Canakinumab

#痛风 #抗炎症  #指南  #专家共识 #治疗 临床问题1：对于痛风急性发作期的患者，积极抗炎症治疗的疗效与安全性如何？ 推荐意见1：对于痛风急性发作期患者，给予及时、规范和针对性的抗炎症治疗，可有效改善症状，安全性良好（1C）。 （1）推荐意见说明：痛风急性发作常表现为突发的关节剧烈红肿热痛，严重影响患者日常生活能力。尽管急性痛风具有自限性特点，通常在1~2周内可自行缓解。但临床证据表明积极抗炎治疗能为患者带来显著获益。现有研究数据（2项SR）显示，与安慰剂相比，采用NSAIDs或秋水仙碱进行抗炎治疗能更快缓解疼痛和肿胀症状，且不增加不良反应风险。在药物间比较方面，糖皮质激素与NSAIDs或秋水仙碱疗效相当，安全性不劣于秋水仙碱且可能优于NSAIDs；IL-1抑制剂相比糖皮质激素也表现出良好的疗效和安全性。此外，ACTH和其他生物制剂（例如TNF-α抑制剂）也可被用于痛风的抗炎症治疗。国内外指南的推荐意见也强调了积极抗炎症治疗的重要性。 基于此，本指南推荐对痛风急性发作期患者及时启动规范和针对性的抗炎治疗以控制症状。"及时"指在接诊痛风急性发作期患者的第一时间就采取措施。"规范"指在治疗过程中遵循指南推荐意见与药品说明书要求，确保药物剂量与疗程合理，既要避免治疗不充分导致症状控制不佳，也要防止过度治疗带来不良反应和经济负担。"针对性"是指根据患者具体情况（如疼痛程度、发作部位、基础疾病、肝肾功能等）合理选择抗炎治疗方案。当前推荐可用于痛风急性发作期的抗炎药物包括秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素、IL-1抑制剂和ACTH等，各类药物的适应证、禁忌证和可及性不同，应进行个体化治疗。相关用药原则在后续临床问题中详细讨论。 临床问题2：对于痛风急性发作期的患者，秋水仙碱的启用时机和剂量如何？ 推荐意见2：推荐秋水仙碱在急性痛风发作36 h内尽早应用（专家声明），12 h内应用更优（1B）。 推荐意见3：推荐秋水仙碱的使用方案为首次剂量1.0 mg，1 h后再次服用0.5 mg，12 h之后则调整为0.5 mg/次，2~3次/d（1B）。 （1）推荐意见说明：秋水仙碱是第一个获批用于治疗痛风的药物，目前仍是痛风急性发作时抗炎症治疗的一线用药。国内外指南对其治疗地位已形成统一共识。此前已有指南对秋水仙碱的使用时机和使用剂量进行了推荐：2020年法国风湿病学会推荐急性发作12 h内使用秋水仙碱；2012年ACR基于专家意见推荐急性发作3 h内使用秋水仙碱进行治疗。2017年美国医师协会急性痛风临床实践指南推荐首次给予1.2 mg，1 h后给予0.6 mg；2020年法国风湿病学会和2016年欧洲抗风湿联盟（EULAR）痛风指南推荐首次剂量1 mg，1 h后给予0.5 mg，12 h后每天2~3次，每次0.5 mg。本指南检索到1项SR结果表明：小剂量秋水仙碱与大剂量秋水仙碱相比，疗效相当且更安全。但其最佳启用时机尚不明确，仅有1项RCT显示发作12 h内用药可显著降低24 h疼痛评分，缺乏不同时间窗的对照。 基于以上证据，本指南推荐秋水仙碱在急性发作36 h内尽早使用，最好是在12 h内使用。秋水仙碱需在症状出现后尽早使用，炎症发作后期使用秋水仙碱的疗效可能不佳。在剂量方面，则推荐使用小剂量秋水仙碱（首次剂量1.0 mg，1 h后再次服用0.5 mg，12 h之后则调整为0.5 mg，2~3次/d）治疗痛风急性发作患者。秋水仙碱常见的不良反应为腹泻，在使用时需注意，以便及时调整治疗方案。在肾功能不全患者中的使用可具体参照"临床问题11"，肝功能不全患者的使用可参考"临床问题10"。需注意使用细胞色素P450 3A4酶或磷酸化糖蛋白抑制剂者（如环孢素A、克拉霉素、维拉帕米、酮康唑等）避免使用秋水仙碱；秋水仙碱可引起骨髓抑制，使用时注意监测血常规。当前关于秋水仙碱的合理启用时机仍无高质量证据支持，考虑到研究开展的伦理问题，未来应开展高质量观察性研究明确秋水仙碱的合理启用时机，为治疗时机的选择提供更为充分的循证依据。 临床问题3：对于痛风急性发作期的患者，应用达峰时间更短的NSAIDs及其制剂的疗效与安全性是否更佳？与传统非选择性环氧化酶（cyclooxygenase，COX）抑制剂相比，COX-2选择性抑制剂的疗效与安全性是否更佳？ 推荐意见4：建议使用达峰时间更短的NSAIDs及其制剂快速控制症状（2D）。 推荐意见5：对于伴有胃肠道出血风险的患者，谨慎使用NSAIDs，必要时可优先考虑COX-2选择性抑制剂（1B）。 （1）推荐意见说明：痛风急性发作期患者常需使用NSAIDs控制炎症与疼痛，目前常用的NSAIDs及其制剂可根据血药浓度的达峰时间进行分类，达峰时间是指单次给药后药物在血液中的浓度达到最大值所需要的时间；也可将NSAIDs分为传统非选择性COX抑制剂和COX-2选择性抑制剂（如依托考昔、塞来昔布等）。本临床问题旨在探索不同类型NSAIDs的疗效与安全性，为急性期NSAIDs的选择提供依据。目前国内外指南均推荐NSAIDs作为痛风急性发作的一线治疗药物，包括2019年中华医学会内分泌学分会、2020年ACR和2016年EULAR制订的国际指南，在推荐NSAIDs治疗痛风急性发作期患者的同时，均指出COX-2抑制剂在胃肠道出血高风险患者中具有使用价值。现有证据显示，与达峰时间相对长的NSAIDs及其制剂相比，达峰时间更短的NSAIDs及其制剂在治疗有效性方面可能具有一定优势。因此本指南推荐使用达峰时间更短的NSAIDs及其制剂。一项系统评价与Meta分析显示，COX-2选择性抑制剂与传统非选择性COX抑制剂NSAIDs在缓解疼痛方面总体疗效相当，但前者在胃肠道安全性方面更优秀佳。在心血管及肾脏不良事件方面，当前已有研究尚不能充分说明二者间存在差异。 本指南建议对于有胃肠道出血高风险的患者，如既往有消化性溃疡病史、合并抗凝治疗等，首先需谨慎使用NSAIDs，如必须使用则优先推荐COX-2选择性抑制剂；对于存在肾功能不全或已明确合并CVD或CVD高风险者（如有冠心病、卒中等病史），NSAIDs的使用需慎重（详见"临床问题9"和"临床问题11"）。达峰时间较短的NSAIDs可作为痛风急性发作期的有效治疗方案，选择时应综合考虑患者偏好、安全性、患者风险因素及药物可及性等。间接证据表明，痛风急性发作患者外用NSAIDs可能改善症状。临床医生应加强对NSAIDs使用过程中的监测，尤其是对高危人群的个体化管理，平衡用药安全与治疗效果。 临床问题4：对于痛风急性发作期的患者，如何恰当使用糖皮质激素？ 推荐意见6：糖皮质激素与秋水仙碱、NSAIDs的疗效及安全性相当，可作为一线治疗用药（1B）。 推荐意见7：对于糖皮质激素剂量的选择，一般推荐每天≤ 0.5 mg/kg（泼尼松当量）（1B）。 推荐意见8：对于糖皮质激素用药途径，可根据个体情况选择口服（1B）、肌肉注射（1B）、静脉注射（1B）或关节腔内注射（2D）。 推荐意见9：使用糖皮质激素时需监测患者的血糖与血压（2C）。 （1）推荐意见说明：对于痛风急性发作，糖皮质激素与秋水仙碱、NSAIDs一同被认为是一线治疗药物，但一般不建议长期使用。中国香港风湿病学学会、英国国家卫生与临床优化研究所、亚洲专家组制订的指南以及ACR 2020年更新的指南均推荐糖皮质激素作为痛风急性发作一线治疗药物；ACR 2012年指南中推荐糖皮质激素的使用剂量为0.5 mg/kg（泼尼松当量），与纳入研究中的剂量基本一致。其中，ACR 2020年更新的指南推荐当患者无法口服用药时，可以使用肌肉、静脉或关节腔内注射糖皮质激素的方式进行炎症控制。现有证据表明，糖皮质激素在疼痛缓解和炎症控制方面的疗效与秋水仙碱和NSAIDs差异无统计学意义；在安全性方面与秋水仙碱差异无统计学意义且可能优于NSAIDs。研究中常用的糖皮质激素剂量为30~35 mg/d，疗程一般较短，主要用于痛风急性发作的炎症控制。针对糖皮质激素的不同给药途径：一项病例系列显示关节腔内注射糖皮质激素可缓解痛风急性发作患者的症状且较为安全。一项网状Meta分析结果显示，静脉或肌肉注射糖皮质激素与NSAIDs与秋水仙碱的疗效与安全性无显著差异。总体而言，糖皮质激素被认为是一种安全且有效的治疗选择，但也有研究提示短期使用亦可能增加心血管事件的风险，因此应在使用过程中加强相关监测与风险评估（详见临床问题9）。此外，有证据显示使用糖皮质激素的受试者更容易出现血压和血糖升高的情况。 本指南建议将糖皮质激素与NSAIDs和秋水仙碱并列作为急性痛风患者的一线治疗药物。使用剂量为每天≤0.5 mg/kg（泼尼松当量），需尽量采用短疗程治疗方案，在急性炎症得到有效控制、症状显著缓解后停药。另外，糖皮质激素也可采用肌肉、静脉或关节腔内注射的方式使用。需要注意的是，关节腔内注射糖皮质激素的相关证据质量为极低，为侵入性操作，患者接受度不一，且在进行关节腔内注射糖皮质激素治疗时应由临床操作经验丰富的医师来操作。建议在单个大关节严重发作时，口服秋水仙碱、NSAIDs或激素禁忌、不耐受或效果不佳时，使用关节腔内注射糖皮质激素，但不建议短期内多次重复注射。在使用糖皮质激素治疗期间，考虑到激素可能诱发或加重胃肠道不适，需关注患者的胃肠道反应，此外，特别是对于糖尿病或高血压患者，还应重点关注血糖和血压的变化。糖皮质激素在痛风急性期治疗中显示出相对良好的安全性。在临床实践中，医生应结合患者个体情况权衡获益与风险，有针对性地选择治疗方案。在糖皮质激素局部治疗的安全性与有效性方面，当前证据仍较薄弱，主要为极低质量证据，因此未来应开展高质量的RCT，进一步验证关节腔注射糖皮质激素在痛风急性发作治疗中的疗效与安全性，为临床决策提供更为充分的依据。 临床问题5：对于痛风急性发作期的患者，如何恰当选择IL-1抑制剂？ 推荐意见10：对于一线抗炎症药物（秋水仙碱、NSAIDs和糖皮质激素）禁忌、不耐受或效果不佳，推荐使用IL-1抑制剂进行治疗（1B）。 （1）推荐意见说明：对一线抗炎症药物（NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素）禁忌、不耐受或效果不佳的痛风急性发作患者，治疗选择往往面临较大挑战。IL-1抑制剂[如伏欣奇拜单抗（firsekibart）、卡那单抗（canakinumab）、利纳西普（rilonacept）、阿那白滞素（anakinra）]通过不同机制控制痛风急性发作：伏欣奇拜单抗、卡那单抗等选择性结合IL-1β，阻断其与受体结合；阿那白滞素和利纳西普，则通过不同机制阻断IL-1α/β信号通路；阿那白滞素与IL-1受体竞争性结合，利纳西普则作为诱饵受体在血液中高效捕获IL-1细胞因子，IL-1抑制剂能有效阻断关节部位的炎症级联反应，为痛风提供了新的治疗选择。现有研究证据表明，在痛风急性发作患者中，与NSAIDs或秋水仙碱间接比较，IL-1抑制剂对疼痛、肿胀等症状的缓解疗效相当，不良反应发生率相当，其中卡那单抗的镇痛效果相对突出，在这些对比中IL-1抑制剂的数据来源于对一线抗炎症药物（NSAIDs和秋水仙碱）禁忌、不耐受或效果不佳的痛风急性发作患者数据。此外，与糖皮质激素相比，IL-1抑制剂可显著降低痛风复发率。 基于上述证据，综合考虑患者偏好与价值观以及药物经济学等因素，本指南建议对一线抗炎症药物禁忌、不耐受或效果不佳的痛风发作患者使用IL-1抑制剂缓解症状，降低后期复发风险，常见IL-1抑制剂的用法用量见表3。另外，IL-1抑制剂最常见的不良反应为注射部位的不良反应，建议在临床专业人员监护下使用。另有证据表明IL-1β抑制剂（卡那单抗、伏欣奇拜单抗）可能会影响脂代谢，升高甘油三酯和胆固醇，使用过程中需注意监测。 临床问题6：对于严重发作的痛风急性发作期患者，如何恰当选择联合治疗方案？ 推荐意见11：对于VAS评分≥ 7分、涉及≥ 2个大关节、多关节炎或单药疗效差的急性痛风发作患者，可考虑联用2种不同类别的抗炎症药物（专家声明）。 推荐意见12：联合治疗方案可考虑秋水仙碱联合NSAIDs，或秋水仙碱联合全身糖皮质激素，必要时可在联合方案基础上于发作关节处外用NSAIDs（专家声明）。 推荐意见13：若以上联用方案禁忌、不耐受或效果不佳，推荐IL-1抑制剂单用，或者IL-1抑制剂与秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素中的1种联合使用（专家声明）。 推荐意见说明：在痛风急性发作的治疗中，大多数患者通过单药治疗（如秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素）可获得较好缓解。然而，部分患者病情严重，表现为剧烈疼痛、多关节受累或对单药治疗反应不佳，常常需要更为积极的干预策略。本临床问题旨在探讨：对于此类痛风急性发作严重的患者，联合使用2种抗炎药物是否较单药治疗能获得更快或更充分的疗效，从而为临床实践提供可行方案。 目前关于联合抗炎治疗相较于单药治疗在痛风急性发作严重患者中的疗效和安全性的直接证据仍较为有限。现有推荐大多基于专家共识和临床经验，缺乏高质量的RCT系统验证联合治疗的有效性和安全性。因此，在实际临床中联合用药的合理性和具体实施路径仍需进一步探索与明确。多部国内外指南对联合用药进行了推荐。2017年英国风湿病学会和2015年澳大利亚和新西兰痛风指南推荐单独用药无效的痛风急性发作患者考虑联合用药。中华医学会内分泌学分会发布的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》建议：对于VAS评分≥7分、涉及≥2个大关节、多关节炎或单药疗效差的患者，可联合使用2种抗炎症药物，如秋水仙碱联合NSAIDs，或与全身糖皮质激素联用（2C），且该指南不建议口服NSAIDs和全身糖皮质激素联用。该推荐意见基于2012年ACR发布的痛风指南根据专家意见形成严重发作的定义，但需指出，ACR在2020年发布的更新版指南中已不再定义"急性痛风的严重发作"。 结合当前临床实践与专家共识，本指南建议：对于VAS评分≥7分、涉及≥2个大关节、多关节炎或单药疗效差的急性痛风患者，可考虑联合使用2种不同类别的抗炎药物，如秋水仙碱联合NSAIDs，或秋水仙碱与全身糖皮质激素联用；也可考虑IL-1抑制剂单用，或将其与秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素中的1种联合使用。此类联合治疗适用于急性发作症状严重或有明确指征的人群。建议在急性发作联合治疗期间密切监测不良反应，并充分评估用药的安全性、经济性与可及性。尽管根据临床经验联合治疗可增强疗效，但不建议同时使用口服NSAIDs与全身糖皮质激素，以避免加重胃肠道、心血管系统等方面的不良反应风险。另外，在联合用药方案无效时，需充分评估药物治疗无效的潜在原因，例如剂量、种类或给药途径等（尤其针对NSAIDs和糖皮质激素），根据具体原因更换联合用药方案。在联合用药时也需要注意监测药物不良反应。当前推荐意见主要依据专家意见，尚缺乏证据支持。未来应进一步开展相关研究工作，以完善联合治疗的证据基础。首先，应明确"痛风严重发作"的定义标准，避免过度治疗或治疗不足的发生。其次，需开展高质量的RCT或结合真实世界数据，系统评估不同联合用药方案在急性痛风治疗中的疗效与安全性，包括IL-1抑制剂与其他抗炎药物联用的疗效与安全性。 临床问题7：对于痛风石患者，长疗程抗炎症治疗是否有助于控制痛风复发，减少关节或脏器损伤？ 推荐意见14：对于痛风石患者，建议使用秋水仙碱或IL-1抑制剂进行长疗程（6~12个月）抗炎症治疗，可降低急性痛风复发率（2D）。 推荐意见15：秋水仙碱或IL-1抑制剂的长疗程使用可降低心血管不良事件的发生风险（1C）。 推荐意见16：IL-1抑制剂（1C）或秋水仙碱（专家声明）的长疗程使用可降低关节损伤的发生风险。 （1）推荐意见说明：痛风石作为慢性痛风的标志性病变，是一种内含大量MSU的慢性肉芽肿样结构，周围包裹炎症细胞和结缔组织，多发于长期尿酸水平控制不佳的痛风患者。痛风石患者长期处于慢性炎症状态，成为关节和脏器损伤的潜在危险因素。本指南检索到的证据结果表明痛风石患者更易出现骨侵蚀、肌肉骨骼功能障碍和周围神经病变等局部损伤，以及肾功能不全和心血管疾病等系统损害，且痛风急性发作症状更为严重。在治疗方面，研究提示6~12个月抗炎治疗对接受ULT的痛风患者（包含16.1%~40.4%存在痛风石的患者）的疗效与安全性良好。另检索到证据表明：长期使用卡那单抗和秋水仙碱均对心血管事件的发生具有保护作用；秋水仙碱对肾脏不良事件的发生可能具有保护作用，但仅有一项病例对照研究结果表明了此结果，证据可信度较低；一项RCT结果显示，卡那单抗的使用不会增加肾损伤风险，暂不明确其对肾脏存在保护作用。另有研究显示卡那单抗可降低痛风患者接受髋关节或膝关节置换术的发生风险，临床专家经验讨论后认为秋水仙碱的长期服用可能有助于减少关节损伤。 基于以上证据，对于痛风石患者可考虑使用秋水仙碱或IL-1抑制剂进行长疗程抗炎症治疗，但具体使用时需充分考虑药物可能带来的不良反应。秋水仙碱或IL-1抑制剂的药物和剂量选择参照"临床问题8"。另外，需强调抗炎症治疗同时积极开展降尿酸达标治疗。既往指南多聚焦于痛风石患者强化ULT治疗，未关注炎症水平对患者健康状态造成的影响以及长疗程抗炎症治疗对痛风石患者的临床获益。当前仍缺乏直接证据支持痛风石患者的长疗程抗炎症治疗的有效性，未来需开展高质量研究明确痛风石的存在对心肾损伤以及全身炎症水平的独立影响，开展RCT研究评估长疗程抗炎症治疗对痛风石患者的临床获益。 临床问题8：对于起始ULT的痛风患者，如何选择抗炎症药物预防痛风急性发作？ 推荐意见17：推荐使用0.5 mg/d的秋水仙碱预防痛风急性发作（1B）。 推荐意见18：对于频繁发作的严重痛风患者可考虑使用1 mg/d的秋水仙碱预防痛风发作（专家声明）。 推荐意见19：存在秋水仙碱禁忌、不耐受或效果不佳，建议使用IL-1抑制剂（2B）或糖皮质激素（2C）。 推荐意见20：以上用药存在禁忌、不耐受或效果不佳时，可考虑使用NSAIDs预防痛风急性发作（2D）。 （1）推荐意见说明：在痛风患者起始ULT初期，预防痛风急性发作是治疗过程中的重要环节。根据最新临床指南和研究，血尿酸水平的快速下降会导致关节内沉积的尿酸钠结晶溶解，释放IL-1β、TNF-α等炎症因子，从而诱发"二次痛风"急性发作。EULAR和ACR等国际指南均强调抗炎预防的必要性，有效预防急性发作不仅能够减少患者痛苦，还能提高ULT的依从性，促进长期血尿酸达标。现有研究证据表明，与秋水仙碱（1 mg/d）相比，秋水仙碱（0.5 mg/d）能够在ULT初期有效预防痛风发作且不良反应发生率更低，因此对于起始ULT的痛风患者，推荐秋水仙碱（0.5 mg/d）进行3~6个月治疗，可以显著降低ULT初期痛风急性发作的风险。而对于频繁发作的严重痛风患者，基于当前临床经验，进行起始ULT可考虑使用秋水仙碱（1 mg/d）以提高患者治疗依从性，最终改善痛风患者的生活质量。秋水仙碱的使用注意事项见临床问题2。 对于存在秋水仙碱禁忌、不耐受或效果不佳的痛风患者，可考虑IL-1抑制剂或糖皮质激素作为预防痛风急性发作的有效替代方案。已有研究证据显示，IL-1抑制剂和糖皮质激素都能够有效降低痛风急性发作次数、减轻痛风急性发作严重程度。根据当前研究结合临床经验，具体药物推荐使用剂量如下：伏欣奇拜单抗，单次皮下注射200 mg；卡那单抗，单次皮下注射50~150 mg；利纳西普皮下注射80 mg或160 mg，1次/周；糖皮质激素：≤10 mg/d（泼尼松当量）。尽管多项临床研究证据显示，IL-1抑制剂可显著降低痛风发作频率和严重程度，但其成本昂贵，在临床应用中需充分征求患者意愿，谨慎评估风险与获益，制定个体化的治疗方案，并建立系统的长期管理策略。虽然中国香港风湿病学会、亚太风湿协会、EULAR等痛风指南均推荐NSAIDs预防痛风急性发作，且根据当前临床经验NSAIDs在ULT治疗期间预防痛风急性发作具有一定的有效性，但目前相关证据的数量与质量较为有限。同时，NSAIDs的使用存在心血管、肾脏和胃肠道不良反应，使用时需谨慎权衡获益风险，当患者对前述各药物存在使用禁忌、不耐受或效果不佳时，可考虑对起始ULT治疗的痛风患者使用低剂量NSAIDs。上述4种药物在存在合并症患者（合并CVD、消化系统疾病或CKD）中的应用可参考临床问题9、10和11。未来可考虑开展高质量的RCT进一步确定NSAIDs在ULT治疗期间预防痛风发作的有效性与安全性。 （2）推荐依据：2024年的一项网状Meta分析结果显示：在预防痛风发作风险方面（5项RCT，n=758），与未采取任何预防措施的ULT相比，ULT联合秋水仙碱治疗（剂量范围为0.5~0.6 mg，1~2次/d）的痛风发作风险显著降低[RR（95%CI）=0.5（0.4，0.7）]。2022年的回顾性队列研究结果显示：在预防痛风发生风险方面（n=419），与开始使用别嘌呤醇或非布司他联合秋水仙碱（0.6 mg/次，2次/d）治疗的痛风患者相比，秋水仙碱（0.6 mg/次，1次/d）治疗组痛风发生率差异无统计学意义[意向性分析：14.3%与11.3%，OR（95%CI）=1.3（0.7，2.6）；符合方案分析：15.3%与10.0%，OR（95%CI）=1.6（0.8，3.4）]，且其不良事件发生率显著更低[意向性分析：8.2%与17.9%，OR（95%CI）=0.4（0.2，0.8）；符合方案分析：8.4%与17.2%，OR（95%CI）=0.4（0.2，0.9）]。2023年发表的倾向评分匹配队列分析研究（n=27 890）结果显示秋水仙碱的使用不会增加除恶心、呕吐和腹泻之外的不良反应的发生风险。 对于IL-1抑制剂，2011年发表的RCT研究（n=432）结果显示：在开始别嘌醇治疗的痛风性关节炎患者中，与每日口服0.5 mg秋水仙碱（n=108）治疗相比，第16周时，≥50 mg剂量卡那单抗组（n=270）患者痛风发作的平均次数较秋水仙碱组降低62%~72%；所有剂量卡那单抗组痛风发作的患者比例（15%~27%）均显著低于秋水仙碱组[RR（95%CI）=0.4（0.2，0.6）]，在6个月时胃肠道不良事件发生率相似[RR（95%CI）=2.7（0.7，9.8）]。共检索到1项RCT评估了伏欣奇拜单抗对起始ULT的痛风患者预防痛风急性发作的情况，结果显示：与秋水仙碱治疗相比，单次皮下注射伏欣奇拜单抗100 mg可显著降低患者12周内的平均痛风急性发作次数，接受伏欣奇拜单抗（100或200 mg）治疗的患者中，发生≥1次痛风急性发作的比例及12周内痛风急性发作率均显著降低，伏欣奇拜单抗100 mg组与秋水仙碱的发作比例差异为-20.0%[95%CI=（-31.5%，-8.5%）]，伏欣奇拜单抗200 mg组与秋水仙碱的比例差异为-21.8%[95%CI=（-32.7%，-10.9%）]，治疗期间出现的不良事件在各组之间差异无统计学意义。2024年发表的网状Meta分析结果显示：在预防痛风发生风险方面（5项RCT，n=758），与未采取任何预防措施的降尿酸治疗相比，降尿酸治疗联合利纳西普160 mg的痛风发作风险[RR（95%CI）=0.35（0.25，0.50）]、降尿酸治疗联合利纳西普80 mg的痛风发作风险[RR（95%CI）=0.43（0.31，0.60）]以及降尿酸治疗联合秋水仙碱的痛风发作风险均显著降低[RR（95%CI）=0.50（0.35，0.72）]。 对于糖皮质激素，2018年发表的回顾性研究（n=273）结果显示：在使用非布司他治疗慢性痛风性关节炎的患者中，与不进行预防痛风发作治疗相比，接受秋水仙碱[（0.5±0.2）mg/次，1次/d]或糖皮质激素[（7.6±1.3）mg/次，以泼尼松当量计算，1次/d]治疗的患者急性痛风总发作次数更少（秋水仙碱组、糖皮质激素组与空白组依次为0.3、1.0与2.5次，P<0.001），0~3个月内发作次数更少（秋水仙碱组、糖皮质激素组与空白组依次为0.3、0.7与1.7次，P<0.001），且通过VAS评分评估的痛风急性发作严重程度更轻（秋水仙碱组、糖皮质激素组与空白组依次为3.7、3.5与5.5，P<0.001），自我报告的腹泻率差异无统计学意义（秋水仙碱组、糖皮质激素组与空白组依次为7.2%、6.1%与4.2%，P=0.674），不良反应的发生率差异无统计学意义（秋水仙碱组、糖皮质激素组与空白组依次为32.2%、32.7%与27.8%，P=0.772）。 对于NSAIDs，2021年发表的一项回顾性队 临床问题9：合并心血管疾病的痛风急性发作期患者，抗炎症治疗药物如何选择？ 推荐意见21：建议使用秋水仙碱（1B）或IL-1抑制剂（1B）。 推荐意见22：可考虑使用糖皮质激素，并监测心血管不良事件（2C）。 推荐意见23：谨慎使用NSAIDs，并监测心血管不良事件（2D）。 （1）推荐意见说明：在合并CVD的痛风急性发作患者中，抗炎治疗的药物选择应在确保疼痛和炎症控制的基础上，重点关注药物对心血管系统的潜在影响。此临床问题关注的核心在于：在这类合并心血管疾病的患者中，选择何种抗炎药物既能有效缓解急性发作，又能尽量避免诱发或加重心血管不良事件。法国风湿病学会于2020年发布的指南中，对痛风急性发作期的管理给予了建议，在合并严重心血管疾病的情况下，应避免使用NSAIDs。如必须使用，应仅在短时间内（发作期）使用，与本指南推荐意见基本一致。本指南纳入了多项痛风治疗的常用药物与心血管不良事件的研究证据，秋水仙碱（0.5 mg/d）已在多项研究中显示出良好的心血管安全性且具有良好的心血管保护效应，在稳定性冠状动脉疾病、心肌梗死、急性冠脉综合征和卒中患者中均能安全使用；IL-1抑制剂在既往心肌梗死患者的大规模随机对照研究中显示出良好的心血管保护效应，可显著降低主要心血管事件、非计划血管重建及再梗死的风险，对卒中、心血管相关死亡率和全因死亡率无显著影响，且炎症控制效果明确，秋水仙碱及IL-1抑制剂对心血管不良事件保护作用的具体描述详见临床问题7；糖皮质激素虽在痛风急性发作治疗中具有明确疗效，但其潜在的心血管不良事件风险不容忽视，研究表明，糖皮质激素的使用与心力衰竭、静脉血栓、心房颤动及缺血性心血管事件等风险增加相关；包括COX-2选择性抑制剂（如塞来昔布）及传统NSAIDs（如双氯芬酸、布洛芬）在内的多种NSAIDs均被证实与缺血性心脏病、心房颤动、心力衰竭、心搏骤停、脑卒中和高血压的风险增加有关。此外，外用与口服NSAIDs的心血管不良事件发生风险是否存在差异尚不明确。 综合考虑药物可及性、药物经济学、患者偏好及证据情况，对于合并心血管疾病的痛风急性发作期患者，建议使用秋水仙碱，主要包含合并稳定性冠状动脉疾病、心肌梗死、急性冠状动脉综合征、卒中和心房颤动的痛风急性发作期患者；建议使用IL-1抑制剂；使用糖皮质激素时需密切监测心血管不良事件；而对于合并缺血性心脏病、心房颤动、心力衰竭、心搏骤停、全身动脉栓塞、肺栓塞、深静脉血栓形成、静脉血栓栓塞、脑卒中或高血压的痛风急性发作期患者，应谨慎使用NSAIDs，如必须使用应密切监测不良心血管事件的发生。此外，考虑到目前关于痛风合并CVD的RCT研究较少，合并CVD患者的抗炎治疗仍需依赖临床医生的专业判断，尤其对于同时合并其他共病的患者（如糖尿病、肾功能不全、恶性肿瘤、消化系统疾病等），应结合药物的药代动力学特性进行个体化用药调整。同时，为进一步提高治疗的安全性和有效性，建议有条件的单位针对痛风合并CVD及合并多种疾病人群以及老年人群等特定人群开展高质量、大规模的前瞻性研究，为临床安全合理用药提供更具体的指导。 临床问题10：合并消化系统疾病（症状）的急性痛风发作期患者，抗炎症治疗药物如何选择？ 推荐意见24：对于合并腹泻、恶心和/或呕吐的痛风急性发作期患者，积极治疗合并症的同时，建议IL-1抑制剂（2B）或外用NSAIDs（2C）治疗；非必要不使用秋水仙碱（2B）、糖皮质激素（2B）或NSAIDs全身用药（2C）；如累及单个大关节可考虑关节腔内注射糖皮质激素（2D）。 推荐意见25：对于合并活动性或复发性消化性溃疡的痛风急性发作期患者，积极治疗合并症的同时，可考虑使用秋水仙碱（专家声明）、IL-1抑制剂（2B）或外用NSAIDs（2C）进行治疗，不推荐糖皮质激素（2B）或NSAIDs全身用药（2C）。 推荐意见26：对于合并肝功能损害的痛风急性发作期患者，积极治疗合并症的同时，建议首先选择糖皮质激素（2C）、IL-1抑制剂（2B），使用秋水仙碱（2B）或NSAIDs（2B）时应酌情减量并密切监测肝功能。 （1）推荐意见说明：临床实践中，痛风患者可能伴有胃肠道不适、消化性溃疡和肝功能异常等消化系统疾病，然而考虑到部分药物存在胃肠道不良反应的风险，使得痛风的治疗更加复杂化。针对此类患者，药物选择应更为谨慎，需在积极治疗合并症基础上同时控制炎症，最大限度地减少对肝功能和消化系统的额外负担。本指南纳入多项关于痛风急性发作治疗的药物与消化道不良事件的研究证据，结果显示：秋水仙碱常见不良反应为恶心、呕吐及腹泻，也可能会影响肝功能，但尚无充分证据表明其可能诱发消化道出血、穿孔或溃疡。NSAIDs短期腹泻发生率低于秋水仙碱，恶心及呕吐的发生率与秋水仙碱相比差异无统计学意义，但所有NSAIDs治疗方案均可能增加上消化道并发症的发生风险，因此活动性溃疡/出血或复发性溃疡病史者为NSAIDs的绝对禁忌；静脉或口服NSAIDs均可能发生胃肠道不良事件风险；此外，外用NSAIDs的消化道不良事件发生风险低于口服NSAIDs，且外用NSAIDs与安慰剂相比，消化性溃疡及出血发生风险并未显著增加。所有类型的NSAIDs的肝毒性发生率总体较低，但部分NSAIDs的肝损伤发生风险较为显著，例如双氯芬酸、舒林酸和尼美舒利等。口服糖皮质激素在恶心、呕吐、腹泻及溃疡的发生率方面低于NSAIDs；与安慰剂相比，糖皮质激素可显著增加消化道出血和溃疡的风险，但与NSAIDs相比，胃肠道出血风险差异无统计学意义。此外，证据表明静脉、肌注糖皮质激素与口服糖皮质激素同样可能诱发恶心、呕吐、腹泻、消化道出血、穿孔或溃疡，关节腔内注射糖皮质激素的恶心、呕吐发生率相对较低。在肝损伤方面，因糖皮质激素抗炎作用明确且对肝脏代谢的依赖性较低，未观察到显著肝损伤风险。IL-1抑制剂（如阿那白滞素、卡那单抗）未发现治疗相关的严重胃肠道不良事件；亦未发现明确的肝脏损害证据，可认为其在肝功能损害方面的安全性良好。 综合现有证据，首要原则是必须在积极且恰当地治疗现有消化系统疾病（如使用足量足疗程的质子泵抑制剂保护胃黏膜、规范治疗消化性溃疡、积极保护肝功能等）的前提下，基于消化系统疾病的严重程度、药物的药理特性及患者个体化因素进行综合选择。对于合并腹泻、恶心和/或呕吐的急性痛风发作期患者，积极治疗合并症的同时，建议使用IL-1抑制剂或外用NSAIDs；非必要不使用糖皮质激素、秋水仙碱或NSAIDs全身使用，如累及单个大关节可考虑关节腔内注射糖皮质激素。对于合并活动性或复发性消化性溃疡的痛风急性发作期患者，积极治疗合并症的同时，可考虑使用秋水仙碱或IL-1抑制剂进行治疗，不推荐糖皮质激素或口服NSAIDs全身使用；可考虑外用NSAIDs。对于合并肝功能不全的痛风急性发作期患者，抗炎药物选择的首要依据是肝功能的严重程度分级（通常采用Child-Pugh肝功能改良分级法，见表4）。在肝硬化等严重肝脏疾病背景下，药物代谢显著受损，体内药物浓度可能异常升高或清除显著延缓，极大增加了药物毒性的风险，尤其是经肝脏代谢的药物。对于合并肝功能损害的痛风急性发作期患者，积极治疗合并症的同时，建议首先选择糖皮质激素或IL-1抑制剂。由于许多抗痛风药物本身具有潜在的肝毒性，或者其代谢产物可能对肝脏造成损害。因此，使用秋水仙碱或NSAIDs时应酌情减量，并密切监测血清转氨酶（AST、ALT、ALP等）、总胆红素（total bilirubin，TBil）、白蛋白、凝血功能等指标，一旦出现肝功能恶化迹象，应立即停药并采取相应的保肝治疗措施，临床应用时需结合患者偏好与价值观综合评估，在确保安全的前提下选择最适宜的治疗方案。未来仍需更多高质量的临床研究来进一步明确相关抗炎症药物在各类消化系统合并症患者中的疗效和安全性差异，以及长期应用的风险效益比；评估各类抗炎症药物在合并不同程度肝功能损害的痛风患者中的药代动力学、疗效和安全性，为临床实践提供更可靠的循证医学证据。 临床问题11：对于合并CKD的痛风急性发作期患者，抗炎症治疗药物如何选择？ 推荐意见27：对于合并G1~G2期CKD的痛风急性发作期患者，建议选择秋水仙碱（2C）、糖皮质激素（2D）或IL-1抑制剂（2C），可考虑选择NSAIDs（2C），使用时需监测肾脏不良反应。 推荐意见28：对于合并G3期CKD的痛风急性发作期患者，建议选择糖皮质激素（2D），或IL-1抑制剂（2C）；可考虑使用秋水仙碱（2C），酌情降低剂量，并密切监测不良反应；非必要不使用NSAIDs（2C）。 推荐意见29：对于合并G4~G5期CKD的痛风急性发作期患者，建议使用糖皮质激素（2D）；可考虑使用IL-1抑制剂（2C），使用时需监测肾脏不良反应；禁用NSAIDs（2C）。对于合并G4期CKD的患者，在无其他选择的情况下，可根据肾功能酌情减量使用秋水仙碱；G5期CKD或已透析患者禁用秋水仙碱（2C）。 （1）推荐意见说明：研究表明，约47%的痛风患者合并肾功能不全，其中最常见的是CKD。合并肾功能不全给痛风患者的管理带来重大挑战，因为肾功能下降的程度往往会影响治疗药物的选择。当前已有4部指南对该类患者的用药提出建议：2019年中华医学会内分泌学分会建议肾功能不全的痛风患者使用秋水仙碱时需要监测估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），2020年埃及专家组发布的指南建议严重肾功能不全的患者应避免使用秋水仙碱和NSAIDs。《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2023年版）》建议秋水仙碱在肾功能损害患者中须减量：eGFR 35~49 ml·min-1·1.73 m-2时每日最大剂量0.5 mg；eGFR 10~34 ml·min-1·1.73 m-2时每次最大剂量0.5 mg，隔日1次；eGFR<10 ml·min-1·1.73 m-2或透析患者避免使用；NSAIDs使用过程中须监测肾功能，慢性肾衰竭（eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2）未透析患者不建议使用。《2024中国高尿酸血症和痛风诊疗指南更新（第二部分）：常见合并症患者的建议》中对于CKD G3期及以上且出现痛风发作的患者，建议采用短期全身或关节内糖皮质激素治疗；秋水仙碱和NSAIDs应谨慎使用；IL-1抑制剂可作为替代选择。对于透析期间出现痛风发作的患者，禁用秋水仙碱，可考虑使用NSAIDs或低剂量阿那白滞素。另有2012年的一篇综述，作者建议对于合并G1~G2期CKD的痛风急性发作患者，如一定需要使用NSAIDs可使用吲哚美辛50 mg/次，3次/d，且持续时间不宜超过1周，秋水仙碱可常规使用，但需监测不良反应和血药浓度，糖皮质激素则是首选用药；对于合并G3~G5期CKD的痛风急性发作患者，通常不建议使用NSAIDs，秋水仙碱仅在绝对必要时使用，使用时需监测不良反应及血药浓度，考虑到糖皮质激素的使用对血糖和血压的影响可能会影响到肾功能，需谨慎使用。研究结果表明，NSAIDs与CKD发生、进展及急性肾损伤（acute kid-ney injury，AKI）的风险升高相关，尤其是老年人群及已存在CKD的患者。相较于NSAIDs，秋水仙碱与CKD进展的关联较弱，低剂量使用在CKD G1~G2期（分期方法见表5）患者中相对安全，CKD G3~G4期患者在使用时暴露量较普通人群显著增加。糖皮质激素通常被认为是肾脏病患者的可选抗炎方案，系统评价结果显示使用糖皮质激素不会增加急性肾损伤的发生风险。IL-1抑制剂（如卡那单抗、阿那白滞素）作为新型抗炎药物，在小样本研究中显示可改善CKD G4~G5期患者的痛风急性发作时的疼痛症状，同时对CKD进展无影响。药代动力学研究结果显示，终末期肾病患者使用利洛西普时可不调整剂量。伏欣奇拜单抗则未发现在CKD G4~G5期患者中应用的相关证据且无相关用药经验。 本指南对不同CKD分期的药物使用进行了建议，总体而言，糖皮质激素在CKD患者中短期使用均较为安全，长期使用时则需考虑到糖皮质激素的全身效应可能间接损害肾功能。如代谢副作用包括加重高血糖、高血压和血脂异常，这些因素会增加心血管风险，最终影响肾功能，因此在使用过程中须注意监测肾脏不良反应的发生。ACTH在合并CKD的痛风急性发作患者中可考虑使用，但需注意监测肾脏不良反应。原则上所有药物在使用时均需监测肾脏不良反应。另外，队列研究提示外用NSAIDs同样可带来肾功能损伤风险，目前尚缺乏更为充分的循证依据，本指南不提出推荐。此外，若患者合并其他共病（如糖尿病、CVD、消化系统疾病和恶性肿瘤等），应充分评估用药风险。考虑到痛风合并肾功能不全患者的RCT数量较为有限，合并肾功能不全患者的抗炎治疗仍需依赖临床医生的专业判断，结合药物的药代学特性进行个体化调整。为进一步提高治疗安全性和有效性，建议在有条件的单位开展前瞻性研究，持续积累针对合并肾功能不全人群的循证证据，以优化临床用药策略。

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发病机制，早已跳出单纯“脂质沉积”的旧认知。NLRP3炎症小体-IL‑1β通路，是驱动斑块慢性炎症、诱发斑块破裂的核心源头通路。卡那单抗（canakinumab），是心血管抗炎领域里程碑式的全人源单克隆抗体，也是第一个通过大型Ⅲ期临床证实：抗炎治疗可以独立降低心梗、脑梗等主要心血管事件的药物，开辟了ASCVD“降脂之外，抗炎护血管”的全新赛道。 一、卡那单抗是什么？核心药理定位 卡那单抗是全人源抗IL‑1β单克隆抗体，特异性靶向白细胞介素‑1β（IL‑1β）。 IL‑1β是NLRP3炎症小体激活后释放的核心上游炎症因子，堪称血管慢性炎症的“启动开关”。 简单区分通路层级： NLRP3炎症小体激活 → 释放IL‑1β（上游源头）→ 刺激IL‑6分泌（中游放大）→ CRP升高、巨噬细胞活化、斑块不稳定（下游效应）。 卡那单抗直接中和IL‑1β，在炎症链条上游切断信号传导，从源头抑制血管壁的慢性炎症反应。 二、作用机制：掐断动脉粥样硬化炎症源头 动脉粥样硬化炎症发展链条： 低密度脂蛋白沉积在内皮下 → 形成氧化脂质 → 激活巨噬细胞内NLRP3炎症小体 → 大量释放IL‑1β → 启动炎症级联反应，招募更多炎症细胞，促进泡沫细胞生成，增大斑块脂质核心，让斑块变得脆弱易破。 卡那单抗的核心药理效应： 1. 特异性结合IL‑1β，阻断其生物活性，从上游终止炎症瀑布反应； 2. 显著降低体内hsCRP（超敏C反应蛋白），降幅可达30%~40%； 3. 减少斑块内巨噬细胞浸润，抑制斑块炎症活性，稳定易损斑块； 4. 抑制血管内皮慢性损伤，降低血栓形成风险。 重点：它不降低血脂，不改变LDL、甘油三酯水平，心血管获益完全来自抗炎作用，这也是CANTOS研究划时代的意义。 三、经典临床研究：CANTOS研究奠定地位 著名CANTOS（卡那单抗抗炎血栓结局研究），是心血管抗炎领域标志性临床试验。 研究对象：既往心梗、hsCRP≥2mg/L，血脂已经用他汀控制达标的患者。 结果证实：卡那单抗可以显著降低主要不良心血管事件（心梗、卒中、心血管死亡）风险。 这是人类第一次证实：血脂达标之后，单纯抗炎依然可以减少心血管事件，直接证实ASCVD存在独立的“残余炎症风险”。 研究同时提示：只有基线炎症指标升高（hsCRP增高）的人群，才能从中获益；炎症指标本来很低的患者，使用该药没有额外心血管获益。 四、潜在适用人群 卡那单抗适合血脂已经达标，但全身炎症持续活跃的ASCVD高危人群： 1. 既往心肌梗死，规范他汀治疗后LDL达标，但hsCRP持续升高（≥2mg/L）的冠心病患者； 2. 影像学提示存在易损斑块、斑块持续进展，炎症指标偏高的人群； 3. 心梗、支架术后反复心绞痛，存在残余炎症风险的高危患者； 4. 合并慢性低度炎症（如代谢综合征）的ASCVD高危人群。 注意：目前卡那单抗获批适应症主要为自身炎症性疾病，ASCVD适应症尚未在国内获批，心血管领域仍属于临床研究探索阶段。 五、安全性与用药特点 1. 感染风险是首要关注点 IL‑1β是人体抗感染的重要免疫防线。卡那单抗抑制IL‑1β，会小幅增加严重细菌感染风险，用药期间一旦出现发热、感染症状，需要及时就医。 2. 不影响血脂、肝肾功能，可与他汀、PCSK9抑制剂、抗血小板药物联合使用。 3. 给药方式为皮下注射，给药周期长，依从性较好。 4. 不推荐用于普通低危冠心病患者，仅用于炎症指标升高的高危人群，不盲目使用。 六、同类药物横向对比 1. 对比克拉扎珠单抗（抗IL‑6） 卡那单抗：位于炎症上游，阻断IL‑1β，抑制炎症启动； 克拉扎珠单抗：阻断下游IL‑6，抑制炎症放大。二者机制上下游互补，理论上可联合强化抗炎。 2. 对比卡芦单抗（抗MCP‑1） 卡那单抗：抑制炎症因子释放，降低全身CRP； 卡芦单抗：阻断单核细胞向斑块趋化聚集，侧重局部血管炎症。 3. 对比阿那金拉（IL‑1受体拮抗剂） 二者同属IL‑1通路，但靶点不同。阿那金拉阻断IL‑1受体，同时抑制IL‑1α、IL‑1β；卡那单抗只特异性阻断IL‑1β，靶向性更强。 七、总结：心血管抗炎领域的开山标杆药物 NLRP3-IL‑1通路是ASCVD炎症的源头。 卡那单抗凭借CANTOS研究，证实了“抗炎护心”这个全新治疗思路可行，打开了整个ASCVD抗炎药物研发的大门。 它的临床定位十分清晰：不是所有人都要用，专门用于血脂达标、但炎症持续活跃的高危ASCVD患者。 未来ASCVD精准治疗，形成“降脂+上游抗炎+下游抗炎”的组合方案，卡那单抗会是上游抗炎的经典代表药物。