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原文：Cortese S, Arango C, Aymerich C, et al. Child and adolescent psychiatry: challenges, solutions, opportunities, and future directions. World Psychiatry 2026;25:190–224. DOI:10.1002/wps.70044                                                                                                             译者说明：本文为全文逐字翻译，未作删节。正文中的方括号数字为原文参考文献编号，对应文末参考文献表。 摘要 据估计，全球范围内，儿童与青少年中可诊断精神障碍的平均时点患病率高于 11%，且约半数重性精神障碍病例起病于 18 岁之前。起病于儿童期或青少年期的精神障碍，对正在发育的大脑、身体与自我认同，以及个体的短期与长期社会、教育与功能能力，均产生巨大影响。儿童与青少年精神病学——作为一门学科、一种职业、一个学术领域以及一个临床服务网络——仍然相对年轻，其正式演进始于 20 世纪。因此，该领域当前面临诸多挑战，同时也存在机遇与可预期的未来发展，这并不令人意外。在本文中，我们识别并探讨儿童与青少年精神病学的核心挑战、可能的解决方案、机遇与未来方向。在本文的第一部分，我们讨论了以下方面的挑战与可能的解决方案：诊断问题、污名、就医可及性、精神卫生专业人员短缺、循证治疗、治疗依从性、父母的参与/投入、与学校的整合、数字影响与网络欺凌，以及战争/强制流离失所。在第二部分，我们探讨了与以下方面相关的机遇与发展：早期识别与干预、韧性、跨学科协作、与初级保健的整合、基于社区的方法、数字技术的使用、精准儿童与青少年精神病学、人工智能及相关伦理问题，以及文化多样性与文化胜任力。尽管儿童与青少年精神障碍具有重要意义和影响，但针对这些疾病的临床服务提供与研究仍然资金不足、优先级偏低，即便在高收入国家也是如此，临床服务以及预防/早期干预研究获得的投入微乎其微。应对儿童与青少年的心理健康问题，需要超越个体治疗的多层次策略，包括消除结构性与社会经济障碍，并创造增强韧性与福祉的机会。训练有素的专业队伍、充分的政策以及更高的公众意识至关重要。总体而言，当前的差距亟需紧急行动与全球资金的重新平衡，以更充分地满足受精神疾病困扰的儿童与青少年的关键需求。 关键词：儿童，青少年，心理健康，儿童与青少年精神病学，诊断问题，循证治疗，早期干预，数字技术，韧性，跨学科协作 （World Psychiatry 2026;25:190–224） 根据全球疾病负担研究[1]，2019 年全球 25.16 亿 5 至 24 岁个体中有 2.93 亿人至少患有一种精神障碍，折算为儿童与青少年中可诊断精神障碍的平均时点患病率为 11.63%。若按具体年龄段考察，5-9 岁儿童中精神障碍的平均时点患病率为 6.80%，10-14 岁为 12.40%，15-19 岁青少年为 13.96%[1]。儿童与青少年中，所有疾病相关失能中约有五分之一可归因于精神障碍，25 岁之前记录在案的所有伤残损失健康生命年（YLDs）中有 24.85% 可归因于精神障碍[1]。 此外，一项综合了近两百项流行病学研究的荟萃分析证据[2]显示，所有精神障碍的起病年龄高峰为 14.5 岁，其中三分之一（35%）在 14 岁前起病，约半数（48%）在 18 岁前起病，大多数（63%）在 25 岁前起病。具体而言，约 83% 的神经发育障碍在儿童期或青少年期出现临床可见的起病[2]。18 岁前起病见于超过半数（52%）的焦虑与恐惧相关障碍、近半数（48%）的进食与摄食障碍，以及约 45% 的强迫及相关障碍[2]。应激相关障碍被发现在大约 28% 的病例中起病于 18 岁前[2]。物质使用与成瘾行为在约 15% 的个体中表现出较早的征兆，而精神分裂症谱系及原发性精神病性障碍在约 12% 的病例中起病于 18 岁前[2]。心境障碍与人格障碍较早起病的可能性较低，但仍有约 12% 与 10% 的个体分别在 18 岁前起病[2]。 基于这些数字，儿童与青少年精神病学在精神卫生领域中的关键相关性不言自明。然而，尽管其重要性不容忽视，儿童与青少年精神病学——作为一门临床学科、一种职业、一个学术领域以及一个临床服务网络——仍然相对年轻。 直到 19 世纪，人们普遍认为儿童的心智过于不成熟、不稳定，无法表现出显著的精神病理征象[3]。尽管在历史上儿童与青少年中的情绪与行为问题一直得到承认，但传统上并未被视为医学问题。相反，这类行为在很大程度上被认为是道德上的缺陷，应当受到惩罚而非治疗[3]。例如在美国，被广泛视为首位美国精神病学家的 B. Rush，在其 1812 年出版的影响深远的教科书《精神疾病之医学探究与观察》（Medical Inquiries and Observations upon the Diseases of the Mind）中完全没有提及儿童[4]。 然而，"青少年期精神错乱"（juvenile insanity）在 19 世纪逐渐获得广泛接受。这一发展映照出人们对儿童作为临床关注对象的兴趣日益增长，例如体现在 1802 年在巴黎创立的"病童医院"（Hôpital des Enfants-Malades，Hospital for Sick Children）[5]。五十年后，伦敦的大奥蒙德街医院随之建立[3]。到 19 世纪末，大多数精神病学教科书已包含关于儿童的章节，青少年期精神错乱也开始与精神发育迟缓、癫痫等状况区分开来[6]。例如在英国，Maudsley 于 1895 年出版的《心智的病理学》（The Pathology of Mind）[7]中有一章题为"早年生活之精神错乱"，而德国精神病学家 Griesinger 在 1867 年就认识到躁狂与忧郁等状况也可能影响儿童[8]。1887 年，另一位德国精神病学家 H. Emminghaus 出版了最早期的儿童精神病学教科书之一《童年期精神障碍》（Psychic Disturbances in Childhood）[9]。相比之下，Kraepelin 于 1883 年提出的影响深远的精神病学分类系统，则完全忽略了儿童期起病的障碍[3]。 20 世纪初期的重大进展，为儿童精神病学演变为今日的成熟学科奠定了基础。关键发展包括：a) 测量技术的进步（例如 1905 年第一个标准化智力量表——比奈-西蒙测验的发表[10]）；b) 发展心理学的兴起，其标志是《儿童的心智》（The Mind of the Child）[11]的出版，德国心理学家 W. Preyer 在该书中呈现了他对自己儿子从出生到三岁的发育观察；c) 精神分析的兴起，包括 A. Freud 与 M. Klein 的关键贡献，二人均在创立儿童精神分析方面发挥了核心作用；d) 心理卫生运动的影响，该运动旨在通过将重心从收容性照护转向主动支持，促进心理健康、预防精神疾病并改善精神障碍患者的照护；以及 e) 儿童指导运动，由神经病学家 W. Healy 于 1906 年在芝加哥发起，旨在将关注焦点从少年司法系统转向家庭、学校与邻里，以支持适应不良的儿童，因而代表着"一种促进儿童心理福祉的预防医学形式"[12]。此外，第一次世界大战后在全球传播的昏睡性脑炎（encephalitis lethargica）流行，导致相当数量的儿童出现多动等行为问题，从而产生了更大的服务需求。为此，专门的单元得以建立，例如 1920 年纽约市贝尔维尤医院的儿童病区[13]。 从学术角度看，第一个儿童精神病学讲席于 1923 年在阿根廷罗萨里奥设立，由意大利神经精神病学家与精神分析学家 L. Ciampi 担任。这一发展早于美国首个学术性儿童精神病学系的建立——该学系由 L. Kanner 于 1930 年在巴尔的摩约翰斯·霍普金斯医院创建[3]。 20 世纪下半叶，尤其是第二次世界大战之后，研究激增，极大拓展了我们对童年期精神障碍的认识——包括其性质、诊断、分类与治疗。这一时期的标志是心理治疗（例如家庭治疗的发展，始于 20 世纪 40 年代末，并在 20 世纪 60 年代涌现出若干流派，如米兰系统模型[14]）与精神药理学（例如 1944 年哌甲酯的合成，其源自 1937 年偶然发现[15]安非他明对后来被称为注意缺陷/多动障碍（ADHD）的病症具有有益效应）两者的重大贡献。这些进展共同促进了儿童与青少年精神病学作为一门被承认的医学专业的巩固。 在分类系统方面，1948 年发布的 ICD-6[16]首次包含了专门论述精神障碍的章节，但未提及儿童障碍。1952 年出版的 DSM-I[17]并未专门处理童年期精神健康障碍，尽管它确实提及了"精神缺陷"。然而，1968 年发布的 DSM-II[18]确实设立了关于儿童与青少年期行为障碍的章节，对各类"反应"进行了分类，包括退缩、过度焦虑、离家出走、非社会化攻击、群体违法以及多动。 在培训方面，在一些国家——如德国和美国——儿童精神病学已发展成为一门独立的医学学科[3]。在另一些国家——包括澳大利亚、新西兰、英国和加拿大——它作为普通精神病学内的一个亚专业运作。在其他一些国家，儿童精神病学直到最近才被正式确立为完整专业并被承认为一个独立领域——例如西班牙在 2021 年[3]。然而，在许多低中等收入国家（LMICs）——这些国家中儿童与青少年占人口比例相对较高——儿童精神病学尚未被正式承认为一个独立专业[19]。 儿童与青少年精神病学还必须厘清其与儿科学的关系。历史上出现了两种不同的观点。一方面，儿童精神病学被支持作为独立于儿科学的领域。例如在英国，A. Lewis 于 1946 年被任命为伦敦新成立的精神病学研究所首位精神病学讲席教授，他大力主张该领域的独立性，强调需要专门化培训[19]。这一观点显著影响了被广泛视为现代儿童精神病学奠基人的 M. Rutter 投身于该学科。相比之下，接受过精神分析训练的儿科医生 D. Winnicott 认为，儿科医生也应主要通过儿童精神分析的实践接受儿童精神病学家的训练[19]。在这些争论的基础上，20 世纪 80 年代美国若干机构建立了将儿科学、普通精神病学与儿童及青少年精神病学相结合、为期五年的培训项目，被称为"三委员会认证"（triple board certification）[20]。我们还注意到，在少数国家（如奥地利和意大利[21]），儿童精神病学培训与儿科神经病学相结合，为包括神经性与精神性表现在内的许多状况提供了更全面管理的机会。 在临床服务方面，20 世纪 60 至 80 年代，大部分照护是在专科门诊提供，或作为成人精神病学机构的一部分提供，协调有限，且青少年心理健康服务的获取往往附带着污名[22]。到 20 世纪 90 年代及进入 21 世纪，专门的儿童与青少年心理健康服务已经出现，并伴随着专门政策与人力倡议的发展[23]。 鉴于这一相对晚近且多元化的历史，儿童与青少年精神病学当前面临诸多挑战，同时也存在机遇与可预期的未来发展，这并不令人意外。在本文中，欧洲神经精神药理学学院（ECNP）儿童与青少年精神病学网络[24]以及 ECNP 精神障碍预防与心理健康促进网络[25]的成员，连同依据其专业特长被增补的作者，按特定主题领域分组讨论了这些挑战、可能的解决方案与机遇。本文的构思是一篇批判性而非系统性的综述。然而，在相关文献的选择上，凡有相关性的场合，我们优先选用荟萃分析或伞形综述，而非原始研究。儿童与青少年精神病学中的挑战与可能的解决方案诊断过程 20 世纪晚期引入基于操作性标准的诊断类别，使精神障碍（包括儿童与青少年的精神障碍）得以标准化描述，从而支持专业人员之间的高效沟通与循证实践[26,27]。总体而言，DSM-5 现场试验显示，儿童与青少年中某些分类诊断具有良好评定者间信度（例如孤独症，kappa 值 0.69；ADHD，0.61；双相 I 型障碍，0.52），但另一些诊断的 kappa 值较低（例如重性抑郁障碍，0.28；破坏性心境失调障碍，0.25），尽管这些试验采用务实性设计、标准化程度低于研究环境，可能导致了信度降低[28]。 分类式分类体系为（半）结构化访谈提供了基础，这些访谈推动了儿童与青少年精神病学摆脱纯粹艺术式的评估方式[29]（关于儿童与青少年精神病学中三种关键半结构化访谈的心理测量学特性汇总，见表 1[30-32]）。 尽管分类诊断取向有助于提高儿童与青少年诊断的信度，且诊断标准仍在持续演进，一些学者仍认为这种方法已经达到其临床效用的极限[35]，而在儿童与青少年心理健康领域，情况尤其可能如此[36]，原因有若干方面。 第一，当前分类诊断的效度值得怀疑，且因障碍类型与验证指标的不同而变化。就遗传学验证指标而言，虽然某些涉及智力障碍与严重神经发育问题的综合征（如 Rett 综合征）可以完全依据遗传异常的存在来界定，但对大多数其他障碍而言并非如此[36]。值得注意的是，尚无任何遗传诊断生物标志物 表 1　儿童与青少年精神病学中使用的三种半结构化访谈的关键心理测量学特性 发展与福祉评估（DAWBA）[30] 儿童与青少年迷你国际神经精神访谈（MINI-KID）[31] 儿童情感障碍与精神分裂症量表（K-SADS）[32] 基于 DAWBA 的诊断与常规临床诊断之间具有尚可的一致性（任何障碍的总体诊断一致率：74%）[33] MINI-KID 判定的诊断与专家共识诊断之间具有尚可的一致性（任何障碍的总体诊断一致率：76.2%）[34] 筛查分数与诊断的评定者间一致性高，范围为 93% 至 100%。当前诊断和/或终生诊断的重测信度为优秀或良好[32] 具备足以在儿童与青少年精神病学临床实践中使用的特异度与敏感度（例如用于神经发育障碍[37]），尽管包括单核苷酸多态性或比较基因组杂交芯片、随后进行全外显子组测序在内的遗传学流程，可在 52-53% 的孤独症谱系障碍与智力障碍个体中识别出异常[38]。 遗传学之外的生物学指标为某些睡眠障碍（例如发作性睡病与睡眠呼吸障碍）提供了准确的验证，但对许多其他诊断类别而言，验证依据薄弱[36]。就认知验证指标而言，虽然它们是学习障碍的一个界定性特征，但与其他诊断类别仅部分相关[36]。例如，在 ADHD 中，没有任何神经心理学测验被认为具有诊断性[39]，而唯一获得美国食品药品监督管理局（FDA）与英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）批准的测验——量化行为（Qb）测验，即一种操作性任务与动作追踪的结合——旨在支持、而非替代临床分类诊断，尽管这一测验究竟应如何支持临床评估尚不明确[40]。 第二，儿童与青少年经常表现出并存症状——如睡眠障碍、动机转变以及行为或情绪波动——这些症状与分类诊断并不明确吻合。这些症状往往跨越诊断边界演变，并可能导致多种不同的临床结局[41]。这反映在较高的精神科共病率上：到 7 岁时，6.4% 的儿童符合两项或以上精神科诊断[42]；到 11-15 岁时，32% 患有精神障碍的儿童存在共病诊断[43]。共病不能完全归因于症状学上的重叠，因为许多共病诊断之间没有任何共同的诊断标准[44]。 第三，诸如 ICD 与 DSM 之类的现有分类系统，其设计初衷并非充分反映发展性的症状轨迹。它们基于稳定的横断面诊断实体、具有明确定义的症状簇[45]的分类结构，无法容纳儿童与青少年精神科表现中典型的动态综合征转变[46]。 为克服这些挑战，已有若干替代性取向被提出。 维度取向已获得一定关注，尽管同样面临批评[47]。它们基于潜变量理论模型，其中包括一个著名模型，将精神障碍划分为内化（如焦虑、抑郁）与外化（如 ADHD、品行障碍）谱系[48,49]。其他模型则增加了思维障碍/精神病性症状[50,51]、注意不集中与多动等神经发育问题[52,53]以及疏离（detachment）[54]等维度。精神病理学层次分类学（HiTOP）框架[54-58]是维度取向的一个突出范例，它将心理健康问题视为与心理功能极端值相关的嵌套维度。 值得注意的是，类似 HiTOP 的取向在儿童与青少年精神病学中已使用多年。例子包括基于长处与困难问卷（SDQ）[59]、儿童行为量表（CBCL）[60]、儿科症状清单（PCS）[61]以及安大略儿童健康研究情绪行为量表（OCHS-EBS）[62]的取向。这些维度取向提供了广谱的症状评估，可将症状归入内化、外化与注意问题等领域，以及睡眠、思维、躯体与同伴问题[63]。 另一种取向——网络模型——将症状及其相关特征（如危险因素）视为一个相互强化的网络的组成部分。网络模型在儿童与青少年精神病学的研究中具有影响力，因为它通过建模时间网络来分析症状在发育过程中变化的方式[64]。从纵向来看，抑郁心境、注意不集中与担忧可能是那些会提高未来出现其他症状可能性的症状[65]。已有研究报告，某些症状——包括易激惹、哭泣与孤独感——可能成为连接内化与外化谱系的桥梁[63,66]。 维度模型与分类模型之间可能产生张力，因为临床决策往往需要分类式的选择，例如是否治疗[36]。然而，在阈值分数经过恰当验证的前提下，可以由维度推导出类别，也可以对类别进行量表化从而形成维度[36,67]。诊断通常可以在症状严重程度越过某个阈值时作出，这与高血压或糖尿病等疾病的界定方式类似。例如，CBCL 使用 T 分数，将总分以均值 50 为中心标准化，每 10 分的增量代表一个标准差。70 分以上提示需要临床关注[63]。 针对存在心理健康挑战的儿童与青少年，进一步维度化工具的研发正在进行中。例如，斯塔夫罗斯·尼亚尔霍斯基金会（SNF）儿童与青少年心理健康全球中心正与国际儿童与青少年精神病学及相关专业协会（IACAPAP）合作，开发一种文化敏感的测量工具，用以评估儿童与青少年 30 多个心理健康领域[68]。 也有过度依赖神经科学构念的取向被提出。美国国家精神卫生研究所（NIMH）的研究领域标准（RDoC）[69,70]是这类取向的原型范例，聚焦于六大功能领域（唤醒/调节系统、正性与负性效价、感觉运动、认知以及社会过程），并在从分子到行为的多个层面上加以测量。自 2010 年提出以来，RDoC 框架已在儿童与青少年精神病学的许多研究中得到应用，包括针对 ADHD、孤独症与易激惹的研究[71]。然而，尽管科学进展迅速，神经科学研究发现的临床应用尚未实现，致使类 RDoC 模型与日常临床实践脱节。 临床分期框架强调精神障碍的发展进程与演进，而不仅是个体当前的临床状态[72]。其目标是识别从低水平风险（0 期）进展到轻度/阈下或非特异性症状（1 期）、再到伴有某种功能损害的公认临床综合征（2 期）的概率，进而发展为伴功能损害与认知衰退的不完全缓解或复发性综合征（3 期），之后进入伴功能损害与认知衰退、且对治疗抵抗的严重持续综合征（4 期）[63]。已有一种特定的临床分期被提出，作为对 5-11 岁儿童出现的内化与外化综合征进行分类的辅助工具[73]。 在综合考量上述分类诊断的替代模型时，应当强调：要使它们成为基于 ICD/DSM 的诊断系统的可行替代方案，它们需要展示两项关键品质：a) 在不同机构中、由各类专业人员使用于日常临床情境时具有足够的可行性；b) 比当前诊断模型具有更大的临床价值，尤其是在指导治疗决策与预测患者结局方面[35]。目前，此类支持性证据尚未确立[35]。有学者颇具见地地指出，理想情况下，该领域需要开展比较分类诊断与替代取向各自获益的试验[47]。 至关重要的是，已有学者指出，分类诊断之外的替代模型不一定要取代分类框架，而可以通过提供有助于刻画个体病例在多个维度上特征的补充信息来与之互补。这些维度包括：相关的精神病理学维度；障碍当前所处的发育阶段；前因性因素，如精神疾病家族史、围产期与早期环境影响、精神运动发育、病前适应状况，以及潜在的多基因风险评分；以及伴随性因素，如人格特质、认知与社会功能、神经系统软体征、物质使用、近期环境暴露，以及未来可能的生物学标志物[35]。因此，替代性取向可有助于个案概念化，而这应被视为儿童与青少年精神病学中的一个核心过程。心理健康相关的污名 污名——被定义为"一种具有深刻贬损性的属性，将一个完整而正常的人变成一个被玷污、被轻视的人"[74]——可以与不可隐瞒的属性（如身体残疾）相关，也可以主要与可隐瞒的属性（如精神障碍）相关。污名通常被分为公众污名（public stigma）与自我污名（self-stigma）：前者指当社会刻板印象被一般人群接受并强化时，精神疾病患者所面对的偏见与歧视；后者描述当个体将这些负面刻板印象内化时所产生的羞耻感与自我价值贬低[75]。 尽管精神障碍被污名化的影响已在成人中得到充分研究[76]，但针对儿童与青少年心理健康中污名的研究较少[77]。根据联合国儿童基金会（UNICEF）2025 年《青少年心理健康认知报告》，在七个国家中，14-25 岁人群中有 4/10 在学校与工作场所感知到心理健康相关的污名[78]。也有证据表明，污名在年龄更小的儿童中同样普遍，尤其是在某些社会文化情境中。例如，一项针对斯里兰卡儿童与青少年心理健康服务使用者父母的调查中，44% 的父母报告其子女曾在教育中受到歧视[79]。 与成人相比，被污名化的经历对青少年而言可能更具挑战性，因为他们正处于一个对在同伴中融入社会有着强烈需求的人生阶段[77]。患有精神障碍的儿童与青少年可能面对来自多个来源的污名，包括同伴、家庭、教师，甚至医疗卫生专业人员[80,81]。与非精神科疾病不同，为精神障碍寻求帮助与治疗本身可能成为污名的一个关键来源。就具体问题而言，例如患有孤独症的青少年可能担忧失去社会关系、"把与他人的关系搞砸"、遭受排斥，以及在社交情境中感到"被羞辱或难堪"[82]。 一项纳入 74 项随机对照试验（RCTs）的荟萃分析[83]检验了旨在减少心理健康污名、改善儿童与青少年（10-24 岁）求助行为的干预措施。主要结局为与污名相关的知识、态度与行为，总体污名，以及求助态度、意向与行为——后者进一步分为正式来源（如卫生专业人员）与非正式来源（如朋友）。次要结局包括自我效能与赋权。总体而言，涉及社会接触的干预在改变与污名相关的行为方面似乎比教育性取向更有效。 虽然该荟萃分析未对学龄儿童与较年长青少年分别进行分析，但既往证据提示，教育性取向在学龄人群中往往更有效[84]，而社会接触干预在高等教育学生中更有效[85]。观察到的效应量随随访时间延长而下降，凸显出维持污名削减干预效果的困难。这提示仅靠短期项目可能不足以产生持久改变，可能需要持续努力、强化课程或随访活动来维持并加强最初的改善。 鉴于涉及社会接触的干预往往比教育性取向更能改变与污名相关的行为，未来研究应纳入与正在经历精神障碍的儿童与青年的直接、亲身互动。未来的随机对照试验也可受益于混合方法设计，以更好地捕捉污名与求助行为的复杂性，阐明影响它们的因素。此外，迄今为止在低中等收入国家开展的针对儿童与青少年的反污名干预很少[86]，这指出了该领域的一项全球优先需求。拓展数字手段——在这一领域仍属罕见——或许能为世界各地青少年提供可规模化且易于获取的解决方案。 在评估儿童与青少年的污名时，必须考虑到其父母/照护者也可能因被认为对子女的症状负有责任而遭受污名。他们常常既担忧子女适应并融入社会的能力，又要面对在学校、医疗保健与更广泛社会情境中遭受污名化与歧视的恐惧[87,88]。这些担忧可能导致深重的孤立感，照护者常感到被排斥、被排除在社会活动之外[89]。因此，应考虑将常规心理健康筛查整合进儿童的就诊流程，以识别照护者负担并确保及时干预，即便对并非主动寻求支持者也是如此[90]。 总体而言，尽管在理解儿童与青少年心理健康问题相关的公众污名与自我污名方面已取得显著进展，但仍迫切需要那些与发展阶段相适应、文化敏感且可适用于多元情境的循证干预。就医可及性 全球疾病负担研究的数据表明，1990 至 2019 年间，儿童与青少年精神障碍的伤残调整生命年（DALYs）率从每 10 万人 803.8 上升至 833.2[91]。此外，一项荟萃分析显示，与疫情前相比，COVID-19 大流行第一年焦虑与抑郁的患病率增加了两倍以上，临床显著抑郁与焦虑症状的合并患病率估计分别为 25.2% 与 20.5%，且在年龄较大的青少年与女孩中患病率更高[92]。 尽管需求增加，但只有有限比例的儿童与青少年在存在心理健康问题时能够获得照护，获得循证治疗者更少，高收入国家也是如此。例如在美国，3-17 岁精神障碍个体中，只有 53% 在过去一年内接受过精神卫生专业人员的治疗或咨询[93]。即便在拥有全民医疗的国家，如英国和加拿大，延迟也很常见。例如在英格兰，2022-2023 年间，儿童获得心理健康服务的平均等待时间为 108 天，有些人等待治疗超过两年[94]。低中等收入国家的情况更为严峻，据估计其中 94% 患有精神障碍的儿童与青少年完全没有接受任何治疗[95]。 一项系统综述[96]综合了定量研究（22 项）与定性研究（30 项），识别出儿童与青少年心理健康就医可及性的四类主要障碍。几乎所有研究（96%）都报告了与青少年个体因素相关的障碍，如心理健康知识有限以及对待求助的总体态度。第二常见的主题（92%）涉及社会因素，包括感知到的污名与难堪感。第三个主题（68%）涉及青少年对与专业人员治疗关系的感知，涵盖保密性以及信任陌生服务提供者的能力等问题。第四个主题（58%）涉及系统性与结构性障碍及促进因素，如心理健康服务的经济成本、后勤挑战以及专业支持的可得性。进一步与卫生系统相关的障碍包括保险覆盖不足、距离遥远、等待时间长、就诊时间安排不便以及限制性的接诊程序[97]。政策匮乏、儿童与青少年精神卫生专家短缺、专门用于儿童与青少年精神卫生保健的财政资源不足，以及文化适宜评估工具的稀缺，已被确定为就医可及性的关键障碍，在低中等收入国家尤其如此[98]。 改善儿童与青少年获取并利用适当精神卫生保健，需要在多个层面采取举措。正如一项伞形综述[99]所示，应针对的关键要素包括：a) 增强对专业人员的信任感（个体内部层面）；b) 亲近他人对治疗的支持（人际层面）；c) 费用（机构层面）；d) 可得性（社区层面）；以及 e) 保险（公共政策层面）。使用者对充分服务的感知与其可得性有关，包括自我转诊的可能性、从业者的素质与专业能力及其关系的连续性、针对实际需求的个性化支持，以及父母与儿童自我照护技能与心理健康素养的培养[100]。 一项荟萃分析[101]纳入 34 项 RCTs，评估旨在改善服务可及性供给侧要素（如可接近性、可得性或可负担性）或个体需求侧能力（如感知照护需求的能力、支付服务费用的能力或参与治疗的能力）的干预措施，结果发现针对一般人群的普适性学校干预显著改善了获取照护的早期步骤，其中 80% 在知识方面显示效果，67% 在态度方面显示效果，但对求助行为（22%）或采取行动（20%）影响甚微。针对已被医疗系统识别出的高危儿童的干预显示出更强的效果：71% 改善了照护可及性，80% 提高了对照护的满意度。因此，为在人群层面实现就医可及性的广泛改善，可能需要采用阶梯式或两阶段取向——首先识别需要支持的青少年，然后确保他们与适当服务有效衔接。然而，此类模型当前的证据基础仍然非常有限[101]。鉴于现有研究尚不足以支持对儿童进行大规模心理健康筛查[102]，需要严格的随机对照试验来评估筛查策略，并权衡其潜在获益与可能的危害[103]。 重要的是，人们日益认识到，结构与环境层面的改变——如改革政策、服务基础设施与筹资体系——对求助行为的影响可能强于仅靠教育性举措[104]。这凸显出需要更多针对情境性照护障碍的研究。至关重要的是，如果可得性、可及性或可接受性方面的问题仍未解决，试图消除单一障碍（例如降低经济成本）不太可能足够[104]。提供快速评估的新兴模式，包括通过电话提供的危机或咨询服务，显示出推动照护向更主动、更基于需求的方向转变的潜力。还需要更长的随访期，以确定就医可及性的改善是否能随时间保持[105]。 低中等收入国家面临的额外挑战——如服务基础设施有限、污名更为普遍以及检出率偏低[106]——提示在高收入环境中有效的策略不能被简单照搬而不加调适[107]。因此，进一步研究对于识别适合具体情境的、改善精神卫生服务可及性的取向至关重要，在这些环境中尤其如此。经费与保险限制 经费与保险限制是全球范围内儿童与青少年精神卫生保健可及性与质量的重要障碍。这些挑战同时影响高收入国家与低中等收入国家，尽管其规模与性质因地区而异[106]。 例如在英国，虽然国家卫生系统（NHS）中 30% 的精神卫生需求与儿童相关，但儿童心理健康服务仅获得总预算的约 8%[108]。就低中等收入国家而言，一项聚焦西太平洋区域 15 个国家的分析[109]发现，儿童与青少年精神卫生的支出占卫生总开支的比例从柬埔寨的 0.01% 到蒙古的 1.06% 不等，其中七个国家的支出低于 1%。值得注意的是，在低中等收入国家，2007 至 2015 年间，全球卫生发展援助中仅有微不足道的份额——约 0.1%——投向儿童与青少年精神卫生[110]。在 2016 至 2021 年间，青少年精神卫生的资金仅略微上升至 0.32%[111]。 然而，投资于儿童与青少年心理健康的经济论证正变得越来越有说服力。事实上，有强有力且不断增加的证据表明，支持儿童与青少年的心理福祉不仅能提升其生活质量，还能产生长期经济效益。这些效益包括更低的医疗保健与公共服务成本，以及未来更高的生产力与收入[112]。例如，一项在 36 个国家开展的经济分析发现，针对青少年实施一揽子精神卫生保健干预措施，在 80 年间可产生 23.6 的投资回报，每避免一个伤残调整生命年的成本为 102.9 美元[112]。 解决当前的系统性障碍，在高收入国家与低中等收入国家需要不同的策略。在前者，尽管医疗体系更为先进，保险政策往往将精神卫生服务——尤其是儿童与青少年的精神卫生服务——置于其他医疗需求之后。此外，保险政策可能限制所覆盖的会谈次数，或要求高额自付费用，使家庭难以获得持续、长期的照护。这一问题对来自较低社会经济背景的家庭尤为紧迫，即便在公共医疗保险的框架内，他们也面临财务障碍。因此，高收入国家必须扩大保险覆盖范围，将儿童与青少年精神卫生服务完全纳入，并推动其整合进初级卫生保健。 已有令人鼓舞的成功举措（尽管仍需有所保留）。例如在美国，近年来通过扩大公共医疗保险（即州儿童健康保险计划），精神卫生保健的可及性有所提高。有证据表明，这些计划提高了年龄较大儿童群体的精神卫生覆盖，包括家庭收入低于联邦贫困线 300% 者[113]。 低中等收入国家应优先发展精神卫生服务基础设施、队伍培训与政策整合。在全球层面与政府、非政府组织及研究机构合作，可以提供关键支持。例如在波斯尼亚和黑塞哥维那，持续的财务与技术伙伴关系促进了现有精神卫生保健体系的强化与扩展。2010 至 2022 年间，瑞士发展与合作署通过一项旨在增强并扩大服务、而不建立平行结构的项目，在这一过程中发挥了关键作用[114]。然而，与全球伙伴合作需要审慎关注潜在挑战：短期的、以项目为基础的资金支持可能妨碍长期规划；目标过于狭窄的举措可能使稀缺的国家资源从建设综合性服务中转移；而限制当地专业人员与政策制定者参与的做法，可能限制他们塑造与监督自身体系的能力。 总之，克服经费与保险限制，对于在全球推进公平、可持续且有效的儿童与青少年精神卫生保健至关重要，这需要协调一致的政策改革、长期投资与国际合作。精神卫生专业人员的短缺 儿童与青少年精神科医生的数量在各国之间差异显著，全球范围内的数字为每 10 万名 0-19 岁居民 0.1 至 3.4 名，尽管许多国家尚无现成数据[115]。一项英国人力调查表明，2023 年儿童与青少年精神病学领域的职位空缺率在所有精神病学亚专业中最高（34.8%）[116]。在美国，2007 至 2016 年间，每 10 万名儿童对应的儿童与青少年精神科医生比例增加了 20% 以上[117]，但地区分布不均十分显著，超过 70% 的美国县——尤其是收入与教育水平较低者——完全没有儿童精神科医生。此外，2018 年美国仅有足够治疗 17% 存在严重心理健康问题儿童的儿童精神科医生[118]。这一数字预计到 2030 年仅会升至 27%[119]。 英国与美国的情况是一种全球趋势的缩影。值得注意的是，低中等收入国家每 10 万人口中儿童精神科医生的中位数为 0.1-2 名[95]。重要的是，即便有可用人员，其中相当一部分人可能经历职业倦怠与低水平福祉，而负担过重、持续面对紧急情况、呈现病例的复杂性不断增加、与学校协作不足，以及伴随各种挑战的数字化不断推进，都会加剧这一问题[120]。 儿童与青少年精神卫生专业人员的短缺与许多不良结局相关，其中最重要的一项便是儿童与青少年的自杀死亡[121]。培训项目经费缺乏以及精神卫生专业人员薪资偏低，进一步加剧了这一问题，使新一代医生不愿进入该领域。 已有多种策略被提出以应对这场人力危机。具体成功举措的例子包括以下几项。 暑期沉浸项目（Summer Immersion Programs） 为医学生提供早期接触儿童与青少年精神病学的机会，培养兴趣并鼓励其投身这一亚专业。对此类项目的评估显示，它们成功地招揽了学生进入儿童与青少年精神病学，多达 80% 的参与者表示对该领域的兴趣增加，超过 60% 的参与者之后进入了精神病学住院医师培训[122]。 导师网络（Mentorship Networks） 是为医学生设计的结构化导师项目，已被证明可通过提供指导、专业支持以及接触亚专业实践的机会，增加进入儿童与青少年精神病学的人数。一项[123]基于对美国 14 所医学院 9 名项目主任与 29 名医学生或毕业生的定性访谈的研究表明，参与导师项目有可能将进入儿童与青少年精神病学的可能性提高约 40%，显示出持续专业关系的价值。 贷款减免与培训扩容（Loan Forgiveness and Training Expansion） 提供财务激励与额外培训岗位，以吸引并留住儿童与青少年精神卫生专业人员。提供贷款偿还[124]与津贴的项目可能提高儿童精神病学住院医师的留任率，降低入行障碍并促进队伍的长期可持续性。 同伴工作队伍扩展（Peer Workforce Expansion） 旨在将青年同伴工作者（即通常为青少年或青年成人，他们本人有心理健康挑战、情绪困难或其他相关困境的生活经历，并接受培训以为面临类似问题的同伴提供支持）整合进精神卫生服务，增强外展与服务提供。一项使用半结构化访谈所收集数据的定性研究强调，纳入同伴支持的项目能够成功改善参与度与心理健康结局[125]。 儿童精神病学可及项目（Child Psychiatry Access Programs） 是向初级保健提供者提供快速远程儿科精神卫生咨询的项目。这些项目已成为应对儿童与青少年精神卫生人力短缺的一个有前景的选择。一项系统综述[126]评估了这些项目的影响，共找到 33 项研究，其中没有一项是随机化的。这些项目的采用率逐年增长，并普遍受到提供者与照护者的认可。医疗保健提供成本差异很大。没有任何研究使用经过验证的测量工具报告患者心理健康结局的变化。因此，这些项目需要进一步研究[126]。 总体而言，这些举措表明，一种多面向的取向——结合早期接触、导师制、同伴整合、财务激励与协作式照护——能够显著扩充并强化儿童与青少年精神病学的专业队伍。循证治疗药物治疗 全球药物流行病学数据表明，过去二十年间儿童与青少年中精神药物的使用呈上升趋势。一项涵盖 65 个国家的研究报告称，2008 至 2019 年间，儿童与成人精神药物的总销售额均有所增长，年均增长率为 4.08%（95% CI：2.96-5.21）[127]。 大量随机对照试验（在大型伞形综述中加以综合）表明，用于治疗儿童与青少年各类心理健康状况的药物显示出中到高的效应量[128]（见表 2），且总体耐受性良好[129]。 尽管有多种精神药物可供使用，但与儿童与青少年精神药理学相关的许多挑战——以及潜在机遇——近期在一份立场文件中得到了突出阐述，该文件由 ECNP 儿童与青少年神经药理学网络与欧洲药品管理局（EMA）代表以及有过亲身经历者协会的代表合作撰写[24]。 第一个挑战是，有若干障碍尚不存在循证的药物治疗，或现有干预措施尚未得到充分研究。值得注意的是，在许多情况下，药物被超说明书使用，有研究提示儿童精神药物处方中高达 55%——而若排除用于 ADHD 的药物，这一比例可高达 95%——属于超说明书处方[130]。这使儿童与青少年，尤其是更为脆弱的群体（如智力障碍者）面临可能的伤害[130]。 在上述 ECNP 网络成员中开展的一项调查[24]识别出多种需要进一步开展药物研发的状况。按得票数（优先级）排序，这些状况为：孤独症谱系障碍（核心症状）；情绪失调/易激惹；神经性厌食症；抑郁；自杀行为；品行障碍/攻击性；药物或酒精成瘾；精神分裂症的阴性症状；失眠/睡眠障碍；焦虑；普拉德-威利综合征等罕见病；边缘型人格障碍；神经性厌食症以外的进食障碍；强迫症；躯体变形障碍；智力障碍中的认知功能障碍；躯体形式症状；以及共病可卡因或甲基苯丙胺成瘾的 ADHD。 其他挑战包括以下几方面：a) 大多数化合物仅在单项安慰剂对照试验中接受过检验，凸显出需要进一步开展直接比较两种或以上活性药物、聚焦于对初始治疗无应答的儿童与青少年、或针对无法耐受一线方案者的研究；b) 研究重点主要集中于核心症状，而药物对其他重要结局（如功能能力）的影响仍未得到充分探索；以及 c) 对精神药物对发育中大脑与身体的长期效应（无论有益还是有害）了解有限。 此外，一项针对有亲身经历的专家（来自 13 个国家的 644 名参与者）的调查[24]识别出与安全性和耐受性相关的知识空白，包括对药物成瘾性的担忧，这些都属于主要未被满足的需求。该调查还强调，需要更好地理解药物干预与非药物干预各自的作用。 针对这些挑战，儿童与青少年精神药理学中可能的解决方案与机遇包括：a) 开发新型药物；b) 汲取失败随机对照试验的教训；c) 增进对安慰剂效应的理解并使其最小化；d) 评估核心症状之外的结局；e) 考虑发育窗口期；f) 开展比较药物与非药物治疗的试验；g) 超越标准的安慰剂对照随机对照试验；h) 推进精准医学与分层取向（包括生物标志物研究与治疗药物监测）；i) 研究、探索并实施生态瞬时评估等数字技术；j) 将研究聚焦于对初始治疗无应答的个体；k) 在监管与立法框架方面进行创新；以及 l) 改变研究开展、报告与传播的方式。这些可能的解决方案与机遇在表 3 中有进一步详述。 在该领域热切期待新型化合物的研发与检验之际，一项审慎的策略仍是实施循证实践，并批判性地评估在儿童与青少年精神药理学中使用缺乏支持性证据的药物。在此背景下，伞形综述-评价-评估-传播枢纽（U-REACH）取向[153-156]——它利用伞形综述的证据，创建开放获取的在线平台，以用户友好的方式使这些发现可供各类利益相关方获取——代表着一个创新且有前景的机遇。 表 2　美国食品药品监督管理局批准用于儿童与青少年精神病学适应证的药物的疗效（对照非活性对照）[128] 药物 年龄（岁） 效应量（95% CI）注意缺陷/多动障碍 安非他明/右旋安非他明混合盐 3-17 –1.02（–1.19 至 –0.85） 安非他明/右旋安非他明混合盐，缓释 6-17 ↑（同上） 右旋安非他明 3-17 ↑（同上） 右旋安非他明，持续释放 6-16 ↑（同上） 赖氨酸安非他明 6-17 ↑（同上） 甲基安非他明 6-17 ↑（同上） 托莫西汀 6-17 –0.56（–0.66 至 –0.45） 可乐定，缓释 6-17 –0.71（–1.17 至 –0.24） 胍法辛，缓释 6-17 –0.67（–0.85 至 –0.50） 哌甲酯 6-17 –0.78（–0.93 至 –0.62） 右旋哌甲酯 6-17 ↑（同上） 维洛沙嗪 6-17 NA广泛性焦虑障碍 度洛西汀 7-17 –0.09（–0.27 至 0.09） 艾司西酞普兰 ≥7 NA孤独症谱系障碍 阿立哌唑 6-17 –0.24（–0.40 至 –0.08）（攻击行为） 利培酮 5-17 –0.29（–0.48 至 –0.11）（攻击行为）双相障碍（抑郁发作） 鲁拉西酮 10-17 NA 奥氮平/氟西汀复方 10-17 NA双相障碍（躁狂或混合发作） 阿立哌唑 10-17 –1.08（–1.32 至 –0.85） 阿塞那平 10-17 NA 奥氮平 13-17 NA 喹硫平 XR 10-17 NA 利培酮 10-17 NA 锂盐 12-17 NA品行障碍 利培酮 –0.48（–0.71 至 –0.24）抑郁障碍 氟西汀（对心理治疗无应答的重性抑郁发作） 8-18 –0.51（–0.84 至 –0.18） 艾司西酞普兰 12-17 –0.17（–0.88 至 0.54）强迫症 氯米帕明 10-17 –0.31（–0.64 至 0.02） 氟西汀 7-17 –0.24（–0.47 至 –0.01） 氟伏沙明 8-17 –0.21（–0.49 至 0.06） 舍曲林 6-17 –0.24（–0.46 至 –0.03）精神分裂症 阿立哌唑 13-17 –0.43（–0.63 至 –0.24） 依匹哌唑 13-17 NA 鲁拉西酮 13-17 –0.48（–0.71 至 –0.25） 奥氮平 13-17 –0.74（–1.05 至 –0.44） 帕利哌酮 12-17 –0.42（–0.66 至 –0.18） 喹硫平 13-17 –0.42（–0.65 至 –0.19） 利培酮 13-17 –0.62（–0.89 至 –0.34）Tourette 综合征 阿立哌唑 6-17 NA NA – 不可获得 译者注：原表中同一药物类别内共用一个效应量单元格（纵向合并）：安非他明/右旋安非他明混合盐至甲基安非他明六行共用 –1.02（–1.19 至 –0.85）；哌甲酯与右旋哌甲酯两行共用 –0.78（–0.93 至 –0.62）。上表中的"↑（同上）"即标示该合并单元格。 表 3　儿童与青少年精神药理学领域的主要挑战与可能的解决方案/机遇 研发新型精神药物 - 过去数十年间，儿童与青少年精神病学领域没有引入突破性药物，也没有正在进行中的重大研发[131]。 - 尽管临床前动物研究是药物研发的主要瓶颈，但用于疗效与安全性检测的基于细胞的体外模型（如诱导多能干细胞）可能有助于应对这些挑战[132]。 随机对照试验（RCTs） - 随机对照试验仍是评估药物疗效与耐受性的金标准，但招募困难与药物供应问题等挑战可能威胁其成功。 - 让有亲身经历者参与研究设计至关重要，也符合欧洲临床试验法规的要求。试验完成后与参与者分享研究结果是监管要求[133]。 - 区域性研究网络可以增强招募，尤其是来自非大学医院与社区服务机构的招募。 理解并使安慰剂效应最小化 - 安慰剂效应可能混淆试验结果的解释，并导致活性化合物的效应量降低[134-136]。 - 安慰剂效应与药物-安慰剂差异取决于试验设计、实施与参与者因素[134-136]。 - 使安慰剂效应最小化的有效策略包括：从更少的中心招募、避免开放标签导入期、开展更长期的试验、使用经过验证的评估工具，以及纳入更多病情较重、首次发作或病程较短的参与者[137]。然而，这些建议所依据的证据大多来自成人研究；仍需针对青少年的专门研究。 评估核心症状之外的结局 - 现有随机对照试验大多聚焦于与核心症状相关的结局指标。 - 应激励试验纳入核心症状之外的结局，如功能指标[138]。值得注意的是，欧洲药品管理局（EMA）支持在症状评分之外增加生活质量与功能结局[24]。 - 儿童与青少年精神病学中亟需有效、适合年龄的功能与认知测量工具。 - 认知结局应得到更广泛的使用，并配以对发育敏感的常模，类似于我们在生长与血压方面已有的常模。 考虑发育窗口期 - 从成人试验外推结果可能产生误导。 - 研究应考虑与年龄相关的药物反应差异，并据此调整研究设计。 - 将干预时点与发育阶段相匹配，并评估对规范性发育的影响，至关重要。 比较药物干预与非药物干预的试验 - 仅从聚焦药物或非药物治疗的试验中推断药物与非药物治疗的比较疗效与耐受性可能产生误导，原因是其对照条件的差异[139]。 - 应鼓励方法学上的进步，例如同时设置安慰剂组与假干预组，以严格比较不同干预。 超越标准的安慰剂对照随机试验 - 随机对照试验在研究真实世界患者、罕见事件与长期结局方面存在局限。 - 应鼓励利用大型数据集检测罕见不良反应的药物流行病学研究。 - 应鼓励自身对照方法[140]与目标试验模拟[141,142]。 - 阶梯楔形整群随机试验[143]、平台试验[144]与计算机模拟试验可能提供前所未有的机遇[145]。 迈向精准医学/分层取向 - "一刀切"取向限制了治疗的个体化。 - 生物标志物研究因未纳入药物试验以及学术经费稀缺而受到限制。 - 未来的成功很可能取决于在独立样本中得到验证、并经过成本效益检验的多层次生物标志物取向[146]。 治疗药物监测（TDM） - 治疗药物监测有助于指导依从性、给药剂量与药物相互作用，与药物遗传学结合可支持个体化医疗。 - 可穿戴传感器提供了有前景的体表监测手段。 数字技术的实施 - 包括人工智能与真实世界数据在内的数字工具，可以增强诊断、招募与药物安全监测。 - 使用安全数字平台的远程与去中心化临床试验可以提高灵活性与包容性[147]。 生态瞬时评估 - 传统自我报告容易受回忆偏倚影响，而生态瞬时评估可在自然情境中捕捉实时数据。 - 生态瞬时评估可以追踪不同障碍的动态模式，并支持跨诊断、维度化的评估取向[148]。 - 需要解决其在常规临床实践中的可行性问题与患者参与度问题。 聚焦于对初始治疗无应答的个体 - 治疗抵抗的个体常被排除在试验之外[149]，限制了初始无应答后可供选择的循证方案。 - 该群体需要更多试验，探索增效策略以及非药物辅助手段的可能作用。 监管与立法框架创新的必要性 - 市场规模小与伦理挑战限制了儿科精神药理学获得稳健证据。 - 尽管存在监管框架（即欧洲的儿科研究计划[150]，其中规定了药物应如何在儿童中接受检验以确保其在儿科使用中安全、有效且剂量适当），精神病学仍仅占儿科试验的 2.4%[24]。 - 将青少年纳入成人试验，或在幼年即存在重大未满足需求的状况中于成人与青少年/儿童中平行开展试验，可能加快青少年获得治疗的速度。 研究开展、报告与推广方式的创新 - 尽管具有战略重要性，针对青少年的大脑研究经费仍然不足。 - 药物研发需要更强的学术界-产业界合作。 - 研究应让有亲身经历者参与，以提高相关性、可及性与影响力。 - 个体参与者数据荟萃分析，尤其是与真实世界数据相结合时[151]，可为特征更异质的个体亚群提供关于疗效或耐受性的信息。 - 当前儿童与青少年精神药理学中的命名可能令人困惑（例如用"抗精神病药"治疗抽动），或可由基于作用机制的命名分类来取代[152]。 减少与儿童与青少年精神药理学相关的污名 - 与精神药物治疗相关的污名很常见。 - 面向家庭、学校教职员工与公众的教育——理想情况下应有亲身经历者参与——对于减少围绕精神疾病与精神药物的污名至关重要。心理治疗 针对儿童与青少年的心理治疗已被研究 50 余年。一项荟萃分析[157]纳入 447 项试验，跨越四十年的研究、涵盖多种障碍的一系列心理治疗，发现总体效应量（g）为 0.46。合并效应量在焦虑治疗中最高（g=0.61），其次是品行问题（g=0.46）、ADHD（g=0.34）与抑郁（g=0.29），年龄总体上并非效应的显著调节因素。 这些结果应结合可能的注意事项来解读。值得注意的是，所合并的各研究在对照类型与症状评定者方面差异很大。应当考虑到，尽管"常规照护"提供了明显较强的对照，但其他被动条件（如临床监测或等待名单）代表着容易被"打败"的对照[139]。结局评定者的类型也可能影响效应量，这至少部分可能归因于期望效应，但也与情境依赖的行为有关。 例如，一项关于 ADHD 非药物干预的奠基性荟萃分析显示，当采用与干预实施关系密切的评定者（通常是父母）所报告的症状分数时，行为父母训练的效果显著且较大（效应量 0.40）。相比之下，当依赖距离较远的评定者（可能是盲法评定者，如教师）的分数时，效应变得不显著（效应量 0.02）[158]。 就具体干预类型而言，在一项针对荟萃分析的伞形综述[128]中，以下干预被发现优于对照条件：ADHD 中的社交技能训练与行为治疗；孤独症中的社交技能训练、亲子互动治疗、强化行为治疗与认知行为治疗（CBT）；品行障碍中的父母与儿童联合行为干预；抑郁中的人际治疗、问题解决治疗、家庭治疗、CBT 与人际治疗；焦虑障碍中的 CBT；强迫症中的团体 CBT、行为治疗以及暴露与反应预防行为治疗；创伤后应激障碍（PTSD）中的团体 CBT；以及神经性厌食症中的家庭治疗。 尽管治疗研发取得进展，显著的研究-实践差距依然存在。仅有低比例的试验考察了候选的改变机制，且研究样本量小，导致检测中介效应的统计效能不足[159]。此外，许多循证治疗在治疗后仍会使一部分青少年残留临床损害，而某些状况（如早发性进食障碍[160]）常被施以无研究支持的疗法。 值得注意的是，焦虑障碍与 ADHD 的治疗效果随时间并未改善，而抑郁与品行问题的效果则有所下降[161]。这可能部分归因于研究设计的演变——早期试验常使用等待名单或无治疗对照，可能高估了疗效[159]。此外，尽管全球 90% 的青少年生活在低中等收入国家，但不到 10% 的青少年随机对照试验是在这些环境中开展的[162]，这表明需要可规模化的干预。最后，治疗可能存在的副作用很少被评估[163]。 这些挑战凸显出关键机遇。拆解研究（dismantling studies）可以比较特定治疗成分或次序，以识别有效成分。此类研究目前在青少年中还很有限，但显示出前景（例如，家长参与可改善 CBT 对焦虑的结局）[164]。此外，针对并操纵特定风险因素/过程（如焦虑中的认知偏倚[165]）的实验性治疗学可以提供有用信息。 治疗个体化将是超越"一刀切"取向（后者与次优的效应量相关）的关键。使用先进荟萃分析方法综合来自多项随机对照试验的参与者数据，是为个体患者治疗决策提供信息的一条有前景的途径[166]。此外，一项纳入 50 项随机对照试验的荟萃分析[167]发现单次会谈治疗有效（效应量 0.32），其效果在焦虑（效应量 0.56）与品行问题（效应量 0.54）中更强，提示可在低中等收入国家实施的简版可规模化干预，或可补充那些常被启动却未能完成的传统多次会谈治疗。 其他荟萃分析证据[168]显示，对青少年某些状况（如焦虑与品行问题）而言，面对面与在线提供的治疗效果相似，但并非所有状况（如 ADHD 与监狱人群）皆然，提示至少某些患有特定状况的个体可能受益于在线可规模化干预。 表 4 详述了与儿童与青少年心理治疗相关的其他挑战与解决方案。 表 4　与儿童与青少年心理治疗相关的其他主要挑战与解决方案 更好地代表所有青少年并为其开展治疗研发 - 随机对照试验（RCTs）中的大多数参与者是白人、中上阶层[169]，限制了结果的外推性。 - 针对不同文化与社会经济群体的干预调适在有效性上结果不一[170]。 - 新的努力应旨在通过共同创建情境接地、具肯定性且可及的模型，为边缘化群体开发/调适干预[171]。 在服务提供环境中持续实施循证干预 - 针对儿童与青少年的有效心理治疗往往未能在真实世界中得到实施[172]。 - 实施科学框架有助于为一线提供者与社区环境量身定制治疗[173]。 - 整合健康的社会决定因素可能改善干预的契合度[174]。 - 培训与组织支持是循证治疗被采纳与维持的关键[175]。 - 从真实世界实践到研究的反馈回路可以弥合可及、有效干预提供方面的差距[176]。 - 将随机对照试验的核心要素（目标、测量、机制）纳入实践，可以推进实施科学[177]。 在严谨的临床科学与服务提供可及性之间取得平衡 - 严谨检验与服务提供现实之间存在张力[178]。 - 让利益相关方（青少年、家庭、提供者、系统）参与干预设计可以促进更好的传播[179]。 - 系统与政策变革，连同协作式开发，可以缩小研究-实践差距[178]。 - 长期创新必须将精准医学与真实世界应用相结合，在多元人群中同时处理既有疗法与新型疗法[180]。神经调控 一项全面的伞形综述考察了神经刺激对儿童与青少年各类心理健康状况的效果，仅发现神经反馈对 ADHD 有较小效应的证据，且可靠性低，当分析仅限于很可能是盲法的评定者时未得到证实[128]。 然而，有两种神经刺激疗法已获得 FDA 批准用于儿童与青少年：a) 针对 ADHD 个体（7-12 岁）的外部三叉神经刺激，其依据是一项初步随机对照试验[181]，但未得到随后一项确证性随机对照试验的证实[182]；b) 经颅磁刺激作为 15-21 岁青少年抑郁的附加治疗，主要依据观察性数据分析，并辅以来自六项随机对照试验的荟萃分析证据[183]。 总体而言，神经调控是一个值得获得更多专项经费的领域，以确立疗效、安全性与适合年龄的方案，理解其潜在神经机制，识别可预测治疗反应的生物标志物，改善可及性，并处理伦理与监管方面的考量。体育运动 在伞形综述中，体育运动与若干障碍的中到高效应量相关，但证据水平往往不明确或较低，例如在青少年的焦虑/抑郁[184]与 ADHD[155]中。因此，将其作为具体干预写入指南尚待进一步证据。治疗依从性 治疗依从性是指患者及其家庭遵循所开具的药物处方、治疗会谈、行为干预或生活方式调整的程度[185]。在儿童与青少年心理健康领域，依从性因发育、社会与家庭因素而呈现出独特挑战[186]。不依从仍然是有效实施循证精神卫生治疗的一个关键障碍。 存在心理健康问题的儿童与青少年在依从性方面的障碍，往往源于发育不成熟、资源有限以及围绕心理健康的普遍污名[187]。家庭动态与态度尤其对培养依从性起着关键作用，特别是通过管理药物、出席或促成治疗会谈、确保与治疗计划保持一致，以及在家庭中实施支持康复所必需的改变（包括养育方式）[188]。 认识到更广泛的家庭背景对于有效应对依从性挑战至关重要。依从性可能受到父母与青少年错误观念的影响，例如认为精神障碍不值得使用药物，或认为使用精神药物是危险的，或认为药物不应用于维持期治疗。 根据一项纳入 28 项研究的荟萃分析，患有严重精神疾病的青少年中，平均只有约 65.9% 依从所开具的药物[186]。不依从的风险在共病 ADHD（比值比，OR=0.61）、物质使用障碍（OR=0.66）或病情较重（OR=0.44）的青少年中显著更高，而药物治疗的依从性与参与心理治疗（OR=5.70）、患者积极态度（OR=3.41）以及家庭对治疗的支持性信念（OR=2.82）密切相关[186]。 年龄、生理性别/社会性别与社会经济地位并未显著调节药物依从率，但女性参与者比例较高的研究发现，与女性参与者较少的研究相比，年龄较大的儿童更倾向于依从。药物类型总体上不是依从性的显著预测因素；然而，在患有精神病性障碍的青少年研究中，抗精神病药物与其他药物相比与更高的不依从风险相关[186]。 用药方案的复杂性总体上不是不依从的显著预测因素。然而，当分析按诊断分层时，方案复杂性特别在双相障碍患者中与更高的不依从风险相关[186]。最后，家庭对精神科治疗的态度与依从率显著相关，其中来自态度更积极家庭的青少年表现出更高的药物依从水平[186]。 关于与心理治疗脱落（dropout）特别相关的因素，一项来自大样本儿童与青少年（5-18 岁）1,177 例接诊的数据[189]提示，族裔（特别是非裔美国人身份）是增加脱落的显著因素。居住在单照护者家庭、接受国家资助的低收入保险支持、父母报告的青少年功能较低、接受常规（而非紧急）接诊，以及经历更长的等待时间，是与脱落相关的其他因素，其显著性水平依所采用的脱落定义而有所不同[189]。 在既有研究提供的证据基础上，已有若干策略在儿童与青少年心理健康服务中接受检验以改善治疗依从性。药物治疗依从性被发现可从以下方面受益：认识到家庭这一更大的背景、为父母与儿童留出改变对治疗态度的时间、确保药物与支持系统的便捷获取，以及通过有针对性的教育与鼓励增强动机。尊重患者与家庭的偏好，同时引导他们走向循证干预，已被证明能够在治疗过程中促进合作并建立信任[190]。 改善依从性策略的证据示例包括：a) 荟萃分析证据[191]（六项随机对照试验）显示，改善 ADHD 药物依从性的策略有效（合并 OR=2.39），包括行为取向（如奖励、提醒或咨询）、教育项目（如心理教育或技能训练）以及基于技术的干预（如移动应用或电子提醒）；b) 一项系统综述[192]纳入 17 项研究，显示直接处理家庭实际与心理障碍的简短、强化的干预能有效改善父母与儿童心理健康项目中的早期会谈参与度。此外，将动机性访谈、家庭系统取向以及对治疗全程中家庭压力与应对的强化支持相结合的干预，实现了参与度与留任的长期改善[192]。 数字工具与技术为应对依从性挑战提供了重要机遇。移动应用、可穿戴设备与远程医疗平台提供实时监测、提醒与激励工具以支持依从性。此外，这些创新可以扩大服务不足人群获得照护的机会，解决地理与后勤障碍，同时收集有价值的数据以优化治疗[193,194]。 总之，改善患有精神障碍的儿童与青少年的依从性将需要多层次创新。未来的努力应在患者教育之外，整合以家庭为中心、对发育敏感的策略。嵌入数字工具（如提醒、应用与远程医疗）与行为支持（动机性访谈、权变管理）显示出前景。加强照护者与青少年之间的协作、按年龄与诊断量身定制干预，以及将依从性促进融入常规照护路径，至关重要。针对高风险群体、在真实世界环境中实施并评估长期结局的稳健前瞻性试验，对于将证据转化为可持续实践至关重要。父母的参与/投入 父母的参与/投入（PPE）是指父母积极投入各类过程，包括为其子女求助、收集关于子女状况的信息、参与治疗决策、促成就诊出席，以及在诊所或家中实施治疗要素[81,195]。 此外，儿童与青少年的某些临床情境需要父母介导的治疗，即在进食障碍的家庭本位治疗中那样，实施权变管理或适当进食行为等行为策略。在强化型以家庭为中心的项目中，如家庭系统治疗与多系统治疗，治疗联盟与父母的参与/投入是干预的核心要素。 父母的参与/投入在不同心理健康状况下始终与儿童功能的改善相关联，尽管在症状层面的结果更加多变[195]。来自二十项随机对照试验的荟萃分析证据显示，与仅聚焦于青少年的干预相比，涉及父母的干预对青少年精神病理的影响显著更大（g=−0.18）[196]。 父母的参与/投入常通过父母完成家庭作业来评估。在一项文献综述[195]中，平均完成率为 49%，范围宽泛，从 19% 到 89% 不等。一般而言，母亲处于寻求医疗保健与实施治疗的前沿。在儿童精神健康障碍的干预中，研究显示母亲主导的参与显著高于父亲主导的参与，母亲参与率超过 90%[195]。在考察自我转诊家庭的求医态度时，平均 12.6% 的转诊来自父亲，87.4% 来自母亲[197]。 父母往往面临心理障碍（如自身的精神健康问题或动机不足），这会削弱他们有意义地投入的能力。一项研究发现，父母心理健康状况较差可预测更低的会谈出席率与更低的治疗师评定的参与度[198]。此外，情境与结构性因素——如相互冲突的需求（工作、其他孩子）、不便的时间安排、交通问题或服务地点——造成可及性障碍，而这些障碍对低收入或边缘化家庭的影响尤为不成比例[199]。另外，关系与态度因素也影响参与：父母可能在治疗情境中感到被评判、被指责或不被倾听，从而降低他们主动参与的意愿[195]。 为改善儿童与青少年精神障碍干预中的父母参与/投入，服务需要采取多管齐下、灵活的策略，同时处理实际障碍与关系障碍。一种有效取向是让干预提供方式契合父母的生活，提供灵活的时间安排、多样的形式（如数字/网络组件、简短模块），并与既有的家庭日常相整合，从而减轻相互冲突需求的负担并增强可及性[200]。 强化知识与意识同样至关重要：父母可能不愿参与，仅仅是因为他们缺乏关于干预目的、自身角色或预期结果的清晰信息。值得注意的是，一项系统综述发现，基于既有理论的父母参与/投入策略——例如健康信念模型（该模型认为人们是否参与取决于他们对自己面临问题风险的确信程度）与计划行为理论（该理论提出行为由意向驱动，而意向由态度、社会规范与感知控制塑造）——可能有助于提高父母的参与度[201]。 因此，服务应投入于清晰的引导、透明的沟通以及建立父母的自我效能（帮助他们在自身角色中感到自信与胜任），这与强调希望、准备度与自我效能的父母/儿童参与动机框架相一致[202]。此外，采用基于社区的外展（例如通过服务不足环境中的社区卫生工作者）可以通过建立信任并使干预契合家庭的实际生活情境来增强参与[202]。最后，干预应有意识地纳入所有相关的照护者（包括父亲），并做到文化敏感与包容。 综合而言，这些策略可以使父母参与不再仅仅是一项被要求的"附加项"，而成为青少年心理健康干预工作中一个居于核心地位并得到支持的部分。临床照护与学校所提供支持之间的整合 作为儿童与青少年度过大部分时间的主要环境，学校是精神卫生专业人员与教育人员开展协作的关键场所，以便更有效地识别妨碍学习的心理困难，并实施既能促进心理福祉又能促进学业成就的策略[203]。 世界卫生组织（WHO）强调学习与心理健康不可分割的性质，以及心理健康问题可能扰乱学习这一事实[204]。举例来说，一项来自英国的研究[205]显示，与未受影响的同伴相比，患有抑郁的青少年其学业成就显著下降（估计 z 分数变化 = −0.52）。根据另一项在智利开展的研究[206]，心理健康问题显著降低了学生的学年末平均绩点（d=0.25）以及到校上课天数比例。 学校可以通过多种方式支持青少年心理健康；反过来，精神卫生专业人员也可以支持学习。学校可以成为实施预防策略的载体，包括针对欺凌、物质使用不当与青少年自杀的预防，并识别需要早期干预的新现问题。此外，由于患有可诊断精神障碍的青少年有权获得高质量/强化的教育项目，这可能需要有精神卫生专业人员的参与，以适当调整课程并提供合理便利。 尽管存在这些机遇，儿童与青少年精神病学在历史上往往与学校及教育系统整合不佳。例如，由英国儿童、学校与家庭部委托开展的"2008 至 2011 年学校目标性心理健康国家评估"强调，在评估开始时，学校与儿童及青少年心理健康服务的关系既差又有限，尽管在为期三年的研究中有所改善[207]。 有若干挑战可以解释这种整合的缺乏。其中包括如前文所讨论的儿童与青少年精神科医生的短缺。因此，可能有人担忧如果这些精神科医生在校内工作，会被需求压垮[208,209]。此外，针对精神卫生专业人员如何有效在复杂系统中——尤其是教育系统——开展工作的培训往往不足[210,211]。 将儿童与青少年精神病学整合进学校的一个常见障碍在于学校与教育系统的视角。在往往资源匮乏的环境中，儿童与青少年精神科医生被视为一种昂贵的资源[212]。此外，一项系统综述[209]发现，当儿童与青少年精神病学被整合时，往往存在学校各层面参与度不佳的问题。当心理健康从业者进入学校时，他们的角色常局限于进行评估或为学生提供一对一咨询[209]。 尽管任何模型都需要适应本地需求与资源[210]，较为可取的做法是儿童与青少年精神科医生——以及心理学家、社会工作者、护士与个案管理员等其他高技能精神卫生从业者——与学校各层面的利益相关方直接互动[208]。这一取向将有助于发展循证实践方面的技能与知识，从而使教师与学校福祉工作人员能够有效实施普适性心理健康促进与心理健康素养项目。 学校心理健康项目常遇到的一个问题是实施保真度不足（即干预未按其原本设计加以实施）[213,214]。因此，精神卫生专业人员的角色也可以包括为教师提供培训、支持与反馈，以准确识别需要就其心理健康接受评估与支持的学生，并在课堂内管理与容纳各种心理健康与神经发育需求。 学校教职员工[215]与卫生从业者[216]都主张，将心理健康整合进学校需要某种程度的现场支持。然而，鉴于技术带来的灵活性，这种现场存在可以被降到最低，以确保精神科支持被尽可能有效且高效地使用[209]。这在地处农村以及精神卫生专业人员稀缺的低中等收入国家尤为宝贵[209,217,218]。 值得注意的是，儿童与青少年精神科医生就其在校园内工作的意愿与能力所识别的另一个关键障碍，是缺乏关于如何处理伦理问题的培训[210,211]。例如，在平衡保密性与满足青少年需求方面存在挑战。有报告[211]指出，超过 75% 的青少年与父母希望与学校共享的信息尽量少，而 95% 的学校教职员工希望获得尽可能多的信息，以了解学生面临的挑战以及如何最恰当地满足这些需求。 尽管一些精神科培训项目包含学校咨询，但其覆盖深度参差不齐，且并非所有项目都有此类内容[210]。对于儿童与青少年精神科项目而言，纳入关于学校环境以及如何在教育系统中有效且合乎伦理地工作与咨询的专门培训将大有裨益。事实上，在一项基于对英国儿童与青少年精神卫生从业者访谈的研究[219]中发现，在接受了此类培训之后，精神科医生能够有效地与学校合作，并在学校与家庭之间建立伙伴关系，以支持学生的心理健康需求。 一个旨在增进学生与教师心理健康的成功举措范例是欧盟资助的"促进学校心理健康"（PROMEHS）项目[220]。这是一个基于学校的普适性心理健康促进项目，旨在：a) 为学校心理健康开发循证的普适性课程，面向 3-18 岁学生；b) 为教师与学校教职员工提供培训，让父母与学校领导层参与其中，并将其整合进教育政策与实践；c) 促进社会-情感学习与韧性，同时预防学生中的行为、情绪与社会问题。 该项目在其所实施的全部六个欧洲国家中，均展现出改善学生与教师心理健康的效果[220]。大多数反映社会情感学习的指标显著改善（大多数领域 p<0.001）。该项目还成功降低了内化与外化困难的平均分，并从前测到后测改善了亲社会行为分数（p=0.006）[220]。 总之，强化沟通渠道、制定共享照护计划，以及为临床医生与学校人员提供联合培训，可以确保干预的一致性、及时性并契合每个学生的需求。这种整合取向有潜力改善早期识别、照护的连续性以及学生的总体心理健康结局。数字影响与网络欺凌 数字技术深刻改变了儿童与青少年的发展，带来了前所未有的学习、联结与创造机遇[221]。尽管其益处毋庸置疑，但数字技术普遍融入日常生活也带来了显著的心理健康风险，这与儿童与青少年使用数字媒体的方式相关[212]。过度的屏幕时间与睡眠障碍、身体活动减少以及学业表现不佳相关联[222,223]。 重要的是，它也与社交孤立相关。例如，英国全国防止虐待儿童协会近期的一项研究发现，儿童每日面对面玩耍显著减少：只有 25% 的儿童每天进行面对面玩耍，而在 12 至 16 岁青少年中这一数字降至 21%[224]。在 15 至 24 岁青少年中，与朋友面对面相处的时间从 2003 年的每天 150 分钟下降到 2020 年的每天 40 分钟，降幅达 70%[225,226]。 此外，"社会比较"现象——即用户将自己的生活与他人经过精心修饰与理想化的呈现进行比较——可能侵蚀自尊并加剧不足感[227]。这在自我形象仍在发展且对同伴评价高度敏感的青少年中尤为明显[228]。这种对社会认可的需求又被即时满足进一步强化，例如浏览（点赞与评论）带来的奖赏效应，以及社交媒体上源源不断的新内容流，这会刺激多巴胺能系统，强化长时间投入与成瘾行为[229]。 总体而言，纵向研究提示儿童与青少年中数字技术使用与心理健康之间存在双向关系：一方面，心理健康不佳可能导致更多投入数字媒体作为一种逃避形式；另一方面，过度且有问题的数字平台使用又可能促成或加剧心理健康困难[230]。至关重要的是，应当认识到在屏幕上花费的时间长短并非影响心理健康结局的主要因素。相反，个体使用其设备的"质量"——他们的在线体验、互动，以及这些与其他生活方式因素（如身体活动与睡眠）的关系——影响最大[231]。 与数字影响相关的一个尤为紧迫的问题是网络欺凌，即一种利用数字平台骚扰、恐吓或在社会上排斥他人的同伴攻击形式。由于没有时间或地点限制，它可以在任何时候发生，侵犯一个人对自家安全感的认识，并可触达大量受众[232]。例如，在一项纳入超过 10,020 名 12-20 岁英国参与者的大型调查中，42% 的人曾在 Instagram 上遭遇网络欺凌，37% 在 Facebook，31% 在 Snapchat[233]。 社交媒体平台的架构——其算法会放大耸人听闻或情绪化的内容——可能扩大有害后果的范围与影响，包括焦虑、抑郁、自伤与自杀意念的发生率上升，在青少年中尤其如此，因为他们本就面临着形成个人与社会认同的复杂发展性挑战[234]。 有若干因素使人更易面临网络欺凌风险。与对照组相比，患有神经发育障碍的儿童与青少年成为网络欺凌受害者的可能性高出两倍以上（OR=2.85），原因是其在口头和/或社交沟通方面的困难可能导致对在线交流对象行为的误读，而控制挫折感与冲动的困难又可能增加卷入负面在线互动的可能性[235,236]。 关于如何应对数字技术带来的这些问题，一个由儿童与青少年心理健康、社交媒体研究、行为改变干预与公共卫生领域的多学科专家团队近期综述了可获得的指南、建议性文章、在线资源以及来自独立智库的报告。基于这一综述，他们在本刊提出了可直接付诸行动的建议[237]，汇总于表 5。 临床医生可以在引导家庭走向健康数字习惯、提倡平衡而非戒绝，以及倡导优先保障儿童在线安全的系统性变革方面发挥关键作用。与教育工作者、政策制定者与技术开发者的协作，对于创造支持积极数字参与并防范数字伤害的环境至关重要[238]。 更具体地就网络欺凌而言，当前干预可分为两大类[239]：a) 由传统欺凌干预或其他心理健康举措演变而来的项目，提供多面向的预防与干预策略；b) 专门针对网络欺凌设计的项目，既包含预防措施也包含事件后的伤害减轻，如学校教育项目、同伴支持举措、团体咨询与在线干预。 一项纳入 33 项纵向项目的荟萃分析[239]发现，针对 10-19 岁青少年的干预产生了显著但较小的效应（g=−0.169）。项目在改变行为结局方面最为有效，对认知或心理状态没有显著影响。此外，干预有效性受到多种因素影响，包括女性参与者比例、文化背景、项目类型、干预策略、提供方式与持续时间。 尽管有可用的干预与策略，挑战依然存在。数字技术的快速演进往往快于循证指南与公共卫生政策的发展。在这一背景下，临床医生，尤其是从事儿童与青少年精神病学工作的临床医生的作用至关重要。应将数字媒体使用的常规评估，包括网络欺凌暴露情况，整合进心理健康评估之中[240]。未来研究应优先开展能够阐明因果路径、探索调节因素（如人格特质与家庭动态）并评估针对性干预效果的纵向研究。 总之，尽管数字技术已成为现代儿童与青少年生活不可分割的一部分，其心理健康影响是复杂而多面的。应对这一挑战需要一种综合性、多学科的取向，既跟上数字领域的新进展，又能在数字互动所提供的机遇与预防及减轻其风险的主动策略之间取得平衡。 表 5　促进健康数字设备使用的可直接付诸行动的建议[237] 面向青少年 - 使用智能手机内置功能（如"勿扰模式"、通知控制）来减少干扰，而不是仅依赖计时器。 - 重点在于用其他有吸引力的活动（尤其是涉及朋友/家人的活动）替代屏幕时间，从而支持社交、身体与心理健康行为，而不是简单地限制使用。 - 从被动消费（如无休止地滚动信息流）转向更有意识地在线参与（如内容创作、支持性互动、有目标的数字活动）。 面向父母与家庭 - 熟悉设备与应用的设置（通知、屏幕使用追踪、隐私控制），以便自己能够引导使用习惯并示范健康行为。 - 设立结构化的"无屏幕"时段或区域（尤其是在就寝时间前后），以保护睡眠并促进现实世界的社交互动与身体活动。 - 鼓励并促成与孩子兴趣、目标及积极行为相契合的设备使用（例如围绕兴趣爱好的在线社群，或创作内容），而不是仅仅强调限制。战争与强制流离失所的影响 据估计，1989 至 2015 年间，全球暴露于战争的儿童与青少年人数约为 4 亿[241]。近年来，国际社会目睹了影响多个地区的暴力升级，包括乌克兰、苏丹、以色列、加沙与黎巴嫩。仅在加沙，截至 2025 年 10 月，据报告自冲突开始以来至少有 20,000 名儿童死亡[242]。 战争、流离失所与强制迁移对儿童与青少年构成的风险是多方面的，创伤经历、家人丧失、文化认同丧失、教育中断以及身心保健不足，可能对其身体、心理与社会福祉造成终生后果。对儿童健康的不利影响不仅源于直接暴力，也源于医疗保健不足、营养不良、传染病以及其家庭所经历的痛苦[243]。 暴露于战争或流离失所的儿童在短期内表现出范围广泛的应激相关反应，包括特定的恐惧、黏人行为、长时间哭泣、对周围环境失去兴趣、躯体化症状以及攻击行为[244]。儿童对暴力经历的反应因其发育阶段而异，因此在其社会、情绪与认知发展的背景下解读这些反应至关重要[244]。从更长期来看，一项纳入八项关于儿童与青少年难民及寻求庇护者研究的荟萃分析报告，PTSD 的患病率为 22.7%，抑郁为 13.8%，焦虑障碍为 15.8%[245]。 一项关于青少年 PTSD 风险因素的荟萃分析强调，创伤前因素以及事件本身的客观性质具有小到中等效应。然而，中到大的效应量与对事件的主观体验以及可改变的创伤后变量相关，如低社会支持、感知到的生命威胁、社交退缩、家庭功能不良与思维抑制[246]。这些发现强调了充分处理创伤期间与创伤后因素的关键作用，以减轻青少年 PTSD 的发生、严重程度与慢性化。 战争与流离失所的另一个主要后果是安全感的丧失。长时间暴露于危险之中会扰乱儿童关于社会安全的认知图式，而这些图式对其发展至关重要。这些图式由儿童的经历及其照护者所建构的叙述塑造，影响着他们长期的自我认知、世界观与对未来的展望[247]。 上述沉重的心理负担凸显出在最初安置期之后仍需持续精神卫生保健的必要性。旨在支持受战争影响青少年的干预必须全面、可持续且不造成伤害[247]。此类干预应采取多系统、多层次的策略，整合个体、家庭与社区支持，同时倡导停止武装冲突并促进政治正义。 然而，迄今为止，针对大量受战争影响的儿童与青少年的治疗，尤其是那些仍身处冲突区内者，证据基础有限。近期一项范围综述[248]识别出六项相关研究：一项研究考察了针对受战争影响的儿童与青少年的数字心理健康干预，另有五项研究聚焦于受灾害影响者。大多数干预直接面向青少年及其父母或照护者，并被设计为自我引导式。这些干预中约四分之一已通过随机对照试验得到评估。然而，由于大多数干预未针对特定文化或语言情境加以调适，其可实施性仍不确定。 专家建议[248]强调，未来研究应聚焦于构建文化与发育适切、让受影响社区——尤其是青少年——参与其中、并以当地口语提供的干预。干预应接受严格检验，包括在受战争影响环境中开展随机对照试验，尤其是针对严重状况的干预。内容应处理与战争相关的问题，如亲子分离、对战地家人的担忧以及持续的哀伤。研究应预先考虑到实施障碍，包括成本、数据保护与数字可及性，并探索如何将数字干预与人道主义情境中已有的可规模化心理社会支持相整合。机遇与未来方向聚焦早期识别与干预 数十年的研究已证明，对 14-25 岁人群（因而跨越约 18 岁这一过渡性分界）开展早期识别与干预，是降低精神障碍经济负担与不良长期结局最具成本效益的途径，同时还能促进教育、社会与功能发展[249]。 事实上，为应对日益严重的青少年心理健康危机及其带来的社会负担，WHO 倡导采用循证、以权利为核心的战略，对儿童与青少年及其家庭开展早期识别与干预[250]。通过利用下文详述的近期概念与方法学创新，这些目标可以得到实现。 第一，近年来儿童与青少年心理健康日益转向跨诊断取向，强调不同精神科状况之间共享的机制与危险因素[251-253]，而非严格聚焦于边界不清、临床意义存疑的分类诊断。跨诊断取向用于早期发现与干预具有若干优势：它更贴合青少年中常见的异质且重叠的症状特征；通过针对广泛的易感性促进更早干预；并可为开发更灵活、可规模化的预防与治疗策略提供信息[72]。 与此同时，跨诊断取向也带来挑战。跨诊断文献往往带有它声称要纠正的那些同样的偏倚，例如报告质量差与同义反复式推理[254]，且常常建立在松散的精神病理学知识与定义之上[255,256]。因此，它可能有忽视对准确诊断与个体化治疗至关重要的障碍特异性特征的风险，例如区分青少年中的非情感性精神病与情感性精神病。此外，通过弱化分类性区分，这一取向可能无意中进一步延误某些状况（如青少年的双相障碍，其诊断延误平均已接近十年[257]）的早期发现与治疗。 考虑到这些局限，早期发现与干预需要更重视那些横跨青少年多种精神科状况的跨诊断靶点。其中最紧迫的是自杀倾向，无论诊断如何，它都是青少年死亡的主要驱动因素[258]。对儿童与青少年的自杀倾向开展早期发现与干预，要求在学校、初级保健与社区环境中系统筛查抑郁、焦虑、创伤、欺凌与自伤[259-261]。 强化保护性因素——包括支持性关系与社区参与——至关重要。通过培训教师[262,263]与初级保健提供者等"守门人"来扩大心理健康服务的可及性，可确保及时干预，在全球南方尤其如此。聚焦韧性、危机干预与用于监测的技术工具的学校本位项目，进一步加强早期发现与干预努力[264]。 物质滥用是另一个应在青少年早期发现与干预中加以针对的跨诊断因素。儿童与青少年中该滥用的早发起病与更差的临床结局及更高的自杀风险相关。物质使用可能掩盖或模拟核心精神科症状，从而延误恰当诊断与照护[265]。然而，它在常规儿童与青少年心理健康评估中仍常常未被充分检出[266]。物质滥用服务与儿童及青少年心理健康服务之间常常缺乏整合，助长了这种检出不足。解决这一问题要求在卫生保健环境中整合针对物质使用及相关风险行为的系统筛查与早期发现，并实施早期干预框架。 早期使用大麻，尤其是高效力大麻（如合成大麻素），已被证明可触发精神病性障碍的发病，加速那些原本可能更晚发病或保持阈下的轨迹[267]。专门化的临床服务正在建立，以照护共病精神病性障碍与大麻使用的青少年[268]。 迫切需要在儿童与青少年中扩大预防取向，同时涵盖靶向性（即临床高危，CHR，或家庭风险）与普适性（即人群层面）干预[269]。一个核心挑战在于当前对 CHR 个体的早期检出能力有限，尤其是在从青少年期向成年早期过渡这一脆弱时期。这一阶段常以服务中断为特征，因为青少年面临从儿童到成人心理健康服务的突然转介，这可能打断照护并增加不良结局风险[270]。预防框架必须是"过渡性"的、年龄灵活的，以在 18 岁这一分界前后提供照护的连续性。此类模式可以确保脆弱青少年在现有服务中不被忽视或服务不足，并确保早期干预在它们最被需要的时刻得以持续[270]。另一方面，目前尚无已确立的普适性取向能够实质性降低最严重精神障碍（如精神病性障碍）的发病率[271,272]。这是一个需要未来研究加以解决的领域。 重要的是要认识到，早期发现与干预无法仅靠精神卫生服务实现。有效的早期识别取决于跨越社区、初级与专科照护的多层次取向。这需要跨部门协调努力，以减少碎片化、扩大检测策略的覆盖范围，并确保风险指标被系统性地识别。还迫切需要针对资源较少环境的早期发现与干预加以调适[106]。 总之，儿童与青少年心理健康中的早期识别与干预对于改善长期结局至关重要。将跨诊断取向与更具靶向性的策略及跨机构协作相结合，可以创造出更有效、更公平且更可持续的体系，以支持青少年及其家庭。在下一节中，我们将更具体地聚焦于以韧性为关键基石、旨在维系持久心理健康的预防项目。聚焦韧性 韧性被定义为"在风险或威胁情境中成功适应或恢复的多系统动态过程"[273]。据 WHO 所述，促进韧性是预防精神障碍——包括儿童与青少年精神障碍——的核心支柱[274]。值得注意的是，韧性的概念化与研究最初正是源于针对严重精神病理高危儿童的研究[275]。 一项纳入 19 项研究、对象为 10-25 岁个体（17,746 名参与者）的荟萃分析[276]发现，韧性与感知压力、焦虑、倦怠及抑郁水平之间存在中等程度的负相关（r=−0.391）。同一分析发现，韧性与心理健康、生活质量、生活满意度及自我效能之间存在中等偏强的正相关（r=0.499）。因此，在临床实践中促进韧性有可能支持整个儿童期与青少年期的心理健康，它不仅是抵御精神障碍发病的保护因素，也是在这些状况确实发生时减轻其严重程度的手段。 旨在培养韧性的干预通常针对特定因素，如积极应对、认知灵活性、自尊与社会支持[277]。最新的荟萃分析证据[278]基于 68 项随机对照试验，发现正念本位干预对韧性有中等效应（标准化均数差，SMD=0.32），运动本位干预有中等效应（SMD=0.49），而认知行为治疗（CBT）无显著效应（SMD=0.12）。 旨在建设韧性的学校本位项目也越来越多地被实施。韧性干预可以采取多种形式，包括课程内的结构化课程，或为增强学校利用内外部资源以强化保护性因素的能力而设计的更广泛举措。它们在持续时间、频率、引导者参与度以及提供方式（如线下或在线会谈）上各不相同。这些举措大多为普适性范围，面向全体学生群体，而非仅聚焦于存在心理健康问题风险的个体。针对 5-10 岁儿童的研究显示，其在减少焦虑（SMD=0.25）与总体心理困扰（SMD=0.13）方面有小幅获益。在青少年中，类似项目对内化问题表现出小幅积极效应（SMD=0.19）[279]。 尽管取得进展，该领域仍有重要的研究需求有待解决。现有研究大多是横断面的。然而，由于韧性是一个动态过程，需要在儿童与青少年中开展更多前瞻性研究[280]。另一项研究需求是关于理解应针对哪些韧性因素，因为儿童与青少年在逆境暴露方面存在差异，使得"一刀切"取向并不恰当[281]。此外，多层次干预可能比单层次干预产生更好结局，但更为复杂、成本更高，需要评估其成本效益[282]。确定最佳干预时长同样具有挑战性，因为童年期逆境往往是慢性的，而受影响社区的资源可能限制可持续性。这些因素使设计有效且切实可行的韧性本位项目变得复杂[283]。 虽然未来研究应解决这些悬而未决的问题，当前证据已可为临床实践与公共卫生举措提供信息。从临床角度看，由于更高水平的韧性与儿童福祉明确相关，且周围环境起着重要作用，应将韧性评估纳入标准临床照护并予推荐[273]。与韧性较高且拥有稳定、支持性环境的儿童和家庭相比，韧性较低的儿童和家庭可能需要额外的治疗支持与更密切的监测[273]。 从公共卫生角度看，儿童与青少年心理健康专业人员可以在引导政策与卫生保健体系走向循证的韧性强化策略方面发挥重要作用。这一过程应包含教育工作者、卫生保健专业人员、社会工作者与社区组织之间的协调努力，以创造培育心理福祉的支持性环境[284]。未来工作应优先完善理论模型、严格评估循证干预，并开展纵向研究，以确保韧性本位的取向在不同发育阶段的有效性。 最后，应考虑跨文化因素。西方情境偏好以个体为中心的取向，强调自我效能与自尊，而东方情境则更多从家庭与社会支持中获益[285]。针对这些文化差异量身定制干预，可以增强帮助个体管理压力并建立韧性的有效性[278]。整合性多学科照护 由于儿童与青少年的心理健康状况影响生活的多个方面——学业、社交、情绪与职业——整合性的跨学科取向至关重要[286]。跨学科协作可以汇集广泛群体的卫生保健专业人员——包括儿童与青少年精神科医生、心理学家、儿科医生、全科医生、护士与职业治疗师——以及教育工作者与社会工作者。以跨学科团队为基础的取向可以为患者与卫生保健体系带来广泛益处。这些益处包括改善专业人员、患者、家庭与支持网络之间的沟通与信息共享；整合多元视角；获得更广泛的观点与方法；更全面的问题解决；以及增强的决策[287]。 整合模式的益处可在临床旅程的每一个阶段体现。全科医生、护士、心理学家与相关卫生专业人员如果得到适当培训与支持，都可以为全面的心理健康评估作出重要贡献。药物的起始与优化显然需要处方者，但非处方类护士可以提供宝贵支持。同样，训练有素的非医学人员可以确保对药物效应与不良结局的高质量监测。尽管心理治疗传统上由心理学家与精神科医生提供，但目前已有强有力的临床支持将受过培训的护士与其他相关卫生临床人员纳入这些角色[288]。 迄今为止，由于与组织、文化与结构性因素相关的障碍（即卫生保健组织往往缺乏支持跨学科协作所必需的基础设施与文化）、资源约束以及缺乏支持性政策与治理模式，真正的跨学科照护在全球常规儿童与青少年心理健康实践中仍不常见。 然而，证据表明整合性跨学科精神卫生照护既安全又高度有效。一项系统综述[289]涵盖 15 项研究（其中六项被纳入荟萃分析），评估了整合照护对社区环境中 12-25 岁患有任何心理健康状况个体的临床结局与卫生保健利用的影响。与标准照护相比，整合照护与 4-6 个月时抑郁症状的显著更大降幅相关（SMD=–0.26）。在评估可及性或参与度的七项研究中，全部发现接受整合照护干预的组别比率更高。最常报告的整合要素包括多学科团队参与（15 项研究中的 13 项）、协作式治疗规划（15 项中的 11 项）以及整合照护模式内的队伍培训（15 项中的 14 项）。 然而，尽管跨学科儿童与青少年精神卫生照护的论据颇具说服力，关于最佳实施方式的证据基础仍然有限，在乡村与偏远环境或低中等收入国家尤其如此。需要进一步研究以完善这些取向并扩展其覆盖范围。心理健康与初级保健之间的整合 儿童与青少年心理健康与初级保健之间的整合涵盖多种模式，包括行为健康专业人员通过面对面、数字或电话方式提供咨询的取向；心理健康提供者在初级保健机构内的物理共址；以及结构化的、以团队为基础的协作照护框架[290]。 一项纳入 31 项随机对照试验、评估儿童与青少年整合性心理健康与初级保健的荟萃分析[291]证明，与常规初级保健相比，行为健康结局显著改善（d=0.32）。进一步分析显示，其效应在以治疗为重点、针对特定诊断或症状升高的试验中（d=0.42）强于以预防为重点的试验（d=0.07）。 儿童与青少年心理健康与初级保健之间的整合程度受卫生保健基础设施、对心理健康的文化态度以及财务约束的影响。在美国，研究显示高达 75% 患有精神障碍的儿童是在初级保健机构中被诊视的，但其中仅有约 22% 在这些机构中接受精神卫生照护[292]。美国儿童与青少年精神病学学会 2023 年的一份报告指出，美国不到三分之一的儿科医生认为自己受过足以管理常见儿童心理健康问题的培训[293]。 保险与报销限制是另一障碍。例如，一项美国全国性调查发现，只有 43% 的儿科医生报告其心理健康咨询可获得报销，限制了持续整合的可行性[293]。然而，美国以及英国和加拿大等国家正在取得重大进展，将包括心理学家与精神科医生在内的精神卫生专业人员嵌入儿科团队。这一取向不仅确保全面照护，也减少与寻求精神健康治疗相关的污名[292,294]。例如在美国，联邦医疗保险与医疗补助服务中心于 2024 年启动了"行为健康创新模式"，通过基于价值的支付与针对提供者的基础设施支持来促进协调照护[295]。 在低中等收入国家，心理健康与初级保健的整合更为关键，但面临更实质性的障碍。许多国家每 10 万人口中精神科医生不足 0.1 名，且大多数国家完全缺乏儿童与青少年精神科医生[95]。心理健康污名是一个主要阻碍因素：在一些地区，超过 60% 的父母报告因文化禁忌而不愿为子女求助[296]。一项 WHO 综述发现，超过 80% 的低中等收入国家缺乏将心理健康整合进儿科或初级保健的正式体系[294]。为解决这一问题，WHO 的"精神卫生差距行动规划"（mhGAP）已在 90 多个国家培训了超过 100,000 名初级卫生工作者，以识别并管理优先精神健康状况，包括在儿科人群中[294]。 总体而言，将儿童与青少年精神病学与初级保健相整合对于改善全球心理健康结局至关重要。尽管高收入国家已取得进展，培训、报销与服务协调方面的差距依然存在。在低中等收入国家，需求十分迫切，创新的、可规模化的模式正试图弥合关键的人力与可及性差距。新型社区本位康复项目 过去数十年间，以青少年为导向的社区本位康复项目已在若干国家启动，包括澳大利亚、加拿大、爱尔兰与英国[297]。一项 2023 年的范围综述[298]发现 27 种针对患有心理健康状况青少年的社区本位康复项目，分为休闲康复项目、整合康复项目与倡导康复项目。 休闲康复项目为青少年提供在社区内参与社交与文娱活动的机会，满足其适合年龄的自我界定与同伴社交需求。证据显示，青少年不愿接受专业帮助可能与其害怕被同伴污名化有关。因此，对青少年友好的设施可以提高他们参与项目的程度，且当这些设施位于社区而非精神卫生机构内时，被认为污名化程度更低[299]。此外，研究表明参与休闲活动可以促进赋权、目标感以及与同伴和更广泛社区更强的社会联结[300]。同时，允许青少年自行选择活动至关重要，因为这可以同时提升参与度与主观福祉[301]。近年来，越来越多的项目将同伴支持纳入其服务[302,303]。 休闲康复项目的一个例子是澳大利亚的"青年外展项目"（YPOP）[304]，它提供同伴支持，在住房、就业以及维持健康日常与关系等生活技能方面为 17-25 岁的使用者提供辅导。在 YPOP 成功的基础上，青年社区生活支持服务（YCLSS）于 2016 年在新南威尔士州启动，由州政府资助[305]。YCLSS 在促进社区参与、教育与就业的同时，为 16-24 岁的青少年与青年在使用者所在地提供心理社会支持、个案管理与早期干预。 休闲康复项目的另一个例子是加拿大的"过渡年龄青年"（TAY）项目[306]，服务于 14-26 岁存在心理健康挑战和/或物质使用、身体健康问题等复杂状况的青年。工作人员通过同伴支持、生活技能与社交小组、教育与就业支持、多伦多的三个青年健康"临时驿站"以及外展个案管理来促进个人康复。TAY 是 LOFT（Leap of Faith Together）的一部分，后者是一家成立于 1953 年、由安大略省及若干捐赠资助的精神健康慈善机构[306]。 整合康复项目提供整体性取向，将休闲与社交活动同使用者的身心保健服务结合起来。青年领域的一个例子是"Headspace 全国青年心理健康基金会"[307]，由澳大利亚政府于 2006 年成立，在澳大利亚运营 100 多个中心，为 12-25 岁青年提供"一站式"服务。这些中心与学校及社会服务合作，并举办音乐会、滑冰与游戏等社区活动。Headspace 还培养青年意见领袖，包括志愿者与项目毕业生，他们提供反馈、支持同伴，并参与倡导以减少污名。评估显示青少年与家庭满意度很高，近半数使用者报告治疗后心理困扰减轻[308]。 另一个例子来自法国，"青少年之家全国协会"[309]成立于 2004 年，运营 104 个中心，为 11-25 岁青年提供心理社会与医疗服务。这些中心举办各类休闲活动（如艺术、音乐、体育、烹饪、园艺与文学），并提供配有座椅区、花园、咖啡馆与图书馆的青少年友好空间。 倡导康复项目旨在通过让存在心理健康挑战的青年参与减少污名并赋权参与者的倡导活动，提高对心理健康问题的认识。在英国，"YoungMinds"运动[310]成立于 1993 年，为 14-25 岁使用者提供四个主要项目：青年小组、YoungMinds 行动者、YoungMinds 博主与 YoungMinds 应用测试员。青年小组让使用者为该组织的运营、倡导活动与筹款提供建议并共同施加影响。YoungMinds 行动者培训有心理健康经历的使用者掌握倡导、协调与演讲技能，同时与同伴建立联系。YoungMinds 博主让使用者在线分享个人故事与建议，而应用测试员则参与应用开发、内容、倡导活动与政策影响。 倡导康复项目的另一个例子由"Youth MOVE National"项目[311]提供，成立于 2007 年，其名称代表"通过经历之声激励他人"（Motivating Others through Voices of Experience），旨在通过覆盖美国 35 个州 60 个分支机构的社区参与来促进参与者的权利。 总体而言，尽管这些新型社区本位康复项目获得了使用者的积极反馈，但它们尚未在学术出版物所报告的研究中就有效性接受正式评估[298]。这是该领域的一项重大需求。创新的社区本位策略 创新策略，如外展服务与流动精神卫生单元，已被开发出来以触达儿童与青少年心理健康领域中服务不足的人群。流动服务提供灵活、在地的支持，确保那些在其他情况下可能不会在传统临床环境中求助的青少年能够获得精神卫生照护[312]。通过在熟悉的、非临床环境中提供服务，流动单元可以减少污名并改善参与度与结局。 证据显示，儿童与青少年在这些环境中获取心理健康支持时感到更为自在，从而导致更好的参与度与更低的脱落率[313]。此类举措在农村或贫困地区尤为宝贵，因为这些地区获得常规精神卫生照护的机会有限。 家访项目是在家庭环境中提供的干预措施，作为连续照护的一部分，为有幼儿、高度脆弱且需求复杂的家庭提供支持[314]。在家中提供干预可减少流失、促进融洽关系，并使整个家庭参与其中。提供者既包括卫生专业人员与准专业人员，也包括受过培训的志愿者[314]。 一项荟萃分析[315]纳入 22 项家访项目，旨在改善照护者的心理健康与心理社会结局，以及高风险家庭中 0-4 岁儿童的发展结局，结果发现平均标准化效应量在 –0.31 至 0.20 之间。四项结局中只有一项——社会情绪和/或行为发展——显示出统计学显著的效应（SMD=–0.31）。未来研究应扩展严格评估、减少偏倚、评估多样的儿童与父母结局，并厘清哪些项目要素对不同家庭需求最为有效。 对社区本位项目而言一个可能相关的发展，是它们与数字干预相结合（见下一节）。诸如 LINA[316]（一款增强现实游戏）这样的数字平台，已在增强早期青少年的同伴联结与心理健康意识方面显示出前景。这些创新取向凸显出整合社区参与与技术以满足青少年心理健康需求的重要性。未来研究应聚焦评估此类干预的可扩展性、文化适应性与长期影响，以便为多元情境中的循证实践提供信息。远程精神医学 远程精神医学通常被描述为通过电子通信与信息技术提供或支持精神科照护，使服务能够远程提供[317]。通常，远程精神医学包括通过 MSTeams 或 Zoom 等平台提供远程会诊，以进行评估或提供在线心理治疗或用药建议[318,319]。 这些取向对儿童与青少年可能特别有帮助，因为这一人群总体上对数字技术较为适应，且可能更有效地与通过智能手机和在线工具等熟悉平台提供的支持产生互动[320]。事实上，远程精神医学——尤其是在过去十年间——已在多个国家被用于为儿童与青少年提供照护[321]，而 COVID-19 大流行触发了其显著增长。例如在美国，加入医疗补助计划的儿童中远程精神医学的使用在 2019 至 2020 年间增长了 829.6%，其中 ADHD、创伤相关障碍、焦虑障碍、抑郁以及行为/品行障碍是使用远程医疗服务儿童中最常见的精神科诊断[322]。 远程精神医学提供的最明显收益是改善精神卫生照护的可及性，尤其是在农村与偏远地区，患者往往被迫长途跋涉才能到达转诊中心[323,324]。患有孤独症等使其难以离开家门的状况的儿童与青少年，也可以从虚拟卫生保健服务带来的更好可及性中获益[318]。另一项收益是患者获得更强的隐私保护，因为他们较少暴露于他人的污名化态度与看法之中[318,325]。 然而，远程精神医学存在尚未被完全克服的局限与困难[326]。缺乏数字设备、缺乏数字技术知识以及网络连接差，构成了一部分人群使用远程精神医学的重大障碍[326,327]。还应考虑到，儿童或青少年在获取远程精神医学服务时，尤其是当其存在认知、感觉或行为问题时，可能比成人更难向屏幕另一端的人传达自己的症状。此外，对于多动的儿童与青少年而言，长时间坐在屏幕前可能很困难。在这些情况下，使用可远程平移-俯仰-变焦的摄像头可能优于与成人一起使用的固定集成摄像头[328,329]。同样重要的是，避免在那些对儿童与青少年而言不被视为中性的环境中进行评估，例如充满敌意的家庭环境[321]。 组织性障碍包括购置与维护技术及安全系统的成本[324]，以及为实施远程医疗与虚拟软件平台而提供的适当培训[326]。此外，财务与报销障碍是一项重大挑战。政府法规与保险政策混乱拼凑，导致远程医疗服务报销受到显著限制[326,330]。在一些国家，这些服务由公共医疗体系报销，而在另一些国家，它们由健康保险部分覆盖[331]。 关于远程精神医学用于儿童与青少年治疗目的，具体就抑郁与焦虑而言，一项纳入 26 项研究的系统综述与荟萃分析[332]发现，远程精神医学干预产生了较大的前后测改善（抑郁 Hedges' g=0.83，焦虑 1.15），与等待名单对照相比为中等效应（抑郁 g=0.54），表明其潜力强劲，但方法学质量参差不齐。 在 ADHD 中，一项系统综述[333]报告了低质量但一致的证据，表明数字干预——如游戏本位训练、认知练习与神经反馈——减少了注意不集中（SMD≈−0.25）并改善了执行功能，尽管异质性高，且偶尔报告了不良效应。对于社交焦虑障碍，一项系统综述与荟萃分析[334]合并了 21 项涉及 10-25 岁青少年的随机对照试验，发现数字 CBT 与暴露本位项目相对任何对照条件具有中等效应（Hedges' g=0.51）。 总体而言，未来针对儿童与青少年远程精神医学的研究与实施工作，应探索适合这一使用者群体认知、情绪与社会成熟度的发育适切框架[335,336]。保护性机制——如会谈前安全计划、远程管理风险的明确流程，以及适当时让照护者或可信赖的成年人参与——应被嵌入远程精神医学实践之中[337]。最后，政策应推动对临床医生进行儿童特定远程精神医学能力的培训，包括建立参与度的策略、数字融洽关系的建立以及文化敏感性，以确保为儿童与青少年提供有效且合乎伦理的虚拟照护[335,336]。将其他数字技术用于评估与治疗目的 除远程精神医学之外，其他数字技术也可用于支持儿童与青少年精神病学中的评估与治疗。 可用于辅助并改善评估的技术包括被动收集连续数据的可穿戴设备（数字表型分析）；以及主动方法，如生态瞬时评估，即让使用者完成简短的在当下填写的问卷，从而减少回忆偏倚并提高生态效度。后一类主动方法可用于探究例如儿童与青少年抑郁的日常情绪动态，如负性情绪变异性[338]；社交性，包括与同伴及父母的互动模式[339]；以及物质使用或社交媒体的使用如何影响青少年的心境[340]。 一项伞形综述[341]涵盖 30 篇综述（19% 针对儿童与青少年，29% 针对青少年与青年成人，52% 针对青年成人），总结了关于被动数据追踪（33%）、生态瞬时评估（29%）或两者兼有（38%）的研究，发现只有 43% 的综述报告设置了对照组。此外，只有 52% 的综述报告数据通过了使用标准化工具的传统评估加以验证。因此，总体而言，这些数字技术的使用需要更多测试与更强的证据。 尽管存在这些局限，机器学习与人工智能（AI）方法的进步已促成一些软件与设备的开发，它们目前已在某些临床情境中得到应用。例如，获 FDA 批准的 Canvas Dx 对来自父母/照护者、视频分析师与卫生保健专业人员的数据运行算法，提示孤独症的可能诊断。该工具在其能够作出判定的参与者（不足样本的 50%）中显示出优秀的敏感度（98.4%）与良好的特异度（78.9%）[342]。这使 Canvas Dx 成为数字技术有前景地应用于支持孤独症谱系障碍诊断评估的一个良好范例。 就用于治疗目的的技术而言，例子包括移动应用、虚拟现实、严肃游戏与社会机器人。在儿童与青少年中使用数字治疗的目标是多重的：a) 增强社交沟通：许多数字工具旨在改善社交互动、情绪识别与非言语沟通[343]；b) 改善行为功能：通过结构化干预，数字平台有助于减少适应不良行为并促进适应技能，往往通过提供实时反馈实现[344]；c) 提高精神卫生照护的可及性与个性化：数字平台促进远程提供照护，从而触达服务不足的人群，并被设计为适应用户的具体需求，基于实时数据提供个性化体验[345]；d) 补充传统治疗：作为常规干预的辅助手段，数字治疗可以强化治疗效果并提供额外的支持层次[346]；以及 e) 增进学习：许多数字工具旨在改善特定认知领域（如阅读、注意、工作记忆、书写）的表现[347]。 基于虚拟现实的注意训练在 ADHD（8-18 岁）中已记录到强认知效应（SMD 从 −1.07 至 −1.50）[348]。在抑郁中，整合放松与认知练习的沉浸式虚拟现实项目（13-24 岁）报告了中等合并效应（Hedges' g=0.49）[349]。对于孤独症谱系障碍，一项 2024 年的荟萃分析[350]发现基于虚拟现实的社交训练（6-18 岁）后在社交技能方面有大幅改善（SMD=1.43）。 就严肃游戏而言，值得强调的是，2020 年 FDA 批准了 EndeavorRx，这是首个用于 ADHD 儿童的处方电子游戏，旨在通过有吸引力、可适应的玩法专门改善注意。支持 FDA 批准的关键随机对照试验[351]显示，与对照相比注意测量指标显著改善，整体注意具有中等效应量（Cohen's d ≈ 0.36），但在 ADHD 的行为症状上则不然。 就机器人技术而言，一项纳入 12 项随机对照试验、对象为患有孤独症（<18 岁）儿童与青少年的荟萃分析显示，机器人介导的干预显著改善了社会功能（g=0.35），但未改善情绪或运动结局[352]。机器人远非取代人类，而是被治疗师用于在儿童与青少年觉得人际互动有困难时吸引其参与，从而增加了与人的互动次数[352-354]。 总体而言，来自荟萃分析与系统综述的集体证据支持数字治疗在儿童与青少年精神病学中的变革性潜力。然而，尽管各类模式具有中等/高效应量，在研究质量、个性化与结局的长期监测方面仍存在关键空白。临床医生需要更多关于将数字治疗整合进其实践的教育。研究应优先选择能够补充而非替代传统面对面照护的循证数字干预。此外，让青少年与临床医生共同参与这些工具的共同设计与测试的研究，对于确保其满足具体需求与偏好至关重要[355]。 在设计数字干预时，研究应依照隐私与伦理标准评估依从性。应鼓励精神卫生专业人员、研究人员、数字治疗开发者与政策制定者之间的跨学科协作[356-358]。最后，推动有利于将数字治疗纳入卫生保健框架的政策，将有助于其使用并支持可持续性[359]。精准儿童与青少年精神病学 精神病学当前的临床实践——包括儿童与青少年精神病学——往往依赖试错式的干预取向，且预测结局的能力有限，这凸显出需要更具靶向性、或至少是分层化的取向[360]。精准精神病学的出现代表一种可能的范式转变，其愿景是将诊断、预后与治疗量身定制到每位患者独特的遗传、生物、环境、心理社会与生态特征[361]。 这一理想化取向摆脱传统的"一刀切"模型，旨在提高诊断准确性、优化治疗疗效并尽量减少不良效应[193]。精准儿童与青少年精神病学从肿瘤学中的成功应用[362]汲取灵感，旨在将遗传、表观遗传与神经生物学洞见，以及情绪、认知与行为数据整合进患有精神障碍的儿童与青少年的临床照护中。 然而，精神障碍的多因素与异质性质带来了独特挑战，在儿童与青少年中尤其如此，其发育因素显著影响神经生物学过程[363]，并影响疾病表现、诊断、预后与治疗反应[193]。这一情况又因对规范性大脑发育的了解有限、诊断随时间推移的稳定性较低以及心理社会复杂性不断增加而更加复杂，这提示基于成人群体训练的模型可能难以转化到儿童期与青少年期[364]。 精准精神病学的成功实施在很大程度上取决于多变量临床预测模型的开发、验证与实施，这些模型旨在支持诊断并预测预后或治疗结局[365]。尽管精神病学中已开发出大量模型，但其在真实世界环境中的应用仍非常有限，一项对 308 个预测模型的系统综述即表明了这一点，其中只有一个模型检验了在临床实践中的潜在效用[365]。 儿童与青少年精神病学更加反映出这一差距。一项对 2018 至 2021 年间发表的预测模型的系统综述[360]在儿童与青少年中检索到 100 项符合条件的研究。在这些研究中，41 项聚焦于开发新的预测模型，48 项聚焦于验证现有模型，11 项同时包含开发与验证。在 52 个新开发的预测模型中，6 个（11%）针对自杀相关结局，18 个（35%）聚焦于未来诊断，5 个（10%）处理儿童虐待。其他结局包括暴力、犯罪与功能损害。11 个模型（21%）是专门为高风险人群开发的。然而，只有三分之一的开发研究具有充分统计效能，这一比例在验证研究中更低。模型表现通过 C 统计量评估，范围从 0.57（低）——报告于一个在外部队列验证样本中预测 ADHD 诊断的工具——到 0.99（高），后者是一个预测寄养安置永久性的机器学习模型。没有任何模型就实际实施接受过检验。 举一个限于特定障碍的例子，在一项纳入 100 个 ADHD 预测模型的系统综述[366]中（88% 为诊断性、5% 为预后性、7% 关于治疗反应），96% 的模型进行了内部验证，而只有 7% 进行了外部验证。没有任何模型已在临床实践中实施。只有 8% 的模型被评为低偏倚风险，而 67% 被认为具有高偏倚风险。临床、神经影像与认知预测因子分别被纳入 35%、31% 与 27% 的研究中。纳入临床预测因子的模型与未纳入者相比表现出更高的预测效能。 总体而言，由于一系列障碍，包括模型准确性有限、实施研究极少、成本高昂、临床医生偏倚以及伦理顾虑，目前没有任何可用的多变量模型可以被推荐用于临床实践。用于生成算法的数据集往往不能代表临床人群；少数群体的数据被系统性地排除；并且存在对数据隐私以及提供诊断与预后信息可能带来风险的担忧。这些挑战在儿科人群中尤为重要，其中伦理考量必须优先保障脆弱个体。解决这些障碍需要具备广泛技能（涵盖科学、伦理与法律领域）并能够与患者及其照护者有效沟通、同时考虑青少年发育阶段的临床医生。 展望未来，儿童与青少年精神病学中有若干可能的途径值得探索。药物基因组学与生物标志物驱动的干预显示出指导药物治疗的初步潜力。例如，关于 CYP2D6 与 CYP2C19 等基因的药物遗传学数据可以指导剂量选择，从而在使用托莫西汀治疗 ADHD 时[367]以及在抑郁中[368]减少副作用并提高疗效。此外，神经影像学发现与炎症标志物等生物标志物可能有助于识别孤独症谱系障碍与抑郁等状况的早期风险，从而实现及时干预[369]。然而，支持儿童与青少年治疗决策的可重复的药物基因组学与神经影像学数据仍非常有限。 除药理学之外，精准精神病学还可以支持量身定制的心理社会与行为干预。例如，CBT 可以根据儿童的发育阶段与文化情境加以调适，以改善参与度与依从性。通过遗传筛查与全面评估对高危个体进行早期识别，可能进一步支持预防措施，包括针对个体需求量身定制的心理教育与生活方式干预[370]。 伦理考量是精准儿童与青少年精神病学开发与实施的核心。临床预测模型的透明性、数据隐私、公平的卫生保健提供以及风险估计的有效沟通，对于与患者及家庭建立信任至关重要[371]。患者、家庭与临床医生之间的协作必须贯穿这些工具开发与部署的全过程[372]。患有心理健康状况青少年的亲身经历，以及来自其家庭与照护者的意见，对于应对潜在伦理挑战并确保预测工具的负责任使用具有不可估量的价值[372]。 未来的努力必须优先弥合研究与实践之间的差距。对多组学取向、数字健康工具与成本效益研究的投入，对于在不同卫生保健体系中推广精准精神病学至关重要。来自电子健康记录[373]、可穿戴设备[374]与智能手机应用[375]的实时数据为动态调整治疗提供了新途径。然而，这些创新也引发隐私顾虑，需要有力的保障措施与伦理监督[376]。 尽管精准精神病学往往聚焦于基因与神经生物学基础，人们仍不应低估环境的关键作用，在儿童与青少年中尤其如此。这一作用体现在"暴露组"（exposome）这一概念中，它不仅涵盖对环境应激源的暴露，也涵盖物理与建成环境、社会经济条件、卫生保健可及性以及个人生活习惯与行为等因素[377]。纵向队列数据显示，基于家庭、同伴、学校、邻里、生活事件及更广泛环境层面 133 个变量的基因组-暴露组模型，可解释 9-10 岁儿童内化与外化症状高达 63% 的方差，这一结果颇具前景[378]。 基于基因与暴露组复杂相互作用来完全实现诊断、预后与治疗的个体化，在不久的将来可能无法实现。然而，基于临床特征（如共病）以及重要地基于个人偏好（例如对药物副作用的态度）来对治疗进行分层，似乎更为可行。例如，目前正努力将成人精神病学中正在检验的取向——如 PETRUSHKA[151]项目——应用于儿童与青少年精神病学，尤其是在 ADHD 的背景下[379]。 PETRUSHKA 旨在开发并检验一个在线决策支持工具，该工具使用机器学习与大规模数据（电子健康记录与临床试验）来帮助为患有抑郁的成人个体化抗抑郁药治疗。它通过结合患者特征（年龄、性别、症状严重程度、治疗史）与患者偏好（如对副作用的担忧）来生成推荐抗抑郁药排序列表，从而促进临床医生与患者之间的共享决策。 为有可能实现精准精神病学的益处，仿照其他医学领域成功项目（如儿童肿瘤学组，该组织推动多中心协作临床研究）建立的协作研究倡议可能极有价值。这些倡议可能有助于培育共享的专业知识与基础设施，支持所有儿童与青少年更公平地获得精准精神病学的进展[369]。人工智能的开发与应用 AI 是一系列技术的集合，它将大规模数据、算法与算力结合起来，使机器能够执行与人类相当的操作，包括学习与逻辑推理[380]。 在儿童与青少年心理健康领域，人们希望 AI 的开发与应用将带来改善诊断与治疗的算法。机器学习技术[381]作为 AI 的一个子领域，正帮助该领域从识别群体层面的统计关联，推进到个体层面的预测。这些技术能够同时检验许多潜在预测因子并评估非线性关系，这在评估神经发育背景下复杂的生物-心理-社会-生态相互作用时尤为相关[382]。 机器学习算法已在儿童与青少年精神障碍领域得到研究[383]，处理与诊断、治疗选择及预后相关的问题。一项关于机器学习在儿童与青少年精神病学临床实践中应用研究的系统综述[384]找到 33 项相关研究。大多数研究考察了 ADHD 与孤独症。多数研究聚焦于诊断应用。结果差异很大，反映出算法、数据集与结局指标的差异，预测效能从中等到高不等。主要局限包括样本量小、外部验证不足以及过拟合风险。 AI 也有潜力帮助提高照护可及性[385]并强化治疗联盟[386]。这在儿童与青少年中尤为相关，因为他们与照护提供者的参与程度多变，而技术使用率更高、更融入日常生活，同时数字环境所提供的匿名性[387]可能有助于规避污名。例如，有证据提示一些青少年更可能向聊天机器人而非人类医生披露敏感信息[388]。 在临床实施方面，如前所述，Canvas Dx 工具已获得 FDA 批准以支持孤独症的诊断[342]。然而，在临床转化之前需要保持谨慎[389]。在开发新兴技术时，儿童与青少年的权利需要得到特别考虑[380,390]。他们可能缺乏对什么可能有害的洞察力，且更容易受到那些试图利用而非协助他们的 AI 技术所给出的有偏见或不公平建议的伤害[391-393]。基于联合国与 UNICEF 的建议[394]，用于儿童与青少年精神病学的 AI 系统必须将未成年人置于数据保护与透明性等伦理要求的中心。精神卫生专业人员应确保 AI 工具符合为安全、隐私与知情同意设定标准的欧盟《通用数据保护条例》[395]。 考虑到未来的研究发展，旨在支持存在心理健康问题的儿童与青少年临床实践的 AI 模型，在实施之前需要得到适当训练，并使用来自相关儿童与青少年人群的数据，在外部测试集上显示出充分的验证表现。值得注意的是，大多数现有 AI 模型是在成人群体上训练的，无法学习儿童/青少年与成人之间特定的生物学与心理学差异[396]。 评估其在脆弱亚群体（如种族与族裔、社会性别、不同年龄组、贫困、居住于大都市或农村地区、智力障碍）中的差异性表现，并通过参与式建模取向纳入使用者的观点，至关重要。所有这些都可以减少可能导致错误的 AI 诊断与不准确治疗建议的潜在歧视与偏倚[397-399,392,400]。 生成式 AI 还促成了能够讨论症状并提供资源信息的聊天机器人。然而，AI 聊天机器人有时会"幻觉"，即它们提供不正确的信息，却自信地将其呈现为准确无误[401]。这对年轻人群构成特别关切。此类错误应当是罕见且无害的，AI 系统在实施之前必须经过彻底测试。即便在部署之后，持续监测也至关重要，包括由人工定期随机抽查，以发现并处理任何 AI 生成错误信息的情形[402,403]。 在儿童与青少年心理健康服务中工作的专业人员，以及患者与家庭，都必须培养 AI 素养。如果卫生保健专业人员以可理解、可解释的方式将 AI 系统的输出提供给患者，且青少年能够理解自动部署的决策是如何作出的，这可能使患者获得赋权，并促成真正的共享决策过程[404,405]。这种可解释性与可说明性，对于让现代黑箱 AI 工具在任务分担的照护提供中补充临床医生、而非取代他们，至关重要。 总体而言，AI 在儿童与青少年心理健康管理中的存在不应干扰、而应以对其健康安全且有益的方式强化他们的发育过程。遵循良好实践指南[390,406]并嵌入监管框架[407]的实施研究，很可能有助于推动该领域前进。文化多样性与文化胜任力培训 为应对日益增多的临床与服务提供挑战，文化胜任力已成为儿童社区本位照护体系的核心原则之一[408]。 儿童与青少年精神病学中的文化胜任力被视为一种能力——源自行为、知识与态度的结合——能够有效与来自不同文化背景的青少年及家庭共同工作，理解并尊重其信念、价值观与实践[408]。通过处理内隐偏倚与文化障碍，文化胜任的照护确保服务被量身定制以满足多元人群的需求，从而在卫生保健环境中带来更好的沟通、信任与结局。 然而，在儿童与青少年精神病学中通过文化敏感照护来处理文化多样性面临若干挑战。第一，文化胜任力培训项目可能因过度概括文化特质而无意中强化刻板印象[409]。第二，在界定与实施有效培训方面缺乏一致性[410]。第三，许多框架未能处理系统性不平等以及特权与权力失衡在医患关系中的影响[410]。第四，缺乏将文化胜任力整合进临床实践的标准化取向，造成不同机构之间照护质量的差异。第五，评估培训有效性及其对患者结局的影响仍然具有挑战性，而专业队伍内部人口结构变化的缓慢步伐持续影响着文化胜任照护的提供。 这些挑战又因缺乏有力研究来检验文化胜任力对多元青少年与成人群体心理健康结局的长期益处而更加复杂。资源较少的环境也因需求相互竞争而难以优先推进这些举措，进一步加剧了在获得文化知情照护方面的差距。 在儿童与青少年精神病学中从文化胜任力转向文化谦逊（cultural humility），代表着改善多元人群照护的关键转变，也可能是应对上述挑战的一种途径[411-413]。与聚焦于获取特定文化知识的文化胜任力不同，文化谦逊强调持续的自我反思、承认偏倚，并保持愿意从他人亲身经历中学习的态度[414]。这一取向承认并试图处理医患关系中的权力失衡，促进能够赋权患者并培育信任的协作[415]。 通过促进终身学习并重视多元视角，文化谦逊确保卫生保健提供者以开放和对个体差异的尊重与个体互动[416]。这一取向增强沟通与理解，促进发展更真实、更具共情且以患者为中心的照护。文化胜任的精神科医生可能力求精通文化，而文化谦逊的精神科医生则拥抱"不知道"的过程，将其重新界定为临床实践中一项必要且赋权的要素[412]。随着时间推移，这一转变可以强化与青少年及其家庭的治疗联盟，减少差距，并支持跨多元社区的公平卫生保健实践。 现代文化敏感儿童与青少年精神病学培训的一个核心组成部分，是聚焦于发展性文化神经科学的跨文化方面，该领域考察文化情境如何随时间影响大脑的结构、功能与成熟[417]。将此类知识纳入精神科培训，可能使临床医生能够通过文化视角解读神经发育模式，从而识别出在某些文化情境中可能是适应性的、而在另一些情境中却被误解或病理化的行为。这一取向不仅可能提高诊断准确性，还可能培育与多元患者及家庭亲身经历相呼应的、文化契合的治疗策略。 同样重要的是让精神科医生具备将文化相关信息有效整合进诊断评估与治疗计划的技能。例如，一项荷兰研究显示，许多精神科医生与住院医师并不熟悉"文化形成访谈"（Cultural Formulation Interview）——精神卫生照护中一组结构化问题，旨在帮助临床医生理解患者的文化背景、信念与经历[418]。 此外，培训必须优先考虑民族精神药理学[419]，这一领域考察精神药物在药代动力学与药效动力学方面的族裔与种族差异。认识到遗传、环境与文化因素如何影响药物代谢与反应，对于为多元人群量身定制治疗至关重要。 与此同时，将跨文化的循证心理治疗整合进培训课程，可确保临床医生准备好提供既有实证验证、又文化契合的干预[420,421]。研究表明，经文化调适的治疗往往比未经调适的更为有效[422]。然而，评估文化调适实证证据的一个挑战在于，低中等收入国家的大多数心理干预试验未能充分记录所作的具体调适。 文化调适通常涉及系统性地修改干预与培训材料，以考虑语言、文化与情境因素，旨在使其契合使用者的文化模式、意义与价值观[422]。为保持对循证治疗的保真度，一般建议保留干预的核心成分，同时作出其他调整以增强可接受性、可理解性、相关性与完整性[423]。 总之，拥抱文化胜任力与文化谦逊可以促进持续的专业发展，帮助精神科医生适应不断演变的文化动态。这也使他们成为倡导系统性变革以处理卫生保健差距并促进公平的推动者。这一取向改善结局，并赋权年轻患者及其家庭。结论 儿童与青少年的精神障碍是常见状况，可对社会心理功能、总体健康与生活质量产生巨大的长期负面影响，尤其是在未被识别与治疗的情况下。这些障碍必须在公共卫生中被优先考虑，而现实远非如此，即便在高收入国家也是如此。 例如在美国，2015 财年用于儿童与青少年心理健康服务及干预研究的资金仅占 NIMH 总预算授权的 2.1%，且精神卫生研究经费在 2005 至 2015 年间下降了 42%[424]。在英国，皇家精神科医师学会估计，在 2016/17 财年，该国许多地区的精神卫生总预算中拨给儿童与青少年服务的不足 5%[425]。 儿童与青少年心理健康的决定因素必须在多个层面上加以考察，其中一些因素超出了个体与卫生保健体系的范围，需要社会学与政治科学的投入。例如，家庭的社会经济背景既可能为发展提供有利机遇，也可能使个体暴露于潜在创伤性事件或犯罪环境的重大风险。一个社区可能配有完善的休闲、社会与卫生服务，也可能深陷匮乏。还需要考虑影响个体选择的政治条件，以理解改变个体行为（无论是在家庭系统内还是在个人层面）所面临的障碍[426]。 在参与青少年心理健康问题预防、诊断与管理的服务中，存在充足且适当的专业队伍，是另一个取决于卫生政策与优先事项、大学与专业培训，以及学生从事这些职业的动机的关键方面。在一些国家，已发起儿童与青少年精神病学的宣传推广活动，以激发对这些职业的兴趣[427]。 近年来，来自倡导团体的举措以及患者在塑造卫生保健环境方面的参与显著增加。这一趋势在孤独症谱系障碍的背景下尤为显著，并推动了研究、治疗努力以及包括教育与职业生活在内的更广泛社会领域的进展。公众的意识有所提高。然而，对于品行障碍等在全球范围内大多被忽视的状况，以及持续面临长期错误呈现与污名、导致识别与照护严重延误的精神病性障碍，仍存在重大未被满足的需求。值得注意的举措包括让儿童与青少年参与精神卫生研究与卫生服务开发。尽管如此，仍迫切需要将这种参与付诸可操作化并加以评估[428]。 在全球范围内，迫切需要重新平衡研究经费、扩大队伍培训，并支持针对存在心理健康问题的儿童与青少年的干预。我们希望本文——通过识别与探讨儿童与青少年精神病学中的核心挑战、可能的解决方案、机遇与未来方向——能够有助于提高公众对该领域紧迫行动需求的认识。致谢 S. Cortese 由英国国家卫生与照护研究所（NIHR）资助（资助号 NIHR203684、NIHR203035、NIHR130077、NIHR128472、RP-PG-0618-20003），并由欧洲研究执行机构资助（资助号 101095568-HORIZONHLTH-2022-DISEASE-07-03）。C. Aymerich 得到 A. Koplowitz 基金会的支持。M. Chetouani 与 D. Cohen 由欧盟委员会在 ERA PerMed 项目"个体化医疗：面向实施的多学科研究"下资助。D. Coghill 得到儿童金融市场基金会、澳大利亚国家卫生与医学研究理事会以及澳大利亚医学研究未来基金的支持。R. Iniesta 得到南伦敦与莫兹利 NHS 基金会信托及伦敦国王学院的 NIHR 莫兹利生物医学研究中心的资助。S. Mezinska 由欧盟"地平线欧洲"研究与创新计划下的 FAMILY 项目资助。G. Sugranyes 得到西班牙卫生部、卡洛斯三世健康研究所健康研究基金、欧盟"地平线欧洲"研究与创新计划下的 FAMILY 项目、脑与行为研究基金会、加拿大健康研究所、A. Koplowitz 基金会以及 P. Bartran 和 M. 与 N. Cunillera 遗赠的支持。C. Moreno 得到西班牙科学与创新部、卡洛斯三世健康研究所、马德里自治区政府、欧盟 H2020 计划、美国国家精神卫生研究所、Fundación Familia Alonso 与 Fundación A. Koplowitz 的支持。本文所表达的观点为作者本人观点，不一定代表资助机构的观点。参考文献 Kieling C, Buchweitz C, Caye A et al. Worldwide prevalence and disability from mental disorders across childhood and adolescence: evidence from the Global Burden of Disease study. JAMA Psychiatry 2024;81:347-56. Solmi M, Radua J, Olivola M et al. 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导语：很多家长带着孩子踏上康复之路，会默认只要坚持训练，就一定能看到持续变好。但临床中，不少 ADHD、孤独症、言语发育迟缓、运动障碍的孩子，会出现进步放缓、平台期，甚至部分症状始终难以改善。康复不是特效药，也不存在 “只要努力就一定突破”。读懂治疗的局限性，才能避开焦虑，走对干预的路。 在儿童康复圈里，我们常常被灌输 “早干预、多训练就会有希望”。这句话没有错，早期干预确实能极大改善孩子的功能水平。 但现实里大量案例告诉我们一个残酷真相：康复不是万能的。 不少家长倾尽时间、金钱，奔波各大机构，日复一日做语言、感统、行为训练，却遭遇进步停滞。孩子某些能力有所提升，但还有一部分核心症状始终顽固存在。 很多人会把结果不理想简单归因为 “练得不够、方法不对、家长不够努力”。但翻阅近年大量临床研究发现，儿童障碍改善有限，往往是神经、遗传、共病、睡眠、家庭环境多重因素交织的结果，不完全是康复训练的锅。一、为什么有些孩子康复很难看到突破性进展？1. 神经与遗传底色，决定干预的天花板 像 ADHD、孤独症谱系障碍、部分运动发育障碍，背后存在真实的神经生物学改变。 研究显示，部分 ADHD 孩子前额叶‑纹状体环路受损，脑网络复杂性下降，药物可以改善部分行为，但已经形成的脑结构缺陷，很难单纯依靠康复训练完全逆转。 还有单基因变异带来的问题，例如 SHANK3 缺陷孤独症、NF1 神经纤维瘤病、DDX3X 综合征、胎儿酒精谱系障碍。这类孩子本身存在基因层面的改变，大脑发育轨迹先天偏离。统一的标准化康复方案效果有限。训练可以提升社交、生活自理这些外在功能，但很难彻底抹除基因带来的底层发育损伤。 启示：康复更多是代偿、弥补功能，不等于彻底 “修复大脑”。不要把 “彻底根治” 当作干预目标。2. 共病叠加，让单一康复训练大打折扣 很多孩子不是只有一个问题。 ADHD 常常合并抽动、对立违抗、学习困难；孤独症常伴随 ADHD、焦虑、睡眠障碍；言语发育障碍儿童，很多同时存在认知、感知的缺陷。 共病会互相放大负面影响：比如孩子做语言康复，但同时存在未被处理的抽动、过敏炎症、焦虑情绪，语言训练的效果就会被持续消耗。 只盯着言语做语言训练，只盯着行为纠正行为，忽略其他共存问题，训练就容易陷入 “努力却看不到变化” 的死循环。 慢性炎症、肠‑脑轴失衡也会悄悄拖后腿。肠道免疫紊乱释放炎症因子，会干扰大脑功能，让孩子情绪、专注力变差，进一步降低康复配合度。3. 被绝大多数人忽视：睡眠是干预成败的隐形开关 睡眠问题是非常容易被家长和康复师忽略的关键因素。 ADHD 孩子睡眠效率低、入睡困难； 孤独症孩子失眠发生率高达 40%‑80%； 还有阻塞性睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征、睡眠相位后移。 睡眠不足会直接损伤执行功能、记忆力、情绪调节能力。哪怕白天再高强度做康复，夜间持续睡眠剥夺，白天的学习吸收能力会显著下降。 有的孩子吃着药、做着密集训练，却夜夜睡不好，就好比一边往水桶加水，一边底下持续漏水。 更棘手的是部分睡眠损伤如果长期持续，甚至会带来部分不可逆的认知影响。 很多家庭只抓训练时长，不去评估睡眠质量，再努力，效果也会打对折。4. 药物、手术、康复，各自都有边界 很多家长陷入两极认知：要么觉得康复可以解决一切，要么幻想某一种神药、一次手术就能彻底变好。药物 ：ADHD 兴奋剂有效率 70‑80%，仍有两到三成孩子效果不佳或者不耐受；遗传、罕见发育疾病大多没有根治药物，只能控制部分症状。手术 ：针对癫痫、OSA 睡眠呼吸暂停、神经纤维瘤等，手术有适应症，但不是人人适合，部分术后依旧会存在残余症状。康复训练（语言、感统、行为、OT/PT） ：可以提升功能、塑造习惯、学会代偿策略，但对于已经发生的神经结构性损伤，康复很难做到完全复原。 部分进行性疾病，康复目标甚至不是 “变好”，而是延缓功能衰退，维持现有能力。5. 家庭压力、照护者状态，会直接决定干预落地效果 家长管理训练（PMT）是重要的一环，但它的效果不是人人一致。 很多家庭承受巨大经济、精神压力，父母长期焦虑抑郁。家长身心耗竭，会直接影响家庭干预执行质量。 即便机构康复做得再好，如果回到家庭环境无法持续落地，训练效果很难泛化到日常生活。 现实中，单亲家庭、经济受限家庭，还会面临资源不足、喘息支持缺失，进一步放大干预的困难。 孩子康复，照护者的心理健康同样是干预体系的一部分，而不是附加项。二、给康复从业者：跳出 “训练至上” 思维，做好这几件事建立合理预期，坦诚告知康复的局限性 不要给家长画 “坚持训练就能完全追上普通孩子” 的大饼。评估时客观说明：哪些能力有较大提升空间，哪些属于顽固核心缺陷，干预目标更多是功能代偿、提高生活质量，而不是追求完全 “正常化”。评估不能只看本专科，重视共病筛查 做语言评估，要关注注意力、睡眠、抽动、过敏；做行为干预，要询问睡眠、消化、躯体疼痛。 遇到长期平台期的孩子，要建议转诊儿科神经、睡眠门诊、遗传门诊，排查免疫、睡眠、基因层面因素，不要一味加量加课时。目标分层，区分 “可改善目标” 和 “代偿目标” 可改善：沟通表达、生活自理、社交技巧、行为习惯； 代偿目标：针对顽固的神经缺陷，教会孩子替代策略。 当核心症状很难消除时，把重心转向社会适应，而不是死磕某一个发育指标。把家庭系统纳入干预，看见家长的耗竭 康复不只是孩子的事。教学家庭可落地的简易方法，而不是只布置高负荷家庭作业。识别家长焦虑、抑郁信号，适时建议照护者寻求心理支持，提醒家庭留出喘息时间。接受平台期是常态，动态调整方案 孩子不会永远直线进步，平台、反复都是正常。遇到停滞，第一反应不是加大训练强度，而是复盘：睡眠？共病？家庭执行？方案适配度？适时联合多学科（儿科、精神科、营养）共同会诊。三、给家长：停止自我内耗，重新理解干预的意义放下 “必须追上同龄人” 的执念 康复不等于把孩子改造成为普通孩子。有的孩子经过干预，可以接近同龄水平；有的孩子，可以大幅提升自理和社交，但依旧会残留部分特质。干预终极目标，是孩子未来可以更独立、更有尊严地生活，而不是一张完美的发育测评成绩单。进步停滞≠做错了，不要疯狂自我归因 孩子出现平台期，不要第一时间就自责：是不是我陪练不够？是不是选错机构？是不是耽误黄金干预期？ 进步有限，很多时候是疾病本身的客观限制，不是家长的过错。盲目增加课时、四处乱试偏方，反而消耗家庭，伤害亲子关系。除了训练，优先守住睡眠、健康、情绪三大基石 如果孩子长期入睡困难、频繁夜醒、打鼾憋气、情绪暴躁，请优先去做睡眠评估。睡眠、饮食、情绪是所有康复的地基。地基不稳，再多训练事倍功半。学会多学科求助，不要只困在康复机构内部 训练不见起色，记得跳出康复视角。主动寻求儿童神经、儿童精神科、遗传、过敏免疫的评估。有些阻碍康复效果的根源，不在训练室，而在医学层面。接纳孩子的独特，也接纳自己的有限 允许孩子有永远改不掉的部分。同时请记得：你不必做到完美家长。家庭的情绪氛围，远比每天几小时高强度训练更重要。写在最后 康复很有力量，但它不是万能魔法。 它可以铺路，但不能强行改写先天的神经与遗传底色；它可以帮孩子习得技能，却未必能消除全部核心障碍。 认清局限性，不是否定康复的价值，恰恰是为了走出不切实际的幻想，避开焦虑陷阱，把时间、金钱、精力花在真正有效的地方。 对康复师：理性评估，务实设目标，做家庭的同行者，而不是造梦人。 对家长：尽力，但不必拼命；期待，但不偏执。比起 “完全变好”，孩子的幸福感、生活适应能力，才是更长久的答案。 本文参考儿童神经发育障碍相关综述研究，仅作科普，不替代临床诊断与个体化干预方案。 💬互动话题：在康复路上，你遇到过哪些平台期的困境？欢迎从业者、家长理性留言交流。 附： 常见障碍儿童无法改善的问题综述摘要 儿童期常见的神经发育性、功能性及慢性炎症性障碍，如注意缺陷多动障碍（ADHD）、睡眠障碍、运动障碍、言语障碍及慢性炎症性疾病，尽管已有多种干预措施，部分患儿仍面临症状持续、功能改善有限或共病加重等问题。这些障碍的难治性不仅影响儿童的身心发育与生活质量，也给家庭和社会带来沉重负担。当前研究虽已揭示部分机制，但治疗瓶颈依然突出。本文从神经机制、遗传基础、共病交互、社会家庭因素、现有治疗局限性等多维度出发，系统综述了常见儿童障碍难以改善的核心原因及研究进展，旨在为理解治疗瓶颈和优化临床管理策略提供理论依据。关键词 儿童障碍；治疗抵抗；ADHD；睡眠障碍；运动障碍；共病；干预策略前言 常见儿童神经发育障碍（如注意缺陷多动障碍、孤独症谱系障碍、抽动障碍等）具有高患病率与持续功能损害的特点，已成为全球公共卫生领域关注的焦点。流行病学数据显示，儿童青少年精神障碍的患病率在不同地区存在差异，例如在Malawi地区约为5.9%~7.3%，而西班牙学龄儿童中神经发育障碍的总体患病率高达18.3%[1]。在美国，2019至2020年的调查显示，ADHD、ASD、智力障碍和学习障碍的患病率分别为8.5%、2.9%、1.4%和6.4%[2]。这些障碍不仅影响儿童的认知、行为和社会功能，还常持续至成年期，对个体、家庭和社会造成沉重负担。值得注意的是，尽管行为干预、药物治疗、家庭管理训练等手段不断优化，大量临床随访研究表明部分儿童的症状改善并不理想，存在长期发育偏离与功能受损的显著风险。例如，在ADHD患儿中，抑制控制、工作记忆等执行功能损伤即使在药物治疗下也未能完全逆转[3][4]。功能磁共振研究揭示，ADHD患儿在执行任务时脑网络复杂性降低，前额叶皮层激活不足，这可能是其执行功能缺陷的神经基础[3]。此外，童年期睡眠障碍不仅影响认知发育与行为调节，还与ADHD、焦虑等精神障碍互为因果，形成难以突破的恶性循环。研究显示，ADHD儿童存在显著的睡眠问题，如睡眠效率降低、睡眠潜伏期延长，且睡眠障碍与执行功能缺陷密切相关[5]。在ASD患儿中，睡眠障碍的患病率高达40%~80%，其中失眠最为常见，且睡眠问题可加重核心症状，如刻板行为和社交障碍[6][7]。 多种障碍共存的现象进一步增加了临床表现的异质性和干预的复杂性。例如，ADHD常共患抽动障碍、对立违抗障碍、学习困难等，这些共病状态削弱了单一干预策略的有效性[8][9]。研究显示，ADHD共患抽动障碍的儿童在执行功能的多个维度（如工作记忆、定势转换、反应抑制）上均存在明显缺陷，且共病状态可能使症状表现更为复杂[8]。同样，ASD患儿常共患ADHD、焦虑障碍和智力障碍，这些共病不仅加重了核心症状，还导致更严重的功能损害[10]。遗传异质性（如SHANK3缺陷型孤独症、DDX3X综合征）、肠道菌群失衡与社会家庭环境共同参与疾病的发生发展，构成“生物-心理-社会”多层面治疗挑战的框架[11][12]。例如，DDX3X综合征患儿中80%存在智力障碍，60%符合ASD诊断，53%符合ADHD诊断，且基因型与表型严重程度相关[11]。此外，甲状腺激素、生长激素和食欲激素的失调也被发现与神经发育障碍相关，如ADHD患儿中FT3水平升高而FT4和TSH水平降低，ASD患儿中IGF-1水平降低[12]。这些发现提示，神经发育障碍的病因是多因素交织的，需要从多个层面进行综合干预。 针对以上多因素交织的现状，本文以“常见障碍儿童难以改善的问题”为核心，从七个维度展开系统分析，以期为精准干预与新策略开发提供科学支撑。这七个维度包括：执行功能缺陷的神经基础与可塑性、睡眠障碍的恶性循环机制、共病模式的异质性影响、遗传与环境因素的交互作用、生物标志物的诊断与预测价值、现有干预手段的局限性，以及新兴治疗策略（如神经调控、营养干预、基因治疗）的潜力。通过系统梳理近年来国内外相关研究，本文旨在揭示这些障碍难以改善的深层原因，并为临床实践和未来研究提供方向。例如，在ADHD治疗中，尽管兴奋剂药物是首选，但部分患者对刺激剂反应不佳，需要探索非刺激剂或联合治疗策略[13]。在ASD治疗中，催产素、L-肌肽等药物虽有一定潜力，但现有证据尚不充分，需要更多高质量随机对照试验[14][15]。此外，运动干预、认知矫正治疗等非药物手段在改善执行功能方面显示出积极效果，但长期疗效仍需验证[16][17]。总之，本文将从多维度、多层面系统分析常见儿童障碍难以改善的问题，为制定更有效的干预策略提供科学依据。1. 神经生物学机制的复杂性与干预靶点的局限性1.1 ADHD及品行障碍的执行功能网络异常 注意缺陷多动障碍（ADHD）与对立违抗障碍（ODD）等品行障碍在儿童期常表现为执行功能缺陷，其共同的神经生物学基础已在大样本神经影像学研究中得到揭示。基于青少年脑认知发展（ABCD）计划的大样本静息态功能磁共振成像（rs-fMRI）研究发现，ADHD与ODD儿童在双侧额上回、前后扣带回及尾状核区域均表现出显著的样本熵降低，提示脑网络复杂性的受损是这两种障碍共有的病理基础[18]。然而，ADHD患者的脑功能损伤范围较ODD更为广泛，涉及右侧额中/下回及双侧眶额皮层，这揭示了不同障碍间存在功能破坏的梯度差异[18]。值得注意的是，当ADHD与ODD共病时，所有感兴趣区域的脑复杂度会进一步下降，反映出共病状态加剧了神经缺陷的累积效应[18]。从神经生物学机制来看，ADHD的核心病理涉及前额叶-纹状体环路的功能失调，该环路是执行功能、行为抑制和奖赏处理的关键网络[19]。目前，临床上针对ADHD的药物治疗主要靶向多巴胺和去甲肾上腺素系统，通过调节突触间隙神经递质浓度来改善核心症状[20]。然而，执行功能网络的结构性改变，如皮质厚度异常和神经可塑性修复，目前尚缺乏特异性的靶向干预手段[21]。这种治疗靶点与病理机制之间的错位，可能是导致ADHD患儿症状难以实现根本性改善的重要原因。此外，ADHD与肥胖症等躯体共患病之间也存在共同的神经生物学通路，如奖赏-抑制双系统失衡，进一步增加了治疗的复杂性[22]。因此，未来研究需深入探索针对执行功能网络可塑性的新型干预策略，以突破当前治疗瓶颈。1.2 神经表面抗体与儿童发作性睡病和运动障碍的关联 儿童发作性睡病伴活动性运动障碍的病理机制中，自身免疫因素正逐渐受到关注。研究发现，神经元表面抗体在这类患儿中的检出频率较高，提示自身免疫机制可能参与了部分儿童神经精神障碍的致病过程[23]。这些抗体可能直接作用于神经元表面的离子通道、受体或突触蛋白，干扰神经递质的正常传递和突触可塑性，从而引发睡眠-觉醒周期紊乱和不自主运动等症状。这种免疫介导的神经功能障碍对常规精神药物治疗反应较差，因为传统药物主要作用于神经递质系统，而无法直接干预免疫攻击过程。因此，这类患儿可能需要免疫调节治疗策略的介入，如糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白或血浆置换等[23]。然而，临床上对这类患儿的免疫筛查率极低，导致治疗方向容易偏离根本病因，造成反复发作且难以缓解的治疗困境。对于伴发不自主运动或睡眠发作的难治性患儿，建议常规筛查神经元表面抗体，以排除自身免疫性脑炎相关综合征[23]。这一筛查策略有助于早期识别免疫介导的病因，从而及时调整治疗方案，打破治疗瓶颈。从更广泛的视角来看，神经免疫机制在多种儿童神经发育障碍中均扮演重要角色。例如，在孤独症谱系障碍（ASD）中，小胶质细胞介导的突触功能障碍和神经炎症被认为是核心病理机制之一[24]。同样，在创伤后癫痫中，神经炎症和免疫反应也是癫痫发生和进展的关键因素[25]。因此，将免疫筛查纳入难治性儿童神经精神障碍的常规评估流程，不仅有助于明确病因，还能为开发基于免疫调节的新型治疗策略提供依据，从而改善患儿的长期预后。2. 共病交互效应与治疗干扰2.1 ADHD与抽动障碍、对立违抗及强迫症的共病模式 注意缺陷多动障碍（ADHD）的共病现象极为普遍，流行病学数据显示，超过50%的ADHD儿童至少存在一种共病精神障碍，这种共病状态不仅加重了核心症状的严重程度，还导致神经功能缺陷的显著泛化。例如，在ADHD与抽动障碍共病时，患儿常合并过敏性疾病，如哮喘和过敏性鼻炎。过敏状态可能通过组胺系统失衡、免疫炎症因子释放以及肠道菌群紊乱等机制加剧抽动症状，使得单一针对抽动的治疗方案难以奏效。此外，ADHD与对立违抗障碍（ODD）及强迫症（OCD）的共病模式也极为复杂。研究表明，ADHD与OCD的共病具有显著的家族聚集性，一项针对精神分裂症与OCD共病患者的全国性家庭关联研究发现，共病患者的父母罹患多种精神障碍的风险显著增高，提示两者共享部分遗传易感性[26]。在治疗层面，共病条件下的症状重叠与诊断混淆使治疗目标变得模糊。例如，ODD的冲动行为既可能源于ADHD的执行功能缺陷，也可能是独立的品行问题，这要求临床医生必须同时解决多个维持因素才能看到临床改善。错误加工的电生理指标，如错误相关负波（ERN）和错误正波（Pe），在ADHD等外化障碍患者中显著降低，这些指标被认为是潜在的外化障碍生物标志物，但其预测价值受共病状态的影响[27]。因此，针对ADHD共病抽动障碍、ODD及OCD的干预策略，必须采用整合性治疗方案，兼顾神经发育、免疫调节和行为管理等多个维度，才能有效突破治疗瓶颈。2.2 言语障碍与神经发育障碍的复合呈现 言语障碍，特别是童年言语失用症（CAS），常与神经发育障碍复合呈现，形成复杂的临床表型。队列研究表明，约25%的CAS患儿携带与神经发育障碍相关的拷贝数变异（CNVs），而伴有复杂共病的儿童表现出更严重和更持续的感受性语言缺陷，这使得单纯言语治疗难以产生广泛的迁移效果。例如，在唐氏综合征（DS）与自闭症谱系障碍（ASD）共病的个体中，研究发现其表达性沟通能力显著低于仅患有DS的个体，共病诊断解释了沟通能力评分中约10.5%的变异[28]。此外，CAS儿童中高达90%以上伴有表达性语法损伤，当共病其他神经发育障碍时，语言干预不能孤立进行，必须将言语-语言目标与整体神经发育管理计划整合，否则治疗进展容易停滞。在语用能力方面，一项针对ASD、DS及DS+ASD共病儿童的研究发现，尽管三组在社交沟通问卷和理论心智测试中存在显著差异，但DS组与DS+ASD组之间的差异并不显著，提示ASD症状在DS中可能与智力发育障碍相关，而非独立的语用缺陷[29]。共病儿童对言语治疗的应答慢于单一障碍儿童，这可能与其认知资源分配不足、工作记忆受限以及神经可塑性窗口差异有关。例如，ASD与ADHD的高共病率（50-70%）引发了关于注意力缺陷本质的讨论，即ASD患者的注意力障碍是否源于其核心的联合注意缺陷，而非ADHD典型的注意力缺陷，这进一步增加了治疗靶点选择的复杂性[30]。因此，对于言语障碍与神经发育障碍共病的儿童，需要多维介入和更长的疗程支持，并采用跨学科的整合干预模式，以促进其在沟通、社交和认知等领域的全面改善。2.3 慢性炎症性疾病与神经发育障碍的交叉 慢性炎症性疾病与神经发育障碍之间的交叉关系日益受到关注，其核心机制涉及“肠-脑轴”的免疫调节失衡。在儿童慢性炎症性疾病中，如炎症性肠病、1型糖尿病和乳糜泻，肠道微生物组成和丰度的改变可激活免疫系统，释放促炎细胞因子，进而通过“肠-脑轴”影响中枢神经系统功能，增加共病ADHD、焦虑和抑郁的风险。例如，慢性阻塞性肺疾病（COPD）与抑郁症的共病研究揭示了炎症免疫紊乱的核心病理机制，促炎细胞因子异常升高可突破血脑屏障损伤中枢神经、干扰神经递质代谢及抑制神经可塑性，这一机制同样适用于其他慢性炎症性疾病与神经发育障碍的共病[31]。免疫失调不仅加重原发病的难治性，还可能影响精神类药物在儿童体内的代谢，导致药物耐受和不良反应增加，使患儿在躯体症状与行为问题之间陷入治疗困境。例如，在精神分裂症合并物质使用障碍的双重诊断患者中，专家共识强调需要采用共病信息指导的药理学策略，优先选择代谢或激素方面更有利的药物，如部分多巴胺激动剂，以平衡疗效与耐受性[32]。此外，慢性炎症状况造成的生长受限、营养缺乏和频繁住院等继发因素进一步阻碍了正常发育轨道的恢复，使得这类共病儿童的整体功能改善面临双重挑战。在治疗层面，针对共病患者的护理需要整合心理社会与药理学方法，如使用鲁拉西酮减轻精神病性症状和渴求，或使用长效注射用阿立哌唑改善功能[33]。因此，对于慢性炎症性疾病与神经发育障碍共病的儿童，临床管理必须超越单一疾病的治疗框架，建立跨学科的综合干预体系，同时关注免疫调节、营养支持和神经发育促进，才能有效改善其长期预后。3. 睡眠障碍在干预失败中的核心作用3.1 行为性失眠与ADHD症状的相互强化 儿童行为性失眠在普通儿童中影响10%-30%，其核心成因常与父母不一致的限制设置和不当的入睡依赖（如摇晃、喂奶）有关[34]。在注意缺陷多动障碍（ADHD）儿童中，其固有的过度活动和冲动特质会显著加剧入睡困难和夜间觉醒，从而形成“活动过度-睡眠剥夺-白天行为恶化”的恶性循环[35]。这种相互强化的关系使得睡眠问题不仅是ADHD的共病，更成为加重核心症状的关键因素。 睡眠不足会显著加重ADHD儿童的日间注意力不集中、情绪不稳和执行功能缺陷，导致常规中枢兴奋剂治疗效果打折[36]。部分患儿在药物治疗后反而出现入睡更加困难的情况，这常导致家长自行减药或停药，从而使核心症状反弹失控[36]。这种药物与睡眠的复杂交互作用，使得临床管理面临巨大挑战，也凸显了睡眠干预在ADHD治疗中的核心地位。 循证治疗策略如消退法（extinction techniques）、标准消退法和渐进消退法以及家长教育是有效手段[34]。然而，实施过程中家长执行不一致或无法耐受孩子啼哭常导致干预失败[6]。值得注意的是，镇静催眠类药物在儿童中并不推荐使用，因此行为干预的依从性问题成为改善效果不理想的焦点[6]。实施消退法需要家长高度一致性和耐受短期行为消退的“消退爆发期”，这一过程对家长心理韧性是重大考验，缺乏专业持续指导与随访支持时，中断率显著升高并导致治疗无效[6]。3.2 阻塞性睡眠呼吸暂停与神经认知损伤的不可逆风险 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）影响儿童人群中的1%-5%，而多导睡眠监测（PSG）是诊断的金标准[34]。单纯依靠病史和体格检查的误诊和漏诊率极高，这往往导致治疗延迟[37]。研究表明，在儿童多导睡眠监测中采用个性化健康教育可显著提高监测成功率，从传统方法的不足90%提升至95%以上，有效减少了导线脱落和数据丢失等失败因素[38]。对于监测失败的患儿，实施护理干预可显著提升病情控制效果，总有效率从67.65%提升至94.12%[39]。 OSA引起的间歇性低氧和睡眠片段化可造成前额叶皮层相关的认知功能损害，包括注意力、记忆和执行功能的显著下降[34]。长期的慢性缺氧可能会对发育中的大脑产生不可逆的结构性损伤，即使后期通过腺样体扁桃体切除术解除气道梗阻，部分认知缺陷仍然难以完全恢复[34]。这种不可逆性风险使得早期识别和及时干预变得至关重要，尤其是在神经发育关键期的儿童中。 手术为一线治疗手段，有效率达70%-90%[34]。然而，残余OSA在肥胖儿童、颅面畸形或神经肌肉疾病患儿中仍有相当比例[40]。对于持续气道正压通气（CPAP）等二线治疗的长期依从性仅为30%-60%，这揭示了这类患儿睡眠呼吸障碍持续难治的深层原因[34]。值得注意的是，在WAGR综合征等罕见遗传性疾病患儿中，OSA的患病率高达93%，远高于普通儿童，提示特定遗传背景下的睡眠呼吸障碍需要更加个体化的管理策略[40]。3.3 不宁腿综合征及睡眠剥夺对干预的干扰 不宁腿综合征（RLS）对儿童的识别难度较大，常与ADHD混淆，临床表现为活动过多、注意力不集中[35]。若未筛查铁蛋白水平并纠正铁缺乏，患儿对ADHD药物的反应性和耐受性均会下降，导致双重障碍共同加剧而难以改善[35]。这种诊断混淆和治疗困境使得RLS成为儿童睡眠障碍中容易被忽视但影响深远的因素，尤其是在神经发育障碍儿童中更为常见[41]。 青少年中睡眠剥夺的发生率高达68%，其导致的日间嗜睡、情绪紊乱与动机下降会直接削弱心理治疗和行为干预的参与度与效果[34]。睡眠不足不仅影响认知功能，还会增加焦虑、抑郁等精神疾病的风险，使患儿的整体治疗轨迹偏离预期[42]。研究表明，睡眠障碍与情绪和行为障碍之间存在双向影响关系，涉及下丘脑-垂体-肾上腺轴激活、血清素能和胺能系统失衡等生理机制[43]。 延迟睡眠相位综合征（DSWPD）在青少年中表现为明显的“夜猫子”倾向，与早晨上课时间冲突产生慢性睡眠债务[44]。即使在白天进行行为治疗或服用药物，患儿的注意保持和情绪调节能力仍然处于低水平，治疗获益被大幅削弱[45]。褪黑素受体激动剂如雷美替胺在DSWPD合并抑郁的青少年中显示出良好疗效，可帮助患者恢复正常作息并重返校园[45]。然而，这类药物在儿童中的长期安全性和有效性仍需进一步研究，临床决策需权衡利弊[36]。4. 遗传异质性与单基因病因的治疗挑战4.1 RASopathies及NF1的进行性病变与治疗难度 神经纤维瘤病I型（NF1）是RASopathies中最常见的常染色体显性遗传病之一，其发病机制源于NF1基因的失活突变，导致其编码的神经纤维蛋白（neurofibromin）功能丧失，进而无法有效抑制RAS-MAPK信号通路的过度激活。几乎全部NF1患儿都会发生丛状或皮肤神经纤维瘤，这是由于NF1基因的单倍剂量不足和施万细胞功能丧失，使得肿瘤呈现进行性生长趋势。一项针对哈萨克斯坦NF1患者的首次分子研究显示，在60例儿科及年轻成人患者中，致病性或可能致病性变异的检出率高达96.7%，其中点变异占46.6%，基因组缺失占36.2%，且所有携带重复、插入及剪接位点变异的患者均表现为丛状神经纤维瘤，这凸显了NF1基因的高度等位基因异质性及其与临床表现的关联[46]。尽管MEK抑制剂（如司美替尼）已被美国FDA批准用于缩小不可手术的丛状神经纤维瘤，但该药物仅能控制肿瘤生长而非实现根治，长期用药面临的耐药性、毒副作用（如皮疹、腹泻、眼毒性）以及停药后肿瘤重新生长的风险仍是主要的临床难题。此外，Noonan综合征及其他RASopathies的儿童常伴有高发的耳鼻喉障碍，如复发性中耳炎、感音神经性耳聋和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），且术后并发症严重，尤其是合并心脏异常的患儿，多系统管理的不协调导致多学科治疗难以同步到位，从而阻碍了整体功能的稳定改善。因此，针对NF1及RASopathies的治疗不仅需要靶向RAS-MAPK通路，还需建立多学科协作的个体化管理策略，以应对其进行性病变和多系统受累的复杂性。4.2 SHANK3缺陷型孤独症的脑结构网络特殊性 SHANK3基因突变引起的孤独症谱系障碍（ASD）在皮层形态学上表现出不同于非SHANK3缺陷ASD的显著特征。SHANK3编码突触后支架蛋白，其缺陷直接导致突触功能障碍，而ASD本身具有高度的遗传异质性，涉及超过100个基因的突变[47]。研究发现，SHANK3缺陷型ASD患儿在颞上回和眶额皮层的变化更为显著，且在结构协方差网络中呈现向规则网络拓扑偏移的趋势。具体而言，这类患儿在前扣带和后扣带皮层、右侧脑岛的节点度改变更加明显，这种独特的脑网络重排模式提示单基因型ASD可能需要特异性的神经调控或靶向分子治疗，而统一的ASD行为干预方案对此类患儿效果有限。高度的临床和遗传异质性使得患儿的改善轨迹难以预测，且干预反应不均衡。动物模型研究已提示恢复SHANK3表达可逆转部分行为缺陷，但对已形成的异常神经环路，单纯基因替代策略的干预窗口期和递送方式仍面临巨大障碍。此外，PLAA基因的de novo错义变异也被发现与神经发育障碍相关，包括精神运动倒退、智力残疾和ASD，进一步揭示了突触囊泡循环异常在单基因型神经发育障碍中的潜在机制[48]。因此，针对SHANK3缺陷型ASD的治疗必须超越传统的行为干预，转向基于其独特脑网络和分子病理机制的精准医学策略。4.3 胎儿酒精谱系障碍的发育轨迹偏差 胎儿酒精谱系障碍（FASD）在普通人群中的患病率高达5%，远高于孤独症（2.3%），但由于产前酒精暴露史常被忽视、缺乏特征性面容或仅表现为行为问题，该障碍的诊断率极低，导致患儿长期得不到适当的支持性服务而难以改善。FASD患儿的执行功能、记忆和社交认知缺陷与注意缺陷多动障碍（ADHD）的重叠度极高，约50%-90%的FASD儿童同时满足ADHD诊断标准，但FASD对刺激药物的反应不如特发性ADHD理想，且更容易出现药物副作用。因此，需要区分性诊断和个体化的干预框架支持，否则治疗极易走入误区或停滞。FASD的核心损伤源于乙醇对发育期神经元的直接毒性、氧化应激和表观遗传改变，这种损伤是广泛而弥散的，区别于ADHD的局灶性脑网络异常。单纯的症状导向干预难以覆盖患儿在日常生活适应、学习和社会交往中的多层面需求，导致成年后的独立性依旧较低。值得注意的是，遗传异质性在FASD的临床表现中也扮演重要角色，例如，与RASopathies相关的基因变异可能影响个体对酒精暴露的易感性，而SHANK3等突触相关基因的变异也可能与FASD的神经发育表型产生交互作用。因此，对FASD的干预必须超越单一症状的治疗，建立涵盖认知、行为、社交和家庭支持的综合管理框架，并探索针对其广泛神经损伤的神经保护或修复策略。5. 家庭养育模式与社会环境因素的制约5.1 家长管理训练的效果变异及实施困境 家长管理训练（PMT）作为减少儿童外化行为问题的循证干预路径，其效果在障碍儿童群体中表现出显著的异质性，尤其对于孤独症谱系障碍儿童，通用型PMT方案往往难以达到预期的行为矫正效果。由于这类儿童普遍存在社交沟通缺陷和固执刻板行为，PMT项目需要进行系统性调整，例如增加视觉支持、结构化环境和针对性的沟通技巧训练，以适应其独特的认知和行为模式。有效的PMT应包含全面评估儿童情况、与儿童进行适当沟通、促进积极行为、提供一致性纪律管理等13项核心要素，这些要素已通过两轮德尔菲法专家咨询得到确认[49]。然而，在实际操作中，训练者的专业水平、家长的心理健康状态以及儿童的即时反应均可能造成执行偏差，导致标准化方案在现实家庭情境中的效果表现出显著的个体差异。研究表明，家长教育在儿童发展中显示出较高的有效性，尤其是面对面家长教育的效果量（0.57）显著大于非面对面教育（0.23），这进一步强调了实施过程中专业指导的重要性[49]。此外，来自发展中国家的实证数据表明，单亲抚养、与非生物学监护人居住、从事有偿劳动及失学等不利环境因素与儿童精神障碍呈显著正相关[50]。处于多重不良环境下的家庭通常也面临治疗资源获取不足和干预依从性低的问题，造成治疗失效的恶性循环。一项针对中国福利机构儿童的研究也指出，养育孤残儿童的方式、环境不同，其气质、性格、心理也会发生改变，这提示家庭和社会环境对干预效果的深远影响[51]。因此，在实施PMT时，必须充分考虑家庭的社会经济背景和儿童的具体障碍特征，进行个性化调整，才能提升干预的实效性。5.2 母体心理健康对干预效果的中介影响 母亲的心理健康状态在儿童干预效果中扮演着关键的中介角色，其影响贯穿于整个治疗过程。针对先天性寨卡综合征（CZS）患儿母亲的追踪研究揭示，失去有偿工作与母亲的常见精神障碍（CMDs）显著相关（p=0.026），母亲在照护中的角色重负、经济收入下降和社交隔离共同构成严重的心理应激源。母亲抑郁和焦虑不仅会降低其在儿童行为干预和治疗计划中的参与能力，还会削弱亲子互动的质量。一项系统综述发现，父母对残疾儿童的健康挑战包括身体、情感和社会健康三个方面，其中情感挑战尤为突出，表现为抑郁、焦虑和绝望感[52]。研究显示，母亲的心理困扰与儿童行为问题的严重程度呈正相关，这意味着若不处理照护者的心理健康问题，针对儿童的治疗方案常因执行不力而陷入低效循环。因此，促进母亲心理调适的指导应纳入干预的核心部分。针对CZS患儿母亲实施的跨学科咨询和心理教育策略已被验证可以促进母亲的心理调适，然而在资源有限地区的可及性和可接受性仍然不足，导致家庭层面的干预断裂。一项荟萃分析表明，认知行为疗法和心理教育干预能够有效改善残疾儿童母亲的心理健康，减少育儿压力[53]。然而，这些干预措施在资源匮乏地区的推广面临诸多障碍，凸显了社会心理支持系统建设的紧迫性。此外，母亲的心理健康还受到文化因素的深刻影响，东亚地区的集体主义、传统规范和污名化现象进一步加剧了照护者的心理负担[54]。因此，在制定干预策略时，必须将母亲的心理健康支持作为不可或缺的组成部分，通过提供可及的心理咨询、同伴支持和喘息服务，打破因照护者心理问题导致的治疗低效循环，从而真正提升儿童干预的整体效果。6. 当前治疗手段的局限性及耐药性问题6.1 药物干预的策略性困境 儿童慢性炎症性疾病，如炎症性肠病（IBD）、1型糖尿病（T1DM）和乳糜泻，其现有治疗手段主要聚焦于症状控制，而非根治。例如，儿童克罗恩病（pCD）的管理策略包括氨基水杨酸制剂、皮质类固醇、免疫调节剂和生物制剂，但这些方案在疗效、耐受性或长期安全性方面均存在局限性[55]。长期使用免疫抑制剂或生物制剂不仅会增加感染和恶性肿瘤的风险，而且由于儿童处于生长发育阶段，药物剂量需随体重和生理变化不断调整，导致耐受性和安全性评估的时间窗延长，许多患儿因此无法坚持完整的疗程[55]。对于功能性便秘（FC），尽管聚乙二醇是一线维持治疗药物，但治疗需个体化整合，且行为与物理治疗干预同样重要，这反映出单一药物干预的局限性[56]。在青少年纤维肌痛（JFM）的治疗中，度洛西汀、米那普仑和普瑞巴林等药物虽能带来疼痛的适度改善，但未能持续改善功能或情绪，且与高发生率的不良事件相关[57]。 基因工程调节性T细胞（CAR-Treg）和肠道菌群调节等新型策略在临床前研究中展现出前景。例如，针对IBD，通过纠正潜在的微生物失衡，靶向营养疗法、设计微生物群落和粪便微生物群移植等方法可能提供更可持续的疾病控制[58]。然而，从动物实验走向儿童临床试验面临巨大挑战，包括安全性验证、细胞制备标准化和长期疗效的不确定性。在注意缺陷多动障碍（ADHD）的治疗中，中枢兴奋剂（如哌甲酯）的有效率约为70%-80%，但约20%-30%的患儿因疗效不佳或副作用（如食欲减退、失眠、情绪不稳）而停药。非兴奋剂类药物（如胍法辛）虽然耐受性更好，但起效慢、效果弱于兴奋剂，导致药物切换和剂量摸索的过程耗时数月，期间儿童的核心症状仍然持续造成功能损害。此外，对于难治性癫痫，如Lennox-Gastaut综合征（LGS），尽管有新的抗癫痫发作药物（ASMs）如大麻二酚和芬氟拉明获批，但随机对照试验中很少实现无发作[59]。对于发育性癫痫性脑病（DEE），多数患儿在婴幼儿期起病，主要由遗传因素导致，总体预后较差，且对ASMs常产生耐药性[60]。这些困境共同凸显了当前药物干预在实现持久免疫耐受和根治性治疗方面的策略性不足。6.2 手术与器械治疗的局限 手术与器械治疗在儿童复杂疾病中扮演着重要角色，但其应用受到诸多因素的限制。对于神经纤维瘤病1型（NF1）相关的丛状神经纤维瘤，手术完全切除率低，因为肿瘤常浸润周围正常组织，难以界定清晰的边界，导致术后复发率高。此外，不可手术的深部或复杂性肿瘤占相当大的比例，使得这类患儿的肿瘤负担无法通过手术缓解。在RASopathies儿童中，耳鼻喉手术（如腺样体扁桃体切除术、通气管置入术）后的并发症发生率高于一般儿童，尤其在合并心脏结构异常的Noonan综合征患儿中，围手术期的心血管事件风险迫使外科团队采取保守策略，从而缩窄了手术适应症范围并影响了治疗效果。 神经肌肉疾病（NMD）儿童接受全身麻醉时，术后肺部并发症（PPCs）风险高。尽管多中心研究显示，基于无创通气（NIV）联合机械性吸呼器（MI-E）的围手术期标准化方案可将PPCs控制在8%左右，但对于术前已依赖呼吸支持的严重NMD患儿，术后ICU入住率和住院时间仍显著高于非依赖患儿。这表明严重疾病本身对治疗结局的制约作用难以通过单一手段突破。在癫痫治疗领域，尽管立体脑电图（SEEG）引导的射频热凝术（RF-TC）对药物难治性癫痫患儿是一种潜在有效且安全的治疗方法，但仍有部分患儿（约37.5%）在术后6个月未能实现无发作[61]。对于超级难治性癫痫持续状态（SRSE），当传统治疗失败时，紧急癫痫手术（如选择性杏仁核海马切除术、迷走神经刺激术和胼胝体切开术）虽被证明有效，但通常被视为最后手段，且证据有限[62]。此外，对于脑裂畸形患儿，尽管部分患儿可通过抗癫痫治疗控制发作，但仍有相当比例（如双侧脑裂畸形患儿）发展为耐药性癫痫，预后极差[63]。这些局限表明，手术与器械治疗并非万能，其效果受限于疾病本身的特性、患儿的全身状况以及现有技术的边界。6.3 物理治疗、行为治疗及语言治疗的效果持久性挑战 物理治疗、行为治疗及语言治疗是儿童康复体系中的重要组成部分，但其效果的持久性面临显著挑战。在睡眠障碍的治疗中，采用消退法治疗行为性失眠虽然短期效果显著，但长期随访发现部分家庭在治疗结束后恢复不良的入睡习惯，导致症状复发。此外，对消退法的即刻效果缺乏客观监测手段，家长主观报告可能存在偏差甚至社会赞许效应，这损害了疗效评估的可靠性和治疗方案调整的及时性。对于儿童言语障碍（SSD），系统综述表明，各语言中辅音正确率（PCC）通常在65%-85%之间（轻中度-中度损伤水平），替代错误是最常见的错误类型。尽管语言治疗密集干预后可有显著提高，但儿童的元音替换、省略和歪曲在特定语言环境中仍具有顽固性，跨语言的语音过程差异为治疗目标的选择带来复杂性，使部分患儿在母语环境下习得的技能难以泛化到学业和社交场景中。 物理治疗被广泛用于改善神经肌肉疾病（NMD）患儿的运动功能和延缓肌力下降。然而，对于进行性神经肌肉疾病的自然病程来说，物理治疗仅能维持而非逆转功能衰退。随着患儿年龄增长和疾病进展，运动功能的不可逆丧失使康复目标从“改善”变为“代偿”，这种范式的转变往往让家长感到干预无效而放弃治疗，形成依从性进一步下降的恶性循环。在青少年纤维肌痛（JFM）的治疗中，认知行为疗法（CBT）虽能显著改善功能障碍和抑郁症状，但对疼痛减轻或客观测量的活动水平影响有限[57]。同样，对于功能性神经障碍（FND）患儿，康复需要生物-心理-社会干预，包括物理治疗、心理治疗和药物治疗，但药物治疗仅作为辅助手段，旨在下调应激系统、重置昼夜节律和管理疼痛，以帮助儿童参与治疗过程[64]。这些挑战表明，非药物干预的效果往往受到疾病进展、家庭依从性、治疗泛化能力以及缺乏客观评估手段等多重因素的制约，其长期效果难以保证。7. 跨诊断视角的干预策略展望与挑战7.1 肠道菌群-免疫-脑轴的调控潜力与挑战 肠道菌群作为连接免疫系统与中枢神经系统的关键桥梁，在儿童慢性炎症性疾病及神经发育障碍的发病机制中扮演着日益重要的角色。在抽动障碍（TD）中，肠道菌群紊乱可能通过影响神经递质（如多巴胺、5-羟色胺）的代谢、诱发免疫失调及改变肠道屏障功能，参与疾病的病理生理过程。同样，在炎症性肠病（IBD）、1型糖尿病（T1DM）及乳糜泻等慢性炎症性疾病中，肠道微生态失衡已被证实是疾病发生与进展的重要因素。因此，通过特定的益生菌、粪菌移植（FMT）或饮食干预来重塑肠道菌群，被视为一种潜在的辅助治疗手段，旨在改善免疫调节功能并减轻神经炎症[65]。然而，尽管动物实验已初步证实通过操纵肠道菌群可以增强免疫治疗（如CAR-Treg）的疗效，但在儿童群体中实施此类干预仍面临诸多严峻挑战。首先，安全性是首要考量，尤其是在免疫系统尚未发育完全的儿童中，引入外源菌群或进行FMT存在感染、菌群移位及长期未知风险。其次，菌群干预的长期定植效果难以保证，外源菌株往往难以在宿主肠道内稳定存活并发挥预期功能。此外，伦理问题也不容忽视，尤其是在涉及弱势儿童群体时，需严格评估风险-获益比。目前，尚无充分的临床随机对照试验证据支持将特定的菌群调节方案纳入儿童TD或慢性炎症性疾病的常规治疗指南。过敏性疾病与TD之间的潜在机制关联，如共同的神经递质失衡、肠道菌群紊乱以及DNA甲基化等表观遗传学改变，提示针对过敏的免疫治疗（如脱敏治疗）可能间接改善抽动症状[66]。然而，将这一理论上的关联转化为切实可行的临床治疗策略，仍需依赖更多设计严谨的纵向队列研究和随机对照试验来验证其因果关系与临床疗效，从而为跨诊断的干预提供循证依据。7.2 精准医学框架下个体化的综合干预策略 精准医学的核心理念在于根据个体的生物学特征、遗传背景及临床表现的异质性，制定“量体裁衣”式的干预方案。在儿童神经发育障碍领域，这一理念正逐步从理论走向实践。例如，针对注意缺陷多动障碍（ADHD）、对立违抗障碍（ODD）和强迫症（OCD）等疾病，静息态功能磁共振成像（rs-fMRI）的脑复杂度分析揭示了这些疾病在脑网络组织上的重叠性与差异性。研究发现，ADHD患儿可能表现出更为广泛的脑复杂度下降，这提示基于脑影像的亚型分型有望指导更具针对性的治疗选择。例如，对于复杂度下降更为广泛的ADHD患儿，可能需要更高强度的执行功能训练联合药物治疗，以更有效地改善其核心症状[67]。此外，遗传学诊断在实现个体化干预中扮演着关键角色。对于携带致病性拷贝数变异（CNVs）的儿童，如发育性语言障碍（CAS）患儿，将染色体微阵列分析（CMA）纳入常规诊断流程至关重要[68]。基因诊断结果不仅能帮助临床医生预测共病风险（如智力障碍、ASD），还能为治疗反应提供线索，推动从“症状治疗”向“病因干预”的转变。例如，对于携带SHANK3基因突变的ASD患儿，未来可能受益于针对SHANK3通路的分子靶向药物，从而实现精准的病因治疗[69]。同时，发育轨迹导向的管理策略也至关重要。以胎儿酒精谱系障碍（FASD）为例，采用“神经发育障碍框架”而非单纯的行为矫正框架，可以帮助临床医生和家庭建立符合患儿大脑成熟规律的干预期望，从而最大限度地促进其功能恢复，避免因不切实际的期望导致的治疗失败和家庭挫败感[70]。这种从宏观的脑网络特征到微观的基因变异，再到动态的发育轨迹的整合，构成了精准医学框架下个体化综合干预策略的核心。7.3 多学科协作与远程医疗在解决难治性问题中的应用 儿童复杂障碍，如结节性硬化症（TSC）的术后管理、RASopathies的多系统并发症以及炎性疾病共病精神障碍，其处理远非单一专科所能胜任。这些疾病往往涉及神经、呼吸、骨骼、精神心理、营养及康复等多个系统，需要神经科、呼吸科、骨科、精神心理科、营养科和康复科等团队的紧密协同。单一专科的治疗方案往往因视野局限，无法全面覆盖患儿的多维需求，导致治疗效果不佳或出现新的问题。例如，TSC患儿常伴有药物难治性癫痫、智力障碍和ASD，其管理需要神经科医生控制癫痫发作，精神科医生处理行为问题，同时需要康复科医生进行功能训练，这种多学科协作模式是实现最佳预后的基石[71]。同样，对于共病ADHD、睡眠障碍和慢性疼痛的患儿，临床医生必须关注疼痛与神经发育障碍之间的双向关联。瑞典一项针对10-11岁儿童的大规模队列研究显示，ADHD合并型症状的儿童每周疼痛的报告率高达52.5%，显著高于无症状组（36.2%）。疼痛的存在不仅复杂化了临床表现，还常常干扰精神药物治疗方案的依从性，而这一疼痛维度在常规ADHD管理中常被忽视[72]。远程医疗（telehealth）为解决这些难题提供了新的途径。在儿童运动障碍评估中，远程医疗已被广泛应用，能够有效提高基层医疗机构对病理性与良性运动异常的鉴别能力。然而，远程评估无法完全替代面对面检查中的触觉和观察细节，特定体征（如肌张力、关节活动度）可能被遗漏。因此，建立“远程筛查-转诊-线下确诊”的阶梯式服务网络，有望提升整体的诊断准确率和治疗可及性，从根本上改善因误诊、漏诊或诊断延迟导致的治疗不可逆失效问题[73]。这种多学科协作与远程医疗的有机结合，为处理儿童难治性障碍提供了更全面、更高效的解决方案。结论 常见障碍儿童治疗困难的本质，并非单一疾病或单一因素的孤立作用，而是神经生物学、遗传异质性、共病交互、睡眠障碍、家庭环境及治疗局限性等多层次因素交织形成的“恶性循环”。功能影像研究揭示，ADHD与ODD共享执行功能网络的病理机制，共病状态使神经缺陷泛化加重，这提示临床必须摒弃“单一症状导向”的思维定式，转向“跨诊断、机制导向”的整合路径。例如，对ADHD患儿常规筛查睡眠障碍（如OSA、RLS）、疼痛及抽动症状，并实施综合管理，是打破共病交互、提升治疗敏感性的关键切入点。 从专家视角看，当前研究虽已明确共病与遗传异质性的核心地位，但不同研究在样本选择、评估工具及干预策略上存在差异，导致结论的普适性受限。平衡这些观点，需强调“分层评估”与“动态监测”：一方面，利用功能影像、遗传筛查等手段识别特定亚群（如单基因病因患儿），为精准干预提供依据；另一方面，避免过度依赖单一技术，应结合临床表型、家庭功能及环境因素进行综合判断。分子医学的突破（如MEK抑制剂、CAR-Treg、基因治疗）展示了精准医疗的巨大潜力，但临床转化必须遵循严格的安全评估框架，不可急于求成，需在长期随访中验证其有效性与风险。 最终，应对“治疗难”问题的终极目标，是从“症状管理”向“发育轨迹修复”的理念转变。这要求构建以心理教育、免疫调节、睡眠干预、家庭支持及多学科协作为核心的系统性管理方案，弥补当前单点干预的碎片化缺陷。唯有通过整合神经生物学、遗传学、环境因素及个体化治疗策略，才能实现儿童长期功能发展与生活质量的实质性改善，真正突破治疗瓶颈。参考文献 [1] Bosch R, Pagerols M, Rivas C, et al.Neurodevelopmental disorders among Spanish school-age children: prevalence and sociodemographic correlates. 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