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作者:卡尔·雷吉洛医学博士、美国外科医师学会会员、美国视网膜专家学会会员,维拉尔·谢思医学博士、工商管理硕士、美国外科医师学会会员、美国视网膜专家学会会员,莱伊拉·瓦伊佐维奇医学博士
基因疗法彻底改变了视网膜疾病的治疗方式,为湿性年龄相关性黄斑变性(nAMD)患者提供了持久的解决方案,并减少了频繁注射的需求。
在过去十年中,玻璃体内注射抗血管内皮生长因子生物制剂显著改善了许多视网膜疾病的治疗方式,虽然存在一些局限性。值得注意的是,当 新生血管性年龄相关性黄斑变性 (nAMD)在1885年首次被正式描述为“老年性黄斑病”时,视网膜细胞自行产生药物的概念是不可理解的。而到了2025年,基因治疗的概念不仅已被充分理解,且已成为临床现实,可能很快成为视网膜专科医生治疗手段中的一种治疗选择。
基因疗法在眼科的里程碑与扩展
基因疗法于2017年首次进入眼科领域,voretigene neparvovec-rzyl(Luxturna;Spark Therapeutics公司)被批准用于治疗Leber先天性黑蒙,这是一种罕见的遗传性视网膜疾病。 这一具有里程碑意义的批准为将这一概念扩展到常见的非遗传性视网膜疾病,如湿性年龄相关性黄斑变性(nAMD)、糖尿病视网膜病变(DR)和糖尿病性黄斑水肿(DME)打开了大门。
图1. 基因治疗作用机制的简化示意图 3-5
基因递送 : 一种经过修饰的腺相关病毒衣壳,将所需的遗传物质递送至靶细胞。
细胞进入与脱壳:腺相关病毒衣壳一旦进入细胞,就会前往细胞核,在那里脱壳并释放遗传物质。
蛋白质制造:宿主细胞机制将递送的DNA转录为信使RNA,然后将其翻译为功能性蛋白质(例如,阿柏西普、雷珠单抗)。
治疗作用:合成的蛋白质从细胞中分泌出来,与VEGF分子结合并使其失活,降低病理性血管生成活性。
用于视网膜疾病的基因疗法使用病毒载体将制造特定蛋白质的指令转导到视网膜细胞中。转导后,细胞被编程为要么表达由于基因突变而缺失或有缺陷的功能性蛋白质(例如,RPE65),要么产生内源性不表达,但对诸如湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病性视网膜病变和糖尿病性黄斑水肿等后天性疾病有益的蛋白质(例如,阿柏西普;艾力雅;再生元制药公司)。 图1展示了病毒载体转导视网膜细胞机制的概念性示意图。
视网膜基因疗法的临床效用与安全性考量
多个正在进行的使用专有载体的临床项目已证明具有功能和解剖学益处,同时减少了频繁注射抗VEGF的需求。 在遗传性和获得性视网膜疾病中均已证明具有临床效用,多个基因治疗项目现在已有数年的临床数据来支持此类治疗的疗效、耐受性和持久性。理所当然地,在涉及基因治疗等研究性治疗时,安全性问题是首要考虑的。对腺相关病毒(AAV)基因治疗项目的担忧包括炎症和免疫原性风险、潜在的脱靶效应以及转导后无法关闭蛋白质生产。
幸运的是,视网膜组织的天然特性减轻了其中一些担忧。视网膜由稳定的、不分裂的细胞群体组成,并且视网膜相对较小的组织体积(约65立方毫米)允许进行局部递送血视网膜屏障有助于将注入眼内的治疗药物的全身暴露降至最低, 理论上降低了炎症相关不良事件和全身脱靶效应的风险。
由于研究设计、衣壳特性、抗VEGF基因产物和给药途径(即视网膜下、脉络膜上和玻璃体内)的差异,目前无法对正在进行的项目或载体进行直接比较。给药剂量在不同临床项目中有所不同,可能会影响每种基因治疗的整体安全性,因为较低剂量理论上引发免疫反应的可能性较小。
为了将眼内炎症的风险降至最低,2期研究通常包括预防性类固醇方案。 玻璃体内基因治疗项目的3期活性试验采用至少20周的预防性局部类固醇递减疗法。 视网膜下递送的3期试验不包括预防性类固醇方案, 可能是由于衣壳在手术环境中定位于一个小的、明确的区域。1/2期nAMD基因治疗试验现在有长达4年的随访,研究药物总体耐受性良好,有持续、持久治疗效果的证据。
目前的3期项目在基因治疗前评估抗VEGF反应,目的是仅向最可能受益的患者提供这种治疗。考虑到支持持续治疗益处的数据;对于诸如nAMD和DME等疾病, 细胞转导的永久性可能被视为该疗法的一个有利特征,对于最佳长期疾病控制而言,而不是一个阻碍因素。
传统抗VEGF治疗的局限性与未满足需求
尽管众多研究已提供证据支持抗VEGF药物治疗nAMD、DR或DME患者的疗效,但在高度受控的临床试验环境中,通过频繁、定期注射抗VEGF观察到的益处最大,而在现实世界的常规临床实践中,注射频率往往较低。 临床实践中注射间隔时间较短会导致疾病活动过度,随着时间的推移有视力丧失的可能性。患者可能会觉得注射所需的频繁门诊就诊具有挑战性。
抗VEGF注射依从性的障碍包括后勤问题、社会经济因素、合并症以及对注射的恐惧。 不遵守推荐的给药方案可能会导致长期视觉效果不佳,因为药物水平波动以及视网膜厚度随之波动,这可能在意外的、延长的注射间隔期间发生。 尽管新批准的药物在给药间隔上有所增加,但作用持续时间可能仍然相对有限,视网膜专家在2025年仍将“更持久的疗法”列为nAMD治疗中最大的未满足需求(图2)。
图2. 2025年年龄相关性黄斑变性未满足需求的患者获取治疗调查结果
根据视网膜专家的说法,nAMD中最大的未满足需求是更持久的疗法。基因治疗在提供解决方案方面显示出早期前景。AMD,年龄相关性黄斑变性;Intl,国际;nAMD,新生血管性AMD;PAT,美国视网膜专家协会2025年偏好和趋势会员调查。
基因疗法的优势与临床期待
基因疗法有望通过减少或消除重复玻璃体内(IVT)注射这一繁重周期来解决这些问题。抗VEGF药物的抗血管生成特性与更持久的主干治疗效果相结合,有可能改善长期视觉效果,这与对安全、有效、持久和实用疗法的需求相一致。事实上,在2025年美国视网膜专家协会(ASRS)偏好与趋势调查的结果中,基因疗法被列为“最令您兴奋”的治疗方法。 (图3)
图3. 2025年管道疗法的PAT调查结果 23
视网膜专家表示,与其他作用机制各异的研究性药物相比,基因疗法是目前最令他们兴奋的疗法。AMD,年龄相关性黄斑变性;Intl,国际;PAT,美国视网膜专家协会2025年偏好与趋势会员调查。
主要研究性基因疗法候选药物
三种研究性基因疗法候选药物正在进行治疗湿性年龄相关性黄斑变性(nAMD)的临床试验:4D-150(4FRONT-1,3期;4FRONT-2,3期)、ADVM-022(ARTEMIS,3期)和ABBV-RGX-314(ATMOSPHERE,3期;ASCENT,3期;“ATE,2期),如表所示。4D-150和ADVM-022通过IVT注射给药,而ABBV-314通过视网膜下注射(3期)或脉络膜上腔注射(2期)给药。
这些临床项目利用经过修饰的腺相关病毒(AAV)载体转导视网膜细胞,以产生阿柏西普(4D-150和ADVM-022)或雷珠单抗样蛋白(ABBV-RGX-314)。除了阿柏西普,4D-150携带的基因载荷还包括第二个转基因,编码针对VEGF-C的抑制性RNA序列,这在临床前模型中增强了阿柏西普的产生。
4D-150、ADVM-022和ABBV-RGX-314是医生与研究赞助商数十年持续合作的成果,他们共同致力于为湿性年龄相关性黄斑变性(nAMD)、糖尿病性视网膜病变(DR)或糖尿病性黄斑水肿(DME)等视网膜疾病患者优化长期视觉效果。尽管一些视网膜专家可能倾向于为治疗负担高的患者保留基因疗法,但其他人可能会根据个体患者因素考虑更早进行干预。4D-150和ADVM-022的3期项目包括初治患者和既往接受过治疗的患者,而ABBV-RGX-314的3期项目专门招募既往接受过抗VEGF治疗的个体。
2025年视网膜疾病的基因治疗候选方案表
三种经修饰的腺相关病毒载体正处于3期临床试验阶段,以评估其在治疗湿性年龄相关性黄斑变性患者中的安全性、有效性和持久性。基因组拷贝数(GC);新生血管性年龄相关性黄斑变性(nAMD);载体基因组(vg)。
基因疗法的临床应用前景与展望
采用这些基因疗法需要仔细考虑总体安全性和有效性数据,同时兼顾使用的实用性和个体患者需求。视网膜研究领域正在积极推动这些3期项目进入尾声,目前全球有数百个地点正在招募患者。表中提供了3期结果读出时间表,显示了向监管机构提交申请以获得潜在批准这一激动人心的过程将于何时开始。
医学博士卡尔·雷吉洛,美国外科医师学会会员:宾夕法尼亚州费城威尔斯眼科医院视网膜服务主任
维拉尔·谢思,医学博士、工商管理硕士、美国外科医师学会会员、美国视网膜专家学会会员,伊利诺伊州芝加哥大学视网膜临床试验合作伙伴兼主任
莱伊拉·瓦伊佐维奇,医学博士,北卡罗来纳州达勒姆市杜克大学医学院眼科教授兼继续医学教育主任
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