前言
驱动基因阴性的晚期非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)的治疗策略包括化疗、化疗联合抗血管生成治疗以及化疗联合免疫治疗。鉴于一些患者无法耐受化疗或拒绝化疗,临床实践已引入非化疗治疗方案,并取得良好的疗效。本期“例例声辉”介绍了徐州医科大学附属连云港医院的惠开元教授和蒋晓东教授团队在《Frontiers in Oncology》期刊上发表的题为“Case report: Combination therapy of envafolimab with endostar for advanced non-small cell lung cancer with low PD-L1 expression”的论文[1]。文章分享了一例驱动基因阴性、PD-L1低表达的晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗经历。该患者在接受十八个周期的恩沃利单抗与重组人血管内皮抑制素联合治疗后,原发肿瘤和转移性病灶显著缩小,且未出现明显的不良反应。
研究背景
NSCLC是最常见的肺癌组织学类型,约占所有肺癌病例的85%[2]。靶向治疗改善了驱动基因阳性的晚期NSCLC患者的预后,但对于驱动基因阴性的患者,治疗效果仍然有限[3]。针对驱动基因阴性的晚期非鳞状NSCLC,首选治疗方案通常包括化疗、化疗联合抗血管生成药物治疗以及化疗联合免疫治疗。对于PD-L1表达较高的患者,免疫治疗的单药治疗是一种可行的治疗选择[4]。
恩沃利单抗是全球首个通过皮下注射给药的PD-L1抑制剂,也是中国首个获批用于广泛适应症的免疫治疗药物,适用于无法切除或转移性MSI-H/dMMR实体肿瘤患者[5]。重组人血管内皮抑制素是一种多靶点抗血管生成药物,在鳞状和非鳞状NSCLC患者中都展现了良好的疗效和安全性,已被推荐为局部晚期和晚期NSCLC的治疗选择。此外,其与化疗联合使用,是驱动基因阴性的晚期NSCLC患者的一线治疗方案[6]。
免疫检查点抑制剂(ICIs)与抗血管生成药物具有协同作用:ICIs通过激活T细胞分泌细胞因子,促进肿瘤血管正常化,抗血管生成药物则促进正常血管的形成并改善免疫抑制微环境。以往研究表明,在PD-L1低表达的患者中,免疫治疗联合抗血管生成治疗具有一定疗效,但数据有限。本期介绍了一例驱动基因阴性、PD-L1低表达的晚期NSCLC患者,其接受了恩沃利单抗与重组人血管内皮抑制素的联合治疗。具体如下:
病例报告
患者信息
基本信息:男,59岁
主诉:2022年9月13日,因颈部疼痛和活动受限前往脊柱外科就诊
既往史:无吸烟或饮酒史
辅助检查
体格检查:ECOG PS=1
实验室检查:血液肿瘤标志物CA-125、CA-153和CEA水平较正常范围升高(表1)
CT: 颈部和胸部扫描显示右下叶肺部肿块,考虑为肺癌。多处疑似转移病灶,包括左枕骨、C2椎体、左T2阑尾、T7椎体、右肩胛骨、左髂骨和耻骨的骨溶解性改变。纵隔和右腋窝淋巴结肿大。
超声:左侧锁骨上淋巴结出现多个低回声结节,提示淋巴结转移。右侧颈部和锁骨上窝未见明显异常淋巴结。
表1 治疗期间血液肿瘤标志物水平变化
病理诊断
2022年9月20日,患者接受颈部淋巴结细针穿刺活检,病理结果提示转移性腺癌(图1A)。免疫组化结果为:CK(3+),CK5/6(-),P40(-),NapsinA(-),TTF-1(-),CD56(-),Syn(-),CK7(3+)。9月23日,患者接受脊柱外科的后路颈椎融合手术。术后椎体病变组织的组织学分析显示腺癌(图1B),免疫组化结果为:CK7(局部3+),TTF-1(-),NapsinA(-),CK8/18(局部3+),CK5/6(-),CK20(-),CDX-2(-),CD56(-),PSA(-)。患者最终诊断为IV期右肺腺癌(cT1N3M1)。
图1 (A) 颈部淋巴结组织切片 (B) 脊椎病变组织切片
治疗过程
2022年10月28日,患者就诊于肿瘤科。胸腹部CT复查显示右肺约16*13mm的病变,右肺门、纵隔及右腋下发现多个转移性淋巴结,双侧肾上腺转移,右侧有少量胸腔积液(图2)。表皮生长因子受体(EGFR)、间变性淋巴瘤激酶(ALK)和C-ROS原癌基因1的驱动基因检测显示未发现突变,PD-L1检测结果显示肿瘤比例评分(TPS)1%。
图2 治疗前的影像学检查
因患者拒绝化疗,经充分讨论,治疗方案为皮下注射恩沃利单抗300mg、静脉输注重组人血管内皮抑制剂210mg(72小时内完成),每三周一次。治疗过程如图3所示。
图3 治疗过程及疗效评价
2022年11月1日至12月2日,患者接受了第一和第二周期的治疗。随后入院进行随访检查。2023年1月7日的胸腹部CT扫描显示右肺病灶缩小,纵隔淋巴结缩小,腋下淋巴结消失,双侧肾上腺转移灶缩小,胸腔积液消失(图4)。根据RECIST 1.1标准,疗效评价为部分缓解(PR)。CA-125、CA-153和CEA显著下降(表1)。
图4 两个治疗周期后的影像学检查
2023年1月8日至2月3日,患者接受了第三和第四周期的治疗。第三周期治疗后,CA-125和CA-153水平降至正常范围内(表1)。第四周期治疗后,CEA水平显著下降,并保持在较低水平(表1)。3月3日的CT扫描显示:右肺病灶几乎消失,纵隔淋巴结缩小,腋下淋巴结消失,双侧肾上腺转移灶缩小,骨转移灶骨密度增加(图5)。疗效评价为PR。
图5 四个治疗周期后的影像学检查
2023年3月3日至2024年2月23日,患者完成了第五至第十八周期的治疗,维持PR。
2024年3月23日CT扫描显示:双侧肾上腺转移较之前增大,提示疾病进展(图6)。因此,治疗方案被中止,患者的无进展生存期(PFS)为16.7个月。治疗期间,患者仅出现轻微的胃肠道反应。
图6 十八个治疗周期后的影像学检查
小结
一例驱动基因阴性、PD-L1低表达(TPS=1%)的IV期肺腺癌患者接受了十八个周期的重组人血管内皮抑制素与恩沃利单抗联合治疗。治疗后,患者的肺部病变几乎消失。骨转移病灶表现为成骨性改变,转移性淋巴结缩小,胸腔积液消失。PFS为16.7个月,显示出持续的疗效。此外,患者在治疗过程中未出现任何严重的治疗相关不良反应,这表明该治疗方案对患者来说安全且有效。
讨论
ICIs联合铂类双药化疗是驱动基因阴性的晚期NSCLC的一线标准治疗方案,但其副作用较大,易导致患者依从性差[7]。对于无法耐受化疗或拒绝化疗的患者,这种治疗方案可能不适用。因此,迫切需要一种既有效又具有良好耐受性的治疗策略。重组人血管内皮抑制素和恩沃利单抗的联合治疗提供了一个新的治疗选择。
ICIs、抗血管生成药物单药治疗的疗效均具有一定的局限性,ICIs单药治疗的缓解率通常仅为20%-30%,抗血管生成药物常因耐药性限制其长期效果,因此联合治疗成为提高治疗效果的关键策略[8,9]。NCT0362852研究显示,ICIs与抗血管生成药物的联合治疗在晚期NSCLC患者中显示出良好的临床疗效和安全性[10]。在本案例中,患者接受恩沃利单抗联合重组人血管内皮抑制素治疗的PFS比NCT0362852[10]临床试验中观察到的中位PFS长1.7个月。尽管该差异未达到统计学显著性,但仍凸显这种联合治疗方案的有效性。
在安全性方面,重组人血管内皮抑制素相对其他抗血管生成药物具有更广泛的适应性,且由于为静脉输注,其副作用相对较少,安全性较高。恩沃利单抗作为首个皮下注射的PD-L1抑制剂,具有便捷性和较好的耐受性。本案例中,患者未出现与治疗相关的严重不良反应,进一步验证了该治疗方案的安全性。
未来仍需更多研究来进一步验证重组人血管内皮抑制素与恩沃利单抗联合治疗的疗效和优势,并密切关注患者的不良反应,评估其安全性和耐受性。此外,还需探讨重组人血管内皮抑制素和恩沃利单抗分别联合其他免疫抑制剂或抗血管生成药物的疗效与安全性,以期为患者提供更多样化、更合适的治疗选择。
仅供医疗卫生专业人士阅读
编辑:JLX;审校:唐维,高加索,张莉娟,颜爱竹;
参考文献:
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