Edoxaban Tosylate

编者按：前列腺癌是男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤之一；目前，我国的初诊前列腺癌患者中，68%已处于晚期，诊疗形势不容乐观。为此，北京康盟慈善基金会特别发起“泌尿肿瘤规范化诊疗学术推广系列”活动，以期推动国内前列腺癌规范化治疗的发展，改善晚期前列腺癌患者生存。在前列腺癌诊疗的全程管理中，转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）是患者刚刚步入晚期疾病的第一个重要治疗“关口”，通过高效、安全的治疗方案最大程度延缓进展至转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的终末期疾病阶段，是临床医生和患者的主要治疗目标。在刚刚落幕的2025年ASCO-GU大会上，mHSPC领域有多项研究强调了这一治疗理念，并且对雄激素受体通路抑制剂（ARPI）的临床优化选择带来了诸多启发。《肿瘤瞭望-泌尿时讯》特邀四川大学华西医院董强教授解读最新研究进展如下。 01 《肿瘤瞭望-泌尿时讯》 从疾病病程来看，mHSPC是mCRPC前的阶段。那么，为什么要抓住mHSPC这一治疗的关键时期？目前mHSPC的治疗现状如何？ 董强 教授 四川大学华西医院 当我们谈及前列腺癌的诊断和治疗，尤其是前列腺癌的全程管理中，mHSPC是大多数情况下我们无法绕过的一个重要“关口”。转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）和转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）是前列腺癌病程中的两个阶段，两者的预后有显著差异。 mHSPC阶段患者对雄激素剥夺治疗（ADT）仍然敏感，肿瘤细胞的生长依赖于雄激素信号通路。在这一阶段，通过积极的治疗干预，可以有效控制肿瘤进展，延长患者的生存期。在ADT治疗下，mHSPC患者的中位总生存期（OS）约为3～5年，部分患者通过联合治疗（如ADT联合新一代ARPI或化疗）可以进一步延长生存期[1]。mCRPC阶段患者则对ADT产生耐药性，肿瘤细胞不再依赖于雄激素信号通路，疾病进展迅速，预后较差。mCRPC患者的中位OS通常仅为1～2年，且治疗选择有限，主要以化疗、ARPI和放射性核素治疗为主[2]。 由此可见，抓住mHSPC这一关键治疗时期，一方面有助于延缓疾病进展至mCRPC阶段，从而延长患者的生存期[3]；另一方面有助于维持或改善生活质量，因为mHSPC阶段的治疗相对温和，患者的生活质量较高，而一旦进展至mCRPC阶段，患者往往需要接受更为强烈的治疗（如化疗），转移性疾病负荷高且治疗的毒副作用大，导致患者的生活质量下降。 谈到mHSPC的治疗，我们知道ADT是mHSPC治疗的基础，通过抑制睾丸和肾上腺来源的雄激素，控制肿瘤生长。然而，从临床研究和临床实践来看，单用ADT的疗效较为有限，患者通常在1～2年内进展为mCRPC[4]。近年来，恩扎卢胺、阿帕鲁胺等雄激素受体通路抑制剂（ARPI）联合ADT已成为mHSPC的标准治疗方案之一。ENZAMET、ARCHES等大型III期研究已经证实，在ADT基础上联合ARPI，能够进一步阻断AR信号通路，并显著延长患者的无进展生存期（PFS）和OS[5-6]。因此，临床需要抓住mHSPC这一关键治疗时期，给予恩扎卢胺等具有明确生存获益的ARPI方案治疗，从而使患者的治疗获益最大化。 02 《肿瘤瞭望-泌尿时讯》 目前，指南主要基于疾病负荷来选择系统治疗方案。能否结合临床实践以及ASCO-GU大会的研究进展，谈谈mHSPC患者的ARPI治疗方案选择？ 董强 教授 四川大学华西医院 这个问题也是临床实践中经常遇到的治疗“选择题”。临床需要基于患者的个体情况来决策，例如对肿瘤负荷的评估。高肿瘤负荷通常指存在内脏转移（如肝、肺转移）或≥4个骨转移灶，且至少1个骨转移灶位于脊柱或骨盆之外；目前，国内外指南主要基于肿瘤负荷来选择ARPI方案。其中，恩扎卢胺+ADT方案可用于高、低肿瘤负荷患者，这在III期临床试验中已经得到验证；也有一些ARPI方案主要应用于高肿瘤负荷患者，在低肿瘤负荷患者中的循证医学证据尚不充分。 那么，在针对不同肿瘤负荷或其他临床特征的患者，不同ARPI方案的疗效获益是否有差异？2025年ASCO-GU大会报道了一项Living network荟萃分析（LNMA）[7]，纳入了来自11项研究的12628 例mHSPC患者，以评估达罗他胺与其他ARPI药物在不同肿瘤负荷（高或低）和不同转移时间（同时或异时转移）mHSPC患者中的疗效比较。 研究结果主要有以下几方面的发现：（1）总体上，不同ARPI方案相较于单独ADT，在不同肿瘤负荷和不同转移时间mHSPC患者中均有显著的rPFS获益；（2）与其他ARPI方案（阿比特龙，恩扎卢胺）相比，达罗他胺方案的rPFS并没有显著差异；（3）但在低瘤负荷疾病中，恩扎卢胺方案的rPFS显著优于阿比特龙方案（HR 0.67，95%CI：0.47-0.96）；在同时转移性疾病患者中，恩扎卢胺方案的rPFS同样显著优于阿比特龙方案（HR 0.73，95%CI：0.59-0.89）。 △不同肿瘤负荷和转移时间mHSPC患者中不同ARPI方案及单药ADT的rPFS比较[7] 这些结果表明，总体上不同ARPI方案在不同肿瘤负荷和转移时间疾病患者中均有相较于ADT的疗效获益，但不同ARPI方案之间也存在一定的疗效差异，比如恩扎卢胺在低瘤负荷、同时转移性疾病患者中的rPFS优于阿比特龙。这些结果对临床个体化选择ARPI方案具有指导意义。 03 《肿瘤瞭望-泌尿时讯》 前列腺癌患者以合并症复杂的中老年人为主，药物安全性和药物相互作用也是临床的重要考量。能否结合临床实践以及ASCO-GU大会的研究进展，谈谈从这个角度如何选择ARPI方案？ 董强 教授 四川大学华西医院 前列腺癌发病人群确实以中老年人为主，随着年龄增长和衰老，这些患者可能存在复杂的基础疾病，包括高血压、糖尿病、高血脂、心脑血管疾病等，临床用药需考虑药物安全性及药物相互作用。例如，阿比特龙通过抑制肾上腺和其他组织中的17α-羟化酶（CYP17），减少雄激素的生成，为了减少肾上腺功能不全相关副作用，包括高血压、低血钾和液体潴留等，需辅助小剂量糖皮质激素，但同时也可能带来激素相关副作用；此外，阿比特龙是CYP3A4抑制剂，需注意与同类药物合用时可能增加血液浓度。 首先，糖尿病或血糖异常是中老年人常见慢性病，同时也是阿比特龙联合激素治疗的潜在不良事件之一。那么，血糖水平是否会影响ARPI治疗mHSPC患者的生存获益？2025年ASCO-GU报道的一项回顾性研究[8]，纳入了1591例初诊mHSPC患者，旨在评估阿比特龙、恩扎卢胺等ARPI对mHSPC患者血糖影响。研究结果显示，在接受阿比特龙治疗的mHSPC患者中，糖化血红蛋白A1C（HgbA1C）升高与生存期缩短相关（HgbA1C＞6.5 对比 HgbA1C＜6.5：41.5 vs 31.1个月，HR 0.79，95%CI：0.67-0.93）；而在接受恩扎卢他胺治疗的患者中，HgbA1C对生存期没有影响（HR 0.80，95%CI：0.60-1.07）。 △恩扎卢胺、阿比特龙治疗下不同HgbA1C水平患者的OS[8] 再者，心脑血管疾病也是中老年人的常见基础疾病，临床中患者可因血栓或卒中而需要接受长期的抗凝治疗，比如依度沙班（Edoxaban）是临床常用的直接口服抗凝药（DOAC），主要通过CYP3A4和CYP2J2代谢。目前临床使用的ARPI多为CYP3A4强诱导剂或抑制剂，可能会影响依度沙班的血药浓度。2025年ASCO-GU报道的一项前瞻性、多中心、开放、双臂平行研究[9]显示，使用和不使用恩扎卢胺时，依度沙班的平均暴露量相似，表明恩扎卢胺对依度沙班的血药浓度几乎没有影响。 △依度沙班在有或无恩杂卢胺影响下的平均曲线下面积（AUC）及药代动力学参数[9] 总之，在mHSPC患者ARPI方案的临床选择时，需充分考虑中老年患者可能存在复杂的基础疾病及合并症，注意治疗方案可能对疾病的影响以及产生的药物相互作用和毒副作用增加。上述研究结果表明，恩扎卢胺对患者血糖（HgbA1C水平）几乎没有影响，血糖高低也不会影响其生存获益，而不同血糖控制水平患者接受阿比特龙治疗的OS 存在差异；此外抗凝药依度沙班与恩扎卢胺联合应用不会影响暴露剂量。 04 《肿瘤瞭望-泌尿时讯》 NHT治疗mHSPC已经有明确的生存获益，近年来很多研究将PSA作为探讨治疗预后判断的标志物。能否结合临床实践以及ASCO-GU大会的研究进展，介绍一下恩扎卢胺治疗mHSPC的优势？ 董强 教授 四川大学华西医院 在前列腺癌诊疗实践中，前列腺特异抗原（PSA）不仅是重要的筛查和诊断标志物，也被作为监测疾病复发进展和评估疗效预后的标志物。在作为疗效预后评估时，临床研究中通常使用PSA降低深度，即PSA达到最低值（PSA nadir）或不可检测水平（PSA＜0.2 ng/mL）。PSA最低值越低患者的复发风险可能越低，转化为生存期获益；而PSA达到不可检测水平的患者，通常意味着肿瘤得到较好的控制，此类患者的预后往往较好。 2025年ASCO-GU大会报道的一项研究[10]，评估了晚期前列腺癌男性国际注册中心（IRONMAN）中接受ADT单药治疗、ADT + ARPI和ADT +多西他赛治疗的mHSPC患者的PSA反应和预后差异，结果显示达到PSA最低值＜0.2 ng/mL的mHSPC患者的复发率低于未达到最低值的患者。在已经报道的ARPI治疗mHSPC的大型III期临床试验中，也探索性分析了PSA深度作为疗效预后的评估价值，例如在阿帕鲁胺的TITAN研究中，有51%的患者在治疗3个月后达到了PSA＜0.2 ng/mL，而且这些患者的PFS和OS优于未达到PSA深度降低的患者[11]；而在针对中国mHSPC患者的China ARCHES研究中，超过76.3%的患者在恩扎卢胺治疗期间达到了PSA不可检测水平（PSA＜0.2 ng/mL），显示出恩扎卢胺在中国mHSPC患者中有良好的PSA深度降低效果[12]。 △China ARCHES研究：恩扎卢胺组和安慰剂组分别有76.3%和22.8%的患者达到PSA不可检测水平[12] 上述研究表明，PSA深度是ARPI治疗mHSPC中有应用潜力的预测标志物，而恩扎卢胺等已经应用于中国临床实践的ARPI，在深度降低PSA方面显示了非常不错的优势，有望转化为更好的生存获益。 参考文献 上下滑动查看更多内容 [1]Sweeney, C. J., et al. (2015). Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. New England Journal of Medicine, 373(8), 737-746. [2]de Bono, J. S., et al. (2011). Abiraterone and Increased Survival in Metastatic Prostate Cancer. New England Journal of Medicine, 364(21), 1995-2005. [3]James, N. D., et al. (2017). Abiraterone for Prostate Cancer Not Previously Treated with Hormone Therapy. New England Journal of Medicine, 377(4), 338-351. [4]Fizazi, K., et al. (2017). Abiraterone plus Prednisone in Metastatic, Castration-Sensitive Prostate Cancer. New England Journal of Medicine, 377(4), 352-360. [5]Sweeney CJ, Martin AJ, Stockler MR, et al. Testosterone suppression plus enzalutamide versus testosterone suppression plus standard antiandrogen therapy for metastatic hormone-sensitive prostate cancer (ENZAMET): an international, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2023;24(4):323-334. doi:10.1016/S1470-2045(23)00063-3 [6]Armstrong AJ, Azad AA, Iguchi T, et al. 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(2019). Apalutamide for Metastatic, Castration-Sensitive Prostate Cancer. New England Journal of Medicine, 381(13), 1235-1246. [12]Zhang, Q., et al. (2024). Efficacy and Safety of Enzalutamide in Chinese Patients with mHSPC: Results from the China ARCHES Study. Journal of Clinical Oncology, 42(suppl 5; abstr 184). 董强 教授 四川大学华西医院泌尿外科、主任、主任医师、教授、博士研究生导师 四川大学华西医院泌尿外科研究所副所长、前列腺疾病研究室主任香港中文大学外科曹光彪客座教授四川省学术和技术带头人四川省泌尿质控中心主任卫生部国家重点临床专科负责人第四届“国之名医·优秀风范”获得者 "天府青城计划"医药卫生领军人才中华医学会男科分会副主任委员中华医学会男科分会前列腺学组组长 中华医学会泌尿外科分会男科学组副组长中国医师协会男科医师分会副会长中国医师协会男科医师分会前列腺健康咨询与管理专家委员会委员中国医疗保健国际交流促进会泌尿男性生殖医学分会副主任委员中国泌尿男科医学技术与装备创新联盟委员亚洲男科学会常委亚洲男科学会疾病指南编写委员会委员四川省医学会男科专委会候任主任委员与青年委员会主任委员四川省医学会泌尿外科专委会微创泌尿外科专业学组委员 四川省医师协会日间手术专业委员会副主任委员 特别鸣谢：北京安斯泰来医药有限公司 （来源：《肿瘤瞭望-泌尿时讯》编辑部） 声 明 凡署名原创的文章版权属《肿瘤瞭望》所有，欢迎分享、转载。本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。