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精彩内容 日前，CDE官网显示，步长制药的达格列净片以仿制4类报产获受理，该药2025年在中国三大终端六大市场的销售额超过100亿元，在糖尿病化药产品排名中稳居首位。目前步长制药有10余个品种报产在审，其中有2个暂无企业获批。 达格列净是一款钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂，通过抑制在肾脏的SGLT2通道减少肾小管血糖重吸收，使葡萄糖经尿液排出，达到降低血糖和糖化血红蛋白(HbA1c)的目的，适用于2型糖尿病成人患者改善血糖控制。 米内网数据显示，近年来中国三大终端六大市场（统计范围详见本文末）达格列净片销售额均以两位数的增速持续增长，2025年突破100亿元，同比增长19.28%。目前有11家企业的产品在销，其中原研厂家独占超八成市场，山东鲁抗医药以超7%的市场份额紧接其后。 近年来中国三大终端六大市场达格列净片销售情况（单位：万元） 来源：米内网格局数据库 在糖尿病用药领域，步长制药拥有8个药品的生产批文，包括木丹颗粒、人知降糖胶囊等独家中成药，以及磷酸西格列汀片、格列齐特片、盐酸二甲双胍缓释片等小分子化学药。在研产品中，1类新药BC0305胶囊处于I期临床，仿制药达格列净片、西格列汀二甲双胍缓释片报产在审。 步长制药已获批上市的糖尿病药物 来源：米内网中国上市药品（MID）数据库 达格列净片有望成为步长制药获批的首款SGLT2抑制剂。米内网数据显示，近年来中国三大终端六大市场SGLT2抑制剂销售额呈现快速且持续增长态势，2025年超过140亿元，同比增长25.11%。 2025年SGLT2抑制剂产品TOP5中，达格列净片以超78%的市场份额独占鳌头，恩格列净片以约8%的市场份额紧接其后，恒瑞医药的1类新药脯氨酸恒格列净片排位第三，销售额同比增长257.79%。 2025年中国三大终端六大市场SGLT2抑制剂产品TOP5 来源：米内网格局数据库 除去已有批文产品，目前步长制药有11个品种以新注册分类报产且暂未获批，涵盖消化系统及代谢药、皮肤病用药、血液和造血系统药物等7个治疗大类，其中复方硫酸钠片、咪达那新片在国内暂无企业拥有生产批文。 步长制药新分类报产在审的品种 来源：米内网中国申报进度（MED）数据库 从市场情况看，11个品种2025年在中国三大终端六大市场的销售额合计超过150亿元，不乏达格列净片、甲钴胺片等畅销大品种，以及西格列汀二甲双胍缓释片等销售额增速达三位数的潜力品种。 资料来源：米内网数据库、CDE官网等 注：米内网《中国三大终端六大市场药品竞争格局》，统计范围：城市公立医院和县级公立医院、城市社区中心和乡镇卫生院、城市实体药店和网上药店，不含民营医院、私人诊所、村卫生室，不含县乡村药店；上述销售额以产品在终端的平均零售价计算。数据统计截至6月22日，如有疏漏，欢迎指正！ 免责声明：本文仅作医药信息传播分享，并不构成投资或决策建议。 本文为原创稿件，转载文章或引用数据请注明来源和作者，否则将追究侵权责任。 投稿及报料请发邮件到872470254@qq.com 稿件要求详询米内微信首页菜单栏 商务及内容合作可联系QQ：412539092 【分享、点赞、在看】点一点不失联哦

原文出处：The Lancet（《柳叶刀》），2026 年 6 月 3 日在线发表；一、概览 慢性肾脏病（CKD）现已被广泛认定为一种全身性复杂疾病，极少单独发病。本篇系列文章系统阐述了当下靶向炎症、代谢、纤维化共同通路的新型治疗手段，这类通路普遍存在于慢性肾脏病、心血管疾病、糖尿病、肥胖及感染性疾病中。 钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2抑制剂）、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRI）、胰高糖素样肽- 1（GLP-1）受体激动剂等新型药物，可有效延缓慢性肾脏病进展、改善心血管预后，且联合用药可产生叠加获益。本文剖析了慢性肾脏病临床决策中的各类难点，指出多重共病、衰弱状态、多重用药是基层医疗机构落实新型治疗方案的主要阻碍。 同时，本文明确了两类易被忽视的高危人群：合并感染、合并肿瘤相关慢性肾脏病患者，针对这类人群开展早期筛查与一体化管理，可显著改善临床结局。最后，本文呼吁开展更具普适性的临床研究、完善各类疾病体系下的慢性肾脏病筛查工作、统筹推进新型药物的临床落地，以此减轻全球慢性肾脏病疾病负担。引言 自 2002 年正式定义以来，慢性肾脏病已从现代医学中的疑难病症，转变为可防、可治的慢性疾病。随着学界对慢性肾脏病病理生理机制，尤其是免疫、炎症、纤维化相关机制研究的不断深入，一系列新型药物相继问世，旨在延缓肾病进展、降低肾衰竭及肾病相关心血管疾病发生风险（见图 1）。本系列第一篇文章已对上述机制展开论述；第二篇则探讨了性别差异在新型诊断技术与治疗方案中的影响。 尽管治疗手段不断进步，但慢性肾脏病的临床管理复杂度仍持续攀升。该疾病几乎不会单独存在，常与心血管疾病、代谢性疾病、感染、肿瘤等拥有共同致病通路的疾病并存。在多数国家，绝大多数慢性肾脏病患者就诊于社区、全科或非肾病专科科室，相关医护人员往往对慢性肾脏病的疾病负担认知不足，也未能充分把握早期筛查与规范管理带来的临床获益。日益严峻的疾病负担，要求临床服务模式全面革新，医护人员的工作职能也需相应调整。 本文围绕慢性肾脏病的临床复杂性展开论述，探讨如何将慢性肾脏病新型防治药物与其他慢性病管理体系有机结合，重点聚焦非肾病专科负责诊疗的慢性肾脏病并发症患者。 目前，针对遗传性肾病、肾小球疾病、合并肾脏受累的全身性疾病，以及接受肾脏替代治疗（透析、肾移植）患者的疾病修正疗法已取得诸多突破性进展，相关内容已有大量文献详述，本文仅在必要处简要提及。 此外，现阶段新型药物的临床证据大多来源于高收入国家，研究结论未必适用于全球不同医疗场景。本文不赘述全球范围内高质量、公平、可持续肾病诊疗服务落地的各类阻碍（相关问题已有专项研究讨论），但需要明确：即便恩格列净、司美格鲁肽等药物已被纳入世界卫生组织基本药物清单，中低收入国家、以及高收入国家中的弱势人群，在落实诊疗方案时仍面临大量严峻挑战。 作为本系列第三篇文章，本文无意重复现有临床指南，也不试图彻底解决落地难题，而是旨在提升临床从业者对慢性肾脏病管理复杂性的认知，引导医护人员结合自身工作场景，探索一体化肾病管理的可行路径。一、慢性肾脏病新型治疗药物：十年发展进展 过去十年，慢性肾脏病的治疗目标发生了根本性转变。既往临床仅能被动延缓肾功能不可逆衰退，如今依托新型药物，保护甚至逆转肾小球滤过率（GFR）、改善白蛋白尿已成为可实现的治疗目标。 对于合并心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、肥胖等多种心肾代谢疾病的患者，靶向共同病理通路的新型药物，可全面改善肾病进展、肾衰竭、心血管疾病等多项结局，同时减少住院率与全因死亡率。 目前，针对慢性肾脏病患者及肾病高危人群的新型药物，其研发历程、循证证据与适应症已有系统总结。下文结合表格，梳理主流新型药物的现有研究数据、临床应用现状及尚存的研究空白。（一）已落地临床、有明确循证证据的药物1. 肾素 - 血管紧张素系统（RAS）抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI、血管紧张素受体拮抗剂 ARB） 作用机制：降低肾小球静水压、减少血浆蛋白超滤；抑制细胞增殖、炎症反应与肾脏纤维化；逆转心脏重构。适用人群：合并白蛋白尿、高血压的慢性肾脏病患者；伴或不伴慢性肾脏病的射血分数降低 / 保留型心力衰竭患者。临床获益：降低血压、减少尿蛋白；延缓肾功能衰退；降低肾衰竭发生风险。临床注意事项：STOP-ACEi 研究证实，晚期慢性肾脏病患者停用 RAS 抑制剂，无法提升或维持估算肾小球滤过率（eGFR）；多项目标试验模拟研究显示，慢性肾脏病患者擅自停用 RAS 抑制剂，会显著增加严重心血管事件与全因死亡风险。因此，若无高钾血症等明确停药指征，晚期慢性肾脏病患者建议继续使用 RAS 抑制剂。2. SGLT2 抑制剂（钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂） 作用机制：促进尿钠排泄、改变肾脏钠代谢、诱导糖尿；除降糖外，还可增强管球反馈、降低肾小球内压力、减少血容量与全身血压、改善血管功能，同时降低血尿酸、抑制炎症与氧化应激。适用人群：伴 / 不合并糖尿病的慢性肾脏病患者（含各类肾小球疾病）、2 型糖尿病患者、射血分数降低 / 保留型心力衰竭患者。目前针对儿童慢性肾脏病、晚期慢性肾脏病、透析及肾移植患者的循证证据仍在补充中（相关临床试验正在开展）。临床获益：降低急性肾损伤（AKI）发生率、延缓慢性肾脏病进展（年均 eGFR 下降幅度较未用药者平均减少 1 mL/min/1.73m²，肾功能衰退改善幅度约 57%）；减少白蛋白尿、新发心力衰竭、心衰住院、心血管死亡及全因死亡。临床注意事项：用药后 2~4 周常出现 eGFR 一过性下降，该现象由肾小球内压力降低所致，属于保护性反应，无需停药。3. 非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（非甾体 MRA） 作用机制：抑制氧化应激、成纤维细胞增殖及促纤维化、促炎介质释放，减轻肾小管与足细胞损伤、肾脏纤维化、肾小球硬化、炎症及血管损伤，最终实现血管舒张。适用人群：合并 2 型糖尿病与白蛋白尿的慢性肾脏病患者、射血分数降低 / 保留型心力衰竭患者。儿童慢性肾脏病、非糖尿病慢性肾脏病、透析 / 肾移植患者的用药证据仍在临床试验阶段。临床获益：减少尿蛋白、阻断急性肾损伤向慢性肾脏病进展、延缓肾病进展、降低心血管事件（尤其是心力衰竭）风险。临床注意事项：因高钾血症风险，血钾控制不佳、晚期慢性肾脏病及肾衰竭患者暂不推荐使用。4. 肠促胰素类药物（GLP-1 受体激动剂；GLP-1 / 葡萄糖依赖性促胰岛素多肽 GIP 双受体激动剂；GLP-1 / 胰高血糖素双受体激动剂；GLP-1/GIP/ 胰高血糖素三受体激动剂） 作用机制：降低血糖、改善胰岛素抵抗、减少胰高血糖素与游离脂肪酸分泌；抑制食欲（增强饱腹感、延缓胃排空）、减轻体重；下调心血管疾病风险相关蛋白表达。适用人群：2 型糖尿病患者、合并 2 型糖尿病的慢性肾脏病患者。儿童慢性肾脏病、不合并肥胖 / 2 型糖尿病的慢性肾脏病暂无用药证据；合并肥胖（伴 / 不伴 2 型糖尿病）的慢性肾脏病相关试验正在开展。临床获益：减少主要肾脏、心血管不良事件；延缓 eGFR 下降（年均降幅超 1 mL/min/1.73m²）。临床注意事项：临床试验中，该类药物因不良反应（以胃肠道反应为主）停药率达 7%~12%；真实世界中停药率更高（1 年停药率超 50%），在非糖尿病人群、经济条件受限人群中问题尤为突出。 慢性肾脏病治疗领域的进展： （二）研发阶段药物（证据尚不充分、未全面应用于临床）1. 内皮素受体拮抗剂 作用机制：内皮素 A 受体拮抗剂可收缩血管、促进细胞增殖与基质沉积；内皮素 B 受体拮抗剂可舒张血管、抑制细胞增殖与纤维化。适用人群：合并 2 型糖尿病、白蛋白尿的慢性肾脏病患者；阿曲生坦、斯帕森坦已获批用于 IgA 肾病。临床进展：阿曲生坦可减少白蛋白尿、延缓肾功能下降，但会增加液体潴留与心力衰竭风险（女性风险更高）；齐波坦联合达格列净可进一步降低白蛋白尿，并减轻液体潴留。目前齐波坦联合达格列净治疗白蛋白尿型慢性肾脏病的 Ⅲ 期临床试验正在进行。2. 醛固酮合酶抑制剂 作用机制：阻断醛固酮对肾脏、心血管的损害作用，同时作用于不依赖基因表达调控的醛固酮病理效应（如心脏不良重构）。适用人群：合并白蛋白尿、难治性高血压的慢性肾脏病患者。临床进展：维卡卓司他联合恩格列净可剂量依赖性降低白蛋白尿；巴克卓司他可降低收缩压。两款药物联合 SGLT2 抑制剂治疗慢性肾脏病的 Ⅲ 期临床试验均在推进中。3. 抗白介素 6（IL-6）单克隆抗体 作用机制：抑制 IL-6 信号通路，阻断炎症级联反应，减少血栓形成与动脉粥样硬化。适用人群：中重度慢性肾脏病患者。临床进展：齐利尤单抗可降低炎症、血栓相关生物标志物水平；其改善慢性肾脏病合并全身炎症患者心血管结局的 Ⅲ 期试验正在开展。4. 可溶性鸟苷酸环化酶小分子激动剂 作用机制：提升一氧化氮生成与信号传导，改善内皮功能。适用人群：伴 / 不伴糖尿病的慢性肾脏病患者。临床进展：阿维西呱可降低白蛋白尿，暂无更多长期数据。5. 补体抑制剂 作用机制：抑制固有免疫系统核心补体成分活化；补体过度激活是 IgA 肾病、膜性肾病、狼疮性肾炎、C3 肾小球病、致密物沉积病、糖尿病肾病、高血压肾硬化等多种肾小球疾病的核心发病机制。临床进展：目前处于 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 期临床试验阶段。6. 载脂蛋白 1（APOL1）抑制剂（小分子抑制剂、基因疗法） 作用机制：APOL1 是固有免疫相关基因，携带 APOL1 风险变异的人群易出现快速进展的蛋白尿型肾病；阻断该基因表达或活性，可延缓肾病进展。临床进展：小分子抑制剂可减少尿蛋白；该类药物落地后，需配套开展大范围基因检测以筛选高危人群。（三）药物联用与用药层级 目前尚无针对慢性肾脏病结局的新型药物头对头对照研究。一项纳入 27 项试验（50237 名受试者）的网状 Meta 分析显示，在 2 型糖尿病及慢性肾脏病人群中，SGLT2 抑制剂的心肾保护作用优于非甾体 MRA 与 GLP-1 受体激动剂；中国香港真实世界数据也证实，SGLT2 抑制剂降低肾脏不良事件的效果优于 GLP-1 受体激动剂。但英国研究指出，2 型糖尿病患者的降糖药物选择需结合个体特征个体化制定，合理选药可最大化延缓肾病进展、降低心血管风险。 联合用药效果优于单药治疗： Meta 分析证实，正在使用 SGLT2 抑制剂的患者加用 GLP-1 受体激动剂，可获得额外临床获益，反之亦然； Ⅱ 期 CONFIDENCE 试验显示，非奈利酮联合恩格列净降低白蛋白尿的效果显著优于单药； 模型预测：对于合并 2 型糖尿病与白蛋白尿的慢性肾脏病患者，SGLT2 抑制剂、GLP-1 受体激动剂、非甾体 MRA 三类药物联用，可实现疗效叠加，相比单药、两药联用，能大幅提升无肾脏 / 心血管不良事件生存期。 现阶段，醛固酮合酶抑制剂、内皮素受体拮抗剂的联合用药 Ⅲ 期试验，以及国际多中心适应性平台试验，正在为联合治疗方案提供随机对照证据。 固定复方制剂（复方药片）可简化高危、弱势人群的用药方案，尤其适用于中低收入国家。该模式已在艾滋病、丙型肝炎等慢性感染病管理中得到广泛认可。在心血管疾病预防领域，部分研究显示复方制剂疗效优于单药联用，但也有 Meta 分析指出其获益有限且不良反应增加；在 2 型糖尿病中，固定复方制剂可提升治疗依从性、改善疾病结局。 用于慢性肾脏病（CKD）预防与治疗的新型及新兴药物疗法： 但受限于生产工艺、监管审批、个体化剂量调整困难、过度医疗风险等问题，肾病领域复方制剂应用严重不足。目前尚无专门针对延缓慢性肾脏病进展、治疗肾衰竭的复方制剂临床试验，但其提升依从性、实现大范围普惠治疗的潜力，值得深入研究。二、慢性肾脏病临床决策面临的挑战 尽管新型药物循证证据不断丰富，但慢性肾脏病的临床决策难度持续上升。该疾病极少单独发病：欧洲一项针对 75 岁以上老年人群的多中心观察研究显示，仅不足 1% 的慢性肾脏病患者无其他合并症；英国一项覆盖各期慢性肾脏病患者的队列研究发现，96% 的患者存在两种及以上慢性病（多重共病），57% 患者合并四种及以上慢性病（复杂多重共病）。 多重共病并非仅见于老年人，60 岁以下、社会经济地位偏低的年轻人群中，共病问题也日益突出。儿童晚期慢性肾脏病患者常合并生长发育异常、心血管危险因素、心理疾病等，目前针对儿童共病体系的研究仍较为薄弱。1. 多重共病、多重用药与衰弱的影响 超过 80% 的慢性肾脏病患者存在多重用药，会加速肾病进展、提升肾衰竭与早亡风险；非透析慢性肾脏病患者中，衰弱发生率为 14%~40%，同样会增加医疗资源消耗、透析需求与死亡风险。 部分共病（糖尿病、心力衰竭、肥胖，即心 - 肾 - 代谢综合征）病理通路一致，治疗方案可相互兼容；但慢性肾脏病患者常合并肌肉骨骼疾病、慢性疼痛、精神心理疾病等病理通路无关的疾病，造成治疗目标冲突、禁忌症叠加、用药监测繁琐，基层医疗机构难以落实复杂用药方案。 多重用药易引发药物 - 药物、药物 - 疾病相互作用，降低用药依从性，增加用药不良反应。英国一项前瞻性研究显示，16.5% 的内科入院由药物不良反应导致，晚期慢性肾脏病、多重共病、多重用药人群的药物不良反应发生率显著更高。 目前，针对合并多重共病、衰弱、多重用药的慢性肾脏病患者，新型药物的获益 - 风险比研究尚不充分。现有研究提示，老年、多重共病、多重用药人群使用指南推荐药物，相对获益与年轻健康人群相近，绝对获益更高；至少对于 SGLT2 抑制剂，获益整体大于风险。但针对重度共病人群的临床试验数据极度匮乏，衰弱评估在试验中的可靠性也存在争议，导致临床医师在该类人群中使用新型药物时信心不足。 多重共病如何使慢性肾脏病管理复杂化： 2. 肌少症带来的附加风险 随着年龄增长、肾病进展、共病增多，肌少症（肌肉量、肌肉质量、肌力进行性下降）发生率显著升高，同时增加心血管不良事件与死亡风险。现有证据提示，肠促胰素类药物可能升高肌少症风险，尤其在高危人群中；为改善心肾结局而用药，是否会加剧肌少症、如何平衡风险获益，目前尚无定论。 同时，肌少症会干扰基于血肌酐的 eGFR 检测结果：血肌酐与胱抑素 C 评估肾功能的偏差增大，易造成 eGFR 假性升高，在重症、肿瘤患者中会进一步导致用药指征误判、剂量错误、用药伤害增加。3. 指南与临床实践的矛盾 针对多重共病、衰弱、多重用药人群，慢性肾脏病新型药物的启用与撤药建议模糊、甚至相互矛盾。国际慢性肾脏病指南建议老年患者个体化治疗，但不同医师的临床执行差异极大。 2025 年英国老年病学会发布指南，建议中重度衰弱老年患者放宽血压、血糖、血脂、心衰的治疗目标，精简甚至停用部分药物，但未针对慢性肾脏病给出专项指导；而英国心力衰竭学会对此提出不同意见，反对盲目减药，建议医师个体化评估，在条件允许时采用四联疗法、逐步调整剂量并密切监测不良反应，以患者核心诉求为首要原则。 结合全球慢性肾脏病患病率攀升、各年龄段共病问题加剧的现状，亟需统一复杂人群中新型药物的使用原则与治疗目标。三、提升慢性肾脏病认知：整合诊断与治疗体系 慢性肾脏病常作为其他疾病的风险修饰因素与不良结局预测因子，但临床医师往往聚焦原发病，忽视肾病筛查，导致漏诊。下文结合感染、自身免疫病、肿瘤、心肾代谢疾病四大类高发共病，阐述一体化管理策略对改善肾病结局的价值。1. 感染相关慢性肾脏病 感染性疾病（地方性、大流行类）发病率升高，是慢性肾脏病及其并发症增多的重要诱因；反之，肾功能进行性减退也是感染发病、重症及死亡的独立危险因素。本文重点阐述病毒感染、虫媒感染的一体化管理思路。（1）病毒感染 人类免疫缺陷病毒（HIV）、新冠病毒（SARS-CoV-2）、流感病毒等病毒感染会激活炎症与促纤维化通路，加重肾脏损伤、升高急性肾损伤与心血管疾病风险。接种疫苗、规范抗病毒治疗可改善肾病结局。 HIV 感染：西非地区 HIV 感染者慢性肾脏病患病率约 14%，为全球最高。随着抗逆转录病毒治疗普及，HIV 已转为慢性疾病，经典 HIV 相关性肾病占比下降，糖尿病肾病等非传染性肾病增多。抗逆转录病毒药物易导致体重增加，进一步加重心肾代谢损伤；预计至 2030 年，美国 30% 接受抗逆转录病毒治疗的患者将合并慢性肾脏病。SGLT2 抑制剂关键临床试验曾排除 HIV 人群，但现有随机对照试验与真实世界数据证实，HIV 合并心衰、肥胖患者使用 SGLT2 抑制剂、GLP-1 受体激动剂，可减少住院与死亡；GLP-1 受体激动剂还可改善 HIV 相关脂肪营养不良，减轻心肾代谢共病。但目前临床落实率极低：美国仅 8.8% 符合指征的 HIV 合并 2 型糖尿病患者使用 SGLT2 抑制剂。临床建议：将慢性肾脏病筛查、监测、治疗纳入 HIV 标准化管理流程；开展专项研究，探索抗逆转录病毒治疗人群的肾病预防策略。 新冠病毒与流感：新冠感染者肾功能衰退速度加快，慢性肾脏病是新冠住院患者最常见的合并症之一，基础肾病会大幅提升重症急性肾损伤、肾脏替代治疗及死亡风险。流感会加重慢性肾脏病患者病情，感染消退后长期存在的促炎、促动脉粥样硬化状态，会持续升高肾脏与心血管不良事件风险。疫苗接种是有效预防手段：透析患者疫苗应答减弱，但新冠疫苗仍可显著降低肾病患者肾衰竭与死亡风险，全程接种（至少 3 剂）获益更显著；流感疫苗可减少感染相关住院、新发肾病、肾衰竭及血管事件。临床建议：积极动员高危人群接种疫苗；将感染病史作为慢性肾脏病筛查的触发条件；优化疫苗剂型、接种流程，完善感染后肾病监测方案。（2）虫媒传染病 气候变化与环境破坏导致疟疾、钩端螺旋体病、血吸虫病、登革热等虫媒疾病传播范围扩大。登革热是全球分布最广的虫媒疾病，重症患者常合并急性肾损伤，发病机制包括细胞因子风暴、内皮损伤、非典型溶血尿毒综合征、血流动力学紊乱、横纹肌溶解及肾脏直接损伤。重复感染会加重病情，既往急性肾损伤或基础慢性肾脏病患者预后更差。 临床建议：强化感染后急性肾损伤筛查与救治，建立急性肾损伤后慢性肾脏病长期监测方案；研发床旁快速检测技术，实现感染场景下急性肾损伤早期识别。2. 自身免疫病与全身性肾小球疾病 自身免疫病及全身性肾小球疾病占全球进展至肾衰竭慢性肾脏病病例的 20%~25%。针对 IgA 肾病、ANCA 相关性血管炎、狼疮性肾炎等疾病，目前治疗理念已从大剂量糖皮质激素全身免疫抑制，转向激素最小化 + 疾病修正靶向治疗。 TESTING 试验证实，IgA 肾病患者使用大剂量激素，严重不良反应（以感染为主）风险显著升高； PEXIVAS 试验显示，ANCA 相关性血管炎患者减量激素，在不增加死亡、肾衰竭风险的同时，大幅减少重症感染； 狼疮性肾炎相关汇总分析提示，小剂量激素疗效与大剂量相当，安全性更优。 激素减量是肾小球疾病管理、预防肾病不良结局的重要进展。临床医师在治疗肾小球疾病、使用激素的同时，需同步落实心血管风险防控措施。3. 肿瘤相关慢性肾脏病 肿瘤发病率升高、靶向抗肿瘤药物普及，使肿瘤幸存者群体不断扩大。慢性肾脏病、心血管疾病、糖尿病、肥胖与肿瘤相互影响：二者拥有共同危险因素与病理通路，抗肿瘤药物的脱靶毒性也会损伤肾脏。肿瘤确诊 5 年后，心血管疾病会超越肿瘤，成为患者首要死亡原因。本文重点介绍两类主流靶向抗肿瘤药物的肾损伤问题：（1）血管内皮生长因子（VEGF）通路抑制剂 广泛用于实体肿瘤治疗，可引发蛋白尿（发生率 20%~63%）、慢性肾脏病进展、高血压（最高 80%）、心力衰竭（3%~18%）。临床常规监测尿蛋白与血压，但仅用于调整抗肿瘤方案，极少同步开展肾病、心血管风险干预。（2）免疫检查点抑制剂 可显著延长肿瘤患者生存期，但会诱发免疫检查点抑制剂相关急性肾损伤（多为急性肾小管间质性肾炎，发生率 1%~5%），部分患者还会合并肾小球疾病。多数患者停药、使用激素后肾功能可部分 / 完全恢复，但随访数据显示：用药后 1 年约 13% 患者、5 年约 20% 患者进展为慢性肾脏病；而激素治疗又会进一步加重心血管、代谢风险。 肿瘤患者使用肾病新型药物的现状：相关随机对照安全证据较少，但观察性研究提示，肿瘤患者使用 SGLT2 抑制剂、非甾体 MRA 等药物，心肾获益与普通人群一致。FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD 亚组分析证实，有肿瘤病史的患者使用非奈利酮，降尿蛋白效果明确，不良反应发生率与无肿瘤史人群无差异。 临床建议：抗肿瘤治疗全程监测肾脏损伤；警惕肌少症对血肌酐 eGFR 结果的干扰；在合适时机启用慢性肾脏病新型药物，降低肿瘤幸存者远期不良结局风险。未来需明确：新型药物用于肿瘤患者一级预防（未发生肾病 / 心肾代谢病）的价值、最佳用药时机，并补充大样本安全性数据。4. 心 - 肾 - 代谢（CKM）综合征 2023 年美国心脏协会提出心 - 肾 - 代谢综合征框架，整合心血管疾病、代谢病（肥胖、2 型糖尿病）与慢性肾脏病管理。该综合征核心起源于脂肪组织异常，进而诱发炎症、氧化应激、胰岛素抵抗、血管功能障碍，最终导致代谢危险因素升高、肾病进展与心血管疾病。 生活方式干预是肾脏健康管理的基础，但难以遏制心 - 肾 - 代谢疾病的流行。而 SGLT2 抑制剂、GLP-1 受体激动剂等新型药物，覆盖心 - 肾 - 代谢全谱系疾病，可全面改善预后。 该框架虽存在诊断特异性不足、临床实操难度大等问题，但能提升临床对慢性肾脏病的重视程度，简化筛查（如所有心肾代谢疾病患者每年筛查白蛋白尿）、风险分层（联合 eGFR 与白蛋白尿构建风险评分）与治疗流程。目前欧美及全球多个机构正在联合制定跨疾病通用指南，预计 2026—2028 年陆续发布。四、未来研究方向：完善循证证据体系 新型治疗药物的研发值得肯定，但如果临床试验不能真实反映慢性肾脏病患者的临床特征，将直接影响指南制定与临床落地。当前肾病药物关键临床试验存在人群代表性不足的核心问题：受试人群多来自高收入国家专科中心，年龄偏轻、女性占比低、共病程度轻，与社区真实患者差异巨大；试验不良事件发生率普遍低于真实世界。 同时，心力衰竭、肿瘤、感染等其他疾病的临床试验，也几乎完全排除晚期慢性肾脏病、透析 / 肾移植患者。1. 优化临床试验的可行路径 采用适应性、实用性试验设计，放宽入组标准，纳入青少年、共病、衰弱人群； 认可 eGFR 斜率、白蛋白尿等替代终点，提升试验效率； 推进受试者个体数据共享，统一试验基础数据标准，便于亚组分析与二次 Meta 分析，助力个体化治疗。2. 弱势人群的研究空白 中低收入国家与非洲人群：当地缺乏本土研究数据，药物可及性差、临床试验配套设施不足，而该类人群恰恰是肾病高危群体。如何平衡药企研发收益与全球药物公平可及，仍是待解难题。 儿童与青少年：儿童肾病临床试验严重滞后，SGLT2 抑制剂儿童用药证据比成人晚约 13 年；遗传性儿童肾病多为罕见病，入组难度大。建议在试验设计早期纳入青少年，利用整合式方案扩大入组范围。 慢性肾脏病对证据生成及改进机会的影响： 第一部分：现存问题与核心研究重点一、慢性肾脏病（CKD）受试人群在相关临床试验中的代表性问题 目前 CKD 治疗药物的核心临床试验，未能充分覆盖临床实际需要救治的患者群体。 临床试验受试者多招募自高收入国家的专科医疗机构，而非基层 / 综合医疗机构；但绝大多数 CKD 患者集中在中低收入国家，这类地区极少纳入试验。 相较于社区真实患者，试验受试者普遍年龄更低、女性占比更少、合并症数量更少。 试验入组排除标准存在显性、隐性及主观性限制。 临床试验中严重不良事件发生率，通常低于真实社区诊疗场景。二、CKD 患者在其他疾病临床试验中的纳入情况 在心力衰竭、肿瘤、感染等各类慢性疾病的临床试验中，晚期 CKD 患者占比极低；接受 / 未接受肾脏替代治疗的肾衰竭患者，更是几乎完全未被纳入试验。三、优化改进方向 目前业界正持续推进临床试验优化：提升试验执行效率、推行实用性试验模式、采用去中心化开展方式，并着力改善受试人群代表性。 随着学界对CKD 进展及肾衰竭替代终点指标（估算肾小球滤过率变化趋势、尿白蛋白排泄量变化，或二者联合指标）的认可度不断提升，有助于甄别各类药物对 CKD 进展产生的非预期获益与风险。 联合研究联盟与数据共享平台的搭建，大幅提升了个体受试者原始数据的可及性，也为在大范围人群中分析不同亚组的治疗效应，提供了灵活性与统计学效力。四、核心研究重点 表格梳理了当前主要的治疗空白领域及重点目标人群。 提升中低收入国家受试人群占比，同时补足高收入国家中研究不足、弱势及边缘群体的样本代表性。 补充新型 CKD 治疗药物应用于儿童群体的临床证据。 完善晚期 CKD 及肾衰竭患者心血管疾病预后改善的相关研究证据。 在非肾脏病类临床试验中，统一纳入 CKD 进展相关替代终点指标。 针对肿瘤、感染等高危人群，探索 CKD 的有效预防策略。 制定统一的临床试验必填元数据标准（如年龄、性别、合并症数量、基线估算肾小球滤过率分层及各指标交互关系等），为后续开展亚组疗效的二次荟萃分析提供支撑。第二部分：系列建议临床层面研究层面 开展研究时需正视慢性肾脏病患者群体的异质性，充分考量人群人口学特征、临床特点、疾病病理机制及地域分布差异。 在研究设计、成果发表与同行评审环节，常规纳入性别差异相关分析。 规范上报亚组相关元数据，助力荟萃分析开展，充分挖掘现有研究数据价值。 将高危人群（妊娠、肿瘤、感染、自身免疫病、多系统疾病及心血管代谢疾病人群）的慢性肾脏病筛查、检出、监测与治疗，纳入地方或区域常规诊疗流程。 即便估算肾小球滤过率（eGFR）处于正常水平，仍需明确：白蛋白尿是导致慢性肾脏病不良结局与心血管不良事件的重要、独立且可干预危险因素。 符合指征时，优先对慢性肾脏病开展早期联合治疗，以规避肾病及心血管相关不良结局；针对复杂病例，仍需结合个体情况综合研判、个体化施治。五、总结与核心建议 全球慢性肾脏病疾病负担持续攀升，对人类健康与全球经济造成巨大影响。过去十年，依托生物标志物、肾活检、基因检测、多组学技术，学界对肾病病理机制、个体化诊断的认知不断加深，靶向机制的新型治疗药物持续涌现。但仍有大量工作亟待推进，本文从临床、研究两大维度提出核心建议：（一）临床层面 针对妊娠、肿瘤、感染、自身免疫病、心肾代谢病等高危人群，将慢性肾脏病筛查、监测、治疗全面整合至现有诊疗流程； 即使 eGFR 处于正常范围，也需重视白蛋白尿—— 其是肾病与心血管不良结局的独立、可干预危险因素； 对于符合指征的患者，优先早期联合用药以预防心肾不良事件；复杂共病、衰弱人群必须结合临床判断，个体化制定方案。（二）研究层面 充分认识慢性肾脏病人群的异质性，综合人口学特征、病理机制、地域差异开展分层研究； 将性别差异作为临床试验设计、结果报告、同行评审的常规考量因素； 规范报告亚组基础数据，最大化利用现有研究开展二次分析。 慢性肾脏病在中低收入国家漏诊问题尤为突出，医疗体系短板导致基础肾脏检测与高端诊断技术普及不足。现阶段，依托 eGFR 与白蛋白尿开展人群筛查具备成本效益，可降低终身透析与心血管疾病风险，亟需在高危人群中全面推行。 临床与科研领域长期低估慢性肾脏病的复杂性：男女生理差异导致肾病危险因素、临床表现、进展速度、药物应答均存在区别，但女性在基础研究与临床试验中占比偏低，指南也普遍忽视性别差异，增加了女性用药风险。未来需将性别差异纳入肾病教学、研究设计、临床指南与卫生政策。 慢性肾脏病常合并妊娠、肿瘤、感染、自身免疫病、心肾代谢病等多种疾病，也正因如此，拥有巨大的一体化管理潜力，相关措施可即刻落地。现有证据支持将新型肾病药物拓展至当前指南未覆盖的更多疾病场景，有望简化诊疗流程、提升人群健康水平。 此外，现有指南与研究无法充分适配多重共病、多重用药、衰弱的慢性肾脏病患者，治疗建议模糊甚至相互矛盾，复杂的监测与用药方案也让非专科医师难以执行。 未来需建立包容性更强、兼顾人群异质性的统一研究框架，综合考量病理机制、人口学特征、地域差异，从而完善肾病流行病学研究、推动靶向药物研发、细化临床指南，最终实现慢性肾脏病的个体化精准治疗。 参考文献：Lees JS, Škoberne A, Zhang L, Wyatt C, Fabian J, Wang AY, Oni L, Levin A. Chronic kidney disease, complex conditions, and advancing therapeutics: new hope and challenges. Lancet. 2026 Jun 13;407(10546):2444-2460. doi: 10.1016/S0140-6736(26)00653-7. Epub 2026 Jun 3. PMID: 42235560.