Canakinumab

点击蓝字 关注我们 导读 一直以来，我们都将高血脂视作心梗、冠心病等心血管疾病的“头号元凶”，降脂药也成为临床主流治疗方案。但现实难题始终存在：很多长期服用他汀类药物、血脂控制平稳的患者，依旧会突发斑块、心梗和中风。 究竟是什么在悄悄推动心血管病变？最新医学研究给出了颠覆性答案——被忽视的血管炎症，是心血管疾病复发、恶化的核心隐形推手（⬅️点击了解详情）。 得益于AI冠脉影像技术的突破，医学界终于能精准捕捉血管炎症病灶，证实免疫炎症而非单纯血脂异常，才是心脏病发作的关键诱因。数据惊人：单支血管发炎可让死亡风险飙升13倍，多支发炎风险更是暴涨30倍！ 目前全球医学研发全面转向抗炎治心新赛道，多款靶向炎症的新型药物、创新疗法进入临床试验，从抑制炎症因子、调控免疫平衡到精准靶向炎症小体，为解决他汀无法覆盖的残余心血管风险、攻克难治性心衰带来全新希望，或将彻底改写心血管疾病的诊疗格局。 炎症长期以来都被认为与心血管疾病存在关联，但直到近期，炎症才成为能够在单个患者体内检出、且有望实现针对性治疗的靶点。心血管疾病至今仍是全球首位致死病因，仅在美国，每年就造成 90 万人死亡；该病通常与高水平 “有害胆固醇”（低密度脂蛋白，简称 LDL）相关。然而，即便是正在服用他汀类等降脂药物的患者，依旧可能出现严重动脉斑块、心肌梗死与脑卒中。冠状动脉影像技术的最新进展，现已能够让临床医师检测冠状动脉血管壁内部及周边的炎症（⬅️点击了解详情），直接证实：驱动心脏病与心梗发病的核心机制是免疫反应，而非仅脂质代谢异常。 牛津大学研究团队研发出一套搭载人工智能增强算法的冠状动脉 CT 血管造影（CCTA）技术，该检查手段是临床医师排查胸痛症状的常规方案。斯克里普斯研究所心脏病学教授、执行副总裁埃里克・托波尔评价道：“这项技术真正实现了对炎症病灶的精准放大观测。（⬅️点击了解详情）” 其他影像学检查手段要么属于有创操作，要么无法定量检测炎症水平。 牛津大学研究团队借助人工智能增强版冠脉 CTA 证实：动脉存在炎症病灶的人群，后续发生心梗及其他心血管不良事件的风险极高。单支冠脉存在炎症，可使死亡风险升高 13 倍；三支冠脉均存在炎症时，死亡风险激增 30 倍。 对托波尔而言，这项研究敲响了警钟，最终确凿证实了炎症在心血管疾病中的核心致病地位。手握这份极具说服力的临床证据，心脏科医师们满怀期待，希望能将该研究成果落地临床诊疗，改善患者预后。托波尔表示：“我们亟需减少冠脉搭桥手术、支架植入术的临床应用需求，同时降低心梗与心力衰竭的发病数量。而靶向炎症调控，为我们提供了一条极具前景的可行路径。” 一、缺失的诊疗标志物 25 年来，心脏科医师早已通过血液生物标志物证实：低度慢性炎症是心血管疾病的重要元凶。德国汉堡埃彭多夫大学医学院预防心脏病专家娜塔莉・阿诺德指出：“心血管疾病绝非单纯脂质代谢问题，脂质与炎症通路存在紧密交互作用。” 但她坦言，尽管医学界早已明晰这一点，“我们当前的临床治疗仅针对脂质代谢，却完全忽视了这条致病轴中的另一核心环节 —— 炎症。” 问题根源一部分在于：临床医师仅能治疗可量化检测的指标。早年临床仅能检测胆固醇，尤其是低密度脂蛋白，因此临床仅采用他汀类药物调控血脂。这类降脂药虽能降低心梗、卒中发病风险，但接受他汀规范治疗的患者中，仍有高达 50% 的残余心血管风险源自炎症损伤。英国剑桥大学心脏病专家齐亚德・马拉特对此表示认同：“绝大多数心血管疾病都存在显著炎症介导机制，而这一机制目前尚无对应治疗方案。” 如今，医学界已可精准量化炎症水平，足以解析炎症通路及其对心血管疾病的损伤效应。 临床医师手中拥有多种调控低密度脂蛋白胆固醇的药物，但截至目前，美国食品药品监督管理局唯一批准用于减轻心血管炎症的药物仅有秋水仙碱（商品名 Lodoco），该药于 2023 年获批心血管适应症。秋水仙碱具备多重抗炎机制，长期以来用于痛风治疗。但多项临床试验未能证实秋水仙碱可降低主要不良心血管事件（MACE）发病风险；同时该药副作用显著，可引发腹泻、恶心、腹部绞痛与肌肉酸痛，因此心血管领域临床并未广泛采纳该药物。 当下，多款靶向炎症的新型疗法正处于研发管线（见表 1）。其中研发进度最领先的是诺和诺德公司的齐利维单抗，这是一款靶向炎症白介素 - 6（IL-6）的单克隆抗体。该企业预计将于今年晚些时候公布三期临床试验数据，验证该药能否降低合并炎症（以血液炎症生物标志物升高作为判定标准）的心血管高危人群发生主要不良心血管事件的风险。 表 1 炎症介导型心血管疾病候选在研药物（节选） 二、抑制细胞因子通路 心脏科医师早已证实，细胞因子抑制剂可减少心脏不良事件发生。2017 年里程碑式的 CANTOS 临床试验证实：靶向白介素 - 1β 的单克隆抗体卡那单抗可降低主要不良心血管事件发病风险。尽管如此，该药降低心血管事件的幅度有限；且相较于安慰剂组，卡那单抗治疗组致命性感染发生率更高，最终该药物并未获批心血管疾病适应症。 白介素 - 6、白介素 - 1β、白介素 - 18 等细胞因子，均是机体针对修饰型低密度脂蛋白胆固醇产生炎症应答的关键介质。当低密度脂蛋白胆固醇水平过高时，胆固醇会沉积于冠状动脉血管壁，经氧化、聚集作用形成修饰型脂蛋白。修饰型低密度脂蛋白会触发动脉粥样硬化级联免疫反应：募集单核细胞这类白细胞；单核细胞分化为巨噬细胞后大量吞噬脂质，堆积于血管壁，最终诱发冠状动脉粥样硬化性心脏病。持续进展的炎症会削弱脂质斑块稳定性；一旦斑块破裂，促凝物质会瞬间释放入血，快速堵塞冠脉血管，进而诱发急性心肌梗死。 得克萨斯大学西南医学中心心脏免疫学专家布里特妮・韦伯表示：“免疫系统介导动脉粥样硬化性心血管疾病，是一套持续活跃、动态进展的病理过程。” 当前临床试验主要在两类人群中评估抗炎疗法：一是长期给药干预心血管高危人群，预防心血管事件复发（二级预防）；二是急性心梗患者急诊干预 —— 诺和诺德另一项齐利维单抗三期临床试验即采用该急诊给药方案。诺华、杰特贝林两家企业同样布局白介素 - 6 靶向药物研发（见表 1）。靶向白介素 - 1β 受体的药物阿那白滞素已进入二期临床试验，试验方案为急性心梗发作后尽早给药。弗吉尼亚大学医学院心脏免疫方向临床研究员安东尼奥・阿巴特参与该项试验，他介绍：“该药物可抑制急性炎症爆发；受试者临床预后更佳，进展为心力衰竭的概率显著下降。” 越来越多证据表明，白介素 - 1β 与白介素 - 6 同样是心力衰竭的核心驱动因子。对于射血分数保留型心衰（HFpEF）患者，炎症的致病作用尤为突出：炎症造成心肌纤维化、血管僵硬度升高，阻碍心脏舒张充盈。韦伯评价，针对射血分数保留型心衰开展齐利维单抗等细胞因子抑制剂临床试验，是 “最具突破性、前景最振奋人心的研究方向之一”。现有射血分数保留型心衰治疗药物获益有限，而每月一次注射的细胞因子抑制剂或将为该类患者带来全新治疗希望。 临床层面，部分心脏科医师已熟知一款用于复发性心包炎（心脏外层包膜炎症）治疗的白介素 - 1 抑制剂。同时，越来越多临床医师转型心脏免疫、心脏风湿交叉专科医师，能够将类风湿关节炎等其他炎症性疾病的诊疗经验迁移至心血管领域 —— 类风湿关节炎临床已长期使用白介素 - 6 抑制剂进行维持治疗。 阿巴特认为，细胞因子抑制剂整体感染风险可控，原因是这类药物不会完全阻断机体抗感染免疫应答；但药物会掩盖感染带来的炎症预警信号。齐利维单抗等新一代细胞因子抑制剂，需在抑制有害病理性炎症与保留机体核心免疫防御功能之间取得平衡。 三、维持机体免疫稳态 药物研发企业同步布局另一炎症核心靶点：NLRP3 炎症小体，目前至少五项早期临床试验正在推进。阿巴特解释，NLRP3 炎症小体处于多条刺激信号的交汇节点，抑制其活性可实现广谱抗炎效应。 NLRP3 炎症小体是一种多蛋白感应复合物，在感知修饰胆固醇等危险信号后，启动白介素 - 1β、白介素 - 18、白介素 - 6 的合成释放；同时诱导特殊细胞死亡程序，进一步放大炎症反应。 该靶点位于多种炎症驱动因子上游，这意味着 NLRP3 炎症小体抑制剂能够阻断白介素 - 1β、白介素 - 6 通路上游各类持续放大炎症的病理环节。蒙特罗莎医疗公司首席医学官菲利普・扬库表示，该企业正在研发一款阻断 NLRP3 炎症小体激活的小分子药物，其机制可覆盖上游多重致病通路。 过去一年内，文泰克斯生物、基因泰克、蒙特罗莎三家企业分别公布早期临床试验数据：口服 NLRP3 炎症小体抑制剂可降低心血管疾病及心血管高危人群体内炎症水平。此外，相较于细胞因子抑制剂，靶向 NLRP3 炎症小体对机体抗感染免疫功能的干扰更小。 剑桥大学马拉特团队也深耕一条可规避抗感染免疫损伤的创新机制。他称：“除本团队研究外，尚无其他研究靶向适应性免疫系统。” 血管壁内修饰型低密度脂蛋白会激活机体适应性免疫，诱导效应 T 细胞活化，进而放大炎症损伤。 马拉特团队的研发策略依托一类维持机体免疫稳态的 T 细胞亚群：调节性 T 细胞。其二期临床试验证实，低剂量重组白介素 - 2（阿地白介素）可促进调节性 T 细胞增殖，降低冠心病患者血管炎症水平。他表示：“我们已观测到极具潜力的临床获益信号。” 低剂量白介素 - 2 治疗组无受试者发生主要不良心血管事件，而 31 名安慰剂受试者中有 3 人出现终点事件。目前他正筹备申报三期临床试验经费，验证低剂量白介素 - 2 能否减少心血管不良事件复发。 四、炎症精准检测手段迭代 随着各类临床试验在不同人群中陆续开展，临床亟需更精准的筛查工具，识别炎症介导型心血管疾病高危人群；尤其对于细胞因子抑制剂这类免疫调节药物，需精准筛选获益风险匹配的适用人群。韦伯指出：“伴随学科发展，影像学检测将成为分层筛选治疗人群的核心手段，未来会与 C 反应蛋白（CRP）等全身循环炎症生物标志物联合使用，C 反应蛋白是目前临床最常用的炎症检测指标。” 迄今为止，绝大多数临床试验仅依靠 C 反应蛋白水平筛选受试者，极少采用冠脉炎症影像作为入组分层标准。奥替库单抗（靶向氧化低密度脂蛋白抗体）的 FORTIFY 临床试验是少数例外：该试验依托冠脉 CTA 炎症评分纳入既往心梗病史受试者。这类影像学分层临床试验，将大幅完善针对冠脉血管炎症驱动高危人群的诊疗认知。韦伯坦言：“我们当前的精准分层能力仍存在短板，尚无法预判哪类患者能从靶向炎症通路治疗中最大获益。但未来两年内，该领域将迎来大量关键临床数据，极大完善现有认知。” 参考： https://www.nature.com/articles/d41591-026-00030-6 【CHART心脏影像与功能】本公众号追踪、报道国内外心血管无创影像学及功能学领域的最新科研进展，欢迎关注、投稿、分享和转载，投稿或转载请联系：dai.neng@zs-hospital.sh.cn，喜欢本文请划到最底部，“点赞+在看”支持一下，转发让更多人看到！ 往期推荐 中国心血管无创影像与功能学俱乐部（CHART） 关于CHART俱乐部(◀点击左侧文字了解详情) CHART CLUB   1976年，一位名不见经传的37岁德国心脏科医生向美国心脏协会AHA年会投稿了一张研究海报，该研究在心脏病专场被拒稿，但在放射学专场却受到特别关注。这位医生就是Andreas Grüntzig，他开创性地展示了在狗身上进行冠状动脉血管成形术，后来又应用于人体。1977年，Andreas Grüntzig首次展示了他在4例患者中进行的冠状动脉成形术，引起了学术界的震动和赞叹，并彻底改变了冠状动脉疾病的治疗。因此，现代心脏病学和介入心脏病学的基础正是心脏科医生与影像放射科医生的重要合作。   正如Grüntzig医生和同事向我们展示的那样，一种不受制于专业约束的协作可能使医学领域产生新的变革。CHART俱乐部全称“心血管无创影像与功能生理学俱乐部”，由葛均波院士担任俱乐部主席，钱菊英教授担任俱乐部副主席，戴能担任俱乐部秘书长，世界心脏联盟主席Jagat Narula 教授、《欧洲心脏杂志》主编Filippo Crea教授、斯坦福大学William Fearon 教授、首尔国立大学Bon-Kwon Koo教授等国际知名专家担任医学顾问，荟聚国内外知名心血管临床、放射、核医学、成像技术、生物医学工程、人工智能等专家构成专家顾问委员会，共同推进俱乐部各项工作的开展，旨在与所有对心血管无创影像及功能学感兴趣或从事相关工作的专家和同道共同努力，携手开展创新研究、制定标准指南、培训适宜技术、科普防治知识和建设数字化中心，推动心血管无创影像及功能学领域的交流、合作、创新和发展。 今天“分享”“点赞”“在看”了吗？

针对重度钙化病变的经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）仍具挑战性，钙化病变与PCI术后欠佳的手术结果及心血管不良事件风险升高相关，因此临床亟需针对钙化病变的优化治疗策略。本综述总结了当前钙化病变PCI的相关证据，涵盖钙化病变的病理特征、血管内成像的作用、多种病变预处理装置的适用性，同时探讨了钙化病变药物治疗的有效性与局限性。现有多种钙化斑块修饰装置可供选择，高分辨率血管内成像已实现体内钙化斑块形态的精细评估，适宜装置与血管内成像的结合不仅能进一步提升钙化病变PCI的急性手术成功率，还可改善远期临床结局。但领域内仍存在重要挑战：针对钙化病变的特异性循证依据有限、缺乏普遍验证的优化标准、尚未建立标准化治疗流程，仍需进一步研究以确立实用且基于证据的钙化病变治疗方案。1.引言 药物洗脱支架（Drug-Eluting Stents, DES）已大幅降低冠心病患者的支架内再狭窄与靶病变血运重建率，但钙化病变仍是DES植入后应答较差的高危病理基础。从机制层面看，钙化的刚性组织会导致病变扩张不充分、PCI术后支架膨胀不全，进而升高再次血运重建风险。ADAPT-DES研究的大样本分析证实，约30%接受现代PCI的患者存在冠状动脉钙化（Coronary Artery Calcification, CAC），且CAC是术后2年不良事件的强独立预测因子。上述特征凸显了更有效病变预处理与钙化修饰策略的必要性。尽管优化药物治疗已成为预防远期心血管事件的基石，但这类药物对钙化病变是否有效仍未完全明确。本综述总结了钙化的特征与临床问题，以及PCI中各类钙化病变治疗装置的有效性。 2.PCI术后钙化的应答 2.1 钙化的病理生理特征 CAC的形成并非被动退行性过程，而是受调控的、炎症介导的细胞驱动过程。病理层面，CAC初始阶段表现为病理性内膜增厚区域微钙化的形成，这类微小钙化由促炎巨噬细胞释放的矿化基质囊泡形成，随后融合为纤维粥样瘤坏死核内的大块碎片，最终发展为广泛片状钙化沉积。这种进展期片状钙化会形成无弹性的血管结构，物理性阻碍PCI术后钙化病变的充分扩张。近期研究报道片状钙化是导致钙化结节（Calcified Nodule, CN）形成的病理基础，CN表现为片状钙化断裂后突出的钙化团块，表面覆盖机化血栓。从病理生理角度，片状钙化断裂和/或坏死核碎片化钙化的聚集是促进CN形成的机制。钙化病变通常被视为疾病稳定表型，而CN是可导致急性冠脉综合征的钙化亚型。由于CN更多表现为钙化的偏心分布，这种形态也是PCI难以实现理想扩张的影响因素之一。 2.2 病理分析的发现 病理研究为阐明新一代DES植入后冠状动脉粥样斑块的应答提供了依据。一项纳入134处钙化与非钙化病变的研究显示，重度钙化与动脉愈合显著延迟相关，具体表现为支架小梁未覆盖比例更高；此外，3个及以上连续支架小梁直接接触表面钙化区域是愈合延迟的强独立预测因子，而愈合延迟是支架血栓形成的主要病理基础。这些病理发现进一步从机制层面解释了DES治疗钙化病变后靶病变血运重建（Target Lesion Revascularization, TLR）风险升高的原因。 2.3 钙化病变的血管内成像可视化 血管内超声（Intravascular Ultrasound, IVUS）可将钙化显示为伴后方声影的高回声结构，能够测量钙化弧度和长度。ADAPT-DES注册研究亚组分析显示，IVUS观察到的浅表钙化弧度是支架膨胀的显著负性预测因子，且支架膨胀程度与远期靶病变失败、支架血栓形成风险相关，提示IVUS下的钙化会阻碍理想支架膨胀，进而影响PCI术后临床结局。光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography, OCT）采用近红外光成像，轴向分辨率达10–20 μm，较IVUS高一个数量级，其高分辨率优势克服了IVUS在钙化病变评估中的局限，可精准定量测量钙化厚度、面积与体积。研究人员基于此开发了OCT钙化评分系统：钙化角度＞180°、最大钙化厚度＞0.5 mm且长度＞5 mm可准确预测支架膨胀不全；后续提出的简化钙化评分针对钙化负荷更重的病变（角度＞270°），将360°钙化环、钙化段长度＞3 mm（钙化弧度＞270°时）、最小钙化厚度＞0.30 mm列为支架膨胀不全的预测因子，均支持支架植入前需行钙化修饰的结论。 3.钙化病变PCI装置的有效性 目前已有多种PCI装置可用于钙化病变治疗。 3.1 球囊血管成形术 3.1.1 非顺应性（Non-Compliant, NC）球囊 钙化病变通常需要高压扩张，NC球囊无需特殊设备即可临床应用，但需注意其局限性：偏心钙化病变中，NC球囊会因钙化组织的刚性优先扩张非钙化区域，可能导致夹层或穿孔，充气过程中也可能发生滑移。 3.1.2 切割球囊与刻痕球囊（Cutting Balloons/Scoring Balloons, CB/SB） CB于20世纪90年代初研发，导管携带3–4个显微刀片，可在钙化处制造切口；21世纪中期出现的SB（如Lacrosse NSE）采用镍钛合金丝在斑块处制造聚焦切口或刻痕。相较于NC球囊，CB和SB可有效锚定球囊、避免滑移，并在更低压力下实现可控的斑块断裂。使用时需注意通过性：显微刀片与镍钛丝可能降低器械通过性，需合理选择指引导管或引导延长导管。COPS前瞻性随机研究纳入87例经IVUS定义为显著钙化（基线IVUS显示钙化弧度＞100°）的冠心病患者，结果显示CB高压预扩后的最小支架面积（Minimal Stent Area, MSA）显著大于NC球囊预扩；另一项研究显示，新一代CB（如Wolverine）通过降低刀片垫高度（0.064 mm，旧型号为0.15 mm）减小了通过外径，在钙化病变中的输送成功率（90.8% vs. 79.5%，p＝0.006）显著高于SB，且不劣于SB的急性管腔获益。 3.1.3 超高压（Super High-Pressure, SHP）球囊 SHP球囊于2010年代初问世，用于解决不可扩张病变，采用双层技术，具备优异的抗破裂能力，可充气至35 atm的额定爆破压，同时保持均匀扩张，可减少NC球囊常见的“狗骨头”效应，在实现阻力钙化的有效断裂的同时避免病变边缘过度血管损伤，主要适用于标准高压扩张后仍不可扩张的病变，或用于优化膨胀不全的支架。PREPARE-CALC与ISAR-CALC试验的汇总分析显示，SHP球囊预处理后的支架膨胀程度与旋磨术（Rotational Atherectomy, RA）、改良球囊（Modified Balloons, MB）相当，且SHP球囊组的支架偏心程度更低（即扩张更均匀），提示其在钙化病变中实现更均匀支架膨胀的潜在价值。 3.2 减容装置 与球囊血管成形术不同，减容装置通过物理清除钙化组织，促进后续器械通过并获得充分扩张。 3.2.1 旋磨术（RA） RA采用头端带金刚石涂层的橄榄形磨头，以140,000–180,000 rpm高速旋转，通过“差异切削”机制消融坚硬的无弹性组织，同时保留更具弹性的健康血管壁，消融产生的颗粒通常＜10 μm，可通过微循环。两项关键随机对照试验评估了DES植入前RA的有效性：ROTAXUS试验纳入240例中度至重度钙化病变患者，对比RA与球囊血管成形术，结果显示RA的策略成功率（92.5% vs. 83.3%，p＝0.03）与急性管腔获益（1.56±0.43 mm vs. 1.44±0.49 mm，p＝0.01）更高，但上述操作获益未转化为长期结局改善——RA组9个月晚期管腔丢失更高（0.44±0.58 mm vs. 0.31±0.52 mm，p＝0.04），两组支架内二元再狭窄、靶病变血运重建、明确支架血栓形成、主要不良心脏事件（Major Adverse Cardiac Events, MACE）均无显著差异。PREPARE-CALC试验纳入200例重度钙化病变患者，采用新一代西罗莫司洗脱支架，结果显示RA组策略成功率显著提升（98% vs. 81%，p＝0.0001），且9个月支架内晚期管腔丢失组间无显著差异（0.22±0.40 mm vs. 0.16±0.39 mm，p＝0.21），靶病变血运重建、支架血栓形成、靶血管失败发生率也无显著差异，证实现代RA联合当代DES不会导致过度新生内膜增殖。后续5年随访数据显示，RA组血运重建率显著低于改良球囊组；多中心血管内成像注册研究也显示，合并对侧钙化的CN患者中，RA可显著降低TLR远期风险，提示在合适选择的钙化病变中，RA在维持远期血管通畅性、减少再次干预需求方面具备临床获益，但RA能否降低心源性死亡与心肌梗死等硬终点仍需进一步研究。 3.2.2 轨道旋磨术（Orbital Atherectomy, OA） OA采用1.25 mm偏心安装的金刚石涂层旋磨头，旋转时产生离心力，转速升高时旋磨轨迹直径增大，形成大于旋磨头本身的椭圆形消融区域，可实现双向治疗。ORBIT II关键试验评估了OA在初发重度钙化冠脉病变中的安全性与有效性，手术成功率达89.6%，97.7%的病例成功完成支架输送。后续对比研究与荟萃分析显示，RA与OA的短期临床结局（包括MACE、靶病变血运重建、死亡率）相似，但OA具备独特的操作特性：RA的橄榄形磨头会暂时阻断血流，而OA旋磨头在消融过程中允许持续血流通过，可减少热损伤、降低慢血流风险；双向打磨机制降低了旋磨头嵌顿风险；且OA可通过调整转速用单一尺寸旋磨头处理不同直径的血管，较可能需要更换磨头尺寸的RA操作更简便。但也有研究提示，与RA相比，OA术后冠脉夹层与穿孔风险更高，操作者需充分认识两类装置的优劣，结合钙化特征、导丝偏倚、患者状态选择合适器械。 3.2.3 准分子激光冠脉成形术（Excimer Laser Coronary Angioplasty, ELCA） ELCA采用氙氯系统产生紫外光，通过光化学（打断分子键）、光热（产生蒸汽泡）、光机械（声压波）三种机制消融组织，使其不仅对钙化病变有效，也适用于不可通过病变、支架内再狭窄（In-Stent Restenosis, ISR）、高血栓负荷病变。与其他减容方式相比，ELCA的独特优势是与标准0.014英寸导丝兼容，可同时进行分支保护，便于分叉病变（包括左主干PCI）的处理。ERBAC研究对比了ELCA、球囊血管成形术与RA的效果，RA的操作成功率（89.2%）显著高于ELCA（77.2%）与球囊血管成形术（79.7%），主要源于ELCA组技术失败率更高。但ELCA对合并支架周围钙化的不可扩张ISR仍有特殊价值：OCT研究显示，采用造影剂冲洗（激光发射时注射造影剂）的ELCA可增强声压波，较标准生理盐水冲洗导致更频繁、更深度的支架周围钙化断裂，从而促进既往植入支架的更好扩张。真实世界安全性数据提示ELCA存在操作相关不良事件，需谨慎选择病变并规范操作。目前ELCA用于重度钙化病变的有效性证据有限，ROLLER COASTR-EPIC22试验首次将RA、血管内冲击波碎石术（Intravascular Lithotripsy, IVL）与ELCA进行随机对比，结果显示ELCA未达到OCT定义的支架扩张非劣效性标准（80.3% vs. 86.4%），且MSA数值更低（5.1 mm2vs. RA组5.5 mm2、IVL组5.4 mm2），14%的病例需要补救性斑块修饰。上述结果提示，虽然ELCA有助于器械通过，但对重度钙化的减容或断裂能力弱于RA或IVL。因此当前实践强调务实、灵活的逐步策略：ELCA对不可通过病变、不可扩张ISR或分叉病变效果显著，但对于尤其顽固的钙化病变，操作者需持续评估病变应答，及时联合RA或IVL等协同技术。 3.3 血管内冲击波碎石术（IVL） IVL通过球囊导管内的发射器释放局部脉冲声波，声波可无害地穿过软组织，但在浅层与深层钙化处产生多平面微骨折与宏观骨折，提升血管顺应性，且不造成组织消融。Disrupt CAD III大规模试验确立了其安全性与有效性，重度钙化病变的操作成功率达92.4%，操作并发症发生率极低。Disrupt CAD研究的OCT汇总分析显示，IVL可诱导与钙化负荷成比例的钙化断裂，包括偏心钙化，在不同钙化偏心模式下均可实现一致的支架扩张与管腔获益。ROLLER COASTR-EPIC22试验证实，IVL在OCT定义的相对支架扩张方面不劣于RA（85.6% vs. 86.4%，p＝0.77），MSA也相当（5.4 mm2vs. 5.5 mm2，p＝0.69）；IVL的安全性特征更优，虽组间差异无统计学意义，但严重操作并发症的数值发生率低于RA或ELCA，IVL组未发生冠脉穿孔。ROLLING STONE注册研究纳入1000余例全人群患者，对比IVL与机械旋磨（RA或OA），倾向评分匹配后两组操作成功率相似，但IVL组12个月MACE发生率显著更低（6.8% vs. 14.3%，p＝0.022）。上述数据表明IVL是高效安全的重度钙化修饰装置，但仍需大规模随机对照试验直接对比IVL与成熟旋磨技术，以确立其比较临床有效性。若采用相对支架扩张而非单纯绝对MSA对比不同病变预处理策略，钙化修饰装置的潜在优势更为明显。 4.钙化修饰装置的组合应用 近期研究提示，钙化病变可能从多种减容装置联用中获益。“旋磨联合冲击波”（Rotatripsy）指序贯策略：先采用RA在未通过病变中建立初始通道，再用IVL诱导残余深层钙化的断裂，适用于无法先行IVL的情况。Dual-Prep注册研究评估了旋磨（RA或OA）序贯IVL治疗重度钙化病变的效果，纳入118例患者，该策略的操作成功率达98.3%，支架扩张满意且偏心程度低（平均支架扩张指数0.82），无患者偏心指数＜0.7，提示联合治疗即使在高度钙化血管中也可实现均匀的非偏心支架扩张。Dual-Prep注册研究的1年结果显示，不良临床事件发生率较低：1年MACE为7.6%，靶病变血运重建为5.1%，支架血栓形成为0.8%。由于支架植入后残余狭窄与更大的参考血管直径是PCI后MACE的预测因素，Dual-Prep的结果凸显了充分钙化病变预处理对实现急性期成功、降低MACE风险的价值。ROLLER COASTR-EPIC22试验中10.5%–14%的患者需要额外的斑块修饰技术，综上，操作者在需要时可采用多种装置联合修饰钙化，以改善选定重度钙化病变的相对支架扩张。 5.钙化结节（CN）的PCI治疗 5.1 形态特征与支架植入应答 CN是特征为突出钙化穿透管腔表面、常伴附着血栓的特殊斑块亚型。由于其偏心形态，实现均匀支架扩张在力学上极具挑战，CN部位植入的支架往往MSA更小、支架对称指数更低（提示扩张不对称）。即使DES可降低TLR，CN仍是新一代DES术后TLR升高的独立危险因素，临床研究一致显示CN患者的TLR率显著高于一般中度至重度钙化病变。病理研究揭示了CN部位支架内再狭窄的机制：CN上方的支架小梁再突出是再狭窄的原因。IVUS成像分析显示，CN相邻区域的重度钙化（以钙化体积指数定量）与初始及复发TLR风险升高显著相关，提示超出结节本身的钙化负荷对远期结局有关键影响。 5.2 减容装置的有效性 近期研究探索了CN的最优治疗策略：Disrupt CAD研究的汇总分析显示，IVL可通过诱导钙化断裂变形喷出的CN，降低面积狭窄率；ROTA.shock试验的亚组分析纳入19例OCT确诊的CN患者，显示RA与IVL均可显著增加CN平均角度、降低CN厚度；另一项研究显示OA可显著降低CN的腔内突出、增加管腔面积；还有研究提示，合并对侧钙化的CN中，RA可显著降低TLR风险，因为对侧的钙化斑块可提供机械偏倚，稳定磨头运动。鉴于上述形态学相互作用，可能需要同时对CN及相邻节段行减容以实现更好结局，仍需进一步研究明确更有效的CN减容策略。 6.钙化病变影像指导PCI的证据 现行指南推荐采用血管内成像指导PCI操作，该推荐基于包括随机对照试验与荟萃分析在内的充足证据，但目前多数证据并非来自单纯重度钙化病变的研究。 6.1 随机对照试验证据 近期随机试验开始阐明影像指导PCI对钙化病变的临床相关性：CALIPSO试验专门纳入中度至重度钙化病变患者，结果显示OCT指导策略的最终MSA显著大于单纯造影指导；RENOVATE-COMPLEX-PCI试验纳入包含钙化特征的病变患者，结果显示血管内成像指导可显著降低靶血管失败风险。尽管钙化病变专属的随机数据仍然有限，上述结果仍支持影像指导的临床价值。 6.2 荟萃分析与观察性研究 一项纳入16项随机对照试验、共7814例包含重度钙化病变患者的荟萃分析显示，与造影指导相比，血管内成像指导的PCI可显著降低MACE（相对风险0.67）、心源性死亡（相对风险0.49）与靶血管血运重建（相对风险0.60）。OCT成像可预测支架膨胀不全：OCT钙化评分为4分与支架膨胀不全强相关，提示支架植入前需行专门的钙化修饰。血管内成像不仅可识别存在支架膨胀不全风险的病变，还可根据钙化形态指导钙化修饰策略的选择。达到特定影像标准的理想PCI结果是远期无事件生存的关键预测因子：ULTIMATE试验确立了IVUS的理想支架植入标准，包括MSA＞5.0 mm2或达到远端参考管腔面积的90%、支架边缘斑块负荷＜50%、无主要边缘夹层，符合标准的患者1年靶血管失败率显著更低。近期分析提示，血管内成像指导PCI的临床获益在高临床与解剖风险场景中更为显著，包括急性冠脉综合征患者、病变复杂度更高的患者，虽这些研究并非专门针对钙化病变，但支持在优化难度更高的操作中，血管内成像的价值更为突出。 6.3 钙化病变血管内成像应用的未解问题与局限 现行专家共识建议，非左主干病变的理想支架植入目标为支架扩张指数＞80%，绝对MSA＞5.5 mm2（IVUS）或＞4.5 mm2（OCT），但这些标准大多来自广义的全人群PCI研究，是否适用于重度钙化病变仍未完全明确。多项研究体现了这一局限：PREPARE-CALC试验的OCT亚组分析显示，即便采用RA或改良球囊进行了充分的病变预处理，大多数患者（改良球囊组61.1%、RA组72.5%）仍无法达到＞80%的理想支架扩张，但两组9个月靶病变血运重建无显著差异，提示传统扩张阈值可能并不统一适用于重度钙化病变；ECLIPSE OCT亚组研究中，采用轨道旋磨或球囊血管成形术行强化钙化修饰后，支架全程中位MSA分别为5.86 mm2与5.57 mm2，体现了刚性钙化病变中支架扩张的物理极限；即使是专门的CALIPSO试验，OCT指导组中仍有8%的患者、造影指导组中仍有36%的患者MSA≤4.5 mm2。上述结果提示，相当一部分重度钙化病变难以达到传统优化标准，未来临床试验需聚焦钙化病变，确立合适的血管内成像标准，以实现满意的支架扩张、降低PCI后心血管事件风险。综上，钙化冠脉病变的预处理不应仅依赖单一的形态-装置配对，而应整合钙化分布、病变可通过性、管腔面积狭窄率、导丝偏倚、对侧或相邻环形钙化、以及是否需要互补装置联合使用，形成务实的血管内成像指导框架。同时，当前支持影像指导PCI的证据多来自广义PCI人群，已发表的血管内成像标准是否适用于钙化病变仍不明确；此外，血管内成像在真实世界临床实践中应用并不普遍，部分原因是成像导管成本高、报销不足、成像控制台与训练有素的人员可及性有限，仍需多方努力推动血管内成像在临床场景中的应用。 7.综合药物治疗 7.1 双联抗血小板治疗（Dual Antiplatelet Therapy, DAPT） 现行指南根据临床特征与出血风险推荐冠心病PCI患者采用DAPT，但钙化病变PCI后该抗栓方案的理想疗程仍未确定。一项个体患者数据荟萃分析评估了PCI患者采用1–3个月短程DAPT的有效性，结果显示1–3个月短程DAPT后继以P2Y12抑制剂单药治疗，较标准12个月DAPT显著降低主要出血事件，且不增加支架血栓形成、全因死亡或心肌梗死风险，提示短程DAPT后继以P2Y12抑制剂单药治疗可能适用于钙化病变，但仍需专门研究确立该高危人群的合适DAPT方案与疗程。 7.2 降脂治疗（Lipid-Lowering Therapies, LLT） 钙化斑块通常含脂性与炎性成分更少，而脂质斑块的炎性活动是降脂治疗的调节靶点，因此钙化病变可能对血脂控制应答不佳，目前尚无可逆转或消除已形成的冠脉钙化的药物治疗。多项系列IVUS研究显示，与钙化程度较轻的斑块相比，钙化斑块对药物治疗的体积变化应答更差、更不易出现逆转；他汀降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平已被证实不仅可诱导斑块逆转，还可促进斑块钙化，该效应被认为是斑块稳定化表现，与LDL-C控制后远期冠脉事件风险降低相关。但有观点认为，降脂治疗后的钙化形成可能增加后续PCI的扩张难度，目前尚不清楚LDL-C降低导致的钙化是否会影响PCI扩张操作，仍需进一步研究明确该类钙化病变的PCI操作与结局特征。 7.3 GLP-1受体激动剂（GLP-1 Receptor Agonists, GLP-1 RAs） GLP-1受体激动剂可能调节炎症与血管平滑肌细胞（Vascular Smooth Muscle Cells, VSMCs）的成骨分化，从而阻滞钙化的发生发展。体外研究显示，GLP-1类似物利拉鲁肽可直接抑制人VSMCs的成骨分化，该过程通过PI3K/Akt/mTOR信号通路介导；动物体内研究显示，利司那肽可抑制斑块进展，促进更稳定的斑块成分，组织学分析证实利司那肽可显著降低斑块内巨噬细胞浸润与钙化面积。上述临床前结果提示GLP-1受体激动剂可能影响血管钙化相关通路，但仍缺乏证实其对冠脉钙化直接作用的临床证据，需专门临床试验评估GLP-1受体激动剂对冠脉钙化的长期影响。 7.4 抗炎治疗 近期多种调节炎性细胞因子的新型药物正在研究中，鉴于炎症参与钙化的发生发展，预期抗炎药物可对钙化产生有利影响。CANTOS试验显示，采用卡那单抗靶向IL-1β至IL-6通路可显著降低既往心肌梗死且炎症标志物升高患者的MACE；重度银屑病患者的研究显示，生物制剂类抗炎药（如TNF抑制剂）治疗与冠脉钙化进展停滞相关。综上，靶向调节IL-6等关键细胞因子通路的疗法可能是冠脉钙化领域的未来研究方向。 7.5 Ω-3多不饱和脂肪酸 近期临床试验显示二十碳五烯酸（Eicosapentaenoic Acid, EPA）在二级预防中具备心血管获益，REDUCE-IT与RESPECT-EPA试验均证实，在他汀治疗的ASCVD病史患者中，启动EPA可显著降低动脉粥样硬化性心血管疾病（Atherosclerotic Cardiovascular Disease, ASCVD）风险；含EPA与二十二碳六烯酸（Docosahexaenoic Acid, DHA）的混合制剂方面，STRENGTH试验未显示对接受他汀治疗的ASCVD患者有任何心血管结局获益或有害效应；但PISCES试验显示，在接受维持性血液透析的患者中，补充鱼油（每日提供1.6 g EPA与0.8 g DHA）可显著降低心血管死亡、心肌梗死、外周血管病致截肢、卒中组成的复合主要心血管事件，而维持性血液透析患者更易出现进展期动脉粥样硬化与重度冠脉钙化，该结果可能与高钙化负荷冠脉疾病患者相关，但仍不清楚EPA/DHA是否直接修饰冠脉钙化，期待采用血管内成像的机制研究阐明EPA/DHA对冠脉粥样硬化的影响。 8.局限性 解读现有证据时需承认几项方法学局限：首先，本文是带专家评述的叙述性综述，而非系统评价或荟萃分析，可能存在选择偏倚，未能全面覆盖所有已发表研究；其次，许多钙化修饰装置的关键研究在高容量、高度专业化的中心开展，操作者经验丰富且多有行业参与，因此操作成功率可能因操作者经验而异，研究结果不一定适用于缺乏减容装置使用与钙化病变血管内影像解读经验的操作者；第三，尽管部分装置可改善造影或血管内成像终点，但证实硬临床终点（尤其是死亡率）降低的充足证据仍然有限；第四，尽管多种PCI装置与血管内成像已可供使用，但钙化病变的合适操作流程仍未完全确立，针对钙化病变的专门研究仍然有限。本综述总结了钙化病变PCI装置与血管内成像的最新临床研究进展，但无法提供确定性证据，仍需大量工作以提升钙化病变PCI的急性期成功率与远期结局。 9.结论 随着全球糖尿病、肥胖与慢性肾脏疾病负担加重，临床中重度钙化冠脉病变的比例将持续上升。目前已具备多种钙化修饰装置，近期试验也明确了血管内成像在病变评估与PCI优化中的价值，适宜的病变预处理联合影像指导PCI可改善钙化病变的手术成功率。但领域内仍存在重要局限：装置选择不确定、缺乏普遍验证的优化标准、钙化病变专属的结局数据不足，仍需进一步研究明确影像指导联合减容装置的PCI在重度钙化病变中的作用。 10.专家观点 重度钙化冠脉病变的PCI仍是当代临床实践中技术要求最高的领域之一，现有多种钙化修饰装置，部分研究显示钙化修饰装置可带来额外获益，不断累积的临床试验证据表明血管内成像可显著改善PCI术后临床结局，预期未来血管内成像指导下的减容策略可降低再次血运重建、心肌梗死与心源性死亡风险。但整合血管内成像至PCI操作仍面临成本、影像解读经验等临床障碍，需解决上述问题并开展临床试验明确钙化病变中影像指导PCI的获益。目前具体策略的选择仍取决于病变形态、导丝位置、器械通过性、操作者经验与本地可及性，尚无单一装置可适用于所有钙化病变，也未建立普遍验证的治疗流程。尽管近期研究显示特定策略（如Dual-prep）在急性期成功率与PCI结局方面结果良好，但尚未证实特定装置或策略可降低死亡率，钙化病变的PCI操作流程也未标准化，由于缺乏支持操作流程的证据，操作者更倾向于根据自身经验选择装置与策略，这种真实世界的异质性支持开展专门临床试验以确定更优操作流程与合适的器械选择。 从操作角度看，导丝偏倚是旋磨类策略有效性与安全性的主要决定因素：导丝走行靠近钙化表面时，斑块修饰通常更有效；导丝向对侧壁移位时（尤其是偏心病变），钙化修饰效果下降，夹层或穿孔风险升高。血管内成像可使操作者不仅评估钙化形态，还可评估导丝位置、选择合适的钙化修饰装置。尽管血管内成像的通过性已得到改善，重度钙化仍可能限制导管通过，部分严重钙化病变在PCI前血管内成像导管无法通过，限制了病变评估，期待未来血管内成像导管的通过性进一步提升。 另一个未解决的问题是，更大程度的钙化修饰能在多大程度上转化为更好的远期临床结局。迄今为止，尚无临床研究证实减容装置可降低钙化病变患者的死亡率，装置选择、钙化组织减容程度、药物治疗及其他因素是否影响死亡率仍需进一步研究。 CN是冠脉钙化中风险尤其高的亚型，由于结节邻近区域的重度钙化与再次血运重建风险升高相关，斑块修饰可能不仅需要针对CN本身，还需覆盖周围钙化节段。近期有病例报道采用覆膜支架治疗CN，提示物理性阻挡钙化组织经支架小梁再突出具备潜在价值，但仍需更多临床证据明确CN的最优治疗策略。 迄今尚未建立可调节钙化组织的药物治疗方案。研究显示OCT与近红外光谱可在钙化后方检测到脂质成分，且较低的LDL-C水平与更小的脂质成分无必然关联，提示钙化病变对降脂治疗的应答具有抵抗性。他汀降脂治疗可促进斑块钙化，但这种促钙化效应是否会导致需要额外PCI的钙化进展仍不清楚，仍需机制研究明确他汀相关的斑块钙化与钙化病变发生发展的关联。 文章亮点 冠状动脉钙化与支架膨胀不全、缺血与出血事件频发相关。血管内成像（IVUS/OCT）是详细评估钙化的核心手段。减容装置（旋磨术/轨道旋磨术）可修饰钙化组织、促进病变预处理。血管内冲击波碎石术（IVL）可安全断裂深层环形钙化，获得更好的支架扩张。联合装置策略在选定的重度钙化病变中可能具有应用价值。钙化病变PCI的未来依赖于整合先进成像、互补病变预处理技术与个体化抗血小板治疗的个性化策略。