Alendronate Sodium

股骨头坏死（ONFH），以前称为缺血性坏死，是一种进行性病理过程，其特征是股骨头血供受损，导致骨细胞死亡、结构塌陷，最终发展为退行性关节炎。股骨头坏死对中青年成年人的影响尤为严重，并且仍然是 50 岁以下患者全髋关节置换术（THA）的主要指征[1, 2]。 股骨头坏死（ONFH）的流行病学呈多因素性，病因可分为创伤性和非创伤性。创伤性病因，包括股骨颈骨折和髋关节脱位，相对少见，会直接破坏股骨头的血供。非创伤性股骨头坏死更为常见，可能与使用皮质类固醇、长期大量饮酒、吸烟、血红蛋白病（如镰状细胞病）、自身免疫性疾病和代谢综合征等有关[3 - 5 ]。此外，近期有证据表明，胃肠道生态失调可能由于对免疫系统和代谢过程的全身影响而增加股骨头坏死的发病风险[6 ]。尽管存在这些相关性，但据估计仍有 20% - 40%的病例病因不明，这表明遗传易感性和环境危险因素之间存在复杂的相互作用[2 ]。 虽然 ONFH 的病理生理学尚未完全明确，但人们普遍认为其涉及血管受损，导致缺血和骨重塑障碍。提出的机制包括血管内凝血、脂肪栓塞、骨内压升高和内皮功能障碍[4, 5, 7]。这些过程最终导致软骨下骨弱化并最终塌陷。 股骨头坏死（ONFH）的传统治疗方法取决于疾病的阶段。髓芯减压仍然是早期 ONFH 治疗的基石，而全髋关节置换术（THA）是晚期疾病的可靠手术选择。在过去十年中，人们对生物增强和微创技术产生了浓厚兴趣，这些技术旨在改善早期 ONFH 治疗中股骨头的保留情况[8]。 本综述旨在提供 ONFH 的现代诊疗概述，重点介绍近五年来临床研究支持的、旨在预防股骨头塌陷和疾病进展的治疗策略。 诊断与分型 股骨头坏死（ONFH）的诊断可通过 X 线平片、CT 扫描或磁共振成像（MRI）进行。最准确的诊断检查仍是 MRI，其灵敏度和特异度均超过 90%[1，3，4]。经典的影像学表现包括骨骺内由蛇形硬化边缘环绕的透亮病灶，或软骨下薄层线性透亮区，通常称为新月征。典型的 MRI 表现为所有序列上均可见低信号边缘，在液体敏感序列上可见内部高信号边缘，这被称为双线征[9，10]。Kerboul 角是另一个用于预测 ONFH 坏死病灶体积的参数。它最初适用于 X 线平片，后来为提高准确性而修改为在 MRI 上测量[11，12]。改良 Kerboul 角是测量 MRI 成像中冠状位和矢状位中线层面上识别出的最大坏死区域的组合。Ha 等人基于改良 Kerboul 角创建了一个分级系统，旨在帮助预测股骨头塌陷的进展[13]。 I 级为联合角度小于 200 度，II 级在 200 至 249 度之间，III 级在 250 至 299 度之间，IV 级联合角度大于 300 度。在本研究中，Ha 等人证实所有 25 例联合角度大于 240 度的髋关节均导致了股骨头塌陷。 股骨头坏死的准确分期对于指导治疗决策和预测预后至关重要。Ficat 和 Arlet 分类法仍然是最早且最广为人知的系统之一，主要依据影像学和临床检查结果（表 1）[14]。 表1 改良 Ficat & Arlet 分类系统分期结果 0无临床或影像学表现；仅在活检时发现细胞变化。 IX 线平片正常；磁共振成像显示骨髓水肿。临床上可能出现腹股沟/髋部疼痛。 II有硬化和囊性改变，但无软骨下透亮区或塌陷。 III以伴有外侧死骨的软骨下局部塌陷（“新月征”）为特征。 IV伴有继发性退行性关节炎的股骨头完全塌陷。 除非另有说明，检查结果均基于 X 线平片。0 期是无症状的组织学阶段，影像学检查无法发现。 Steinberg 分型旨在克服 Ficat 和 Arlet 分型系统的局限性，通过更精准地识别疾病进展（表 2）[15]。Steinberg 系统的优势包括依托影像学参数而非临床症状，提升了可靠性。它还通过纳入轻度、中度、重度三个严重程度等级，完善了股骨头受累的量化评估。鉴于股骨头受累与股骨头塌陷风险的相关性，Steinberg 系统可提升预后判断能力。不过，Steinberg 分型也存在局限性，即其指导治疗建议的能力有限。 表2 斯坦伯格分类系统分期结果 0X 线片、骨扫描和磁共振成像（MRI）均正常。 I X 线片正常；骨扫描和/或 MRI 异常，符合股骨头坏死表现。 A：股骨头受累范围＜15% B：股骨头受累范围 15%–30% C：股骨头受累范围＞30% II 影像学显示囊性及硬化性改变；无软骨下塌陷。 A：股骨头受累范围＜15% B：股骨头受累范围 15%–30% C：股骨头受累范围＞30% III 软骨下塌陷形成“新月征”；股骨头轮廓仍保持球形。 A: <15% 关节面下方存在新月征 B: 新月征存在于占比为 15%–30%的关节面下方 C: >30% 关节面下方存在新月征 IV 目前已出现股骨头塌陷。 A：塌陷面积＜15%且塌陷深度＜2 毫米 B：塌陷 15% - 30%或凹陷 2 - 4 毫米 C：塌陷超过 30%或凹陷超过 4 毫米 V 关节间隙变窄，伴或不伴髋臼受累。 A/B/C：股骨头受累情况（如 IV 期）的平均值加上估计的髋臼受累情况 VI存在髋关节的晚期退行性改变。 A、B 和 C 亚分类分别表示轻度、中度和重度疾病；I 期和 II 期的亚分类标准相同。I 期和 II 期的亚分类可通过断层成像来辅助判断。进展到 IV 期被认为是一个临界值，超过此阶段，保髋手术不太可能有效。 鉴于现有分型体系的局限性，国际骨循环研究协会（ARCO）分类最初于 1992 年制定，旨在为股骨头坏死的治疗提供指导[4]。2019 年，该分类体系完成了最新修订（表 3）。新版分类在延续 Ficat 四期分型框架的同时，巩固了 MRI 表现与病灶定位的整合[16]。ARCO 分期体系特别纳入了病灶尺寸与位置（内侧/中央/外侧）参数，这些因素对预后判断具有重要价值。研究表明，当坏死病灶体积占股骨头超过 30%且位于股骨头承重面外侧柱时，患者预后最差[17]。对于塌陷前期病变（Ⅰ-Ⅱ期），通常采用保留关节的治疗策略如髓芯减压术；而塌陷后病变（Ⅲ-Ⅳ期）往往需要进行关节置换术。 表 3 2019 年修订的 ARCO 分期标准分期影像学特征 I无明确可识别的影像学改变。T1 加权 MRI 序列可见坏死区域周围形成低信号带。 II股骨头内存在局灶性骨质疏松或囊性变病灶，邻近伴有硬化。 III-a坏死区域骨折或软骨下塌陷≤2 mm。III-b股骨头凹陷或扁平化＞2 毫米。 IV髋关节骨关节炎，典型表现为关节间隙变窄、股骨头碎裂以及髋臼退行性改变。 除非另有说明，所有影像学结果均基于普通 X 线平片检查，I 期仅能通过 MRI 检出。 非手术治疗 非手术治疗通常适用于早期疾病、不适合接受手术的患者，或是希望延迟进行有明确指征的关节置换术的患者。标准的非手术治疗策略包括调整活动、部分负重、非甾体类抗炎药（NSAIDs）以及物理治疗。虽然非手术治疗可能缓解症状，但对疾病进展的影响有限，有研究显示，经保守治疗的早期股骨头坏死（ONFH）髋关节中，79%在至少 24 个月的随访后会出现股骨头塌陷[18]。 药物治疗 针对股骨头坏死的早期阶段，已对药物治疗进行了评估，旨在寻找非手术替代方案，以延缓或逆转股骨头塌陷和坏死的进展[19]。在预防早期股骨头坏死中股骨头塌陷进展方面，双磷酸盐和地诺单抗在文献中获得了最有力的支持。 双膦酸盐因具有抑制破骨细胞介导的骨吸收的潜力已被广泛研究（表 4）[19]。双膦酸盐通过抑制破骨细胞活性、降低骨转换发挥作用，从而避免骨质破坏，防止股骨头进一步塌陷。双膦酸盐类药物在延缓早期股骨头坏死（ONFH）病情进展方面的作用最为显著。赖（Lai）等人的研究显示，与接受安慰剂的对照组相比，每周口服阿仑膦酸钠、持续用药 25 周的受试者在 24 个月随访时的股骨头塌陷率（6.9% 对比 76%，p < 0.001）及转为全髋关节置换术（THA）的比例（3.4% 对比 64%，p < 0.001）均显著降低[20]。阿加瓦拉（Agarwala）等人近期开展的一项回顾性研究，对随访时间不少于 5 年的两组患者的病情进展情况进行了对比：一组患者仅每两周服用一次阿仑膦酸钠，另一组接受双膦酸盐联合治疗，方案为每两周服用阿仑膦酸钠+每年使用唑来膦酸[21]。研究结果表明，无论是单用阿仑膦酸钠还是采用双膦酸盐联合治疗，均有较高比例的患者无需接受手术干预（两组的非手术率分别为 74.5%和 88.9%）。 两组在早期（ARCO I 期和 II 期）预防疾病进展方面表现更好，但在 ARCO III 期时，两组的失败率均升至约 30%。 表4. 辅助药物治疗药物治疗作用机制益处双膦酸盐与骨中的羟基磷灰石结合以抑制破骨细胞。可阻止疾病早期进展。 地舒单抗一种 RANK 配体抑制剂，可抑制破骨细胞活性。减少坏死面积并防止股骨头塌陷。羟苯磺酸钙通过多种途径减少血管内凝血的血管活性药物。减轻骨髓水肿，改善症状并延缓疾病早期进展。他汀类药物、抗凝剂、血管扩张剂理论上可对抗特发性股骨头坏死（ONFH）相关的血管功能障碍。目前仍处于研究阶段，尚无明确的疗效证据。 缩写：RANK 核因子κB 受体激活剂 地舒单抗作为一种 RANK 配体抑制剂，已成为治疗股骨头坏死（ONFH）的潜在药物替代方案，初步研究表明其能改善骨重塑并减少股骨头塌陷的进展（表 4）[22–23]。Moon 等人评估了 146 例接受每 6 个月皮下注射 60 mg 地舒单抗 治疗一年、以及 126 例在非手术治疗 ARCO I 期和 II 期 ONFH 中仅接受止痛药物治疗的髋关节，并进行了为期一年的随访[22]。作者发现，与对照组相比，接受地舒单抗治疗的股骨头塌陷率显著降低（24.7%对比 38.1%，p = 0.012），但转为全髋关节置换术（THA）的比例无差异（15.6%对比 23%，p = 0.086）。地舒单抗 组在 MRI 上观察到的坏死区域也较对照组显著减少。坏死病灶体积的中位相对变化在地舒单抗组减少了 15.5%，而对照组则增加了 2.5%。 此外，刘等人进行的一项回顾性研究评估了与对照组相比，使用类似剂量地舒单抗治疗，但随访期为 2 年。作者发现，与对照组相比，地舒单抗组股骨头塌陷进展率显著降低（42.2%对比 54.1%，p=0.024）[23]。 羟苯磺酸钙已被证明能够减少血小板聚集、降低毛细血管通透性和血液高黏度，同时增强内皮依赖性血管舒张（表 4）。Ransohoff 等人早期对 6 名患者的病例研究显示，该药物在 MRI 上表现出症状改善并阻止了疾病进展[24]。总体而言，由于已完成的人类研究样本量有限且规模较小，在得出任何结论之前，还需要进一步的研究。 目前正在研究的其他药理制剂包括他汀类药物、抗凝剂和血管扩张剂（表 4）。虽然这些疗法针对特定的发病机制，但目前的证据不支持将其作为单一治疗常规使用[19]。没有证据表明现有药物选择能有效逆转股骨头坏死的表现或延缓其进展。 手术治疗 虽然对于早期股骨头坏死（ARCO I 和 II 期），非手术和药物治疗有一定作用，但核心减压手术治疗仍是金标准。其他已研究的手术选择包括髋关节镜检查和截骨术。晚期股骨头坏死（ARCO III 和 IV 期）一般认为全髋关节置换术是最佳治疗方法[1–4]。 髓芯减压 核心减压（CD）仍然是塌陷前股骨头坏死（ARCO I 期和 II 期）的主要治疗方法。核心减压最早由菲卡特和阿莱特于 1964 年描述，多年来不断发展。最初被描述为一种大直径钻孔技术，现代核心减压已发展为包括多个小直径钻孔和经皮入路，旨在将发病率降至最低，同时使减压效果最大化[25]。 单一大直径钻孔的原始技术包括：在股骨颈中心、小转子稍上方置入导针，并指向坏死区域（通常位于前外侧）[25]。随后使用 8-10 毫米空心环钻钻头钻取坏死病灶。在早期技术中，取出的骨芯会被丢弃。而较新的单一大直径钻孔技术则包括用骨移植物或辅助材料回填钻孔段[26]。先前的研究表明，单一大直径钻孔技术会增加主要并发症的风险，尤其是骨折和疾病进展至股骨头完全塌陷，同时显示坏死面积越大，骨坏死进展的风险也越高[27–29]。 2003 年，一种采用多根小直径钻孔技术的髓芯减压术被引入[30]。该技术使用一根较小的钻头（通常为 3.2 毫米），从单一（或少数几个）入口点向坏死病灶钻出多个不同路径。通常，随着坏死病灶尺寸的增大，会使用更多的钻孔路径。相比单一钻孔技术（不进行植骨或使用辅助材料），多根小直径钻孔技术降低了主要并发症的发生率，但尚未被证明能显著影响股骨头塌陷的进展率[25]。 近期的研究评估了在传统钻孔技术基础上，增加髋关节镜检查、多种骨移植方案以及辅助骨生物方案在塌陷前股骨头缺血性坏死（ONFH）治疗中的作用[25，31]。骨移植方案传统上分为带血管和不带血管的移植物，以及自体骨移植和异体骨移植方案。目前已开发出多种基于细胞的辅助疗法，包括骨髓抽吸物浓缩液（BMAC）、间充质干细胞（MSCs）、骨形态发生蛋白（BMP）和富血小板血浆（PRP）。 髋关节镜手术 髋关节镜（HA）作为髓芯减压术的辅助手段已受到关注，因为它可直接观察关节内病变，并有助于治疗盂唇撕裂、软骨损伤和异常骨形态等合并症。此外，髋关节镜有助于减压隧道的精准放置。现有研究结果表明，髋关节镜辅助髓芯减压术的应用前景良好（表 5）。 表 5 关于髋关节镜检查作用的关键研究总结作者研究设计方法参与者主要研究结果总结 杨等人， (2024) [31]回顾性对比研究ARCO Ⅱ - ⅢA 期；关节镜下“灯泡状”髓芯减压术与传统髓芯减压术对比；至少 2 年随访 39 分 （18 例关节镜手术； 21 传统的) • 关节镜组：术后 3 天 VAS 评分更低（2.0 vs. 2.8，p<0.05）；末次随访时HHS评分更高（80.1 vs. 75.1，p<0.05） • 全髋关节置换术（THA）转化率更低（11.1% vs. 28.6%）；最常见的术中发现：软骨磨损（83%）和滑膜炎（67%） • 两组均未出现重大并发症 季等人， (2023) [30]前瞻性单臂病例系列研究ARCO 分期 I - III 期；关节镜下滑膜切除术 + 多孔减压术；平均随访 10.7 年103 例患者/153 髋 • 股骨头总体生存率为 51.6%；按分期统计的生存率：I 期 - 79%，IIa 期 - 72%，IIb 期 - 52%，IIc 期 - 32%，III 期 - 10% • 改良 HHS 和 VAS 评分较基线显著改善（p<0.05）；83%的髋关节存在滑膜炎 • 多个小直径钻孔保留了股骨头的生物力学完整性；无骨折或感染发生 赵等人， (2023) [32]回顾性对比队列研究ARCO I–II 期；关节镜下关节囊内减压+多通道核心减压（A 组）对比单纯核心减压（B 组）；最短随访时间 2 年 101 例 139 个髋关节 ( A 组：59； B 组：80) • A 组：在长达 1 年的所有时间点，VAS 评分均显著降低；在 3 个月和 12 个月时，HHS 评分更高（85.1 vs. 77.2；81.9 vs. 76.4） • 腹内压（IAP）仅在 A 组中显著降低（从 25.5 降至 7.3 mmHg；p<0.001）；B组无变化 • 2 年股骨头未塌陷率：A 组 89.8% vs B 组 72.5%（p=0.035）；无严重并发症 多姆 et al., (2025) [29]系统综述（PRISMA）6 项研究（4 项 III 级，2 项 IV 级）；CD 联合同期髋关节镜检查 vs 不联合；至少 2 年随访 632 髋部 （408 例髓芯减压术 + 关节镜检查； 仅 224 个 CD • 在所有对比研究中，髓芯减压术 + 关节镜检查术后 Harris 髋关节评分（HHS）显著更高（71.41 - 93.33） • 四项比较研究中的三项：关节镜检查后的全髋关节置换术转换率和股骨头塌陷率较低（分别为10.2 - 23.8%和25.5 - 28.6%） • 关节镜手术治疗后无需进行全髋关节置换（THA）的生存率为 51.6% - 89.8%；其益处归因于关节内病变的治疗和关节内压力（IAP）的降低 缩写：IAP 关节内压力，yr 年 多姆布等人进行的一项荟萃分析纳入了 6 篇评估 632 个髋关节的文章，结果显示，与单纯使用核心减压（CD）相比，联合使用羟基磷灰石（HA）和 CD 可改善患者报告的结局指标（PROMs），提高生存率，股骨头塌陷进展的证据较少（10.2 - 23.8% 对比 25.5 - 28.6%），转换为全髋关节置换术（THA）的情况也更少 [32]。季等人证明了长期益处，因为在接受 HA 和 CD 治疗的 ARCO IIB 期股骨头坏死（ONFH）患者中，10 年随访时生存率超过 72% [33]。 在核心减压术中加入髋关节镜的益处，可能与同时处理伴随的关节内病变的能力有关。目前尚不清楚髋关节镜是否对改善股骨头坏死（ONFH）的骨愈合有直接益处，尽管有人假设，关节镜下的直视操作允许在骨坏死部位进行更精确的钻孔隧道放置，从而通过更准确的减压来改善预后。诸如“灯泡”技术等方法已被开发出来，以直接观察坏死病灶的减压情况。“灯泡”技术最初通过开放的直接前方入路接近股骨头-颈交界处，在股骨头-颈交界处制作一个 1 厘米的前方皮质窗口进行减压。后来，该技术被改进为利用髋关节镜以更微创的方式进入同一减压位置[34]。Yang 等人能够证明，与单独使用传统核心减压术相比，在股骨头-颈交界处进行关节镜减压的“灯泡”技术能显著改善视觉模拟评分（VAS）和 Harris 髋关节评分（HHS）[34]。 作者还指出，在两年随访中，与“灯泡”组相比，接受骨髓减压植骨术的患者中，需要全髋关节置换术的骨坏死影像学进展比例显著降低（11.1% 对比 28.6%）。尽管这些研究表明，联合使用高压氧可以减缓骨坏死的进展，但研究并未显示其能提高愈合率。此外，反对联合使用高压氧的理由包括手术时间延长和成本增加[35]。 总体而言，需要更大规模的研究来评估 HA 对早期股骨头坏死治疗的真实影响。然而，早期的较小规模研究似乎表明，在联合髓芯减压的基础上添加 HA 治疗早期股骨头坏死时，临床结果和生存率均有所改善。 骨移植 用于股骨头坏死（ONFH）的骨移植旨在提供结构支撑并促进生物愈合，可分为带血管与不带血管以及同种异体骨与自体骨移植。用于 ONFH 的骨移植选项包括髂嵴移植、使用减压取出的骨块进行打压植骨、非血管化腓骨移植和游离血管化腓骨移植（FVFG）[36]。 Jie 等人的一项回顾性研究评估了 153 例髋关节，比较了两组腓骨移植（自体和异体）联合髓芯减压（CD）治疗早期 ONFH 的情况（表 6）[37]。自体和异体腓骨移植后的髋关节 Harris 髋关节评分（HHS）分别提高了 15.3 和 16.4，视觉模拟评分（VAS）分别提高了 4.0 和 3.9，两种腓骨移植之间无显著差异。两组在 15 年随访时的生存率均约为 85%，表明自体或异体腓骨移植联合 CD 具有较高的生存率。 表6. 骨移植关键研究总结作者研究设计方法参与者主要研究结果总结 万等人 (2022) [33] RCT一项随机四臂试验，比较了 FFG、FVFG、ABG 和β-TCPG，每种均与微创 CD 技术联合应用。评估指标包括 HHS 评分、VAS 评分和影像学 ARCO 分期 182 例患者；192 个髋关节 随访时间：42-48 个月 • 四种移植物类型均使 HHS（髋关节评分）和 VAS（视觉模拟评分）较基线显著改善（均 p<0.01）；最终随访时各组间无显著差异。 • 与其他组相比，β-TCPG 组的手术时间显著更短，出血量更低。 • 最后随访时股骨头塌陷发生率低，各组间具有可比性，且无统计学显著差异（FFG 组 3 例，FVFG 组 2 例，ABG 组 2 例，β-TCPG 组 3 例） • β-磷酸三钙生物陶瓷骨移植被确定为早期股骨头坏死（ONFH）自体骨移植的一种可行替代方案 Jie 等人。 (2021) [34]回顾性队列研究 带血管蒂自体腓骨移植联合 CD 与同种异体腓骨移植的比较；ARCO IIa - IIIc 期 结局指标：HHS、VAS、FJS。采用 Kaplan–Meier 法进行生存分析； 终点事件：THA 转换。 117 例患者；153 髋 自体组：34 例患者，50 髋； 异体组：83 例患者，103 髋；平均随访 9.3 年 • 两组术后的哈里斯髋关节评分（HHS）和视觉模拟评分（VAS）均有显著改善（p<0.05）；最终随访时，两组在HHS、VAS、髋关节功能评分（FJS）或患者满意度方面无显著差异。 • 15 年生存率相当：自体组为 84.1%，异体组为 86%（p=0.355）。 • 自体移植与更长的手术时间、更多的失血量、更高的材料成本以及供体部位并发症相关（腓总神经损伤 6%；供体部位麻木 10%）。同种异体移植术后因免疫排斥出现一过性发热的概率为 30%。 • 患者年龄＞37 岁是 THA 转换的唯一显著独立危险因素（HR 6.93，95%CI 2.00–24.07）。 • 自体组转为全髋关节置换术（THA）的平均时间（11.2 年）长于异体组（4.1 年），这可能反映了早期免疫介导的修复环境破坏。 黑田等人 (2021) [35]回顾性观察研究对经皮自体髂骨移植改良术的评估。结果指标：髋关节 Harris 评分（HHS）、加州大学洛杉矶分校（UCLA）活动量表评分、 Kaplan - Meier 生存率（终点：全髋关节置换术（THA）转换）以及采用日本骨科学会（JIC）分类法进行的影像学分期。 20 名患者；20 个髋关节 平均随访时间：36 个月 19 例患者出现塌陷后 • 该技术为微创手术，平均手术时间<1 小时，出血量极少；无术中并发症。 • 35%的患者（7/20）在术后平均 17 个月时需要进行全髋关节置换术（THA）转换；3 年的 Kaplan–Meier 生存率为 65%。 • 60%的患者出现影像学进展，不过6例患者仅出现影像学恶化，未出现相应的临床恶化。 • 在未接受全髋关节置换术（THA）的患者中，髋关节 Harris 评分（HHS）和加州大学洛杉矶分校（UCLA）评分在 3 年后显著改善（HHS：57.6→76.5，p=0.005；UCLA：3.7→5.2，p=0.014）。 • 对于晚期股骨头坏死，短期疗效不尽人意；需要严格筛选患者并采用辅助策略（额外的自体骨、生长因子、改良康复方法）。 胡等人 (2023) [36]系统评价/网状 Meta 分析（NMA）对评估 11 种股骨头坏死手术干预措施的随机对照试验进行分析。结果：股骨头坏死进展率、全髋关节置换术转化率以及髋关节 Harris 评分改善情况。 18 项随机对照试验 共计 1107 个髋关节 随访时间：12 - 36 个月 • 与单纯核心减压（CD）相比，髋臼周围截骨术（ABG）、游离腓骨移植术（FFG）、带血管蒂骨移植术（VBG）、ABG 联合骨髓间充质干细胞移植（ABG+BMAC）以及骨形态发生蛋白联合带血管蒂骨移植术（BMG+VBG）均能显著延缓股骨头坏死（ONFH）的进展。 • 血管束植入联合骨髓单个核细胞移植（ABG+BMAC）在预防股骨头坏死（ONFH）进展方面排名最高（优势比[OR]为 0.019；95%置信区间[CI]为 0.0012 - 0.25；表面下累积排序概率[SUCRA] = 0.926），这表明将机械支撑与生物再生能力相结合最为有效。 • 所有采用骨移植的治疗方法在预防 ONFH 进展方面均有效，这凸显了无论采用何种移植物类型，在坏死区域提供结构支撑的根本重要性。 缩写：IBG 打压植骨术，JIC 日本调查委员会，mo 月，SUCRA 累积排名曲线下面积，UCLA 加州大学洛杉矶分校，β-TCP β-磷酸三钙，β-TCPG β-磷酸三钙生物陶瓷骨移植材料 Wan 等人开展的一项前瞻性随机对照试验对 192 例接受髓芯减压术的髋部病例进行了评估，这些病例随后被分为四组，分别接受自体腓骨移植、游离血管化腓骨移植、自体髂骨移植或 β-磷酸三钙陶瓷骨移植材料（β-TCPG）治疗 [ 36 ]。作者指出，各治疗组在股骨头塌陷进展率或患者报告结局指标（PROMs）方面无统计学差异，不过四组患者的 PROMs 术后均较术前有所改善。作者还表明，与其他治疗组相比，β-TCPG 治疗组的失血量更少，手术时间略短。 Kuroda 等人回顾性评估了 20 例接受核心减压术（CD）联合自体打压植骨的髋关节，植骨材料来自 CD 术中取出的髓芯骨质[38]。作者在平均 3 年的随访中，发现该队列中股骨头塌陷进展率较高（60%，20 例中的 12 例），转为全髋关节置换术（THA）的比例为 35%（20 例中的 7 例），提示仅采用打压植骨不足以治疗早期股骨头缺血性坏死（ONFH）。 在比较研究中，与单纯髓芯减压（CD）相比，骨移植已显示出更好的临床效果[25，39]。然而，现有文献中似乎并未表明存在一种更优的骨移植方案。在处理股骨头坏死（ONFH）塌陷前期病变时，考虑采用骨移植方案辅助髓芯减压是合理的，但也应考虑成本等因素（表 6）。 截骨术 截骨术旨在将股骨头的坏死区域移出负重区。常见的手术方法包括弧形转子间内翻截骨术、转子旋转截骨术和半楔形截骨术 [40]。虽然在西方人群中截骨术的应用相对较少，但对于患有局限性病变的年轻患者而言，它仍是一种可行的选择，且已有研究显示其 10 年生存率可达 70%以上 [41]。截骨术后最严重的并发症以及翻修手术的主要原因是股骨头的进行性塌陷 [42]。在考虑截骨术时，必须权衡这些风险与年轻患者全髋关节置换术（THA）生存率的持续提高 [43 - 44]。 关节成形术 全髋关节置换术（THA）仍是塌陷后股骨头坏死（ARCO 分期 III 和 IV 期）的最终治疗方法。研究表明，股骨头坏死患者接受 THA 后疼痛缓解效果显著，功能预后良好[44–45]。法夫尔等人评估了 50 岁以下患者的 290 例 THA，其中包括股骨头坏死和骨关节炎（OA）的倾向匹配队列。作者发现，OA 组（79.8%）和 ON 组（83.4%）的 20 年生存率均表现优异[44]。尽管人们担心植入物的长期失败问题，但植入物技术和承重面的进步可能会提高生存率，使 THA 成为晚期疾病（即使在年轻人群中）的可靠选择[46]。大量文献存在并持续支持 THA 作为股骨头坏死终末期治疗的有效性。 辅助治疗 辅助治疗是股骨头坏死（ONFH）治疗领域中发展最为迅速的领域之一。辅助治疗旨在通过促进骨愈合来改善坏死部位的生物学环境，而非单纯防止股骨头进一步塌陷，因此常与核心减压术联合使用。近年来，多种不同的辅助疗法备受关注，包括骨髓抽吸浓缩物（BMAC）、间充质干细胞（MSCs）、富血小板血浆（PRP）、骨形态发生蛋白（BMP）、高压氧治疗（HBOT）以及骨内药物（如双膦酸盐）（表 7）[47]。 表 7 核心减压联合辅助治疗的关键研究总结作者研究设计方法参与者主要研究结果总结 张等人。 (2020) [49]系统综述与荟萃分析分析了 16 项研究（7 项随机对照试验；9 项比较性研究），比较了单纯核心减压与核心减压联合骨髓间充质干细胞治疗早期股骨头坏死的效果。评估指标包括：视觉模拟评分法疼痛评分、哈里斯髋关节评分、分期进展率及全髋关节置换术转换率。16 项研究；583 髋（核心减压+骨髓间充质干细胞）对比 468 髋（单纯核心减压） • 与单纯核心减压术相比，核心减压术联合骨髓间充质干细胞治疗在 24 个月时视觉模拟评分显著降低（平均差 = −10.88；p = 0.003），且哈里斯髋关节评分更高（平均差 = 5.59；p = 0.01）。 • 疾病分期进展率：27.0%（核心减压术联合骨髓间充质干细胞）对比 51.4%（单纯核心减压术）；相对风险 = 0.51（p = 0.0002）。 • THA 转换率：22.5%（CD + BMSCs）对比 42.3%（对照组）；p = 0.001. • 尽管现有证据存在异质性，但与单纯 CD 治疗相比，BMSCs 联合 CD 治疗的临床结局与影像学结局均有明显优势。 阿加瓦尔等人 (2021) [54]前瞻性随机对照试验 比较了核心减压联合富血小板血浆与单独核心减压的效果。 双盲设计；随访期 4.5-6 年。 结果指标：HHS 评分、MRI 改良 Kerboul 角、分期进展、Kaplan-Meier 生存率。 40 名患者（53 个髋关节） 平均年龄 36.6 岁 • 最终哈里斯髋关节评分（HHS）：富血小板血浆（PRP）组为 86.5±11.6，对照组为 72.2±10.1；p＜0.001。 • A 组改良克尔布尔角减小（−12.4°），而 B 组增大（+10.6°）；组间差异 p 值=0.04。 • 分期进展：24%（PRP 组）对比 43%（对照组）；p = 0.025。 • 无全髋关节置换（THA）生存率：92% 对比 78%（p = 0.01）；无股骨头塌陷生存率：84% 对比 68%（p < 0.001）。 • 与单纯芯减压（CD）相比，芯减压（CD）术后应用富血小板血浆（PRP）可显著缓解疼痛，改善功能预后，并提高髋关节生存率。 马蒂诺等人 (2020) [8]回顾性病例对照研究比较单纯髓芯减压术（CD）与髓芯减压术+非浓缩骨髓，或髓芯减压术+骨髓+重组人骨形态发生蛋白-7（rhBMP-7）。主要结局：2 年和 10 年时髋关节原位生存率。次要结局：髋关节 Harris 评分（HHS）、疼痛视觉模拟评分（PMA）、加州大学洛杉矶分校（UCLA）评分和德瓦恩（Devane）评分。 92例患者 男性占 83.6%；平均年龄 41 岁 • 总体而言，髋关节 10 年生存率为 56.7%（95%置信区间：47.0 - 68.4%）；2 年生存率为 64.4%。 • 联用 BM 或 BMP 均可提升 10 年髋关节生存率（HR：0.492；p = 0.035）。 • CD 联合 BMP 相比单用 CD 可显著改善 10 年髋关节生存率（HR：0.356；p = 0.030）；单独使用 BM 未达到显著性差异。 • MRI 显示 Kerboul 角>60°且坏死体积>30%是全髋关节置换术（THA）的独立危险因素（两者的风险比（HR）约为 12.5 - 13.0；p<0.001）。 金达尔等人 (2021) [46]系统综述与荟萃分析分析了 3 项关于塌陷后股骨头坏死（ONFH）中髓芯减压（CD）联合骨髓抽吸浓缩物（BMAC）治疗的比较研究。主要结局指标为影像学恶化和全髋关节置换术（THA）转换率。 总计270个髋关节 196 个髋关节接受了 CD + BMAC 治疗 • X 线进展率为 39.8%；III 期患者全髋关节置换术（THA）转化率为 39.3%，IV 期为 27.8% • 在进展或 THA 转化率方面，核心减压术（CD）联合骨髓单个核细胞（BMAC）相比单纯 CD 无显著获益 • （在塌陷后（3-4 期）股骨头缺血性坏死（AVN）中，BMAC 相比单纯 CD 似乎未提供额外获益；可能需要结构性增强（钽棒、支撑植骨）。 王等人 (2024) [44]系统评价与贝叶斯网络荟萃分析对 17 项比较 6 种与核心减压（CD）联合的再生策略的研究进行的网络荟萃分析（NMA），这些再生策略包括：自体骨移植（ABG）、自体骨移植 + 骨髓单个核细胞（ABG + BMAC）、骨髓单个核细胞（BMAC）、游离血管化骨移植（FVBG）、间充质干细胞（MSCs）和富血小板血浆（PRP）。根据主要指标对结局进行排序：股骨头坏死（ONFH）进展率和全髋关节置换（THA）转化率。17项研究；1019个髋关节 • 在预防股骨头坏死进展方面，仅间充质干细胞和骨髓抽吸浓缩液显著优于单独的核心减压术：间充质干细胞（OR：0.098；SUCRA = 0.705）和骨髓抽吸浓缩液（OR：0.27；SUCRA = 0.431）。 • 仅间充质干细胞（MSCs）和富血小板骨髓抽吸物（BMAC）在预防全髋关节置换术（THA）转换方面显著优于单纯核心减压（CD）：MSCs（比值比：0.062；累积排序曲线下面积（SUCRA）=0.902）和 BMAC（比值比：0.32；SUCRA =0.511）。 • 髋臼钻孔减压术（ABG）、ABG + BMAC、股骨近端开窗减压术（FVBG）和富血小板血浆（PRP）与单纯 CD 相比无显著优势。 • 在这两种结果方面，MSCs 在所有六种治疗方法中排名第一；BMAC 排名第二。 • 证据质量总体为低到中等 孙等人 (2026) [58]回顾性队列研究72 例塌陷前期股骨头坏死患者平均分为三组：单纯高压氧治疗（HBO）组（n=24）、单纯 CD 治疗组（n=24）以及 HBO 联合 CD 治疗组（n=24）。观察指标包括：12 个月时的 OHS 评分、SF-36 生活质量评分、患者满意度及 Ficat 放射学进展情况。 72名患者（每组24名） 平均随访约19.6个月 Ficat Ⅱ期 • 三种治疗方法均使髋关节功能评价量表（OHS）和简明健康状况调查问卷（SF - 36）评分显著改善（所有 p < 0.05）。 • 联合治疗组的髋关节功能评价量表（OHS）评分最高（38.75 ± 2.88），高压氧治疗组（HBO）为（37.00 ± 3.20），核心减压组（CD）为（36.20 ± 4.40）；组间差异接近显著水平（p = 0.05）。 • 各组间 SF-36 评分差异显著（p = 0.0038），其中联合治疗组评分最高。 • X 线无进展率无统计学意义：联合治疗组 90%，高压氧组 80%，CD 组 75% • 高压氧单一疗法显示出与单纯核心减压相当的疗效；高压氧与核心减压联合使用在功能结果和生活质量方面具有累加益处。 缩写：OHS 牛津髋关节评分，PRP 富血小板血浆，QoL 生活质量，rhBMP - 7 重组人骨形态发生蛋白 - 7，SF - 36 健康调查简表 36 再生生物疗法 研究最为广泛的生物制剂是骨髓抽吸物浓缩液（BMAC）和间充质干细胞（MSCs）（表 7）。越来越多的证据表明，采用再生生物制剂进行强化治疗可能会提高股骨头的留存率并降低病情进展率 [48 - 51]。目前的数据参差不齐，因此很难就其疗效得出明确结论。需要开展更大规模的随机对照试验，以明确再生生物疗法的作用。 骨髓抽吸浓缩物（BMAC） 骨髓抽吸物浓缩液（BMAC）是在早期（ARCO I 期或 II 期）股骨头坏死（ONFH）的治疗中，与髓芯减压联合运用最多的辅助治疗手段之一。理论上，在髓芯减压（CD）的同时使用 BMAC，可通过提供功能性间充质干细胞和内皮细胞，恢复能够促进愈合的生物学条件，从而增强成骨潜能 [48 - 49]。目前关于 BMAC 的文献报道并不一致，有些研究表明它可能在预防早期股骨头坏死进一步塌陷方面有效，但在晚期股骨头坏死中则会失效。 唐等人的一项荟萃分析表明，与单独使用核心减压（CD）相比，骨髓抽吸浓缩物（BMAC）在降低年轻患者的疾病进展（风险比率[RR]=0.47，p＜0.001）和全髋关节置换术（THA）转换率（RR=0.41，p=0.005）方面比骨形态发生蛋白（BMP）、富血小板血浆（PRP）或辅助成骨细胞更有效[48]。此外，马里诺特等人对 92 例髋关节进行的回顾性研究表明，与单独使用 CD 相比，在 CD 基础上加用 BMAC+BMP-7 可提高 10 年生存率，且无需转换为 THA（风险比[HR]=0.356，p=0.03）。在 CD 基础上单独加用 BMAC，10 年生存率无差异（HR=0.567，p=0.13）。然而，单独使用 BMAC 组和 BMAC+BMP-7 组与 CD 联合使用时，10 年时髋关节生存率相似（HR=0.612，p=0.27）[52]。 Bootanapibul 等人的一项回顾性研究，根据术前改良 Kerboul 角评估了单独采用髓芯减压（CD）与髓芯减压联合骨髓单个核细胞（CD + BMAC）治疗股骨头坏死（ONFH）患者髋关节塌陷率[53]。作者表明，与单纯 CD 治疗相比，在改良 Kerboul 角为 I 级（塌陷率：0%，0/12 髋 vs. 33%，3/9 髋）和 II 级（塌陷率：12%，2/16 髋 vs. 54%，7/13 髋）的 ONFH 早期阶段，CD + BMAC 治疗的塌陷率显著降低。然而，在改良 Kerboul 角为 III 级和 IV 级的患者中，单纯 CD 治疗与 CD + BMAC 治疗的塌陷率并无差异。 Jindal 等人开展的一项系统综述发现，在治疗伴股骨头塌陷的晚期股骨头坏死（ONFH）时，核心减压术（CD）联合骨髓浓缩物（BMAC）相较于单纯核心减压术，在延缓影像学进展（39.8%，66/166，比值比=1.41）或降低全髋关节置换术（THA）转换率（39.3%，70/178，比值比=0.92）方面无统计学显著优势，这表明 BMAC 的再生能力不足以逆转已形成的软骨下塌陷[49]。 间充质干细胞 虽然多项研究探讨了干细胞在塌陷前股骨头坏死治疗中的作用，但数据参差不齐，难以得出可靠结论。Zhang 等人的一项荟萃分析表明，尽管研究设计各异，但与单纯使用核心减压（CD）相比，辅助使用间充质干细胞（MSCs）联合 CD 似乎能降低髋关节疼痛视觉模拟评分（VAS）（平均差值=-10.88，p = 0.003）并提高髋关节 Harris 评分（HHS）（平均差值= 5.59，p = 0.01）。作者还表明，与单纯使用 CD 相比，联合骨髓干细胞与 CD 时，股骨头塌陷进展率更低（27.0%对 51.4%，RR = 0.51，p = 0.0002），全髋关节置换术（THA）转换率也更低（22.5%对 42.3%，RR = 0.49，p = 0.001）[51]。规模较小的研究结果不一，但经常报告采用类似的方法采集骨髓抽吸物、在体外分离间充质干细胞和成骨细胞，然后与 CD 联合再注入坏死区域[54 - 56]。 总体而言，需要更大规模的随机对照试验来更可靠地证明间充质干细胞联合核心减压术的疗效。 富血小板血浆（PRP） 富血小板血浆（PRP）已成为一种有前景的辅助治疗方法，尤其适用于疾病早期。人们认为其治疗效果通过三种主要机制发挥作用：诱导血管生成和成骨、抑制坏死病灶的炎症反应以及防止细胞凋亡[47]。几项早期研究显示，当 PRP 与髓芯减压术联合使用时，在预防股骨头塌陷方面有一定前景，但荟萃分析尚无定论[8，47，57]。在一项针对 53 个髋关节的前瞻性研究中，阿加瓦尔等人（Aggarwal et al.）证明，在早期股骨头坏死（ONFH）患者中，与单纯髓芯减压术（CD）相比，PRP 联合 CD 治疗在 5 年随访时可改善髋关节功能评分（HHS）、疼痛评分和功能评分。作者还证明，在 5 年随访时，与单纯 CD 相比，PRP 联合 CD 治疗的股骨头影像学塌陷进展明显更少（24%对 46%，p = 0.025）[58]。这项研究表明，添加 PRP 可改善临床和影像学结局指标，尽管研究样本量较小。 有必要开展更大规模研究，以证实髓芯减压术（CD）联合富血小板血浆（PRP）治疗塌陷前期股骨头坏死（ONFH）的有效性。 骨形态发生蛋白（BMPs） 骨形态发生蛋白（BMPs）已在临床前研究中证实具有骨诱导特性，但相关临床证据仍然有限[52, 59]。BMPs 可通过刺激成骨细胞、发挥促血管生成作用来促进骨形成。Marinot 等人近期开展的一项研究显示，在髓芯减压术联合骨髓抽吸浓缩物（CD+BMAC）方案中加入重组人骨形态发生蛋白 7（rhBMP7）治疗早期股骨头坏死或可带来额外获益。研究作者证实，与仅接受 CD 治疗相比，在 CD 基础上加用 BMAC+BMP-7 可提升患者 10 年未转为全髋关节置换术（THA）的生存率（HR = 0.356，p = 0.03）[52]。 高压氧疗法 高压氧治疗（HBOT）被认为能促进血管生成、通过增强静脉回流降低骨内压，并提高组织氧合水平[60–61]。多项研究表明，高压氧治疗对患者报告结局指标和影像学参数具有积极影响[62–63]。目前研究显示高压氧治疗作为核心减压术的辅助疗法比单独使用更有效。但研究设计的异质性导致关于高压氧疗效的荟萃分析未能得出明确结论[64]。 骨内双膦酸盐疗法 双膦酸盐是较许多辅助治疗方案更经济的选择，其口服、皮下及静脉给药途径已获广泛研究。动物实验证实骨内给药方式具有良好的生物利用度，但相关人体研究尚不充分[65]。Kumar 等人通过包含 6 例髋关节的小型病例系列评估了骨内注射伊班膦酸盐的疗效，结果显示令人满意的临床结局，且一年随访期间未出现影像学进展[66]。 讨论 股骨头坏死是一种棘手的疾病，对青壮年影响尤为显著，使其面临早期关节进行性破坏的风险，并在年轻时就承受较高的发病率[1]。尽管关节置换术对晚期股骨头坏死疗效显著，但疾病的早期发作以及对未来可能需要翻修手术的担忧，仍然是人们高度关注的问题[45–46]。在股骨头塌陷之前，于疾病早期阶段实施保髋策略最为理想。虽然髓芯减压术是保髋手术干预的主要手段，但人们已投入大量努力，以确定能够改善疗效、延缓疾病进展的辅助治疗方法。 在所回顾的治疗策略中，生物增强联合髓芯减压是近期进展最大且治疗前景最佳的领域。再生生物疗法似乎通过恢复坏死区域内的血管生成和成骨潜力来发挥其益处。生物修复从根本上取决于软骨下骨板的结构完整性保持完好，这可能解释了为何一旦发生塌陷，这些辅助治疗的益处就会减弱[49]。为防止股骨头塌陷进展，早期采用生物增强的手术干预比延迟干预更有利。在现有的再生骨科生物制剂中，骨髓抽吸浓缩物（BMAC）是对髓芯减压研究最多且最受支持的辅助手段，但它在塌陷前的股骨头缺血性坏死（ONFH，ARCO 分期 I 和 II 期）中最有效[47–49]。其他早期研究结果颇具前景的再生骨科生物制剂包括骨形态发生蛋白（BMPs）和间充质干细胞（MSCs），不过需要更多高质量研究来阐明它们的真实效果[8–51]。 当股骨头已经塌陷时，尚无确凿证据表明任何辅助性骨生物学治疗方案对晚期股骨头坏死（ONFH）的治疗有益。 病灶刮除减压术仍然是早期股骨头坏死（ARCO I 期或 IIa 期）治疗中的主要手术干预手段[27–28]。然而，越来越多的证据表明，辅助性手术干预可能通过减少股骨头塌陷进展或延迟全髋关节置换术（THA）的转换来提高髋关节的生存率。髋关节镜检查和骨移植作为病灶刮除减压术的辅助手段得到了最有力的支持。髋关节镜检查可处理合并的关节内病变，并有助于直接观察坏死部位以进行减压[32]。骨移植有几种不同的选择，包括带血管蒂与不带血管蒂，或自体骨移植与异体骨移植。虽然没有证据表明任何一种特定的骨移植选择优于其他选择，但骨移植的概念表明，在病灶刮除减压术基础上增加骨移植可改善治疗效果[36–37]。 虽然双膦酸盐、地舒单抗等药物以及高压氧治疗（HBOT）等干预措施可为预防股骨头塌陷提供重要支持，但其仅发挥辅助作用，对于符合手术指征的患者，不可替代或延误手术治疗。随着植入物技术和关节承重面持续优化，年轻患者接受全髋关节置换术（THA）的预后不断改善，因此复杂保关节手术的风险收益比需逐例持续重新评估。 尽管关于股骨头坏死（ONFH）的研究不断增多，但许多新兴疗法的临床应用仍受限于基础证据的质量和一致性。大多数评估生物增强、骨移植和辅助手术的研究都是单中心的观察性研究，并且在患者选择和结果报告方面存在显著的异质性，这限制了得出明确的比较性结论。未来的研究应优先开展多中心随机对照试验，并采用标准化的结果报告，理想情况下应按骨循环学会（ARCO）分期和病变特征进行分层。预测模型的进展可能会进一步优化患者选择，并有助于将生物增强疗法应用于最有可能受益的患者。这些领域的进展对于缩小当前证据基础与该疾病所需的标准化、个体化治疗方案之间的差距至关重要。 结论 股骨头坏死仍是一种具有多变自然病程的挑战性疾病。针对早期股骨头坏死的治疗，现有多种药物及手术干预手段，其核心目标在于预防股骨头塌陷。在塌陷前病变的治疗中，髓芯减压术持续发挥着基础性作用，新兴证据支持生物增强策略的应用，其中骨髓浓缩液在文献中获得最多支持。辅助性手术操作如髋关节镜与植骨术，在与髓芯减压联合应用时也展现出良好疗效。现有文献体系受限于研究设计的异质性、高质量随机对照试验的缺乏，以及疗效评估指标与随访时长的差异性。尽管近期进展令人鼓舞，未来高质量研究仍需聚焦于治疗方案的标准化与疗效比较试验，以确定长期预后、建立标准化治疗路径，并优化患者诊疗体系。