Loncastuximab tesirine

摘要：抗体-药物偶联物（ADCs）已成为一类有前景的抗癌药物。目前，食品药品监督管理局已批准12种化合物，其中2种后来被撤回。此外，还有几种其他化合物目前正在不同的临床开发阶段。尽管在不同类型的肿瘤中观察到显著的抗肿瘤活性，但不良事件和耐药性的发展在它们的使用中代表了重大挑战。在过去几年中，越来越多的临床试验一直在测试这些药物与其他抗癌药物的不同组合，例如传统化疗、免疫检查点抑制剂、单克隆抗体和小分子靶向药物，报告了基于可能的协同效应和在不同类型的肿瘤中改善治疗结果的潜力的有希望的结果。在这里，我们将回顾ADCs与其他抗肿瘤药物的组合，旨在描述当前的最新技术和未来的发展方向。 1.引言 抗体-药物偶联物（ADCs）是抗癌药物中发展最快的类别之一。在过去的几年中，已有几种ADCs被批准作为癌症治疗的单药疗法（见表1和2），还有许多其他药物目前正在临床开发中。 ADCs由三个主要成分组成：单克隆抗体（mAb）、连接子和细胞毒素药物（也称为有效载荷）（见图1）。有效载荷通过连接子与mAb连接。一旦mAb组分与其目标抗原结合，抗原-ADC复合物就会被肿瘤细胞内化，并且在肿瘤部位投递和释放有效载荷。目前，连接子被分类为可切割和不可切割。在可切割连接子中，存在不同程度的稳定性：不太稳定的连接子在被切割时可能会触发旁观者效应，释放远离目标肿瘤细胞的有效载荷，导致邻近细胞的破坏。不可切割连接子在循环中稳定，在内部化后响应溶酶体酶释放有效载荷。考虑到旁观者效应被认为是ADC活性的重要组成部分，优化连接子稳定性对ADC效果至关重要。三种组分在血液中的比例因使用的连接子类型和分子的整体完整性而异。 图1. 抗体-药物偶联物（ADC）的特异性。不同组分和特异性的ADC的图形表示。每个ADC都因其靶点、有效载荷和连接体的不同而与其他ADC不同。它可以与不同的药物结合。BCMA：B细胞成熟抗原；EGFR：表皮生长因子受体；HER2：人类表皮生长因子受体2；FRα：叶酸受体α；Trop-2：滋养层细胞表面抗原-2；MMAE：单甲基奥瑞他汀E；MMAF：单甲基奥瑞他汀F。 尽管最初有效，但肿瘤细胞最终会对ADCs产生抗性，限制了它们的使用。已经描述了几种抗性机制，包括抗原水平的变化（如表达改变或突变）、内吞作用机制和囊泡运输的变化、溶酶体活性缺陷（pH、蛋白酶）、促凋亡和抗凋亡因子的不平衡、信号通路的改变、药物外排泵活性增加。为了克服抗性，正在积极研究几种策略，包括改进ADC组分，如改变细胞毒素剂，以减少外排泵的亲和力，改变连接子，使用双特异性或双表位ADCs，以及开发组合策略。与其他抗癌药物的组合策略被视为提高ADCs效果和克服抗性的潜在方法，最终改善治疗结果。理想的组合应该是与以协同方式促进抗肿瘤效果的药物，同时具有最小的重叠毒性。迄今为止，ADCs与其他药物的组合主要在血液恶性肿瘤领域获得批准（见表3）。其中，brentuximab vedotin（BV）和polatuzumab vedotin（PV）已与化疗药物和利妥昔单抗联合开发，用于治疗各种类型的B细胞和T细胞淋巴瘤。此外，gemtuzumab ozogamicin（GO）与化疗联合已获批准用于治疗急性髓系白血病（AML）。最近，enfortumab vedotin（EV）和pembrolizumab的组合已获得食品药品监督管理局（FDA）批准，用于治疗局部晚期或转移性尿路上皮癌（la/mUC），与标准护理相比，这种组合显示了改善的总生存期（OS）。 尽管已有这些批准，但仍有很大的改进空间，并且有许多正在进行的试验正在评估ADCs与各种抗癌药物的组合。在研究最多的组合中，与化疗的组合经常面临毒性的挑战，这可能取决于非靶向毒性，但也取决于ADC的特性，如可切割连接子的存在和高药物-抗体比率。另一方面，尽管许多临床试验评估了与免疫检查点抑制剂（ICIs）的组合，但只有上述EV与pembrolizumab的组合显示了与之前标准疗法相比的OS益处。最后，双重ADC靶向剂阻断可以提高治疗效果的假设仍然很有趣，特别是随着新一代ADCs的发展。在这里，我们将回顾ADCs与其他抗癌药物组合的主要临床结果。 2.临床开发中的组合：ADCs与化疗的组合 ADCs所释放的细胞毒素有效载荷与化疗药物之间的协同作用来自于对肿瘤细胞的双重细胞毒素影响，类似于使用具有不同作用机制的药物的传统化疗组合。这种方法旨在防止通常与单一药物治疗相关的抗性发展。然而，将ADCs与细胞毒素药物结合存在挑战，主要是由于重叠毒性的风险。理想的化疗伴侣应该能够增强效果而不是增加毒性。深入理解细胞周期以及不同药物作用的阶段，以及了解化疗如何影响表面抗原表达的调节，可能有助于决定要开发的组合。目前正在开发多种ADCs与细胞毒素药物的组合，用于实体瘤和血液恶性肿瘤的治疗。某些组合已经获得批准，用于治疗淋巴瘤和白血病（见表3）。在以下段落中，我们将概述ADCs与化疗组合的主要临床发现（见表S1）。 2.1.ADCs 作为单一药物与化疗联合使用的批准：临床试验的主要结果 2.1.1.Gemtuzumab ozogamicin （GO）是一种通过可切割连接子与一种细胞毒素抗生素卡利奇霉素衍生物相连的重组单克隆抗体，靶向CD33抗原。2000年5月，FDA加速批准了GO用于治疗不适合常规化疗的CD33阳性复发性急性髓系白血病（AML）患者。然而，III期SWOG S0106试验发现，将GO添加到化疗[柔红霉素和阿糖胞苷（DA）]中与单独化疗相比，在结果上没有统计学上显著差异，并且组合臂的死亡率更高。基于这些结果，2010年6月，辉瑞自愿从市场上撤回了GO。尽管如此，GO在III期ALFA-0701试验中与DA一起使用替代的分次剂量计划进行了进一步评估，并在II期AML-19试验中作为单药治疗。在ALFA-0701试验中，将较低分次剂量的GO与化疗结合使用，结果显示无事件生存期（EFS）和总生存期（OS）有显著改善，尽管GO组中3级（G3）或更高不良事件（AEs）的频率更高（主要是感染和皮肤毒性）。基于这些结果，GO在2017年被FDA重新批准，与DA或作为单药治疗用于治疗CD33阳性新诊断的AML患者。2020年6月，基于AAML0531试验的结果，该批准被扩展到儿科人群，该试验表明与单独化疗相比，接受GO和化疗组合治疗的患者有更好的结果。其他研究还探讨了GO与其他化疗方案在AML患者中的组合，如阿糖胞苷和米托蒽醌以及高剂量阿糖胞苷、米托蒽醌和全反式维甲酸。此外，正在进行的研究正在探索GO、米托蒽醌和依托泊苷（NCT03839446）以及脂质体阿糖胞苷-柔红霉素（NCT05558124）对同一患者群体的联合应用。 2.1.2.Brentuximab vedotin （BV）是一种抗CD30单克隆抗体，通过蛋白酶可切割连接子与抗有丝分裂细胞毒素单体auristatin-E（MMAE）相连。基于其已证明的临床疗效和对霍奇金淋巴瘤（HL）和间变性大细胞淋巴瘤患者的批准，BV进一步与其他治疗方案联合进行了研究。在涉及未经治疗的HL患者的I期试验中，BV与标准ABVD（多柔比星-博来霉素-长春新碱-氮烯咪胺）方案或修改后的AVD（不含博来霉素的ABVD）方案联合进行了评估。结果显示，完全缓解（CR）率相当，但ABVD臂的G3不良事件（AEs）率显著更高，特别是肺毒性。基于这些结果，得出结论BV不应在含有博来霉素的方案如ABVD中使用。III期ECHELON-1研究比较了BV加AVD与标准ABVD方案在以前未经治疗的III期或IV期HL患者中的疗效。实验臂与ABVD组相比，在无进展生存期（PFS）和OS率方面有所提高，并且安全性可控。基于这些结果，2018年3月，FDA批准了BV与AVD的组合用于治疗以前未经治疗的III/IV期HL。BV加化疗与单独化疗相比的优越性也在以前未经治疗的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者中得到证明。在III期ECHELON-2试验中，标准CHOP（环磷酰胺-多柔比星-长春新碱-泼尼松）方案与实验臂BV加CHP（由于与BV的神经毒性重叠，省略了长春新碱的修改CHOP）进行了比较，实验臂在PFS和OS方面都有所提高，G3或更高AEs的发生率相似。这种组合已在2018年11月获得FDA批准。2022年11月，治疗中出现了一个重大进展，FDA批准了涉及BV的第三种组合与化疗。这一批准代表了对2岁以上以前未经治疗的高风险经典HL（cHL）儿科患者的可用治疗选择的显著补充。III期AHOD1331研究表明，与标准ABVE-PC（多柔比星-博来霉素-长春新碱-依托泊苷-泼尼松-环磷酰胺）臂相比，BV与多柔比星、长春新碱、依托泊苷、泼尼松和环磷酰胺的组合有更优越的结果。目前正在进行许多其他试验，探索与血液恶性肿瘤的不同化疗方案的组合。一项包括1500名患者的大型III期试验比较了新组合方案BrECADD（BV加到依托泊苷、环磷酰胺、多柔比星、氮烯咪胺、地塞米松）与强化BEACOPP（博来霉素-依托泊苷-多柔比星-长春新碱-丙卡巴肼-泼尼松）方案在新诊断的高风险HL患者中的效果。初步结果表明新方案不逊色。 2.1.3.Polatuzumab vedotin Polatuzumab vedotin（PV）由一种抗CD79b单克隆抗体通过可切割连接子与MMAE相连。PV作为单药并未获得批准，但在2019年6月，基于一项Ib/II期试验的结果，该试验比较了其与苯达莫司汀和利妥昔单抗的疗效和安全性，PV获得了FDA的批准，用于治疗复发或难治性（R/R）弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者的治疗。在不同的淋巴瘤亚型中，与其他化疗组合中，最显著的是III期POLARIX试验，该试验比较了R-CHP与标准R-CHOP方案在未经治疗的DLBCL患者中的组合。实验臂在PFS方面有所获益，OS率相似。这项研究促成了2023年4月FDA批准PV-R-CHP组合用于未经治疗的DLBCL，未另行规定（NOS）或高级别B细胞淋巴瘤（HGBL）的治疗。 2.1.4.Inotuzumab ozogamicin Inotuzumab ozogamicin（INO），一种通过可切割连接子与卡利奇霉素有效载荷相连的抗CD22抗体，基于III期IN-NOVATE试验的结果，获得了FDA批准，作为单药用于治疗R/R B细胞前体急性淋巴细胞性白血病（ALL）患者。一项单臂II期试验研究了INO与mini-hyper CVD（环磷酰胺-长春新碱-甲氨蝶呤-阿糖胞苷）联合使用，有无blinatumomab，在B细胞ALL患者中的疗效。它在OS方面显示出有希望的疗效，并且在加入blinatumomab的臂中，生存结果更加有利。在带有费城染色体阴性B细胞ALL的老年患者（≥60岁）亚组中，超过70%的患者经历了G3-4血液学毒性。因此，需要进一步调整和改进组合方案，以提高耐受性。其他研究评估了INO与各种化疗药物联合使用的疗效和安全性。 2.1.5.Trastuzumab emtansine Trastuzumab emtansine（T-DM1）是一种ADC，它通过不可切割连接子将针对人表皮生长因子受体2（HER2）的人源化单克隆抗体曲妥珠单抗与美登素毒素-DM1结合起来。它成为了第一个获得批准用于实体恶性肿瘤治疗的ADC，基于III期EMILIA试验，该试验包括晚期乳腺癌（BC）患者，并与拉帕替尼加卡培他滨相比，在PFS和OS方面有所获益。在KATHERINE研究的结果之后，T-DM1也获得了批准，用于新辅助治疗后仍有残留疾病的HER2阳性BC患者，并已在其他HER2阳性实体肿瘤中进行了评估。T-DM1与化疗方案（如多西他赛和卡培他滨）的组合治疗没有带来任何改善，并与增加的毒性相关。II期TRAXHER2试验评估了T-DM1与卡培他滨联合使用与单独T-DM1在转移性BC（mBC）患者中的疗效和安全性。组合臂的患者经历了更高频率的G3-4 AEs，而在临床结果上没有任何显著益处。在两项Ib/IIa期研究中，也证明了由于重叠毒性导致的AEs增加，这些研究评估了T-DM1与多西他赛和紫杉醇，有无帕妥珠单抗，在mBC或局部晚期BC（LABC）患者中的组合。虽然这种联合用药显示出显著的临床活性，但由于不良事件（AEs）的发生，其临床应用受到限制，导致频繁的剂量减少和中断。因此，需要寻找一个可以安全与T-DM1联合使用的不同的搭档。一个有前途的潜在组合可能涉及吉西他滨，它已被证明可以在胰腺导管腺癌细胞和乳腺癌细胞中上调HER2的表达。目前，没有正在进行的临床试验评估这种组合。 2.1.6.Trastuzumab deruxtecan Trastuzumab deruxtecan (T-DXd) 是一种由抗HER2单克隆抗体和拓扑异构酶I抑制剂exatecan衍生物DXd组成的抗体-药物偶联物（ADC）。T-DXd已获得FDA批准，用于治疗HER2阳性和HER2低表达的转移性乳腺癌（mBC）患者以及HER2阳性胃腺癌患者。此外，FDA还加速批准了T-DXd用于治疗转移性HER2突变非小细胞肺癌（NSCLC），并授予其突破性疗法认定，用于治疗HER2阳性转移性结直肠癌（mCRC）和晚期HER2阳性实体瘤患者。目前正在进行的临床试验正在研究T-DXd的组合。I/IIb期Destiny-Breast07试验正在探索各种方案，包括T-DXd与紫杉醇的组合，用于HER2阳性mBC患者。另外，另一项Ib期研究Destiny-Breast08将评估五种不同的方案，结合T-DXd与卡培他滨、阿那曲唑和氟维司群在HER2低表达mBC患者中的组合。涉及T-DXd和化疗的治疗组合的研究不仅限于乳腺癌。在晚期HER2阳性胃癌中，Ib/II期Destiny-Gastric03试验目前正在评估T-DXd与细胞毒性化疗药物[5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨、奥沙利铂]和/或免疫治疗药物的组合。 2.1.7.Mirvetuximab soravtansine Mirvetuximab soravtansine（MIRV）是一种由人源化叶酸受体α（FRα）靶向单克隆抗体连接到通过抑制微管动力学诱导有丝分裂停滞的maytansinoid DM4的ADC。根据III期SORAYA试验的结果，FDA授予MIRV优先审查，并在2022年11月加速批准用于治疗表达FRα的铂类耐药上皮性卵巢癌患者。MIRV已在一项Ib期试验中与卡铂联合用于铂类敏感、复发性卵巢癌患者。该组合显示出临床活性和可管理的安全性概况。 2.2.未批准的ADC与化疗的组合 2.2.1.Anetumab ravtansine Anetumab ravtansine（AR）是一种由完全人IgG1抗间皮素单克隆抗体通过可裂解连接子连接到微管抑制剂DM4的ADC，已在体外研究中显示出对表达间皮素的肿瘤（如间皮瘤、胰腺癌、NSCLC和卵巢癌）具有高细胞毒性活性。在晚期或转移性实体瘤患者中显示出令人鼓舞的临床活性，特别是在间皮瘤患者中。Ib期试验的结果表明，与聚乙二醇化脂质体多柔比星的组合在铂类耐药卵巢癌患者中显示出临床活性和耐受性。 2.2.2.Depatuxizumab mafodotin Depatuxizumab mafodotin（Depatux-M）是一种针对表皮生长因子受体（EGFR）的ADC。它由人源化重组单克隆抗体ABT-806组成，通过不可裂解连接子连接到抗微管剂单甲基奥瑞他汀F（MMAF）。在II期INTELLANCE 2试验中，研究了Depatux-M和替莫唑胺（TMZ）的组合用于复发性EGFR扩增的胶质母细胞瘤患者。这项研究比较了单独使用Depatux-M或与TMZ联合使用与单独使用洛莫司汀或TMZ。组合臂与对照臂相比显示出改善的OS，表明潜在的临床益处。Depatux-M臂中最常见的不良事件是可逆的角膜上皮病变G3-4。意大利神经肿瘤协会进行的多中心研究进一步研究了这种组合治疗在复发性胶质母细胞瘤患者中的应用，并报告了类似的结果。然而，需要进行更大规模的前瞻性研究以确认其有效性并进一步探索其安全性。目前没有正在进行的研究。 2.2.3.Lorvotuzumab mertansine Lorvotuzumab mertansine（LM）是一种通过可裂解连接子连接到maytansinoid DM1的人源化抗CD56单克隆抗体。在一项I/II期试验中，它与卡铂和依托泊苷联合使用，与单独使用卡铂和依托泊苷进行了比较。这项研究涉及未经治疗的广泛期小细胞肺癌患者，但在安全性和有效性方面都取得了令人失望的结果。该药物不再开发，没有正在进行的LM研究。 3.在临床开发中的组合：ADC与ICIs的结合 开发ADC与ICIs组合的基本原理在于它们互补的免疫调节效应。ADC针对特定的肿瘤抗原，并可能增强肿瘤抗原呈递和T细胞浸润，这种效应可以由ICIs补充。在临床前和早期临床研究中探索了许多ADC与ICIs的组合。FDA最近批准EV与pembrolizumab联合用于la/mUC患者，标志着新组合开发的重要里程碑。这里我们将回顾评估ADC与ICIs组合疗法的临床试验（表S2）。 3.1.作为单一药物批准的ADC与ICI的组合：临床试验的主要结果 3.1.1.Enfortumab vedotin EV是一种针对Nectin-4的ADC，由完全人源化单克隆抗体连接到MMAE。它在预先治疗过的la/mUC患者中作为单药治疗显示出生存益处，并在2023年12月与pembrolizumab联合获得FDA批准。组合的有效性依赖于EV触发免疫原性细胞死亡和增强T细胞浸润的能力。Pembrolizumab进一步增强了抗肿瘤免疫反应，补充了EV的作用。批准基于EV-302/KN-A39试验的结果，该试验证明了与基于顺铂的化疗相比，接受EV和pembrolizumab治疗的la/mUC患者的PFS和OS有显著改善，确认EV与pembrolizumab作为一线la/mUC的新标准治疗。进一步扩大EV组合的临床探索，VOLGA试验（NCT04960709）评估其与durvalumab和tremelimumab在新辅助和辅助设置中的组合，在肌肉浸润性BC（MIBC）患者中。这项试验针对不符合顺铂基础化疗条件的患者群体，解决了MIBC管理中的一个重要未满足需求。基本原理是利用EV诱导免疫原性细胞死亡的能力与两种ICIs的免疫调节效应相结合。这旨在改善手术前的疾病控制并延迟复发。 3.1.2.Brentuximab vedotin BV与ICIs的组合已成为几项临床试验的焦点。I/II期试验CheckMate 436评估了BV与nivolumab在R/R原发性纵隔B细胞淋巴瘤（PMBL）患者中的组合。这项试验显示了显著的抗肿瘤活性和可管理的安全性概况，强调了BV与nivolumab的疗效和安全性。此外，BV还在另一项涉及R/R HL患者的I/II期研究中进行了检查，与ipilimumab、nivolumab或两者联合使用。这些组合显示出高度活性，并保持了普遍有利的安全性概况，随访报告表明PFS方面的益处。目前，正在进行的II期和III期试验（NCT04561206, NCT03138499）旨在进一步评估nivolumab与BV的组合。此外，还进行了一项涉及BV和pembrolizumab的小队列研究，作为对10例R/R HL患者的单中心回顾性分析。该研究在客观反应率（ORR）和完全代谢反应率方面揭示了令人印象深刻的结果，以及快速的最佳反应时间中位数。正在进行的II期临床试验（NCT04609566）将评估这种组合在先前程序性细胞死亡1（PD-1）抑制剂进展后的转移性实体瘤患者中的疗效和安全性。其他研究也在进行中，评估BV和pembrolizumab在R/R HL、R/R T细胞淋巴瘤和复发性PTCL中的组合（NCT05180097, NCT05313243, NCT04795869）。 3.1.3.Trastuzumab emtansine 基于T-DM1可能引发抗肿瘤免疫并使肿瘤细胞对ICIs敏感的证据，该药物已在各种临床试验中与atezolizumab和pembrolizumab联合评估。2期KATE2试验评估了T-DM1与atezolizumab在先前治疗过的HER2阳性晚期BC患者中的组合。尽管它没有显示出整体人群PFS的显著改善，但亚组分析表明PD-L1阳性肿瘤患者有PFS优势。这些发现导致了III期KATE3试验（NCT04740918）的启动，重点关注HER2阳性和PD-L1阳性LABC/mBC患者。此外，一项Ib期试验研究了atezolizumab与T-DM1在HER2阳性早期BC（eBC）、LABC或mBC中的组合，显示出可接受的安全性概况，以及与mBC相比，eBC肿瘤中增强的适应性免疫反应。在另一项研究中，调查了T-DM1和pembrolizumab在HER2阳性mBC患者中的组合，该方案显示出临床活性并且耐受性良好。然而，由于队列样本量小，生物标志物分析受到限制，需要进行更大规模的研究以确定反应的预测标记。 3.1.4.Trastuzumab deruxtecan 在BC患者中进行的II期DESTINY-Breast01和III期DESTINY-Breast04试验的结果，以及来自临床前模型的数据，正在研究新的组合策略，将T-DXd和ICIs纳入HER2表达肿瘤。一项Ib期研究评估了T-DXd与nivolumab在HER2表达晚期乳腺癌或尿路上皮癌中的组合。这项研究报告了有希望的结果，在HER2阳性患者中疾病控制率（DCR）为90.6%，在HER2低表达BC患者中为75%，安全性可接受，PFS方面有益处。Ib/II期BEGONIA试验更深入地研究了T-DXd，这次将其与durvalumab结合用于未经治疗的HER2低表达三阴性BC（TNBC）。初步结果令人印象深刻，显示100%的ORR。预计会有更多数据阐明PD-L1表达对这些结果的影响。此外，目前正在进行的Ib期试验正在研究T-DXd与pembrolizumab的组合，针对HER2表达的晚期/mBC或NSCLC患者。管线中的另一项研究是胃癌的Ib/II期试验，DESTINY-Gastric03（NCT04379596）。此外，正在进行的临床试验正在评估T-DXd、durvalumab和pertuzumab在HER2阳性mBC中的安全性和抗肿瘤活性（NCT04538742, NCT04784715）。 3.1.5.Sacituzumab govitecan Sacituzumab govitecan（SG）由抗Trop2的单克隆抗体连接到伊立替康的活性代谢物SN-38组成。该药物已获得FDA批准，作为乳腺癌和尿路上皮癌的单一药物治疗。TROPHY-U-01队列3评估了SG与pembrolizumab在铂类方案进展后的转移性尿路上皮癌患者中的组合，显示出令人鼓舞的ORR和临床获益率，以及可管理的安全性概况。除此之外，正在进行的研究正在评估SG在各种其他临床环境和更早期治疗阶段的活性。例如，EVOKE-02 II期试验正在评估SG与化疗和ICIs作为非致癌基因成瘾NSCLC患者的一线治疗（NCT05186974）。同样，一项I/II期研究探索了SG与ipilimumab和nivolumab作为一线治疗的潜力，用于不适合顺铂的晚期尿路上皮癌（UC），为代表未满足的医疗需求的患者群体展示了抗肿瘤活性。 3.1.6.Tisotumab vedotin 基于innovaTV 204试验的发现，FDA加速批准了tisotumab vedotin（TV），该药物针对组织因子并与MMAE连接，用于复发或转移性宫颈癌（r/mCC）患者。Ib/II期试验innovaTV 205/GOG-3024/ENGOT-cx8的剂量扩展臂评估了TV与卡铂作为一线治疗或与pembrolizumab作为第一或第二/三线治疗在r/mCC患者中的组合。该研究达到了其主要终点，展示了有希望的抗肿瘤活性和可接受的安全性概况。 3.1.7.Mirvetuximab soravtansine 临床前数据表明MIRV可能激活单核细胞并在卵巢癌细胞中上调免疫原性细胞死亡标志物。在这些发现的基础上，Ib/II期FORWARD II研究进一步探讨了MIRV与pembrolizumab和bevacizumab的组合，重点关注铂类耐药卵巢癌患者。MIRV与pembrolizumab的组合通常耐受性良好，G3 AEs较少。补充这些发现，正在进行的额外研究正在子宫内膜癌患者中进行（NCT03835819）。 3.2.未经批准的ADCs与ICIs的组合 3.2.1.Ladiratuzumab vedotin Ladiratuzumab vedotin (LV) 是一种新型ADC，它将抗LIV-1单克隆抗体与MMAE结合，通过蛋白酶可裂解的连接子。LIV-1是一种具有锌转运蛋白和金属蛋白酶活性的跨膜蛋白，在黑色素瘤、乳腺癌和前列腺癌中主要表达，而在正常组织中的表达有限。早期研究表明其具有有希望的抗肿瘤活性，特别是在经过大量治疗的转移性三阴性乳腺癌(TNBC)中。LV与pembrolizumab的组合已在TNBC患者的一线治疗中进行了评估，显示出良好的耐受性概况和临床活性。目前正在进行的研究正在探索LV与atezolizumab在局部晚期和转移性TNBC中的组合(NCT03424005)。 3.2.2.Disitamab vedotin Disitamab vedotin (RC48-ADC) 是一种抗HER2 ADC，由一种新型抗HER2单克隆抗体(hertuzumab)组成，通过可裂解的连接子与MMAE结合。在HER2阳性和HER2阴性的la/mUC人群中观察到了有希望的数据。在Ib/II期试验中，RC48-ADC与toripalimab（一种已知在UC中具有临床活性的抗PD-1抗体）联合进行了研究。该组合在la/mUC患者中显示出75%的ORR。对于HER2阳性和PD-L1阳性的患者，ORR甚至更高。然而，在HER2 2+、1+、0的患者中，以及PD-L1水平低于1的患者中也观察到了抗肿瘤活性。同样的组合在表达HER2的晚期胃癌或胃食管交界处的患者中进行了探索，发现结果相似且积极。 3.2.3.Anetumab ravtansine 在胸膜间皮瘤患者中进行的Anetumab ravtansine（AR）与pembrolizumab联合治疗的研究表明，与单独使用pembrolizumab相比，其稳定疾病率和中位无进展生存期（PFS）更高，尽管这些差异没有统计学意义，可能的原因是样本量较小。此外，在胰腺癌的Ib期研究中，AR与免疫疗法或化疗的组合显示出良好的DCR和耐受性。 3.2.4.Belantamab mafodotin Belantamab mafodotin (BM) 是一种使用针对B细胞成熟抗原(BCMA)的单克隆抗体开发的新型ADC。BCMA是肿瘤坏死因子(TNF)受体超家族的一部分，表达在正常和恶性浆细胞以及晚期B细胞上。抗体部分通过蛋白酶抗性的连接子与MMAF连接。BM在治疗R/R多发性骨髓瘤(MM)中的有效性已在几项临床研究中进行了评估，显示出PFS、OS的益处和可管理的安全性概况。这些结果最初导致了其在经过四线或更多治疗的R/R MM患者中单药治疗的FDA批准。然而，在2022年11月，由于DREAMM-III研究的结果没有达到FDA的加速批准指南(NCT04162210)，这一批准被撤回。在实验研究中，将BM与OX40激动剂结合使用已被证明可以增强抗癌效果，导致肿瘤内T细胞和树突状细胞的活性增加。像DREAMM-5这样的临床试验正在探索这种方法，研究BM与各种免疫疗法的组合，包括抗PD-1和抗诱导性T细胞共刺激因子(ICOS)抗体，以及γ-分泌酶抑制剂。这项试验对23名患者的初步分析表明，通过剂量调整，BM与抗ICOS的组合显示出令人鼓舞的临床活性和可管理的安全性概况[106]。此外，DREAMM-4研究调查了BM和pembrolizumab的组合，得出结论，这种组合产生了有利的ORR，并且安全性概况与BM单药治疗相当。 3.2.5.Datopotamab deruxtecan Datopotamab deruxtecan (Dato-DXd) 是一种新型ADC，由一种人源化抗TROP2 IgG1单克隆抗体组成，通过可裂解的连接子与强效DNA拓扑异构酶I抑制剂连接。TROPION系列的早期试验评估了Dato-DXd在不同阶段的多种肿瘤中的有效性和安全性，揭示了在NSCLC和TNBC中具有有希望的临床活性。早期试验中令人鼓舞的结果导致了Dato-DXd与ICIs的进一步探索。例如，TROPION-Lung02试验研究了Dato-DXd与pembrolizumab ±化疗在转移性NSCLC患者中的组合，报告了可接受的安全性概况和临床活性。这导致了正在进行的研究，如TROPION-Lung07和TROPION-Lung08，旨在探索Dato-DXd与ICIs的组合，有或没有化疗，可能作为一线治疗。在转移性TNBC中，Ib/II期BEGONIA试验评估了Dato-DXd和durvalumab的组合，无论PD-L1表达水平如何，都显示出非常鼓舞人心的79%的ORR，安全性概况与两种药物的已知概况一致。此外，其他研究正在评估从围手术期治疗到晚期疾病治疗的不同阶段的BC中相同的组合(NCT06112379, NCT05629585, NCT06103864)。最后，TROPION-PanTumor03将评估Dato-DXd作为单药治疗以及与其他抗肿瘤药物的组合，用于各种实体癌症类型(NCT05489211)。 4.在临床开发中的组合：ADC与靶向疗法（单克隆抗体和小分子药物）的结合 ADC与小分子靶向疗法（如酪氨酸激酶抑制剂（TKI）或其他药物）或单克隆抗体（mAb）的组合具有巨大潜力，因为它们可能提供增加的选择性，从而可能提高治疗的有效性。这里我们将回顾评估ADC与裸mAb和小靶向药物组合疗法的临床试验（表S3）。 4.1.作为单一药物批准的ADC与靶向疗法的组合：临床试验的主要结果 4.1.1.Brentuximab vedotin ECHELON-3研究评估了BV、lenalidomide和rituximab在不适合进行造血干细胞移植（HSCT）或CAR-T疗法的R/R DLBCL患者中的新型组合疗法。该研究涉及10名患者，显示出70%的ORR和可管理的安全性概况，表明这种三联方案在R/R DLBCL中具有有希望的疗效，目前随机研究阶段正在进行中。 4.1.2.Polatuzumab vedotin PV目前正在评估与rituximab和双特异性抗体的组合。Ib/II期研究将PV与mosunetuzumab（一种针对CD20和CD3的双特异性抗体）结合使用，在复发/难治性B细胞非霍奇金淋巴瘤（non-HL）中显示出有希望的安全性和疗效，特别是对于治疗选择有限的老年患者。此外，一项II期研究评估了rituximab与PV或pinatuzumab vedotin在类似患者群体中的疗效，显示出疗效，由于反应持续时间更长和更好的安全性概况，更倾向于rituximab-PV。Ib/II期研究评估了PV与obinutuzumab和lenalidomide在经过大量预处理的难治性滤泡性淋巴瘤患者中的组合。此外，PV还与bcl-2抑制剂venetoclax以及作为三联疗法的一部分与venetoclax和rituximab一起进行了研究。Ib期研究调查了PV与venetoclax和rituximab在R/R DLBCL中的组合，显示出有希望的活性和有利的安全性概况。相同的组合在R/R滤泡性淋巴瘤患者中进行了探索，用obinutuzumab替换rituximab，也取得了令人鼓舞的结果。 4.1.3.Inotuzumab ozogamicin INO和rituximab的组合在I/II期试验中进行了探索，用于DLBCL的滤泡性淋巴瘤患者，显示出高抗肿瘤活性和可管理的安全性概况。III期试验未能证明实验臂与标准治疗相比的优越性。I期试验评估了INO与temsirolimus在R/R CD22阳性B细胞non-HL患者中的组合。由于在治疗剂量下毒性高，得出结论认为这种药物组合的进一步开发不可行，尽管显示出临床活性。另一项早期阶段试验探索了INO与bosutinib在R/R费城染色体阳性ALL或慢性髓性白血病的淋巴细胞性爆发阶段的组合，显示出ORR方面的临床活性和良好的耐受性概况。 4.1.4.Loncastuximab tesirine Loncastuximab tesirine (LT) 是一种抗CD19 ADC，与pyrrolobenzodiazepine二聚体细胞毒素SG3199相连。LOTIS-2试验的结果导致FDA批准LT作为单一药物用于治疗R/R大B细胞淋巴瘤（DLBCL、转化DLBCL和HGBL）患者。I/II期研究探索了LT和ibrutinib在DLBCL和mantle cell lymphoma患者中的组合，显示出抗肿瘤活性和可管理的毒性。目前的评估包括其与rituximab在R/R滤泡性淋巴瘤和各种DLBCL设置中的组合(NCT04998669, NCT05144009, NCT04384484)。 4.1.5.Trastuzumab emtansine 在KAITLIN、MARIANNE和KRISTINE的III期试验中，无论在早期还是晚期HER2阳性BC中使用T-DM1与pertuzumab的组合，与标准护理相比均未显示出改善的临床活性。II期试验TEAL探索了T-DM1、lapatinib和nab-paclitaxel与trastuzumab、pertuzumab和paclitaxel在新辅助HER2阳性BC中的组合。实验臂与标准臂相比具有更高的活性。III期研究HER2CLIMB-02调查了T-DM1和tucatinib在晚期HER2阳性BC中的组合，在2023年圣安东尼奥乳腺癌研讨会上展示了结果。这种组合与对照臂相比显著改善了PFS，也在脑转移患者中显示出反应。然而，它与更高的AEs率相关，尽管通常可管理。Neratinib，一种不可逆的panHER抑制剂，通过抑制下游途径有潜力克服曲妥珠单抗耐药性。在一小部分HER2阳性mBC患者中，该组合产生了63%的ORR和可接受的安全性概况。其他研究正在探索T-DM1与ribociclib或alpelisib在HER2阳性mBC患者中的组合，显示出良好的耐受性和有希望的活性。 T-DM1和pertuzumab的组合在HERACLES-B试验中用于HER2阳性晚期结直肠癌患者，但试验未能达到其主要终点（ORR ≥ 30%）。另一项研究调查了osimertinib plus T-DM1在晚期EGFR突变和HER2阳性NSCLC患者中的组合，显示出有限的疗效。 4.1.6.Enfortumab vedotin I期试验评估了EV与SG在mUC中的组合，显示出显著的临床活性，有完全反应的证据。EV与erdafitinib正在I期研究中进行评估，涉及转移性尿路上皮癌患者(NCT04963153)。另一项试验正在调查EV与cabozantinib在局部晚期或转移性尿路上皮癌受试者中的组合(NCT04878029)。 4.1.7.Sacituzumab govitecan 临床前证据表明，在TNBC模型中将SG与聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂组合使用可能有益。SG和rucaparib的组合已在Ib SEASTAR研究中进行了评估，用于晚期TNBC、晚期铂类耐药卵巢癌以及具有同源重组修复基因突变的实体瘤患者。尽管显示出活性迹象，但由于安全问题，特别是高骨髓抑制率，需要进一步调查。几项研究正在调查SG加talazoparib在转移性TNBC（mTNBC）中的组合，以及berzosertib[一种强效且选择性的小型分子Rad3相关激酶（ATR）抑制剂]在SCLC和对PARP抑制剂进展的同源重组缺陷肿瘤中的组合(NCT04826341)。最近发表了调查SG和berzosertib的I期试验的初步结果：在12名可评估患者中有3名观察到客观反应，正在进行的II期扩展队列目前正在评估疗效。 4.1.8.Mirvetuximab soravtansine Ib/II期FORWARD II评估了MIRV与pembrolizumab和bevacizumab在铂类耐药卵巢癌患者中的组合。与bevacizumab的组合得到了支持，证据表明其增强了抗肿瘤活性，这归因于bevacizumab促进肿瘤渗透和ADC暴露的能力。它显示出显著的有效性，在无论铂类敏感性状态如何的患者中都提高了反应。该组合在高FRα表达肿瘤患者和之前未接受过bevacizumab的患者中特别有效。这些发现表明，MIRV与bevacizumab的组合可能是卵巢癌标准疗法的一个有希望的替代方案，即使是之前接受过治疗的患者。目前正在进行的I期研究正在评估MIRV与rucaparib在复发性子宫内膜癌、卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者中的组合(NCT03552471)。另一项Ib期试验正在评估MIRV与SL-172154在铂类耐药卵巢癌患者中的组合，SL-172154是一种由人类信号调节蛋白α (SIRPα) 和通过人类Fc连接的CD40L组成的融合蛋白(NCT05483933)。 4.2.未批准的ADC与靶向疗法的组合 4.2.1.Belantamab mafodotin BM与lenalidomide和dexamethasone的组合已在两项临床试验中进行了评估：针对未经治疗的MM患者的BelaRd研究和针对R/R MM患者的DREAMM-6研究。这两项研究表明，在不同剂量水平下G3 AEs的比例高达94%。然而，这些AEs通常可以通过剂量调整来管理，并且有显著的临床活性迹象。III期试验DREAMM-8目前正在探索BV与dexamethasone和pomalidomide在R/R MM中的组合(NCT04484623)。其他正在进行的组合方案包括BM与lenalidomide和daratumumab在复发或新诊断的MM中的组合(NCT04892264)，BM加bortezomib和dexamethasone(NCT04246047)等。 4.2.2.Anetumab ravtansine 一项II期试验评估了AR与bevacizumab的组合，与paclitaxel与bevacizumab在铂类R/R卵巢癌患者中的比较，报告了AR和bevacizumab组合的较差结果，导致研究终止。 4.2.3.Patritumab deruxtecan Patritumab deruxtecan由一种抗HER3 mAb组成，通过可裂解的连接子连接到拓扑异构酶I抑制剂。临床前发现表明，EGFR-TKI的治疗增加了HER3的表达，从而提高了patritumab deruxtecan的抗癌活性，为正在进行的研究提供了理由，该研究正在评估patritumab deruxtecan加osimertinib在晚期EGFR突变NSCLC患者中的组合(NCT04676477)。 4.2.4.Coltuximab ravtansine Coltuximab ravtansine (SAR3419)是一种ADC，由一种抗CD19 mAb与可裂解的连接子结合到DM4。在R/R DLBCL的II期研究中，作为单一药物显示出有希望的活性，PFS和OS方面都有益处。进行了一项II期试验，将rituximab与R/R DLBCL患者联合使用。未达到主要目标ORR，目前没有正在进行的研究探索这种药物。 4.2.5.Moxetumomab pasudotox Moxetumomab pasudotox (MOXE)是一种ADC，由一种mAb抗CD22与假单胞菌外毒素A (PE38)链接。该药物于2018年获得FDA批准，用于治疗经过预处理的毛细胞白血病(HCL)患者。2023年7月，阿斯利康公司决定由于使用不足和其他治疗选择的可用性，将该药物撤出市场。 5.讨论和未来方向 在过去的几年中，进入临床前和临床开发的ADC数量显著增加。除了批准的单一药物化合物外，其中一些也已经与其他抗癌药物联合批准，而许多其他药物正在不同的临床开发阶段和组合中进行测试。组合疗法被视为提高ADC疗效的可能性。通过与化疗和最近的ICIs的组合，取得了最显著的成果。与化疗的批准组合已在血液恶性肿瘤领域得到发展。如上所述，BV已获批准与传统化疗联合用于HL和T细胞淋巴瘤，通过替换化疗药物之一（由于重叠毒性）加入已建立的化疗方案中。虽然成功，ADC与标准化疗的组合也存在一些挑战，特别是确定正确的剂量和治疗时间表，从而在毒性和疗效之间取得平衡。在像GO与DA治疗AML的重新批准这样的情况中，需要较低的分数剂量计划。最近批准用于血液恶性肿瘤组合的药物是PV。这种药物没有作为单一药物治疗获得批准，而是直接与rituximab和bendamustine或R-CHP联合批准用于治疗复发和治疗naive DLBCL，后者仅基于PFS的改善。因此，当将ADC与化疗联合使用时，应特别注意毒性，并采用谨慎的剂量递增方案。此外，应在随机试验中证明明确的临床益处和对标准化疗方案的优越性。 除了与化疗的组合外，支持ADC与ICIs组合的临床前证据促使进行几项临床试验，旨在评估这种组合的安全性和有效性。EV与pembrolizumab的组合于2023年12月获得FDA批准，用于治疗尿路上皮癌，基于III期试验的结果，该试验显示OS有所改善。其他组合的结果正在等待中。 尽管ADC在不同肿瘤类型中观察到强大的抗肿瘤活性，但ADC的使用仍然面临几个挑战，包括安全性以及患者选择，这两个因素在考虑组合策略时可能变得更加相关。关于安全性，ADC与裸mAb之间存在显著差异。ADC具有与其连接的化疗药物、ADC的组成以及正常组织中目标表达相关的剂量限制毒性。另一方面，选择那些更有可能受益的患者仍然是一个未解决的问题。尽管需要，但在大多数情况下，抗原表达并未与抗肿瘤活性明确相关。 目前许多试验正在进行（图2），可能在不久的将来更好地定义这类化合物在癌症治疗中的作用以及它们在组合方案中的整合。新型结构的出现，如双特异性ADC，允许同时针对多种抗原，潜在地增强特异性和有效性，免疫刺激性抗体结合物（ISACs）或针对免疫检查点的药物结合物（IDCs），旨在将ADC的细胞毒性与免疫刺激性特性融合，从而放大抗肿瘤免疫反应，也可能为创新策略开辟新的可能性。研究预测性生物标志物和开发解决肿瘤微环境复杂性的创新临床前模型可能有助于将发现转化为临床相关策略。探索这些创新方式及其整合到组合策略中的潜力可能会改变癌症治疗的格局。 图2. 正在进行的试验。正在进行的研究的图形表示：活跃未招募、招募中、活跃尚未招募。数据来源于ClinicalTrial.gov，更新日期为2024年1月。CT：化疗；mAb：单克隆抗体；Mono：单药治疗；Ph：阶段；TA：靶向药物；MIX：三种或更多药物的组合。 6.结论 在过去的十年中，ADC的开发取得了相当大的进展。越来越多的临床试验现在正在探索新型ADC及其与其他疗法的组合。在这些组合中，涉及化疗的组合是最先获得血液恶性肿瘤批准的。然而，它们需要特别注意，因为与毒性相关。另一方面，与ICIs的组合可能呈现较少的重叠毒性。未来的试验将需要解决最有可能从这些组合中受益的患者的最佳选择标准。最近，FDA批准了第一种ADC与ICI的组合，用于治疗尿路上皮癌患者。与此同时，正在进行的试验调查了各种肿瘤类型中与小靶向药物和mAb的组合，迄今为止产生了有限的结果。为了确保基于ADC的治疗组合在未来的成功开发，建立临床前理由、进行仔细的早期临床试验，并在II期和III期临床试验中为评估定义明确的疗效终点至关重要。 为促进抗体行业的交流与创新，2024年10月16-17日第七届金秋十月抗体产业发展大会如约而至。会议旨在为研究人员提供一个互动交流的平台，有助于推动抗体产业的进一步发展。 会议内容 时间：2024年10月16-17日 地点：上海张江（酒店定向通知） 规模：600-800人 主办单位：生物制品圈、抗体圈 演讲支持：Entegris、瑞孚迪、AS ONE CORPORATION 会议费用：免费FREE!（仅收取100元报名定金，含参会学习、茶歇、会议手册，定金概不退还），先到先得，报完即止！ 报名方式：扫描下方二维码或点击文章最底部“阅读原文”→ 填写表格 → 报名成功（报名志愿者，承担一定工作，请慎重考虑，免交定金）！ 组委会获得报名信息后，根据报名信息进行初筛，并进一步与报名者沟通确认，实现精准邀请。最终有机会进入大会微信群（严格审核通过）。 日程安排 更多嘉宾正在邀请中 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。

摘要：抗体-药物偶联物（ADCs）为癌症患者提供了新的治疗选择和显著的希望，特别是在现有治疗有限的情况下。全球范围内正在进行大量的ADC开发工作，目前已有13种ADC获得批准，还有更多的ADC正在开发中。ADCs的治疗优势在于它们能够通过抗体结合选择性地靶向癌细胞，相对保留非恶性组织，并实现细胞毒性有效载荷的靶向传递。因此，这类药物已经在多种对标准治疗选择有抵抗性的恶性肿瘤中显示出活性。尽管如此，仍然存在一些限制，包括狭窄的治疗窗口、独特的毒性特征、治疗抗性的发展以及适当的生物标志物选择。本综述将描述ADCs的开发、它们的作用机制、关键试验、批准的适应症，并识别共同的主题。本文将讨论这类药物在癌症治疗中的当前挑战和机遇，这是一个在抗体疗法、免疫疗法和靶向药物方面正在发生重大发展的时期。 1.引言 寻找定向有效的细胞毒素治疗一直是癌症治疗的圣杯，自一个多世纪前被假设为癌症治疗方法以来。尽管如此，半个多世纪以来，直到今天，化疗仍然是主要的治疗手段。化疗在许多癌症中都有效，但常伴有频繁的非靶向效应，导致显著的毒性。抗体药物偶联物（ADCs）是由三个不同组分组成的化合物，有效靶向癌细胞：单克隆抗体、细胞毒素有效载荷和连接这两个组分的连接子。ADCs之所以成功，是因为它们通过抗体结合到特定的肿瘤抗原，选择性地将高度有毒的有效载荷靶向癌细胞，同时避免对非恶性组织的损害。 ADCs的理论最早在20世纪60年代发展起来，第一次动物研究在20世纪80年代进行。第一代ADCs的挑战包括不稳定的连接子组分，这导致药物过早地释放到循环中。稳定药物分子、确定药物与抗体的适当比例以及提高ADC半衰期一直是ADC开发中的主要挑战。传统的化疗药物如蒽环类药物最初被用作有效载荷，但由于效力相对不足而无效。早期使用的抗体主要是嵌合体、人源化或小鼠来源的，与人源化抗体相比，与更高的免疫原性和药物反应相关。ADCs的另一个障碍是抗原靶点数量有限。自那以来已取得显著进展，现在已有越来越多的ADCs被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于临床，与当前护理标准相比，在第三阶段试验中取得了积极结果。2.ADC结构和作用机制 ADCs具有独特的配方，由三个主要部分组成：抗体、通过化学连接子结合的细胞毒素有效载荷，如图1和图2所示。每个部分在靶向癌症、有效传递和期望的细胞毒素结果中都发挥着其独特的作用。 图 1：抗体-药物偶联物的作用机制。使用 BioRender.com 创建。 图 2：抗体-药物偶联物的结构。缩写：BCMA，B细胞成熟抗原；B7-H3，B7同源蛋白3；DAR，药物与抗体比率；DLL3，delta-like蛋白3；ENPP3，外核苷酸焦磷酸酶/磷酸二酯酶家族成员3；FRα，叶酸受体x；MMAE/F，单甲基奥瑞他汀E/F；SMCC，N-马来酰亚胺甲基-4-环己烷-1-羧酸酯；PBD，吡咯并苯并二氮杂环；PSMA，前列腺特异性膜抗原。使用BioRender.com创建。 2.1.抗体和目标抗原 单克隆抗体虽然已用于癌症治疗多年，但单独使用并未在大多数癌症中提供期望的治疗效益。因此，包括抗体在内的绝大多数癌症治疗方案是与化疗联合给予的。抗体药物偶联物（ADCs）是利用这两类治疗药物特性的合理方法。理想的目标抗原应该在癌细胞上选择性过度表达，而在非恶性组织上表达极少，这提高了疗效并限制了毒性。然而，大多数抗原是“肿瘤相关”的，而不是“肿瘤特异性”的，这意味着抗原在非恶性细胞上仍有一些表达。抗原需要是细胞外的或位于细胞表面，如 Trop-2 和 HER-2，因为细胞内抗原可能不会被抗体识别。此外，抗原应该是展示型的而不是分泌型的，因为后者可能导致 ADC 在系统循环中结合，增加了系统毒性的风险。 ADCs的效率取决于ADCs与目标抗原结合后的内化效率，以及它们的内部处理方式。例如，与不循环利用并经历溶酶体处理和有效载荷释放的ADCs相比，抗原-ADC复合物在内化后循环到细胞表面的效率会降低ADCs的效率。抗原脱落，即抗原从细胞表面移除的过程，也限制了ADCs的效率。目标抗原的内化效率是影响ADCs效率的另一个重要因素。快速内化的ADCs比慢速内化的ADCs更少穿透实体肿瘤。同样，与抗原有非常高亲和力的ADCs通常主要与血管周围区域的恶性细胞结合，并且与具有较低结合亲和力的ADCs相比，扩散性较低。抗原-抗体复合物的内化速率是复杂的，并受多种因素的影响，包括其他细胞表面受体的共表达、抗原的表达程度和抗原的结合亲和力。例如，针对CD19的ADCs可以有效地内吞，但只有在不表达CD21的情况下。因此，最佳的内化动力学高度依赖于肿瘤和药物。 当前的ADCs涉及完全人源化的抗体，减少了免疫原性。大多数ADCs基于免疫球蛋白G(IgG)抗体，已知有四种亚型。最常用的亚型IgG1的好处包括其能够诱导抗体依赖性细胞介导的细胞毒性、补体依赖性细胞毒性和抗体依赖性吞噬作用。 2.2.有效载荷 任何ADC的第二部分是细胞毒素有效载荷，通常在现有文献中称为“导弹”或“弹头”。由于仅有2%的ADCs能够到达目标肿瘤细胞，因此这些化合物的效力对于其有效性至关重要。目前大多数获批的药剂采用了两类有效载荷：DNA损伤剂和微管抑制剂。DNA损伤剂包括导致DNA双链断裂的药剂（例如，卡利切阿霉素），DNA嵌入（例如，拓扑异构酶抑制剂），DNA烷基化（例如，二喹诺酮类）和DNA交联（例如，吡咯并苯并二氮杂环）。这些强效的DNA损伤剂的IC50在皮摩尔范围内。微管是细胞分裂中起重要作用的关键细胞骨架元素。微管抑制剂包括奥瑞他汀衍生物，如单甲基奥瑞他汀E和F（MMAE和MMAF），以及美登素衍生物，如DM1和DM4。它们通常具有纳摩尔范围内的IC50值。药物-抗体比率（DAR），定义为可以附着在抗体上的有效载荷分子数量，影响ADCs的效力和治疗指数。DAR还影响结合的生理属性、药物的药代动力学及其半衰期。大多数目前获批的ADCs的DAR范围在2-8之间。 2.3.连接子 连接子在确保ADC稳定性和优化向肿瘤细胞传递细胞毒素有效载荷方面发挥着关键作用。理想的连接子在循环中稳定，防止过早释放有效载荷和系统毒性，但在恶性细胞内化后迅速被切割，促进有效的细胞死亡。根据有效载荷释放机制，连接子分为两类：可切割和不可切割。可切割连接子设计为在细胞内降解，响应从细胞外环境到细胞内环境的变化。可切割连接子的降解有多种触发因素，包括特定的溶酶体蛋白酶如组织蛋白酶B（切割Val-Cit和Val-Ala连接子与PABC结合），酸性pH值（切割腙键），以及谷胱甘肽（切割二硫键）。大多数目前获批的ADCs使用可切割连接子，如曲妥珠单抗德鲁替康（T-DXd）和奥木妥珠单抗奥佐米星。可切割连接子的优点是细胞内释放有效载荷和循环稳定性，而缺点包括在周围循环中可能过早切割。相比之下，不可切割连接子由稳定的键组成，对蛋白酶水解有抵抗力。含有不可切割连接子的ADCs依赖于抗体组分被细胞质和溶酶体蛋白酶近乎完全降解，这使得有效载荷附着在连接子上，以及来自抗体的氨基酸残基。含有不可切割连接子的ADCs的例子包括曲妥珠单抗美坦辛（T-DM1），它含有N-马来酰亚胺甲基-4-环己烷-1-羧酸酯（SMCC）和belantamab mafodotin，它含有马来酰亚胺己酰连接子。不可切割连接子的潜在优点在于限制由于过早释放有效载荷导致的非靶向毒性；然而，缺点是氨基酸残基仍然附着在有效载荷上，这可能影响有效载荷的药代动力学和药效学。 2.4.偶联化学 优化偶联化学对于提高ADCs的效力至关重要。化学偶联和酶促偶联是用于将抗体与其有效载荷结合的两种主要传统随机方法。化学偶联涉及抗体上的氨基酸残基与连接子上的活性位点之间的反应。化学偶联方法的例子包括赖氨酸酰胺偶联（用于T-DM1），以及半胱氨酸偶联，其中有效载荷分别与抗体上的赖氨酸或半胱氨酸残基结合。这些方法通常产生具有可变DAR的异质性ADC物种，这些物种与具有广泛DAR分布的ADCs一样次优，并且比具有狭窄DAR分布的ADCs效力较低。例如，在典型的抗体上，大约有10个化学可接近的赖氨酸残基；因此，赖氨酸偶联可能导致具有广泛DAR分布的可变ADC物种。基于半胱氨酸的偶联涉及抗体上还原的链间半胱氨酸残基与有效载荷上的硫醇基团之间的反应，由于偶联位点数量更有限，生成具有更均匀DAR的ADCs，优于赖氨酸偶联。传统偶联方法的另一个关键限制是有效载荷附着在抗体上的位置是随机分布的。这种随机分布导致不可预测的药代动力学效应，例如，有效载荷结合到参与抗原结合的抗体位点可以显著改变ADC的药代动力学和生物活性。体外测定和异种移植模型的药代动力学分析引入了在各种抗体位置上的半胱氨酸偶联，并将其与使用微生物转谷氨酰胺酶在轻链或重链上的酶促偶联进行了比较。使用酶促偶联到轻链或抗体上的Q295位置生产的ADCs具有更优越的药代动力学行为，同样，通过L328位置的半胱氨酸偶联工程化的ADCs也是如此。这项研究突出了不同偶联位点可能发生的药代动力学特征差异。定点偶联方法比经典偶联方法有几个优点，即提高了ADC的均匀性，并将有效载荷结合到不参与抗原结合的抗体区域。自2020年以来，定点偶联已成为主要的偶联方法。存在几种定点偶联方法。THIOMAB是最早开发的定点偶联方法之一，是一种工程化的基于半胱氨酸的技术，能够生产具有DAR为2的高度均匀的ADCs。THIOMAB技术的局限性包括DAR有限和使用基因工程，这可能是昂贵且耗时的。使用非天然氨基酸是另一种化学定点技术。这涉及设计含有非天然氨基酸的抗体，这些氨基酸随后与连接子反应，导致严格控制的DAR和均匀的ADCs。然而，这些好处是以显著的成本和由于非天然氨基酸可能产生的不期望的免疫原性为代价的。另一种化学定点技术是“AJICAP”技术，它涉及使用肽试剂在IgGs上的三个赖氨酸残基上引入硫醇功能团，并避免了抗体工程的需要。第一代AJICAP技术有几个局限性，包括需要长时间的还原和氧化反应以及一小部分生成的ADCs的聚集。这些问题在新开发的第二代AJICAP技术中得到了改进，该技术能够生产具有均匀DAR为2和改善的治疗指数的各种ADCs。存在各种分析ADCs的方法，包括疏水作用色谱、反相液相色谱和凝胶排阻色谱等。由于ADC的异质性和广泛的DAR分布，这些技术在分析传统随机ADCs方面存在各种局限性。使用定点技术可以提高ADC分析的准确性。化学酶促偶联方法使用酶，如Sortase、转谷氨酰胺酶和糖基转移酶，以定点方式将连接子结合到抗体上。酶促方法可以避免昂贵且耗时的抗体工程的需要，但酶促方法的挑战包括成本、大规模酶生产的困难以及从偶联反应基质中去除酶的困难。使用的免疫球蛋白类型也影响偶联效率。虽然IgG1是使用最广泛的抗体，但理论上IgG2提供了更多的偶联位点，这可能会增加ADCs的效力。 2.5.ADC纯化 ADC生产涉及几个步骤。简单来说，第一个过程涉及在缓冲液中重新构建单克隆抗体以稳定抗体。下一个阶段是去除小分子并提供适合发生偶联反应的溶液。抗体修饰后进行偶联，形成粗ADC。随后，粗ADC通过单一或连续的纯化过程，结合色谱和切向流过滤（TFF）进行纯化。ADC的纯化导致ADC浓度提高和药代动力学改善。存在多种ADC纯化方法。首先是TFF，这是一种广泛采用的技术，可以去除溶剂、小分子杂质和药物-连接子杂质。这种技术的限制在于不能去除聚集体，它们会保留在最终的ADC中，而且不同的DAR物种无法分离。高DAR物种导致ADC产品的聚集，因此体内清除率更高。这导致效率和安全性降低，而低DAR物种则存在效力问题。细胞培养中的单克隆抗体可以通过色谱法进行纯化。可以通过亲和色谱法大规模生产抗体。这种技术分离蛋白质，有助于ADC的分析、表征，以及分离和纯化。存在多种类型的色谱法，包括凝胶排阻色谱、疏水作用色谱、离子交换色谱和羟基磷灰石色谱。凝胶排阻色谱利用分子大小分离蛋白质，而疏水作用色谱则利用不同条件下的疏水性帮助DAR分析。这种技术的限制包括回收率低和潜在的抗体聚集。 3.ADCs的药代动力学和药效学  ADCs通过静脉注射给药，可以在系统循环中传播而不被代谢，基本上保持不活跃状态。它的代谢和消除对于确保药物输送和排泄至关重要。循环中的代谢可以影响药代动力学、效力和毒性特征。ADC的分布最初依赖于血管和间质空间的“分布体积”。它还可能受到抗原表达和ADC达到目标后随后的内化的影响。如果与非目标组织发生作用，分布可能导致非目标组织的毒性。ADC的代谢是复杂的，涉及偶联位点、连接子和有效载荷。通过脱偶联或酶促连接子切割释放药物进入血浆是最常见的方式。ADC的内化或动员导致与溶酶体融合，连接子发生切割。这代表了ADC通过受体介导的内吞作用从循环中清除和清除的机制，随后溶酶体室降解。然后，细胞毒素有效载荷可以自由到达目标，结合并触发目标细胞的死亡。释放到细胞质中的游离药物据报道可以穿过质膜，导致旁观者效应，使周围细胞也暴露于细胞毒素有效载荷。这的一个优点是，肿瘤细胞上所需的抗原表达较低，允许针对更广泛的癌细胞群体，而不仅仅局限于表达最高目标抗原的肿瘤细胞。蛋白水解降解或分解代谢有助于消除ADC的单克隆抗体部分，它被重新用作蛋白质或新的碳源。它们不能通过肝脏排泄或通过肾小球滤过从系统循环中排出。相反，有效载荷的排泄通过肾脏和肝脏器官进行，并因ADCs而异。例如，T-DM1的有效载荷主要通过肝脏系统排泄，几乎不通过肾脏排泄，而brentuximab vedotin主要通过肝脏途径排泄在粪便中。关于新型ADCs如sacituzumab govitecan的排泄过程及其对肝脏或肾功能的影响，发表的数据有限。 旁观者效应 旁观者效应是ADCs中日益公认的机制。这发生在接近目标癌细胞的细胞暴露于ADCs的抗肿瘤效应，无论抗原表达如何。旁观者效应主要取决于连接子和有效载荷的性质。具有可切割连接子和疏水性有效载荷的ADCs在体外模型中已被证明可以通过细胞膜扩散并引起旁观者效应。有效载荷和连接子对引起旁观者效应能力的影响通过比较两种类似ADCs的机制来说明，它们都具有曲妥珠单抗抗体，T-DXd和T-DM1。T-DM1由不可切割连接子组成，药物进入抗原阳性细胞后，曲妥珠单抗被降解，而来自连接子的肽链仍然与emtansine结合。这种化合物在生理pH下带电，因此保留在细胞内，不会扩散到周围细胞。因此，T-DM1的旁观者效应有限。然而，使用曲妥珠单抗和emtansine，但具有可切割连接子的ADCs已被创建，并且可以诱导旁观者效应，因为内部化后，连接子被降解，留下可以扩散到周围细胞的疏水性美登素。相比之下，T-DXd由可切割连接子组成，T-DXd在抗原阳性细胞内化后，连接子被降解，留下疏水性的有效载荷deruxtecan。这种疏水性有效载荷能够扩散到邻近的抗原阴性细胞，诱导旁观者效应。此外，增加有效载荷的疏水性，例如，通过向美登素添加更多的亚甲基，已被证明可以增加旁观者杀伤。与T-DXd类似，trastuzumab duocarmazine是另一种展示显著旁观者效应的ADC。Trastuzumab duocarmazine也是具有可切割连接子的二喹诺酮类有效载荷。其他获批的ADCs在体外模型中也展示了旁观者效应，包括enfortumab vedotin（EV）、tisotumab vedotin（TV）和sacituzumab govitecan（SG）。从海兔中提取的MMAE和MMAF是常用的细胞毒素有效载荷。MMAE表现出旁观者效应特性，因为它不被细胞膜束缚，而MMAF则不然，因此被发现效率较低且毒性较低，这是由于这一关键差异。尽管在血液学领域对旁观者效应的具体研究有限，但基于MMAE的ADCs brentuximab vedotin和polatuzumab vedotin已分别获批用于霍奇金淋巴瘤和难治性弥漫大B细胞淋巴瘤。Brentuximab vedotin在表达CD30阳性和阴性细胞的生殖细胞肿瘤中也展示了旁观者效应。由于基于MMAE的ADCs通常使用已知保留膜通透性的可切割连接子，这些特性支撑了它们产生旁观者效应的能力。 4.抗体-药物偶联物在癌症中的开创性II/III期试验  目前，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准13种ADCs用于各种恶性肿瘤，自2017年以来批准的速度特别快。在这里，我们总结了ADCs在实体瘤和血液学恶性肿瘤中的关键试验（见表1和表2）。 4.1.ADCs在实体器官恶性肿瘤中的试验 目前已有3种ADCs获得FDA批准用于治疗乳腺癌。这并不令人意外，因为治疗性抗体已在治疗该疾病中得到广泛应用，ADCs代表了这种方法的延伸。T-DM1是首个获批用于乳腺癌的ADC，由人源化HER2导向的单克隆抗体曲妥珠单抗通过不可切割连接子连接到微管抑制剂DM1，DAR约为3.5。与卡培他滨加拉帕替尼相比，它已被证明能改善二线治疗的转移性HER2阳性乳腺癌患者的中位总生存期，风险比为0.68（95% CI 0.55至0.85，p < 0.001）。它也已获批用于接受新辅助HER2导向治疗和化疗后仍有残留HER2扩增乳腺癌的患者，与辅助曲妥珠单抗相比，它已被证明能将侵袭性无病生存期提高50%（HR 0.50，95% CI 0.39至0.64；p < 0.001）。随后的研究表明，与T-DM1相比，T-DXd改善了治疗结果。T-DXd是一种新型ADC，由相同的HER2导向的单克隆抗体曲妥珠单抗通过可切割四肽连接子连接到有效载荷deruxtecan，这是一种拓扑异构酶1抑制剂。DESTINY-Breast03试验比较了二线治疗转移性HER2阳性乳腺癌患者中T-DXd与T-DM1，报告了一个令人印象深刻的疾病进展或死亡风险比0.28（95% CI 0.22至0.35，p < 0.001）。此外，DESTINY-Breast02试验是首个也是唯一一个探索在另一种ADC，T-DM1治疗后进展的患者中使用ADC的试验。它表明，与医生选择的治疗相比，T-DXd在先前用T-DM1治疗过的转移性HER2阳性乳腺癌患者中更为优越，无进展生存期（PFS）的风险比为0.36（95% CI 0.28至0.45；p < 0.0001）。从历史上看，HER2阳性乳腺癌一直以二元方式定义，要么定义为HER2阳性，即免疫组化（IHC）得分为3+或IHC为2+且原位杂交（ISH）阳性，要么定义为HER2阴性，即IHC得分为0-1或IHC为2+且ISH阴性。然而，在III期随机对照DESTINY-Breast04试验中，T-DXd被证明对“HER2低”乳腺癌患者有益，定义为IHC得分为1+或IHC为2+且ISH阴性，总生存期的风险比为0.64（95% CI 0.49至0.84）[68]。这项关键研究重新定义了乳腺癌的治疗算法和分类。在毒性方面，在接受T-DXd治疗的DESTINY-Breast 04试验中，有12.1%的患者发生了与药物相关的间质性肺病或肺炎，其中包括3例（0.8%）致命事件。在DESTINY-Breast 03试验中，有10.5%的患者发生了与药物相关的肺炎，没有死亡。最近，基于不同肿瘤类型之间共享的受体生物学，药物适应症在肿瘤类型上的扩展。例如，T-DXd现在已获批用于HER2阳性的转移性胃癌和肺癌。在接受两种或以上先前治疗后病情进展的转移性胃癌或胃食管结合部癌患者中，与化疗相比，T-DXd与中位总生存期提高41%相关（HR 0.59，95% CI 0.39至0.88）。目前正在进行多项试验，使用T-DXd治疗各种HER2阳性恶性肿瘤。另一个类似的ADC是disitamab vedotin，由HER2导向的单克隆抗体、可切割连接子和MMAE有效载荷组成。在单臂II期试验中，disitamab vedotin在HER2阳性晚期尿路上皮癌患者中取得了有希望的结果，客观反应率为51.2%。Sacituzumab govitecan由靶向Trop-2的抗体通过可切割连接子连接到SN-38，一种拓扑异构酶1抑制剂有效载荷。Trop-2是一种在三阴性乳腺癌和许多其他实体恶性肿瘤中过度表达的抗原，与癌症进展和预后不良相关。Sacituzumab govitecan已被证明能改善与医生选择治疗相比的晚期转移性三阴性乳腺癌患者的总生存期（HR 0.48，95% CI 0.38至0.59；p < 0.001）。最近，它还被证明能改善与医生选择治疗相比的转移性激素受体阳性乳腺癌患者的PFS（HR 0.66，95% CI 0.53–0.83；p = 0.0003）。此外，sacituzumab govitecan在单臂II期试验中也显示出对接受铂类和免疫治疗后病情进展的转移性尿路上皮癌患者的临床益处。目前至少有19项试验正在进行，研究sacituzumab govitecan在一系列恶性肿瘤中的应用，包括胶质母细胞瘤和难治性转移性上皮性癌症，以及乳腺、非小细胞肺癌、尿路上皮癌、前列腺癌、头颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌。Enfortumab vedotin结合了一种靶向nectin-4的单克隆抗体，通过可切割连接子连接到MMAE。尽管与sacituzumab govitecan的抗体靶点、连接子和有效载荷不同，但它在铂类和免疫治疗后病情进展的转移性尿路上皮癌患者中显示出类似的益处。在铂类和免疫治疗后病情进展的患者的III期试验中，与化疗相比，enfortumab vedotin被证明能改善总生存期（HR 0.70；95% CI 0.56至0.89；p = 0.001）。两种ADC最近已根据II期试验的数据获批用于难治性晚期妇科癌症。Mirvetuximab soravtansine由叶酸受体α（FRα）抗体、可切割连接子和DM4有效载荷组成，另一种微管抑制剂。FRα是一种细胞表面糖蛋白，介导各种细胞过程，如细胞分裂、增殖和组织生长。它在90%以上的卵巢癌以及子宫、肺和乳腺癌中过度表达。一项II期单臂试验评估了mirvetuximab soravtansine在1-3线化疗加贝伐珠单抗后病情进展的高FRα表达铂类耐药卵巢癌患者中的疗效。ORR为32.4%，中位PFS为5.5个月，中位总生存期为13.8个月。相比之下，化疗加贝伐珠单抗治疗铂类耐药复发卵巢癌的标准治疗与27.3%的有效率和6.7个月的中位PFS相关。同样，一线治疗后病情进展的转移性宫颈癌患者的预后也很差。Tisotumab vedotin是一种针对组织因子的ADC，具有可切割连接子和DM4有效载荷。组织因子在生理上表达在血管外膜细胞上，并在内皮损伤后释放；然而，它在各种癌症的肿瘤细胞和内皮细胞表面病理性过度表达，包括胰腺癌、宫颈癌、肉瘤、肺癌、三阴性乳腺癌和急性淋巴细胞性白血病。Tisotumab vedotin在贝伐珠单抗双药化疗后或化疗期间病情进展的患者中单臂II期试验显示ORR为24%，中位PFS为4.2个月，中位总生存期为12.1个月。Mirvetuximab soravtansine（clinicaltrials.gov标识符NCT04209855）和tisotumab vedotin（clinicaltrials.gov标识符NCT04697628）的确认性III期试验正在进行中。 4.2.ADCs在血液学恶性肿瘤中的应用 有多款ADCs已获批准用于血液学恶性肿瘤，如表2所示。首个获得FDA批准的ADC是吉妥单抗奥佐米星，用于治疗复发的CD33阳性急性髓性白血病成人患者。吉妥单抗奥佐米星是一种靶向CD33的ADC，具有可切割连接子和卡利奇霉素有效载荷。在III期SWOG S0106试验显示，使用吉妥单抗奥佐米星（6 mg/m^2）加标准化疗的死亡率为5.5%，肝毒性高，而单独使用标准化疗的死亡率为1.4%，之后批准被撤销。后来，使用较低剂量3 mg/m^2的吉妥单抗奥佐米星的随机III期临床试验显示了临床效益和改善的安全性，这导致它在2017年重新获得FDA批准。靶向CD22的伊诺妥珠单抗奥佐米星，带有可切割连接子和卡利奇霉素有效载荷，与医生选择的治疗相比，已被证明与改善的总生存期相关（HR 0.74，97.5% CI 0.57–0.99，p = 0.01）。同样靶向CD22的莫昔妥莫单抗帕苏多毒素，使用与伊诺妥珠单抗奥佐米星相同的可切割连接子，但使用不同的有效载荷（帕苏多毒素），在一项针对复发或难治性毛细胞白血病患者的小型单臂II期试验中显示出益处，中位PFS为41.5个月。 布妥昔单抗韦多汀，靶向CD30，具有可切割连接子和MMAE有效载荷，已获批准用于几种血液学恶性肿瘤。在未经治疗的III-IV期经典霍奇金淋巴瘤的III期ECHELON-1试验中，布妥昔单抗韦多汀加多柔比星、长春新碱和达卡巴嗪与多柔比星、博来霉素、长春新碱和达卡巴嗪进行了比较。加入布妥昔单抗韦多汀后，5年PFS有所改善（HR 0.68，95% CI 0.53–0.87，p = 0.0017）。当与环磷酰胺、多柔比星和泼尼松相比，加入布妥昔单抗韦多汀也显示出改善CD30表达的外周T细胞淋巴瘤的5年总生存期（HR 0.72，95% CI 0.53–0.99）。同样，在复发的原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤或CD30表达的蕈状肉芽肿的小规模III期试验中，布妥昔单抗显示出改善的响应率和PFS。Polatuzumab vedotin靶向CD79b，具有可切割连接子和MMAE有效载荷。在一项针对复发或难治性弥漫大B细胞淋巴瘤患者的小型Ib/II期试验中，当与苯达莫司汀和利妥昔单抗联合使用时，与单独使用苯达莫司汀和利妥昔单抗相比，已被证明可以改善OS（HR 0.42，95% CI 0.24至0.75，p = 0.002）。同样，靶向CD19的Loncastuximab tesirine，具有可切割连接子和吡咯并苯并二氮杂环二聚体有效载荷，在一项针对复发或难治性大B细胞淋巴瘤患者的小型单臂II期试验中，与高响应率48.3%和中位总生存期9.9个月相关。此外，靶向B细胞成熟抗原的Belantamab mafodotin，具有不可切割连接子和MMAF有效载荷，在一项针对接受过大量预处理的多发性骨髓瘤患者的小型II期试验中显示出活性，根据不同剂量使用的响应率在31-34%之间。 5.ADCs临床开发的挑战和当前ADCs的限制  由于与传统化疗相比疗效提高，ADCs持续受到欢迎。尽管如此，存在限制，超过50种潜在的ADCs因有限的疗效或毒性而停止开发。ADCs的早期阶段研究提出了独特的挑战，需要与常规细胞毒性治疗试验不同的方法。例如，I期试验传统上被设计为在毒性和反应正相关的基础上找到药物的最大耐受剂量（MTD）。然而，在靶向治疗和免疫疗法试验中，已显示剂量和效力之间没有可预测的线性相关性。在ADC试验中尚未很好地研究这种关系。尽管如此，它可能与传统的细胞毒性化疗不同，因为除了剂量之外，还有许多因素可以影响ADC的效力和治疗窗口。这些因素包括肿瘤组织上目标抗原的均一性或不均一性以及表达水平，正常组织上目标抗原的表达程度，由于连接子不稳定导致的ADC过早细胞外解偶联，以及有效载荷跨细胞膜的渗透性，因此，旁观者效应的程度。ADCs可能存在阈值效应，即超过特定剂量的ADC不会增加暴露或效力。已经提出了各种策略来改善ADCs的最佳剂量递送。这些包括体重剂量封顶、治疗持续时间封顶、改变剂量频率、响应引导剂量以及随机剂量寻找研究。迫切需要在使用ADCs的早期阶段试验的设计和剂量寻找方面进行进一步改进。 由于离靶效应导致有效载荷释放到其他组织而产生的毒性是ADCs开发和采用的另一个障碍。这些通常是肝脏、神经、血液学、呼吸或眼科性质的。毒性的关键例子包括HER2和Nectin-2在心肌细胞和皮肤上的表达，分别引起心脏毒性和皮肤毒性。由于不同ADCs的独特组成，不良效应概况不同，可能对ADC独特，强调了能够为个别药物提供参考指南的重要性。在ADC开发的早期，由于连接子不稳定导致的ADC有效载荷过早释放与更高的毒性有关。为了减少这种毒性，需要ADC的半衰期是有效载荷本身的10倍。另一个关键参数是连接子的极性，以最小化过早药物释放和毒性。这种平衡增强了有效载荷的耦合并减少了免疫原性，同时保持了适当的有效载荷递送。如果细胞毒素过于疏水，这可能会改变抗体的特性，导致聚集或偶联。这些平衡可以影响药物的效力和耐受性。中性粒细胞减少症是ADCs的常见且重要毒性，特别是基于MMAE的带有缬氨酸-瓜氨酸连接子的ADCs。对于含有缬氨酸-瓜氨酸连接子和MMAE有效载荷的ADCs，中性粒细胞减少症发生的原因是骨髓中的中性粒细胞产生丝氨酸蛋白酶，这些蛋白酶随后切割缬氨酸-瓜氨酸连接子，导致MMAE过早细胞外释放和中性粒细胞死亡。ADCs的另一个潜在限制是具有密集肿瘤基质的癌症。包括ADCs在内的高分子量药物穿透密集肿瘤基质到达所需目标的能力有限。 ADCs的抗药性机制 理解ADCs的抗药性机制是一个新兴领域，需要进一步研究。癌症可以利用的弱点包括内化过程、有效载荷机制以及抗原和抗体之间的相互作用。尽管有效载荷的效力很高，但仍然可能产生抗药性。促成因素可能是ABC转运蛋白（药物外排泵），历史上已知这些泵会影响并降低化疗药物的有效性。表达ABCC1（多药耐药蛋白1）的乳腺癌细胞的体外模型在三个月的周期性治疗后对T-DM1表现出256倍的抗药性增加。暴露于长期未偶联微管抑制剂给药的癌细胞也可以诱导药物转运蛋白MDR1，这被假设在DM1抗药性中发挥作用。这种转运蛋白和MRP1可能因长期暴露而上调，导致获得性抗药性、外排上调和药物沉积。获得性或固有抗药性是ADCs的挑战，包括抗体抗药性、无法运输所需药物、溶酶体功能障碍和有效载荷效力不足。目前，没有抗药性模型将ADC活性丧失与偶联内化相关联。蛋白质组学分析在识别涉及内化过程不同方面的蛋白质改变方面显示出实用性，包括溶酶体生物合成、载体运输、细胞骨架和抗体的运输。溶酶体转运蛋白的丧失也可能降低ADC的效力。 ADC载荷抗性和挑战在多种癌症亚型中都有观察到。例如，一名长期暴露于sacituzumab govitecan的患者死后进行了活检。发现了携带已知编码拓扑异构酶-1的TOP1突变和编码TROP2的TACSTD2突变的肿瘤亚克隆。可能发生并行的抗性机制，同时影响载荷和抗体。在持续ADC暴露后，HER-2受体激酶或激酶信号通路的改变是一种抗性机制。T-DM1抗性的体外模型KPL-4-T-DM1-R显示出HER2和HER3水平降低，而其他激酶如EGFR增加。抗原表达和异质性已被证明是体外研究中的抗性机制，如在JIMT1系（抗性细胞系）中所描述的，用T-DM1处理的异种移植肿瘤表现出较低的HER2表达，这与较高的复发率和较低的生存率相关。在治疗前后改变目标表达与血液恶性肿瘤的潜在较差结果相关，包括表达低CD33的髓性白血病。 6.未来方向  正在进行大量关于ADCs的研究，有超过一百种ADCs处于临床前和早期临床研究阶段。虽然历史上靶向治疗针对的是致癌驱动突变，但鉴于ADCs的疗效，我们正在看到ADC设计上的转变，即抗原目标不一定是致癌驱动因素，而只是一个在恶性细胞中优先过度表达的目标。由于血液恶性肿瘤具有更多可识别的目标，由于其谱系特异性抗原，使它们成为完美的靶标，而抗原目标在实体器官肿瘤中通常表达更为异质性，特异性较低。 6.1.开发新的抗原目标和抗体 正在实体瘤中探索的一些新抗原目标包括前列腺特异性膜抗原（PSMA）、前列腺-1的六跨膜上皮抗原（STEAP-1）、组织因子、delta-like蛋白3（DLL-3）、间皮素、ENPP3和B7-H3蛋白家族。DLL-3是抑制性Notch通路配体，通过多种机制在黑色素瘤、膀胱癌、子宫内膜癌、卵巢癌、胰腺癌和肺癌中介导肿瘤形成，包括血管生成、肿瘤基质重塑和对肿瘤基质中免疫细胞的影响。PSMA是一种在前列腺癌中高度选择性表达的膜糖蛋白，使用MMAE载荷和缬氨酸-瓜氨酸二肽连接子的PSMA ADC在I期试验中显示出安全性和活性。STEAP-1是一种细胞膜蛋白，作为离子通道或转运蛋白，高表达于前列腺、乳腺、胰腺、膀胱、胃肠道、睾丸、卵巢和宫颈癌，ewing肉瘤和黑色素瘤。DSTPL0862S是一种由人源化IgG1通过蛋白酶可切割连接子连接到MMAE的ADC，已在I期试验中显示出可接受的安全性和转移性去势抵抗性前列腺癌的活性证据。针对大多数透明细胞肾细胞癌表达的ENPP3的ADC的I期试验报告了可耐受的毒性和疗效。B7-H3是一种免疫检查点蛋白，在许多儿童癌症以及非小细胞肺癌和前列腺癌中过度表达。目前正在研究B7-H3 ADCs用于髓母细胞瘤、腹膜癌、神经母细胞瘤、胶质瘤、前列腺癌、头颈癌、非小细胞肺癌、尿路上皮癌、横纹肌肉瘤、骨肉瘤、ewing肉瘤和肾母细胞瘤。例如，AbBV-155（mirzotamab clezutoclax），一种抗B7-H3 ADC，已在非小细胞肺癌和乳腺癌中进行了评估。在单一药物I期队列中没有报告显著的剂量限制毒性，21%的患者发生了部分反应。间皮素是一种细胞膜糖蛋白，在间皮瘤、肺腺癌、胰腺腺癌、结直肠癌、浆液性卵巢癌、胃腺癌和乳腺癌中表达。目前正在开发针对间皮素的各种其他ADCs。正在为血液恶性肿瘤探索各种其他目标，包括用于复发和难治性弥漫大B细胞淋巴瘤患者的CD37的naratuximab emtansine，用于多发性骨髓瘤的CD138的indatuximab ravtansine，用于弥漫大B细胞淋巴瘤和急性淋巴细胞性白血病的CD19的coltuximab mertansine，用于表达CD56的血液恶性肿瘤的CD56的lorvotuzumab mertansine，以及用于弥漫大B细胞淋巴瘤和滤泡性非霍奇金淋巴瘤的CD22的pinatuzumab vedotin。正在探索使用双特异性抗体的ADCs作为提高异质性抗原表达肿瘤疗效的潜在手段。双特异性ADCs可以靶向两种不同的抗原或同一抗原的不同位点。靶向同一抗原上的两个不同位点被认为可以更有效地内化化合物并改善受体聚集。例如，使用靶向HER-2和催乳素受体的双特异性抗体的ADCs已被证明可以改善ADC内化，并在体外与常规HER2导向ADC相比具有更高的抗肿瘤活性。还在增加对肿瘤微环境中细胞的研究。人们认为癌症相关成纤维细胞促进治疗抗性和癌细胞存活。两种新型ADCs，成纤维细胞激活蛋白α单克隆抗体结合DM1和成纤维细胞激活蛋白α结合假单胞菌外毒素38，已在肺、头颈、胰腺和乳腺癌的异种移植模型中显示出高效性。 6.2.提高细胞毒素和其他有效载荷的开发 还在探索新的有效载荷和有效载荷结构。为了提高在异质性目标表达的实体肿瘤中的响应性，正在探索双重有效载荷。正在开发中的新有效载荷包括吡咯并苯并二氮杂环单体或二聚体、吲哚喹啉-苯并二氮杂环和环丙基苯并吲哚酮单体和二聚体，IC50值在皮摩尔范围内。一些由于高毒性率而受到阻碍。例如，设计并测试了一种含有MMAE和MMAF双重有效载荷的HER2靶向ADC在HER2+乳腺癌的异种移植模型中。含有双重有效载荷的ADC在体内杀死肿瘤细胞非常有效，比使用两种基于单一有效载荷的ADCs更为有效。正在开发的其他有效载荷包括BCL-XL抑制剂，这些抑制剂可以在依赖BCL-XL的肿瘤中选择性诱导凋亡。BCL-XL的过度表达通常见于黑色素瘤和胶质母细胞瘤等癌症。酪氨酸激酶抑制剂也被作为有效载荷进行了研究，因为激酶家族已知在细胞周期进展、增殖、血管生成和细胞在体内的移动中扮演重要角色。目前，基于酪氨酸激酶抑制剂的ADCs的疗效并不如预期。正在研究酪氨酸激酶抑制剂加ADC组合，以抵消肿瘤异质性和抗性。例如，T-DM1和tucatinib（一种HER2选择性酪氨酸激酶抑制剂）已联合使用。这在以前用曲妥珠单抗和紫杉醇治疗过的患者中显示出47%的客观反应率，以及36%的脑特异性反应。正在进行这种特定组合的招募。光免疫疗法是另一种新兴治疗方式，其中单克隆抗体与光激活染料结合，激活后会破坏肿瘤细胞，导致细胞死亡。例如，cetuximab sarotalocan结合了EGFR单克隆抗体和光激活染料IR700，在三名复发性头颈鳞状细胞癌患者的I期试验中，三名患者中有两名经历了反应，并具有可管理的安全性。 6.3.免疫治疗和ADCs 人们越来越关注开发能够增强免疫系统能力的ADCs，这与ADCs部分通过抗体依赖性细胞毒性作用的方式特别相关。目前正在进行两项研究方法：第一，将免疫疗法与ADCs联合使用；第二，将免疫疗法整合到ADCs中。ADCs通过激活树突状细胞、激活T细胞，以及提高损伤相关分子模式（DAMPs）的表达，与局部肿瘤免疫微环境相互作用，并已在体外模型中显示出增强免疫疗法的抗肿瘤效果。在II期KATE2研究中尝试了将HER2导向的ADCs和免疫疗法结合，比较了T-DM1和atezolizumab与T-DM1和安慰剂在经预处理的HER-2阳性乳腺癌患者中的疗效。联合免疫疗法和HER2治疗未能改善PFS，但在PDL-1表达的患者中观察到了受益趋势。尽管这种联合疗法没有达到预期效果，但在早期阶段研究中将ADC和免疫疗法结合在多种癌症中显示出前景，包括小细胞肺癌、卵巢癌、三阴性乳腺癌和尿路上皮癌。 在第二种方法中，设计ADCs以刺激免疫系统。目前开发中的这两类免疫刺激性ADCs主要包含STING激动剂和TLR激动剂。传统的STING和TLR激动剂由于毒性高，特别是以细胞因子释放综合征为特征，至今未能成功。第一个进入临床试验的免疫刺激性ADC，NJH395，将小分子TLR7/8激动剂与抗HER2单克隆抗体相结合。然而，在18名非乳腺癌HER2阳性恶性肿瘤患者的I期临床试验中结果令人失望，以高细胞因子释放综合征和有限的疗效为特征。 总结来说，ADCs代表了一种将治疗性抗体和强效化疗药物的优势结合起来的新疗法类别。尽管ADCs最近取得了显著的成功，但该领域仍处于起步阶段。还有许多领域尚未得到充分研究，例如抗药性机制、ADCs的最佳剂量，以及免疫系统与ADCs之间的相互作用。随着更多ADCs进入临床使用，其作用机制和毒性的重复主题可能会出现，尽管每种ADC都可能因其抗体、有效载荷和连接子的独特组合而具有独特性，每个组成部分都有改进的重大机会。 为促进抗体行业的交流与创新，2024年10月16-17日第七届金秋十月抗体产业发展大会如约而至。会议旨在为研究人员提供一个互动交流的平台，有助于推动抗体产业的进一步发展。 会议内容 时间：2024年10月16-17日 地点：上海（酒店定向通知） 规模：600-800人 主办单位：生物制品圈、抗体圈 演讲支持：Entegris、瑞孚迪、AS ONE CORPORATION 会议费用：免费FREE!（仅收取100元报名定金，含参会学习、茶歇、会议手册，定金概不退还），先到先得，报完即止！ 报名方式：扫描下方二维码或点击文章最底部“阅读原文”→ 填写表格 → 报名成功（报名志愿者，承担一定工作，请慎重考虑，免交定金）！ 组委会获得报名信息后，根据报名信息进行初筛，并进一步与报名者沟通确认，实现精准邀请。最终有机会进入大会微信群（严格审核通过）。 日程安排 更多嘉宾正在邀请中 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。