Duloxetine Hydrochloride

关节炎不是一种病，是一类病。国内权威指南的治疗思路很统一：先弄清是哪种关节炎，再按病程分期走阶梯化方案。目前有完整官方治疗清单的主要是三类——骨关节炎、痛风性关节炎、类风湿关节炎，它们的治疗路径完全不同，混着治只会耽误病情。 骨关节炎，从保守到手术的四级阶梯 骨关节炎本质是关节软骨磨损，像机器零件用久了。我国骨关节炎患者超过1亿人，是头号致残性疾病。依据中华医学会《骨关节炎诊疗指南（2024版）》，治疗严格遵循"阶梯化、个体化"原则，从简单温和到"大修"逐级升级。 第一级，基础治疗，是所有患者的"标配" 。包括健康教育、运动治疗、物理治疗和行动辅助。很多人膝盖一疼就卧床静养，这恰恰错了——科学运动能刺激关节产生关节液，营养软骨、减轻炎症。 推荐游泳、骑车、直腿抬高、靠墙静蹲这类低负重动作，原则是"膝盖不痛"为前提，急性肿痛期暂停锻炼。 游泳骑车等低负重运动适合骨关节炎患者 第二级，药物治疗 。轻度疼痛首选局部外用非甾体抗炎药凝胶，直接作用于疼痛部位，全身副作用小，是指南推荐的一线方案。外用效果不佳再升级口服非甾体抗炎药，但要警惕胃肠道和心血管风险。对长期慢性广泛性疼痛、伴抑郁的患者，可考虑度洛西汀。 关节腔注射是争议较大的选项。玻璃酸钠能补充关节滑液、减少摩擦，适合早中期膝骨关节炎，每周1针、3到5针一个疗程，药效维持半年到一年。糖皮质激素强效抗炎，适合关节肿痛显著的急性发作期，但 每年注射不宜超过3～4次 ，长期反复使用可能加速软骨退变。 医生为患者膝关节进行注射治疗 第三级，修复性手术 。关节镜清理术仅针对伴绞锁症状的膝关节骨关节炎；截骨术（HTO/DFO）适合相对年轻、下肢力线异常的患者，把负重从磨损的间室转移到健康间室，保住原生关节。 第四级，人工关节置换术 ，是终末期骨关节炎的最后手段。规范保守治疗无效、关节严重畸形影响日常生活的患者才考虑。高龄本身不是手术禁区，医生更看重"生理年龄"而非身份证年龄。 术后避开高冲击运动如篮球、长跑、深蹲，需终身预防假体周围感染，看牙前要告知骨科医生。 至于氨糖，媒体报道铺天盖地，但指南只说它是 早中期骨关节炎的辅助选项，不是一线用药，更不具备逆转疾病的功能 。肝肾功能不全、甲壳类过敏、糖尿病、服用华法林的人群不宜使用。 连续服用4～12周才可能感到症状缓解，循证评估的有效观察节点是6个月。 痛风性关节炎，先灭火再清隐患 痛风性关节炎不限中老年，年轻人也高发。它的治疗核心就一句话： 急性期先抗炎止痛，缓解期再降尿酸，两个都要达标 。 急性发作期，关节红肿热痛，治疗目标是快速灭火。首选非甾体抗炎药、小剂量秋水仙碱或糖皮质激素，配合疼痛关节局部冷敷——注意千万不能热敷，会加重炎症。秋水仙碱治疗窗窄（有效剂量和中毒剂量接近），现代用法主张小剂量，发作初期一天2到3次即可。 痛风急性发作患者关节剧烈疼痛示意 对非甾体抗炎药和秋水仙碱存在禁忌、不耐受或疗效不足，又不适合反复用激素的患者，2025版《痛风抗炎症治疗指南》推荐IL-1β靶向生物制剂，如伏欣奇拜单抗。 临床数据显示，单次给药后6～72小时内镇痛效果与激素相当，抗炎作用维持3～6个月，6个月内复发风险降低近90%。 缓解期重点是降尿酸。抑制尿酸生成类有别嘌醇、非布司他，促进尿酸排泄类有苯溴马隆、多替诺雷。 降尿酸不能急 ：起始降尿酸时同步启动抗炎预防治疗3～6个月，有痛风石的患者需延长到6～12个月。 血尿酸目标：无痛风石控制在360μmol/L以下，有痛风石需严格降至300μmol/L以下。 一个常见误区是急性发作期才开始吃降尿酸药，这会适得其反。降尿酸药物没有消炎止痛功效，急性期加用会引起血尿酸剧烈波动，让疼痛加剧。 类风湿关节炎，控炎是场持久战 类风湿关节炎是自身免疫病，免疫系统错误攻击关节滑膜，导致骨质破坏、关节畸形，有致残性。治疗与骨关节炎有本质区别——止痛只是治标， 用改善病情抗风湿药控制免疫异常才是核心 。 确诊后应尽早启动规范化治疗。基础用药是甲氨蝶呤，每周一次小剂量脉冲式给药，成人常用7.5～20mg。效果不佳可联合来氟米特、艾拉莫德、柳氮磺吡啶等传统改善病情抗风湿药，或升级到小分子靶向药（JAK抑制剂）、生物制剂（TNF-α抑制剂等）。 骨关节疾病常用各类口服药物展示 用药前必须筛查结核和乙肝，活动性结核患者不推荐使用生物制剂或JAK抑制剂；用药期间至少每年复查一次结核。50岁以上患者推荐接种重组带状疱疹疫苗。 达标是这类药的核心逻辑——目标是临床缓解或低疾病活动度。治疗不能"痛就吃、不痛就停"，症状消失也要遵医嘱维持治疗，擅自停药极易复发。 非药物治疗同样重要。太极、游泳、固定自行车等温和运动可维持关节活动度，要在病情稳定期进行，避开炎症高峰期；晨僵明显时可做关节按摩、握拳、伸展手指等"关节唤醒"动作。 两类关节炎，官方清单尚不完整 这也提醒我们：关节炎种类超过100种，有些类型缺乏国内统一规范，更凸显了"先确诊分型、再规范治疗"的重要性。别把关节痛都归为"老寒腿"或劳损，反复肿痛、晨僵超过30分钟、对称关节不适，应该尽早到正规医院明确诊断。自己贴膏药硬扛，可能错过最佳治疗窗口。

多发性骨髓瘤（MM）是一种基本上无法治愈的浆细胞恶性肿瘤，随着高效诱导方案、自体干细胞移植、免疫调节药物、蛋白酶体抑制剂、抗CD38单克隆抗体、双特异性抗体（BsAbs）和嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法的出现，治疗相关毒性和疾病后遗症的预防与管理也变得日益复杂。疾病相关和治疗相关并发症严重损害生活质量和生存，使支持治疗成为决定结局的核心因素。 本综述呈现了法国骨髓瘤协作组（IFM）在7个支持治疗领域统一、基于证据的推荐意见及其对当代实践的启示，包括T细胞重定向免疫治疗时代。具体包括：（1）静脉血栓栓塞预防，（2）使用骨改良药物预防骨骼相关事件，（3）感染并发症预防，（4）疫苗接种，（5）使用促红细胞生成剂管理MM相关贫血，（6）适应性体育活动，（7）治疗相关周围神经病变管理的实用指导，特别关注BsAbs和CAR-T疗法带来的特定挑战。 通过将这7个领域整合到一个适用于所有治疗线治疗（从一线治疗到复发/难治性疾病）的单一框架中，本综述提供了一份实用的参考，旨在标准化和改善支持治疗，最终改善MM患者的结局和健康相关生活质量。与其他国际指南——特别是国际骨髓瘤工作组（IMWG）指南——有意不同的立场均被明确指出并说明理由。 文末有原文PDF链接 引言 多发性骨髓瘤（MM）是第二常见的血液系统恶性肿瘤，约占所有血液系统癌症的10%，占全球所有恶性肿瘤的1%至2%。其特征为骨髓中恶性浆细胞克隆性增殖、单克隆免疫球蛋白过度产生、终末器官损害（高钙血症、肾功能损害、贫血和骨病变——即CRAB标准）以及进行性免疫抑制。尽管过去20年治疗取得重大进展，包括免疫调节药物（IMiDs）、蛋白酶体抑制剂（PIs）、抗CD38单克隆抗体，以及最近出现的T细胞重定向疗法如双特异性抗体（BsAbs）和嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法，MM仍然基本上无法治愈。虽然结局已显著改善，部分患者获得长期甚至无治疗缓解，但大多数患者需要持续治疗，导致累积毒性。 因此，支持治疗是MM管理的基本支柱。包括静脉血栓栓塞（VTE）、骨骼相关事件（SREs）、感染发作、贫血和躯体功能减退在内的并发症频繁发生，可能危及生命，并严重损害健康相关生活质量（HRQoL）。然而支持治疗实践在各中心之间仍存在差异，缺乏涵盖全部支持干预措施的综合性实用指导。 法国骨髓瘤协作组（IFM）支持治疗工作组开展了结构化综述和共识过程，以制定涵盖7个领域的实用、循证推荐：VTE预防、骨病预防、感染并发症预防、疫苗接种、使用促红细胞生成剂（ESAs）管理贫血、适应性体育活动（APA），以及治疗相关周围神经病变的实用指导。尽管这些推荐是在IFM内部制定的，但旨在广泛适用于法语社区之外；在相关之处，作者也强调了法国和欧洲实践的特殊性（如报销、可用制剂）。这些推荐旨在补充现有的抗骨髓瘤治疗指南，并提供一个适用于所有治疗线（从一线治疗到复发/难治性MM）的统一框架。 方法与推荐分级 IFM支持治疗工作组由IFM科学委员会成员根据各自专业领域自愿成立。推荐意见是在全面文献综述（PubMed和国际指南，包括国际骨髓瘤工作组[IMWG]、欧洲血液学协会-欧洲肿瘤内科学会[EHA-ESMO]、NCCN、ASH/ASCO以及法语区骨髓移植和细胞治疗学会[SFGM-TC]的指南）基础上制定的，经IFM执行委员会讨论反复完善，最终在IFM年会上展示，并在工作组成员中达成广泛共识。这些推荐旨在补充而非取代现有的抗骨髓瘤治疗指南。本文是叙述性、专家共识综述；未作为系统综述进行，因此PRISMA 2020报告指南不适用。全文肾功能以肌酐清除率（CrCl）表示；可使用Cockcroft-Gault或CKD-EPI方程估算，在本文推荐的剂量阈值中可互换使用。 为使指导强度明确，每组推荐均使用GRADE（推荐分级的评估、制定与评价）方法进行分级。推荐强度分为强（工作组推荐）或条件性/弱（工作组建议），反映 desirable 和 undesirable 效应之间的平衡、证据确定性、可行性以及患者价值观和偏好。支持证据的确定性评为高、中、低或极低。由于针对若干支持治疗问题的MM特异性随机数据稀缺，许多推荐依赖从相关领域外推和正式专家共识，并据此分级。各领域的强度和确定性总结于表1。 在本综述中，所述立场明确为IFM的立场。在有意与其他国际指南（尤其是IMWG）不同的地方，差异及IFM选择的理由在相应章节中突出显示。此外，文中主要基于实用考虑或专家共识而非高级别证据的推荐被标记为实践要点，以提醒读者。 静脉血栓栓塞（VTE）预防 背景与流行病学 VTE是接受IMiD为基础方案患者中最具临床意义的并发症之一。VTE包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），在来那度胺、泊马度胺或沙利度胺为基础联合方案中，某些系列报告高达20%。其病理生理是多因素的：MM获得性高凝状态，通过释放促炎细胞因子、天然抗凝途径受损和血小板活化；这些机制被高剂量地塞米松和IMiDs显著放大。卡非佐米为基础方案（如卡非佐米-来那度胺-地塞米松）进一步增加血栓风险，需要特别警惕。 已有几种VTE风险分层工具（IMPEDE-VTE、SAVED和PRISM）在MM队列中开发和验证。然而其真实世界区分能力仍不理想，应用不一致限制了其常规使用。 预防策略的证据 阿司匹林长期以来作为低危患者的标准治疗，但在此背景下越来越被认为疗效不足。相比之下，直接口服抗凝药（DOACs），特别是阿哌沙班，在前瞻性和回顾性研究中显示出显著疗效和耐受性。一项近期系统综述报告DOAC为基础预防的VTE发生率低（0%-1.9%）。这些发现与3期BENEFIT试验一致，该试验中大多数患者接受抗凝预防（DOACs 55%，低分子肝素[LMWH] 24%，阿司匹林17%）：6个月低剂量DOAC累积VTE发生率为0.8%，而阿司匹林为5.6%，低分子肝素为9.8%。仅低剂量DOAC与VTE风险显著降低相关。LMWH仍是有效的替代方案，但需要皮下给药，限制了依从性和生活质量。 IFM推荐 IFM推荐一个统一的、简化的MM血栓预防算法，由专家共识制定，适用于常规实践（图1）。关键推荐如下： 所有开始IMiD为基础治疗的患者：从治疗开始即进行系统性VTE预防。 首选药物：DOAC，特别是阿哌沙班（2.5 mg每日两次，或根据个体风险每日5 mg两次），因其有利的疗效/安全性和口服给药。 替代方案：预防剂量的LMWH，特别是有DOAC禁忌证的患者（如严重肾功能损害[CrCl < 15 mL/min]、显著药物相互作用或出血风险）。 阿司匹林：不推荐作为唯一预防药物，因其疗效不足。  持续时间：在IMiD为基础治疗的最初至少6个月内应维持预防，此时血栓风险最高；应根据风险因素在每个周期重新评估是否继续。 特殊人群：有既往VTE、已知血栓倾向、制动或同时使用卡非佐米的患者需要个体化重新评估，可能需要加强抗凝。  ESA联合给药：当ESAs与IMiDs联合处方时需警惕，因为该联合可能进一步增加VTE风险；应相应调整血栓预防（见"使用促红细胞生成剂管理骨髓瘤相关贫血"章节）。 标准化处方路径应整合到机构MM方案中，以便在治疗开始时即启动预防。未来生物标志物指导的策略可能允许更个体化的加强，新兴联合方案应系统监测其血栓形成潜力。 与其他指南的关系——实践要点：IFM立场有意偏离历史IMWG风险适应模型，该模型将阿司匹林分配给不超过1个风险因素的患者，将LMWH分配给较高风险患者。这一选择基于当代证据表明阿司匹林劣于低剂量DOACs，以及真实世界数据显示基于评分的算法在常规实践中应用不一致，使相当比例患者未受保护。由于MM中阿哌沙班预防得到2期和观察性数据而非专门3期试验支持，DOAC优先策略被分级为强推荐、中等确定性，应视为实用指导。 骨骼相关事件预防：骨改良药物 背景与病理生理 骨病是MM最令人衰弱的临床表现之一，约80%的患者在诊断时存在。溶骨性病变由骨重塑解偶联引起，破骨细胞活化增加，同时成骨细胞活性受抑制，由骨髓瘤细胞衍生因子驱动，包括RANKL、DKK1和硬化素。SREs（病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症以及需要放疗或手术的骨事件）可显著损害HRQoL并可能缩短生存。使用横断面成像（全身低剂量计算机断层扫描[CT]或正电子发射断层扫描-CT）进行准确骨评估是强制性的，以检测平片不可见的病变。 支持骨改良药物的证据 静脉（IV）双膦酸盐在减少骨折风险和疼痛方面优于口服制剂。唑来膦酸（ZA，4 mg IV）和帕米膦酸（30或90 mg IV）具有最强证据基础。MRC骨髓瘤IX试验表明，与氯膦酸相比，ZA可减少骨折、疾病进展和总死亡率，尽管在达到≥非常好的部分缓解（VGPR）的患者中未一致观察到生存获益。因此，国际骨髓瘤工作组（IMWG）推荐在达到≥VGPR的患者中，双膦酸盐可在12个月后降级或停用，因为增量获益减少。 地诺单抗是一种靶向RANKL的全人源单克隆抗体，在大型3期随机对照试验（RCT）中预防SREs非劣于ZA。值得注意的是，地诺单抗可安全用于显著肾功能损害（CrCl < 30 mL/min）患者，而这是双膦酸盐的禁忌证。地诺单抗的低钙血症比ZA更常见，必须充分补充钙和维生素D。与骨质疏松症不同，MM中尚未报告地诺单抗停药后的显著反跳效应。 颌骨坏死（ONJ）是双膦酸盐和地诺单抗最严重的特异性毒性，在接受ZA治疗的患者中发生率约2.6%，帕米膦酸约0.8%。ONJ风险随累积治疗时间增加，在侵入性牙科操作后显著升高。治疗前牙科评估（包括全景X线片）和牙科干预期间抗生素预防可降低ONJ发生率。 IFM推荐 影像学：骨病评估必须包括横断面成像；仅平片不足（图2）。 一线治疗（CrCl ≥ 30 mL/min）：IV双膦酸盐治疗——ZA 4 mg IV，15分钟输注，根据产品说明书调整肾功能剂量（CrCl ≥ 60为4 mg；50-59为3.5 mg；40-49为3.3 mg；30-39为3.0 mg；低于30 mL/min不推荐）——或帕米膦酸30 mg IV，45分钟输注（或90 mg，120分钟）——在核实肾功能和血清钙后。 肾功能损害（CrCl < 30 mL/min）：首选地诺单抗120 mg皮下注射，每4周一次。 降级：治疗6个月并达到≥VGPR后，可停用双膦酸盐或地诺单抗。肾功能减低（CrCl 30-60 mL/min）的患者，ZA可按减量（按上述肾功能剂量调整）和/或减少频率（如每3个月）并继续。 最大治疗时间：鉴于累积毒性风险（特别是ONJ），不建议在超过12个月后继续治疗。生物学复发时，应重新开始先前中断的双膦酸盐或地诺单抗，同样不超过另外12个月。 牙科管理：在开始任何骨改良药物前必须进行牙科评估和全景X线片。所有侵入性牙科操作（拔牙、种植、根管治疗）应事先完成。理想情况下，骨改良药物应在任何侵入性牙科操作前后约6个月暂停；当这一延迟不可行时（如紧急牙科护理），操作应在最大预防措施下进行，最好在专门的口腔颌面（口腔医学）单元，以尽量减少ONJ风险。骨改良治疗期间一般不建议牙种植。推荐从操作前一天至操作后48小时进行抗生素预防（阿莫西林-克拉维酸，或青霉素过敏者的替代方案）。 补剂：在纠正任何高钙血症后应开始补充钙和维生素D。 与其他指南的关系——实践要点：这些推荐有意比IMWG骨病指南更保守，后者支持每月ZA持续至少12个月（未达到≥VGPR的患者则更长），并建议在地诺单抗停药时谨慎，包括考虑ZA桥接剂量，因为可能存在反跳效应。IFM则提出应答适应性的降级（达到≥VGPR后6个月可能停药），每个治疗序列最多12个月，以在高效治疗时代尽量减少累积毒性——特别是ONJ：在MRC Myeloma IX研究中，达到深度缓解的患者延长双膦酸盐暴露的增量骨骼获益有限。MM中尚未证明地诺单抗停药后有临床显著反跳，但仍需警惕。降级时机基于事后和观察性证据及专家共识（GRADE条件性推荐，低至中等确定性），构成实用指导。 这些推荐适用于活动性（症状性）MM患者，包括符合SLiM-CRAB标准者。冒烟型（无症状）MM或意义未明的单克隆丙种球蛋白病患者应按普通人群骨健康和疫苗接种标准管理；在可行时，这些措施最好在进展为活动性疾病前优化（图2）。 感染并发症预防 背景与流行病学 感染并发症是MM发病和死亡的主要原因。与普通人群相比，MM患者细菌感染风险增加7倍，季节性病毒感染风险增加10倍。风险在治疗开始后最初4至6个月最高，30%至65%的患者在第一年至少发生一次感染，其中约60%为3级或以上。免疫抑制负担是多因素的，包括疾病相关低丙种球蛋白血症、治疗诱导的中性粒细胞减少和淋巴细胞减少，以及体液和细胞免疫受损。T细胞衔接免疫疗法显著放大了这一风险，特别是抗B细胞成熟抗原（BCMA）BsAbs，并重新引起对感染预防的关注。 治疗前感染筛查 在开始任何抗骨髓瘤治疗前应完成系统性感染检查： 乙型肝炎病毒（HBV）：HBsAg、抗-HBc和抗-HBs。如HBsAg阳性：HBV DNA、丁型肝炎合并感染血清学、肝脏检查（超声、弹性成像、凝血酶原时间、白蛋白），以及恩替卡韦0.5 mg/日抗病毒治疗，至少持续至化疗完成后12个月，并进行病毒学监测。  丙型肝炎病毒：抗-HCV血清学。 HIV：血清学。如任何这些病毒血清学（HBV、HCV或HIV）阳性，应在抗骨髓瘤治疗前和治疗期间转诊至感染病或肝病专科并适当管理。 旅行史：评估近期是否前往热带流行区；如阳性，用伊维菌素200 μg/kg单次口服（空腹）进行类圆线虫病净化。 潜伏性结核：根据出生国和暴露史进行筛查。 水痘-带状疱疹病毒（VZV）和单纯疱疹病毒（HSV）：推荐在自体干细胞移植（ASCT）前进行血清学检测。 巨细胞病毒（CMV）血清学和单纯疱疹或带状疱疹感染史：在开始BsAb治疗前必须检测。 疫苗接种状态：诊断时评估肺炎球菌病、流感和COVID-19（见"疫苗接种策略"章节）。 抗微生物预防 抗细菌预防。MM中一级抗细菌预防的证据基础有限。最有力的RCT（TEAMM）显示，在PI/IMiD为基础的一线治疗最初3个月使用左氧氟沙星预防显著减少发热发作和早期死亡率。因此，国家综合癌症网络（NCCN）和IMWG推荐在新诊断患者中考虑氟喹诺酮预防。然而由于抗微生物耐药性问题，广泛使用氟喹诺酮存在争议；许多中心转而使用针对肺炎球菌感染的青霉素为基础预防，尽管缺乏RCT证据。 与其他指南的关系——实践要点：IMWG和NCCN根据TEAMM建议在一线治疗最初3个月考虑左氧氟沙星预防，而IFM不推荐系统性氟喹诺酮预防，当需要抗细菌预防时，倾向于针对肺炎球菌感染的青霉素为基础方法。这一立场反映了抗微生物药物管理考虑（欧洲对氟喹诺酮的监管限制、耐药性选择以及艰难梭菌感染风险）以及TEAMM中12个月后无持续生存获益。这是低确定性证据支持的实用指导（GRADE条件性推荐）。 对于反复（>2次/年）或严重细菌感染且持续低丙种球蛋白血症的患者，强烈推荐二级抗细菌预防。针对既往肺炎球菌感染的青霉素预防得到广泛认可。如青霉素预防失败，大剂量甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMX，160/800 mg/日，根据肾功能调整剂量）是一种选择，但需注意肺炎球菌对TMP-SMX的耐药性比青霉素更常见；免疫球蛋白（Ig）替代保留用于此方法失败的患者（见"免疫球蛋白替代治疗"章节）。 耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）预防。接受大剂量皮质类固醇的患者必须进行系统性PJP预防。首选药物是TMP-SMX，每日80/400 mg或每周3次160/800 mg。可加用青霉素以同时覆盖抗细菌（抗肺炎球菌），如临床试验中所用。在过敏或不耐受情况下，替代方案包括阿托伐醌（生物利用度可变且依从性常不理想）或每月吸入喷他脒。预防应维持至停用皮质类固醇后至少3个月或CD4⁺计数恢复至>200细胞/μL。 抗HSV/VZV预防。鉴于病毒再激活风险显著升高，在任何含皮质类固醇或PI为基础的治疗期间，必须进行系统性抗HSV和VZV病毒预防。首选药物是伐昔洛韦500 mg每日两次（或伐昔洛韦不可及时阿昔洛韦400 mg每日两次）。预防应持续整个免疫抑制治疗期间及其停止后至少3至6个月，或直至CD4⁺计数恢复（>200细胞/μL）和体液免疫恢复。重要的是，既往接种重组佐剂带状疱疹疫苗不能提供足够保护来替代抗病毒预防（该疫苗仅针对VZV，不能预防HSV再激活）。 免疫球蛋白替代治疗 鉴于全球Ig供应限制，Ig替代治疗应保留给已证明继发性抗体失败且有记录的反复严重感染，在正确实施的抗生素预防方案（青霉素，然后TMP-SMX）失败后，且持续性低多克隆IgG（通常<4 g/L，或在反复感染时更高水平）的患者。 实践要点：在BsAb背景之外，尚无随机试验确定MM中Ig替代的最佳IgG阈值或方案；因此上述标准构成实用的、基于共识的指导（GRADE条件性推荐，低至中等确定性），与Ig供应的监管限制一致。 特殊考虑：抗BCMA免疫疗法 CAR T细胞疗法。在输注后初始阶段（通常前10-15天，采用住院监测），发热发作可能由细胞因子释放综合征（CRS）引起；然而鉴于常伴随中性粒细胞减少且难以排除感染，发热患者仍应使用广谱IV抗生素。CAR-T输注后数月，患者常出现严重低丙种球蛋白血症；系统性Ig替代治疗存在争议且未普遍实践，但对低多克隆IgG水平和反复感染的患者应考虑。PJP和HSV/VZV预防是强制性的（见"抗微生物预防"章节）。抗感染预防应维持至输注后至少6至12个月或直至CD4⁺计数超过200细胞/μL。 抗BCMA双特异性抗体。抗BCMA BsAbs（特立妥单抗、埃纳妥单抗以及最近的linvoseltamab）与感染发病率和死亡率显著增加相关，包括细菌性肺炎、严重呼吸道病毒感染（流感、COVID-19、呼吸道合胞病毒[RSV]）和机会性感染（PJP、CMV病、进行性多灶性白质脑病[PML]、细小病毒B19）。机制包括快速、严重的低丙种球蛋白血症（由浆细胞耗竭和T细胞耗竭驱动）和T细胞功能障碍。与其他情况不同，系统性Ig替代是强制性的，应在第一周期即开始：0.4 g/kg IV每4周（或等效皮下每周剂量），维持整个BsAb治疗期间，直至IgG恢复至>6 g/L且无反复感染。 额外推荐：（1）用于CRS预防的皮质类固醇预给药应快速减量（第1周期不可或缺）；（2）应尽早延长给药间隔（如每两周，然后每月），该策略得到证据支持，即较少频繁给药减少严重（≥3级）不良事件和感染，同时保持疗效；（3）存在任何活动性感染（即使轻微）时不应继续BsAb给药；（4）PJP和HSV/VZV预防是强制性的（见"抗微生物预防"章节）。表2总结了主要抗BCMA T细胞衔接模式的感染特征对比和预防推荐。 实践要点：抗BCMA BsAb治疗期间系统性、早期Ig替代治疗是比早期国际指南（主要早于BsAb时代）的个案方法有意更强的立场。其理由是BsAb诱导的低丙种球蛋白血症的深度和持续时间，以及一致的观察性数据显示IVIg使严重感染减少约10倍，尽管证据确定性中等，仍被分级为强推荐。 患者教育 患者和照护者教育是感染预防的关键组成部分。必须指导患者在发热时寻求紧急评估，并及时处方经验性抗生素。在流行期，应进行流感或COVID-19快速抗原检测，并推荐早期抗病毒治疗（症状出现后5天内）。这些措施是对严格疫苗接种政策的补充，应在多学科团队中协调，包括感染病专家和初级保健医生。 疫苗接种策略 背景与免疫学原理 MM患者面临疫苗可预防感染的风险显著升高，由疾病相关免疫麻痹、治疗诱导的免疫抑制以及日益与T细胞重定向疗法相关的深刻免疫重塑驱动。疫苗接种是感染预防的基本支柱；其有效性受低丙种球蛋白血症和治疗相关淋巴细胞减少导致的体液应答受损限制。尽管免疫原性降低，临床获益仍可能存在，且灭活或重组疫苗在这一免疫抑制人群中并不带来额外安全风险。 一个关键原则是，鉴于播散性感染风险，减毒活疫苗在MM所有治疗和随访阶段绝对禁忌。该禁令应贯穿整个活动性治疗期间，特别适用于接受CAR-T产品或BsAbs的患者。本推荐改编自IMWG、EHA-ESMO、NCCN和SFGM-TC指南。 实践要点：缺乏MM特异性疫苗效力试验；以下优先级、时机和方案是基于共识的国际和国家指南对MM背景的改编（GRADE条件性推荐，低至中等确定性），应视为实用指导。 一般原则 诊断时时机：疫苗接种最好在任何抗骨髓瘤治疗前开始，疫苗接种与治疗开始之间至少间隔2周，以最大化免疫原性。疫苗接种不得延迟抗骨髓瘤治疗的开始。  ASCT后：大多数疫苗的接种方案应从第+6个月重新开始，但流感和SARS-CoV-2除外，如季节窗口适用，可从第+3个月开始。 抗BCMA CAR-T细胞治疗后：在更有利的条件下，当CD4⁺计数超过200细胞/μL且IgG超过5 g/L（或在Ig替代下稳定）时，可从第+6个月恢复接种。不得接种活疫苗。 联合接种：同日同时接种多种灭活疫苗是可接受的，有助于依从性。 家庭接触者：强烈鼓励家庭接触者接种疫苗，特别是流感和SARS-CoV-2，作为间接保护措施。 记录：疫苗接种日期和批号必须记录在患者疫苗接种手册中。 优先疫苗和方案 流感（灭活）。每年接种至关重要，在每个秋季前。ASCT或CAR-T治疗后，如季节窗口需要，可从第+3个月开始。增强配方：≥65岁患者如可获得，优选高剂量流感疫苗。强烈推荐家庭接触者接种。 SARS-CoV-2（mRNA）。每年两次mRNA疫苗接种至关重要，符合国家免疫抑制患者推荐。如可能应在治疗前开始；ASCT或CAR-T细胞治疗后可从第+3个月开始。SARS-CoV-2感染后应至少间隔3个月。与流感疫苗联合接种安全且可能更有效。 肺炎球菌结合疫苗（PCV20或PCV21）。肺炎球菌结合疫苗至关重要，如可能应在治疗前接种。20价（PCV20）和自2025年起的21价（PCV21）结合疫苗在法国被推荐为同等地位。ASCT或CAR-T细胞治疗后，从第+6个月开始接种。推荐每5年加强一次。可与六价疫苗联合接种。 带状疱疹（重组佐剂疫苗）。重组佐剂带状疱疹疫苗是MM中的高优先级疫苗。两剂间隔0至2个月，最好在治疗前或ASCT/CAR-T后第+6个月起。重要的是，该疫苗不能消除伐昔洛韦抗病毒预防的需要（见"抗HSV/VZV预防"章节），因为在这一免疫抑制背景下它不能提供足够的再激活保护。 b型流感嗜血杆菌（Hib）。Hib疫苗（单独或六价/五价联合疫苗中）是高优先级。推荐治疗前一剂。ASCT或CAR-T后，从第+6个月起纳入六价/五价联合疫苗的3剂每月系列。 呼吸道合胞病毒（RSV）。RSV疫苗接种在≥75岁或≥65岁伴心肺合并症患者中为高优先级。推荐单剂，从第+6个月起（或如流行季节需要，第+3个月）。该疫苗目前在法国未报销。 dTcaP-Hib-HBV（六价）或dTcaP-Hib（五价）。联合疫苗（白喉-破伤风-无细胞百日咳-Hib ± HBV）是标准优先级组成部分。治疗前：1剂，使用儿童配方以便成人给药。ASCT或CAR-T后：从第+6个月起3剂每月间隔，9至12个月加强（此后每10年一次）。系列完成后4至8周应复查抗-HBs血清学；无应答者（抗-HBs < 10 IU/L）可能需要额外HBV剂量。 脑膜炎球菌疫苗（ACWY和B）。根据个体风险和暴露推荐：<25岁家庭接触者、前往流行区旅行、脑脊液漏或朝圣。ACWY：2剂间隔6个月，如风险持续每5年加强。脑膜炎球菌B：2剂（根据品牌间隔1或6个月）。 人乳头瘤病毒（HPV，9价）。推荐≤26岁患者（3剂，第0、+2、+6个月）。27至45岁患者可个案讨论，但目前未报销（表3）。  按临床情况的疫苗接种方案 治疗开始前。如可行（最好在开始抗骨髓瘤治疗前≥2周）： 流感（1剂季节性） SARS-CoV-2（mRNA） 肺炎球菌结合疫苗（PCV20或PCV21） 重组佐剂带状疱疹疫苗（2剂，间隔0-2个月） dTcaP-Hib-HBV（六价）或dTcaP-Hib（五价），取决于HBV状态 HPV（≤26岁） 脑膜炎球菌ACWY ± B（根据风险因素） 自体干细胞移植后。从第+6个月重新开始（或如季节窗口需要，流感和SARS-CoV-2从第+3个月）： 肺炎球菌结合疫苗（PCV20或PCV21）：3剂每月，然后第+12个月加强 dTcaP-Hib-HBV：3剂每月 ± 抗-HBs验证；9至12个月加强 流感：每年，如季节性从第+3个月  SARS-CoV-2：每年两次 重组佐剂带状疱疹疫苗：2剂，间隔2个月 RSV：根据年龄/合并症标准 HPV：3剂（≤26岁） 注：麻疹-腮腺炎-风疹和水痘疫苗仍禁忌，除非在ASCT后≥24个月的例外情况下，且有感染病专家记录的严格免疫重建标准。 抗BCMA CAR-T细胞治疗后。从第+6个月起可开始接种，当CD4⁺ > 200细胞/μL且IgG > 5 g/L（或在Ig替代下稳定）时免疫原性更有利： 流感（每年） SARS-CoV-2（每年两次） 肺炎球菌结合疫苗（PCV20或PCV21） 重组佐剂带状疱疹疫苗（2剂） dTcaP-Hib-HBV系列 RSV（根据年龄/合并症标准）  注：所有减毒活疫苗绝对禁忌。 随访和患者教育 疫苗接种日期和批号记录在患者手册中是强制性的。HBV系列完成后4至8周应复查抗-HBs血清学；无应答者（抗-HBs < 10 IU/L）应给予额外剂量。强烈鼓励季节性屏障措施和家庭接触者接种流感和SARS-CoV-2疫苗。应在感染病专家、高级实践护士和初级保健医生的支持下，向患者提供关于接种方案、每种疫苗理由和依从性重要性的教育。 使用促红细胞生成剂管理骨髓瘤相关贫血 背景与病理生理 贫血（常为正色素正细胞性）是MM最常见的并发症之一，约75%的患者在诊断时存在，在未控制疾病中几乎普遍存在。其发病机制是多因素的，传统上归因于：克隆浆细胞浸润骨髓减少红系前体；肾功能损害伴继发性促红细胞生成素缺乏降低红系生成驱动；慢性炎症驱动的铁调素升高损害铁可用性；以及单克隆免疫球蛋白相关血浆容量扩张导致稀释性贫血。事实上，贫血主要与骨髓微环境失调有关，细胞因子（白介素6、TNF-α、CCL3/MIP-1α）异常表达和铁稳态失调。此外，营养缺乏是常见因素。治疗相关贫血（来自化疗、IMiDs和/或免疫治疗）可能加重或揭示疾病相关贫血。 促红细胞生成剂的证据 ESAs（阿法依泊汀[epoetin alfa]、倍他依泊汀[epoetin beta]、zeta依泊汀[epoetin zeta]、阿法达贝泊汀[darbepoetin alfa]）可使60%至75%的症状性贫血患者血红蛋白（Hb）增加≥2 g/dL，减少输血需求并改善HRQoL。ESA应答的预测因素包括观察/预测Hb比值<0.9和骨髓功能保留（血小板计数>150×10⁹/L）。一项超过120,000例癌症患者的系统综述证实ESA相关输血风险降低，尽管ESAs也可能与VTE风险增加相关，且在某些分析中与治疗期间死亡率过高相关。然而，在MM特异性数据集中，ESAs与VTE的独立关联尚未一致证明：在IMPEDE-VTE推导队列（n=1158）、IFM/DFCI 2009人群或BENEFIT试验中未观察到显著关联，Anaissie等人报告的历史信号仅对上肢DVT显著（P=.0002），对下肢事件不显著，且与更高Hb水平无关。维持保守的Hb目标进一步减轻这一担忧。 更新的美国血液学会（ASH）/美国临床肿瘤学会（ASCO）指南推荐在开始ESA前观察抗骨髓瘤治疗的血液学应答，因为疾病控制本身可能纠正贫血。 实践要点：尚无ESA试验专门在MM中针对生存进行效力计算；以下起始阈值、目标范围和监测规则是根据ASH/ASCO和EMN指南共识改编（GRADE条件性推荐，中等确定性）。 IFM推荐 在将贫血归因于MM或其治疗之前，一个关键诊断步骤是排除单克隆成分相关血浆容量扩张导致的稀释性假性贫血，同时纠正营养缺乏（铁、维生素B12、叶酸）。在接受含IMiD方案的患者中，开始前必须仔细评估血栓风险。 适应证。  起始阈值：在排除稀释性假性贫血、营养缺乏和其他任何可逆原因后，对接受活动性化疗的症状性、持续性贫血（Hb < 10 g/dL）患者考虑ESAs。 严重和/或症状性贫血（Hb < 8 g/dL）：红细胞输注仍是良好的挽救措施。 血液学应答优先：如可行，在处方ESAs前评估抗骨髓瘤治疗的血液学应答，因为疾病控制可能独立解决贫血（例如，当贫血主要是高单克隆蛋白浓度患者的稀释性时）。 目标血红蛋白水平和剂量调整。推荐Hb目标为11-12 g/dL。鉴于血栓栓塞风险升高，Hb水平不应超过12 g/dL。当Hb接近11-12 g/dL时应减少ESA剂量，当Hb超过12 g/dL时停用（表4）。 治疗前评估和监测。 开始前：全血细胞计数、C反应蛋白、铁状态（铁蛋白、转铁蛋白饱和度[TSAT]）、维生素B12和叶酸。 铁缺乏（绝对：铁蛋白≤100 ng/mL；功能性：TSAT < 20%）必须在ESA开始前或同时纠正；IV铁优于口服补充。 监测：治疗期间定期重新评估铁状态，根据需要调整IV铁。  停药：如（a）Hb超过12 g/dL或（b）充分治疗6至8周后未观察到血液学应答（ΔHb < +1 g/dL），停用ESA；后一种情况下，需重新评估骨髓瘤进展或其他原因。 风险管理。 VTE风险：接受ESAs同时使用IMiDs、大剂量地塞米松、卡非佐米或留置中心静脉导管的患者VTE风险升高。在此背景下，适应性血栓预防（DOAC或LMWH）是强制性的（见"静脉血栓栓塞（VTE）预防"章节）。 禁忌证：近期血栓栓塞事件、已知ESA超敏反应和未控制高血压。 适应性体育活动（APA） 背景与原理 MM患者常因骨痛、病理性骨折、椎体压缩、癌症相关疲劳、贫血、周围神经病变和长期治疗的累积效应而经历深刻的身体功能减退。由此导致的功能能力和肌肉质量下降（肌少症）显著损害HRQoL和自主性。尽管存在这些挑战，证据一致表明，只要方案个体化并严格关注疾病特异性骨并发症特征，运动干预在MM中是可行和安全的。 MM中APA的目标并非运动表现，而是维持或恢复功能能力、减少久坐行为、减轻功能减退、改善癌症相关疲劳，并在治疗期间和治疗后支持自主性。2024年法语区支持性肿瘤治疗协会（AFSOS）参考文件明确将体育活动作为实体瘤和血液系统恶性肿瘤的支持性肿瘤干预。 适应证 APA适用于所有临床状况允许的患者，最好从诊断时开始并贯穿整个治疗过程——包括诱导治疗、ASCT前后阶段、维持治疗和长期随访。不应先验排除任何患者；参与应由个体化临床评估而非仅疾病阶段决定。 实践要点：MM中运动对照试验数量仍然有限且异质性大；以下方案结构和定量目标是实用、基于共识的一般肿瘤推荐对MM骨骼风险特征的改编（GRADE对个体化APA原则的强推荐；对具体目标的中至低确定性）。 IFM推荐 参与前评估。在开始任何APA方案前需评估： 骨病变的存在和严重程度（最近影像学） 脊柱稳定性（椎体压缩骨折或脊髓损伤） 周围神经病变（严重程度和分布） 疼痛水平（视觉模拟量表） 急性治疗相关并发症  整体功能状态和体能评分 方案结构。APA方案应个体化、渐进和多组分，结合4种模式，比例根据临床评估调整： 有氧活动：步行、北欧步行、固定自行车。目标：逐步增加至每天30分钟，每周5天。当疲劳或疼痛限制持续活动时，鼓励分段进行。 抗阻训练：每周两次针对性肌肉强化，负荷调整以避免受损骨骼节段的轴向负荷。 灵活性和姿势：关节活动、拉伸、姿势再教育。 平衡和本体感觉：预防跌倒练习，对神经病变患者尤其相关。 对于严重平衡障碍患者，优选坐位或半坐位练习。 频率和强度目标。一般肿瘤目标每周150分钟中等强度有氧活动加每周两次抗阻训练，应作为长期目标而非严格的初始处方。在实践中，每天30分钟、每周5天是实用且可实现的日常推荐。运动强度应由感知用力、疼痛、呼吸困难和姿势稳定性指导，而非标准化算法。 监督和安全。 监督：对于有明显骨病变、神经病变、衰弱、严重疼痛或明显功能减退的患者，强烈推荐由APA专家、物理治疗师或肿瘤康复从业者专业监督。 安全：有椎体病变或骨质疏松的患者必须避免高冲击活动、重轴向负荷和脊柱扭转运动。所有练习应调整以消除任何可能诱发骨折的动作。 暂停标准。在以下情况下应暂时暂停、推迟或重新评估APA： 新发急性疼痛，无法用先前评估解释 神经功能恶化或新发局灶性缺陷 活动性未控制感染 一般状况严重恶化 严重急性治疗毒性使运动不安全 监测和重新评估。推荐定期重新评估，监测疼痛强度、癌症相关疲劳、劳力性呼吸困难、姿势稳定性和新症状的出现。方案应在每次重新评估时调整，以反映当前临床状态和治疗阶段（表5）。 治疗相关周围神经病变的管理 周围神经病变（PN）仍然是抗骨髓瘤治疗最常见和限制生活质量的并发症之一。硼替佐米诱导的PN（主要为感觉性、长度依赖性和有时疼痛）在历史静脉、每周两次给药中发生于30%至40%的患者（≥3级高达15%）；沙利度胺引起累积性、剂量依赖性轴索神经病变，而卡非佐米和现代IMiD为基础方案神经毒性潜力较低。在当代真实世界系列中，临床显著PN在硼替佐米-来那度胺诱导后持续存在，并可测量地损害患者报告结局。 预防涉及3项措施：皮下而非静脉硼替佐米给药，在3期随机试验中将≥3级PN从16%降至6%而不损失疗效；在疾病控制允许时每周而非每周两次给药；以及每个周期系统筛查——针对性病史和检查，最好使用经验证的患者报告工具——结合患者教育以早期报告症状。在≥2级PN（或疼痛性1级PN）的最初迹象时，根据产品说明书及时减量、调整方案或停药是限制进展和促进恢复最一致的干预措施，大多数患者可完全或部分恢复。 对于已建立的疼痛性神经病变，度洛西汀是唯一在化疗诱导PN中有随机获益证据的药物，被ASCO推荐为一线；加巴喷丁类药物和三环类抗抑郁药是从其他神经病理性疼痛背景外推的替代方案（低确定性证据）。严重、快速进展、运动性或非典型神经病变应促使神经科转诊并排除其他原因（如AL淀粉样变性、POEMS综合征或单克隆丙种球蛋白病相关神经病变）。 实践要点：IFM推荐系统性每周期筛查、优先皮下/每周硼替佐米给药和说明书指导的早期剂量调整（GRADE强推荐，中等确定性），并建议度洛西汀作为疼痛性PN的一线药物治疗（GRADE条件性推荐，中等确定性）；其他药物选择构成基于低确定性证据的实用指导。 IFM支持治疗推荐总结 结论 支持治疗是MM的基本组成部分，贯穿疾病轨迹的所有阶段。随着治疗格局因高效但免疫挑战性（高度免疫抑制）疗法（特别是抗BCMA BsAbs和CAR T细胞疗法）而演变，支持治疗的复杂性也相应大幅扩展。本文提出的推荐提供了一个统一的、基于证据的框架，涵盖6个关键领域：VTE预防、骨病预防、感染预防、疫苗接种、ESA介导的贫血管理和APA，以及治疗相关周围神经病变的实用指导。 几个总体原则：基线评估针对骨髓瘤背景的重要性；每项干预的个体化风险-获益分析；以及随着疾病状态、治疗和器官功能演变进行动态重新评估。疫苗接种和感染预防共同构成MM免疫保护的基石（它们互补而非可互换），两者在接收T细胞衔接免疫疗法的患者中都需要高度关注。接受BsAbs和CAR T细胞疗法的患者代表新定义的感染和免疫发病高风险组，需要主动、多管齐下的预防，包括抗微生物预防、系统性Ig替代治疗和结构化疫苗接种计划。 广泛实施这些推荐应有助于减少治疗相关发病、提高安全性，并改善MM患者的结局和HRQoL。强烈鼓励评估结构化支持治疗计划影响的前瞻性研究，包括接受新型免疫治疗组合患者的疫苗免疫原性和有效性。最后，支持治疗还应涵盖疾病的医学-法律维度：有农药职业暴露史的患者，建议转诊至职业健康医生。 参考文献 Clin Lymphoma Myeloma Leuk . 2026 Sep 14:S2152-2650(26)03294-5. doi: 10.1016/j.clml.2026.09.008.