功能，能够实现无纸化、自动汇总的长期症状日记，全面反映病情波动与改善情况，尤其适用于评估免疫治疗等长期疗法的效果。服务于“四位一体”综合管理： 数字化、可远程完成的评估，极大便利了以“环境控制、药物治疗、免疫治疗、健康教育”为核心的长期管理模式。医生可通过平台数据远程了解患儿控制情况，及时进行用药指导或健康教育，提升治疗依从性和管理效率。（四）量表优化的临床视角：分型、共病与决策支持 现有评估体系的设计与数字化应用，正朝着更精细化的方向发展，以支持临床决策：服务于症状分型： ARIA 2024等指南建议根据主要困扰症状将AR分为 “喷嚏-流涕型” 与 “鼻塞为主型” 。在数字化VAS或问卷中，可以突出对这两类症状群的分别量化评分，从而直接指导初始用药选择（如前者可首选口服抗组胺药，后者推荐鼻用糖皮质激素或联合白三烯受体拮抗剂）。 原文 整合共病筛查模块： 鉴于AR常与腺样体肥大、鼻窦炎等共病，在数字化评估流程中，可以便捷地加入相关的筛查问题（如：“近期是否有睡眠打鼾、张口呼吸？”或“鼻涕是否为黄绿色？”）。这有助于在评估AR控制情况的同时，早期识别共病，避免症状归因错误。连接治疗决策： 将VAS评分与前述的阶梯治疗流程图相结合，就形成了一个动态的管理闭环：定期数字化评估（VAS评分） → 判断控制水平（是否<5分） → 依据流程图调整治疗方案。这为临床医生提供了清晰、循证的操作路径。三、阶梯治疗流程图与药物选择 儿童过敏性鼻炎（AR）的治疗遵循“四位一体”原则（环境控制、药物治疗、免疫治疗、健康教育），其中药物治疗是整个体系的核心行动轴。阶梯治疗是其核心理念，指根据症状严重程度、病程、分型及控制情况，动态选择不同强度的治疗方案，并在定期评估基础上进行“升级”或“降级”，以实现个体化精准管理。 诊断分型和VAS评分结果是启动阶梯治疗的关键决策输入：① 年龄分层 决定药物适用性；② 症状分型（喷嚏-流涕型 或 鼻塞为主型） 决定初始药物的优先类别；③ VAS评分 是动态调整的量化触发器（<5分 vs ≥5分）。 儿童AR阶梯治疗决策路径图 遵循《儿童过敏性鼻炎阶梯治疗中国专家共识（2022）》等最新指南，其核心决策流程可归纳如下： 各阶梯药物选择与具体应用标准一、基础贯穿治疗（所有阶梯）鼻腔盐水/海水冲洗： 每日1-2次，用于清除过敏原与分泌物，缓解症状，安全性高，尤其适用于婴幼儿及鼻塞严重时。注意：冲洗后至少间隔15分钟再使用鼻喷药物。 二、第一阶梯：轻度AR（VAS < 5分）首选药物： 第二代口服抗组胺药是轻度AR的一线首选。代表药物： 西替利嗪、氯雷他定、左西替利嗪。用法用量 按药品说明书年龄体重推荐剂量，通常每日1次口服。起效与疗程 起效快（约30-60分钟），对喷嚏、流涕、鼻痒和眼部症状效果佳。疗程应不少于2周；对持续性或常年性AR，建议疗程4周以上。备选方案： 鼻用糖皮质激素也可作为轻度持续性AR的起始治疗选择。疗程       需连续使用不少于2周以达到稳定效果。三、第二阶梯：中-重度AR（VAS ≥ 5分）的起始降阶梯方案 对于中-重度AR，起始即应采用联合治疗以快速、强效控制炎症和症状，此为“降阶梯”策略的起点。 重度鼻塞的临时处理：可在喷用鼻用激素前10分钟，使用鼻用减充血剂（如盐酸羟甲唑啉）以快速开放鼻腔。关键警示：连续使用不得超过7天，且禁用于婴幼儿，以防药物性鼻炎。 四、疗效评估与阶梯调整标准 定期评估是阶梯治疗动态调整的唯一依据。评估时点 口服抗组胺药：治疗2周后评估。 鼻用糖皮质激素及联合方案：治疗2-4周后评估。降阶梯标准 当症状得到良好控制（VAS < 5分） 并维持至少2-4周后，可考虑降阶梯。例如，从“鼻用激素+口服抗组胺药”减为单用鼻用激素维持；稳定后再尝试转为按需治疗（即有症状时用药）。升阶梯标准 单药治疗（如抗组胺药）2周后控制不佳。 联合治疗方案4周后仍未达到良好控制（VAS持续≥5分）。 症状反复或加重。五、第三阶梯：强化与对因治疗选择 当优化后的第二阶梯方案仍不能满意控制病情时，应评估进入三线治疗。过敏原特异性免疫治疗（AIT）适用于过敏原明确（尤其尘螨）、中.重度持续性AR、药物控制不佳或希望改变疾病自然进程的患儿。此为 对因治疗，疗程通常需3年以上。中西医结合治疗 在规范西药治疗基础上，联用循证证据支持的中成药（如鼻渊通窍颗粒），或根据中医辨证施治，有助于提高疗效、降低复发率。外科手术评估 并非治疗AR本身，而是针对其合并的、药物难以控制的结构性病变，如重度腺样体肥大引起严重梗阻性睡眠呼吸暂停、或慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉。六、特殊人群与共病管理要点婴幼儿（<2岁） 治疗选择有限。鼻腔冲洗是安全基础。药物治疗需严格遵医嘱，例如西替利嗪滴剂可用于≥6月龄患儿。合并哮喘 强调上下气道同治。白三烯受体拮抗剂是连接两者的优选联合用药。合并腺样体肥大 鼻用糖皮质激素（连续使用1-3个月）是核心治疗药物，可有效缩小腺样体体积、改善鼻塞，常需联合白三烯受体拮抗剂。 总之，儿童AR的药物治疗是一个以 VAS评分为标尺、症状分型为导向、定期评估为驱动的动态管理闭环。从明确诊断那一刻起，治疗便进入了一个可预测、可调整的规范化路径，其终点是实现症状的长期良好控制，并尽可能减少药物依赖，提升患儿生活质量。 四、新型生物制剂（度普利尤单抗）在儿童AR中的定位 在前述阶梯治疗框架中，对于顽固性病例或合并哮喘、特应性皮炎的复杂患儿，常规药物联合治疗有时仍难以达到理想控制。在这一背景下，以度普利尤单抗为代表的新型生物制剂作为一种靶向治疗选择，其在中国儿童过敏性鼻炎（AR）临床实践中的定位需要被清晰界定。 1. 当前地位：非儿童AR的常规推荐治疗药物 根据最新的国内专家共识，度普利尤单抗目前并非儿童过敏性鼻炎（AR）的常规或一线标准治疗方案。其在中国获批的官方适应症主要聚焦于：6月龄及以上儿童和成人的中重度特应性皮炎。12岁及以上青少年哮喘患者的维持治疗。 共识文件明确指出，目前并未直接推荐其作为儿童AR的常规治疗药物。儿童AR的基石治疗，仍以第二代口服抗组胺药、鼻用糖皮质激素和白三烯受体拮抗剂作为首选。 2. 定位与适用人群：针对特殊共病或难治性病例的联合/替代选择 度普利尤单抗在儿童AR管理中的潜在价值，主要体现在对伴有特定共病、且传统治疗反应不佳的复杂病例中。 其精准应用场景可归纳如下： 值得注意的是，有小规模回顾性研究提示，在合并特应性皮炎和AR的哮喘患儿中，度普利尤单抗与过敏原特异性免疫治疗（AIT）联合使用后，患儿的哮喘和皮炎症状得到了显著改善。尽管该研究未专门强调对AR症状的直接疗效，但这为生物制剂与AIT联合应用于共病管理提供了初步思路。专家共识亦指出，未来需要更多研究来探索这种联合策略在儿童AR中的前景。 3. 疗效与用法：数据有限，需个体化严格管理临床疗效数据    截至目前，专门针对度普利尤单抗单药治疗儿童AR的大规模、前瞻性临床研究数据尚不充分。现有支持其用于AR的证据，多源自上述对共病（如特应性皮炎、哮喘）的研究，其中AR作为共病症状被观察到有所改善。缺乏其作为AR独立适应症的充分疗效证据。用法用量 ：目前并无针对儿童AR的独立给药方案。若考虑使用，其剂量需严格参考该药已获批的适应症（如哮喘、特应性皮炎）的推荐方案，基于患儿的体重和病情进行精密计算，并通过皮下注射给药。首次给药必须在医疗机构内完成，并在有经验的儿童过敏专科医师全程指导下进行。4. 总结与展望 总结而言，度普利尤单抗在当下中国儿童AR的阶梯治疗体系中，定位于一个高度特化的“救援”或“共病管理”角色，而非广泛使用的常规药物。它适用于那些存在明确2型炎症共病（重度特应性皮炎、哮喘）、且传统治疗方案效果不佳的少数复杂病例。 未来，其定位是否会发生改变，取决于更多针对儿童AR适应症的严谨临床研究结果，以明确其疗效、安全性、最佳适用人群以及长期治疗效益。当前临床决策必须遵循个体化原则，在充分权衡风险与获益后审慎选用。五、过敏原特异性免疫治疗（AIT）最新共识 过敏原特异性免疫治疗（AIT）是唯一被证实能够通过诱导免疫耐受来改变过敏性疾病（如过敏性鼻炎、哮喘）自然进程的对因治疗方案。对于儿童过敏性鼻炎（AR），启动AIT不仅是症状控制，更是为了获得减少长期用药需求、预防新过敏原致敏、降低鼻炎向哮喘进展风险等远期获益。🎯 适应症与患者选择：何时启动为佳？ AIT并非适用于所有AR患儿，必须基于明确的诊断和患者筛选。根据最新共识，其核心适应症和选择标准如下： 🔄 规范化治疗流程与疗程 一旦决定启动AIT，必须遵循标准化的流程以确保疗效与安全。 首次给药与观察：舌下免疫治疗： 首次剂量必须在医疗机构内，由医护人员指导给药，并留观至少30分钟。皮下免疫治疗： 所有注射均需在具备急救条件的医疗机构内，由经过培训的医务人员操作，每次注射后需留观至少30分钟。 疗程与长期坚持：治疗阶段： 均包含剂量递增（初始）阶段和剂量维持阶段。总疗程： 共识推荐至少3年，建议3-5年。疗程长短与疗效巩固及远期获益的持久性直接相关，必须向家长明确这是一个以“年”为单位的长期承诺。居家管理： SLIT在首次医院用药后，后续可在家每日固定时间用药。SCIT则需定期（维持期每4-8周一次）返院注射。 疗效评估与监控：初步评估 通常在治疗3-6个月进行，此时应开始观察到症状改善。系统评估： 在治疗满1年时必须进行，以决定是否继续治疗。如果1年后仍无明确疗效，在排除依从性差等因素后，应考虑终止治疗。评估指标： 应采用综合评分，包括临床症状评分（如TRSS、VAS）、用药评分记录对症药物减少情况，以及生活质量问卷（如C-ACT、PAQLQ）。评估时点 ⚠️ 重要安全性注意事项与共病管理 儿童AIT的安全性管理至关重要。不良反应 SLIT 以局部反应为主，最常见为口舌瘙痒、麻木感或轻度肿胀，通常短暂且可耐受。严重全身反应罕见。SCIT 可能出现注射局部红、肿、痒。全身反应（如荨麻疹、哮喘发作、过敏性休克）虽罕见但需高度警惕，这也是为什么必须在医疗场所进行并严密观察的原因。疫苗接种的特殊安排 SCIT治疗期间 若需接种其他疫苗，应暂停注射1周。SLIT治疗期间         建议在疫苗接种前后停药3-5天。急性期管理 当患儿出现急性感染、发热或哮喘急性发作时，应暂停AIT，待病情痊愈后方可继续。 📚 临床与教学要点提示：在向家长解释AIT时，可将其类比为“过敏原疫苗”，需要长期规律接种以训练免疫系统“认识”并“容忍”过敏原，而非直接杀死它。教学中可设计对比表格，清晰区分SLIT（居家、方便、局部反应为主）与SCIT（医院注射、潜在更强效、需监测全身反应）的特点，引导学生根据患儿年龄、家庭条件、过敏原类型和共病情况，做出个体化推荐。六、家长用药教育与依从性管理策略 成功的治疗始于充分的沟通与教育。家长作为儿童过敏性鼻炎管理的核心执行者，其认知水平和执行能力直接决定了治疗的成败。本策略旨在为临床医生提供一套系统、可操作的教育与依从性提升方案，将前文所述复杂的诊断与阶梯治疗路径，转化为家长易于理解、能够坚持的日常行动。一、核心理念灌注：从“祛症”到“慢病管理” 教育的第一步是重塑家长对疾病的认知，为长期管理奠定思想基础。 关键话术：“过敏性鼻炎不是单纯的‘鼻子过敏’，而是一种需要长期管理的慢性气道炎症。治疗的目标不仅是缓解今天打喷嚏，更是为了控制长期的炎症，保护孩子的睡眠、学习和颌面部正常发育（预防腺样体面容）。” 需传达的核心信息：慢病属性 明确告知疾病的慢性、复发性特点，避免家长期待“一劳永逸”的根治，建立长期管理的心理预期。若孩子已出现夜间打鼾、张口呼吸，需提示可能合并腺样体肥大，建议进一步检查。阶梯治疗逻辑 用“红绿灯”或“空调调温”作比喻解释阶梯治疗。绿灯阶段（控制良好） 症状轻微（VAS<5分），使用基础药物（如口服抗组胺药或低剂量鼻用激素）维持。黄灯/红灯阶段（控制不佳）    症状加重（VAS≥5分），需“上调温度”，即加强治疗（如联合用药）。待症状控制后，再尝试“下调温度”减量。让家长理解治疗方案是动态调整的，而非一成不变。“四位一体”总方针 强调环境控制 + 药物治疗 + 过敏原免疫治疗（如适用）+ 健康教育/监测缺一不可。特别是在药物起效后，持续避免过敏原（如除螨、规避花粉）是巩固疗效的基石。二、精准用药指导：破除误区，掌握技能 这是家长教育的重中之重，直接关乎疗效与安全。 1. 针对核心药物的“说明书式”解读：二代口服抗组胺药（如西替利嗪/氯雷他定）作用 “抗过敏的救火队”，能快速（30-60分钟）扑灭鼻痒、喷嚏、流涕和眼痒这些“明火”，但对鼻塞这堵“墙”效果有限。疗程 至少连续使用2周，季节性过敏可在季节来临前2-4周开始预防性用药。不能“见好就收”。鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松/丙酸氟替卡松）局部 vs 全身 明确解释这是局部用药，全身吸收极少，在推荐剂量下对儿童生长发育的影响微乎其微，其风险远低于长期鼻塞缺氧对身高和智力的影响。安全使用关键        正确的喷鼻方法是避免鼻出血等局部副作用的核心。将副作用归因于         操作不当，而非药物本身。作用 “修复炎症的施工队”，从根本上消除鼻腔炎症，是改善鼻塞最有效的药物，但起效较慢，需数日至数周。疗程与减量 必须连续使用2-4周才能评价效果。症状控制后，应在医生指导下寻找最低有效维持剂量（如减少喷药频率），切勿自行突然停药，以免炎症反弹。✏️ 重中之重：克服“激素恐惧”白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特钠） 定位 尤其适合鼻塞严重、或合并哮喘、腺样体肥大的患儿，作为联合治疗的“好帮手”。疗程 建议使用不少于4周进行评估。 2. 鼻喷剂使用标准化操作教学（“一看二擤三喷四等”）：这是必须演示并让家长/患儿重复练习的技能。第一步：清洁 洗手，摇匀药瓶。第二步：清路 指导孩子先擤净鼻涕。第三步：定向喷射（核心） 头微前倾，将喷头伸入鼻孔约0.5-1厘米，喷头方向对准同侧眼外角（或耳朵上方） ，同时令孩子轻轻用鼻吸气。确保药液喷向鼻甲，而非直射鼻中隔。这是减少鼻出血的关键。第四步：吸收 喷药后，让孩子用口呼吸片刻，不要立刻擤鼻或仰头。对低龄儿童 建议家长采用“环抱法”从身后协助固定头部并喷药。 3. 明确“禁用”与“慎用”：鼻用减充血剂（如羟甲唑啉） 强调连续使用不超过7天，且仅为严重鼻塞时辅助通气用，严禁作为常规药物，以防药物性鼻炎。药物时机 鼻腔盐水冲洗后，至少间隔15分钟再使用鼻喷药物，以保证药物充分吸收。三、日常管理措施清单化 将非药物干预变为可检查的行动清单： 环境控制：根据过敏原检测结果，提供具体建议（如使用防螨床罩、每周热水洗床单、花粉季关窗、使用空气净化器等）。鼻腔冲洗 推荐每日1-2次，尤其在症状明显或接触过敏原后。演示如何为不同年龄孩子选择冲洗器（喷雾式、挤压式、冲洗壶）。症状记录 鼓励家长使用简单的日记卡或手机App，每日记录孩子的VAS评分（0-10分）、主要症状和用药情况，为复诊提供客观依据。四、系统性依从性提升策略 依从性差是最大挑战，需医患协同干预。 1. 医护端：结构化沟通与支持首诊充分教育 预留足够时间，使用可视化工具（如药瓶模型、鼻腔解剖图）讲解。随访强化教育 每次复诊都应复核用药方法，询问执行困难，并予解决。建立信任与联盟 肯定家长的付出，共同制定切实可行的治疗小目标（如“本周坚持每天喷药”）。 2. 家庭端：构建支持性环境与习惯习惯绑定 将用药与每日固活动绑定，如“早饭/刷牙后用药”。工具辅助 ：使用分装药盒、带提醒功能的手机App或智能药盒。正向激励 对幼儿可采用贴纸奖励法；对大龄儿童，可让其参与记录症状，赋予自我管理责任感。家庭统一阵线 确保所有看护人（父母、祖辈）接收一致的教育信息，避免执行偏差。 3. 治疗方案的优化与赋能共同决策 在疗效评估节点（如用药2-4周后），与家长一起回顾VAS评分和日记，共同决定“降阶梯”还是“维持/升级”，让其感受到对治疗过程的掌控力。管理预期 ：提前告知可能的副作用（如鼻用激素的轻微鼻干、鼻出血），并教授应对方法（如使用海水喷雾湿润鼻腔、更正喷药方向），消除因意外不适导致的停药。提供资源 ：提供可靠的科普资料、公众号或患者教育平台，供家长后续学习。五、拥抱数字化管理工具 利用技术手段延伸管理触角，提升效率。线上随访与评估 通过医院平台或合规的互联网医疗工具，定期推送VAS量表让家长填写，便于医生远程监测病情变化，及时干预。智能提醒与记录 推荐具有用药提醒和症状日记功能的App，帮助克服遗忘。教育资源池 ：通过官方渠道发布短视频（展示正确喷鼻方法）、科普文章和直播课程，实现教育的持续覆盖。 总结：家长教育并非一次性的知识灌输，而是一个贯穿诊疗始终的、动态的赋能过程。通过理念重塑、技能培训、系统支持和技术辅助四管齐下，将家长从被动的“医嘱接收者”转变为主动的“健康管理合伙人”，是确保儿童过敏性鼻炎获得长期、规范、有效管理的终极策略。