Tusamitamab ravtansine

题目：Targeted drug conjugates and molecular mechanisms in overcoming lung cancer drug resistance 出处：https://doi.org/10.1007/s12672-025-03981-3 摘要 肺癌是癌症相关死亡的主要原因，其通常表现为诊断时已处于晚期，且对包括化疗和酪氨酸激酶抑制剂在内的常规疗法产生耐药性。尽管诸如抗体药物偶联物（ADCs）等新型药物已崭露头角，但诸如脱靶毒性、肿瘤渗透有限以及获得性耐药等挑战依然存在，这凸显了在靶向治疗策略方面，持续有效性和安全性提升方面仍存在重大缺口。本综述系统地阐述了肺癌药物耐药性的分子机制，重点关注关键的致癌驱动因子（EGFR、ALK、KRAS、MET）及其逃逸途径。此外，我们全面评估了药物偶联物不断演变的格局——不仅包括 ADCs，还包括肽-药物偶联物（PDCs）、放射性核素偶联物以及其他新型模式，作为克服这些耐药机制的战略方法，通过增强靶点特异性和药物递送。我们的分析得出结论，药物偶联物代表了肺癌治疗的范式转变；然而，其全部潜力受到连接子不稳定、载荷相关毒性以及复杂耐药途径的阻碍。我们建议未来的研究重点应放在开发具有优化连接子化学结构的下一代偶联物、具有旁观者效应的新型载荷以及合理的联合疗法上，以应对动态的肿瘤微环境并预防耐药性。 1 引言 肺癌仍是全球癌症相关死亡的首要原因，这主要是由于其高发病率和长期以来的不良预后。肺癌通常分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC），其中 NSCLC 约占病例的 85%。NSCLC 包括腺癌、鳞状细胞癌和大细胞癌等亚型。相比之下，SCLC 占病例的 10%至 15%，以生长迅速、早期转移和临床病程凶险而著称。 数十年来，肺癌的治疗选择有限，以铂类为基础的化疗是主要手段。尽管化疗能带来一定的生存益处，但其伴随的严重副作用以及缺乏肿瘤特异性，使得晚期肺癌患者的 5 年生存率一直低至 15%，这凸显了对更优疗法的需求。21 世纪初，表皮生长因子受体（EGFR）基因等驱动突变的发现以及酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）的获批，标志着一个转折点。这一突破改善了特定患者群体的预后，并推动了对其他致癌驱动因子（如 ALK、ROS1、KRAS）的研究，开启了精准肿瘤学的时代。 然而，肺癌治疗仍面临诸多挑战。首先是耐药性问题——无论是对化疗、靶向治疗还是免疫治疗。耐药机制复杂，包括继发性突变、旁路通路激活以及组织学转化。第二个挑战是许多疗法缺乏肿瘤选择性，导致脱靶毒性，从而降低疗效并影响生活质量。 为应对这些挑战，创新的治疗策略至关重要。药物偶联物作为一种前景广阔的方法应运而生，它将特定的靶向分子（抗体或肽）与强效细胞毒性药物通过稳定的连接体结合在一起。这种设计能够实现药物对肿瘤细胞的选择性递送，在提高疗效的同时将全身毒性降至最低。 本综述旨在深入剖析肺癌耐药性的分子机制，并探讨药物偶联物作为变革性治疗手段的潜力。我们将审视药物偶联物的当前格局、设计、作用机制及其在非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）中的临床应用。此外，我们还将讨论诸如连接子稳定性以及新的耐药途径等持续存在的挑战，并提出未来研究的方向。通过整合现有知识，我们旨在激发下一代疗法的发展，以克服耐药性并改善肺癌患者的生存结果。 2 肺癌中的分子靶点 2.1 受体酪氨酸激酶（RTyK） 受体酪氨酸激酶在所有肺癌中均有发现，但在每种亚型中的出现频率不同，因此它在肺癌靶向治疗中被广泛研究，并正在临床评估其疗效。表皮生长因子受体（EGFR）和间变性淋巴瘤激酶是正在被探索作为肺癌药物靶点的酪氨酸受体激酶，因其在肺癌治疗中的疗效。多种生物制剂正在被探索或已获批用于肺癌的治疗管理，其中一些列于表 1 中。 2.2 表皮生长因子受体 表皮生长因子受体（EGFR）是一种跨膜受体，通常处于非活性状态，是细胞分裂、生长和存活的调节因子。表皮生长因子受体依赖的酪氨酸激酶在与表皮生长因子及其他生长因子结合后被激活。表皮生长因子受体的激活会引发信号级联反应，即丝裂原活化蛋白激酶通路和磷脂酰肌醇 3-激酶通路，从而导致 DNA 合成和细胞增殖。表皮生长因子受体的激活会诱导多种事件和通路，有助于肺癌的免疫逃逸，并阻止自噬过程。EGFR 的突变会导致受体的内在激活，从而促进细胞增殖，导致肿瘤发生。表皮生长因子受体的敏感性突变通常发生在 18 至 21 外显子区域。EGFR 在不同类型的癌症中发挥着重要作用，其突变与肺癌有关，在约 50%的亚洲患者和约 10%的西方患者中存在。EGFR 在非小细胞肺癌中过度表达。在非小细胞肺癌（NSCLC）中，表皮生长因子受体（EGFR）的酪氨酸激酶结构域会发生突变（外显子区域的移码缺失突变和外显子 21 中的亮氨酸到精氨酸的点突变）。几乎 85%的移码缺失突变发生在外显子 19 或 L858R。EGFR 抑制剂正在广泛探索用于 NSCLC 的治疗。酪氨酸激酶抑制剂可抑制突变的 EGFR 及其持续激活。一些表皮生长因子受体抑制剂，如阿法替尼、厄洛替尼和吉非替尼，已获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于 NSCLC。一般来说，表皮生长因子受体靶向治疗包括单克隆抗体和小分子抑制剂。吉非替尼是一种针对表皮生长因子受体特异性酪氨酸激酶的小分子抑制剂，首次在 EGFR 过表达的 NSCLC 中进行评估。其他小分子抑制剂包括另一种药物厄洛替尼，这是一种可逆抑制剂，已被发现对一线和二线药物治疗失败的 NSCLC 病例有效。临床评估的结果促使厄洛替尼和吉非替尼被纳入具有 L858R/E19del 突变的 NSCLC 的一线化疗药物。下一代表皮生长因子受体抑制剂包括不可逆抑制剂，如达可替尼和阿法替尼。这两种药物已被发现具有广泛的抗癌活性，并被批准作为非小细胞肺癌的一线治疗药物。然而，非小细胞肺癌患者中的 T790M 突变会导致对厄洛替尼和吉非替尼产生耐药性。一种高选择性的第三代表皮生长因子受体抑制剂奥希替尼已被发现对具有 T790M 突变的患者有效，且副作用减少。因此，与一线或二线药物相比，奥希替尼是具有 T790M 突变的非小细胞肺癌患者的首选治疗方式。另一种表皮生长因子受体抑制剂阿美替尼也被发现对具有 T790M 突变的非小细胞肺癌病例有效。 西妥昔单抗是一种嵌合单克隆抗体，在 II 期临床试验中发现其与基于铂类的化疗联合使用具有临床疗效。此外，在 III 期临床试验（BMS-099）中，676 名患者被随机分配接受卡铂和紫杉烷类药物治疗，联合或不联合西妥昔单抗。然而，结果并未显示患者生存率或总生存期有显著改善，尽管相对风险有统计学意义上的显著降低（分别为 25.7% 和 17.2%）。在 FLEX 临床试验中，1125 名患者被随机分配接受顺铂和长春瑞滨联合或不联合西妥昔单抗的治疗。该临床试验的结果显示，接受西妥昔单抗治疗的患者中位总生存期有所改善（分别为 11.3 个月和 10.1 个月）。这种效果在鳞状细胞肺癌患者中尤其有益。然而，在两项试验中，西妥昔单抗均表现出皮肤毒性以及发热性中性粒细胞减少症的发生率较高。其他阻断 EGFR 的单克隆抗体包括尼妥珠单抗和尼赛替尼单抗。在一项 III 期临床试验（SQUIRE）中，将尼妥珠单抗与化疗药物吉西他滨和顺铂的联合用药与单独使用化疗药物进行了比较，结果表明，尼妥珠单抗与化疗药物联合使用显著提高了转移性 IV 期鳞状细胞癌患者的总体生存率。 2.3 间变性淋巴瘤激酶受体 位于 2 号染色体上的间变性淋巴瘤激酶（ALK）基因编码受体酪氨酸激酶，其突变常与肺癌相关。中枢神经系统和外周神经系统表达间变性淋巴瘤激酶受体。配体（如中期因子和多效生长因子）与间变性淋巴瘤激酶受体结合会导致其二聚化，随后被激活。间变性淋巴瘤激酶受体的激活与不同的信号级联反应（如 JAK-STAT、RAS-RAF-MEK-ERK 和 PI3K-AKT-mTOR）相关，这些级联反应调节细胞增殖和细胞存活。间变性淋巴瘤激酶基因的扩增、重排和突变被认为可诱发肺癌。在非小细胞肺癌（NSCLC）病例中，约 5%的病例与间变性淋巴瘤激酶基因的重排有关。在 NSCLC 中，间变性淋巴瘤激酶基因的重排导致其与棘皮动物微管相关蛋白样 4（EML4）基因融合。这种基因融合导致间变性淋巴瘤激酶基因的异常表达和激活。这种融合基因，即 EML4-ALK 基因，会导致肺部过度表达活化的间变性淋巴瘤激酶酪氨酸激酶受体，而这种受体在肺部通常是不存在的。通常，间变性淋巴瘤激酶基因的这种突变见于年轻、不吸烟的患者。克唑替尼是一种间变性淋巴瘤激酶抑制剂，是美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗 ALK 阳性非小细胞肺癌（NSCLC）的首个药物。在一项 III 期临床试验中，克唑替尼在晚期 NSCLC 患者中的疗效已得到报道。LDK378（或塞瑞替尼）是一种间变性淋巴瘤激酶抑制剂，基于 I 期临床试验中 NSCLC 患者的积极结果（约 80%的反应率），于 2013 年被 FDA 授予“突破性疗法”地位。基于进一步的临床试验，塞瑞替尼被认为是克唑替尼的替代药物。在克唑替尼耐药的情况下，已发现有效的抑制剂包括布加替尼和阿来替尼。 此外，小鼠模型的研究表明，抑制热休克蛋白 90（一种分子伴侣）可导致 EML4-ALK 融合基因的分解，从而减缓肿瘤生长。这些发现表明，热休克蛋白 90 抑制剂有可能成为治疗肺癌的一种潜在疗法。甘尼替匹布是潜在的热休克蛋白 90 抑制剂之一。体外研究结果表明，甘尼替匹布的疗效优于克唑替尼。在 ALK 阳性非小细胞肺癌患者中单独使用甘尼替匹布或与克唑替尼联合使用的临床评估报告了积极的结果，尤其是在接受过治疗的患者中。此外，甘尼替匹布在对克唑替尼耐药的病例中也显示出有效性。另外，另一种热休克蛋白 90 抑制剂 AUY-922 正在基于 I 期临床试验在预处理过的 ALK 阳性非小细胞肺癌患者中取得的积极结果进行 II 期临床试验。尽管耐药机制多种多样，但对克唑替尼耐药的情况非常普遍。克唑替尼耐药的一些机制包括：间变性淋巴瘤激酶基因的次级突变、间变性淋巴瘤激酶基因拷贝数增加、血清双调蛋白水平升高以及表皮生长因子受体基因的 L858R 突变。研究结果表明，间变性淋巴瘤激酶基因、表皮生长因子受体基因和 Kirsten 大鼠肉瘤病毒癌基因的次级突变是导致克唑替尼耐药的原因。劳拉替尼是第三代间变性淋巴瘤激酶抑制剂，对间变性淋巴瘤激酶阳性的非小细胞肺癌患者，尤其是出现脑转移以及对其他抑制剂产生耐药性的次级突变患者特别有效。间变性淋巴瘤激酶抑制剂阿来替尼、劳拉替尼和布加替尼是间变性淋巴瘤激酶阳性非小细胞肺癌的一线药物。然而，进一步的研究报告称 L1198F 突变会导致劳拉替尼耐药。有趣的是，对劳拉替尼的耐药性会使癌细胞重新对克唑替尼治疗敏感。 3 B-Raf 原癌基因，丝氨酸/苏氨酸激酶（B-RAF） B-RAF 编码快速加速纤维肉瘤激酶，属于丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶家族。快速加速纤维肉瘤激酶介导 RAS 级联反应的下游信号传导，从而诱导丝裂原活化蛋白激酶通路。丝裂原活化蛋白激酶通路的激活导致细胞不受限制地增殖以及随后的突变。尽管 B-RAF 突变通常与黑色素瘤相关，但 2%至 3%的非小细胞肺癌病例也与 B-RAF 突变有关。在非小细胞肺癌中，主要报道了 B-RAF 的 V600E 突变，尽管也有少数 G469A、K601N、L597Q 和 D594G 突变的病例。B-RAF 突变在吸烟者中明显更为常见。在非小细胞肺癌患者中，B-RAF 抑制剂达拉非尼在 II 期临床试验中被发现对 V600E 突变有效。然而，后续研究报道在治疗八个月后出现了对达拉非尼的耐药性。 Kirsten 大鼠肉瘤病毒癌基因的 G12D 突变被认为是达拉非尼耐药性的原因。维罗非尼是一种对黑色素瘤有效的 B-RAF 抑制剂，但其对非小细胞肺癌无效。不过，维罗非尼与曲美替尼联合使用已显示出良好的效果。 4 ROS 原癌基因 1 或 ROS-1 在非小细胞肺癌（NSCLC）中，ROS-1 基因重排的发生率约为 2%，这也会导致九种融合蛋白的形成。对于携带 ROS-1 重排的 NSCLC 患者，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准恩曲替尼和克唑替尼用于治疗。另一种选择性 ROS-1 基因抑制剂塔利替尼，在多中心、随机、开放标签试验中被发现对克唑替尼耐药的 ROS-1 重排 NSCLC 患者有效，且不良反应发生率低。基于这些令人鼓舞的结果，全球范围内针对携带 ROS-1 重排的 NSCLC 患者以及对酪氨酸激酶抑制剂耐药或初治的患者开展了进一步的 II 期多中心试验。瑞波替尼是另一种潜在有效的 ROS-1 基因抑制剂，其疗效正在评估中。 5 间充质上皮转化（MET） MET 原癌基因编码酪氨酸激酶受体蛋白（也称为肝细胞生长因子受体 - HGFR），在某些类型的肺癌中过度表达、扩增并增强突变。MET 基因的诱导导致酪氨酸残基的磷酸化，进而诱导多个信号级联反应，如 SRC 激酶、Ras/丝裂原活化蛋白激酶（RAS/MAPK）和 PI3K。例如，约 7%的肺腺癌病例表现出 MET 增强突变，约 4%的肺腺癌病例和约 1%的肺鳞状细胞癌病例表现出 MET 扩增。MET 外显子 14 跳跃突变在肺腺癌和肿瘤的转移中也起着关键作用。卡马替尼、克唑替尼、特泊替尼、卡博替尼和格列替尼是几种在 MET 外显子 14 跳跃非小细胞肺癌中被发现具有临床疗效的酪氨酸激酶抑制剂。卡马替尼是一种高度选择性抑制剂，已获美国食品药品监督管理局（FDA）批准，因其在靶向 MET 外显子 14 跳跃非小细胞肺癌、MET 过度表达和扩增方面的疗效。另一种正在临床评估并已在日本和美国等少数国家获批的特异性抑制剂是特泊替尼。 6 神经营养性酪氨酸受体激酶（NTRK）基因 在不吸烟的肺腺癌病例或非小细胞肺癌（NSCLC）病例中观察到 NTRK 基因融合（约 0.5% 的病例）。有趣的是，NTRK 突变在女性患者中更为常见。酪氨酸激酶抑制剂拉罗替尼（Larotrectinib）已被发现对 NTRK 基因融合病例有效，并已获准用于 NTRK 基因融合的 NSCLC 病例。恩曲替尼（Entrectinib）是另一种获批用于 NTRK 基因融合 NSCLC 病例的酪氨酸激酶抑制剂。 7 AXL 基因 AXL 基因是瞬时异常髓样增殖（TAM）酪氨酸激酶受体家族的一员，它有助于治疗耐药性的产生。研究结果表明，AXL 基因在非小细胞肺癌（NSCLC）对厄洛替尼耐药的细胞系中表达增强。此外，研究发现阻断 AXL 可使 NSCLC 细胞系恢复对厄洛替尼的敏感性，这表明 AXL 抑制剂有可能作为一种治疗工具来克服耐药性。一种选择性 AXL 抑制剂 BGB324 正在 II 期临床试验中评估其在对 PD1 抗体治疗耐药的 NSCLC 患者中的疗效。另一种 AXL 抑制剂候选药物 Dubermatinib 也在一项随机、开放标签的 Ia/Ib 期试验中评估其疗效。 8 Kirsten 大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（KRAS）基因 KRAS 是一种较小的调节蛋白鸟苷三磷酸酶（GTPase），介导鸟苷三磷酸（GTP）结合形式（活跃）和鸟苷二磷酸（GDP）结合形式（不活跃）之间的信号循环。这种 GTP 和 GDP 的循环形式调节细胞生长和存活的信号级联反应。KRAS 基因的突变形式在包括肺癌在内的许多癌症中最为常见。在近 25%的非小细胞肺癌（NSCLC）病例中观察到 KRAS 突变，在 30%的肺腺癌病例中也观察到，其中以 Q61、G12 和 G13 密码子替换为主。与非吸烟者（约 6%）相比，吸烟者中 KRAS 基因突变更为常见（约 26%）。历史上，KRAS 抑制剂一直被认为无效，并被贴上“不可成药靶点”的标签。然而，某些 KRAS G12C 抑制剂，如索托拉西布（sotorasib）、MRTX849、ARS1620、ARS853、GDC-6036、1_AM、BI 1701963 等，已被证明是有效的候选药物。其中，索托拉西布和 MRTX849 是 KRAS G12C 最强效和最特异的抑制剂。这两种抑制剂在小鼠异种移植肿瘤模型中也已被证明有效。在一项 I 期、开放标签、多中心临床试验中，对 59 名非小细胞肺癌（NSCLC）患者使用了索托拉西布（Sotorasib），研究结果表明其效果令人鼓舞（约 32.2%）。索托拉西布的疗效和作用机制正在进一步评估中。 9 肺癌的治疗管理——现状及对药物偶联物的需求 肺癌是一种致死率极高的癌症。肺癌的治疗管理包括化疗、手术切除肿瘤组织以及局部放疗。然而，一旦出现转移，肺癌的治疗管理就变得困难重重。患者常常出现肿瘤复发的情况。化疗是癌症治疗管理中的关键部分，但其往往缺乏选择性，导致正常组织细胞与肿瘤细胞一同受到细胞毒性影响。因此，在化疗过程中，免疫细胞受损以及耐药性的发展屡见不鲜。此外，化疗药物的耐受性差且治疗指数窄，因而会引发严重的不良反应。免疫疗法也被用于肺癌的治疗管理。免疫疗法基于激活免疫系统识别并对抗肿瘤细胞的原理。然而，免疫疗法存在个体间差异，并且会引发自身免疫性不良反应。 靶向系统有助于减少不良影响并提高耐受性。候选药物及其递送系统对靶点的选择性有助于实现对肿瘤细胞的靶向递送。表皮生长因子受体中酪氨酸激酶的选择性抑制剂彻底改变了非小细胞肺癌的治疗管理。这些表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂能够有效靶向肿瘤细胞，同时由于对肿瘤细胞的选择性靶向作用，不良反应也有所减少。然而，在初始有效反应后，肿瘤细胞不可避免地会在治疗后（大约 9 至 12 个月）对酪氨酸激酶抑制剂产生耐药性。因此，开发具有选择性的候选药物和靶向药物/药物递送系统似乎是减少不良事件并有效靶向肿瘤细胞的最恰当方法。当细胞毒性药物通过连接体与靶向配体连接时，就会形成药物偶联物。靶向配体有助于将药物特异性地导向靶点。药物偶联物的示意图如图 1 所示。药物偶联物的经典例子包括抗体药物偶联物，其中单克隆抗体借助连接体与靶向基团相连。这种抗体药物偶联物的构建有助于将细胞毒性抗体靶向至肺癌细胞，同时减少不良反应。单克隆抗体是高度细胞毒性药物，但由于其为大分子药物，渗透并到达肿瘤部位的能力有限。此外，这些单克隆抗体还可能引发免疫反应。因此，将抗体与靶向部位连接有助于其渗透并靶向肿瘤细胞。因此，当抗体药物偶联物进入血液时，靶向基团帮助偶联物到达肿瘤部位。在肿瘤部位，药物偶联物释放抗体，该抗体被肺癌细胞内吞，最终发挥细胞毒性作用。 由于相关优势，抗体药物偶联物的使用已变得极为普遍。首个获批的抗体药物偶联物是 2000 年用于急性髓系白血病治疗管理的吉妥珠单抗奥唑米星。目前，超过 150 种抗体药物偶联物正在针对不同类型的癌症进行临床评估。基于抗体药物偶联物的疗效，同样的构建设计已被用于开发各种其他药物偶联物。部分药物偶联物的构建包括： 其中存在连接子、靶向肽和细胞毒素的肽 - 药物偶联物。 一种放射性核素药物偶联物，其中细胞毒性药物或肿瘤抗原特异性药物与放射性核素相连接。这种放射性核素药物偶联物用于诊断和治疗应用。 小分子药物偶联物（SMDCs） 抗体 - 寡核苷酸偶联物（AOCs）。 免疫刺激抗体偶联物（ISACs） 病毒样药物偶联物（VDCs） 适配体 - 药物偶联物（ApDCs） 抗体降解剂偶联物（ADeCs） 10 抗体药物偶联物 抗体药物偶联物是一种大分子抗癌药物，旨在具备靶向选择性以及对肿瘤细胞的细胞毒性。抗体药物偶联物的三个基本组成部分如图 2 所示。 特异性肿瘤抗原靶向抗体。 有效载荷或细胞毒性药物。 将有效载荷与靶向抗原连接的连接子。 这些抗体药物偶联物进入血液循环后，药物偶联物会与靶向抗原形成复合物，并通过内吞作用将抗体药物偶联物内化到肿瘤细胞中。最终，内化的抗体药物偶联物复合物中的连接子被切割，释放出细胞毒性药物，从而对肿瘤细胞发挥细胞毒性作用。第一代抗体药物偶联物使用的是鼠源性抗体（例如针对 CD33 的 Mylotarg），因此这些抗体药物偶联物容易在患者体内引发免疫反应。此外，连接子部分不够坚固，会过早断裂释放出细胞毒性药物，从而降低疗效并引发不良事件。因此，第二代抗体药物偶联物（例如针对 HER2 的 Kadcyla 和针对 CD30 的 Adcetris）使用了人鼠嵌合抗体以及人源化单克隆抗体。然而，这些抗体药物偶联物的药物与抗体比例不均匀，导致清除率更高、非特异性不良反应发生率更高、抗体聚集以及治疗效果降低。定点偶联技术被用于开发第三代抗体药物偶联物（例如，针对 HER2 的 Enhertu），这使得药物偶联物更加稳定，具有更优的药代动力学特性和更高的药物抗体比。此外，亲水性连接子，如聚乙二醇化，也在第三代抗体药物偶联物中得到广泛应用。 在设计抗体药物偶联物时，选择靶向抗体的方式应确保抗原要么仅由癌细胞特异性表达，要么在正常细胞中表达水平极低。此外，理想情况下，靶抗原应在肿瘤细胞表面表达。这有助于赋予抗体药物偶联物选择性。一些被广泛研究的肿瘤细胞过度表达的表面抗原包括：人表皮生长因子受体 2 和 3（HER2 和 HER3）、前列腺特异性膜抗原（PSMA）以及间质上皮转化因子（c-MET）。抗体的另一个重要要求是，抗体应能被肿瘤细胞有效内吞，并且在使用抗体药物偶联物治疗一段时间后，抗原的表达不应减弱。肿瘤的大小、肿瘤细胞的细胞解剖结构、肿瘤部位的血管供应以及纤维化程度，决定了抗体药物偶联物在肿瘤部位的摄取情况。抗体药物偶联物的设计不仅旨在靶向肿瘤细胞，还旨在靶向肿瘤微环境的组成部分，即肿瘤的血管供应、引发肿瘤细胞增殖的干细胞以及间质成纤维细胞。 抗体药物偶联物的另一个关键组成部分是有效载荷。通常，有效载荷必须具有强效、细胞毒性、稳定性，能够与连接体部分偶联，并具有合适的溶解性。有效载荷可通过转录抑制、抗有丝分裂或微管蛋白丝损伤以及 DNA 损伤等方式发挥细胞毒性作用。 抗有丝分裂剂会改变微管蛋白丝的稳定结构，从而导致有丝分裂停滞，例如紫杉醇的衍生物、长春碱、奥瑞他汀、美坦辛类药物美坦新，它是美国食品药品监督管理局批准的抗体药物偶联物曲妥珠单抗美坦辛的成分。 11 针对人表皮生长因子受体 2/3 的抗体药物偶联物 人表皮生长因子受体是酪氨酸激酶，有四种受体，即人表皮生长因子受体 1、2、3、4。其中，人表皮生长因子受体 2 在肺癌中过度表达或频繁突变，从而诱导了与细胞增殖有关的信号级联反应，如丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）、蛋白激酶 B（AKT）、蛋白激酶 C（PKC）和磷脂酰肌醇 3-激酶（PI3K）。因此，用抗体药物偶联物靶向人表皮生长因子受体 2 是肺癌治疗的一个有前景的目标。 针对人类表皮生长因子受体 2（EGFR 2）已开发出多种抗体药物偶联物。T-DM1 是其中一种抗体药物偶联物，其中细胞毒性药物美坦新（DM1）通过硫键与单克隆抗体曲妥珠单抗（T）相连，药物与抗体的比例约为 3.5。T-DM1 已用于治疗人类 EGFR 2 阳性的非小细胞肺癌（NSCLC）。在一项针对 18 名人类 EGFR 2 阳性 NSCLC 患者的 II 期临床评估中，T-DM1 的疗效有限，50%的患者中位无进展生存期为 5 个月。在另一项针对 49 名患者的 II 期临床试验中也观察到了类似的结果，51%的患者中位无进展生存期为 5 个月。这些结果促使将 T-DM1 归类为人类 EGFR 2 阳性 NSCLC 患者的 2A 类药物。在另一项针对 49 名人类 EGFR 2 阳性 NSCLC 患者的 I 期临床研究中，T-DM1 的总体缓解率为 20%，中位无进展生存期为 2.7 个月。同样，T-DM1 在携带人类表皮生长因子受体 2（HER2）第 20 外显子插入突变的患者中也表现出显著改善的临床反应。然而，在使用 T-DM1 治疗期间观察到恶心、血小板减少和转氨酶水平升高的情况。 另一种针对人类表皮生长因子受体 2（EGFR 2）的抗体药物偶联物是曲妥珠单抗德鲁替康（trastuzumab deruxtecan），简称 T-DXd 或 DS-8201，其中曲妥珠单抗与德鲁替康（一种拓扑异构酶 I 抑制剂）相连接，药物与抗体的比例为 8。T-DXd 具有合适的膜通透性，能有效终止肿瘤细胞。在一项全球性、开放标签的临床试验（DESTINY-Lung01）中，对 T-DXd 在非小细胞肺癌（NSCLC）患者（n = 91）中的疗效进行了评估，发现总体缓解率为 55%，中位无进展生存期为 8.2 个月，中位总生存期为 17.8 个月，疾病控制率为 92%。在对人类 EGFR 2 非小细胞肺癌患者（n = 49）的进一步评估中，总体缓解率为 24.5%，疾病控制率为 69%，中位无进展生存期为 5.4 个月。抗体药物偶联物 T-DXd 正在与度伐利尤单抗联合使用进行进一步评估。 另一种针对人类表皮生长因子受体 2（EGFR 2）的抗体药物偶联物是 A166，其中含有曲妥珠单抗。在 81 名实体瘤患者中对 A166 进行的临床评估显示，总体缓解率为 60%。然而，观察到了诸如食欲减退和眼部副作用（如干眼、视力模糊和角膜炎）等不良反应。另一种针对人类表皮生长因子受体 3（EGFR 3）的抗体药物偶联物是 U3-1402，即帕替替尼德鲁替康。人类表皮生长因子受体 3 在非小细胞肺癌（约 19%）和腺癌（约 46%）中扩增。人类表皮生长因子受体 3 还与酪氨酸激酶抑制剂耐药性的产生有关。在一项 I 期研究中，对人类表皮生长因子受体 3 阳性的非小细胞肺癌患者进行 U3-1402 单药治疗的评估显示，总体缓解率为 39%，中位无进展生存期为 8.2 个月。对临床试验亚组的进一步分析表明，U3-1402 对具有耐药突变的患者有效。 12 靶向滋养层细胞表面抗原 2 的抗体药物偶联物 滋养层细胞表面抗原 2 是一种跨膜蛋白，与细胞增殖和分化有关。滋养层细胞表面抗原 2 在正常细胞中要么不存在，要么水平很低，在上皮性肺癌中则会升高。Datopotamab deruxtecan 或 DS-1062a 是靶向滋养层细胞表面抗原 2 的抗体药物偶联物。在非小细胞肺癌患者中对 DS-1062a 进行评估，结果显示在 8.0 毫克/千克剂量下，总缓解率为 31%，疾病控制率为 79%。 另一种靶向滋养层细胞表面抗原 2 的抗体药物偶联物是 sacituzumab govitecan 或 IMMU-132。在难治性转移性实体瘤肺患者中进行的 IMMU-132 一期评估取得了积极结果，这促使在实体瘤患者（n = 495）中进一步开展二期评估。其中，在非小细胞肺癌患者中观察到总体缓解率为 16.7%，中位总生存期为 7.3 个月，中位无进展生存期为 4.4 个月。IMMU-132 正在临床中进一步评估与阿特珠单抗联合用于非小细胞肺癌以及与贝罗替尼联合用于小细胞肺癌。 另一种靶向滋养层细胞表面抗原 2 的抗体药物偶联物是 Dato-DXd，其正在一项名为 TROPION-Lung02 的全球临床试验中接受评估，在该试验中，将帕博利珠单抗和铂类化疗与 Dato-DXd 联合用于转移性非小细胞肺癌患者。总体缓解率分别为 62%（双药治疗）和 50%（三药治疗）。而疾病控制率分别为 100%（双药治疗）和 90%（三药治疗）。 13 针对间充质上皮转化的抗体药物偶联物 间充质上皮转化酪氨酸激酶受体在非小细胞肺癌患者中通常会显著上调。间充质上皮转化酪氨酸激酶受体与细胞分化、增殖和血管生成有关。间充质上皮转化基因融合和上调与非小细胞肺癌患者对表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂的耐药性有关。 泰利索 - V（泰利索妥珠单抗维多汀）是一种靶向间充质 - 上皮转化酪氨酸激酶受体的抗体药物偶联物。泰利索 - V 单独使用或与厄洛替尼联合使用的临床评估表明，其对间充质 - 上皮转化阳性非小细胞肺癌患者有效。泰利索 - V 即使作为单药治疗间充质 - 上皮转化阳性非小细胞肺癌也有效。然而，由于出现严重不良事件和疗效不佳，其 II 期临床评估提前终止。另一种靶向间充质 - 上皮转化酪氨酸激酶受体的抗体药物偶联物 ABBV - 399 在间充质 - 上皮转化阳性非小细胞肺癌患者中的总缓解率为 18.8%，中位无进展生存期为 5.7 个月，缓解持续时间为 4.8 个月。然而，该药物偶联物的 II 期试验也提前终止。不过，在 II 期试验中，ABBV - 399 对非鳞状非小细胞肺癌显示出疗效。 14 针对 Delta 样蛋白 3 的抗体药物偶联物 Delta 样蛋白 3 是一种配体，在小细胞肺癌（约 75% - 85%）中表达，正常组织很少表达。Delta 样蛋白 3 会阻碍 Notch 信号级联反应，该级联反应参与细胞发育和增殖。Rova-T 即罗瓦匹珠单抗替西林，是一种针对 Delta 样蛋白 3 的抗体药物偶联物，在小细胞肺癌患者中被发现有效，总体缓解率为 18%，中位总生存期为 4.6 个月，中位无进展生存期为 3.1 个月。在 II 期临床试验 TRINITY 研究中，对 339 名患者进行 Delta 样蛋白 3 作为三线治疗，总体缓解率为 12.4%，中位总生存期为 5.6 个月，中位无进展生存期为 3.5 个月。 15 靶向癌胚抗原相关细胞黏附分子 5 的抗体药物偶联物 癌胚抗原相关细胞黏附分子 5，也称为 CD66e，是一种糖蛋白，在肺癌中过度表达，尤其是在非小细胞肺癌中。SAR408701 是一种靶向癌胚抗原相关细胞黏附分子 5 的抗体药物偶联物，在晚期非小细胞肺癌患者中进行了评估，在癌胚抗原相关细胞黏附分子 5 表达相对较低的患者中，总体缓解率为 7.1%，而在癌胚抗原相关细胞黏附分子 5 过度表达的患者中，总体缓解率为 20.3%，平均缓解持续时间为 5.6 个月。 16 肽 - 药物偶联物 大多数第三代抗体 - 药物偶联物对微管蛋白抑制剂不敏感且具有耐受性。此外，第三代抗体 - 药物偶联物难以复制。另一方面，肽 - 药物偶联物可以采用经济高效的工艺轻松生产并提纯。而且，用作配体类似物的肽对靶点具有很强的亲和力，并且能够与药物偶联。因此，将肽与化疗药物偶联产生了有效且具有靶向性的肽 - 药物偶联物。肽药物偶联物的示意图见图 3。此外，肽结构易于修改，这使得能够设计出具有更高生物利用度、稳定性和靶点亲和力的肽 - 药物偶联物。与抗体相比，肽的分子量较低，因此对肿瘤细胞的渗透性更好。肽结构简单且免疫原性低，因此引发免疫反应的可能性较小。由于肽通过肾脏排泄，其毒性较低。由于肽 - 药物偶联物相较于传统化疗药物以及抗体 - 药物偶联物所具有的这些优势，肽 - 药物偶联物正被广泛探索作为治疗包括肺癌在内的各种癌症的治疗方式。一种名为 NGR-hTNF 的重组融合蛋白，由 CNGRCG 与人肿瘤坏死因子 -α 融合而成，已在 I/II 期临床试验中对其在不同癌症类型中的疗效进行了广泛评估，并发现其对非小细胞肺癌、结肠癌、卵巢癌、转移性肉瘤等均有疗效。然而，肽 - 药物偶联物的药物稳定性低，且代谢迅速。 固相肽合成是合成肿瘤靶向肽 - 药物偶联物最常采用的方法。肽 - 药物偶联物中的有效载荷是强效细胞毒性药物，通过连接体部分与肿瘤靶向肽连接。连接体部分至少有两个官能团，一端与药物连接，另一端与肿瘤靶向肽连接。肽 - 药物偶联物的靶向特异性由肽的肿瘤特异性赋予。肿瘤细胞对肽 - 药物偶联物的摄取也取决于肽的分子靶向能力。哺乳动物来源的膜表面外肽酶 N（APN）-CD13 在肺癌中表达上调。具有天冬酰胺 - 甘氨酸 - 精氨酸结构组成的 NGR 肽是血管生成过程中过度表达的肿瘤靶向肽。NGR 肽对血管细胞表达的膜表面外肽酶 N（APN）-CD13 具有亲和力。已开发出两种 NGR 偶联的肽 - 药物偶联物，即 NGR - 人肿瘤坏死因子和 NGR - 截短组织因子。这两种肽 - 药物偶联物均正在进行临床评估。在 NGR 截短组织因子肽偶联物中，肿瘤靶向肽（甘氨酸 - 天冬酰胺 - 甘氨酸 - 精氨酸 - 丙氨酸 - 组氨酸 - 丙氨酸）连接到截短组织因子的 C 末端。肽药物偶联物 NGR 截短组织因子显示出有效的肿瘤减少效果，且不良事件发生率低。 整合素是调节肿瘤细胞运动和侵袭的细胞黏附受体。这些受体还控制肿瘤细胞的存活和生长，尤其是在其逃离血管浸润期间。结构上，整合素由两个亚基组成，即α和β。其中，α链具有 4 个细胞外结构域，可通过其与具有精氨酸 - 甘氨酸 - 天冬氨酸组成的肽结合。因此，整合素ανβ3/5、α5β1 和ανβ6 参与肿瘤细胞的发展及其扩散。在癌细胞中，整合素ανβ3/5 的表达上调，而正常细胞不表达它们，并且肽精氨酸 - 甘氨酸 - 天冬氨酸对它们具有高亲和力。这为开发靶向血管生成部位表达的整合素的肽药物偶联物奠定了基础，例如 68Ga-NOTA-蛙皮素（BBN）-RGD、[18F]RGD-K5。 生长抑素受体有五种类型，分布在人体的不同部位，如脑垂体、胰腺和大脑。天然存在的生长抑素半衰期很短。生长抑素类似物奥曲肽半衰期较长，对生长抑素受体 1、2、3、4 和 5 均有亲和力。其中，奥曲肽对生长抑素受体 2 的亲和力最高，对生长抑素受体 4 的亲和力最低。奥曲肽已被用于开发肽类药物偶联物（如 68Ga-DOTATOC、177Lu-DOTATATE、68Ga-DOTATATE、111In-DTPA-奥曲肽等），用于肿瘤成像和诊断目的的靶向治疗。 膜型 1 基质金属蛋白酶在肺癌中表达上调，通常被视为肺癌的预后生物标志物。一种低分子量的膜型 1 基质金属蛋白酶肽药物偶联物 BT1718 能够轻易渗透并杀死肿瘤细胞，已被发现对实体瘤有效。 尽管肽药物偶联物具有更高的靶向特异性，容易被肿瘤细胞摄取，并能有效杀灭肿瘤细胞，但肽药物偶联物仍存在一些不足之处。大多数肽药物偶联物通过肠胃外途径给药，因此会给患者带来不便，导致患者依从性差。肽药物偶联物的生物寿命较短，因此其特异性作用于肿瘤细胞的治疗窗口也较短。为了克服这些不足，人们探索了一些策略，如二硫键环化、肽模拟物、头尾环化、用非天然氨基酸替代以及双环肽等。此外，偶联物中连接体的催化裂解以释放有效载荷通常依赖于 pH 值、酶活性和氧化还原条件，这可能会影响有效载荷从肽药物偶联物中的有效释放。 17 放射性核素药物偶联物 在放射性核素药物偶联物中，抗体 - 药物偶联物中的细胞毒性药物被放射性核素通过核苷酸所替代。因此，放射性核素药物偶联物正逐渐成为一种精准靶向系统，其中放射性核素可直接递送至肿瘤部位进行近距离放射治疗。用于放射性核素药物偶联物的一些放射性核素包括β射线发射核素（131I、188Re、90Y、177Lu）和α射线发射核素（211At、213Bi）。放射性核素药物偶联物的示意图见图 4。 放射性核素通过以下方式对肿瘤细胞发挥作用。 放射性核素药物偶联物的递送专门针对肿瘤细胞上特有的抗原，将放射性核素直接递送至肿瘤细胞。放射性核素随后作用于细胞 DNA、线粒体 DNA 和细胞膜，造成损伤。这种损伤导致肿瘤微环境中活性氧、细胞因子和外泌体水平升高，从而对肿瘤细胞产生细胞毒性作用。 细胞因子和活性氧与细胞凋亡受体结合，对邻近细胞产生细胞毒性作用，这种现象被称为旁观者效应。 放射性核素对肿瘤细胞造成的损伤会引发损伤相关分子模式（DAMPs）的释放，这些分子模式会被抗原呈递细胞（APCs）上的 T 细胞受体识别。这种相互作用会激活免疫细胞（CD4+/CD8+ T 细胞），这些细胞随后会对肿瘤细胞产生细胞毒性作用，从而引发旁观者效应。 然而，非靶器官和细胞中的毒性以及放射性核素药物偶联物有效递送方面的挑战限制了其应用，尤其是在实体瘤方面。此外，优化选择放射性核素以兼顾其治疗效果并限制非特异性组织毒性也难以实现。在临床上评估用于肺癌疗效的放射性核素药物偶联物可分为两类：成像剂和治疗剂。成像剂包括铜-64 DOTATATE、99mTc-EDDA、68Ga-DOTATOC 和 68Ga-PSMA-11，而治疗剂包括 ITM-41 和 Lu177dotatate。 18 小分子药物偶联物 小分子药物偶联物的设计与抗体药物偶联物类似，只是将抗体替换为小分子，该小分子作为靶向配体发挥作用。小分子药物偶联物相较于抗体药物偶联物具有若干优势，包括无免疫原性、易于合成且重复性好、储存、运输和给药更简便。此外，小分子药物偶联物分子量低，这增加了其在肿瘤中的渗透性，并改善了其体内外稳定性。小分子药物偶联物可通过肾小球滤过由肾脏有效清除，有助于维持较低的毒性水平。然而，这也缩短了有效靶向肿瘤细胞的时间。靶向配体强大的靶向能力和亲和力不仅有助于高效靶向肿瘤细胞，还有助于减少全身不良事件。靶向部分包括细胞表面受体的配体或抑制剂，以及信号级联反应中的酶，例如低密度脂蛋白受体相关蛋白 1、伊马替尼（抑制剂或融合蛋白）、生长抑素受体、热休克蛋白 90 抑制剂、氨肽酶 N 和前列腺特异性膜抗原。与抗体药物偶联物类似，小分子药物偶联物中的连接子会影响药物的释放、偶联物的药效学和药代动力学。第一代小分子药物偶联物的连接子包括碳水化合物单元，而第二代小分子药物偶联物的连接子则为差向异构体，如谷氨酰胺和谷氨酸。此外，还使用了含二硫键的连接子作为连接部分。一种被称为 PEN-866 的小分子药物偶联物，其包含热休克蛋白 90 抑制剂，并通过氨基甲酸酯连接子与细胞毒性药物 SN-38（伊立替康的代谢产物）偶联。热休克蛋白 90 在肿瘤细胞中表达上调。PEN-866 已与小细胞肺癌细胞系的一线和二线治疗进行了比较，发现其疗效更优。基于这些结果，PEN-866 正在进行 I/II 期临床试验的评估。叶酸的小分子药物偶联物已在包括肺癌在内的不同癌症类型中进行了评估，例如 SN-38。长春花生物碱的叶酸偶联物，如 EC 145（长春瑞滨叶酸盐），已在非小细胞肺癌患者中作为单药治疗以及与多西他赛联合治疗的疗效进行了评估。结果显示，联合治疗使无进展生存期达到 7.1 个月，总生存期达到 10.9 个月。这些令人鼓舞的结果促使对其他基于长春花生物碱和叶酸的小分子药物偶联物，如 EC0489、EC0492 在肺癌患者中的评估。一种叶酸和长春花生物碱的双药小分子药物偶联物 SMDC EC0225，由去乙酰长春碱单肼盐和丝裂霉素 C 组成，并连接到叶酸单元上。SMDC EC0225 已被发现能显著改善非小细胞肺癌的治疗效果。 19 肺癌中针对大分子的其他方法 某些新颖的方法正在不同类型的癌症中进行评估，未来可能在肺癌中得到应用。治疗性寡核苷酸，如小干扰 RNA（siRNA）、磷酰二胺吗啉代寡核苷酸等，可以通过抗体递送至特定组织/细胞。抗体-寡核苷酸偶联物的方法也有助于克服递送寡核苷酸的不足。将寡核苷酸与抗体偶联有助于扩大寡核苷酸的应用范围。这种方法已在使用偶联物 AOC1001 递送 siRNA 治疗 1 型强直性肌营养不良症中得到探索，其中 siRNA 与靶向转铁蛋白受体 1 的单克隆抗体偶联。 另一种递送大分子的方法涉及抗体 - 细胞偶联物，其中一种连接剂（如 5’NHS 酯单链 DNA）的一端与抗体的氨基相连，另一端与细胞因子诱导的杀伤（CIK）细胞或自然杀伤（NK）细胞的细胞表面蛋白相连。抗体 - 细胞偶联物与嵌合抗原受体 T 细胞疗法非常相似，但抗体 - 细胞偶联物仅涉及化学修饰，而不涉及基因修饰。这种方法有助于增强细胞因子诱导的杀伤细胞/自然杀伤细胞的抗肿瘤效力。 一种将大分子递送至肿瘤细胞的新方法是病毒样药物共轭物，即对病毒衣壳进行改造，以制备一种无感染性的蛋白质纳米颗粒递送系统。在一种针对实体瘤的递送系统（AU-001）中，由人乳头瘤病毒开发的蛋白质纳米颗粒与经修饰的硫酸乙酰肝素蛋白聚糖相连接。 免疫刺激抗体偶联物是一种新型方法，其中免疫激动剂或调节剂作为有效载荷，以某种方式改变免疫反应，从而将“冷肿瘤”转变为“热肿瘤”。这些免疫偶联物能够调节肿瘤微环境中的免疫细胞，从而改变肿瘤细胞的敏感性。已对多种癌症类型探索了 Toll 样受体激动剂偶联物（BDC-1001、SBT-6050、SBT-6290）、干扰素基因刺激剂偶联物（XMT-2056）以及调节性 T 细胞调节免疫刺激抗体偶联物（ADCT-301）。对于肺癌，正在评估免疫刺激抗体偶联物 BDC-2034。 在抗体片段 - 药物偶联物中，抗体片段更小，因而整体尺寸更小，从而具有良好的细胞渗透性。此外，抗体片段 - 药物偶联物具有更高的药物与抗体比例，从而提高了药物效率。抗体片段 - 药物偶联物的小尺寸还有助于其快速的细胞和全身消除。 在适配体 - 药物偶联物中，适配体通过连接体部分与药物相连。适配体 - 药物偶联物的示意图见图 5。适配体充当靶向引导配体，帮助适配体 - 药物偶联物到达目标肿瘤部位。适配体是基于核酸的寡核苷酸序列，具有高靶点特异性和亲和力。适配体易于筛选，免疫原性反应低，易于低成本大量复制，具有热稳定性和化学稳定性，由于分子量低而具有较高的细胞渗透性，并且免疫相关不良反应极小。然而，适配体易受核酸酶影响，因此生物寿命较短。此外，非目标组织对适配体药物偶联物的吸收可能会导致药代动力学特征发生改变。  20 开发大分子药物偶联物面临的大挑战 药物偶联物的发展提高了抗癌药物的疗效，并扩大了其在癌症治疗中的应用。然而，药物偶联物存在一些挑战，限制了其应用。对药物偶联物产生耐药性是主要的限制因素之一，可通过多种机制诱导，例如对抗原的耐药性、内吞作用和细胞凋亡过程的故障、外排泵活性增强、靶点突变和溶酶体异常。不幸的是，目前缺乏治疗药物偶联物耐药性的方法。药物偶联物的疗效取决于有效载荷的量或药物与抗体的比例。较高的药物与抗体比例表明药物偶联物的疗效更好。然而，更高的药物有效载荷也会增加不良反应的概率。因此，大多数药物偶联物的药物与抗体比例通常限制在 2 到 4 之间。因此，优化药物与抗体的比例是开发药物偶联物的关键环节。此外，许多抗体都含有半胱氨酸和赖氨酸残基，它们具有很强的反应性，会影响偶联物的稳定性。因此，可能会发生随机偶联，从而损害偶联物的稳定性，并导致药物过早释放或脱靶释放，引发毒性。由于肿瘤细胞产生的靶抗原具有异质性，药物偶联物需要根据特定的突变和表达的抗原进行开发。药物偶联物的迅速分解以及连接子裂解失败是开发稳定且有效的药物偶联物所面临的重大挑战。 21 结论 肺癌因其高转移潜能和晚期诊断而仍是致死率最高的癌症之一。尽管手术、化疗和免疫疗法等治疗策略已改善了治疗效果，但大多数疗法的疗效仍受限于生物利用度低、靶向性差和耐药性等问题。药物偶联物为解决这些问题提供了有前景的方案，能提高特异性、肿瘤细胞渗透性，并减少副作用。临床研究表明，药物偶联物在包括肺癌在内的多种癌症治疗中均有效，且在优化有效载荷、连接子稳定性和药物化学方面取得了进展。 然而，在优化药物偶联物方面仍存在挑战，尤其是在有效载荷的递送、连接体的稳定性以及避免有效载荷过早释放等方面。未来的研究应着重解决这些问题，以最大限度地提高治疗效果。此外，将分子分析整合到临床护理中能够实现更个性化的治疗，提高靶向准确性并改善患者预后。 随着不断取得的进展，下一代药物偶联物有望带来显著的治疗益处，同时将不良反应降至最低，这有可能通过提供更精准、个性化的治疗方案来彻底改变肺癌的治疗方式。 免责声明：文献版权归英文原版作者所有，翻译仅供学习交流，原创基于翻译，如涉及侵权，请联系公众号管理员处理。