Canerpaturev(University of Utah)

**背景**胃肠道（GI）恶性肿瘤，如结直肠癌（CRC）、胰腺导管腺癌（PDAC）、胃癌、食管癌和肝细胞癌（HCC），构成了全球主要的癌症负担，且尽管全身治疗取得进展，其预后仍然较差。免疫疗法在大多数胃肠道肿瘤中的疗效有限，主要归因于免疫抑制性肿瘤微环境（TME），其特征为基质屏障、低肿瘤免疫原性和免疫排斥。溶瘤病毒（OVs）已成为一种新型治疗模式，具有诱导直接肿瘤溶解并同时重编程肿瘤微环境的能力。**方法**本文是对胃肠道恶性肿瘤中溶瘤病毒疗法的叙述性综述和证据综合。通过2010年1月至2025年5月期间对PubMed、Scopus和ClinicalTrials.gov的迭代检索确定相关文献，使用"oncolytic virus"、"oncolytic virotherapy"、"clinical trial"及疾病特异性术语的组合。优先考虑经同行评审的早期和后期临床试验、与胃肠道癌症直接相关的机制研究以及共识性综述。**结果**溶瘤病毒在胃肠道恶性肿瘤中的临床开发显示出异质性但具有前景的活性。在PDAC中，呼肠孤病毒和腺病毒平台的早期试验显示了安全性和免疫激活，尽管疗效仍受限于基质和递送障碍。在CRC中，特别是在微卫星稳定型疾病中，enadenotucirev和牛痘病毒平台等OVs已证明具有肿瘤选择性复制，并与免疫检查点抑制剂具有潜在协同作用，尤其是在肝转移中。HCC是胃肠道癌症中OV转化最成熟的模型，诸如pexastimogene devacirepvec（Pexa-Vec）等牛痘病毒平台尽管在后期试验中生存结局不一，但已显示出免疫激活。在胃癌和食管癌中，临床证据仍然有限，但少量针对端粒酶选择性和牛痘病毒OV平台的早期研究已证明其可行性、安全性和初步生物学活性。**结论**OVs正在从实验性溶细胞制剂演变为胃肠道肿瘤学中的免疫调节平台。其临床成功将取决于克服胃肠道特有的解剖和免疫学屏障、优化递送方法以及整合生物标志物驱动的患者选择。HCC为胃肠道恶性肿瘤中的关键概念验证提供了依据，其转化见解可应用于其他肿瘤类型。**胃肠道肿瘤学中未满足的需求：溶瘤病毒治疗的背景与意义**胃肠道恶性肿瘤（包括结直肠癌、胰腺导管腺癌、胃癌、食管癌和肝细胞癌）在全球癌症发病率和死亡率中占据重要比例。尽管多模式治疗策略不断进步，但许多患者（尤其是晚期或转移性疾病患者）的预后仍然不佳。免疫检查点抑制剂虽已改变部分恶性肿瘤的治疗格局，但在大多数胃肠道癌症中的疗效有限，尤其在微卫星稳定型结直肠癌和胰腺导管腺癌中反应率极低。这一现状凸显了开发能够克服肿瘤内在及微环境耐药策略的迫切需求。胃肠道恶性肿瘤的一个决定性特征是其高度复杂且常呈免疫抑制状态的肿瘤微环境。胰腺导管腺癌中致密的促结缔组织增生性基质阻碍药物递送和免疫细胞浸润，形成"基质堡垒"；结直肠癌（尤其肝转移）中免疫排斥和抑制性髓系细胞群导致免疫治疗耐药；胃癌表现出显著的分子和免疫异质性；肝细胞癌中慢性炎症、病毒性肝炎、肝硬化和免疫耐受的相互作用形成了独特且免疫抑制的肝脏微环境。这些因素共同导致大多数胃肠道肿瘤被定性为"免疫冷"肿瘤，构成有效免疫治疗的主要障碍。溶瘤病毒通过多种互补的作用机制应对上述挑战，其作用远超直接的肿瘤细胞裂解。根据Gujar等人的总结，OVs至少通过四种不同但相互关联的机制发挥抗肿瘤活性：(i)在肿瘤细胞内选择性感染和复制导致直接溶瘤作用；(ii)诱导免疫原性细胞死亡，释放肿瘤相关抗原、损伤相关分子模式和病原体相关分子模式，启动肿瘤特异性适应性免疫；(iii)调节肿瘤脉管系统，包括破坏异常肿瘤血管，进一步放大肿瘤细胞死亡并改变瘤内免疫转运；(iv)通过招募和激活树突状细胞、自然杀伤细胞和效应T细胞，同时减弱调节性T细胞和髓系来源抑制细胞的功能，重编程免疫抑制性肿瘤微环境。通过这些联合效应，OVs不仅是溶细胞制剂，还充当原位癌症疫苗和微环境重塑剂，具有将免疫学"冷"肿瘤转化为对免疫检查点阻断有反应的炎症性病变的潜力。在胃肠道恶性肿瘤中，OV治疗的原理尤其具有说服力，因为实现有意义的治疗获益需要局部和全身免疫调节的共同参与。肝脏作为具有双重血供和固有耐受特性的独特免疫器官，为OV递送和疗效既提供了机会也带来了挑战。OVs的静脉递送可能优先靶向肝脏肿瘤，而局部区域方法如经动脉给药或与经动脉化疗栓塞联合为肝细胞癌提供了额外治疗途径。同样，图像引导和内镜递送技术的进步（包括内镜超声引导的瘤内注射）扩展了OV治疗在胰腺导管腺癌等解剖学挑战性肿瘤中的可行性。过去十年中，OVs在胃肠道恶性肿瘤中的临床开发进展迅速，多种平台（包括腺病毒、牛痘病毒、单纯疱疹病毒和呼肠孤病毒）正在不同疾病背景下进行评估。虽然单药治疗通常显示出有限的疗效，但新兴证据支持OVs作为联合治疗方案的一部分，特别是与免疫检查点抑制剂、化疗和靶向治疗联用。**研究内容与方法**研究人员对胃肠道恶性肿瘤中溶瘤病毒疗法进行了叙述性综述和证据综合。通过2010年1月至2025年12月期间对PubMed、Scopus和ClinicalTrials.gov的结构化迭代检索确定相关文献，使用布尔运算组合与溶瘤病毒和胃肠道恶性肿瘤相关的术语。优先考虑经同行评审的早期和后期临床试验、与胃肠道癌症直接相关的机制和转化研究，以及用于背景框架的近期或共识性综述。纳入标准包括胃肠道癌症中的OV临床试验和涉及病毒递送、肿瘤生物学、免疫调节或治疗机制的转化研究。排除病例报告和无明确转化相关性的临床前研究。该综述未遵循预定的系统综述方案，因此未进行正式偏倚风险评估、定量证据综合和荟萃分析。研究团队采用的样本队列来源为上述数据库中2010年至2025年间发表的临床试验数据，涵盖胰腺导管腺癌、结直肠癌、肝细胞癌、腹膜癌病及胃食管癌等多个疾病类型。**研究结果****胰腺导管腺癌（PDAC）：基质堡垒**针对胰腺导管腺癌的OV临床研究聚焦于通过多种递送和分子武装策略克服肿瘤特征性的免疫抑制和致密基质微环境。ONYX-015试验早期确立了内镜超声引导的瘤内注射是该人群中生物制剂可行且安全的递送途径。Pelareorep联合吉西他滨的II期评估显示生存结局优于历史单药治疗（吉西他滨单药），并与FOLFIRINOX方案报告的范围相似，且耐受性更好。VCN-01（表达透明质酸酶的工程化腺病毒）的临床数据显示其全身给药安全，并可能增强标准化疗方案的活性。ParvOryx试验表明H-1细小病毒可在晚期转移性疾病患者中诱导免疫激活和T细胞反应。NG-350A试验提供了下一代载体的机制验证，显示全身递送可在肿瘤内实现抗CD40转基因表达。LOAd703研究使用携带TMZ-CD40L和4-1BBL武装的腺病毒，证明重复瘤内注射联合化疗耐受性良好，并能刺激肿瘤特异性T细胞扩增。近期评估talimogene laherparepvec（T-VEC）的I期试验强调，虽然经内镜递送可实现注射病灶的局部控制，但鉴于PDAC的全身性特征，这些疗法与全身免疫调节剂整合时可能最为有效。总体而言，OVs单药疗效仍受限于PDAC的生理屏障，该领域正转向将全身病毒递送与转基因介导的免疫重塑和检查点抑制相结合的多模式策略。**结直肠癌（CRC）与肝转移**转移性结直肠癌的研究日益关注利用OVs"加热"通常对免疫治疗无反应的肿瘤，尤其是常见的微卫星稳定亚型。enadenotucirev试验确立了静脉递送是到达肿瘤部位并触发CD8? T细胞进入先前免疫惰性环境的可行途径。Pelareorep联合化疗证明病毒可直接归巢至肿瘤细胞（特别在KRAS突变病例中），并取得令人鼓舞的生存结局。PexaVec联合durvalumab±tremelimumab在难治性错配修复缺陷结直肠癌中安全可耐受，但临床疗效有限。两项首次人体静脉牛痘病毒试验（JX-963/vvDD和vvDD-CDSR）确立了全身静脉递送溶瘤牛痘病毒至结直肠肿瘤的可行性和生物学活性，同时凸显中和抗体快速出现是核心转化障碍。TG6002试验（经肝动脉给药联合口服5-氟胞嘧啶）证明即使在重度预处理患者中，直接肝内动脉递送也能实现局部病毒复制和免疫激活。总而言之，OVs能安全地改变CRC微环境，但MSI-H和MSS亚型之间仍存在显著疗效差距。未来研究可能侧重于识别预测性生物标志物以发现潜在应答者，并改进区域递送方法以确保武装病毒载体能有效穿透和瓦解转移性肝病灶的独特防御。**肝细胞癌（HCC）**肝细胞癌中溶瘤病毒疗法的评估已从初步剂量探索扩展到大规模III期比较试验和多重转基因武装载体的开发。Heo等人的II期试验初步提示Pexa-Vec在晚期HCC患者中具有剂量依赖性生存获益。随后的III期PHOCUS试验发现，序贯瘤内Pexa-Vec继以口服索拉非尼在晚期HCC患者中并未比索拉非尼单药改善总生存期，导致研究提前终止。PHOCUS是迄今为止胃肠道溶瘤病毒疗法中最具指导意义的阴性试验，其失败原因包括：序贯而非同时给药方案可能在机制上欠佳；索拉非尼作为全身治疗骨架已落后于当前标准；入组免疫异质性人群且未进行前瞻性生物标志物分层。近期VG161（表达IL-15、IL-12、IL-15R∝和抑制PD1-PDL-1融合蛋白的工程化HSV）I期试验在既往全身治疗失败的难治性HCC患者中探索了客观反应和安全性。现有数据提示，同步抗乙型肝炎治疗似乎不干扰病毒复制或临床活性，这对肝炎相关HCC患者的持续开发具有重要意义。**腹膜癌病**腹膜癌病中溶瘤病毒疗法的临床证据相对有限。GL-ONC1（溶瘤牛痘病毒，腹腔内给药）的I期研究提供了支持该策略可行性的早期证据，未报告剂量限制性毒性，不良事件主要为短暂症状。研究利用腹水/腹膜液作为实时液体活检，在几乎所有参与者的第一个治疗周期中确认了体内复制和溶瘤作用，但中和抗体的快速出现限制了后续周期的溶瘤效应。BioTTT001（腹腔内给药的溶瘤腺病毒）的早期研究显示，在重度预处理的胃肠道来源腹膜癌病患者中，腹腔内递送武装溶瘤腺病毒可行且可耐受，具有瘤内病毒活性和初步临床获益信号。**胃癌和食管癌**胃癌和食管癌中OV的临床开发进展较慢，但越来越多的早期证据支持该方法在上消化道恶性肿瘤中的可行性。Telomelysin（OBP-301，一种端粒酶特异性复制型腺病毒，人端粒酶逆转录酶启动子驱动E1基因表达）是该背景下研究最广泛的平台。在不可切除、放化疗难治性食管癌患者的I期试验中，内镜瘤内注射OBP-301联合放疗耐受性良好，并在部分患者中产生局部完全缓解。HF10（canerpaturev，一种减毒溶瘤HSV-1）在不可切除胰腺、头颈和食管恶性肿瘤中证明了安全性和瘤内病毒活性证据。H101（Oncorine）是全球首个获得监管批准的溶瘤病毒，已联合化疗用于晚期头颈和食管鳞状细胞癌，并扩展至胃腺癌。腹腔给药正成为伴腹膜播散胃癌的重要策略，临床前模型显示腹腔内递送溶瘤牛痘病毒可重振局部免疫反应并与免疫检查点阻断协同。**跨疾病比较视角**各胃肠道恶性肿瘤的试验数据交叉比较揭示了具有转化意义的模式。HCC已成为OV开发中最易处理的胃肠道肿瘤类型：II期试验中瘤内Pexa-Vec产生剂量依赖性生存信号，VG161在难治性HCC中显示出令人鼓舞的反应和生存结局。CRC呈现二分局面：MSI-high肿瘤已被公认为免疫检查点抑制剂敏感，而OV信号不成比例地集中在MSS/错配修复功能完整肿瘤中，治疗需求最大但免疫基线最具限制性。PDAC代表最具抵抗性的胃肠道肿瘤类型，由致密促结缔组织增生性基质、深度免疫排斥和神经包绕的解剖位置驱动，但已见证比其他任何胃肠道肿瘤类型更多的武装载体开发（VCN-01、LOAd703、NG-350A、ParvOryx、T-VEC、HF10），正在接近机制验证平台期。胃癌、食管癌和腹膜癌病在临床成熟度上落后，但共享内镜或腔内途径在解剖学上可及的特征。**转化障碍**胃肠道恶性肿瘤的肿瘤微环境是肿瘤进展、免疫逃逸和治疗抵抗的关键决定因素。纤维化和促结缔组织增生由癌症相关成纤维细胞驱动，增加组织硬度、升高间质压力、限制细胞毒药物和免疫效应细胞渗透，并通过分泌TGF-β等介质主动促进免疫抑制。免疫抑制性细胞群包括调节性T细胞（抑制效应T细胞反应、分泌IL-10和TGF-β）、肿瘤相关巨噬细胞（M2样极化表型支持肿瘤生长和免疫抑制）和髓系来源抑制细胞（通过营养耗竭、活性氧产生和细胞因子介导的抑制发挥作用）。解剖学障碍方面，胃肠道肿瘤位于深层层状、分隔的器官中，常被致密基质、内脏脂肪和关键血管结构包围。区域递送策略如腹腔内治疗（受异质性药物分布和纤维化结节穿透限制）和动脉内递送（受可变灌注和血管分流限制）已被开发。内镜超声引导和经皮技术的进步改善了对深部胃肠道肿瘤的访问，但升高的间质压力、基质僵硬和免疫排斥继续限制有效的瘤内分布。溶瘤病毒疗法面临根本性悖论：有效的病毒递送需要逃避免疫中和，而治疗疗效依赖于免疫激活。在GL-ONC1试验中，患者第一个治疗周期内确认了病毒复制和溶瘤作用，但中和抗牛痘病毒抗体的快速出现限制了后续周期的效应，直接例证了维持病毒复制/持续与触发宿主抗病毒免疫清除之间的生物学张力。**新兴策略**为克服胃肠道肿瘤微环境的物理、免疫和抗病毒屏障，需要以病毒为中心的工程方法。在纤维化胃肠道肿瘤中，武装OVs表达细胞外基质修饰酶（特别是透明质酸酶）已被证明可通过局部降解基质屏障增强病毒传播和抗肿瘤疗效。VCN-01（表达PH20透明质酸酶的溶瘤腺病毒）是该策略转化最先进的例子。免疫调节转基因的递送方面，IL-12武装和CXCL9/CXCL10武装的OVs可招募和激活感染肿瘤内的效应免疫细胞，同时限制全身细胞因子毒性。双特异性T细胞衔接器（BiTE）整合到OV基因组中可将内源性T细胞重定向至肿瘤细胞。先进递送方式包括内镜超声引导的精确瘤内注射（临床验证可实现高局部浓度同时最小化全身暴露）、肝动脉导管递送（实现肝肿瘤高局部暴露同时限制全身分布）以及细胞载体系统。间充质干细胞因其肿瘤归巢特性而被广泛研究为OV载体，可减少循环中免疫介导的清除。T淋巴细胞和细胞因子诱导杀伤细胞也能在全身循环中保护病毒颗粒免受中和抗体影响。巨噬细胞载体平台（如ZIFOA-M）通过下调"别吃我"信号并维持M1极化巨噬细胞表型增强抗肿瘤免疫。细胞膜伪装病毒递送系统（如Epv@CMP）延长全身循环、增强肿瘤特异性积累并促进病毒复制。合理联合治疗方面，OVs与PD-1/PD-L1阻断联合已被证明可放大CD8? T细胞浸润、提高CD8?/Treg比率、耗竭免疫抑制群体。OVs与CAR-T细胞疗法互补：病毒感染为肿瘤微环境做准备，部分解除免疫抑制，改善T细胞转运和抗原可用性。工程化OVs还可诱导感染肿瘤细胞上合成CAR靶标表达，使CAR-T细胞识别原本异质或抗原低表达的肿瘤。抗血管生成方法促进血管正常化，改善肿瘤灌注和免疫细胞浸润。化疗和放疗通过诱导免疫原性细胞死亡增强OV治疗。**生物标志物与患者选择**候选生物标志物按机制类别组织。病毒进入受体表达（如HSV的Nectin-1/CD111、麻疹病毒的CD46、腺病毒的CAR）是预测性而非预后标志物，但受体表达单独不足以解释患者间病毒复制差异。干扰素刺激基因（ISG）高基线表达的肿瘤表现出减弱的病毒复制，构成候选阴性预测生物标志物。基线肿瘤免疫微环境特征（包括瘤内CD8? T细胞密度、三级淋巴结构形成和T细胞炎症基因签名）与OV治疗及OV-检查点抑制剂联合反应相关，但这些特征在许多实体瘤中独立于治疗而具有预后性。药效学标志物包括治疗后瘤内病毒复制与脱落（通过肿瘤活检PCR、外周血病毒脱落测定和报告基因PET量化）以及血清细胞因子谱和T细胞受体克隆性分析。当前OV临床试验多为小型单臂I/II期研究，设计上无法区分预测性和预后效应；入组重度预处理、生物学异质人群进一步稀释生物标志物信号；检测平台、采样时间点和分析截断值的标准化不足。生物标志物驱动的患者选择可能是提高未来胃肠道肿瘤学OV试验反应率的最具影响力的杠杆。**未来方向与试验设计**新辅助和机会窗试验设计为评估胃肠道恶性肿瘤中的OV治疗提供了独特框架，术前短治疗窗口可实现OV给药前后的配对肿瘤采样，便于高分辨率分析病毒复制、免疫细胞浸润、细胞因子信号和空间免疫结构。腹膜癌病代表OV转化的高优先级领域，腹腔内递送可实现高局部病毒浓度和直接肿瘤接触。逻辑门控和合成生物学驱动的OVs可编程为响应肿瘤特异性信号（缺氧、异常信号通路或蛋白酶活性）选择性复制。与标准治疗整合方面，OVs作为单药在大多数胃肠道恶性肿瘤中不太可能实现持久临床获益，其主要价值在于启动和增强对其他治疗的反应。检查点抑制剂联合是最有前途的策略。制造方面，OVs作为活体复制型生物制品，其生产比亚型分子或重组蛋白复杂得多，每个平台具有不同的生产细胞底物、纯化化学、批次一致性参数和质量控制测定。递送程序的标准化、效力测定和产品表征、监管框架和生物安全考虑（包括通过粪便、尿液、腹水液等胃肠道相关区室的病毒脱落评估）是需要解决的关键操作问题。**讨论与结论**本综述的局限性在于作为叙述性和转化性综合，文献选择主要基于科学相关性、临床意义和转化潜力，而非预定的系统综述方案，未进行正式偏倚风险评估和定量证据综合。溶瘤病毒疗法代表了胃肠道恶性肿瘤中一种新兴的治疗范式，将直接肿瘤溶解与免疫介导的肿瘤重编程相结合。在结直肠癌、胰腺癌、胃癌和肝细胞癌中，OVs已显示出将免疫学"冷"肿瘤转化为免疫反应状态的潜力。然而，临床转化仍受限于复杂的肿瘤微环境、解剖递送障碍和宿主抗病毒免疫。当前证据表明，OVs的最大价值在于联合策略而非单药治疗。通过增强抗原呈递、促进T细胞浸润和调节免疫检查点，这些制剂可增强对免疫治疗、化疗和靶向治疗的反应。未来进展将取决于合理的试验设计、生物标志物驱动的患者选择和工程化病毒平台的进步。凭借持续的转化创新和优化的临床整合，溶瘤病毒疗法作为胃肠道肿瘤学中一种多功能的免疫调节方法具有显著前景。