Rivaroxaban

Aug 8 2026，vol 394, issue 8494  摘要  https://www.bmj.com/content/394/8494点击左下角“阅读原文”，可查看网页版期刊内容  Research Antithrombotic treatment for migraine in patients with patent foramen ovale: multicentre, randomised, active controlled, open label trial 卵圆孔未闭偏头痛患者的抗血栓治疗：多中心、随机、阳性对照、开放标签试验 摘要 目的  评估抗血栓治疗用于伴卵圆孔未闭（PFO）的偏头痛患者预防性治疗的疗效和安全性。 设计  研究者发起的多中心、前瞻性、随机、阳性对照、开放标签临床试验，采用盲法结局评估和分层假设检验。 研究场所  中国39个中心的二级和三级医疗机构。 参与者  1000名18-64岁的成年人，诊断为偏头痛超过一年，每月至少经历4个偏头痛日，并经超声心动图证实存在卵圆孔未闭。所有参与者在随机化前完成了为期12周的筛选期，在此期间确认入选资格并前瞻性记录基线头痛数据。既往有卒中、短暂性脑缺血发作、颅内出血、非PFO型右向左分流，或对研究药物有禁忌证的参与者被排除。在随机化的参与者中，984名（75.1%为女性）被纳入全分析集。 干预措施  筛选期后，参与者以1:1:1:1的比例随机分配接受阿司匹林（300 mg，每日一次）、氯吡格雷（75 mg，每日一次）、利伐沙班（20 mg，每日一次）或美托洛尔（25 mg，每日两次），疗程为12周。干预期间不允许使用其他预防性偏头痛治疗。 主要结局指标  主要结局为从基线至第9-12周，每月偏头痛天数或发作次数减少≥50%的参与者比例。安全性结局包括出血及其他不良事件。 结果 对于主要终点，阿司匹林、氯吡格雷和利伐沙班均不劣于美托洛尔。应答率分别为：阿司匹林61.7%（148/240）、氯吡格雷66.8%（157/235）、利伐沙班78.4%（185/236）、美托洛尔61.8%（144/233）。利伐沙班进一步显示出比美托洛尔更高的统计学应答率，绝对差异为16.2%（98.33%置信区间6.0至26.4；P<0.001）。在次要终点中，与美托洛尔相比，利伐沙班与偏头痛天数和发作次数的更大减少、更高的完全偏头痛停止率，以及偏头痛特异性生活质量评分的更大改善相关。未发生大出血事件。 结论  本试验中评估的抗血栓药物（阿司匹林、氯吡格雷和利伐沙班）在伴卵圆孔未闭和偏头痛的参与者中，应答率均不劣于美托洛尔。利伐沙班还显示出优于美托洛尔的应答率，且未增加大出血事件。 试验注册  ClinicalTrials.gov NCT05546320。 Prevention of migraine with antithrombotic agents in people with patent foramen ovale卵圆孔未闭人群偏头痛的抗血栓药物预防 核心假说自1975年发现偏头痛与缺血性卒中相关以来，研究逐渐揭示卵圆孔未闭（PFO）可能是关键环节。主流推测认为：静脉微栓子经PFO反常分流至动脉，引发轻度脑缺血，触发"扩散性抑制"（皮层电生理紊乱波），从而导致偏头痛先兆；较大栓子则可能引起短暂性脑缺血发作或卒中。动物实验支持这一机制，PFO封堵对卒中二级预防有效也侧面印证该理论。 现有证据的困境三项PFO封堵预防偏头痛的随机对照试验（MIST、PRIMA、PREMIUM）总体结果为阴性，但PRIMA和PREMIUM中"先兆偏头痛"亚组的先兆天数显著减少、完全停止率提高。2025年一项系统评价认为，抗血栓药预防偏头痛的总体证据不足，但伴PFO的先兆偏头痛患者可能获益。 COMPETE试验要点Li等开展的COMPETE试验纳入1000例PFO偏头痛患者，随机接受美托洛尔（一线预防药）、阿司匹林、氯吡格雷或利伐沙班治疗12周： 疗效：三种抗血栓药均不劣于美托洛尔；利伐沙班优于美托洛尔（应答率78.4% vs 61.8%，偏头痛停止率及生活质量改善更优）。 高危亚组：先兆+大量右向左分流者应答率最高，支持微栓子假说。 安全性：未增加大出血事件。 局限：先兆患者比例低于预期、非完全盲法、美托洛尔剂量可能偏低、缺乏种族/地理多样性。作者强调该结果仅为假设生成。 临床启示不宜简单推广至所有PFO偏头痛患者，尤其无先兆者——其机制不明、疗程未定、风险可能大于获益。未来研究应聚焦先兆偏头痛合并高危心脏特征人群，明确最佳诊断标准，并验证抗栓治疗能否预测PFO封堵疗效。 Tirzepatide and the risk of atherosclerotic cardiovascular events: population based cohort study 替尔泊肽与动脉粥样硬化性心血管事件风险：基于人群的队列研究 摘要 目的  评估在临床实践中，将替尔泊肽加入标准治疗所带来的主要不良心血管事件（MACE）降低幅度。 设计  基于人群的队列研究，采用先前经随机对照试验验证的研究设计、数据和分析方法。 研究场所  两个美国国家索赔数据库，2022年5月至2025年5月。 参与者  52,971名年龄≥40岁的2型糖尿病合并已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病患者，其中开始接受替尔泊肽治疗者35,353名，开始接受西格列汀治疗者17,618名。西格列汀作为心血管结局中性的对照药物，充当安慰剂替代物。经倾向评分重叠加权后，治疗组间的基线特征均衡良好。 主要结局指标  主要结局MACE为心肌梗死、卒中和全因死亡的复合终点及其各组成部分。随访从治疗启动次日开始，持续至结局发生、退出健康计划、治疗中断或换药、或满一年为止。安全性结局包括需住院的感染和感染相关死亡。另分析两项阴性对照结局——腰椎神经根病和腹疝——以评估残余混杂。 结果  随访一年时，替尔泊肽组的加权一年MACE风险为2.9%（95%置信区间2.5%至3.4%），西格列汀组为4.4%（3.8%至4.9%）（风险差异-1.4%，95%置信区间-2.1%至-0.7%；需治疗人数NNT=70），对应风险比为0.68（95%置信区间0.58至0.80）。在各MACE组分中，替尔泊肽与较低的心肌梗死风险相关（风险比0.67，0.52至0.87；NNT=130），而缺血性卒中则无显著差异（0.91，0.64至1.28；NNT=2500）。替尔泊肽组的需住院感染（0.64，0.55至0.75；NNT=48）、感染相关死亡（0.40，0.26至0.61；NNT=200）及全因死亡（0.55，0.42至0.72；NNT=122）均更低。阴性对照结局未显示关联。 结论  在这项采用经随机对照试验验证方法的队列研究中，在合并已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者中，启动替尔泊肽治疗较安慰剂替代物降低了MACE风险。感染相关事件的减少提示，更广泛的非动脉粥样硬化性生物学机制可能促成了所观察到的获益。本研究展示了来自临床实践、以试验为锚点的证据如何能够估计在标准背景治疗之外启动替尔泊肽的预期心血管获益，并为共同决策提供依据。 试验注册  ClinicalTrials.gov NCT07203677。 Tirzepatide and cardiovascular outcomes替尔泊肽与心血管结局 背景与问题SURPASS-CVOT试验已证实替尔泊肽非劣效于度拉糖肽，但未能证明其优效性。遗留的关键问题是：在心血管中性降糖策略之上，替尔泊肽究竟能带来多少额外心血管获益？Krüger 等利用美国两大索赔数据库，在 52,971 例≥40 岁、合并已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病的 2 型糖尿病患者中，比较了替尔泊肽与西格列汀（心血管中性药物，作为安慰剂替代物）的新使用者。 关键发现随访一年，主要不良心血管事件（MACE：心肌梗死+卒中+全因死亡）风险：替尔泊肽组 2.9%，西格列汀组 4.4%（风险比 0.68，95%CI 0.58–0.80；需治疗人数 NNT=70）。但组分差异显著： 心肌梗死明确降低（HR 0.67，0.52–0.87） 缺血性卒中无差异（HR 0.91，0.64–1.28） 全因死亡降幅最大（HR 0.55，0.42–0.72） 若将复合终点扩展为包含血运重建和不稳定心绞痛，则 HR 仅为 0.92（0.85–0.99） 方法学亮点与局限研究采用预注册目标试验方案、新使用者活性对照设计、双数据库重复、重叠加权及阴性对照结局，观察性方法学较为严谨。但局限性同样突出：非随机化；用药前替尔泊肽组更年轻、合并症更少；索赔数据无法充分捕捉衰弱程度、预后、健康寻求行为及新型注射剂的治疗依从性；中位在治随访仅 4–5 个月。 对死亡与感染信号的审慎解读替尔泊肽还与更低的感染相关死亡（HR 0.40）和需住院感染（HR 0.64）相关。这可能反映减重、改善代谢、抗炎等非动脉粥样硬化生物学机制，也可能源于残余通道偏倚和"健康使用者效应"——医生更倾向为预期寿命较长的较健康患者开具替尔泊肽。 临床定位与 SGLT-2 抑制剂联用的事后分析显示获益一致，但无法证明在优化背景治疗之上的增量获益。扩展动脉粥样硬化复合终点 HR 0.92 与 SURPASS-CVOT 结果高度吻合，提示心血管信号可信，但将含死亡的 MACE（HR 0.68）视为确定性疗效则需谨慎。 结论该研究为常规临床中启动替尔泊肽提供了重要且透明的疗效估计，增强了心血管安全性信心，并支持其可能减少动脉粥样硬化事件，但尚未确立死亡适应症，也未明确最佳心肾代谢治疗顺序。更长随访、随机及实用性比较研究仍有待开展。最后，若成本、审批壁垒、供应短缺和停药问题阻碍持续治疗，心血管疗效便无从惠及人群——信号令人信服，因果与临床定位问题仍待解答。 Antihistamines for atopic dermatitis (eczema): systematic review and network meta-analysis of randomised trials 抗组胺药治疗特应性皮炎（湿疹）：随机试验的系统评价和网络荟萃分析 摘要 目的  系统综合加用口服抗组胺药治疗特应性皮炎（湿疹）的获益与危害。 设计  随机试验的系统评价和网络荟萃分析。 数据来源  Medline、Embase、CENTRAL、美国食品药品监督管理局和欧洲药品管理局数据库，自建库至2025年5月5日。 研究筛选  评估加用口服H1抗组胺药、H2受体阻滞剂、肥大细胞稳定剂（奈多罗米钠和色甘酸钠）或其联合用药的随机试验。成对审阅者独立筛选文献、提取数据，并使用改良版Cochrane偏倚风险工具2.0版评估偏倚风险。 方法  采用随机效应贝叶斯荟萃分析，综合特应性皮炎严重程度（oSCORAD——客观特应性皮炎评分，0–83；最小重要差异8.2；越低越好）、瘙痒严重程度（数字评分量表，0–10；最小重要差异3；越低越好）、睡眠障碍、特应性皮炎相关生活质量和危害。采用网络荟萃分析GRADE（推荐意见评估、制定与评价分级）和核心GRADE方法评估证据确定性。 结果  47项试验纳入了6230名主要为中重度特应性皮炎的儿童和成人。中等确定性证据表明，与安慰剂相比，加用第一代或第二代H1抗组胺药可能使特应性皮炎严重程度有小幅降低（平均差异–1.87，95%可信区间–3.47至–0.27），瘙痒严重程度也有小幅降低（–0.89，–1.41至–0.37）。尽管统计学上可检测到，但这些效应远低于已确立的最小重要差异（患者认为重要的最小变化值）。低确定性证据表明，所有研究的干预措施可能无法改善睡眠障碍或减少特应性皮炎急性加重。第一代抗组胺药可能增加认知障碍风险，并可能因不良事件增加治疗中断（风险差异每1000人多66例，95%可信区间0至231例多；中等确定性）。第二代抗组胺药在认知障碍风险方面存在差异（平均效应范围：氯雷他定每1000人多0例，左西替利嗪每1000人多16例，西替利嗪每1000人多17例）。 结论  在特应性皮炎患者中，加用H1抗组胺药可能带来临床意义不大的特应性皮炎严重程度和瘙痒严重程度降低，且可能无法减少睡眠障碍或特应性皮炎急性加重。第一代抗组胺药增加认知障碍风险，并可能因不良事件增加治疗中断。第二代抗组胺药之间的认知障碍风险存在差异。这些发现为反对在特应性皮炎管理中常规使用抗组胺药提供了证据，并将为更新临床指南提供参考。 系统评价注册  PROSPERO CRD42022345643。 Education The value of knowledge . . . and other research 知识的价值……及其他研究  异质性毒力案例 《新英格兰医学杂志》一篇病例报告描述了一位63岁患者，表现为脑脓肿和双侧鹿角形肾结石。尿培养生长出两种形态不同的肺炎克雷伯菌：一种为经典型，另一种为高毒力型。基因检测发现两者仅相差66个单核苷酸多态性。脑脓肿中培养出的肺炎克雷伯菌与高毒力泌尿系菌株仅有4个多态性差异，提示其在过去1至2年内由高毒力菌株进化而来。该病例表明，肺炎克雷伯菌可从感染储库（本例为泌尿道）向体内其他部位播散。同时，该病例引入了"异质性毒力"的概念：同一感染中存在毒力水平不同的细菌亚群。 N Engl J Med 2026 doi:10.1056/NEJMc2108952 化脓性汗腺炎的JAK1抑制剂 化脓性汗腺炎目前的治疗选择包括口服抗生素和生物制剂。两项相同的povorcitinib试验发现，该口服高选择性Janus激酶1（JAK1）抑制剂可改善中重度难治性化脓性汗腺炎患者的症状。STOP-HS1和STOP-HS2研究均报告，12周时超过40%的参与者脓肿和炎性结节总数至少减少50%（化脓性汗腺炎临床应答50，HiSCR50），而安慰剂组仅为30%左右。 Nat Med 2026 doi:10.1038/s41591-026-04534-z 知识的价值 我们需要减少低价值医疗，但它究竟是什么样的？一项评估初级保健医生知识与低价值服务提供之间关联的横断面研究列出了25项指标。这些包括：对75岁及以上男性进行前列腺特异性抗原（PSA）检测、对非特异性腰痛患者进行背部影像学检查、频繁的骨密度检测，以及在没有高钙血症或肾功能下降的情况下检测维生素D。研究发现，在美国内科医学委员会纵向知识评估中得分较高的初级保健医生，其患者接受低价值服务的可能性更低。 JAMA Intern Med doi:10.1001/jamainternmed.2026.2889 坚持用药 《美国医学会杂志·内科学》一篇社论总结道，坚持和持久性之争是一条漫长的道路。作者评论的是一项令人警醒的心力衰竭住院后患者用药研究，尽管这些话听起来也适用于生活中的许多挑战。该研究随访了美国某医疗系统中的6111例患者，观察出院后有多少人继续接受指南指导的药物治疗（β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）。6个月后，依从性（定义为处方覆盖天数超过80%）仅为42%。 JAMA Intern Med doi:10.1001/jamainternmed.2026.2908 美国他汀指南扩大适应人群 新的美国血脂异常指南改变了心血管风险评估建议，并将大多数人群的低密度脂蛋白胆固醇目标值定为低于70 mg/dL（1.8 mmol/L），心血管疾病高风险人群和二级预防人群为55 mg/dL（1.42 mmol/L）。一项横断面研究估计，将有2150万美国成年人新获得他汀适应证，总人数增至8750万。30多岁人群中有11%现在符合适应证，70多岁人群中这一比例上升至93%。 JAMA doi:10.1001/jama.2026.11246 Painful cyanosis on ears and nose耳部和鼻部的疼痛性紫绀 病例 一名70多岁的男性因6年来寒冷诱发的疼痛性紫绀就诊，病变主要累及耳部和鼻部，双手和双腿可见网状青斑（图1）。在温暖环境中停留数分钟后，皮肤即可恢复正常外观。患者还诉称寒冷天气时出现褐色尿液。 图1实验室检查结果显示轻度溶血性贫血，外周血涂片发现约21°C时出现红细胞凝集。 37°C进行的直接抗人球蛋白试验C3d强阳性，免疫球蛋白G阴性；4°C冷凝集素抗体阳性。这些结果符合冷凝集素病（CAD）的诊断——在该病中，冷反应性自身抗体（通常为免疫球蛋白M）在较低温度下暂时结合于肢体远端的红细胞，导致红细胞凝集并引发补体介导的溶血。 寒冷诱发紫绀的鉴别诊断包括冷球蛋白血症，但冷球蛋白实验室检测阴性，可排除该诊断。未发现恶性肿瘤或肺炎支原体、EB病毒感染等继发性CAD病因的影像学或血清学证据。 该患者被诊断为原发性冷凝集素病。据一项挪威人群研究报道，该病患病率为每百万人16例²，典型表现为肢端紫绀和溶血性贫血，发病中位年龄为67岁²。 冷凝集素病的管理包括避免寒冷诱因和治疗继发原因。若贫血严重，可考虑使用利妥昔单抗等免疫抑制剂。 Hitting the wall ... and other stories 撞墙……及其他故事 孕激素与脑膜瘤 已知高剂量孕激素会增加脑膜瘤风险。一项全国性丹麦病例对照研究表明，用于避孕的较低剂量同样如此（JAMA Netw Open doi:10.1001/jamanetworkopen.2026.22603）。近期使用多种含孕激素避孕药与风险轻度增加相关，其中注射剂型的关联最强。 撞墙 男性马拉松成绩可能优于女性，但配速策略却不如女性明智。一项对1999–2025年间近90万名柏林马拉松完赛者的分析发现，男性"撞墙"（定义为后半程配速下降至少20%）的概率几乎是女性的两倍（Sci Rep doi:10.1038/s41598-026-56334-7）。在3小时内完赛的跑者中差异最大，男性体力衰退的概率是女性的六倍。 挥发性麻醉药的作用机制 挥发性麻醉药如此常见，以至于人们容易忘记其作用机制仍未被充分理解。一项对海洋细菌的研究发现，其电压门控钠通道帮助其向营养物质和氧气游动，而七氟醚与该通道的一个疏水口袋结合，使其稳定于失活状态（Nat Commun doi:10.1038/s41467-026-74518-7）。挥发性麻醉药似乎作用于人体钠通道的同源位点，使其失活并降低神经元兴奋性。 饮食与耳鸣 对两项护士健康研究积累的海量数据再次挖掘，发现了饮食与耳鸣之间的关联（Am J Epidemiol doi:10.1093/aje/kwaf277）。在随访长达40年的11.4万名女性中，水果摄入与较低的耳鸣风险相关，而全谷物、豆类和糖的摄入则与较高的风险相关。 循证医学 循证医学如今已如此深入人心，以至于值得为其立传。科学记者海伦·皮尔森所著的《超越信念》（Beyond Belief）颂扬了随机对照试验和荟萃分析的兴起，以及证据在公共政策、警务和教育中的日益广泛应用。若无暇阅读全书，《自然》杂志的一篇书评（doi:10.1038/d41586-026-02153-9）已涵盖其要点。 文化参与 体力活动对老年人健康有益的证据似乎无可辩驳。但如果您无法说服患者锻炼，不妨鼓励他们积极参与文化生活。英国老龄化纵向研究的数据显示，文化参与度得分较高者——基于去电影院、博物馆和剧院的频率——在生理年龄指标（包括血压、用力呼气量、握力和体重指数）上表现更佳（J Epidemiol Community Health）。 Advances in supporting development in autistic children and youth支持自闭症儿童与青少年发育的进展 核心观点自闭症是一种神经发育状况，其轨迹和结局高度异质。本文综述了影响自闭症儿童与青少年发育轨迹的因素、干预措施的效果，以及性别、文化、种族等背景因素的作用，强调"美好生活"的核心在于接纳与有意义的社会融入，而非消除神经多样性。 流行病学全球约1–2%的儿童为自闭症患者，美国8岁儿童患病率已达1/31（2022年），增长主要归因于诊断意识提高和标准扩大。男女比例中位数为4.2:1，但女性可能因表现差异和诊断偏倚而被低估。近40%合并智力障碍，少数族裔儿童诊断延迟更常见。 发育轨迹关键发现纵向队列研究显示： 童年期焦虑和抑郁水平可预测成年期心理健康； 自闭症特征在无智力障碍者中通常稳定，外化行为随时间小幅下降； 社交沟通能力趋于改善，限制性重复行为更持久； 智商<70与较差的成年结局相关，但智商≥70者结局差异大； 主观生活质量与英国平均水平相近，唯独社会关系除外。 干预措施：证据与局限 幼儿期（<6岁）Project AIM（2020, 2023） landmark分析显示： 自然发展行为干预（NDBI）和发展性干预在随机对照试验中效果较确切，可改善语言、社交沟通和适应行为； 行为干预对社交情绪/失调行为有改善； 干预强度（时长、频率）与效果大小无关，提示无需追求超量治疗。 学龄期及青少年运动（尤其含社交/正念成分）、虚拟现实、社交技能训练（如PEERS）显示小到中等效果，但研究设计偏倚普遍（如缺乏盲法、结局由实施者评定）。 核心警示：当前尚无"一刀切"的干预模式；将干预效果简单二元化为"有/无循证依据"已过时。 来自自闭症群体的声音 支持性社区、家庭接纳与学校包容与更好的心理健康和社交结局相关； 高中阶段常被视为"转折点"，有助于建立自信和认同； 友谊质量与抑郁症状减少相关。 背景因素与差异 女性/出生时被指定为女性（AFAB）诊断常被延迟或遗漏，导致自尊心低下、创伤经历和精神健康挑战；癫痫、内分泌和代谢问题更突出；自杀导致的过早死亡风险高于男性。 性别多元7–11%的自闭症个体认同为性别多元，显著高于普通人群。需同时关注性别肯定照护与神经多样性肯定原则。 文化、种族与移民语言障碍、文化污名和缺乏文化胜任力的服务提供者阻碍了服务利用；移民和难民家庭还面临导航陌生医疗系统的困难。 中低收入国家非专业人员（如社区卫生工作者）实施的家长介导干预（如PASS项目）显示出可行性和前景，但规模小、实施障碍（资金、文化不匹配）常见。 临床与政策启示 放弃"治愈"框架：有意义的干预应增强技能与功能，而非使个体"神经典型化"； 共同决策：根据儿童和家庭的需求、偏好及文化背景量身定制，考虑身份交叉性； 超越医疗：及时识别并管理共病（精神健康、癫痫等），协调教育、心理和社会服务； 公平性：政策应优先支持文化安全、创伤知情和社区为基础的服务模式，消除种族、语言和经济障碍； 研究改革：需纳入自闭症者共同设计，关注福祉、身份认同和参与，而非仅聚焦缺陷减少。 "美好生活"整体模型（图1）以花朵隐喻：土壤代表家庭、文化和社区；茎干代表发育成长；叶子代表不同生命阶段的功能、家庭、健康、乐趣、友谊和未来；浇水壶代表基于需求的个体化干预；阳光代表接纳、包容与神经多样性肯定环境。 结论自闭症儿童与青少年的发育轨迹无统一路径，也不存在万能疗法。有效管理需要个性化、灵活的策略，响应每个儿童及其家庭的独特优势、需求和文化背景。"美好生活"是由个体、家庭和文化共同定义的建构——临床工作应以此为中心，与家庭合作，支持不仅具有临床意义、更对个人具有深层意义的目标。 Recognising and managing polymyalgia rheumatica风湿性多肌痛的识别与管理 核心要点 50岁以上患者出现新发双侧肩带或髋带疼痛，伴晨僵>30分钟，应警惕本病 诊断以临床为主，血沉/CRP升高支持诊断，但正常不能排除 首选口服糖皮质激素（泼尼松/泼尼松龙15 mg/日），缓解后规律减量 首诊务必筛查巨细胞动脉炎，漏诊可致不可逆视力丧失 疾病概况风湿性多肌痛（PMR）是50岁以上人群最常见的炎症性疾病，70–80岁发病率最高，男女比约1:3。北欧裔高发（发病率41–113/10万），南欧及亚洲较低。本质上是近端关节（颈、肩、髋）的炎症性疾病，伴全身症状（乏力、低热、体重下降）。 为何常被漏诊？ 表现非特异：肌痛、晨僵易被误诊为骨关节炎、肩袖病变或纤维肌痛 炎症标志物陷阱：约10–20%患者血沉或CRP正常，过度依赖2012年EULAR/ACR分类标准（要求炎症标志物升高）可导致漏诊 与其他疾病重叠：需鉴别晚发类风湿关节炎、脊柱关节炎、甲减、药物性肌痛（如他汀类）、感染及恶性肿瘤 诊断要点 典型表现：急性起病，双侧肩痛（70–95%）、髋带痛（约50%），晨僵>30分钟，活动受限（如穿衣、起床困难），可伴低热、厌食 体检：主动活动受限但被动活动相对保留，肌力通常正常；注意检查颞动脉（压痛、搏动减弱） 实验室：CRP/血沉升高见于约90%患者，但正常不能排除；需查全血细胞计数、肾功能、肝功能、血糖、甲功、肌酸激酶、类风湿因子及抗CCP抗体以鉴别诊断 影像学：超声可见肩峰下-三角肌下滑囊炎、肱二头肌长头腱鞘炎、大转子滑囊炎；MRI/PET仅用于非典型病例 治疗与管理 一线方案：泼尼松/泼尼松龙12.5–25 mg/日，推荐起始15 mg/日。症状通常在数日内显著改善 减量策略：4–8周内减至10 mg/日（每1–2周减2.5 mg），此后更缓慢（每月减1 mg） 疗程：通常需1–2年，40%患者5年后仍需维持 监测：每1–3个月复查血常规、血沉/CRP、电解质、肾功能；监测血压、血糖、骨密度及心血管风险 难治/复发：频繁复发或激素依赖者，可考虑甲氨蝶呤作为激素减量辅助用药 必须转诊风湿科的情况 非典型表现（外周关节炎、年龄<50岁、肌无力明显、炎症标志物正常但症状典型） 疑似巨细胞动脉炎（新发头痛、下颌跛行、视觉症状、颞动脉压痛） 激素疗效不佳、频繁复发或减量困难 需激素减量辅助用药 关键警示PMR与巨细胞动脉炎密切相关：22%的PMR患者确诊时合并巨细胞动脉炎，42%的巨细胞动脉炎患者合并PMR。首诊及每次随访均需筛查，一旦漏诊可致失明。 How will you manage the risk in my procedure?您将如何应对我手术中的风险？ 案例2025年5月，我因面肌痉挛接受手术。术后痉挛基本缓解，但右耳完全失聪。听力损伤虽是术前已告知的罕见风险，但发生时仍令我震惊。 落差我的职业背景是军事通信工程，风险管理遵循"尽可能合理可行降低"原则。术前我查阅文献，了解到有专门用于降低术中听觉损伤风险的术中监测技术，并误以为这是常规操作。术后我提交信息获取申请，才发现该院并未使用术中听觉监测，且这并非其常规实践。 核心反思知情同意不应仅告知"可能出什么问题"，还应说明"正在或没有采取什么措施来降低风险"。如果术前我知道不会使用监测技术，我可能会进一步追问、寻求第二意见，或做出不同决定。 关键问题当风险缓解措施存在差异时，责任究竟在患者主动提问，还是在医生主动说明？更大的透明度——不仅告知风险，更说明如何管理风险——或许能弥合这一鸿沟。 临床要点 与患者讨论手术风险时应尽可能开放、清晰 告知将采取哪些步骤来缓解潜在风险，有助于患者感到更知情、更安心 同样重要的是让患者了解：哪些风险不会或无法被主动管理 实践反思 您如何在知情同意中决定向患者分享哪些风险信息？ 如何确保患者在术前有机会询问风险及相应的管理措施？ A girl with a fingertip blister一名指尖有水疱的女孩 病例 一名6岁女孩因右手食指疼痛性水疱就诊于急诊科。水疱于6天前出现，并逐渐增大。2天前，她曾到附近诊所就诊，用针将水疱刺破。然而，水疱继续向远端扩展，疼痛加重，遂来急诊就诊。 患者无相关病史，无吮吸手指习惯，近期无外伤、烧伤、虫咬史，也未接触新的外用产品或材料。无发热，一般情况良好。水疱伴疼痛和红斑，位于右手食指掌侧、近端指间关节以远（图1）。可见紧张性液体积聚。无感觉障碍。其他手指未见皮肤病变（图2）。 问题 鉴别诊断有哪些？ 最可能的诊断是什么？ 如何管理该患者？ 答案 1. 鉴别诊断有哪些？ 鉴别诊断包括水疱性远端指炎、疱疹性瘭疽、摩擦性水疱、甲沟炎、烧伤、虫咬和接触性皮炎。为缩小诊断范围，需询问是否有吮吸手指习惯、烧伤或虫咬史，或接触新物品。 水疱性远端指炎的病变通常较大且为单发，而疱疹性瘭疽最初表现为多个小水疱。若疼痛程度与局部表现不成比例，还应考虑坏死性筋膜炎。 2. 最可能的诊断是什么？ 水疱性远端指炎（BDD），主要发生于2–16岁儿童，但也可累及婴儿和成人。其特征为在手指远端掌侧出现单个紧张性椭圆形水疱，内含液体。水疱出现前，受累区域周围皮肤可能先变暗。病变大小通常为10–30 mm。相关的发热、疼痛和瘙痒症状一般较少见。虽然BDD最初被认为是化脓性链球菌感染的表现，但近期一项队列研究显示，金黄色葡萄球菌几乎占病例的一半。BDD的特定危险因素尚未明确确立。 3. 如何管理该患者？ 一般建议在穿刺抽吸水疱液进行培养后，系统给予抗生素治疗。虽然大多数病例使用阿莫西林或头孢菌素即可，但应根据当地耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的流行情况考虑覆盖MRSA。可进行外科引流或切开，但大多数由化脓性链球菌引起的病例仅通过抗生素治疗即可痊愈。该病复发罕见。 学习要点 当观察到儿童指尖有水疱时，应考虑BDD，并在适当时给予抗生素治疗。 水疱的特征和恰当的病史采集对于鉴别BDD与其他指尖水疱病因至关重要。 大多数病例可痊愈，且不留后遗症。 患者结局 通过切开引流排出水疱液，并口服头孢氨苄一周。病变在一周内愈合，仅残留轻度红斑。抽吸物培养分离出emm89基因型的化脓性链球菌。水疱液的聚合酶链反应检测未检出1型或2型单纯疱疹病毒。 内容摘自  https://www.bmj.com/content/394/8494 点击左下角“阅读原文”， 可查看网页版期刊内容。

创新药研发持续加速，近期国内外多款候选药物迎来临床试验里程碑，覆盖神经退行性疾病、代谢减重、实体肿瘤等热门赛道。本文整理近期公开权威资讯，聚焦神经领域、GLP-1 减重赛道、肿瘤靶向新药前沿进展，供临床科研人员、医药从业者参考。 一、神经领域创新药前沿进展 1. 英矽智能 ISM8969/HT-001｜口服 NLRP3 抑制剂（帕金森病） 发布时间：2026 年 8 月 3 日 英矽智能与衡泰生物联合开发的小分子创新药ISM8969/HT-001正式获得 NMPA 临床试验批件，适应症为帕金森病。 该药物是一款可穿透血脑屏障的口服 NLRP3 炎症小体抑制剂。现有多数 NLRP3 抑制剂仅作用于外周，难以进入中枢；而本品可直达脑组织，通过抑制慢性神经炎症，保护神经元、延缓神经退行性病变进程。 早在 2026 年 6 月，该药物已在澳大利亚完成 I 期临床首例受试者给药；本次国内 IND 获批，将开启中澳两地平行临床研究，重点评估安全性、耐受性、药代动力学以及帕金森患者初步疗效，为神经炎症相关脑病开辟全新治疗思路。 2. 循证新发现：抗栓药物可用于卵圆孔未闭合并偏头痛人群 发布时间：2026 年 7 月底 一项多中心随机对照研究成果公布：针对卵圆孔未闭（PFO）合并偏头痛患者，利伐沙班等抗栓药物的偏头痛改善应答率不劣于传统一线预防用药（β 受体阻滞剂）。 临床假说认为，静脉微栓子经卵圆孔右向左分流进入脑部，诱发偏头痛。该研究证实，抗凝、抗血小板治疗有望成为 PFO 相关偏头痛的备选方案，打破临床长期仅依靠偏头痛专科药物的治疗局限，为神经内科、心血管科联合诊疗提供新循证依据。 二、减重代谢赛道：口服 GLP-1 药物迎来关键节点 歌礼制药 ASC30｜口服小分子 GLP-1 启动全球 Ⅲ 期临床 发布时间：2026 年 8 月 3 日 歌礼制药宣布，每日一次口服小分子 GLP-1 激动剂ASC30获得美国 FDA 批准，正式启动针对肥胖 / 超重人群长期体重管理的全球 Ⅲ 期临床试验。 本次全球多中心研究（AURORA-1、AURORA-2）将在美国、欧洲、加拿大开展，计划入组约 4600 名受试者，设置 20mg、40mg、60mg 三组剂量，为期 72 周，对比安慰剂评估减重疗效与长期安全性。 按照研发规划，公司预计 2028 年第三季度公布 Ⅲ 期顶线数据，2028 年底向 FDA 提交新药上市申请。同时企业同步公布临床前数据：旗下 GLP-1/GIP/ 胰淀素三靶点口服复方制剂，在动物试验中展现出优异减重潜力，为下一代多重靶点代谢药物提供研发方向。 行业背景：当前主流 GLP-1 制剂以注射剂为主，口服小分子剂型能够大幅提升患者依从性，是赛道核心研发方向。 三、肿瘤靶向新药：KRAS 靶点迎来胰腺癌突破性认定 礼来 Olomorasib｜新一代 KRAS G12C 抑制剂获 FDA 突破性疗法认定 发布时间：2026 年 8 月 3 日 FDA 授予礼来在研药物Olomorasib突破性疗法认定（BTD），用于既往接受至少一轮系统治疗、携带 KRAS G12C 突变的晚期胰腺癌成年患者。 胰腺癌素有 “癌中之王” 之称，整体预后极差；KRAS 突变见于约 90% 胰腺癌，但 KRAS G12C 亚型仅占 1%~2%，目前全球尚无针对该亚型胰腺癌的靶向药物获批上市。 Olomorasib 是高选择性新一代 KRAS G12C 口服抑制剂，此前已获得非小细胞肺癌适应症的突破性疗法认定。本次胰腺癌适应症认定，将加速临床试验推进与审评流程，为小众突变亚型晚期胰腺癌患者带来靶向治疗新选择。 神经领域：中枢可渗透抗炎小分子成为研发热点，神经炎症机制药物有望突破帕金森等退行性疾病现有治疗瓶颈；心脑共病（PFO 合并偏头痛）的跨学科循证证据持续更新，推动临床诊疗模式革新。  代谢减重赛道：口服小分子 GLP-1 进入关键 Ⅲ 期收获期，给药便利性升级是未来商业化竞争核心；多重靶点复方制剂是中长期研发主线。  肿瘤精准治疗：罕见靶点、小众突变亚型持续被挖掘，KRAS 抑制剂从肺癌向胰腺癌拓展，精准靶向治疗覆盖更多实体瘤人群。  温馨提示：本文内容均来自企业公告、药监官方公开信息，所有药物尚处于临床试验阶段，尚未正式获批上市，不可作为临床用药指导。