Plazomicin Sulfate

概述 临床与实验室标准协会（CLSI）是一个由医疗专业人士、政府及行业代表共同组成的志愿者主导机构，负责发布实验室相关标准与指南。CLSI下设的抗菌药物敏感性试验（AST）分委会负责制定AST的报告方法、质量控制（QC）、折点及解释标准。此外，该分委会通过外展工作组（ORWG）协调开展教育性活动；由AST分委会制定的M100《抗菌药物敏感性试验执行标准》文件，为实验室提供了关于折点、质量控制、试验条件与方法的重要指导，并涵盖诸多实用信息，如固有耐药性、特定部位报告限制性规则、基因型与表型耐药差异的处理等。M100文件每年更新。以下内容重点概述分别于2022年2月与2023年3月发布的M100第32版及第33版中的主要修订内容。折点 以下讨论的折点是对先前折点的修订（普拉佐米星除外，其为新设定折点）。 表1 CLSI M100第32或33版中新增/更新的折点a,b,e,g ᵃ 更改发生在 M100 第32版。 ᵇ 更改发生在 M100 第33版。 ᶜ 链接（访问于2025年6月18日）。 ᵈ MIC折点先前已建立，在M100第32版或第33版中并非新内容。 ᵉ DD，纸片扩散法；MIC，最低抑菌浓度；I，中介；R，耐药；S，敏感；SDD，剂量依赖性敏感。 ᶠ 尿液中浓度较高。 ᵍ "-"表示在该解释类别中缺乏折点 氨基糖苷类抗生素（包括普拉佐米星），用于肠杆菌目和铜绿假单胞菌 2022年，CLSI对肠杆菌目细菌和铜绿假单胞菌的氨基糖苷类折点进行了重大审查，更新了庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星的折点，并为普拉佐米星针对肠杆菌目细菌发布新的折点。氨基糖苷类药物能与细菌的30S核糖体结合，抑制蛋白质合成。其活性具有氧依赖性，因此对厌氧菌无活性。氨基糖苷类药物对部分微生物活性存在差距包括沙门菌属、志贺菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、伯克霍尔德菌属、链球菌属和肠球菌属。革兰阴性菌对氨基糖苷类药物的耐药主要通过三种途径发生：细菌通过乙酰化、磷酸化或腺苷化对氨基糖苷类灭活；通过甲基化改变细菌核糖体靶位点；以及细胞壁对氨基糖苷类的通透性降低，尤其是铜绿假单胞菌。 CLSI（当时称为美国临床实验室标准委员会）于1979年首次发布了氨基糖苷类的折点。当时关于氨基糖苷类药代动力学的数据非常少，折点主要是基于野生型最低抑菌浓度分布和有限的药代动力学信息。早在20世纪80年代，人们就对这些折点提出了担忧，因为按照说明书给药方案给药时，可达到的氨基糖苷类血清浓度被认为过低，无法覆盖所有敏感菌株。然而，折点并未进行修改。2018年，CLSI对新型氨基糖苷类药物普拉佐米星进行了评估，这使得人们认识到其他氨基糖苷类的折点很可能需要修订。具体而言，当代的氨基糖苷类给药方式（采用高剂量、一日一次延长间隔的给药方案，而非处方信息中列出的每日多次给药）已被证明可以减轻与氨基糖苷类药物使用相关的不良事件。这也导致了氨基糖苷类药物暴露量的不同，这意味着根据CLSI M23标准需要进行折点评估。 CLSI修订的重点是针对肠杆菌目细菌和铜绿假单胞菌的庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星。M100中还发布了其他几种氨基糖苷类药物的折点，如卡那霉素、奈替米星和链霉素，这些药物在美国可用，但由于对肠杆菌目细菌和铜绿假单胞菌的活性非常低，如今已很少使用。因此，CLSI近期对氨基糖苷类的修订未考虑这些抗菌药物。此外，由于数据有限，未对不动杆菌属、非肠杆菌目菌群以及葡萄球菌属的折点进行评估（前两类微生物数据有限，后一类微生物中氨基糖苷类通常作为联合疗法的一部分使用）。 在折点设定讨论期间，确定了各微生物组和氨基糖苷类药物的流行病学阈值（下表）。ECV定义了野生型群体的MIC上限，即在该MIC值及以下时检测不到耐药机制。然而，在不同的肠杆菌目细菌中，ECV因菌种而异。某些菌种对特定氨基糖苷类药物表现出较高的ECV。特别是，粘质沙雷菌对妥布霉素的ECV为8 µg/mL，这高于肠杆菌目细菌的ECV和敏感折点（≤2 µg/mL），因此可能经常对妥布霉素测试为耐药。尽管如此，对于粘质沙雷菌，仍应按其测试结果报告妥布霉素的药敏情况。实验室应遵守M100附录B固有耐药表中提供的关于肠杆菌目细菌各成员氨基糖苷类药敏报告指南。 表2：肠杆菌目和铜绿假单胞菌对庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星的最低抑菌浓度临界值a,d,e ᵃ 在M100第33版中更新；纸片扩散法折点也已更新（见表1）。 ᵇ 尽管根据CLSI定义，铜绿假单胞菌不符合对庆大霉素固有耐药的标准，但折点不存在，目前不应将其视为治疗铜绿假单胞菌感染的可行选择。 ᶜ 阿米卡星仅推荐用于单纯性尿路感染。 ᵈ S，敏感；I，中介；R，耐药。 ᵉ “-”表示在该解释类别中缺乏折点。 针对肠杆菌科和铜绿假单胞菌，我们评估了广泛PK-PD数据。与传统氨基糖苷类药物的评估方法（基于小鼠中性粒细胞减少大腿模型数据，采用最大浓度与最低抑菌浓度比值Cmax/MIC）不同，我们发现浓度-时间曲线下面积与最低抑菌浓度的比值（AUC:MIC）最能预测氨基糖苷类药物的活性。 USCAST文件表明，对于肠杆菌科和铜绿假单胞菌中MIC≤ECV的菌株，在小鼠的大腿或肺部感染模型中，要实现比基线减少2个log（CFU）的杀菌效果，所需的药物暴露量远超庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星在临床安全剂量下所能达到的水平。即便是减少1个log CFU的较弱杀菌效果也难以实现，但达到净细菌生长抑制重点的效果则是相对可行的。基于此，修订后的CLSI折点标准更适用于那些仅需达到抑菌（而非杀菌）效果即可满足治疗需求的感染情况。这类情况通常包括：细菌负荷较低、感染源控制良好、患者基础健康状况较好（合并症少），并且氨基糖苷类药物是作为联合治疗方案的一部分使用。 虽然使用细菌抑制终点预测出的肠杆菌目敏感折点低于ECV，但CLSI评估的数据表明，对于铜绿假单胞菌，达到PK-PD抑制终点更具挑战性。特别是，无法确定庆大霉素针对铜绿假单胞菌的敏感折点。预测显示，只有当铜绿假单胞菌对庆大霉素的MIC最高为1.0 µg/mL时，才能达到细菌抑制所需的AUC:MIC暴露水平，但此MIC值远低于铜绿假单胞菌8 µg/mL的ECV。数据显示野生型菌株（MIC ≤ 8 µg/mL）无法用庆大霉素治疗。由于增加庆大霉素剂量会带来毒性风险，CLSI删除了庆大霉素对铜绿假单胞菌的折点，这与欧洲抗菌药物敏感性试验委员会近年来的做法一致。根据CLSI，铜绿假单胞菌不被认为对庆大霉素固有耐药；然而，鉴于目前缺乏折点，它不被视为治疗铜绿假单胞菌感染的可行选择。 对于阿米卡星针对铜绿假单胞菌的感染，同样难以达到PK-PD抑制终点。预测显示，只有在阿米卡星的MIC最高为4.0 µg/mL时，才能在血清中实现细菌抑制。然而，ECV为16 µg/mL，比该值高出两个倍比稀释度。在这种情况下，委员会考虑到阿米卡星在尿液和肾皮质中浓度较高的能力，从而推荐阿米卡星用于治疗尿路感染。因此，CLSI仅更新了针对从尿液中分离出的铜绿假单胞菌菌株的阿米卡星折点；该折点在M100第33版中被指定为"U"。 最后，对于妥布霉素，预测显示当对铜绿假单胞菌的MIC为1 µg/mL时，实现细菌抑制的概率为82.1%。虽然该药的ECV为2 µg/mL，但预测仅有少量菌株（5%–10%）的妥布霉素MIC值为2 µg/mL。考虑到删除所有氨基糖苷类药物用于治疗铜绿假单胞菌的临床影响将十分重大，委员会达成共识，决定将妥布霉素的折点设定在比ECV低一个倍比稀释度的位置，尽管这会存在野生型群体的缺点，但这被认为是一个可接受的折中方案。 各折点制定组织对氨基糖苷类药物针对铜绿假单胞菌的折点规定存在差异。FDA、CLSI和EUCAST对阿米卡星和妥布霉素针对铜绿假单胞菌的折点各有不同。FDA和USCAST仍保留庆大霉素对铜绿假单胞菌的折点，而CLSI和EUCAST则已删除。这些折点不同或其缺失说明了设定氨基糖苷类药物折点难度。实验室应与临床医生、感染性疾病药师及其他医疗保健提供者讨论这些问题，审阅专业组织发布的相关治疗指南，并共同确定针对铜绿假单胞菌的氨基糖苷类药物检测和报告策略。 普拉佐米星于2018年获得FDA批准，用于治疗成人复杂性尿路感染。该药旨在治疗由产超广谱β-内酰胺酶或碳青霉烯类耐药的肠杆菌目引起的感染。其结构能保护其免受大多数氨基糖苷类修饰酶的降解。与其他氨基糖苷类药物相比，普拉佐米星对铜绿假单胞菌和不动杆菌属的活性并无显著增强，因此未设定针对这些微生物的折点。普拉佐米星对肠杆菌目（不包括摩根菌科，如变形杆菌属、普罗威登菌属和摩根菌属）的MIC和纸片扩散法折点已发布于M100第33版。摩根菌科的菌株对普佐米星显示出较高MIC，超出了野生型范围。 更新后的氨基糖苷类药物折点见表2。相应的纸片扩散法折点也已建立，其与MIC结果显示出极好的相关性。实验室应就这些变更应与抗菌药管理小组、感染性疾病临床医生以及药学部门进行沟通讨论。目前FDA尚未认可CLSI修订的氨基糖苷类药物折点；因此，商业制造商无法为其检测系统获得针对当前CLSI肠杆菌科和铜绿假单胞菌氨基糖苷类药物折点的FDA批准。若实验室的检测系统包含足够低的MIC浓度以满足这些折点要求（见表3），可考虑在完成验证研究后进行超说明书（off-label）使用。在FDA正式认可CLSI折点之前，临时措施可包括：对铜绿假单胞菌抑制庆大霉素的结果不予报告，或无论MIC值或纸片扩散法抑菌圈直径如何，均将庆大霉素判读为“R”（耐药）。实验室还应考虑仅对铜绿假单胞菌的尿路分离株报告阿米卡星结果。如前所述，修订后折点下的纸片扩散法检测性能表现优异，对于无法在其自动化系统上实施新折点的实验室，可考虑在特定情况下开展纸片扩散法检测，具体应与ASP协商确定。CDC和FDA抗微生物耐药性（AR）菌株库提供了一个包含30株菌的菌种组合，可供实验室用于柏拉霉素（plazomicin）检测方法的验证。 表3自动化抗菌药物敏感性测试系统中氨基糖苷类稀释液的可用性以适应更新的CLSI氨基糖苷类折点标准 哌拉西林-他唑巴坦用于肠杆菌科和铜绿假单胞菌 CLSI于2022年修订了肠杆菌科细菌的哌拉西林-他唑巴坦（TZP）临床折点，随后于2023年修订了铜绿假单胞菌的相应折点。这些修订基于对临床数据的深入评估，以及过去四十年来关于TZP的大量PK-PD研究文献。CLSI官网（www.clsi.org）提供了此次修订的依据文件，相关内容也已发表在《Clinical Infectious Diseases》期刊上。 TZP于1993年首次在美国获批用于临床，当时对肠杆菌科、铜绿假单胞菌和不动杆菌属的折点均相同。CLSI在2012年首次修订了铜绿假单胞菌的折点，将敏感折点从≤64 µg/mL调整为≤16 µg/mL，但肠杆菌科的折点自1993年以来一直未作更新。推动此次修订的主要原因是MERINO试验的发表，该研究未能证明TZP在治疗头孢曲松非敏感（即中介或耐药）的大肠埃希菌和克雷伯菌属感染中，其疗效不劣于美罗培南。事后分析发现，试验中使用的商品化药敏检测方法错误地将部分菌株报告为敏感，而参考方法——肉汤微量稀释法（BMD）测得的MIC结果显示，MIC >16 µg/mL与患者死亡率升高相关。药效学（PD）数据表明，TZP要达到杀菌效果，需要游离药物浓度超过MIC的时间（%fT>MIC）达到50%。对于接受常规给药方案（即每6小时一次，每次3.375–4.5 g，30分钟输注）的患者，PK-PD分析表明，当MIC ≤8 µg/mL时可达到该目标。然而，若采用延长输注策略（例如每6小时一次4.5 g，输注3小时；或每8小时一次，输注4小时），则预测MIC ≤16 µg/mL时也能达到目标。基于这些数据，CLSI将TZP对肠杆菌科的折点修订为：≤8/4 µg/mL为敏感（S），16/4 µg/mL为剂量依赖性敏感（SDD，需采用延长输注策略），≥32/4 µg/mL为耐药（R）。 TZP对铜绿假单胞菌与对肠杆菌科的抗菌作用存在若干差异。首先，与肠杆菌科不同，他唑巴坦成分在铜绿假单胞菌中并不能增强哌拉西林的活性，因为铜绿假单胞菌极少表达可被他唑巴坦抑制的A类β-内酰胺酶。此外，铜绿假单胞菌对哌拉西林的野生型MIC普遍高于大多数肠杆菌科：铜绿假单胞菌的流行病学临界值（ECV）为16 µg/mL，而肠杆菌科为8 µg/mL。TZP对铜绿假单胞菌的PK-PD靶值同样为50% fT>MIC，其PK-PD目标与肠杆菌科类似（即30分钟输注可覆盖MIC ≤8 µg/mL，延长输注可覆盖MIC ≤16 µg/mL）。因此，CLSI虽曾考虑将敏感折点设为≤8/4 µg/mL，但最终否决，因为这会将野生型菌群一分为二。最终决定保留≤16/4 µg/mL为敏感折点，但将中介（I）类别从32/4–64/4 µg/mL调整为仅32/4 µg/mL，因为尚无数据支持无论采用何种给药方案，MIC >16/4 µg/mL的菌株仍可被有效治疗（见表1）。修订后的铜绿假单胞菌TZP中介折点（32/4 µg/mL）考虑了检测的技术变异，并反映了该药物在尿液中可达到高浓度的特性（M100文件中以I^标注）。 随着TZP折点的更新，有必要重新审视“中介（I）”类别的多重含义。根据CLSI和FDA的定义，“I”表示在特定情况下，即使MIC处于该范围，仍可能实现治疗成功。这包括两种情况：一是感染部位为药物可生理浓集的区域（如尿液），且M100文件中已用I^特别标注；二是可通过提高药物浓度或采用替代给药方案来增加药物暴露。中介（I）与剂量依赖性敏感（SDD）的区别较为微妙：SDD强调通过调整给药方案增加药物暴露，而“I”则同时涵盖替代给药方式和药物在人体特定部位的生理浓集（即使采用常规给药）。此外，“I”也作为缓冲区，以容纳药敏试验中的技术变异，或提示药物活性不确定（例如多粘菌素的情况）。 美国FDA已认可TZP对肠杆菌科和铜绿假单胞菌的更新折点，但有一个例外：FDA将肠杆菌科MIC为16/4 µg/mL的结果归类为“I”而非SDD。然而，实验室人员必须注意，当应用更新后的CLSI肠杆菌科TZP折点时，不同商品化药敏检测系统出现了不可接受的误差率（例如，极重要错误过高或类别一致性过低）。对于误差率过高的特定药物/菌种组合，可能需要采用替代检测方法。CDC和FDA抗微生物耐药性（AR）菌株库提供了一组标准菌株，可用于协助实验室进行方法学验证。此外，CLSI指出，在应用修订后的肠杆菌科TZP折点时，TZP纸片的检测性能欠佳，提示可能需要重新调整纸片的药物含量。目前，CLSI与EUCAST正联合开展研究，以重新评估TZP纸片的合适药物含量。 阿莫西林-克拉维酸用于治疗流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌 多年来，CLSI一直在努力重新评估氨基青霉素类药物的折点，因为这类抗菌药物临床适应症广泛，且存在多种不同的给药方案。阿莫西林-克拉维酸的折点最初是在1980年代依据当时有限的数据设定的。因此，CLSI对阿莫西林-克拉维酸针对肠杆菌科、肠球菌属、流感嗜血杆菌属（Haemophilus spp.）、肺炎链球菌、β-溶血性链球菌、草绿色链球菌群以及脑膜炎奈瑟菌的折点进行了全面审查。 此次回顾性评估主要基于药代动力学/药效学（PK-PD）数据和现有的临床疗效数据，结果支持了目前公布的几乎所有阿莫西林-克拉维酸（以及氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林）的折点。同时，CLSI在M100文件的表2中添加了多处剂量说明，以明确各折点所依据的具体给药方案。 审查过程中发现仅有一个折点需要更新：此前设定的阿莫西林-克拉维酸对流感嗜血杆菌（H. influenzae）和副流感嗜血杆菌（H. parainfluenzae）的敏感折点（MIC ≤ 4/2 µg/mL）根据PK-PD分析无法通过口服给药实现。这一问题尤为突出，因为在美国，阿莫西林-克拉维酸仅有口服剂型可用。因此，在M100第32版中，该折点被修订为：敏感（S）MIC ≤ 2/1 µg/mL；中介（I）MIC = 4/2 µg/mL；耐药（R）MIC ≥ 8/4 µg/mL。同时，纸片扩散法的抑菌圈直径折点已被暂时删除，待未来收集并评估当前给药方案下的更多纸片扩散相关数据后再行恢复。 头孢地尔 头孢地尔（cefiderocol）是一种新型头孢菌素，其分子结构上连接了一个可螯合铁的儿茶酚基团。它被称为“特洛伊木马”药物，因为它能模拟铁载体（siderophore），与环境中游离的铁结合，并利用细菌特有的主动铁离子转运系统进入细胞内部。一旦进入周质空间，头孢地尔的头孢菌素部分便被释放，发挥抗菌作用。头孢地尔对超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）和碳青霉烯酶（包括金属β-内酰胺酶）均具有活性。 由于其独特的作用机制，头孢地尔的MIC检测必须使用低铁含量的阳离子调节Mueller-Hinton肉汤进行。其研究性MIC折点和纸片扩散法折点分别于2019年和2020年首次发布在CLSI M100文件中。2021年，CLSI基于日本盐野义制药公司（Shionogi）提供的新临床试验数据，重新评估了这些研究性折点，并在M100第32版中修订了针对肠杆菌科、不动杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌（S. maltophilia）的纸片扩散法折点。同时，也修订了嗜麦芽窄食单胞菌的MIC折点，并将该药在M100第32版表1A中归为B组（用于指示性菌种检测）。但在M100第33版表1中，其分类进一步调整为Tier 3（第三层级）。 目前美国FDA认可CLSI对头孢地尔与肠杆菌科的现行折点，但对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌复合群（A. baumannii complex）仍采用不同的折点。对于嗜麦芽窄食单胞菌，FDA认可其MIC折点，但纸片扩散法折点与CLSI不同。 头孢地尔的检测存在若干值得注意的问题，包括MIC和纸片扩散法终点难以判读（如肉汤微量稀释法BMD中出现拖尾现象，纸片扩散法中出现内部菌落）、接种菌量的微小差异即可导致MIC结果显著变化，以及对MIC > 2 µg/mL的鲍曼不动杆菌分离株，其BMD和纸片扩散法结果的重复性较差。对于鲍曼不动杆菌的头孢地尔纸片扩散法检测，若抑菌圈直径 <15 mm，则结果无法判读，不应报告。因此，当不动杆菌的纸片扩散结果小于15 mm时，应进行MIC检测。 鉴于上述检测问题，CLSI M100表2中多处添加了警示说明：头孢地尔检测的准确性和重复性受培养基中铁离子浓度和接种物制备方式的显著影响，且可能因纸片和培养基生产厂家不同而产生差异，可能出现假耐药或假敏感的结果。目前已有部分商品化检测方法（包括基于肉汤微量稀释法和纸片扩散法的系统）可用于头孢地尔检测。此外，M100第33版附录I（现为第35版附录H）提供了使用参考方法制备肉汤微量稀释板的详细操作指南。来法莫林 来法莫林（lefamulin）是首个全身性应用的截短侧耳素类（pleuromutilin）抗生素，于2019年获得美国FDA批准，用于治疗成人社区获得性细菌性肺炎（CAP）。CLSI于2021年首次发布了来法莫林的药敏折点。 然而，在CLSI最初设定纸片扩散法折点时，非敏感类别的菌株数量非常少。此后，通过多个研究收集了更多数据，这些数据来自使用参考肉汤微量稀释法（BMD）对扩大菌种挑战集进行测试的结果。基于这些新增数据，CLSI对原有折点进行了调整：流感嗜血杆菌（H. influenzae）的敏感纸片扩散折点从≥17 mm调整为≥18 mm；肺炎链球菌（S. pneumoniae）的敏感折点则提高了2 mm，调整为≥19 mm。更新后的折点显著减少了极重要错误（very major errors）的发生。 临床上，来法莫林的使用多为经验性治疗，主要基于社区获得性肺炎常见病原体对其的高敏感率，以及痰培养在CAP诊断中价值有限这一事实。目前已有获得FDA批准的来法莫林药敏纸片，由Hardy Diagnostics和Becton Dickinson（BD）公司提供。获得FDA批准的MIC检测方法包括Sensititre BMD微孔板、以及用于琼脂梯度扩散的MIC试纸条（MTS，由Liofilchem公司生产）。 方法与测试注意事项 测试条件（如培养基、接种物和培养条件）详见M100文件中的表2，而更新的质控菌株和/或范围则列于M100的表4和表5。值得注意的是，使用经FDA批准或认可的AST设备（如琼脂梯度扩散法）的实验室必须遵循制造商提供的测试条件说明。 M100表1“微生物实验室应考虑检测和报告的抗菌药物”的重新格式化 自1972年以来，M100文件中的表1一直是其核心组成部分。这些表格收录了具有明确临床疗效、已达成共识作为一线治疗选择、且在美国拥有FDA批准临床适应症的抗菌药物。M100表1旨在为临床实验室提供资源，指导抗菌药物的合理检测与报告，并建议与相关抗菌药物管理项目（ASP）的利益相关方共享。 在M100第33版中，表1进行了重大修订，以反映新抗菌药物的上市、新型耐药机制的出现以及多重耐药菌日益增长的流行趋势。修订后的表格也更加突出抗菌药物管理（antimicrobial stewardship）的实践要求。其他文献已对M100表1的修订内容进行了详细解读，并提出了将其融入常规临床实验室工作的建议。 简要而言，使用说明方面的变更包括：扩展了“分组/分级”（group/tiered）定义，并进一步明确了“选择性报告”和“级联报告”（cascade reporting）的概念。M100表1中的抗菌药物最初分为三组：A、B和C组。现在则调整为四个层级：Tier 1、Tier 2、Tier 3和Tier 4。药物的分级依据包括其抗菌谱（窄谱或广谱）、预期用途，以及是否建议常规报告或遵循特定报告规则。从三级扩展到四级，是为了更好地应对新抗菌药物数量增加以及抗菌素耐药性日益普遍的现状。 各层级的定义大致沿袭了原有的A、B、C组分类：Tier 1：适用于常规、首要的检测和报告。Tier 2：适用于常规、首要的检测，但报告时可遵循各机构自行制定的级联规则。Tier 3：为新增层级，主要针对多重耐药菌高发的医疗机构；这些药物应进行常规检测和报告，但需遵循机构特定的级联报告规则。Tier 4：通常保留给那些仅在特殊情况下（如首选药物不可用或患者存在过敏等基础疾病）才根据申请进行检测和报告的药物。 此外，M100表1还标注了某些仅需对尿路来源分离株进行常规检测并酌情报告的药物。部分在M100表2中包含临床折点的药物未被纳入表1，原因是它们在美国缺乏FDA批准的临床适应症，因此不被视为常规检测和报告的候选药物。这些药物在表2中以星号（*）标记，或若尚未获得FDA批准，则标注为“Inv”（研究性药物）。 选择性报告（Selective reporting）是指根据特定标准（如病原体种类、感染部位、临床场景或患者人口学特征）决定是否报告某药物结果，而这些标准与该菌的整体药敏谱无关。例如，对于沙门菌属（Salmonella spp.）或志贺菌属（Shigella spp.），尽管体外可能敏感，但由于其在体内难以达到临床疗效，因此常规不报告氨基糖苷类的结果，这就是选择性报告的体现。  与选择性报告不同，级联报告（Cascade reporting）是基于分离株整体的药敏结果来决定后续报告哪些药物。应用级联报告时，只有当分离株对同一或相似抗菌药物类别中的首选或窄谱药物耐药时，才会报告次要或更广谱的药物结果。级联报告可在同一层级内进行（例如，在表1A的Tier 2肠杆菌科中：如果头孢吡肟结果为耐药，则报告碳青霉烯类）；也可跨层级进行（例如，从表1A的Tier 2到Tier 3：如果头孢吡肟和碳青霉烯类均耐药，则报告一种新型β-内酰胺类复方制剂）。    表1的排版也从原来的纵向布局改为横向布局。抗菌药物按照Tier 1至Tier 4的顺序从左到右排列。这种横向呈现方式有助于实现从Tier 1的窄谱药物到Tier 3的广谱药物之间的跨层级级联报告。 多重耐药革兰阴性杆菌的检测与报告建议 M100文件在各个表格中包含了许多注释，主要面向临床实验室人员。这些注释旨在提示潜在的药敏试验（AST）问题，或对特定检测事项进行说明。 M100第32版对β-内酰胺类复方制剂的注释进行了修订，适用范围包括肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、非肠杆菌科革兰阴性菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌以及厌氧菌。新注释内容为：“若细菌对β-内酰胺单药测试结果为敏感，则该菌也应被视为对该β-内酰胺类复方制剂敏感。然而，若细菌对β-内酰胺类复方制剂测试结果为敏感，则不能推断其对相应的β-内酰胺单药也一定敏感。” 此注释取代了此前仅针对亚胺培南-瑞来巴坦（imipenem-relebactam）的替代检测说明。新增注释的目的是强调：由单药敏感推断复方制剂敏感这一原则适用于所有β-内酰胺类复方制剂，而不仅限于亚胺培南-瑞来巴坦。 2010年，CLSI下调了肠杆菌科细菌对头孢菌素类和碳青霉烯类药物的折点，对于采用新折点的实验室，不再要求必须进行超广谱β-内酰胺酶（ESBL）或碳青霉烯酶产生菌的特异性耐药机制鉴定。当时认为，较低的折点已足以准确检出未获得耐药机制的野生型菌株。然而，随着MERINO试验数据的发表（该研究聚焦于产ESBL肠杆菌科细菌引起的感染）以及针对特定耐药机制的新抗菌药物的出现，识别某些耐药机制的需求再次凸显。美国感染病学会（IDSA）更新了其治疗指南，根据已知存在的特定耐药机制提出了相应的治疗建议。M100第33版在表2A中新增了一条注释，提示实验室人员在决定是否进行ESBL的表型或基因型检测以指导治疗时，应与抗菌药物管理项目（ASP）进行沟通协商。实验室仍可出于感染控制或流行病学目的报告ESBL结果，也可用于支持临床治疗决策。类似地，关于碳青霉烯酶产生菌的注释也被添加到了M100表2A的碳青霉烯类药物部分。 在实施这些新的检测与报告建议之前，需考虑多个因素。其中之一是实验室是否具备开展ESBL和碳青霉烯酶耐药机制检测（无论是表型还是基因型方法）的工作流程和技术能力。已有研究发现，由于同时产生AmpC β-内酰胺酶，表型ESBL检测可能出现假阴性；而在具有多种耐药机制的菌株中，则可能出现假阳性。表型检测可能需要额外的实验设置和孵育时间，导致报告结果的时间比基因型检测更长。某些检测方法仅适用于特定的肠杆菌科菌种，而使用商品化系统的实验室可能面临更多的报告限制。 此外，还需考虑如何在实验室报告中准确、清晰地呈现耐药机制信息，以便向临床医生传达正确的信息。需要特别指出的是，CLSI M100文件本身不包含具体的治疗建议。IDSA治疗指南建议，即使药敏试验显示敏感，也不应使用哌拉西林-他唑巴坦治疗产ESBL的肠杆菌科细菌感染；但M100第33版并未建议在检出ESBL时隐藏哌拉西林-他唑巴坦的敏感结果或将结果判读为耐药。此类决策属于机构自主行为，应由实验室与相关利益方共同讨论决定。 M100第33版还修订了关于AmpC β-内酰胺酶产生菌的通用头孢菌素类（cephems）注释（即表1A脚注和表2A中的注释）。这些注释指出，某些肠杆菌科菌种在接受某些第三代头孢菌素治疗后数天内，更容易发生诱导型AmpC β-内酰胺酶的去遏制（derepression），导致治疗过程中出现耐药。这种现象最常见于弗劳地枸橼酸菌复合群（Citrobacter freundii complex）、阴沟肠杆菌复合群（Enterobacter cloacae complex）和产气克雷伯菌（Klebsiella aerogenes，原名Enterobacter aerogenes）。因此，初始药敏结果为敏感的菌株可能在后续变为耐药。M100表1A将头孢吡肟列为对高风险发生AmpC β-内酰胺酶去遏制的菌种的Tier 1药物。此项修订与当前IDSA针对常产生AmpC β-内酰胺酶的肠杆菌科菌属的治疗指南保持一致——这些菌种虽然初始对头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶和头孢洛林可能表现为敏感，但存在治疗中耐药的风险。 直接血培养纸片扩散试验 2021年，M100文件首次引入了针对肠杆菌科细菌的直接血培养纸片扩散法（direct blood culture disk diffusion method）。该方法的操作流程详见M100第33版的表3E（现为第35版的表3F），标题为“从阳性血培养液直接进行纸片扩散试验的操作方法”。最初，该方法仅针对六种抗菌药物，使用标准纸片扩散法的抑菌圈直径，培养16–18小时后读取结果，并已完成验证。 此后，该方法得到扩展：针对肠杆菌科，新增了四种抗菌药物（氨苄西林、氨曲南、头孢他啶和头孢曲松）在早期读取（即培养8–10小时）时的折点；同时为环丙沙星和美罗培南增加了早期（8–10小时）和过夜（16–18小时）读取的新型折点。此外，还新增了铜绿假单胞菌（P. aeruginosa）三种抗菌药物的抑菌圈直径折点：头孢他啶（仅限过夜读取）、环丙沙星（早期和过夜读取）以及美罗培南（早期和过夜读取）。 由于增加了早期读取时间点以及铜绿假单胞菌的折点，M100第33版新增了两个针对特定菌群的表格：《从血培养直接检测肠杆菌科的纸片扩散法抑菌圈直径折点》（表3E-2）和《从血培养直接检测铜绿假单胞菌的纸片扩散法抑菌圈直径折点》（表3E-3）。 所有直接血培养纸片扩散法的抑菌圈折点均与M100表2A和表2B中列出的标准纸片扩散法折点一致，但以下情况除外： 肠杆菌科与氨苄西林（早期读取）； 肠杆菌科与环丙沙星（早期和过夜读取）； 肠杆菌科与美罗培南（早期和过夜读取）； 铜绿假单胞菌与环丙沙星（早期读取）。 实验室在进行直接血培养纸片扩散法检测时，必须严格遵循M100第33版表3E（现为第35版表3F）中列出的折点。 值得注意的是，第33版中删除了妥布霉素的折点，原因是标准纸片扩散法的妥布霉素折点当时已被修订（后续的M100版本中已更新修订后的折点）。在进行直接血培养纸片扩散法检测时，必须先明确肠杆菌科的具体菌种鉴定结果，才能发布折点判读，因为必须遵循固有耐药规则。例如，氟喹诺酮类药物的折点不适用于沙门菌属（Salmonella spp.）。 此前，CLSI药敏试验工作组（ORWG）的一期新闻更新曾专门介绍过该方法在临床实验室的实施，包括工作流程和算法的指导建议。在后续的M100版本中，又陆续增加了更多直接血培养纸片扩散法的折点，包括针对不动杆菌属的折点。 Mueller-Hinton 苛养菌（MH-F） CLSI和EUCAST一直在努力协调抗菌药物敏感性试验（AST）的方法。因此，CLSI批准了使用Mueller-Hinton Fastidious（MH-F）琼脂和肉汤进行流感嗜血杆菌的MIC和纸片扩散法测试，适用于特定抗菌药物。该培养基是EUCAST推荐的用于测试苛养菌的标准培养基，并已进行等效性研究以评估其作为流感嗜血杆菌测试培养基替代品的性能。MH-F由标准Mueller-Hinton（或阳离子调节的MH）添加5%机械去纤维蛋白马血和20 µg/mL烟酰胺腺嘌呤二核苷酸组成。MH-F肉汤和琼脂可通过Liofilchem获得。如使用此培养基，M100中概述的测试方法和折点适用于表2E一般注释部分中注明的药物。MH-F琼脂也可作为肺炎链球菌纸片扩散法测试的一个选择。质量管理 在M100近期版本中，纸片扩散法的质控（QC）范围新增了以下内容：大肠埃希菌NCTC 13353用于头孢布坦（ceftibuten）的质控，淋病奈瑟菌ATCC 49226用于庆大霉素的质控。 最小抑菌浓度（MIC）的质控范围也进行了调整，包括：对大肠埃希菌ATCC 25922和肺炎克雷伯菌ATCC 700603的亚胺培南（imipenem）及亚胺培南-瑞来巴坦（imipenem-relebactam）的质控范围。此外，对哌拉西林-他唑巴坦（TZP）的质控范围也进行了修订，涉及菌株包括大肠埃希菌ATCC 25922；同时，头孢布坦的质控范围也更新至大肠埃希菌ATCC 25922、大肠埃希菌NCTC 13353、肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1705和肺炎克雷伯菌ATCC BAA-2814。还新增了头孢布坦对肺炎克雷伯菌ATCC 700603的质控范围。 针对多黏菌素（colistin）MIC检测的质控建议也进行了扩展。其中包括对大肠埃希菌NCTC 13486和大肠埃希菌ATCC BAA-3170的质控范围进行了修改，这些信息列在M100表5A-1的脚注中。同时新增建议，明确指出：铜绿假单胞菌ATCC 27853用于常规质控检测，而大肠埃希菌ATCC 25922、大肠埃希菌NCTC 13486和大肠埃希菌ATCC BAA-3170则为辅助性质控菌株。此外，还增加了一条说明，强调如果未使用M07和M100中描述的CLSI参考方法，多黏菌素的检测结果（包括质控菌株的结果）可能受到试剂制备、操作和成分的显著影响。 此外，还新增了若干尚未获得FDA批准的抗菌药物的质控范围。CLSI通常会提前建立这些质控范围，以支持药物研发阶段的研究工作。其他澄清内容包括新增一条脚注，说明肺炎克雷伯菌ATCC 700603可能出现两种菌落形态：（i）不透明、乳白色；（ii）半透明，但两种形态均可用于质控检测。随着MH-F琼脂和肉汤培养基已被批准用于流感嗜血杆菌（H. influenzae）的特定药物检测，M100也新增了使用流感嗜血杆菌ATCC 49247进行质控检测的建议。 质量控制测试故障排除 质控（QC）故障排除指南中新增了多项内容，主要涉及多黏菌素（colistin）的处理与检测（见上文），以及避免对质控菌株进行多次连续迭代。为确保质控菌株的最佳性能，应遵循CLSI M02或M07文件，或药敏试验（AST）制造商提供的操作建议。 某些菌株/质控范围若处理不当，结果容易受到影响，包括：铜绿假单胞菌ATCC 27853检测羧苄西林和头孢曲松，以及肺炎链球菌ATCC 49619和粪肠球菌ATCC 51299对所有抗菌药物的检测。对于这些菌株，应每隔两周从冷冻或冻干原始菌种重新进行一次传代培养，以防止菌株活力下降。 总结 CLSI通过持续审查数据并提供建议，不断优化药敏试验（AST）领域的标准。CLSI M100第32版和第33版中的一些更新或新增折点，目前尚未获得美国FDA的批准。FDA对折点的认定，以及这些折点在美国各类商品化检测系统中推广应用的过程，可能需要数年时间。有关折点更新流程及FDA近期折点更新的更多内容，我们推荐读者参考Humphries等人发表的两篇文献。 Humphries RM, Abbott AN, Hindler JA. 2019. Understanding and addressing CLSI breakpoint revisions: a primer for clinical laboratories. J Clin Microbiol 57:e00203-19. doi: 10.1128/JCM.00203-19  Humphries RM, Simner PJ. 2025. Major updates to FDA-recognized clinical and laboratory standards institute breakpoints are a win for the fight against antimicrobial resistance. J Clin Microbiol 63:e0010625. doi: 10.1128/jcm.00106-25  表4总结了CLSI M100第32版和第33版的主要变更内容，并列出了各实验室在面对这些变化时应考虑采取的后续措施。除了本篇简要综述外，CLSI药敏试验工作组（ORWG）还制作了大量与M100相关的教育资源。 每年M100文件发布后不久，都会举办一次网络研讨会，详细讲解文件的更新内容。此外，CLSI还提供一个免费的M100在线自学工具，深入指导如何在实验室日常工作中应用该文件，其中穿插了测验和问题，帮助用户检验和巩固所学知识（https://clsi.org/standards/products/microbiology/companion/using-m100/）。 AST新闻更新（AST News Updates）每年发布两次，包含与药敏试验分委会或抗真菌试验分委会工作相关的及时性AST主题的简短教育摘要。往期和当前的AST新闻更新可在CLSI官网“教育资源”栏目下查阅，提供多种语言版本（https://clsi.org/meetings/susceptibility-testing-subcommittees/）。 最后，CLSI官网上还免费提供若干关键文件，包括：M100、M27/M44S《酵母菌抗真菌药物敏感性试验性能标准》、M45《罕见分离菌或难培养细菌的抗菌药物稀释法和纸片扩散法检测方法》以及M23《体外药敏试验方法、折点和质控参数的制定》（https://clsi.org/meetings/susceptibility-testing-subcommittees/）。 CLSI M100第32版和第33版主要变更摘要及实施注意事项a,b,e a 变更发生于M100第32版。 b 变更发生于M100第33版。 c 优先级排序基于作者观点，应在机构层面与医师、药学部门、抗菌药物管理团队及医院领导进行讨论。详见正文中的详细内容和参考文献。 d 基于预估的检测量，当需要结果时，可考虑将样本送至外部实验室（例如参考实验室或公共卫生实验室）。 e AR，抗菌药物耐药性；ASP，抗菌药物管理项目；DD，纸片扩散法；GNB，革兰阴性杆菌；I，中介；MH-F，苛养菌穆勒-欣顿培养基；ESBL，超广谱β-内酰胺酶；S，敏感。 注：限于语种的问题，强烈建议阅读原文 参考资料：Schuetz, Audrey N et al. “Overview of changes in the Clinical and Laboratory Standards Institute Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: M100 32nd and 33rd editions.” Journal of clinical microbiology vol. 63,9 (2025): e0162323. doi:10.1128/jcm.01623-23